UNIVERSIDAD AUTNOMA

DE BAJA CALIFORNIA
ALERGOLOGA
- Curso bsico de inmunologa clnica y alergia

Dr. Alberto Jos Escalante

Domnguez

TBX21: una variante funcional predice mejora en asma

con el uso de corticoesteroides inhalados

Diana Hernndez Moreno

Matrcula 1211830
Grupo 362

ANLISIS
Para el tratamiento del asma se toman en consideracin varios factores, uno de
los principales es el tipo de ataques que presenta el paciente para conocer el tipo
de tratamiento que se va a utilizar. En el asma crnico, el uso de un
broncodilatador no es suficiente, es necesario usar un antiinflamatorio; los ms
usados, los corticoesteroides inhalados.
Pero hay otro factor importante en la eficacia de un tratamiento esteroideo, la
gentica. La asociacin de ciertas variantes en los genes con la eficacia del
tratamiento para el asma pudo ser estudiada y comprobada en la mejora de la va
area de la poblacin seleccionada, estas variantes permiten identificar cul es el

mejor manejo en el asma y cmo es su funcin en distintos genotipos. La

poblacin seleccionada fue significativa y el tipo de estudio aleatorizado permiti
resultados que fueron de importancia clnica.

TBX21: una variante funcional predice mejora en

asma con el uso de corticoesteroides inhalados
Kelan G. Tantisira*, Eun Sook Hwang, Benjamin A. Raby*, Eric S. Silverman,
Stephen L. Lake*, Brent G. Richter*, Stanford L. Peng, Jeffrey M. Drazen, Laurie
H. Glimcher, and Scott T. Weiss*

*Channing Laboratory and Pulmonary Division, Brigham and Womens Hospital

and Harvard Medical School, Boston, MA 02115; y Washington University School
of Medicine, St. Louis, MO 63110
Contribudo por Laurie H. Glimcher, Noviembre 17, 2004

TBX21 codifica el factor de transcripcin T-bet (T-box caja-T expresada en

clulas T), que influencia linfocitos T ingenuos y ha sido implicado en la patogenia
del asma. Especficamente en ratones, la inactivacin de T-bet desarrolla
espontneamente una hiperrespuesta de la va area y otros cambios
consistentes con asma. La sensibilidad de la va area es moderada por el uso de
corticoesteroides inhalados en el asma, por lo que es concebible que la variacin
gentica en la codificacin de TBX21 para reemplazar la histidina 33 con
glutamina se asocia con una mejora significante en el PC 20 (una medida de
sensibilidad de la va area) de nios asmticos en ensayos clnicos grandes
abarcando 4 aos. Notamos que esta mejora ocurre solo en los nios
aleatorizados para corticoesteroides inhalados y que mejora dramticamente la
PC20 en una prueba final para sujetos que, poseyendo un alelo variante estaba en
el rango normal para no asmticos tomaban corticoesteroides inhalados. En
modelos celulares, se muestra que la variante de TBX21 incrementa T-helper 1 y
disminuye la expresin de citosina T-helper 2 comparablemente con el tipo salvaje.
TBX21 puede ser una respuesta farmacogentica determinante importante para la
terapia del asma con corticoesteroides inhalables.

PC20 | farmacogentica | T-bet

Introduccin

Los corticoesteroides median una variedad de acciones inmunolgicas y son

comnmente usados en diversos tratamientos de enfermedades. Inhalados, los
corticoesteroides son los ms efectivos y ms comnmente usados en en la
terapia para el control del asma pero puede ser asociado a serias reacciones
adversas. Al evaluar la respuesta a la terapia del asma, se mide la funcin de los
pulmones, como el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1 forced
expiratory volumen at 1 second), y la sensibilidad de la va area, son medidos por
la concentracin de metacolina causando un decremento del 20% en FEV 1 (PC20)
son las ms comnmente usadas. Sin embargo, hay una gran variacin
interindividual en las respuestas del FEV 1 y PC20 a los corticoesteroides inhalados.
Por lo tanto, identificar estos pacientes puede ser valioso. Porque la respuesta
intraindividual a los tratamientos con corticoesteroides inhalados en pacientes con
asma es altamente repetible y porque FEV 1 y PC20 ambos son rasgos heredables
una base gentica para la heterogeneidad de esta respuesta teraputica es
plausible.
El gen TBX21 codifica para la transcripcin del factor T-bet (T-box expresada en
clulas T), que es responsable por la induccin de clulas T-helper (Th)1 y a
represin de clulas Th2 por linfocitos T ingenuos. T-bet ha sido implicado en la
patognesis del asma. Las clulas del ratn T-bet inactivadas son
espontneamente hipersensibles en la va area, un fenotipo que es modulado por
corticoesteroides, nos dirigimos a los resultados sobre asma de la relacin de
TBX21 con PC20. Solo una (heterocigoidad estimada >5%) TBX21 SNP
(polimorfismo de nucletido simple) no sinnima ha sido descrito hasta la fecha,
rs2240017, que codifica para un reemplazo de histidina 33 con glutamina (H33Q).
Evaluamos los roles de este SNP en la respuesta teraputica con
corticoesteroides inhalados en nios inscritos en el Programa de Manejo de Asma
de la Infancia (CAMP, Childhood Asthma Management Program). El diseo de
estudio de CAMP permiti investigar esta asociacin farmacogentica con los
nios aleatorizados para corticoesteroides inhalados y entre el grupo de
corticoesteroides, y los no aleatorizados para corticoesteroides. Aqu se demuestra
una interaccin significativa entre H33Q y corticoesteroides inhalados, uso que
resulta en una mejora de la sensibilidad de la va area a niveles no asmticos.
Tambin otorgamos un contexto para la funcin celular de H33Q y una razn para
el uso de los trminos de interaccin en anlisis farmacogenticos.

Materiales y mtodos

Poblacin de estudio: El estudio CAMP es un estudio clnico multicntrico,

aleatorizado, doble-ciego, probando la seguridad y eficacia de budesonida
inhalada contra nedocromil, contra placebo sobre una media de 4.3 aos. El
diseo de la prueba y metodologa han sido publicadas. CAMP inscribi a 1041
nios de 5-12 aos de edad con asma leve a moderado. Se recolect ADN de las
familias representando >700 pro-bandas. En el criterio de inclusin se tom en
cuenta los sntomas del asma y/o el uso de medicamentos >6 meses en los aos
previos y una va area sensible con PC20 >12.5 mg/ml.
La espirometra y prueba de metacolina fueron realizadas al menos 4 horas
despus del uso de un broncodilatador de accin corta y 24 horas despus del
ltimo uso de un broncodilatador de accin larga. La espirometra fue realizada en
un Collins Stead-Wells dry-seal Survey III. El espirmetro fue conectado a una
computadora de escritorio persona Dell y conoci o excedi los estndares de la
Sociedad Americana Torcica.
La sensibilidad de la va area fue determinada por pruebas de metacolina con la
tcnica de nebulizador de Wright despus del mtodo de Cockcroft et al.
modificada para la administracin de metacolina y de Juniper et al. La metacolina
sensitiva fue expresada en trminos de PC20 con la siguiente ecuacin: PC20=
antilog[logeC1 + (logeC2 logeC1)(20 R1)/(R2 R1)], donde C1 es de la segunda
a la ltima concentracin probada, C2es la ltima concentracin probada, R1 es el
porcentaje que decrece en FEV por diluir despus C2.
Visitas de seguimiento con espirometra ocurran cada 2 a 4 meses y cada 4
meses de ah en adelante. Los estudios de metacolina fueron realizados durante
el periodo run-in, a los 8 meses, despus anualmente. Nuestro enfoque primario
fue en el CAMP donde nios aleatorizados al grupo de corticoesteroides, fueron
evaluados en su 1 y 4 aos de seguimiento para el cambio en el prebroncodilatador FEV, y en su cuarto ao (44 meses) de visitas para diferencias en
el PC20 de la lnea base. Estos puntos de tiempo fueron elegidos porque la visita
de 1 ao representada en el tiempo que el mximo efecto de esteroides fue
notado en el principal ensayo clnico y las visitas a 4 aos representadas en la
ltima visita con el seguimiento casi completo. El estudio auxiliar CAMP de
gentica fue aprobado por cada junta de revisin de cada centro de estudio, y se
obtuvo consentimiento informado de todos los participantes y sus padres.
Genotipado. El genotipado fue realizado usando el SEQUENOM MassARRAY
MALDI-TOF plataforma de espectrometra de masa (Sequenom, San Diego).
Cebadores (primers) fueron diseados usando un programa semiautomtico
(SPECTRODESIGNER, Sequenom). Hemos usado un mtodo de extensin muy
corto, donde secuenciando los productos, son extendidos solo por una base de

tres o de cuatro nucletidos (representando uno de los alelos), permitiendo

claramente una delineada masa de separacin de las dos variantes allicas en un
determinado locus.
Para evaluar posibles estratificaciones de poblacin, tambin se genotip un panel
aleatorio de 49 SNP a travs del genoma obtenidos a travs de la base de datos
del consorcio SNP. SNPs fueron elegidos para excluir al gen propio (promotor,
UTR genmico, exones e intrones) de genes conocidos y ser distribuido
abiertamente a travs del genoma. El control de calidad del genotipado consisti
de al menos 90% de llamadas exitosas, regenotipado de =10% de genotipos, y
documentacin del equilibrio Hardy-Weinberg para cada SNP.
Anlisis funcional de H33Q. Para investigar posibles consecuencias funcionales
del polimorfismo H32Q T-bet, que es el homlogo del ratn para el H33Q humano,
usamos un kit de mutagnesis dirigida a sitio QuickChange para generar una T-bet
cDNA codificando una protena para la que el residuo de histidina en la posicin 32
es reemplazado con glutamina. Wild-type (wt) T-bet o la versin H32Q de la T-bet
fueron cotransfectados dentro de clulas EL-4 con un gen informador promotor
IFN- y un gen informador -gal. Actividad relativa de luciferasa fue ensayada,
estandarizada con actividad -gal, y mostrada como induccin plegada. Tambin
se prob la habilidad de la H32Q versin de T-bet para controlar la produccin de
citosina en clulas T primarias tomando ventaja de los ratones T-bet deficientes. El
wt y versiones polimrficas de T-bet cDNAs fueron clonadas en un vector retroviral
bicistronic (RV) y el wt (RV-T-bet) y H32Q T-bet (RV-H32Q) retrovirus GFP fueron
transducidos entre 24 36 horas dentro de clulas Th CD4+ aisladas del ndulo
linftico T-bet -/-. Las clulas fueron estimuladas con anti-CD3 y anti-CD28 y
cultivado por 5 das ms bajo condiciones no polarizantes. En el sexto da, las
clulas fueron organizadas para expresin de GFP y reestimuladas con anti-CD3;
24 horas despus, la expresin de wt y H32Q T-bet fue medida por un anlisis
Western blot y la produccin de citosina fue evaluada por ELISA, de acuerdo al
protocolo del fabricante (Pharmingen).
Efecto celular de corticoesteroides en expresin de T-bet. Clulas humanas
tCD4 fueron aisladas desde sangre perifrica usando microperlas (Miltenyi Biotec)
de CD4 humano. Estimulamos estas clulas CD4 con una placa unida anti-CD3 y
anti-CD28 bajo no polarizacin, y condiciones polarizantes de Th1 en presencia o
ausencia de 10-7 M dexametasona. Relativos niveles de transcripcin gentica
para T-bet humana fueron medidos en tiempo real por RT-PCR. Como control,
medimos transcripciones codificadas de IRF-4, un gen conocido regulado por
esteroides. Por la rareza del alelo menor de H33Q, clulas CD4 no humanas con
variante 33Q estuvieron disponibles para la examinacin.

Metodologa estadstica. El porcentaje de cambio en FEV1 fue definido como

(FEV1 al final de un periodo FEV1 aleatorizado) / (FEV1 aleatorizado x 100).
Valores de PC20 fueron transformados a log antes del anlisis. Cambio en PC 20 fue
definido como PC20 a 4 aos PC 20 al inicio del ensayo. Valores medios
geomtricos fueron calculados usando la media exponenciada de la
transformacin a log del PC20 en un tiempo determinado.
Modelos de regresin linear fueron usados para evaluar la asociacin entre el
estado genotpico de H33Q y el resultado de inters. Anlisis univariantes y
mutivariables ajustados por edad, sexo y base FEV1 (como porcentaje de
prediccin) fueron realizados. Se incorpor la altura dentro de los modelos
multivariables involucrando resultados FEV1. Para probar la interaccin entre
tratamiento esteroideo y H33Q estados genotpicos, incluimos trminos de
interaccin en los modelos. Pruebas t de estudiantes fueron usadas para evaluar
la comparabilidad entre los grupos de el nedocromil y placebo antes de su
combinacin como un solo grupo no esteroideo. Dado el pequeo nmero de
individuos con el genotipo de inters, nuestro anlisis primario fue repetido usando
la prueba no paramtrica exacta Mann-Whitney U. Adicionalmente, para
considerar la naturaleza de individuos que exceden el lmite mximo para dosis de
metacolina, se usaron mtodos de sobrevivencia no paramtricos incorporados
dentro de las curvas Kaplan-Meier y pruebas log-rank para evaluar las diferencias
en el PC20 durante el tiempo. Este procedimiento ha sido demostrado de ser
adecuado para el anlisis de sensibilidad de va area en estudios basados en
poblacin.
Anlisis de estratificacin de SNPs procedi en dos pasos. Primero, por cada SNP
individual, una prueba allica estadstica 2 fue obtenida en moda estndar usando
tablas de contingencia 2x2 que asignaron los totales de wt y variantes allicas
para las cualidades ms altas y ms bajas de FEV1 y log PC20 respuesta para
cada cuatro clulas. Un resumen total de pruebas estadsticas 2 fue obtenido
sumando las pruebas estadsticas individuales 2 y ajustando los grados de
libertad al nmero de pruebas. Todos los anlisis fueron realizados en SAS V.8
(SAS Institute, Cary, NC).

Resultados
Caractersticas de poblacin y respuesta a corticoesteroides. De todos los
nios CAMP, 701 fueron genotipados exitosamente en H33Q y tuvieron datos para
resultados de inters; =30% fueron aleatorizados al grupo de corticoesteroides.
Edad base, gnero, distribucin tnica, FEV1, y PC 20 fueron similares entre los

grupos de esteroides y no esteroides. Con el tiempo, la utilizacin de

corticoesteroides fueron asociados con mejoras significativas en FEV1 y PC 20. No
hubo diferencias significativas entre nios aleatorizados con nedocromil o placebo
(P=0.62 y 0.39 por 1 ao FEV1 y 4 aos PC 20, respectivamente). Por lo tanto,
estos nios fueron combinados en un grupo no esteroideo ms grande.
Se confinaron anlisis a los nios cuyos padres se identificaron como caucsicos,
por preocupaciones sobre posible estratificacin de poblacin y las muestras
pequeas de otros grupos tnicos. En los nios caucsicos, no se encontr
evidencia de estratificacin de poblacin abierta (P>0.05 para cada uno de los tres
resultados).
Asociacin de TBX221 con PC 20 mejorado en el grupo de corticoesteroides la
menor (G) frecuencia de alelos para el TBX21 SNP que codifica glutamina, fue
4.5% en el CAMP de caucsicos (n=24); se esperaron u observaron no
homocigotos. El SNP estaba en equilibrio Hardy-Weinberg.
Para nios con corticoesteroides inhalados, el cambio en PC 20 log-transformado
en 4 aos fue relativamente de distribucin normal, sugiriendo que factores otros
del tipo de tratamiento contribuyeron a esta respuesta. H33Q fue presentada en
cinco de estos nios y fue significativamente asociado con este cambio en ambos,
univariantes (=2.97, P=0.0002) y multivariante (=3.03, P=0.0001) modelos. La
media estimada incrementada en PC20 log-transformado en esteroides inhalados
despus de 4 aos fue =3.5-pliegamento, mas en los nios con variantes de
glutamina comparados con los homocigotos con wt histdina 33TBX21. H33Q no
fue asociado con cambios de 1 ao o 4 aos en FEV1.
Para explorar estos descubrimientos, nuestro anlisis primario de nios con
corticoesteroides inhalados fue repetido usando el Mann-whitney U test. En esta
comparacin no paramtrica, H33Q se mantuvo significativamente asociada con
los 4 aos log cambio PC.
Interaccin de TBX21 con corticoesteroides. Realizamos anlisis estratificados
y de interaccin para evaluar cules de las asociaciones observadas entre H33Q
con mejora en PC20 fueron gracias a TBX21 influenciado en la historia natural del
asma, o si un verdadero efecto famacogentico que envuelve la mejora para una
respuesta teraputica estaba presente. H33Q no fue asociado con cambios en
PC20 despus de tiempo en los nios aleatorizados para el grupo no esteroideo
(P=0.90) pero fue, fuertemente asociado con PC 20 cambio en los esteroides
aleatorizados (P=0.0001).

Dados estos tratamientos con diferencias especficas, a veces incorporamos una

interaccin formal dentro del modelo de regresin. Despus del ajuste para edad,
gnero, y el nivel de la base del pulmn. La media estimada (SE) mejor para
CAMP sujetos en corticoesteroides inhalados con la variante de H330 fue 3.85
0.90, mientras para sujetos wt con corticoesteroides inhalados y 0.66 0.75 para
sujetos wt que no tomaban corticoesteroides inhalados (interaccin P = 0.002).
Sobre todo, para sujetos aleatorizados a inhalar corticoesteroides, individuos
homocigotos para histidina demostraron mejora gradual en 1 ao, con efecto
multiplicativo al paso del tiempo. Despus de 4 aos, la media geomtrica del
valor de PC20 para acarreadores 33Q que fueron aleatorizados para el grupo de
corticoesteroides fue de al menos 27.7 mg/ml. Fisiolgicamente, cada valor >25
mg/ml corresponde a falta significante de sensibilidad de va area, colocando a
estos sujetos dentro del rango tpico de individuos sin asma. Valores individuales a
los 4 aos para acarreadores de 33Q en esteroides tuvieron un rango entre 11.3
37.5
Para reportar el grupo de individuos que excedan el lmite mximo de dosis de
metacolina y los pequeos nmeros de individuos con el genotipo variante,
verificamos los resultados en nuestros anlisis de grupos medios usando el test de
rango log para evaluar las diferencias en el PC20 mximo grado durante la prueba
(P=0.01). Cada uno de los acarreadores de 33Q en corticoides inhalados
normalizaron sus PC20 en un punto durante el seguimiento de 4 aos. Resultados
similares fueron identificados en el anlisis del PC20 final (P=0.05)
Caractersticas funcionales de H32Q. Las versiones wt y H32Q (el homlogo en
ratn de H33Q humano) de T-bet son potentes transactivadores del gen de IFN-
medido por la expresin del gen transportador Luciferasa, sin diferencias
significativas observadas entre los dos. Posteriormente, probamos la habilidad de
la versin H32Q de T-bet para controlar la produccin de citosinas en clulas T
primarias. T-bet -/- en clulas Th transducidas con retrovirus GFP como control,
produjeron cantidades muy bajas de IFN-y pero grandes cantidades de citocinas
Th2: IL-4, IL-5 e IL-3. Las clulas Thp con RV-T-bet (wt) transducido, como se
esperaba, produjeron grandes cantidades de IFN-y y exhibieron una supresin
significativa de produccin de citocinas TH2. La versin H32Q de T-bet fue
igualmente efectiva en estas funciones.
Inhibicin de T-bet por corticoesteroides. La correlacin entre polimorfismos Tbet y PC20 y la respuesta a la terapia esteroidea incrementa la posibilidad de que
el tratamiento con esteroides puedan controlar la expresin de T-bet. Como
observado por otro, despus de estimular clulas CD4 humanas en la presencia o
ausencia de dexametasona, encontramos que los glucocorticoides inhibieron la
induccin de T-bet.

Discusin
Nuestros resultados demuestran que un SNP no-sinnimo en el gen TBX21
mejora sustancialmente los efectos del uso de corticoesteroides inhalados en la
respuesta de va area de nios asmticos. Los 33 transportadores de glutamina
aleatorizados para corticoesteroides demostraron una mejora sustancial en PC 20 a
travs del tiempo, con un promedio de valor en rangos normales para no
asmticos al final del estudio. Estos hallazgos son consistentes con ambas
asociaciones conocidas del uso de corticoesteroides con la mejora en PC 20 y la
biologa conocida de TBX21. An ms, la asociacin farmacogentica reportada
representa una verdadera interaccin gentica-ambiental respecto a que el cambio
notado en sujetos que poseen ambas variantes genticas de inters y tratamiento
de inters fue considerablemente mayor que el representado por la variacin
gentica, efecto del tratamiento o la combinacin de los efectos aislados.
TBX21 es un miembro de la familia de genes de la caja-T, una serie filogentica de
series ancestrales de factores de transcripcin caracterizados por una gran
conservacin de dominio de sitio de unin de AND. T-bet fue primeramente
descrito por Szabo et al., como un factor de transcripcin responsable por el
compromiso de clulas Th vrgenes al linaje Th1. Especficamente, T-bet induce la
produccin de INF-y y suprime IL-4 e IL-5. Alterando el balance en una edad
temprana de predominio de linfocitos Th1 sobre Th2 y puede aumentar el riesgo
del nio para enfermedades atpicas, incluyendo asma: la llamada Hiptesis de la
higiene. Dado que T-bet puede incrementar el desarrollo de clulas Th1 y se
expresa en pulmn, se ha postulado e investigado un rol de TBX21 en la
patognesis del asma. Vas areas humanas de sujetos asmticos demuestran un
nmero disminuido de clulas T CD4 + expresando TBX21 comparados con
controles. Deleciones del gen TBX21 en ratones ha resultado en hiperreactividad
de la va area. Las vas areas de ratones con TBX21 tambin ha demostrado
eosinofilia aumentada y remodelamiento. Dado que PC 20 es una medida de
hiperreactivdad de va area que est relacionada con el grado de eosinofilia
pulmonar y remodelamiento a travs del tiempo, nuestra asociacin
famarcogentica con TXB21 y PC20 a travs del tiempo, es biolgicamente
relevante y plausible. Consistente con nuestra asociacin, nuestros modelos
celulares indicaron que H33Q potencialmente activa la expresin de IFN-y,
incrementa la produccin de citosinas Th1 y disminuye la de Th2.
En CAMP, el empeoramiento de la hiperreactividad de va area se manifiesta por
disminucin en PC20, se asoci a disminucin de funcin pulmonar, eosinofilia
incrementada, e incremento de sntomas de asma as como su duracin y

severidad. El uso de corticoesteroides inhalados mejora la inflamacin de vas

areas, hiperreactividad, obstruccin y sintomatologa clnica en asma. El
mejoramiento de PC20 en CAMP en el brazo ha sido documentado y se refleja en
nuestros resultados. Sin embargo, reportamos una mejora significativa de cada
uno de los sujetos con corticoesteroides y la variante H33Q, comparado con el uso
de esteroides inhalados con el genotipo wt solamente. Aunque el mecanismo
biolgico exacto por el cual tan fuerte efecto de esta modificacin gentica an
espera ser elucidado, despus de la administracin de corticoesteroides orales,
especmenes de biopsia bronquial de pacientes asmticos demostr que una
reduccin de la expresin de ARNm de IL-4 e IL-5 y un incremento de la expresin
de ARNm de IFN-y. Como se demostr, la transduccin de TBX21 H33Q se
paralela con los cambios en citosinas resultando precisamente del uso de
corticoesteroides. Aunque hubiramos podido esperar que los esteroides
incrementaran la expresin de T-bet concordando con su habilidad para aminorar
el asma, nos indicaron que la examinacin de la expresin gnica en vitro no se
aproxima necesariamente a la situacin in vivo. Adicionalmente, las clulas con la
variante H33Q pueden responder diferentemente a la administracin de
corticoesteroides exgenos.
Una limitacin potencial de nuestro estudio es el tamao de la muestra. Aunque el
tamao de nuestra muestra es razonable por las pruebas de relativamente
comunes alelos, la frecuencia menor de alelo fue de solo 4.5% para H33Q, y no
observamos ningn alelo homocigoto menor. Interesantemente, TBX21
heterocigoto de ratn demostr las mismas caractersticas fenotpicas que ratones
homocigotos, incluyendo el desarrollo espontneo de hiperreactividad de va
area, lo que sugiere que incluso cambios ligeros en la expresin gnica, tal como
en H33Q heterocigotos, puede contribuir a una expresin fenotpica alterada y es
consistente con nuestra asociacin observada. Adems, sentimos que la fuera de
la asociacin entre el grupo que utiliz esteroides, la demonstracin de que una
verdadera interaccin gnica-ambiental y la plausibildiad biolgica, apoyan
fuertemente la validez de nuestros hallazgos.
En conclusin, nuestros hallazgos de una mejora genotpica-especfica de TBX21
en la respuesta de la va area entre asmticos que usan corticoesteroides
inhalados provee pautas de entendimiento de la terapia del asma y puede permitir
la identificacin de al menos un pequeo grupo de individuos con asma que
podran beneficiarse con esta forma de tratamiento. Estudios de replicacin
deberan enfocarse en la interrogante de PC 20 en un cohorte ms grande de
asmticos usando corticoesteroides inhalados durante un periodo de tiempo
relativamente ms corto. Estos resultados tambin pueden ser pertinentes a las
numerosas enfermedades tratadas con corticoesteroides y el nmero de
enfermedades en los que se cree que T-bet juega un rol. Finalmente, nuestra

demostracin de una interaccin gnica-ambiental provee una aproximacin

estadstica alternativa hacia la elucidacin de lo que comprometer un verdadero
efecto farmacogentico. La interaccin formal debera ser considerada cuando el
resultado primario de inters sea medido y segn como vara en el tiempo ya sea
como un resultado de la intervencin teraputica o como parte de la historia
natural de la enfermedad subclnica.