CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA DE UNA MASA PELVICA

Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico se encuentra el deber de informar adecuada y
oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les ser
practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente.
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del
procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los siguientes espacios en
blanco.
DOA:
CON DOMICILIO EN
IDENTIFICADO CON DNI N .........
DECLARO:
Que el doctor: ........................................................................................., identificado con CMP N..,
gineclogo y obstetra con R.N.E. N:......., me ha informado quedebido a que las exploraciones efectuadas:
examen clnico, ecografa, rayos X, TAC, RMN u otraspruebas han llegado al diagnstico presuntivo de
LEIOMIOMAPARAURETRAL, y es necesario/conveniente realizar, por misituacin actual, unaCIRUGA
DE ESTATUMORACIONPELVICA, para lo cual nos ha suministrado la siguiente informacin:
1. Que laCIRUGIA DE ESTA TUMORACIN PELVICA (tero, anexos, uretra, y otros rganos
comprometidos) consiste en la apertura de la cavidad abdominal y revisin directa de los
rganosabdominales y plvicos. Segn los hallazgos, se decidir el tipo de intervencin, que podr ser:
Histerectoma Total Abdominal.
Extirpacin de masas slidas o qusticas plvicas.
Extirpacin de todo el aparato genital y otros rganos comprometidos.
En mi caso concreto el planteamiento inicial es una Histerectoma Total Abdominal y Reseccin Tumoral
Plvica. Ante lasospecha diagnstica de un Leiomioma Para-Uretral, sin descartar su malignidad.
2. De manera expresaautorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudiohistolgico.
3. Que dicha intervencin ser realizada por un equipo multidisciplinario: GINECLOGO, URLOGO Y
GINECLOGO ONCLOGO.Con la finalidad de que intervencin sea realizada por el personal mdico
mas capacitado.
4. En principio siempre se intentar la extirpacin nicamente de la masa preservando al mximo los
rganos plvicos, lo cual no siempre es posible, ya que hallazgos operatorios, edad de la paciente,
antecedente, tamaa del tumor, naturaleza del mismo al examen ecogrfico o macroscpica durante la
ciruga, y otros hallazgos plvicos asociados. Por lo tanto, autorizamos plenamente al doctor y al equipo
mdico que me intervendr (Gineclogo, Urlogo y Gineclogo-Onclogo), a tomar la decisin que crea
ms conveniente o necesaria, variando o ampliando la tcnica programada en principio, habiendo quedado
bien claras para m las consecuencias de cada tipo de intervencin.
5. Aunque los hallazgos fsicos y pruebas complementarias apunten hacia una masa benigna, la pieza se
someter a estudio anatomo-patolgico posterior para su diagnstico definitivo. Segn el resultado, puede
existir la posibilidad de una nueva reintervencin o la posibilidad de recidivas en un futuro que dependern
de la naturaleza del proceso.
6. La histerectoma consiste en la extirpacin del tero o matriz. Puede ser realizada por va abdominal con o
sin cuello uterino (total o subtotal) y puede llevar asociada la extirpacin de los anexos (ovarios y trompas)
uni o bilateralmente segn la edad, patologas asociadas y criterio mdico en el momento de la intervencin.
Igualmente, puede ser realizada por va vaginal. En mi caso concreto, el planteamiento quirrgico inicial es
una que sea realizada va abdominal. La histerectoma est indicada principalmente como tratamiento en
patologas uterinas sintomticas como miomas, sangrado uterino anormal persistente, prolapsos o descensos
genitales (va vaginal) y en algunos estadios de cncer en el tracto genital o en entidades ginecolgicas con
riesgo de ello. El hecho de indicar este procedimiento se debe a que en mi situacin actual es la mejor
alternativa.
7. La Histerectoma Total Abdominal y Reseccin Tumoral requieren anestesia, que ser valorada y
administrada por el serviciode anestesiologa.
8. Como en toda intervencin mdica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas eimpredecibles
durante o posterior a la intervencin con riesgo de muerte o del compromiso demi estado de salud y que

pueden ser derivadas del acto quirrgico, de la anestesia o por lasituacin vital de cada paciente: mayores de
40 aos, hipertensin arterial, diabetes, asma,alergias, obesidad, malnutricin, anemia, enfermedades
cardiacas, pulmonares, neurolgicas,hematolgicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situacin
actualentiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estascomplicaciones
9. Las complicaciones propias de esta intervencin son:
Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusin).
Hematomas (acumulacin de sangre coagulada sobre la herida o en la pelvis).
Infecciones de la herida, plvicas o urinarias (en algunas ocasiones pueden derivar ainfecciones mayores
con compromiso del estado de salud y riesgo de mortalidad querequieren tratamientos adicionales).
Descenso o prolapso de la cpula vaginal si se realizara histerectoma.
Lesiones de rganos vecinos principalmente URETRA, vejiga, urter e intestinos.
Fstulas vesico-vaginales e intestinales (comunicaciones anormales entre vejiga y vagina ointestino y
vagina).
Eventraciones y/o evisceraciones posquirrgicas.
10. Si se me realiza una histerectoma hay ausencia de menstruaciones y no es posible conseguir
unembarazo. Adems, si me llegaran a extirpar los ovarios, es posible que me aparezcan signos ysntomas de
menopausia.
11. Si en el momento del acto quirrgico surgiera alguna complicacin imprevista, el equipomdico podr
realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica previstade antemano en procura de
salvar mi vida.
POR TANTO:
Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo el procedimiento a realizar
( )
El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto
( )
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin,puedo
solicitar la revocacin de este consentimiento y eximir al doctor de mi atencin
( )
Por ello, manifiesto que he COMPRENDIDO las explicaciones sobre la ciruga que se me practicara
y que estoy satisfecha con la informacin recibida y de susalcances y los riesgos.
En tales condiciones,
ACEPTO
Que se me realice una CIRUGIA DE ESTA TUMORACIN PELVICA
Firma paciente.
Firma testigo. ..
Firma mdico..
Arequipa 07 de Marzo del 2013

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Firma del Medico

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Firma de la Paciente

REVOCATORIA
DOA:
CON DOMICILIO EN
IDENTIFICADO CON DNI N .........
REVOCO EL CONSENTIMIENTO PRESTADO EN LA FECHA..
Y NO DESEO PROSEGIR EL TRATAMIENTO, QUE DOY CON ESTA FECHA POR FINALIZADO
Arequipa 07 de Marzo del 2013

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Firma del Medico

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Firma de la Paciente