UNIVERSIDAD TCNICA DE MACHALA

FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE CIENCIAS MDICAS

HISTORIA CLNICA
DATOS DE AFILIACIN
Nombre: Carlos Luis Chvez Tigreros.
Edad: 61. Sexo: Masculino Etnia:
Mestiza
Religin: Catlica.
Estado civil: Soltero.
Instruccin: Primaria. Ocupacin:
Ninguna.
Lugar de vivienda: Machala. Fecha de ingreso: 27/09/2015.
Realizacin
de
29/09/2015. N de cama: 23

Hc:

Motivo de consulta

Dolor precordial.
Disnea.

Enfermedad actual
Paciente y hermana refiere que desde aproximadamente 2 meses antes de su ingreso presenta
dolor precordial, de moderada intensidad, NYHA II, irradiado a la regin submaxilar, ms disnea
NYHA II por lo que acude al subcentro de salud donde le prescriben medicacin que no recuerda
el nombre con el que el cual el cuadro cesa, permaneciendo con un dolor de leve intensidad igual
NYHA III, pero en los ltimos das el cuadro exacerba, por lo que es llevado a consulta externa de
esta casa de salud, donde 1 hora previo su ingreso en la sala de espera, el dolor precordial se
intensifica con una intensidad de 10/10 segn EVA, al permanecer sentado esperando, adems
refiere que a este cuadro se le sumo cefalea, tinnitus, sofocacin, disnea de reposo (NYHA IV),
motivo por el cual es llevado al rea de emergencia donde es estabilizado y se decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Sedentario desde hace 2 meses (antes caminaba largas distancias).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
HTA con tto desde hace 5 meses con Losartn 50 mg; Parkinson desde hace 6 meses con tto;
ciruga de hernia abdominal hace 8 aos.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Madre con HTA; 2 hermanas con HTA, pap y mam fallecen con IAM.
HABITOS:
NO TOXICOS
Dieta balanceada en pequeas cantidades y con frecuencia irregular.
TOXICOS
Fumador desde los 18 (1 cajetilla al das). Hasta hace 5 aos.
Bebedor desde los 18 (ingeria alcohol 3 das seguidos todas las semanas), hasta hace 5 aos.
IVSA
Actividad sexual a los 17 aos
FUENTE DE INFORMACION
Mixta: paciente y hermana (Mercy Chvez).
CONDICIONES SOCIOECONMICAS
Estudiantes: Delgado Diego, Jaya Byron, Plaza Cristhy.

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Vive en casa de hermana con 4 personas, vivienda de estructura de hormign, techo de zinc,
cuenta con todos los servicios bsicos
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
F.C: 80 x.
PESO: 60 Kg.
cm. ICC: 0,94

T.A: 120/70 T: 37C.

TALLA: 1,57 m.

IMC: 20,3

F.R: 22x
CINTURA: 80 cm.

EXAMEN SOMATICO GENERAL

Apariencia general: Mala
Fascie: Afsica, senil
Biotipo: Leptosomtico
Estado nutricional: Malo.
Actitud: De cubito dorsal.
Deambula: Solo con ayuda (marcha parkisoniana).
Actividad psicomotriz: Alterada.
PIEL Y FANERAS
Piel: Turgente, fra, hmeda.
Uas: En buen estado de conservacin e higiene, llenado capilar de 2 segundos.
Pelo: Corto, cano, buena implantacin, no desprendible a la traccin.
EXAMEN FSICO REGIONAL
Cabeza: Normoceflica
Odo: Conducto auditivo externo permeable.
Ojos: Pupilas normoreactivas, isocricas.
Boca: Mucosas orales hmedas
Cuello: Simtrico, sin adenopata palpables
REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS
RESPIRATORIO
INSPECCIN
Trax simtrico
PALPACIN
Elasticidad y expansibilidad disminuidas, frmito conservado.
PERCUSIN
Claro pulmonar.
AUSCULTACIN
Campos pulmonares ventilados, murmullo vesicular conservado.
CARDIACO
INSPECCIN
No se observa choque de punta.
PALPACIN
No se palpa choque de punta.
PERCUSIN
Matidez cardiaca en rea precordial normal.
AUSCULTACIN
R1-R2 sincrnicos con el pulso.
Estudiantes: Delgado Diego, Jaya Byron, Plaza Cristhy.

CADERA: 85

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DIGESTIVO
INSPECCIN
Globuloso.
PALPACIN
Blando, depresible no doloroso a la palpacin superficial y profunda.
PERCUSIN
Timpanismo.
AUSCULTACIN
RHA conservados y normales.
GENITO URINARIO
INSPECCIN
Genitales sin alteraciones, y sin sonda.
PALPACIN
Puntos ureterales negativos.
PERCUSIN
Puo percusin negativa.
AUSCULTACIN
No hay soplos.
TACTO RECTAL:
No valorado
SOMA:
INSPECCIN:
Simtricas, mviles
PALPACIN:
No hay presencia de edema.
SISTEMA NERVIOSO: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow de 15/15.
PARES CRANEALES
OLFATORIO: conservado.
PTICO: conservado.
MOC: conservado.
TROCLEAR: conservado.
TRIGEMINO: conservado.
MOE: conservado.
FACIAL: conservado.
AUDITIVO: conservado.
GLOSOFARINGEO: conservado.
NEUMOGASTRICO: conservado.
ESPINAL: Conservado.
HIPOGLOSOMAYOR: Conservado.
REFLEJOS:
- BICIPITAL ++/+++
TRICIPITAL ++/+++
ROTULIANO ++/+++
MOTILIDAD
- ACTIVA Y PASIVA: disminuida.
FUERZA MUSCULAR: 3/5.
SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL
Estudiantes: Delgado Diego, Jaya Byron, Plaza Cristhy.

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- TCTIL: Conservada.
TRMICA: Conservada.
PROFUNDA
- PALESTESIA: Distingue con dificultad vibraciones.
- BATIESTESIA: Distingue la posicin de los msculos.
- BAROGNOSIA: Distingue pesos.
TAXIA: Alterada.

DOLOROSA: Conservada

PRAXIA: Alterada.

DX.______________________________________________________________________________________________
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Estudiantes: Delgado Diego, Jaya Byron, Plaza Cristhy.