14/10/2015

Elsndromerenopulmonar
Therenopulmonarysyndrome
XavierBoscha,JosepFontb
aUnidaddeMedicinaInterna.HospitalCasaMaternitat.Barcelona
bUnidaddeEnfermedadesAutoinmunesSistmicas.HospitalClniciProvincial.CorporaciSanitria

Clnic.Barcelona.
ElsndromerenopulmonarfuedescritoporprimeravezporGoodpastureen1919enunpacientede18
aosafectadodeunaformagravedehemorragiapulmonaryglomerulonefritis(GN)1.En1958,Stanton
yTangeutilizaroneltrminosndromedeGoodpastureparareferirseaotrospacientescon
caractersticassimilares2.Laimportanciapatogenticadelosanticuerposantimembranabasalglomerular
(MBG),endeterminadoscasosdehemorragiapulmonaryGN,fuedemostradademaneraconcluyente
porLerneretalen19673.Coneltranscursodelosaos,sehanproducidounosavancesmuy
significativosporloquerespectaalconocimientodelosmecanismosetiopatognicosinherentesaestos
trastornos.Comoconsecuencia,sesabeactualmentequelacoexistenciadelasdosafeccionesclnicas
mencionadas,esdecir,GNyhemorragiapulmonar,seproduceapartirdeunaseriedeenfermedadescon
diferentesmecanismospatogenticossubyacentes.As,elepnimodesndromedeGoodpasturese
reservanicamenteparaloscasosdeGNinducidaporanticuerposantiMBGconhemorragiapulmonar
asociada4,5.
AdemsdelaenfermedadporanticuerposantiMBG,existenotrasentidadesquesepuedenmanifestar
comounsndromerenopulmonar.Entrestasseincluyen,porunaparte,lasenfermedadesquecursan
condepsitostisularesdeinmunocomplejos,comoellupuseritematososistmico(LES),laprpurade
SchnleinHenochylacrioglobulinemiamixtaesencialy,porotraparte,lasvasculitissistmicasdeltipo
delagranulomatosisdeWegener(GW)ylapoliarteritismicroscpica(PAM),ascomolasGN
necrosantesyrpidamenteprogresivas(GNRP)inmunonegativas48.Enlosltimosaos,hasuscitadoun
granintersladeteccinenelsuerodelospacientesconestasafeccionesdeautoanticuerposespecficos
paraconstituyentesdelosgrnulosprimariosdelosneutrfilos(anticuerposanticitoplasmadelneutrfilo
[AACN])9,10.Cabedestacarqueeltipodelesininmunolgicaqueseproduceenelglomruloyel
alvolopulmonarconstituyeelfactormssignificativoquedeterminarelcursoy,porlotanto,el
pronsticodelsndromerenopulmonar4,5,9.As,losanticuerposantiMBGseasocianaunaenfermedad
msgraveyquerequiereunamayorvigilanciaqueloscasosasociadosadeteccinsricadeAACN4
6,11,12.
Enelgrupodepacientesconvasculitissistmica,lahemorragiapulmonarapareceenel42%deloscasos
deGWyenel29%decasosdePAM,sibienesteporcentajeaumentacuandolaafeccinrenales
grave13.Lahemorragiapulmonarqueapareceenelcursodeestasafeccionesconllevaunamortalidad
del10%13.Enrealidad,elsndromerenopulmonarseconfiguracomounespectro,enunodecuyos
extremossesituaranlospacientesconafeccinrenalgraveyafeccinpulmonarligeraoausente,
mientrasqueenelotroseubicaranloscasosdeafeccinpulmonarpredominanteyafeccinrenalligera
oinclusoinexistente4.Porotraparte,enloscasosdesndromerenopulmonarenlosquelaenfermedad
responsablenoesunsndromedeGoodpasturehay,porlogeneral,ciertascaractersticasclnicasque
indicanotrosdiagnsticosyqueincluyenlesionescutneascompatiblesconvasculitis,sinovitisactiva,
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mononeuritismltipleounahistoriapreviadeLES.Enestoscasos,ladeteccindeAACN,anticuerpos
antinucleares,anticuerposantiADN,hipocomplementemiaocrioglobulinaspuedeserdeutilidad,yaque
ningunoseobservadeformacaractersticaenelsndromedeGoodpasture410.
EnelsndromerenopulmonarsecundarioaunaenfermedaddeGoodpastureounavasculitisnecrosante,
lahemoptisissueleserunsntomainicialfrecuente,yaseaprecediendoo,msamenudo,coexistiendo
conlaGN.Puedetratarsedeunaexpectoracinhemoptoicasindisneaodeunahemorragiapulmonar
graveconanemiaeinsuficienciarespiratoriaagudas49,1115.Asmismo,seobservancasosde
hemorragiapulmonaroculta,porloquepuedenrealizarsetcnicasespecialescomolacaptacinde
monxidodecarbono,ellavadobroncoalveolarylagammagrafapulmonarcon59Fe6.Durantelos
brotesdehemorragiapulmonar,laradiografatorcicademuestrainfiltradosamododeparches
alveolaresquereflejanlalocalizacinmltipledelahemorragiaalveolar.Puedeevidenciarsetambin
unaopacificacindifusaqueabarquelatotalidaddeloscampospulmonares.Enestoscasos,el
diagnsticodiferencialradiolgicoincluyelaneumonayeledemapulmonar.Enlafasederesolucin,
sueleobservarseunpatrnreticularylasalteracionespuedendesapareceralas2semanasdelinicio.
Despusdemltiplesepisodiosdehemorragiaalveolar,puedeaparecerunpatrnintersticialresidual
comoconsecuenciadeldesarrollodeunafibrosispulmonar6,7.
Resultadegranimportancialarealizacindeundiagnsticotempranodelasenfermedadesresponsables
delsndromerenopulmonar5.Recientemente,sehandesarrolladounaseriedetcnicasquehanpermitido
mejorarnuestracapacidadparadiagnosticarlaenfermedadporanticuerposantiMBGyloscasosde
GNRPinmunonegativas4.Enprimerlugar,sehanperfeccionadounosmtodosmuysensiblesconla
finalidaddedetectaranticuerposantiMBGcirculantespatogenticosyquereaccionanconeptopos(el
denominadoantgenodeGoodpasture)localizadosenlapartedominantenocolgena1delacadena
alfa3correspondientealcolgenotipoIVdelaMBG16,17.Porotraparte,sepuedendetectardostipos
principalesdeAACN,losquereaccionanconlaproteinasa3(PR3)(AACNPR3)ylosquelohacencon
lamieloperoxidasa(MPO)(AACNMPO).TantolosAACNPR3comolosAACNMPOconstituyen
unosmarcadoresmuysensiblesdelsubgrupodevasculitisasociadasalasGNRPinmunonegativas,yno
sedetectanenotrasformasdevasculitis4,5,10.
Numerososestudioshanconfirmadoelvalordiagnsticodelaspruebasconantgenoespecficoparala
determinacinsricadelosAACNPR3ylosAACNMPO.Enunestudiodepacientescon
caractersticasclnicasdeGNRP,lastcnicasempleadasparaladeteccindelosAACNdemostraronuna
sensibilidaddel95%,unaespecificidaddel99%yunvalordeprediccinsuperioral99%paraloscasos
deGNRPinmunonegativas,yafueranstasprimariasoasociadasaunaGWounaPAM5.Seha
demostradoquelosAACNPR3tienenunasensibilidadmayordel75%paraloscasosdeGWsistmica
yconactividadclnica.LaadicindelosAACNMPOincrementalasensibilidadenmsdel90%.Por
otraparte,lasformaslocalizadasdeenfermedadactivapresentanunamenorproporcindepositividad
paralosAACN(6070%),mientrasqueel3035%delospacientesconGWinactivatienenpositividad
paraestosanticuerpos5,18.LamayoradeloscasosdePAMsonpositivosparalosAACNconunamayor
frecuenciadeAACNMPOquedeAACNPR3,mientrasquelarelacindelosAACNconlapoliarteritis
nudosaclsicaesmenosevidente.Porltimo,aproximadamenteel50%delospacientesconsndromede
ChurgStraussposeenpositividadparalosAACN(fundamentalmenteAACNMPO)4,5,10,18.Enun
estudioanatomopatolgicopulmonaren27pacientescondeteccinsricadeAACN19,lalesin
vasculticamsfrecuentefuelacapilaritis,queseconstatconunafrecuenciasimilarenloscasoscon
AACNPR3yenaquellosconAACNMPO,sibienseobjetivaronotrasanomalaspulmonarescon
afeccindeestructurasextravasculares,tantodelasvasareascomodelintersticio.Nuestrogrupoha
constatadoquelosAACNPR3sedetectanprincipalmenteenlospacientesconcapilaritisalveolarque
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presentanademsunaGWdocumentadahistolgicamente,ylosAACNMPOseobservanenloscasos
decapilaritisalveolaryPAM,yaseastaprimariaosecundaria20.Porotraparte,algunosestudioshan
puestodemanifiestounsubgrupodepacientesconsndromerenopulmonarqueposeenunadeteccin
simultneadeAACNydeanticuerposantiMBG11,12.Debidoalararezaimplcitaquesuponela
positividadsimultneaparalosAACNylosanticuerposantiMBG,resultadifcildeconcebirquesu
coexistenciaseafortuita.Noobstante,sedesconocelaraznexactadedichaasociacin.Finalmente,
cabedestacarunestudioreciente5quepusodemanifiestoque,entreunaseriedepacientesconsndrome
renopulmonarenlosquenosedetectabanAACNnianticuerposantiMBG,existandiversosprocesos
pulmonaresy/orenalessubyacentes.Lostrastornospulmonaresmsfrecuentesfueronneoplasia,
tromboembolismopulmonar,neumonaysndromededistrsrespiratoriodeladulto,mientrasquelas
afeccionesrenalesincluyeronlanefropatadiabticayotrasformasdeGNdiferentesdelasinducidaspor
anticuerposantiMBGydelasGNRPinmunonegativas.Laconclusindeltrabajofuequeerapoco
probablequeunanicaenfermedadpudieraexplicarlasanomalaspulmonaresyrenalespropiasdel
sndromerenopulmonarenlospacientessinAACNnianticuerposantiMBG.Sinembargo,
recientementesehandescrito8casosdepacientesafectadosdeunahemorragiapulmonardifusacon
capilaritisalveolarinmunonegativa,sinqueningunopresentaramanifestacionesclnicas,serolgicaso
histopatolgicasindicativasdeunaenfermedadsistmicasubyacente21.Enningncasosedetectaron
AACNuotrosautoanticuerposnihabaevidenciaalgunadeafeccinextrapulmonar.Asmismo,nose
observlaaparicindeunprocesosistmicoduranteunperododeseguimientomediode43meses.
Nosehaalcanzadotodavaunacuerdosatisfactoriorespectoalaclasificacindelospacientescon
AACNquepresentanelsndromerenopulmonar.Laausenciadeunnombreapropiadoparaestetrastorno
puedeserunodelosmotivosporlosquenosevaloraconvenientemente,apesardelafrecuenciaconla
quesedescribe4,5.Porlogeneral,sesueleincluiralospacientesenunacategoraconocidade
enfermedadesasociadasalosAACN,comolaGW,laPAM,elsndromedeChurgStraussylaGNRP
primaria.Sinembargo,esobvioquesetratadeprocesosinterrelacionadosyquesesolapanamenudo.
As,laslesionesdelaGWodelaPAMpuedendemostrarsenicamenteenestudiosnecrpsicos,loque
cuestionalarealizacinenvidademltiplespruebasconlafinalidaddediagnosticartodoslos
casos5,10,18,22.Porotraparte,elsubtipodeAACNnotienedemasiadautilidadparaclasificar,yaque
tantolosAACNPR3comolosAACNMPOpuedendetectarseencualquieradelasafecciones
mencionadas4,5,10.
Enunestudioreciente,seconsidereltrminopoliangetis(opoliarteritis)microscpicacomoelms
apropiadoparareferirsealospacientesconsndromerenopulmonarasociadoapositividadparalos
AACN23.Nuestrogrupohapropuestoeltrminocapilaritisglomerularyalveolarnecrosante20,24,25.
Probablemente,ladenominacinclnicamslgicaseraladesndromerenopulmonarasociadoa
AACN.Ennuestraopinin,lasclasificacionesdelasvasculitisquenoincluyanelsubgrupodepacientes
conestetrastornosonconceptualmentedefectuosas.Asmismo,suinclusinposeeintersteraputico,
puestoqueeltratamientodelsndromerenopulmonarasociadoadichosanticuerposesesencialmenteel
mismoqueeldelasentidadesconnombrepropio(GWyPAM).
Enconclusin,lacombinacindehemorragiapulmonaryGNconstituyeunsndromegraveconentidad
propiayaparentementeinfravalorado,queseasociaconfrecuenciaaunapositividadsricaparalos
AACNoanticuerposantiMBG.Eldesarrolloyperfeccionamientodeunosmtodosserolgicosde
deteccinapropiadoshaproporcionadounaguadiagnsticarpidayconelevadarentabilidadparaestos
casos.Igualmente,losestudiosdeinmunofluorescenciatisularresultanindispensables,pueslas
caractersticashistopatolgicasrenalesy/opulmonaresdelaenfermedadporanticuerposantiMBGson
similaresoindistinguiblesdelasobservadasenelsndromerenopulmonarmediadopor
inmunocomplejosyelasociadoalosAACN.
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