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PROTOCOLO:
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TRMINO Y PRETRMINO
Unitat de Prematuritat
Servei de Medicina Maternofetal
Hospital Clnic | Hospital Sant Joan de Du | Universitat de Barcelona.
1. DEFINICION
Se entiende por rotura prematura de membranas (RPM) la rotura de las membranas ovulares antes del
inicio del parto, con la consiguiente salida de lquido amnitico y comunicacin de la cavidad amnitica con
el endocrvix y la vagina. La mayora de las RPM son a trmino y el parto se desencadenar, incluso en
condiciones cervicales desfavorables, de forma espontnea en las siguientes 24 horas (60%-95%).
Ms infrecuente es la RPM pretrmino (3-4% de las gestaciones nicas) [1]. En estos casos, la infeccin
intraamnitica subclnica aparece, segn datos del Hospital Clnic (2008-2013) y de forma muy similar a lo
reportado en la literatura [2] en un 45% de las mujeres (56/125). La identificacin de esta etiologa mediante
una amniocentesis podra tener una importancia relevante para mejorar el pronstico global de la gestacin
e individualizar el manejo de estas mujeres. A pesar de que an no se ha demostrado el beneficio de esta
estrategia, por su frecuencia en nuestro centro se propondr realizar una amniocentesis como herramienta
diagnstica en las roturas prematura de membranas que debutan antes de las 32.0 semanas.
2. DIAGNSTICO
El diagnstico de RPM se basa en la constatacin de la salida de lquido amnitico. En un 80- 90% es
evidenciable al colocar un espculum, tras realizar maniobras de valsalva.
En un 10-20% de los casos aparecen dudas en el diagnstico ya sea porque:
a. La prdida de lquido es intermitente.
b. No se evidencia hidrorrea en vagina durante la exploracin fsica.
c. Existe contaminacin por secreciones cervicales, semen, sangre, orina.
En caso de no objetivarse hidrorrea franca, se optar por realizar las siguientes pruebas diagnsticas:
1. Comprobacin de pH vaginal (normal pH 3.4-5.5): Es un test colorimtrico. El lquido amnitico es
alcalino (pH > a 6.5). Presenta falsos positivos (semen, orina, sangre, vaginosis bacteriana) y falsos
negativos (candidas).
2. Exploracin ecogrfica: evidencia de oligoamnios no existente previamente. Presenta una escasa
sensibilidad y especificidad.
Ambas pruebas son poco especficas y no concluyentes por lo que en casos seleccionados en los que
persiste la duda diagnstica se recurrir a:
3. Pruebas bioqumicas: (PROM test, Amnioquick, Amniosure o similar)
3.1. - PROM test, Amnioquick (IGFBP-1): Insulin-like growth factor binding protein-1. La IGFBP1 es una protena sintetizada en el hgado fetal y en la decidua. Est presente en lquido amnitico a
grandes concentraciones pero ausente en muestras biolgicas como el semen, la orina y la sangre
materna. Su sensibilidad vara del 74-100% y su especificidad del 77-98.2%[3, 4].
3.2.- Amnisure
(PAMG-1): Placental alpha microglobulin-1. Es una protena que se sintetiza en la
decidua. La concentracin en el lquido amnitico es de 100-1000 veces superior a la que se presenta
en sangre materna. Est ausente en muestras biolgicas como el semen u orina. Presenta una
sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que varia del 87.5-100%[3, 4]
Son pruebas no invasivas con suficiente sensibilidad y especificidad para ser incluidas en los casos en
los que persiste la duda clnica.
4. En casos muy seleccionados, el diagnstico definitivo puede realizarse instilando fluorescena o
indigocarmin en la cavidad amnitica mediante amniocentesis. La deteccin de fluorescena en
vagina a los 30-60 minutos confirma el diagnstico de RPM, aunque pasado este tiempo pierde
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especificidad. En dilataciones avanzadas con membranas expuestas tanto las pruebas bioqumicas
como la amniocentesis con instilacin de fluorescena pueden presentar falsos positivos.
3. CONSIDERACIONES GENERALES
CONDUCTA A SEGUIR en la recepcin de la paciente
1. Ingreso.
2. Datar con exactitud la gestacin.
3. Descartar la presencia de factores de riesgo mediante la anamnesis.
4. En gestaciones a trmino: Valorar condiciones obsttricas.
5. NST para valorar bienestar fetal y descartar la presencia de dinmica uterina.
6. En RPM pretrmino:
Evitar en estas gestantes los tactos vaginales salvo dinmica uterina establecida que requiera
de la valoracin de las condiciones obsttricas. La valoracin cervical se har mediante:
Espculo
Longitud cervical ecogrfica.
Ecografa fetal bsica: Esttica fetal, biometras, lquido amnitico, PBF si NST no concluyente.
En funcin de la edad gestacional (se detalla en cada captulo de edad gestacional):
Hemograma y realizacin de cultivos urogenitales, antibioterapia, tocolisis, corticoides,
amniocentesis y finalizacin de la gestacin.
7. Cuidados generales durante el ingreso en la RPM pretrmino
Reposo relativo durante 48 horas permitiendo la movilizacin para higiene y comidas. Siempre que
no presente dinmica uterina, a partir del tercer da se permitir movilizacin relativa (por ejemplo,
dos paseos al da).
Dieta rica en residuos +/- fibra v.o. o laxantes emolientes u osmticos si precisa: 2 sobres juntos con
abundante lquido o mximo hasta 3 sobres (Emliquen simple, Oponaf, Emportal). Una vez
reestablecido el ritmo intestinal, disminuir la dosis.
HBPM en gestantes con riesgo trombtico cuando presenta adems de la RPM+ingreso
hospitalario, 2 criterios adicionales:
>35 aos.
Gestacin mltiple.
Multiparidad (>3 gestaciones).
Obesidad pregestacional: IMC>30.
Enfermedades de base con riesgo trombtico (TEV previo, trombofilias, sd.varicoso
importante, drepanocitosis, etc.).
Tabaquismo.
Trastornos mdicos (sd.nefrtico, cardiopatas).
Trastorno mieloproliferativo.
4 dias de reposo absoluto en cama.
Se administrarn 2500 U/24 horas de HBPM sc si peso materno pregestacional es < 60 Kg y 5000 U/24
horas si peso materno pregestacional > 60 Kg.
4. GESTACIONES A TRMINO
En gestantes con RPM a trmino, la conducta expectante y posterior finalizacin de la gestacin en las
siguientes 24 h de la amniorrexis no incrementa ni el riesgo de morbilidad materna infecciosa ni la tasa de
cesreas ni partos instrumentados[1].
Teniendo en cuenta que en el 60-95% de casos de RPM a trmino el parto se desencadenar de forma
espontnea en las primeras 24 horas de la amniorrexis, nuestra recomendacin ser la de adoptar una
actitud expectante. Si no ha iniciado el parto tras un perodo mximo de 24 h desde la amniorrexis se
recomendar la finalizacin activa de la gestacin en funcin de las condiciones cervicales (prostaglandinas,
oxitocina, etc), con los medios descritos en el protocolo de induccin del parto.
Es importante sealar que, as como en las RPM pretrmino hay consenso en utilizar antibiticos, no lo hay
en la RPM a trmino[5, 6]. No obstante, nuestro protocolo asistencial recomendar la administracin de
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antibioterapia coincidiendo con la finalizacin de la gestacin, excepto en portadoras de SGB en las que se
les administrar desde el ingreso.
GESTANTE CON RPM DE < 12 HORAS DE EVOLUCIN:
1. Pruebas complementarias: Al ingreso NO ser necesario hemograma ni PCR ni cultivos.
2. Antibioterapia:
a) Si SGB negativo: iniciar ATB coincidiendo con maduracin/induccin (no al ingreso). Si ha
iniciado parto espontneo, NO se iniciar ATB aunque se superen las 24 h desde la RPM.
b) Si SGB positivo: iniciar ATB al ingreso:
b.1) Si est de parto: Penicilina 5M ev + penicilina 2,5M/4h ev o ampicilina 2g ev + 1g/4h
ev.
b.2) Si NO est de parto: Amoxi-Clavulnico 1g/6 horas ev (presenta una mayor
cobertura frente a
microorganismos que la penicilina).
b.3) Alergias: Dada la elevada resistencia descrita con la eritromicina (25% de cepas
resistentes), el antibitico de eleccin como profilaxis del SGB es Clindamicina 900 mg/8h ev (slo si el
antibiograma es sensible). Si es resistente o antibiograma desconocido, Vancomicina 1g/12 h ev
3. Maduracin/Induccin: Iniciar la finalizacin de la gestacin segn las condiciones cervicales a la
maana siguiente del ingreso, mximo tras 24 horas del inicio de la amniorrexis (protocolo induccin del
parto).
GESTANTE CON RPM DE 12 HORAS DE EVOLUCIN:
1. Pruebas complementarias: Al ingreso se solicitar hemograma y PCR.
2. Antibioterapia: Inicio al ingreso de Amoxi-Clavulnico 1g/6 horas ev, independientemente del estado
portador de SGB. Alergias: el tratamiento de eleccin es clindamicina 900 mg/8 h ev (si antibiograma
sensible) o Vancomicina 1g/12 h ev (si resistente a clindamicina o antibiograma desconocido).
3. Maduracin/Induccin: Iniciar la finalizacin de la gestacin segn las condiciones cervicales a la
maana siguiente del ingreso, mximo tras 24 horas del inicio de la amniorrexis (protocolo induccin del
parto).
5. GESTACIONES DE 34.0 <37.0 SEMANAS
En la RPM 32.0 semanas NO estar indicada la realizacin de una amniocentesis diagnstica para
despistaje de la infeccin intraamnitica subclnica, dada su baja prevalencia a estas edades gestacionales.
1. Pruebas complementarias: Al ingreso se realizar Hemograma y PCR.
2. Antibiticos: Ampicilina 1g/6h ev + Gentamicina 80mg/8h ev +Azitromicina 1g vo dosis nica desde
el ingreso. Alergias: el tratamiento de eleccin es la combinacin de clindamicina 900 mg/8 h ev y
gentamicina 80 mg/8h ev+Azitromicina 1g. vo.
En el caso que la paciente ya haya iniciado tratamiento antibitico en otro centro distinto al propuesto en
nuestro protocolo, se mantendr el mismo tratamiento (si la cobertura es equivalente).
3. Corticoterapia: Acorde con el protocolo de maduracin pulmonar, se indicar la maduracin pulmonar
hasta las 34.6 semanas.
4. Tocolisis: NO indicada.
5. Maduracin/Induccin:
35.0-37.0 semanas: iniciar la finalizacin de la gestacin a la maana siguiente del ingreso,
mximo tras 24 horas de la amniorrexis (protocolo induccin del parto).
34.0-34.6 semanas: iniciar la finalizacin de la gestacin el da siguiente de la ltima dosis
de corticoides.
6. GESTACIONES DE 24.0 33.6 SEMANAS
1. Pruebas complementarias al ingreso:
Hemograma y PCR. En ausencia de cambios clnicos, las determinaciones analticas se
realizarn con la siguiente periodicidad:
Los primeros 3 das, la analtica ser diaria.
Posteriormente, si no cambios clnicos, la analtica ser semanal.
Sedimento y urinocultivo.
Cultivo endocervical.
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dosis de corticoides si desestabilizacin del cuadro clnico que haga presumir un eventual parto pretrmino
en los siguientes 7 das.
4. Tocolisis:
32.0 semanas: Slo est justificado tocolisis para completar maduracin pulmonar y si no existe
sospecha de infeccin intraamnitica/corioamnionitis clnica.
< 32.0 semanas: Si presenta DU, valorar situacin clnica/resultados amniocentesis.
5. Estudio bienestar fetal:
NST: si el NST es correcto puede realizarse cada 24-48 horas.
Ecografa 1 vez/ semana si estabilidad clnica.
6. Control ambulatorio:
En casos seleccionados de RPM (espontneas o yatrgenas) estables y en funcin de variables
clnicas (hidrorrea intermitente sin dinmica uterina, cumplimiento por parte de la paciente), analticas
(PCR, leucocitos sin sospecha de infeccin) y ecogrficas (columna mxima de lquido amnitico
mantenida, longitud cervical estable) se podr optar por un manejo ambulatorio. El control ambulatorio ser
semanal: Hemograma + PCR + Estudio de Bienestar Fetal (NST, PBF) en la Unidad de Prematuridad.
7. Finalizacin gestacin (dependiendo del momento de la amniorrexis):
Recordar:
- En gestantes con SGB positivo/desconocido, la administracin intraparto de antibioterapia con
penicilina ev para reducir el riesgo de sepsis neonatal y
- La neuroprofilaxis en gestaciones < 32.0 semanas.
En ausencia de sospecha/corioamnionitis clnica o alteracin del bienestar fetal que aconsejen finalizar
el embarazo, la finalizacin de la gestacin vendr condicionada por la edad gestacional y los resultados
bioqumicos y microbiolgicos de la amniocentesis realizada al ingreso:
7.1. Si la RPM fue entre 32.0 < 34.0 semanas: Conducta expectante hasta las 34.0 semanas
salvo si existe motivo de finalizacin o inicio espontneo de parto. A las 33.5 semanas se comprobar la
madurez pulmonar mediante la aplicacin de QUANTUS-FLM
Si bajo riesgo de morbilidad respiratoria neonatal, se planificar la finalizacin de la
gestacin sin necesidad de repetir dosis de corticoides.
Si alto riesgo de morbilidad respiratoria neonatal, administrar dosis de recuerdo de
corticoides y planificar la finalizacin a partir de las 34 semanas.
7.2. Si la RPM fue entre 24.0 - < 32.0 semanas:
7.2.1. Sospecha o hallazgo de infeccin intraamnitica subclnica SIN criterios clnicos de
corioamnionitis, la tocolisis NO estar indicada y:
Si glucosa lquido amnitico < 5 mg/dL o presencia de grmenes en la tincin de
Gram, maduracin y esperar cultivo.
Si glucosa lquido amnitico < 5 mg/dL y presencia de grmenes en la tincin de
Gram, maduracin y eventual finalizacin dependiendo de la edad gestacional.
Si cultivo lquido amnitico positivo: La edad gestacional y el grmen son variables de
tremenda importancia. Puesto que este supuesto se plantea como hallazgo sin ningn criterio
clnico de corioamnionitis, se valorar la finalizacin en funcin de la evolucin clnica materna y en
consenso con el resto del equipo mdico. En el supuesto que la paciente est asintomtica con
control analtico y clnico correcto puede adoptarse una conducta conservadora hasta la semana 32.
En caso de optarse por una conducta expectante, puede considerarse la realizacin de una
segunda amniocentesis para asegurar la respuesta al tratamiento.
7.2.2. Ausencia de infeccin intraamnitica: Todos los siguientes: Glucosa 5mg/dl,
ausencia de grmenes en tincin de Gram, cultivo lquido amnitico negativo, o si la amniocentesis no
es posible (ej. anhidramnios), se adoptar una conducta expectante hasta las 33.5 semanas. A las 33.5
semanas, se comprobar la madurez pulmonar mediante la aplicacin de QUANTUS-FLM.
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premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol, 2004. 191(4): p. 1339-45.
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PAMG-1 for the detection of amniotic fluid. Am J Perinatol, 2008. 25(4): p. 243-6.
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Di Renzo, G.C., et al., Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of
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Flenady, V. and J. King, Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. Cochrane
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intraamnitica subclnica
No amniocentesis (ej
anhidramnios)
Sospecha infeccin
intraamnitica subclnica
(glucosa < 5 o grmenes en
Gram o cultivo LA positivo)
33.5 s
QUANTUS-FLM
Bajo riesgo
Alto riesgo
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funcin de ltima dosis)
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