Vous êtes sur la page 1sur 40

LE

DOSSIER
MEDICAL
Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten
LE DOSSIER MEDICAL

J.P. Wainsten
 Professeur associé de médecine générale.
 Installé à Paris.
 Attaché consultant en médecine interne (Hôpital Henri-
Mondor).
 Correspondant de la Haute autorité de santé.

D. Baranger
 Juriste au service juridique du sou médical.
 Chargé d’enseignement à la Faculté de droit Paris V

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


 C’est d’abord au sein des hôpitaux que le dossier
médical a été défini parce qu’il correspondait plus
rapidement à un outil de communication entre les
équipes soignantes et les réseaux de soins.
 C’est ainsi que sont définis un dossier médical, un
dossier de soins infirmier, un dossier de transfusion,
etc…
 La tenue d’une fiche, pour chaque patient suivi en
médecine ambulatoire, a été rendue obligatoire par le
code de déontologie en 1995.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Utilité du dossier médical

 C’est un outil d’amélioration de la qualité du travail du


médecin pour une meilleure gestion de la santé de son
patient.
 L’utilité du dossier médical dépend des fonctions
professionnelles du médecin.
 Tâches du médecin généraliste :
 Le premier recours.
 Le suivi au long cours de patients.
 L’approche globale et la synthèse de ses pathologies.
 La prévention et l’éducation pour la santé.
 La gestion du patient dans le système de soins.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Objectifs

 Améliorer la démarche médicale en interagissant


avec le dossier lors du recueil de données.
 Optimiser les différentes utilisations possibles
des données déjà enregistrées.
 Documenter les faits liés à la prise en charge
des patients.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Objectifs

 Se remémorer le contenu des rencontres


précédentes.
 Disposer à tout moment d’une histoire médicale
actualisée et synthétique, comportant les
éléments utiles à la prise de décision.
 Structurer le recueil d’informations au moment
des rencontres.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Objectifs

 Expliciter les arguments qui sous-tendent les


décisions.
 Planifier et assurer un suivi médical
personnalisé prenant en compte les pathologies,
les problèmes de santé, les facteurs de risque,
les facteurs psychologiques et
environnementaux.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Objectifs

 Favoriser la transmission à un autre soignant


des informations permettant d’optimiser
l’efficacité, la sécurité et l’efficience de son
intervention.
 Minimiser le risque iatrogène en disposant, lors
de la prescription des informations suivantes :
âge, pathologies chroniques ou aiguës, facteurs
de risque, données biologiques, allergies et
intolérances médicamenteuses antérieures.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Quelles informations à recueillir ?
(Identification)

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Informations à recueillir
(Identification)
 Nom complet
 Sexe
 Date de naissance
 N°° du dossier
 Symbole pour
signaler les
homonymes

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Quelles informations à recueillir ?
(Informations administratives)

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Informations à recueillir
(Informations administratives)
 Adresse
 Téléphones
 Profession(s)
 ° se SS

 ALD
 Tuteur, curateur
 Mutuelle

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Quelles informations à recueillir ?
(Rencontre)

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Informations à recueillir
(Rencontre)
 Nom du médecin
 Date de la rencontre
 Type de contact
 Données significatives de la
rencontre
 Conclusions
 Décisions

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Quelles informations à recueillir ?
(Histoire médicale actualisée)

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Informations à recueillir
(Histoire médicale actualisée)
 Antécédents personnels
 Antécédents familiaux
 Allergies et intolérances
médicamenteuses
 Facteurs de risque
 Vaccinations
 Événements biographiques

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Informations à recueillir
(Données d ’alerte)

 Certains antécédents, pathologies chroniques,


facteurs de risque, allergies, intolérances et
effets indésirables des traitements antérieurs
peuvent constituer des données d’alerte.
 La qualité de leur enregistrement dans le dossier
est un facteur essentiel de la sécurité des
prescriptions.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Structuration des informations

 La bonne tenue du dossier exige que le médecin


y travaille aussi en dehors de la présence du
patient afin d’y incorporer les données
provenant de différentes sources.
 La question de la qualité du dossier est
directement liée à celle du temps consacré à sa
tenue.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Structuration des informations

 L’enregistrement chronologique des


informations dans le dossier papier pendant
plusieurs années aboutit à un empilage d’où il
est difficile d’extraire rapidement les
informations utiles à la prise de décision.
 Le dossier informatique évite théoriquement cet
inconvénient.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Sécurité et
conservation des dossiers
 Les dossiers papiers doivent être conservés
dans un local non accessible au public ou dans
un meuble fermé à clef.
 La sauvegarde régulière des fichiers
informatiques est indispensable.
 Il est conseillé de conserver les dossiers
pendant une durée au moins égale à 10 ans à
compter du dernier épisode de soins.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Sécurité et
conservation des dossiers
 Si le patient était mineur au moment des soins,
ce délai doit être augmenté du nombre d’années
séparant la date des soins de celle de la majorité
du patient.
 L’informatisation des dossiers ne dispense pas
de conserver les documents originaux
essentiels tels que les comptes rendus
opératoires.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical à l’hôpital

 La manipulation des dossiers pour


l’enseignement ou la recherche reste en principe
anonyme, mais l’utilisateur peut avoir
involontairement connaissance du nom et de
l’adresse d’un patient.
 La confidentialité est d’autant plus difficile à
respecter que le nombre des soignants
intervenant est important.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le droit d’accès
au dossier médical
 La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des
malades (dite Loi Kouchner), prévoit une
possibilité de communication directe du dossier
médical au patient.
 Il est procédé à une vérification de l’identité du
demandeur.
 La consultation du dossier peut s’effectuer sur
place avec possibilité de copie, ou envoi au
domicile.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le droit d’accès
au dossier médical
 Le dossier contient nécessairement les
informations suivantes :
 La fiche d’identification du malade.
 Les résultats des examens.
 Les fiches relatives à l’anesthésie.
 Les motifs de l’hospitalisation.
 Les comptes-rendus opératoires.
 Les éventuelles prescriptions thérapeutiques.
 Le dossier infirmier.
 Le diagnostic de sortie.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le droit d’accès
au dossier médical
 Le dossier doit être communiqué dans un délai
maximum de 8 jours à compter de la réception de la
demande.
 Ce délai est porté à 2 mois pour certains dossiers
psychiatriques et pour les dossiers de plus de 5 ans.
 Le demandeur ne pourra en tout état de cause obtenir
son dossier avant expiration d’un délai de réflexion de
48h.
 Il pourra durant ce laps de temps renoncer à sa
demande.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le droit d’accès
au dossier médical
 Les nouvelles dispositions doivent conduire à
moins de difficultés dans l’accès au dossier
médical et ainsi contribuer à de meilleures
relations entre le corps médical, le patient et ses
proches.
 Il est à noter que le texte ne prévoit aucune
sanction spécifique pour le non-respect des
dispositions.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Loi du 13 août 2004, relative à l’assurance maladie


 Afin de favoriser la qualité et la coordination des soins,
chaque bénéficiaire de l’Assurance maladie, âgé de plus de
16 ans, disposera d’un support informatisé et sécurisé,
constitué de l’essentiel des informations médicales.
 Ce dossier personnel permettra de suivre le cheminement
du patient dans le système de soins et facilitera le partage
des informations entre le patient et les professionnels de
santé, dans le respect du secret médical.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Les atouts du DMP

 Meilleur suivi du patient.


 Accès unifié à l’information pour coordonner les soins.
 Limitation des soins redondants.
 Qualité des soins améliorée.
 Economies substantielles (3,5 milliards d’Euros par an).

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Accès au DMP

 Le patient et tous les professionnels de santé qu’il aura


autorisés.
 La loi interdit l’accès au DMP aux médecins du travail et
aux médecins des assurances et des mutuelles.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Accès pratique au DMP

 Sur internet, via le logiciel de professionnel de santé.


 Dès que le patient nous y a autorisé grâce à notre CPS et la
carte vitale du patient.
 En établissement de santé, l’accès se fait via le système
d’information de l’établissement.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Accès au DMP en cas d’urgence

 Une procédure dite « du bris de glace » permet d’accéder


au DMP en cas d’urgence.
 Le patient doit avoir autorisé « le bris de glace » lors de la
création de son DMP.
 Les médecins régulateurs du centre 15 pourront également
accéder au DMP en situation d’urgence.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Données du DMP
 Données générales : vue synthétique, état civil, nom du
médecin traitant, antécédents, historique des
consultations.
 Données de soins : actes diagnostiques, traitements,
résultats d’examens bio, traitements en cours.
 Données préventives : allergies, intolérances,
vaccinations.
 Données images : comptes-rendus, voire images.
 Espace d’expression personnelle

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Impact du DMP sur la pratique


professionnelle

 Meilleur échange d’informations avec les autres


professionnels de santé qui suivent le patient.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Sécurisation du DMP

 Seuls les patients et les professionnels de santé autorisés


auront accès au DMP. Pour plus de sécurité, les données
sont également chiffrées.
 Le DMP est stocké par un hébergeur de données de santé
qui n’aura pas accès au contenu des DMP.
 Tous les accès au DMP seront archivés (date et auteur).

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Alimentation du DMP

 Pas de double saisie des données médicales entre le


dossier professionnel et le DMP.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Synthèses à rédiger dans le DMP

 Pour les patients en ALD, la synthèse prévue par la


Convention médicale viendra alimenter le DMP.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Maladie grave et DMP

 Si une maladie grave est diagnostiquée, le compte-rendu


de consultation ou les éléments de diagnostic ne seront
pas transférés vers son DMP avant la consultation
d’annonce.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Données masquées dans le DMP

 Avec l’accord du patient, tout professionnel de santé


pourra consulter l’ensemble de son DMP.
 Si un patient souhaite masquer certains éléments de son
dossier cela sera possible.
 Le droit au masquage est réversible.

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten


Le dossier médical personnel (DMP)

Où en est on aujourd’hui avec le DMP ?


 85 % des médecins sont informatisés, mais seulement 30%
utilisent leur outil informatique comme support au dossier
médical.
 15% des services hospitaliers utilisent des dossiers
informatisés.
 L’accès au haut débit est loin d’être généralisé.
 Les logiciels des différents praticiens ne sont pas tous
compatibles entre eux.
 Aucun budget n’est prévu pour former les médecins au
DMP.
Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten
Le DMP
2 projets identiques, 2 stratégies

 France :
 Début du projet : 2004
 Mise en application : Prévue 2007,
toujours en attente
 Grande Bretagne :
 Début du projet : 1995
 Mise en application : 2007

Janvier 2009 Professeur Jean-Pierre Wainsten