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Si tu veux pouvoir supporter la vie, sois prt accepter la mort.

dossier La science et la mort

Sigmund Freud

Cet instant
insaisissable o
tout bascule
A partir de quand constate-t-on un dcs? Si la loi
dfinit des critres stricts, la dfinition de la mort
ne cesse dvoluer au sein mme du corps mdical.
Car plus quun vnement, elle est un processus.
naire. Mais la ralit est bien plus complexe. Pendant des millnaires, il a suffi que
le cur sarrte de battre pour que le dcs
soit dclar. Une simplicit qui allait de pair
avec des moyens diagnostiques plus que rudimentaires: croquer un orteil, attendre
que la bue se dpose sur un miroir pos
prs de la bouche du mourant Mais aujourdhui, quand est-on dclar mort? Toujours lorsquun mdecin, souvent un ranimateur, le constate selon une somme de
critres bien dfinis par la loi (1): absence
totale de conscience et dactivit motrice
spontane, abolition de tous les rflexes du
tronc crbral, absence de ventilation
spontane. En 2011, 75% des dcs ont eu
lieu lhpital. Mais quel que soit le scnario, les premiers rles sont toujours tenus
par les mmes acteurs incontournables: le
duo cur-poumon et le cerveau. Et tout dpend de celui qui flanche en premier.
Petit rappel de physiologie. Dun ct, la
pompe cardiaque relie aux poumons
assure la circulation du sang dans tous les
organes du corps, cerveau compris. De
lautre, le cerveau contrle en partie le
cur par le biais du tronc crbral, une
structure reliant les deux hmisphres
la moelle pinire et prsidant au fonctionnement de certaines fonctions vitales:
battements cardiaques, respiration, tension
artrielle, mais encore mobilit des yeux,
dglutition. Le cerveau est lorgane le
58 Sciences et Avenir - novembre 2011

plus sensible au manque doxygne. On


estime quen moyenne, ses cellules ne
supportent pas plus de trois minutes
danoxie sans souffrir de lsions irrversibles. Un dlai qui peut sallonger en cas
de froid extrme, de noyade, de prises de
substances toxiques, prcise le DrJeanChristophe Tortosa, ranimateur lhpital
Saint-Camille, Bry-sur-Marne (Val-deMarne).
Lensemble cur-poumons peut lcher
en premier, en cas dinfarctus, de troubles
du rythme cardiaque, de dtresse respiratoire aigu, etc. La situation est alors toujours la suivante: le pouls sarrte, la personne perd conscience, ne respire plus et
ne ragit plus. Cest l que les urgentistes,
les yeux rivs sur des crans, massent, intubent, dfibrillent Des manipulations, qui
partir du moment o les efforts de ranimation sont entrepris, durent au moins
trente minutes. Si elles chouent, le constat
de dcs est prononc et sign par le mdecin. Si un don dorgane est envisag, cinq
minutes supplmentaires sont requises,
pendant lesquelles aucun geste thrapeutique nest effectu avant que les quipes de
transplantation interviennent. Toutefois,
selon lge de la victime, son tat gnral
et, bien sr, la rapidit dintervention
des secours, les ranimateurs sont souvent
confronts des cas o le cur repart
aprs quarante, soixante, quatre-vingt-dix
minutes de massage cardiaque, voire plus.

Les progrs des


techniques de
ranimation (ici dans un
service durgence)
repoussent toujours plus
loin les limites de la vie.

Jusquo aller, quand arrter autant


de questions auxquelles il faut rpondre
rapidement, et souvent seul, note le Pr
Sadek Beloucif, responsable du service de
ranimation lhpital Avicenne, Bobigny, et ancien prsident du conseil dorientation de lAgence de la biomdecine. Un
isolement qui peut parfois se rvler dltre Un fait divers tout fait exceptionnel a ainsi t rapport par le journal brsilien El Globo en septembre. Un diagnostic
erron de dcs avait t port sur une
femme de 60 ans, qui a sjourn deux
heures dans un sac mortuaire avant que sa

larry mulvehill / bsip

Mort: qui a cess de vivre, dit le diction-

fille, venue se recueillir auprs delle,


constate quelle respirait encore! Le mdecin lorigine de lerreur a dmissionn
Parfois, cest le cerveau qui lche en premier, comme dans le cas dun traumatisme
crnien grave ou dun accident vasculaire
crbral tendu. Dans ce cas, lexamen clinique mais aussi le scanner et limagerie par
rsonance magntique (IRM) attestent de
ltendue des lsions crbrales. Si celles-ci
sont massives, le pronostic neurologique
sassombrit, annulant tout espoir de rcupration. Quand la circulation crbrale est
totalement interrompue, on parle de mort

encphalique ou de mort crbrale,


un terme utilis depuis moins de cinquante ans. Or, les discussions qui ont
conduit sa dfinition officielle la perte
irrversible des fonctions du cerveau ont
trs exactement concid avec lavnement

Cur, poumons
et cerveau sont
les acteurs
incontournables

des techniques de ranimation et le dbut


des greffes la fin des annes 1960. Un tlescopage qui, aujourdhui encore, nen finit
pas dtre comment. Ce contexte de la
transplantation a incontestablement
brouill le dbat. Sans lui, se serait-on
pos la question de savoir si les patients
taient morts ou vivants? Probablement
pas!, sinterroge le Dr Laura Bossi, neurologue et historienne des sciences. Or, un
corps tout juste mort peut, sous certaines
conditions encadres en France par
lAgence de la biomdecine et toujours
aprs accord des familles, devenir
novembre 2011 - Sciences et Avenir 59

Nous mourrons un jour et cest l notre chance.

dossier La science et la mort

Richard Dawkins, biologiste

trevor hunt / getty images / vetta

un donneur potentiel dorganes. Car

dans ce cas prcis o le cerveau est irrmdiablement ls, le cur, lui, continue de
battre encore spontanment quelques
heures, assurant une bonne perfusion de
lensemble des organes et laissant la porte
ouverte une transplantation. Cest bien
pourquoi les familles confrontes des
cadavres encore chauds dont le cur bat
ont souvent du mal penser le corps
mort, soulve le Dr Guy Freys, ranimateur aux Hpitaux universitaires de Strasbourg.
Tout commence en 1959 avec les travaux
de deux neurologues franais, Pierre Mollaret et Maurice Goulon, qui dcrivent les
premiers tats de coma dpass. Dix ans
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plus tard, en 1968 aux Etats-Unis, un panel


de dix mdecins, un historien, un thologien et un juriste (le Ad hoc Committee de
la facult de mdecine Harvard) rdige un
texte (2) qui fait toujours rfrence et dfinit la mort encphalique comme un coma
irrversible. Quand ce comit se runit, les
premiers appareils de respiration artificielle ont fait leur apparition dans les salles
de ranimation, et la premire greffe de
cur vient dtre ralise (1967). Les

Chaque pays exige


des examens diffrents
pour constater le dcs

dordinateur contenu dans une bote


scelle et emballe comme un paquet
cadeau, volontairement incongrue dans
un tel lieu. Chaque patient est
systmatiquement interrog son
rveil. En vain pour linstant
Lanesthsiste a aussi ouvert depuis un
an une consultation gratuite sur ce
thme. Une vingtaine de personnes
venues de toute la France, souvent trs
angoisses, lui ont ainsi racont leur
exprience et leur difficult face
lincomprhension gnrale.
On commence tout juste admettre,
pas expliquer, rsume le Dr Postel.
Il a galement cr un groupe de
travail, en collaboration avec lunit de
soins palliatifs de lhpital de la Timone
Marseille, des physiciens,
un psychiatre, un psychologue,
des thiciens et un anthropologue.
Lobjectif est dtablir un protocole de
lecture distance, non plus pour des
patients au rveil de lanesthsie,
mais pour des volontaires pratiquant
la mditation. Pour certains
neuroscientifiques, ces phnomnes
pourraient tout fait sexpliquer par
un dysfonctionnement crbral.
Des expriences ont en effet dmontr
quune stimulation de certaines zones
du cerveau, les aires visuelles,
la privation doxygne ou encore
la prise de certaines drogues utilises
en anesthsie (ktamine) pouvaient
mimer des EMI. Des explications qui ne
satisfont videmment pas ceux qui
pensent quil existerait une forme de
survivance aprs la mort. S. R.-M.
(1) The Lancet 2001, 358, 2039-2045.
(2) Deadline. Dernire limite, ditions Pocket.

rdacteurs ne cachent pas lpoque leurs


intentions, formulant clairement leurs
objectifs : dsengorger les hpitaux en
dbranchant les respirateurs artificiels et
faciliter les transplantations. La destruction irrversible des fonctions crbrales,
inaccessible aux techniques de ranimation, est alors devenue le nouveau paradigme, rsume le Pr Beloucif. En France,
il faudra attendre vingt-huit ans pour quun
dcret fixe des critres neurologiques lgaux (1996). Ce texte, toujours en vigueur,
impose un examen clinique au cours duquel le mdecin doit rechercher et constater sans ambigut plusieurs lments: la
non-ractivit des pupilles face une lumire brillante, labsence de contraction

qq
1

50

re cause
de mortalit :
les maladies
cardio-vasculaires

1,9

158 857 24 h

99 % des dcs des enfants


de moins de 5 ans surviennent
dans les pays revenu faible
ou intermdiaire.

n 58 millions de dcs dans le


monde par an (dont plus de 7%
denfants de moins de 5 ans)

1s

n Nombre de dcs dans le monde


(par seconde et par jour)

n Esprance
de vie
moyenne
(EDV).
Dans certains
pays
dAfrique,
trs touchs
par le sida ou
les conflits,
lEDV est
beaucoup plus
courte.

En
Europe
dans le
monde

Sierra
Leone

68
ans

76
ans

48
ans

SOURCES : OMS

lles fascinent. Elles, ce sont


les EMI, expriences de mort
imminente (Near Death
Experience). Autrement dit, ces visions
de lumire blanche au bout dun
tunnel, ces impressions de sortir de
son corps, etc. Autant de sensations
rapportes par une partie de ceux qui
ont frl la mort, cru quils allaient
mourir, bref, ceux qui ensont
revenus. Selon une tude
nerlandaise (1), environ 12% des
personnes ranimes la suite dun
arrt cardio-respiratoire auraient vcu
une EMI, des pisodes frquemment
relays sur Internet par des sites
spcialiss. En France, le Dr JeanPierre Jourdan, gnraliste, a recueilli
de nombreux tmoignages (2). Mais
contrairement ce que lon dit, les EMI
ne sont pas toujours paradisiaques! Les
patients rapportent aussi des visions de
flammes et de dmons, trs
angoissantes, souligne le Dr JeanPierre Postel, anesthsiste ranimateur
lhpital de Sarlat. Ce mdecin, qui a
vcu par empathie une exprience de
ce type alors quil se tenait aux cts de
son pre mourant, est lun des rares
sintresser scientifiquement ces
phnomnes. Depuis deux ans, il mne
dans son service une tude pilote pour
le moins originale: il a dispos des
enveloppes scelles contenant des
images, seules connues dun huissier
de justice, dans la salle de rveil. Un
patient les verra-t-il un jour lors dune
EMI? Afin de limiter les biais possibles,
une version lectronique a t
dveloppe. Les images dfilent de
manire alatoire sur un cran

Mortalit et esprance de vie dans le monde

qw

En France, trois grandes causes de dcs

500 000

n
morts chaque anne, dont 25 % avant 65ans.
n Larrt cardio-respiratoire est
responsable de 50 000 dcs par an,
soit prs de 200 dcs par jour
n Causes les plus frquentes (par an)
Cancers

161 000
Maladies cardio-vasculaires

149 000

Accidents

25 000

21

51%
1 Cancers
2 Maladies
cardiovasculaires
3 Accidents

49%
1 Maladies
cardiovasculaires
2 Cancers
3 Accidents

n Proportions et principales
causes de dcs (par sexe)

grammes

Cest la perte de poids corporel observe par le Dr Duncan


MacDougall, mdecin amricain, chez des mourvants en 1907.
Et le New York Times de titrer alors lme a un poids .
Lexplication est plus certainement chercher du ct du
relchement musculaire, de la perte de sueur.
novembre 2011 - Sciences et Avenir 61

Sources : Invs 2011 Beh 22 7 juin 2011.

Les expriences de mort imminente font lobjet dune tude pilote

des paupires quand il effleure la corne,


etc. Dautre part, il contraint la ralisation de deux types dexamen au choix: soit
deux lectroencphalogrammes (EEG)
quatre heures dintervalle, qui doivent tre
tous deux plats et aractifs, soit une artriographie crbrale (radiologie des artres du cerveau) prouvant linterruption
du flux sanguin. Cette assimilation lgale de la mort crbrale la mort est rgulirement dbattue en raison de sa logique utilitariste. Elle a aussi t
interprte diffremment selon les pays,
observe David Rodriguez-Arias, thicien et
enseignant en philosophie luniversit de
Salamanque (Espagne). Ainsi, de lautre
ct des Pyrnes, un seul EEG suffit. On
peut tre dclar mort 17heures Madrid mais seulement 22heures Paris , remarque le Dr Guy Freys. Autre
curiosit: en Grande-Bretagne et en Inde,
seuls des tests cliniques sont utiliss.
Pourtant, cet tat de mort encphalique est
bien distinct dun tat vgtatif (lire lencadr p. 62) o le patient conserve une respiration spontane, ouvre les yeux, met des
sons, linverse dune personne encphaliquement morte. Dailleurs, les rsultats de
lenqute Inconfuse (3) mene par David
Rodriguez-Arias (2002) auprs de mdecins franais, espagnols et amricains,
sont la fois surprenants et difiants: ils
montrent que pour les professionnels euxmmes, les limites ne sont pas toujours
nettes! Ainsi, une partie du panel interrog
persiste croire quun donneur en tat de
mort crbrale ne meurt quaprs prlvement de son cur! Et plus de la moiti
dclarent vivants des patients en mort
crbrale.
Ce travail a aussi point que quatre mdecins sur dix acceptent un pluralisme quant
la dfinition de la mort, cette dtermination du moment o une personne est vivante ou morte ne dpendant pas seulement de faits objectifs mais aussi de
jugements de valeur o se mlent philosophie et religion. Cette situation de mort
encphalique reste toutefois rare. Moins de
2% des dcs. Et elle naugmente pas, en
raison de la baisse rgulire des accidents
de la route et de la meilleure prise en
charge des accidents vasculaires crbraux (AVC). En revanche, la mort par
arrt cardio-respiratoire reste plus frquente. Soit 50000 caspar an en France.
Des situations qui, malgr les techniques
les plus modernes de ranimation, ont une
issue souvent fatale, les taux de survie
tant infrieurs 5% si larrt survient
domicile et de 20% lhpital, rappelle
le Dr Tortosa.
Mais alors, si on ne meurt quune fois,
quand prcisment?, interrogeait,

Lavie est lensemble des fonctions capables dutiliser la mort.

dossier La science et la mort

Henri Atlan, mdecin et philosophe

la mort vue par Trinh Xuan Thuan Astrophysicien

chagnon / bsip

BALTEL / SIPA

luniversit de Virginie Charlottesville, Etats-Unis.

Service de ranimation de la polyclinique


des Cdres, Mrignac (Gironde).

Coma: vers une meilleure connaissance des tats limites


la douleur, ce qui implique des
traitements antalgiques
puissants et une rducation.
Nous avons mme rvl en
2010 quils pouvaient
communiquer via limagerie
crbrale en activant
prfrentiellement une zone de
leur cerveau. Surtout, le
pronostic de lECM est meilleur
avec des chances relles de

rcupration alors que le


tableau sassombrit dans le cas
dun EV. Les chances dmerger
dun tat vgtatif sont quasi
nulles au bout dun an aprs un
traumatisme crnien, au bout
de trois mois lorsquil y a eu
un manque doxygne. Les
individus entrent alors en tat
vgtatif permanent, et se
pose la question de la fin de vie.

coma science group

e perfectionnement des
techniques de ranimation
a eu une consquence
inattendue: la recrudescence
de patients dun genre nouveau,
vivants mais peu ou pas
conscients. Quatre tats sont
dsormais identifis: le coma
(absence dveil et de
conscience), ltat vgtatif EV
(pas de rponse la commande
ni de signes extrieurs de
conscience), ltat de
conscience minimale ECM
(veil et conscience fluctuante)
et le locked-in syndrom (veil et
conscience mais absence
quasi-totale de mouvement).
Cest ces patients que le
Coma Science Group de
luniversit de Lige, dirig par
le neurologue Steven Laureys,
consacre toutes ses recherches
(lire S. et A. n759, mai 2010).
Avec des avances pionnires.
Nous avons dmontr que lEV
et lECM, souvent confondus,
sont bel et bien distincts,
affirme Steven Laureys.
Primordial, car au contraire
dun EV, un patient en ECM
ressent des motions et peroit

Grce limagerie fonctionnelle comme le Pet-scan, il est possible de


visualiser les diffrents tats du cerveau. Etat vgtatif ; tat de
conscience minimale ; locked-in-syndrom ; coma.

62 Sciences et Avenir - novembre 2011

Poser le bon diagnostic est


donc crucial. Pour ce faire,
lquipe belge utilise, entre
autres, lchelle de
rcupration du coma, un
protocole rigoureux dexamens.
Il tait temps. Selon une tude
ralise sur 103 patients en
2009, 41% des individus
diagnostiqus en EV taient en
ralit en ECM. Nos
recherches ne sont pas bien
accueillies par tous, affirme
pourtant le Pr Laureys. On nous
accuse davoir pour objectif
cach dacclrer la fin de vie
pour augmenter les dons
dorganes. Or, notre seule vraie
proccupation est de bien
documenter le diagnostic,
le pronostic et les possibilits de
traitement. Dans ses cours,
Steven Laureys enseigne la
dfinition dune belle mort:
Ne pas souffrir, garder le
contrle, savoir quoi sattendre
et planifier en fonction. Mais
aussi avoir du temps pour son
dveloppement spirituel, laisser
quelque chose derrire soi et
donner ainsi un sens sa vie.
Elena Sender


un rien provocateur, le Dr Freys,


lors de son intervention aux Deuximes
Journes internationales dthique en 2007.
Si la question semble simple, les rponses
le sont donc beaucoup moins. Cette zone
grise de lagonie demeure trs mal connue.
Face un arrt cardiaque rfractaire la
ranimation, le dcs survient en quelques
minutes. Deux, trois ou cinq minutes?
On ne le sait pas exactement, prcise le
Dr Tortosa. De fait, en rgle gnrale, le moment exact de la mort importe finalement
peu sauf, toujours, en cas de prlvement en vue dune transplantation. L, il
faut faire vite, parfois moins de deux
heures, ce qui ne laisse pas la mort le
temps de sinstaller.
En fait, la mort nest pas un vnement,
rsume le Pr Beloucif. Mais plutt un processus, constitu de plusieurs tapes. Qui
poursuit: La question centrale est de savoir partir de quand un arrt cardiaque
peut tre considr comme irrversible.
Et le spcialiste de citer les travaux dune
collgue amricaine, Gail Van Norman,
anesthsiste Seattle (Etats-Unis). Pendant environ les deux premires minutes
dune ranimation, les fonctions cardiorespiratoires et neurologiques dun individu sont probablement rversibles. Puis,
jusqu trente minutes environ, ces
mmes fonctions deviennent progressivement irrversibles. Soit au total moins de
quarante-cinq minutes pour passer de vie
trpas. Mais, aujourdhui, de nouveaux outils de ranimation, les dispositifs dassistance cardio-respiratoire extracorporelle

Elle dveloppe
notre intelligence

La mort est intimement lie au


dveloppement de lintelligence chez les
tres vivants. Toute sa vie, lhomme
comme toutes les espces la combat.
Cette lutte nous pousse avancer, nous
dfendre, dvelopper des stratgies pour
tenter dy chapper. Cela permet
lvolution. Cest toute notre diffrence
avec les particules lmentaires, qui,
elles, ne meurent jamais. Les toiles, elles
aussi, naissent, vivent et meurent, et leur
fin est riche de promesses. Toute leur vie,
elles forgent en effet en leur cur des
lments plus lourds que les seuls
hydrogne et hlium prsents aprs
le Big Bang, il y a 13,7milliards dannes.
En mourant, elles expulsent alors des
lambeaux de matire dans le milieu
interstellaire, enrichissant ainsi lUnivers
de nouveaux lments qui permettront de
fonder une gnration stellaire plus
complexe. Parce quelle est forge partir

(Extra Corporal Life Support, ECLS) une


sorte de cur-machine pourraient
changer la donne. Ces techniques complexes de soutien au cur dfaillant ont
fait une entre trs remarque dans
les salles de ranimation et les camions des
urgentistes ces dernires annes. Leur maniement reste rserv aux quipes trs spcialises mais elles pourraient bien transformer le pronostic de larrt cardiaque.
Or, le sujet se rvle lui aussi trs sensible
car lusage des ECLS pourrait interfrer
avec une pratique en plein dveloppement
en France: celle du prlvement aprs dcs suivant un arrt cardiaque (dit aussi
cur arrt (PCA) et survenant en dehors
de lhpital. Il sagit dune possibilit de prlever des organes (toujours aprs discus-

Les progrs techniques


permettent
davantage de
transplantations

dlments mtalliques, cette deuxime


gnration dtoiles a permis la formation
de plantes et, au moins sur la Terre,
lclosion de la vie. Chaque nouvelle
gnration stellaire apporte ainsi de
la complexit au monde. De plus, la mort
explosive de certaines toiles est souvent
le dclencheur de naissances: notre
systme solaire serait ainsi n grce
londe de choc dune supernova* voisine,
qui aurait perturb le nuage primordial.
Ainsi, tout volue selon des cycles,
toutes les chelles du cosmos. LUnivers
lui-mme va voir son nergie spuiser
dans plusieurs milliards dannes.
Il deviendra de plus en plus froid;
les toiles steindront une une. La fin
de lnergie, cest la mort de lUnivers:
sans nergie, il ny aura plus de vie.

Propos recueillis par Sylvie Rouat
* Explosion dune toile massive en fin de vie.

sion avec les familles) non plus chez les


seules personnes en tat de mort encphalique mais aussi chez celles dcdes par
arrt cardiaque rfractaire la ranimation
Un discret dcret (2005) autorise cette pratique dans une dizaine de centres pilotes.
Epineux problmes thiques en prvision La science va plus vite que
lthique et la rflexion, analyse le Pr Dan
Longrois, responsable du service danesthsie-ranimation lhpital Bichat (Paris).
Au final, la mort nest donc plus tout fait
ce quelle tait. Comme lcrivait le philosophe franais Gabriel Marcel (1889-1973),
la mort tait un mystre, elle est dsormais un problme. Sylvie Riou-Milliot
(1) En cas darrt cardio-respiratoire persistant,
ces trois critres simultans sont requis selon
larticle R1232-1 du code de sant publique.
(2) JAMA. 1968 Aug 5;205(6):337-40.
(3) Inconfuse Investigation sur le concept de mort
employ par les professionnels en France, USA et
Espagne.
A lire : Mle mort, Philippe Charlier, Fayard,
2009. Le Roman des morts secrtes de lhistoire,
Philippe Charlier, ditions du Rocher, 2011.
novembre 2011 - Sciences et Avenir 63