HISTORIA CLINICA

I.-ANAMNESIS:

Anamnesis: mixta confiable

1) Datos de filiacin
Nombre y Apellidos: Aurora Barboza Murillo
Edad: 54 aos
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Estado civil: casada (con 3 hijos)
Religin: catlica
Grado de instruccin: superior (profesora secundaria)
Ocupacin: jubilado
Fecha y lugar de nacimiento: 14/08/1961- Cajamarca / Hospital
Procedencia: Trujillo
Domicilio: Mz. E-3 Lote 1C San Andrs quinta etapa.
Persona responsable: su hijo (Fernando Vera Barboza)
Telfono: no lo recuerda
Cama: N 21
Fecha de ingreso: 17/10/2015 (por emergencia)

1. PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRFICOS:
Paciente mujer nacida por parto eutcico a trmino, sin complicaciones aparentes en hospital
Regional de la ciudad de Cajamarca. Es la tercera de cinco hermanos con quienes mantiene
buenas relaciones interpersonales. Refiere haber pasado su infancia junto a sus padres y sus
hermanos. . Refiere una niez feliz, Tranquila a lado de sus hermanos y sus padres, Se

cas a la edad de 22 aos. (Fernando Vera Cruzado), Estudio en la UNT la carrera de

Educacin, actualmente es jubilada. (5aos).

MODO DE VIDA ACTUAL:

El paciente vive en su casa, con su esposo y sus 2 hijos. La casa es de

material noble la cual es de 1 piso la cul consta 1 sala, 1 comedor, 1
cocina, 1 bao y 3 dormitorios, La casa se encuentra en buenas
condiciones de aseo segn refiri la paciente.
Cuentan con el servicio bsicos de agua potable , electricidad y
desge, recolectan La basura en bolsas, las cuales cuando se llenan
son dejadas em una cesta la cual est fuera de la casa los cuales
posteriormente son recogidos por un carro recolector. La situacin
socieconmico en el hogar es sustentada por ella y su esposo
(comerciante) ayudados por su hijo Fernando. (trabaja empresa
telefnica.).

No fuma, no consume alcohol, no consume caf u otras sustancias

que le produzcan adiccin.
En el desayuno consume 1 taza con leche acompaado de 2 panes
con mantequilla, queso; en el almuerzo consume 1 plato con sopa de
fideo, plato con una porcin de arroz, menestras y aproximadamente
acompaado de pollo, en diferente punto (sancochado, frito) En su
cena consume 1 taza de leche ms dos panes con mantequilla.
Un da rutinario consiste en despertarse a las 7:30 a.m. luego se
asea, desayuna, se va a hacer su mercado, luego retorna a su casa a
cocinar, por las tardes se pone a tejer, luego descansa un par de
horas, ve televisin, a las 6:00 pm, preparar la cena, cenando a las 7
de la noche, descansando a las 9:30pm de la noche.

2. MOLESTIA PRINCIPAL:
Dolor abdominal
Disnea

4. ENFERMEDAD ACTUA.
TE: 1 semana

F.C: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente con el Dx de osteoporosis hace 10 aos, para lo cual recibe

tratamiento carbonato
1 semana antes ingreso: paciente refiere que despus de realizar sus
actividades (salir al mercado), presenta la sensacin de falta de aire (disnea),
por lo cual reside descansar disminuyendo los sntomas.

5 das antes del ingreso: presento otro episodio de disnea, solamente al

realizar actividades domsticas, la cual sede significativamente con el reposo,
no asociada a tos, adems presenta alza trmica, y malestar general por lo
que decide tomar (paracetamol) ir a descansar, presenta dolor en hipocondrio
derecho, hemiabdomen inferior,
punzante tipo clico
intenso (10/10),
persistente, irradiado hacia la regin dorsolumbar el cul no sede al reposo, por
lo cual es llevada al servicio de emergencia del hospital Lazarte donde recibi
tratamiento (ampolla) y unas pastillas no refiere nombre. Calmando levemente
el dolor.

1 das antes del ingreso: presenta disnea a pequeos esfuerzos, no asociado

a tos, adems, persiste dolor en hipocondrio derecho, hemiabdomen inferior,
punzante tipo clico intenso (8/10), persistente, irradiado hacia la regin
dorsolumbar.

Al momento del ingreso: paciente llega a emergencia y presenta disnea

progresiva a pequeos esfuerzos, dolor abdominal (hemiabdomen inferior),
fiebre y malestar general.asociado nuseas y vmitos.