Materson BJ, Quintana O.

El costo de la garanta de la calidad

Salud Publica Mex 1993;35:305-310.

Materson BJ, Quintana O.

The cost of quality assurance.
Salud Publica Mex 1993;35:305-310.

RESUMEN

ABSTRACT

En este artculo se usan tcnicas de contabilidad de

costos para estimar el costo de las actividades de garanta de calidad en el Centro Mdico de la Administracin de Veteranos de Guerra, afiliado a una universidad.
Se determin el tiempo dedicado por el personal de
tiempo completo a actividades de garanta de calidad, y
se hizo una entrevista a los empleados de los servicios
clnicos para determinar el porcentaje de tiempo dedicado a actividades espec@cas en esta rea. Elporcentaje
de tiempo se multiplic por el salario y el paquete de
prestaciones para cada empleado, y se obtuvo el total
para todo el hospital. Adems, se estimaron los gastos
administrativos no salariales, multiplicando el salario y
los costos de las prestaciones sociales por el porcentaje
de costos no salariales del total de costos del Centro
Mdico. Encontramos que 3.39 por ciento del presupuesto total, o sea US$4 884 775, se gast en actividades
de garanta de calidad. Los costos ms elevados despus
de los del personal asignado, fueron los de farmacia,
laboratorio, atencin extendida (incluyendo casa de
cuidados de enfermera), psiquiatra, y servicios de enfermera. No se busc hacer un anlisis formal de beneficios. Se concluye que las actividades de garanta de
calidad en un Centro Mdico implican un costo. Por lo
tanto, es necesario realizar estudios de contabilidad de
costos para determinar los costos y los beneficios de la
garantia de calidad.

This paper views qualiiy assurance costs as appraisal

costs. We used cost accoun ting techniques to estimate the
cost of quality assurance activities in a large university
afjiliated Veteran Administra tionMedica1 Center. In addition to the personnel employed fitll-time for quality
assurance activities, al1 otfier employees in or directly in
support of clinical services were interviewed in order
to determine the per cent of rlleir work time devoted to
specific quality assurance activities. The per cent time
committed was multiplied by the salary and benefits
package for eaclz employee andtlze total computedfor the
facility. In addition, non-salary overhead rwpenses were
estimated by multiplying the salary and fringe benefit
costs to the ratio of total medical center non-personnel
costs to total medical center costs. Wefound that 3.39per
cent of the total budger or $4 884 775 was devoted to
quality assurance actiiities. The higliest costs aside from
the designated qitality nssurance personnel were for
pharmacy, Laboratory, extended care (including nitrsing
home), psychiatry, and nursing services. We did not
attempt a formal benefit analysis. We concluded that
quality assurance activities in a major medical center are
not fiee. Carefitl cost accomting studies should beperformed botlz to determine rlie cost of quality nssurance
and to identify its specific benefits.

Palabras clave: garanta de la calidad, costos, contabilidad de costos

Key

words:

quality assurance, costs, cost accounting

33135 EUA.
Solicitud de sobretiros: Dr. Barry J. Materson, Medical Center 1221 N.W. 16th Street, Miami, H.,

(1) Profesor de Medicina, Universidad de Miami y Director Asociado de Personal para Educacin, Centro Mdico d e la Adniinisrracin de Veteranos de
Guerra, Miami, Florida, EUA.
(2) Profesor asociado de Contabilidad, Escuela de Negocios, Universidad de Miami, Florida, EUA.
Fecha de recibido: 18 de agosto de 1993

MAYO-JUNIO DE 1993, VOL. 35, No. 3

Fecha de aprobado: 5 $e enero de 1993

A INDUSTRIA MODERNA ha utilizado los conceptos de Deming y otros para mejorar la calidad de
la operacin total y reducir los costos. Los consumidores de los bienes y servicios demandan, en la actualidad, productos de calidad al menor costo posible y,
para mantener su competitividad, la industria debe cumplir con estos requisitos. La calidad total y el costo de la
calidad son los temas estratgicos ms importantes que
enfrentan los administradores de la atencin a la salud en
la actualidad. Esto es particularmente importante en los
Estados Unidos, debido al cambio que ha ocurrido, de un
sistema retrospectivo de recuperacin de costos, a un sistema prospectivo competitivo de recuperacin de costos,
ms regulado.
Deming asevera que el mejoramiento de la calidad
transforma el desperdicio de horas-hombre en un mejor
servicio y en menores costos. Aunque cuesta dinero obtener productos libres de defectos, puede resultar ms
costoso corregir errores.'
Los costos de la calidad se dividen usualmente en tres
grupos: costos de prevencin, costos de evaluacin y
costos de fracaso. Los costos de la garanta de calidad GC
se ubican en el segundo grupo.
La GC en la industria de la atencin a la salud, ha sido
tradicionalmente guiada por la tica mdica, y por los
conceptos referentes al ejercicio correcto de la profesin mdica, de la enfermena, y de otras profesiones
dedicadas a la atencin a la salud. La c c fue desarrollada ms formalmente junto con el manejo de riesgos,
en un esfuerzo ms para responder a las demandas de
los consumidores y las agencias financieras de la calidad
de la atencin. Ms recientemente, la garanta de la
calidad se ha guiado por la necesidad de los gobiernos
federal y local d e controlar los costos crecientes de la
atencin a la salud.
En este artculo se discute el impacto de la garanta de
la calidad sobre el costo de la atencin a la salud y se
describe cmo pueden aplicarse las tcnicas de contabilidad de costos para analizar el costo de las actividades de
garanta de la calidad en el Centro Mdico de la Administracin de Veteranos de Guerra.

S e llev a cabo una estimacin del costo de la garanta de

la calidad, por medio de entrevistas a jefes de servicio,
asistentes de programas y secretarias. Estas entrevistas
se hicieron con el fin de determinar quines participaban

en actividades de GC,y tambin para calcular el porcentaje del tiempo laboral total dedicado a estas actividades.
Los datos respecto a los salarios, incluyendo el costo
de las prestaciones sociales para cada empleado, fueron
proporcionados por el Servicio Fiscal. Esto se multiplic
por el porcentaje de esfuerzo dedicado por cada persona a actividades de garanta de la calidad. Los gastos de
operacin no salariales s e estimaron rriultiplicando los
costos salariales y de las prestaciones sociales por el
porcentaje de costos no salariales del total de costos del
Centro Mdico. No se incluyeron los costos de las actividades de GC del Servicio de Ingeniera, ni los costos
de seguridad, prevencin de incendios y otras operaciones de la planta. Sin embargo, existe una subestimacin del porcentaje de los costos de la GC en relacin al
presupuesto total del centro mdico, debido a que estos
gastos contribuyen o se incluyen en el denominador del
costo total del centro mdico en la razn anterior. No se
incluyeron otros costos de GC como el del abogado del
hospital (quien recibe su pago de otras fuentes); el de las
visitas de la Coniisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Salud ( c a o s ) ; y el de las actividades
educativas especficamente relacionadas con el proceso
de acreditacin.
RESULTADOS
El Centro Mdico de referencia tiene 629 camas censables y 240 camas en la unidad de atencin de enfermera.
Tiene 11 657 ingresos de pacientes y otorga anualmente
360 000 consultas a pacientes externos. El presupuesto
de operacin total para 1991 fue de US$144 235 864. De
ste, US$ 51 053 867 (35.4%) representan los costos sin
incluir los salariales y US$93 181 997 (64.6%) representan los costos salariales, que incluyen los costos de las
prestaciones sociales combinadas. El centro mdico tiene
un programa de GC integral y a gran escala, que ha sido
acreditado por la c c ~ o s Cuenta
.
con un coordinador de
GC de tiempo completo y con una plantilla de siete personas. Todos los jefes de servicio y de departamento
estn involucrados en actividades de cc, cuyos temas
se discuten, en gran parte, en las reuniones de personal.
El Comit Ejecutivo de Garanta de Calidad se rene
mensualmente y los distintos comits de personal mdico se renen por lo menos una vez al nies. Las reas
donde las actividades de GC son especialmente intensas son la de enfermena, la de farmacia y el servicio de
laboratorio.

MATERSON BJ, QUINTANA O

E n el cuadro 1 s e muestra la encuesta de costos, en

donde s e puede observar que los costos totales por
actividades de garanta d e la calidad fueron d e $ 4 884
776. El desglose d e este costo s e muestra e n la figura 1.
E n la figura 2 s e muestra su distribucin porcentual.
Ntese que el 3 6 por ciento d e los costos totales d e garanta de la calidad son originados por el servicio d e
farmacia. Esto s e debe e n gran parte al control intenso
d e las prescripciones mdicas y d e los medicamentos, a
las actividades d e garanta d e la calidad d e los farmacuticos clnicos, y al tiempo dedicado a la evaluacin
d e la utilizacin d e medicamentos.

El 3.39 por ciento del presupuesto d e operacin total,

son costos d e garanta d e la calidad. S e calcula que estos
costos s e incrementarn e n un futuro cercano debido a la
cantidad cada vez mayor d e trmites que acompaiiana un
progrania d e acreditacin.

Los crecientes costos de la atencin a la salud, y la gran

disminucinde los recursos, han llevado a los organismos
gubernamentales a buscar medios para linutar los costos
sin descuidar la calidad de la atencin. D e acuerdo con

CUADRO 1

Costcn de garanta de calidad en el Centro Mdico de la Administracibn de Veteranos

Centro de costo

Salarios

Costos de administracin

Total

Oficina de Garanta de la Calidad

Jefe de Oficina de Personal
Manejo de Riesgo
Garanta de la Calidad en Enfermera
Servicio Mdico
Servicio de Consulta Externa
Servicio de Medicina de Rehabilitacin
Servicio Psiquitrico
Servicio de Atencin Extensa
Servicio de Personal
Servicio de Anestesia
Servicio Dental
Servicio de Dermatologa
Servicio de Dietologa
Servicio de Laboratorio
Servicio de Neurologa
Servicio de Medicina Nuclear
Servicio de Farmacia
Servicio de Prtesis
Servicio de Psicologa
Servicio de Radiologa
Servicio de Lesiones de Mdula Espinal
Servicio de Ciruga

323 695
72 803
58 259
174 696
104 098
137 864
78 747
219 220
275 527
8 904
93 826
9 803
3 309
11 292
428 937
6 237
21 816
1 305 954
7 734
23 563
69 996
86 430
84 951

438 283
98 575
78 883
236 538
140 949
186 668
106 623
296 824
373 064
12 056
127 041
13 273
4 480
15 290
580 781
8 445
29 539
1 7 6 8 262
10 472
31 904
94 775
117 026
115 024

Total

3 607 661

4 884 775

Porcentaje del presupuesto total

MAYO-JUNIO DE 1993, VOL 35, No. 3

3.39%

307

EL COSTO DE LA GARANTA DE CALIDAD

2) Responsabilizar de sus decisiones a los individuos, a

las organizaciones y a los sistemas.

i
GC

Cama Auxiliares Fannacia Personal Laboratorio

Servicios

FIGURA 1. Costo de la garanta de la calidad por servicios.

Cantidades en miles de dlares

Fmacia ) %

11 /
Personal

Labaratorio 12 9%

< 1%

FIGURA 2. Distribucin de costos por servicio

Shortell eta12.,los dos tpicos principales de las polticas

de salud en los noventa sern:

1) Tomar decisiones dificiles con base en el valor agregado (esto es, mayor calidad percibida y mejoramiento
del estado de salud porun costo dado, o un menor costo
para un nivel dado de percepcin de la calidad y
mejoramiento del estado de salud).

En una revisin detallada3 de la bibliografa, Donald

Berwick expuso algunas de las causas especficas de la
crisis de costos de nuestra atencin a la salud y su
impacto, y propuso tpicos de investigacin en servicios
de salud que pudieran conducir a soluciones. Seal que
el concepto de calidad, incorpora o incluye temas de: a)
eficacia de las prcticas de atencin, o sea saber qu es lo
que lleva a resultados; b) propiedad de las decisiones, o
sea la utilizacin de lo que s da resultados; c) ejecucin
de la atencin o hacer bien lo que da resultados, y d) propsito, o sea esclarecer los valores que nos indican qu
deseamos hacer.
Al entrevistar a las personas se hizo evidente el grado
de hostilidad de la mayora de los profesionales de la
atencin a la salud hacia la garanta de la calidad. Esto
contrasta con la aceptacin casi fervorosa de los conceptos de la GC por parte de las personas responsables de la
misma, dentro de la organizacin. Este puede ser el resultado de lo que frecuentemente se ha convertido en el
proceso conflictivo de la GC en la identificacin de la
"fruta podrida", o de los reguladores de la atencincontra
los proveedores de la misma. Donabedian4 escribi: "las
profesiones de la atencina la salud en la actualidad estn
atrapadas por las fuerzas opuestas de dos imperativos
implacables: mantener la calidad y contener los costos.
Idealmente nos debemos a la calidad, pero las demandas
para limitar los costos son cada vez ms imperativas y
elaboradas con ms cuidado. En ocasiones se presentan
como regulaciones perentorias que tenemos que acatar, o
nos enfrentan a realidades a las cuales tenemos que
s~metemos".
En este estudio se ha identificado que en la garanta de
la calidad se gasta una cantidad de dinero considerable.
Sin embargo, una cuestin importante que no se ha
tratado es: jcul es el beneficio real derivado de este gasto
en GC? Como seala Bartlett:' "En tanto gastamos ms
para garantizar la calidad, llegamos a un punto en el que
un mayorgasto logra incrementarla calidad muypoco. La
calidad ptima se alcanza en un punto justo antes de que
ocurran retornos decrecientes". Sin embargo, cabe observar que una gran parte de la bibliografa sobre GC se ha
enfocado al tema de cmo hacer que sta tenga un buen
costo-efectividad. Una forma de lograr esto es usando el
principio de Pareto, un concepto de la c c industrial, que

MATERSON BJ, QUINTANA O

establece que slo unos cuantos de los muchos factores

que pueden causar un problema, son los responsables de
la mayor parte del efecto i n d e ~ e a b l e . ~
Rhodes et al7sugieren algunos filtros para la auditora
selecta que pueden aplicarse en la GC de la atencin a la
salud, del American College of Surgeons Comrnittee on
Trauma (ASCOT).Estos autores descubrieron que, si
bien algunos filtros producan resultados razonables, la
mayora tena resultados mnimos o nulos, por lo que sugirieron la eliminacin de los que no tenan buen costoefectividad y propusieron algunos filtros de auditora
especficos para su estudio futuro.
Baynhams plante que uno de los problemas para
demostrar la efectividad de los programas de garanta de
la calidad es que no se le asignan suficientes recursos, al
igual que al manejo de riesgos. Seal que el personal
dedicado a la cc generalmente proviene de reas clnicas (a menudo enfermera), sin entrenamiento avanzado
en epidemiologa, bioestadstica, anlisis y diseo de sistemas, o anlisis de problemas/decisiones. Para l, esto
equivale a equipar un departamento de contabilidad con
uno o dos auxiliares de contabilidad, pero sin un contador
certificado. Ciertamente, como lo seal C ~ l l o t o n"A
:~
menos que refinemos o reemplacemos las metodologas
poco sofisticadas que estn surgiendo en varios lugares,
stas sern usadas, con o sin nuestra aprobacin, para
evaluar la calidad de la atencin proporcionada dentro
de toda la prctica mdica."
Nettlemanl0 fundamenta slidamente por qu se deben usar las tcnicas comprobadas de la epidemiologa
(la vigilancia y el control) en las actividades de GC:
"Cuando est en juego tanto esfuerzo y gasto, es vital
que las intervenciones continuas se reserven para las
reas de mximo costo-efectividad. Se puede perdonar
un abordaje que consuma una gran cantidad de recursos
y produzca poco beneficio, pero es un despilfarro repetir esto rutinariamente."
Los estudios de los costos de la calidad pueden producir resultados inesperados. Por ejemplo, Hafner y Der
Heiden" encontraron que un programa de atencin psiquitrica no institucional, con un costo-efectividad apa-

MAYO-JUNIO DE 1993, VOL. 35, No. 3

rentemente bueno, produca costos monetarios y no

monetarios que, en algunos casos, excedan el costo de
la atencin institucional por largo plazo.
Asimismo, una publicacin del Colegio Americano de
Mdicos (miembro de la c c ~ o refiere
)
que, como producto de las actividades de garanta de calidad, se pueden obtener resultados de laboratorio y transferir pacientes ms rpidamente, adems de cometerse menos
errores en las prescripciones de medicamento^.'^

En este artculo no se evalu si el rango de costos identificados es comparable con los de instituciones similares
en el pas. Esto se debe a que la mayora de las instituciones no separan el costo real de las actividades de
garanta de la calidad. En la industria de servicios de atencin a la salud se destina actualmente una cantidad
considerable de dinero a actividades de garanta y mejoramiento de la calidad, sin pruebas fehacientes de que
en realidad la calidad est mejorando o de que se est
ahorrando dinero. No hay duda de que para los pacientes la calidad de la atencin es imprescindible y, por lo
tanto, el dinero gastado para garantizarla se justifica
fcilmente. Sin embargo, como en los Estados Unidos las
actividades de garanta de la calidad han sido, en su mayora, ordenadas por reguladores externos, los proveedores de servicios de salud tienen la impresin de que
una buena parte de los esfuerzos por garantizar la calidad se dedica a trmites y documentacin, y que pudiera
no tener impacto en la calidad de la atencin o bien limitar los costos de la atencin a la salud. Al parecer, el
siguiente paso que hay que dar es identificar los costos
asociados con la prevencin y con el fracaso.
Pero an ms importante es demostrar que los costos
de las actividades destinadas a garantizar la calidad, se
pueden traducir directamente en verdaderos beneficios
en la atencin de los pacientes. Con este propsito, es
necesario efectuar ms estudios usando tcnicas de contabilidad de costos.

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