Temario Atención Sanitaria Inicial en Situaciones de Emergencia

E
Ana Caravaca Caballero
',
Atencin sanitaria especial

en situaciones de emergencia
(1)
Avalado por:
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y F.mer;<"tt<.~u;
Souedad Espaola de Medttma

de Catastrofes (SEMECAl
',
Atencin sanitaria especial

en situaciones de emergencia
(1)
COORDINADORA
Copyright 2009. Miguel Ruiz Madruga, Fernando Ayuso Baptista

Copyright 2009. Ana Caravaca Caballero
Copyright 2009. Arn Ediciones, S.L.
Castell, 128, 12 - 28006 Madrid

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El concepto de sistema de aprendizaje VIA, as como su trmino y todas las tablas VIA
recogidas en este manual estn protegidas y son propiedad de Ana Caravaca Caballero,
teniendo que referenciarla cada vez que se haga uso de los mismos.
ISBN obra completa: 9 78-84-96881-77-8
ISBN: 978-84-96881-85-3
Depsito Legal: M-33616-2009
Impreso en Espaa
Printed in Spain
T CNICO EN E MERGENCIAS
S ANITARIAS
DIRECCIN
Miguel Ruiz Madruga
TES CPCS 061. Crtlobn. Vicepresidente 4" de la Sociedad Espaiola de Medicina

de Urgencias y emergencias (SEMCS). Experto tecnolgico del Ministerio de Educacin en la elaboracin de las cunlificnciones de In rama de Sanidad y 1?11 la de/1{tulo de Transporte Sanitario y atenciCII n Mltiples vrctimas.
Fernando Ayuso Baptista
Mdico EPES 061. Crdoba. Doctor en Medicina. Secretara Cientfica y de Calidad de SEMES-Andnlucn. Experto tecnolgico del Ministerio de [ducncin en In
elaboracin de las cualificnciones de In rama de Sanidad y en la del /{lulo de Transporte Sanitario y ate11cin a Mltiples Vrctimas.
COMIT EDITORIAL
Carlos lvarez Leiva
Director de SAMU. Mdico Especialista e11 Cuidados Intensivos. Presidente de In

Sociedad Espaola de Medicina de Catstrofes (SEMCCA).
Ervigio Corral Torres
Subdirector General del SAMUR-Mnclrid. Secrctnr{n de Servicios emergencias de

S EMES.
T EC NICO E N
E M ERGENCIAS
SANITARI AS
Mximo Gonzlez Jurado
Presidente del Consejo General de Colegios Of iciales de Diplomados en E1~(ennera

de Esparla.
Pedro Martnez Tenorio
Director gerente del SUMMA-112.

Mara Teresa Ogallar Aguirre
Ex jefa de .rea de Diseio de Cualificaciones del Instituto Nacional de las Cualificaciones (INCUAL). Jefa del Departamento Familia Profesional de Sanidad y Catedrtica de Educacin Secundaria.
Jos Ortega Oliva
TES EPES 061. Sevilla. Vicepresidente de SEMES-Andaluca.

Alfonso Picabea Zuba
Tcnico en Emergencias Sanitarias (TES). Vicepres idente de SEMES-Euskadi.
COMIT DE CONSULTORES
Mara Cegarra Garca
Directora Gerente del Servicio de Urxencias Sanitarias-061 . Galicia.
Pilar Fernndez Fernndez
Dhectora de la Escuela de Ciencias de la Salud

Emilio Garca Criado
Responsable del Grupo de Urgencias de SEMERG.EN.

Lus Garca-Castrillo Riesgo
Secretana. Cientfica de SEMES. Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Regional Universitario Marqus de Valdecillas. SantandeT.
Francisco Hermoso Gadeo
Vicesecretario General de SEMES. Director Mdico de Emergencias Ciudad Real.
CNICO EN EMERGENCIAS
SANITARIAS
Luis Jimnez Murillo

Presidente de SCM f. S. jefe de Urgencias del Hospital Regio11al Universitario Reilln
Sofa de Crdo/la.
Jess Jurez Torra Iba
Presidente AMEF/2.
Osear Mir i Andreu
Director de In R(vista Emerge11cins.

Manuel Moya Mir
Presidente de SC.Mf.S-Mndrid. fife de Urgc11cias del Hospital Puerta de Hierro tle

Madrid.
Martn Tejedor Fernndez
Vicepresidc11te 2'' di' SEMES. Director del Dio. de Calidad del Hospital Reg11mal
U11iversitario Reina Sofa.
Toms Toranzo Cepeda
Viaf1reside11fe 1''de S EMES.
',
T E C NICO E N
EMERGENC IAS
SANITARIAS
PRLOGO TES
No hace mucho tiempo, llegaban los pacientes a la puerta de Urgencias
hospitalarias a manos de voluntarios abnegados y no suficientemente valorados, sin recibir atencin mdica especializada. No podamos haber imaginado entonces lo que no muchos aos despus estaba a punto de ocurrir.
Las situaciones de emergencia debutan en la mayora de casos de manera
brusca, con mayor mortalidad y posibilidad de complicaciones en momentos
iniciales, previos al hospital. La mortalidad, consecuencia directa del sndrome coronario agudo o trauma grave, es del 50-60% en esos momentos iniciales, y coincide con la etapa en que el paciente an no ha llegado al Tlospital.
La respuesta adecuada a estas situaciones es un equipo de emergencias,
integrado por un mdico de emergencias, un profesional de enfermera y al
menos un tcnico en emergencias sanitarias (TES), pero hemos de reconocer
que el tcnico ser en ocasiones la primera respuesta del sistema, en situaciones en que los equipos avanzados se encuentren saturados o en reas donde
los ncleos de poblacin se encuentran muy dispersos.
Debemos reconocer esa realidad y reforzar ese elemento propio del sistema, profesionalizndolo, cualificndolo, formndolo slidamente, como
un profesional que sea capaz de reali7..ar un manejo inicial del paciente en
situaciones de riesgo vital, aplicndole medidas bsicas de soporte, e informando en lodo momento al Centro Coordinador de Emergencias Sanitarias, par a que enve un recurso de rango superior o para que se alerte el
hospital.
TCNICO EN EMERGENCIAS
SANITARIAS
La Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMESt

como sociedad cientfica, desarroll las competencias del TES en 1998 cuando
desarroll el Cuerpo Doctrinal del TES a travs del CTES.
La primera piedra se puso cuando el 20 de febrero del 2004, tras arduas
reuniones en el Instituto Nacional de Cualificaciones (INCUALt el Consejo
de Ministros aprob la Cualificacin Profesional del Transporte Sanitario.
Este hecho supuso el reconocimiento por parte de la administracin edu cativa y sanitaria del TES como profesional sanitario del campo prehospitalario.
La aprobacin de la cualificacin dot de cuerpo jurdico a vuestra labor, al
definir las competencias y realizaciones profesionales y, al estar vinculado a
la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias, al obligar a las Comunidades Autnomas a su aplicacin.
Los directores de esta coleccin de manuales tuvimos la oportunidad de
poder participar en las diferentes etapas del desarrollo profesional del TES,
desde la elaboracin de la cualificacin profesionat la consecucin del ttulo
y el certificado de profesionalidad. Esta gratsima experiencia nos ha posibilitado haber podido conocer a una persona clave en este camino, Mara Teresa
Ogallar Aguirre (ex Jefa de rea de Diseo de Cualificaciones del INCUAL),
sin cuya actitud, siempre positiva hacia el nuevo perfil profesional que se estaba gestando, no hubiese sido posible el objetivo final.
Situaciones trgicas como los atentados de Madrid del 11. de marzo del
2004, hicieron entender a algunas personas que un TES puede apoyar la gestin de una situacin de crisis, puede ser clave en el despliegue sanitario, as
como en el triage inicial, la sectorizacin, atencin inicial, etc.
El TES adems de estar entrenado para realizar una valoracin de un paciente, detectando la presencia de signos de gravedad, ha de estar capacitado
para resistir la presin psicolgica extrema y responder adecuadamente ante
situaciones dramticas. Un TES debe ser emocionalmente estable, tener destreza, agilidad, coordinacin Hsica y ser capaz, adems, de levantar y m over
cargas pesadas.
Con esta coleccin de manuales, que abordan todas y cada una de las Unidades Formativas que componen el thtlo de Tcnico en Emergencias Sanitarias,
hemos pretendido hacer un material didctico de calidad, contando con autores
expertos, con marcada experiencia asistencial y docente, que conocen a la perfeccin el papel del TES en nuestro sistema de emergencias. Hemos pretendido
con ello que la obra sea referente para el futuro TES, contando con tm grupo editorial de primer nivel y un grupo de consultores y asesores que lideran el mbi-
to de las Urgencias y Emergencias en nuesho pas.

No podemos ir contracorriente, cuando el caudal discurre por un cauce
que se atiene a todos los principios de ]a lgica y del sentido comn. Ninguno
CNIC O EN EMERGEN C IAS
SANITARIA S
de los padres del Modelo Espaol de Emergencias, aquellos sabios en los que
todos nos miramos y de los que todos aprendimos, se opone a la evolucin
del sistema, sera contra natura.
Actualmente es incuestionable que nuestros sistemas de emergencias deban contar con recursos de distinto nivel asistencial que optimicen, desde la
complementariedad de la respuesta, la actuacin ante una urgencia o emergencia sanitaria.
La multitud de profesionales dedicados al transporte sanitario que no poseen una profesin regulada, la formacin tan heterognea y la escasa C!>tabilidad laboral de este colectivo h a sido la realidad con la que hemos convivido
desde hace dcadas. Este escenario es inaswnible por un sistema integral de
emergencias, que se enfrenta cada vez ms a hed10s l!xtrcmos que lo ponen a
prueba, como las situaciones de emergencias colectivas y grandes catstrofes.
El fu tu ro TES es un profesional que surge como una necesidad socal,
marcada p or el propio sistema, como una profesin perfectamente definida
en cuanto a competencias y como punto fi nal d e un largo recorrido en el que
han participado multitud d e voluntad es e ilusiones de profesionales en sus
diferentes fases.
Tenis ante vosotros una gran responsabilidad: debis responder a las expectativas que se estn marcando.
La semilla est plantada, vosotros debis hacerla germinar y todos queremos verla crecer.
Deca D. Santiago Felipe Ramn y Caja! (Premio Nobel de Medicina 1906)
que Si un loco se obstinara mucho tiempo en lanzar piedras a la luna, no alcanzara (natura lmente) su objetivo, pero acabara siendo un buen hondero. En
consecuencia, para lograr lo posible conviene a veces apuntar a lo imposible.
Todo tiene su momento y cada cosa su tiempo bajo el cielo. Eclesiasts.
A nuestras compaeras de viaje: Mari Paz y Rafacla Mara, a su paciencia,
por los momentos que les hemos robado.
Miguel Ruiz Madruga y rernando Ayuso Baptista

Directores del Proyecto Emerge
',
TCNIC O E N E MERGENCIAS
S AN ITARIAS
NDICE GENERAL TES
l.
Mantenimiento mecnico preventivo del vehculo

Alfonso Picabea Zuba
Jos Ortega Oliva
2.
Logstica sanitaria en emergencias

Carlos lvarez Leiva
3.
Dotacin sanitaria del vehculo

Juan Jimnez Corona
4.
Atencin sanitaria inicial en situaciones de emergencia

Salvador Espinosa Ramrez
5.
Atencin sanitaria especial en situaciones de emergencia

6.
Evacuacin y traslado de paciente

Ramn de Elas Hernndez
Ervigio Corral Torres
T ECNICO EN E
S
7.
MERGENCIAS
ANITARIAS
Apoyo psicolgico en situaciones de emergencia

Francisco Jos Gmez-Mascaraque Prez
Ervigio Corral Tor res
8.
Teleemergencias
Jos Antonio Iglesias Vzquez
9.
Planes de emergencias y dispositivos de riesgos previsibles

Miguel Ruiz Madruga
10.
Anatomofisiologa y patologa bsicas

Feo. Javier Fonseca del Pozo
11.
Formacin en Centros de trabajo

Mara Teresa Ogallar Aguirre
12.
Protocolos de actuacin del tcnico en emergencias sanitarias

Fernando Ayuso Baptista
DEDICATORIA
A Tco Gonzlez, mi maestro, del que he aprendido tanto de todo ...
A las vctimas del Teatro Dubrovka (Mosc, octubre del2002)

y a todas aquell.as que han sufrido las consecuencias
de una mala actuacin en emergencias ...
',
PRLOGO
Como coordinadora del mdulo Atencin sanitaria especial en situaciones de
emergencias, tengo la enorme responsabilidad de ofrecerle al pbLico (en su
mayora una nueva generacin de tcnicos en emergencias) la que ser seguramente una herramienta, no slo de aprendizaje, sino tambin de trabajo.
Pero tambin una enorme salisfaccin por mostrarles el resultado de un
enorme esfuerzo reali.t:ado por un seleccionado grupo de profesionales que
trabajamos en este campo de las emergencias. He escogido con especial cuidado el contenido de este manual y le he dado la forma que, a m, como tcnico, me hubiera gustado encontrarme. Por eso pretendo que sea un tratado
fcil, ameno y sobre todo prclico a la hora de aprender, que no es lo mismo
que estudiar. Porque lo que en sus 28 captulos se pretende es la explicacin
no slo de la situacin en la que nos podemos encontrar al paciente, sino tambin una mera aproximacin a por qu le puede pasar y, por su puesto, qu
medida ms inmediata est a nuestro alcance, para evitar que el paciente cmpeore mientras llega un recurso ms avanzado.
El enfoque de este libro es un tanto revolucionario, ya que aunque ya se haba mencionado someramente en algn que otro manual anterior, se aborda al
paciente con un enfoque transversal de emergencia sindrmica. Qu quiere :lecir esto?, pues sencillamente que nosotros (cualquier profesional), cuando llegamos a asistir a un paciente, no nos encontramos con un traumatismo craneocnceflico, ni un edema de pulmn, sino que nos encontramos con un conjunto de
signos y sntomas que hacen que el paciente se encuentre ms o menos grave.
Este conjunto de signos y sntomas constituyen Lm sndrome, cuya evolucin

ms inmediata, si no se pone ningn remedio, puede conducirle a una situacin
crtica, incl.uso a la muerte. De ah, que yo les llame sndromes vitales. Sencillamente, es como si en la urgencia extrahospitalaria, fusemos nicamente testigos de Lmas situaciones (sndrome respiratorio, circulatorio, neurolgict\ etc.t
las cuales tenemos que tratar. En un aspecto comparativo, sera como si el paciente estuviera en un carro y estos sndromes fueran Lma cuesta. abajo hacia un
precipicio. Es decir, si no se frena la. evolucin al paciente, este irremediablemente ira hacia abajo, hasta el punto de estrellarse por el fallo multiorgnico en
el que entrara su organismo. Siempre digo que en el momento en el que accedes a la cabecera de un paciente y entras a participar en su "curacin", has traspasado la puerta que te conduce a uno de estos caminos Uamados sndromes,
cuya causa puede intuirse por el cuadro que presenta, pero que en ningn caso,
me va a modificar el camino por el que he accedido. No es que no me importe
cul ha sido el motivo, pero desde un saln de diez metros cuadrados, una televisin a volumen alto, una contraluz amarillenta y un olor a cerrado, lo nico
que pretendo es remontar la situacin del paciente, estabilizndolo, mientras
que del diagnstico y del tratamiento definitivo se encargarn mis colegas hospitalarios. Y esto, aunque pudiera parecer Lma opinin mdica, es extensible a
cualquier persona 1que acceda a esta situacin en condiciones extremas de casas
inhabitables, o vas pblicas atestadas dle gente increpndote por la tardanza.
Tanto mdicos, como enfermeros, y como ahora toucos en emergencias, debemos aswnir de w1a vez por todas que hemos de poner el mximo remedio disponible en nuestras manos, para soliviantar la si tuacin crtica de.l paciente.
Cada uno1 en la medida de lo posible, deber trabajar acorde a sus competencias, para el beneficio del paciente.
Otro de los aspectos, por as decirlo revolucionario en este manual, es el
hecho de comenzar a sistematizar la asistencia del paciente por el tcnico/ tan
heterognea, en los manuales escritos por y para ellos en todos estos aos. Se
pretende, mediante el sistema VIA planificar los pasos a seguir en todo paciente/ para que nunca nos saltemos el paramos a pensar por qu le pasa lo
que le pasa y evitemos, de este modo, la tendencia que a veces nos empuja a
aplicar medidas sin antes racionalizar para qu las aplicamos. Este sistema,
nuevo hasta hoy, es el consistente en tres pasos: valoracin-interpretacinaplicacin.
Con estas tres fases en la asistencia, damos preferencia a la secuencia mental
sobre la impulsividad de l.a improvisacin. Porque como bien sabemos, para las
situaciones emergentes, lo ms eficaz es el aprendizaje mediante la sistematizacin en los protocolos de actuacin. Y nunca debemos dejar paso a la improvisacin. En caso de desconocer qu hacer, a veces es preferible no hacer nada.
Tanto la valoracin de la situacin, la interpretacin de las posibles causas

de por qu est sucediendo y la aplicacin de qu es lo que puedo hacer, es
extensible para cualqLer campo profesional de la emergencia, aunque cada
uno en la medida en lo que pueda. Y como se explicar con ms deta]Je en los
captulos correspondientes de este manual, prefiero no extenderme en su explicacin. Simplemente comentar qu es la racionalizacin de una situacin,
sin entrar en polmicas sobre diagnosticar y tratar, vocablos tan temidos por
los que no son mdicos.
Con este mtodo de aprendizaje VJA, el tcnico comienza a aplicar el sentido comn de que varias situaciones se presentan de la misma manera con el
mismo cuadro de signos y sntomas, dando lugar a un sndrome vital (emergencia sindrmica), para lo cual tendr que actuar l slo en todo momento, o
hasta que llegue el recwso avanzado, que previamente ha tenido que tomar
la decisin de solicitar si asf lo considera.
Porque aunque pudiera parecer que nos estamos refiriendo continuamente al tcnico en emergencias, presente hoy en da en Espaa, nada queda ms
lejos de la realidad. Se podra decir que lo nico que coincide es el esquema
general de la profesin y el ttulo de la Fom1acin Profesional, ya que en todo
lo dems es una extensin enorme de lo que hasta ahora se conoca tanto en
lo profesional como en la formacin. Cambian los contenidos, ya que se profesionaliza lo que hasta ahora era una formacin no reglada, supeditada a los
requisitos de cada comunidad. Cambia la categora profesional, que paSl de
ser del grupo E al C. Cambia la duracin, la forma y el nmero de prcticas,
y, por lo tanto, tambin cambian las competencias, otorgndole al tcnico una
mayor flexibilidad para el uso de medicacin oral, subcutnea, as, como dejando un marco legal en blanco con respecto al uso de determinados dispositivos (supraglticos, etc.), que, segn la Comunidad, estar permitido o no en
los tcnicos de sus servicios. Adems, nos equiparamos con los tcnicos intermedios (categora inferior al paramdico avanzado) del modelo anglosajn,
compartiendo con ellos tan slo algunas tcnicas y habilidades, y dejando
otras al margen, por considerarlas invasivas. Se crea un nuevo modelo de tcnico en emergencias reglado, profesionalizado y avanzado, capacitado para
lomar decisiones, independientemente o no de que pueda ejercer tcnicas J1vasivas o no. Por ello, a lo largo de todo este manual me ha embriagado una
enorme sensacin de respeto hacia todos estos profesionales, que vistiendo
un clich anterior de tcnico en emergencias, van a demostrar que no son lo
que han sido, sino lo que van a ser. Y a partir de ahora, lo estn siendo.
E, igualmente, me encantara que se les tratara a partir de hoy como autnticos profesionales, que no tienen que entrar siempre por la puerta de
atrs para pedir homologaciones de sus ttuJos, etc. Y por lo tanto que se les
deje de tratar como aquellos chicos voluntarios que 110 tienen derechos pero
tampoco deberes. Porque con este paso de la formacin profesional se les
equipara a cualquier otro compaero en el escenario de una emergencia, y
tienen que asumir su rol de responsabilidad, cosas que hasta ahora, su falta
de categora sanitaria se lo impeda. Con esta responsabilidad deben ejercer,
como autnticos expertos en la materia, siempre limitados por sus capacidades y sus competencias. Para ello han de formarse/ aprender y sobre todo tener mucha ilusin en crecer profesionalmente, porque con ello, tambin lo
harn humanamente. Y mientras tanto, los que trabajamos con ellos, siempre
estaremos a su lado, para atenderles y ayudarles, ya que los comienzos como
en toda profesin nueva, sern duros. Muy duros.
Con toda mi esperanza de que esto se cumpla,
NDICE DE AUTORES
COORDINADORA
Mdico de Emergencias de la Comunidad Autnoma de Madrid
AUTORES
Mdico de Emergencias de la Comunidad Autnoma de Madrid
Antonia Gema Marn Gil

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de la Comuuidad Autnoma de
Madrid
',
INDICE PARTE 1
1. SISTEMAS SANITARIOS DE EMERGENCIA ..................................
29
l. Introduccin........................................................................................
30
2. Recuerdo histrico..............................................................................
30
3. Modelos de Sistemas de Emergencias Sanitarios

en el mundo.........................................................................................
31
4. Epidemiologa.....................................................................................
41
2. ASISTENCIA AL HERIDO Y APOYO

AL SOPORTE VITAL AVANZADO ...................................................
47
1. Introduccin ........................................................................................
48
2. Concepto de urgencia y emergencia................................................
48
3. Qu es la asistencia.............................................................................
48
.
d e apren d.lZaJe
. "VIA'1 ...................... .. ................................ ..
4 . S1stema
50
S. Apoyo al Soporte Vital Avanzado ................................................... .
52
3. ASISTENCIA PRIMARIA ........................................................... .......... .
55
l. Introduccin ........................................... ........................................... ..
56
2. Valoracin primaria: VIA 1".
Valoracin-interpretacin-aplicacin primaria ............................ ..
56
3. A: va area ........................................................................................ ..
57
4. B: venlilacin ..................................................................................... ..
67
5. C: circulacin ............................................................................... ...... ..
73
6. D: valoracin neurolgica ................................................................ ..
76
.. '
7. E.: expos1c1on ....................................................................................... .
77
4. ASISTENCIA SECUNDARIA ...............................................................
79
l. Introduccin ....................................................................................... .
80
2. Valoracin por regiones del cuerpo ................................................ .
80
3. Anamnesis................................... ...... .... .............................................. .
90
5. VALORACIN DE CONSTANTES VITALES ..................................
93
l. Introduccin ....................................................................................... .
94
2. Pulso .................................................................................................... .
94
3. Frecuencia cardiaca ................................. .. ........................................ .
95
4. Te1nperalura ....................................................................................... .
96
5. Tensin arterial....................................................................................
96
6. Frecuencia respiratoria.................................... ...................................
98
6. ATENCIN SANITARIA EN PATOLOGA

ORGNICA EMERGENTE. SNDROME RESPIRATORIO .......... 101
1. Introduccin........................................................................................
102
2. Emergencia sindrmica: sndromes vitales.....................................
102
3. Sndrome respiratorio..................................... ...................................
103
4. Emergencias y urgencias respiratorias............................................
103
5. El tcnico y el manejo de la va area definitiva.............................
111
7. SNDROME CIRCULATORIO:
URGENCIAS Y EMERGENCIAS CIRCULATORIAS ...................... 121
l. Introduccin........................................................................................
122
2. Perfusin .......................... ......... .... ..... ................. .... ............. .... .... ........
123
3. Tensin arterial....................................................................................
124
4. Electrocardiografa bsica..................................................................
124
5. Urgencias y emergencias circulatorias............................................ 127
8. SNDROME NEUROLGICO:
URGENCIAS Y EMERGENCIAS NEUROLGICAS...................... 145
1. Introduccin........................................................................................
146
2. Disminucin del nivel de conciencia y coma no traumtico........
146
3. lchts ................. ........................................................ ........ ............. ..... ....
151
4. Convuls iones....................................................................................... 155

5. Cefalea. .............. ......... ......... ............................................................. ....
157
6. Sncope ... ........... ......... .... ..... ....... .. .............. ..... ............................ .........
158
9. OTROS SNDROMES ........................................ .................................. 163

l. Introduccin .... .... ..... ..... ... .......... .... ........................ ............................. 1.64
2. Sndrome metablico: paciente diabtico ........................................ 164

3. Sndrome digestivo.............................................................................
168
10. APOYO VENTILATORIO ................................................................... 173

l. Introduccin .. .... ..... ..... .. .. .. .. ..... . .... ..... ... .. .. ... .... ............... .... ... .. .... .... ... 174
2. Oxigenoterapa....................................................................................
174
3. Ven tilacin con bolsa autoinflable tipo Amb ........................... ....
181
4. Aspirador .......... ......................................... ......... .......... ......... .............. 182

5. Respirador.......................... ..................................... ............... ..... .........
183
6. Pulsoximetra .. .......... ............ ... . ........................ ... ............................... 184

7. Capngrafo.. .... ..... ..................... ............ ................ ..... ..... ............ ........ 186
11. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR ..... .. .. ...... .... .... .. ........ .... .. .. .. 189
l. Introduccin ................ .............. ..........................................................
190
2. Qu es el ILCOR y las recomendaciones

sobre RCP ................................... .......................................................... 1.90
3. Soporte vital bsico instrumentalzado .......................................... . 194
4. Apoyo al soporte vital avanzado...................................................... 203

5. Algorihl10S de RCP avanzada.................................................. ......... 214
12. ASISTENCIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO .................... 217

l. Introduccin ................................. ....................................................... 218
2. Asistencia inicial al paciente polihaumatizado.............................. 219

3. Asistencia secundaria......................................................................... 225
4. Lesionado medular............................................................................. 232
5. Accidentes de trfico ...... ............. ......... .... ............. ................ ............. 237
ANEXO: ABREVIATURAS .................................................................. 241
',

SISTEMAS SANITARIOS DE
EMERGENCIA
A. Coravoca Caballero, A G. Morn Gil
Lo que encontrar en este captulo:

1ntroduccin
Recuerdo histrico
Modelos de sistemas de emergencias sanitarios en el
mundo
Epidemiologa
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES

DE EMERGENCIA
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~
1. INTRODUCCIN
Los principios bsicos esenciales en toda as>tencia sanitaria son: facilidad, inocuidad y equidad.
Existen numerosos modelos de sistemas de emergencias en el mundo, que
se basan en los principios bsicos esenciales de toda asistencia.
Los diferentes sistemas de emergencia en el mundo, se adaptan a la poltica sanitaria del pas: presupuestos, estructura organizativa, etc.
Los sistemas de emergencia del mundo no slo estn constituidos por el sistema sanitario, sino adems por los de otros servicios (polida, bomberos, etc.).
2. RECUERDO HISTORICO
A finales del siglo XVTIT, el barn Domini que Jcan Larrey, efe de los
mdicos militares de Napolen, se dio cuenta de la necesidad de una asistencia prchospitalaria inmediata. Desarroll la "ambulancia volante", tirada por
cabaiJos para ganar tiempo, para los hombres lesionados en el campo de
batatl a e introdujo la premjsa de que las personas que trabajaban en estas
"ambulancias volantes", deban estar entrenadas en la asistencia mdica,
para proporcionar la atencin mdica en el lugar del incidente y durante el
traslado. Entre el siglo XVlll y mediados del siglo XX, hubo pocos cambios en
el desarrollo de la asistencia prehospitalaria, cuando el Dr. J. D. Farrington
estableci las bases de los SEM (Sistemas de Emerge11cia Mdkos),la lista del
material esencial para las ambulancias del American College of Surgeons1 las
normas del Departamento de transportes y el primer programa de entrenamiento bsico en SEM.
El transporte sanitario desde sus orgenes, siempre ha sido asumido por
los militares, quienes lo desarrollaron, as como gran parte del instrumental y
procedimientos empleados.
En el ao 1935 se inaugur el primer servicio de urgencias mdicas y quirrgicas de Espaa, abierto 24 horas al da, en el Hospital Clnico de Barcelona.
Los turnos de guardia consistan en 1 semana de internos en el hospital y
3 libres. Es decir 168 horas seguidas cada 4 semanas. Adems se cre un quirfano ambulante, el AutoChir, operaba a pocos metros de la lnea del frente.
Este innovador vehculo fue diseado por los mdicos de las Brigadas Internacionales, subvencionado por los sindicatos suizos y fabricado en Pars
A mediados de los aos sesenta, Panhidge organiza, en irlanda, un sistema de transporte asistido por personal mdico y de enfermera, con material
adecuado para el transporte de pacientes cardipatas.
30
_0:
sistemas sanitarios de emergencia
En cualquier caso, los principios bsicos en toda asistencia prehospitalara

son:
- Respuesta rpida y eficaz in situ, que permita una posible estabilizacin
y favorezca el traslado del paciente.
- Traslado rpido e inocuo del paciente al centro de asistencia.
- Equidad en la asistencia (por parte del personal entrenado), as como de
las posibilidades de traslado en las mejores condiciones a un centro de
referencia.
3. MODELOS DE SISTEMAS DE EMERGENCIAS SANITARIOS EN EL

MUNDO
3. 1 . Sistemas de Emergencia Sanitarios

Aunque cada pas tiene su propio sistema de emergencias sanitario, suTgido en base a unas necesidades y recursos adecuados, todos coinciden e11 la
creacin de una estructura de vehculos disponibles y atendidos por personal
especfico en materia sanitaria, bien remunerados o de forma voluntaria, que
a travs de una coordinacin conjunta, atienden, de la forma ms rpida y
eficaz posible, a la poblacin necesitada en el lugar, l algunos, y otros, adems, transportndolos a w1 centro sanitario. Dicho sistema, lo podramos
erunarcar con1o:
Flota de vehculos+ Personal cunlificndo +Sistema de comunicacin

Evidentemente estos 3 elementos son tan variables como las posibilidades
polticas, en materia de salud, que cada pas disponga. Esta sera una definicin demasiado esquemtica y a vista de pjaro de cules seran los ingredientes mnimos impresc1dibles para atender a una persona que necesite
asistencia en un centro sanitario y tenga que ser trasladado por un vehculo
especializado en la materia. Todo sistema de emergencias sanitario es el
resultado, a su vez, de una relacin intrnseca entre otros elementos que lo
Los principios b<>icos en toda asistencia p rchospitalaria son :

- Respuesta rpida y eficaz in sih1.
- Traslado rpido e inocuo del pacien te.
- Equidad en ]a asistencia.
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ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONESDETMERGENCJAf~~

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hacen posible, como pueden ser los que proporcionan la formacin del personal con sus correspondientes centros, administraciones pblicas gue soportan el sistema, central de comunicacin, red hospitalaria o de centros sanitarios, etc., siendo a su vez adems una parte de una estructura an mayor,
dedicada a la atencin en cualquier tipo de emergencia, aunque no sea sanitaria y que sera el Sistema de Emergencias, propio de cada comunidad y pas.
Los sistemas de emergencia, de los que formaran parte los sistemas de
emergencia sanitarios, son una estructura an mayor de recursos, administraciones, etc., a veces intrnsecamente relacionados con la respuesta sanjtaria
(como en el caso del Europeo, donde, segn la llamada gue entre en el centro
coordinador, se pondrn al mismo tiempo los recursos sanitarios o no gue se
precisen), o pueden estar separados, de manera que se alerten y se activen de
manera separada.
Del mismo modo, el Sistema de Emergencias de un pas, puede ir desde
un mero servicio dependiente de alguna cartera o consejera en una administracin, hasta un ministerio propio, que atiende a todo lo que se refiera a un
asunto emergente, por ejemplo en el caso de Rusia (Ministerio de emergencias)_
3.2. El telfono 112

Normalmente, sobre todo en los pases occidentalizados, todo este entramado de recursos, con su material, su flota y su personal cualificado, no es
un conjunto de elementos que operen por libre, sino una red interrelacionada y cuyo acceso directo se logra a travs de un determinado nmero de
telfono. De esta manera, un mismo nmero de telfono, por ejemplo en
Espaa el 092, activa a la polica local de una ciudad, municipio, etc., segn
los lmites de su red de telefona, que coinciden con los geogrficos. Pudiendo activar a la polica local de Fuenlabrada (Madrid), o la de Bjar (Salamanca), llamando al mismo
nmero 092, ya que depende del lugar donde se realice la llamada. Siguiendo el
mismo ejemplo, nos encontraramos con el 091 polica
nacional, 061 emergencias
sanitarias, 080 bomberos,
etc., que activaran a sus
dotaciones para una nter-
...
EL buen funcionamiento de un Sistema de Emergencias, requiere por

tanto una estrecha colaboracin entre su Sistema de emergencias
sanitarias y el resto de instituciones que lo componen, es decir, las
no sanitarias.
vencin, teniendo muchas veces que ser ellas, las que se llamen entre s, para
solicitar otro tipo de asistencia que ellos no pueden proporcionar. Este ha
sido el modelo que ha estado rigiendo el sistema de comunicacin para
lograr una asistencia y que actualmente todava sigue presente en algunas
zonas de Europa. Pero debido a que, muchas veces, se llama a un servicio y
se requieren de varios cuerpos diferentes (polica, bomberos, sanitarios, cte.),
es Jo que ha hecho que se creara un nmero de telfono comn para operar
en toda Europa, de manera que si se le llama, en cualquier lugar de Europa,
por una serie de protocolos establecidos, se alertan simultneamente los
recursos y servicios necesarios, evitando as, la difusin de la informacin y
el en lentecimiento en la asistencia. Este nmero es el 112 en Europa, aunque
existen tambin otros nmeros diferentes con la misma funcin en diferentes
partes del mundo (911 en EE. UU. y gran parte de iberoamrica, etc.).
El nmero 1-1-2, como nmero nico de emergencias, fue establecido en
1991 y concretado en 1998, por el que se obligaba a los estados miembros a
inboducir elll2 como nmero de urgencias y emergencias en el mbito territorial de la Comunidad Europea. Los estados miembros deban aportar las
medidas necesarias para garantizar que las demandas, reciban la respuesta y
atencin adecuadns.
Los beneficios del Servicio de Atencin de Llamadas de Emergencias 1-1-2
son los siguientes:
- Es para todas las emergencias.
- Es gratuito.
- Para toda la Unjn Europea.
- Fcil de memorizar.
- Funciona 24 horas al da y 365 das al ao.
- Permite la localizacin inmediata del Uamante.
- Permite activar a todas lns agencias de manera simultnea, mejorando
as los tiempos de respuesta.
El buen funcionamiento de un Sistema de Emergencias, requiere por tanto
una estrecha colaboracin entre su Sistema de emergencias sanitarias y el
resto de instHuciones que lo componen, es decir, las no sanitarias.
-33
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN
SIT~~$19N.S' DE EMERGENCIA
3.3. Modelos de Sistemas de Emergencia en el Mundo

Occidental
Dentro de los diferentes modelos de sistemas de emergencia a nivel mundial nos encontramos con los ms importantes que son los que describimos a
continuacin.
3.3. J. Sistema anglosajn

Los EE.UU. fomentan, por razones socioeconmicas, los equipos asistenciales formados por tcnicos en emergencias (Figura 1.1), que segn las normas estipuladas, a nivel del estado y nacional.es, adquirirn diferentes tipos
de formacin y entlenamiento, categorizndose en diferentes grados, entre
los que destacamos como los erincipales:
- EMT-B (emergency medical technycian-basic). Con una formacin terica
de unas 120 horas mnimo y entre 200 y 400 horas de prcticas, aunque
tienen el cumplimiento de hacer un mnimo de 24 horas de reciclaje
para conservar su titulacin cada determinado tiempo. Sus competencias estn reguladas por la ley de cada estado y entre estos puede haber
grandes diferencias. Es el que, comparativamente por sus horas de formacin, se pudiera relacionar con el TEM (Tcnico en Emergencias
Mdicas Avanzado) necesario en la CAMpara poder trabajar en transporte sanitario, as corno en otras comunidades el TES (Tcnico en
Figura L l. Vehfcu/os de lntensive Unit Ca re (soporte vital avanzado) en Ohio, EE. UU., asistidos por
para mdicos.
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Emergencias Santiario). En general el EMT-B, est capacitado para realizar w1a RCP bsica instrumental izada no invasiva, uso del DES/\ por
tanto, toma de Presin arterial, ventilacin con bolsa autoinflable tipo
amb, utilizacin de cnula~ de Guedel y nasofarngeas, frula de
inmovili7acin y ferno Ked, aspiracin etc. En algunos estados el EMT13 est autorizado por ley a la prescripcin de algunos mcdicamentcs de
uso frecuente (analgsicos, etc.) y otros en caso de extrema gravedad,
como la adrenalina en jeringuillas precargadas (au tojet), en caso de
shock anafilctico, y la aplicacin de alguna habilidad ms all de las
antes descritas como puede ser el uso de tubo larngeo, cte.
- fMT-1 (enwrgem.:y medien[ tec1mycinn i11termedintc). Entre los cuales hay clsicamente dos, clasificados en EMT-1/85 y EMT-1 / 99, de los cuales el
nivel ms avanzado es el 99. Con una formacin mnima de 1.000 horas,
en general, sus competencias radican en procedimientos ms intensivos
que los del EMT-B, pudiendo comnmente administrar medicadn intravenosa, intubacin endotraqueal, monitorizacin y administracin de
medicamentos, etc. Aunque, como es habitual, son las leyes de cada estado las que determinan qu medicamentos pueden utilizar y cmo. Dentro
de los EMT-l/99, tambin pueden descomprimir un neumotrax, etc.
CMT-P (CMT-parnmtdic). Con una formacin que va de los 2 a los 4 aos
de formacin graduada (generalmente por universidades, academias,
hospitales, ele.), aunque el Registro Nacional de EMT les exige, como a los
otros, unas determinadas horas de reciclaje cada derto tiempo para conservar su licencia. Existe una amplia gama de colleges, universidades, etc.,
a lo largo del pais, que ofrecen diferentes programas, regulados por las
propias leyes de los estados, por eso, el que se prepara para paramdico,
puede escoger entre una amplia gama de ofertas docentes, que varan en
su formacin, acorde a las leyes que lo regulan, ya que varan notablemente entre unos estados y otros. Dentro de sus programas formativos,
existen unos determinados que son imprescindibles y que poco a poco se
van conociendo cada vez ms en nuestro pas, como son d PALS ( Pedintric
Admnced 1 ife Supporl), ACLS (Advnnced Cnrdmc Life Supporf), el PI l fLS
(Prehospilnl Trauma/ Life Supporl, etc.), que seran los equivalente~ al RCP
peditrico, RCP adtlllo, Soporte vital en trauma, etc.
En el mbito prehospilalario suele ser el personal ms cualificado en la
atendn al paciente, aplicando las habilidades y procedimientos necesarios para su estabilizacin, elaboracin de la historia clnica, ele. Los
paran1dicos, no son exclusivos del sistema sanitario, sino que tambin
nos los podemos encontrar en otros sistemas, como bomberos, polica,
hospitales, etc.
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN ,SITACINES]DE

EMERGN'iA
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El modo de actuacin consiste en que una vez que se llega al lugar d e la

asistencia, se comunica va telefnica (tele-r.adio, etc.) los sntomas, pudindose transmitir tambin el ECG, y ser valo.r.ado por un paramdico, en algunos casos, y en otros por un mdico, que son los que decidirn qu actuacin
se har, segn lo que le ocurra al paciente. La actuacin sanitaria en el lugar
est regulada por unos protocolos, que forman parte de la formacin del
EMT y que son los que determinan en qu casos puede el tcnico actuar y de
qu m anera. Siguiendo las leyes estatales, en algunos podr realizarse unas
tcnicas y en otros no, segn lo gue dictaminen los protocolos aprobados oficialmente por las admilstraciones de salud . Dichos procedimientos se llam.an SOP (Standing Operation Procedures) y son equivalentes a nuesb:os protocolos de actuacin, pero avalados y regulados por ley (Tabla 1.1).
Actualmente la certificacin la obtienen a travs del Registro Nacional de
EMT (-B,-1,-P), que es reconocida en 40 de los 50 estados
A parte de estos 3 tipos de Tcnicos en emergencias, existen igualmente
figuras regladas para la atencin del paciente con sus correspondientes certificaciones como pueden ser:
- Primer respondedor certificado (persona que ha completado un curso
de 40 a 60 horas de entrenamiento en emergencias mdicas). Tienen
conocimientos de primeros auxilios. Esta certificacin no debe ser confundida con la mundialmente conocida como primer interviniente y
que se refiere a la primera persona que llega al lugar del accidente (rescatador, polica, etc.). En algunos estados es una certificacin oficial
intermedia entre primeros auxilios y el EMT-Basic.
- Otros tipos de Paramdico sern: Flight paramedic, critical care paramedic,
etc.
Otro pas importante en el campo de la paramedicina es Canad, cuyos 2
niveles de asistencia y formacin va.r..a del Primary Care Paramedic (3 meses y
cuidados similares al EMT-B), hasta el Advanced Care Paramedic (3 a'os y
similar al paramdico de EK UU.).
Este sistema de Paramdicos cada vez ms extendido en el mundo, tambin se puede ver a nivel europeo en el Reino Unido. All, existe la figura del
Tcnico en emergencias, que es ms bien un tcnico en transporte de ambu-
La actuacin sanitaria en el lug-ar est regulada por unos protocolos,

que forman parte de la formacin del EMT y que son los que
determinan en qu casos puede el tcnico actuar y de gu
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111
Habilidades comunes
en todos los tcnicos
Habilidades del
paramdlcoj tcnico intermedio
Habilidades del paramdlco

avanzado
Manejo de vra
area
Reposicin manual, dispositivos

oro y nasofarngeos, aspiracin
y extraccin de objetos extraos
Intubacin endotraqueal, manejo

de va area avanzada (TET,
mascarilla larngea, combitube,
etc.). aspiracin profunda y
empleo de pinzas de Magill
Secuencia rpida de intubacin,

tcnicas quirrgicas, mcluyendo
cricotiroidectoma
Ventilacin
Establecimiento inicial (frecuencia,

simetra, esfuerzo, color de la
piel), maniobras de
desobstruccin de va area,
oxigenoterapia de flujo libre
mediante gafas nasales,
mascarillas tipo Venturi y de
reservono y ventilacin a presin
positiva mediante bolsa autoinflable
Pulsioximetra, ventilacin a
presin positiva mediante tubo
endotraqueal u otros dispositivos
de apertura de va area definitiva
Ventilacin mecnica, ventilacin

a pres1n positiva mediante
procedimientos quirrgicos,
descompresin de neumotrax
mediante toracostoma
Circulacin
Estabilidad de pulso (frecuencia,

ritmo), presin arterial y relleno
capilar. Reconocimiento de
inestabilidad hemodinmica y
control de todo tipo de hemorragias
mediante compres1n y si es
necesario torniquetes
Habilidad para interpretar signos

de inestabilidad hemodinmica,
reposicin hidroelectrolftica
(sueroterapia) y drogas
vasoactivas
Empleo de expansores del

plasma, transfusin sangunea.
vfa intrasea, vas centrales
(en yugular externa y subclavia)
(Contina en la pgina s;guiente)
i11
TABLA 1.1 (Continuacin)
MODELO DE SOP (STANDING OPERAnON PROCEDURE)

Tratamiento
aplicado
Habilidades comunes
en todos los tcnicos
Habilidades del
paramdicojtcnico intermedio
Habilidades del paramdico

avanzado
Resucitacin
Cardiopulmonar
Resucitacin cardiopulmonar,
manejo de va area, manejo de
ventilacin mecnica y DESA
RCP con intubacin y

administracin de drogas
(incluyendo antiarrtmicos),
interpretacin bsica del ECG
Reposicin volemia,
interpretacin 12 derivaciones
ECG, uso de desfribrilador
manual, cardioversin
sincronizada y marcapasos
transcutneo
Monitorizacin
cardiaca
Monitorizacin cardiaca e
interpretacin del ECG
Interpretacin de las 12
derivaciones ECG
Administracin
de drogas
Oral, aerosol, y algunas

parenterales (slo IM)
Va IM, subcutnea, intravenosa

(bolos) y microgoteo IV (perfusin)
Por va endotraqueal, sonda

rectal y resto
Tipo de drogas
permitidas
Las de uso necesario inmediato,

pero bajo riesgo (p.e.; aspirina en
dolor torcico), solinitrina (oral),
glucosa, adrenalina subcutnea
(shock anafilctico), ventoln
(asma). Algunas jurisdicciones
por estado permiten la naloxona
y el xido nitroso para el dolor
(inhalado)
Solo estn permitidas unas 20,

incluyendo los analgsicos
comunes (narcticos), algunos
antiarrtmicos, drogas para RCP,
broncodilatadores, sedantes,
algunas drogas vasoactivas, etc.)
Cerca de 60 drogas (algunas

jurisdicciones permiten el uso
de cualquier droga, siempre y
cuando el paramdico est
familiarizado con su uso)
nterpretacin de las 18
derivaciones ECG
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lancia, no habiendo un requisito legal para su formacin reglada y su posterior Lrabajo. Su formacin est en tomo a 3 meses de teora con 3 semanas de
entrenamiento, divididos en S mdu los, de los cuales: 2 estn relacionados
con el manejo y mantertimiento del vehculo y 2 con el cuidado del paciente.
En cambio, tambin existe la figura del paramdico, cuya formacin y sus
competencias s que son reguladas por ley. Su formacin incluye 3 mdulos
ms que los del EMT-B.
3.3.2. Sistema europeo (Modelo SAMU-Francs)
El SAMU (Servicio de Asistencia Mdica Urgente) es un sistema fundado

en 1968 por la u nin coordinada de las unidades de cuidado prehospitalario
(SMUR = unidades de servicio mvil de urgencia y reanimacin). Estas unidades estn identificadas por un nmero, segn a la circunscripcin a la que
pertenecen (por ejemplo: SAMU 06- N iza, SAMU 75 - Pars).
La respuesta a la emergencia puede realizarse a travs de una Ambulancia de Bomberos o de una Ambulancia Sanitaria (SMUR).
Este sistema est basado en una atencin ms definitiva en la escena, en el
que se le trata al paciente en el lugar, y no se le transporta hasta que est completamente estabilizado (play nnri stay), frente al americano (coach nnd go) en el
que se hace la asistencia mnima imprescindible, demorndose, en numerosos ocasiones, tratamientos y p rocedim ientos, que ni siqu iera el paramdico
puede ejercer, hasta que no llegue el paciente al hospital y sea valorado por el
mdico. De esta forma, en In Ambu lancia sanitaria, irn un mdico, una
enfermera y un conductor. Destinndose el trmino Ambulancia nica y
exclusivamente en la que el traslado se hace con mdico, ya que existen otros
vehculos que transportan a pacientes, pero que tomarn otro nombre diferente (p. e., el vehculo de primeros auxilios, vehculo de rescate y asistencia a
las vctimas, etc.).
En Francia los vehiculos de emergencia no vital, y de prioridad ms baja
que las ambulancias, suelen corresponder a empresas privadas, las cuales no
exigen una determinada formacin cnlre su tripulacin.
El sistema SAMU-francs est basad o en u na atencin ms definitiva en la

escena, en el que se le trata al paciente en el lugar, y no se le
transporta hasta que est completamente estabilizado (play a11d
stay).
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA

c'l.J<;.~'"''"...-r~
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Las Ambulancias Sanitarias son ocupadas por personal hospitalario, certificado a nivel nacional. No existe la figura del paramdico, siendo atendidas
las llamadas de prioridad alta por mdicos pertenecientes al SAMU. Solamente se reconoce como especialidad la Medicina de Emergencias a nivel
intra-hospitalario, y la prehospitalaria est luchando para que sea reconocida
como subespecialidad. Por lo que los mdicos, gue trabajan en las Ambulancias (SMUR), suelen ser de otras especialidades, como anestesistas, mdi-cos
generales, etc., siendo los peores pagados de Europa. Esto est impregnando
de manera transversal en Francia y en el resto de Europa, a que se abogue por
una medicina de emergencia intrahospitalaria, lo que conllevar, en un futuro, a delegar las responsabilidades de la atencin del paciente durante el traslado en los tcnicos, por lo que se exige un cambio en la formacin de los mismos de cara al futuro. Como alternativa, estn las Ambulancias basadas en el
departamento de bomberos desde 1986 (SDIS), que atienden al telfono 18 y
que realizan maniobras de resucitacin, pero tienen como equipo a enfermeras especialmente entxenadas para trabajar mediante protocolos.
En este modelo mdico hospitalario, la recepcin de las llamadas se realiza actualmente a txavs dell12 (anteriormente, y an quedan lugares donde
atienden, al 15), y es el personal mdico o de enfermera el que analiza la llamada, siendo gestionados los recursos por personal tcnico (permanenciers).
3.4. Sistema Sanitario Espaol

Desde 1968, ao en que empez a funcionar a pleno rendimiento la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI) de la madrilea Clnica d e la Concepcin,
muchos han sido los cambios que se han producido en Espaa en los campos
social, econmico, cientfico, medioambiental, tecnolgico y poltico, en ocasiones como consecuencia de crisis y situaciones de alcance mundial, pero
otras veces por factores exclusivamente nacionales, cuando no locales. Todo
ello ha permitido, de alguna forma, mejorar progresivamente la atencin a
los enfermos, especialmente a los ms graves y complejos.
Asimismo, la atencin urgente fue convirtindose, progresivamente, en
una importante demanda social.
Los primeros sistemas de emergencia mdica extrahospitalaria (SEME)
s~ugieron basndose en los modelos militares aplicados a los conflictos blicos y grandes catshofes, ante la necesidad de controlar dos de las pandemias ms importantes del mundo occidental: la enfermedad traumtica y la
cardiopata isqumica. Habitualmente, ambas aparecen en el medio extrahosptalario, sh1ando al paciente en una sih1acin que puede ser crtica para su
vida, su salud o sus funciones (Figura 1.2).
5,
Figura L2. Coches SUMMA.
4. EPIDEMIOLOGA
La epidcmiologt'a estudia la presentacin de los problemas de salud respecto al cunto, cmo, cundo y porqu y la aplicacin de tal informacin para la
prevencin y control de los mismos.
La epidem iologa es u na ciencia "detrs-del-hecho''; esto significa que la
enfermedad puede relacionarse con la causa slo despus de que las personas hayan experimentado exposiciones de intensidad y duracin suficiente
como para producir enfermedad o muerte. La mayora de las regulaciones
sobre salud hoy en da estn basadas en los estudios epidemiolgicos. Es el
mtodo ms comn para concretar los factores que inciden en la causa de una
enfermedad o muerte.
Existen m uchas situaciones o condiciones no traumticas a las que se debe
dar una atencin adecuada. Estar prepa rados y saber cmo reaccionar a tiempo puede evitar que ciertas situaciones se conviertan en emergencias. Adems, saber responder de forma adecuada ante las condiciones y enfermedades puede ser la diferencia entre una situacin tratable y otra mortal.
Entre las lllt:didas preventivas, en principio, es preferible usar estrategias pasivas
(como los cinturones de seguridad que se ajustan automticamente al cerrar la
puerta del automvil) antes que las activas, que suponen mayor esfuerzo y conocimiento. Tambin para la prevencin es conveniente ensear insfmcciones cspedficas antes que generales, pues son ms objetivas y se cumplirn mejor; y, por
supuesto, no debemos olvidamos de la educaci11 sa11itarin individual y comunitaria.
Epidemiologa: es el mtodo m<s comn para concretar

factores que indden en la causa de 'una enfermedad o muerte.
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUASJ.8 NES DE EMERGEN(_~~
Aunque la mejor forma de combatir las muertes por accidente es mediante una prevencin de la lesin y con estrategias de seguridad, muchas se pueden evitar con una buena asistencia prehospitalaria y hospitalaria.
Ms de 161.000 personas mueren por lesiones cada ao tan slo en EE. UU.,
a pesar del desarrollo de los sistemas de los SEM muy preparados. El personal
de los SE debe integrar conocim.ientos, habilidades y herramientas usadas en
salud pblica en su prctica profesional. Estos profesionales deben tener conocimientos y habilidades para la prevencin de lesiones, creer en su importancia y
comprometerse con el esfuerzo a actuar como defensores de sus compaeros.
La cardiopata isqumica, fundamentalmente los sndromes coronarios, y
los traumatismos, especialmente los debidos a accidentes de trfico y violencia, son las dos causas ms importantes de mortalidad en los pases industrializados (Figura 1.3) la primera entre los mayores de 45 aos y la segunda
entre los menores de esta edad. Tanto una como otra tienen su ms elevada
mortalidad en los primeros momentos tras el incidente: 70% en las dos primeras horas en e] TAM y el 65% en la primera hora en los politraumatismos.
Es decir, la mayor mortalidad corresponde a la etapa extrahospitalaria, donde la asistencia a este tipo de enfermos suele estar, inicialmente, en manos de
los propios ciudadanos y de los miembros no sanitarios de los servicios de
seguridad (bomberos, policas) o tcnjcos en emergencias.
Figura 1.3. Los accidentes de lrfico estn en el segundo lugar en causa de muerte en los paises industrializados.
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La cardiopata isqumica, fundamentalmente los sndromes coronarios, y

los traumatismos, especialmente los debidos a accidentes de trfico
y violencia, son Las dos causas ms importantes de mortalidad en
los paises industrializados.
Tan elevada tasa de mortalidad puede reducirse ampliamente con una

asistencia adecuada y precoz. De ello se deriva la transcendencia que presenta, en la sociedad moderna, el desarrollo de un sistema de formacin para los
propios ciudadanos y para los elementos no sanitarios: testigos y primeros
intervinientes en los problemas ms severos. Es preciso acceder al paciente lo
ms rpidamente posible, conseguir el control del lugar del incidente, reconocer la naturaleza y alcance de la enfermedad o lesin y proveerle de Los
cuidados bsicos necesarios para mantener su vida, evitndole lesiones
sobreaadidas y movilizarle con seguridad y rapidez hasta que puedan prestarle los cuidados definitivos.
El Dr R. Adams Cowley describi y defini lo que l denomin la llora
de oro: basndose en sus investigaciones, lleg a la conclusin de que los
pacientes que recibieron una asistencia definitiva poco tiempo despus de
una lesin, tenan una tasa de supervivencia superior a aquellos en los que
se retrasaba la asistencia. Una razn para ello es la copacidad del organismo de producir energfa para mantener la funcin de los diferentes rganos, favorecida por el personal que ejer ce la asistencia mediante una buena
oxigenacin y perfusin. Si la asistencia prehospitalaria en el lugar del
incidente no es eficiente, ni est bien organizada, puede ser necesario
emplear ms tiempo en el lugar, consumindose lo que denominbamos
como la hora de oro.
Cada 5 minutos alguien en Inglaterra tiene un ictus, para el 80% de los
ictus el recibir un tratamiento adecuado en las primeras 3 horas siguientes es
una siluacin vital para el futuro pronstico del paciente. Es la 1" causa de
El Dr R. Adams Cowley describi y defini lo que l denomin la llora de

oro: basndose en sus investigaciones, lleg a la conclusin de que los
pacientes que recibieron una asistencia definitiva poco tiempo
despus de una lesin, tenan una tasa de supervivencia superior a
aquellos en los que se retrasaba la asistencia.
ATENCIN SANITARIA ESPECIAl EN SITUACIONES DE EMERG.ENCIA

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muerte en las mujeres mayores de 85 aos y la 2a en hombres desde 1989 y la

principal causa de invalidez en los adultos.
Un tercio de los pacientes que sufren un trauma mueren innecesariamente; en cerca de la mitad de las lesiones severas/ los pacientes no recibieron un
cuidado de calidad inicialmente. En las 3 primeras horas posteriores a un
infarto/ cada nunuto de demora en administrar un correcto tratamiento farmacolgico/ se puede traducir en un coste de 11 das de vida. Por cada minuto que una persona con IAM no recibe una RCP1 sus posibilidades de supervivencia se reducen un 20%; la proporcin de la gente que deja el hospital y
vuelve a una vida normal posterior a un IAM es del 15% en lugares como
Osl.o, Inglaterra 5%, etc.
El servicio de emergencias de Londres ha trabajado con 9 centros hospitalarios para consensuar protocolos para el beneficio de todos aquellos pacientes que sufren un IAM. En el2007 y 2008 el87% (1.280 personas) con elevacin ST, fue a un centro cardiolgico, beneficindose de angioplastia
primaria, etc.
Para mejorar el pronstico de los pacientes que sufren situaciones de gravedad, se tienen que iniciar el tratamiento lo antes posible, lo que obliga a
una permanente formacin y adecuada del equipo de emergencia.
Actualmente en Espaa, y gracias a los protocolos establecidos, se puede
fibr.inolizar los lAM prehospitalarios, disminuyendo notablemente la morbimortalidad.
Todo estos son slo unos ejemplos de lo importante que es el realizar una
asistencia prehospitalaria lo ms eficaz posible, ya que el principal factor de
riesgo que juega en contra para todo tipo de urgencia es el factor tiempo.
1
RESUMEN
En este temo se abordan diferentes sistemas de emergencia
en el mundo, con lo finalidad de describir el contexto en el que
est el sistema Espaol.
Actualmente nuestro sistema de "mdicos en la calle", es wn
sistema nico, debido a lo gestin scmitorio. En un futuro, se
prey uno disminucin de los mismos, otorgndoles mayor
poder y responsabilidad a enfermera y personal tcnico.
Contna en
la pgina siguenle
>Y..-.
RESUMEN
!Continuacin)
El tiempo posterior o todo evento traumtico en un paciente

es uno pieza clave para su futuro pronstico, y es a lo que se le
denomina la "hora de oro" .
Existe un telfono comunitario nico en Europa (112) as
como en Amrica 1911 ), que es el que recoge todo evento
emergente que acaece en sus territorios, divididos por franjas
geogrficos. De esta manero, aunque se cambie de
localizacin, el nmero sigue siendo el mismo, poniendo
a disposicin los recursos ms cercanos al mismo.
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
l.
2.
3.
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-45
',

ASISTENCIA AL HERIDO Y APOYO
AL SOPORTE VITAL AVANZADO
A. Corovoca Caballero
1ntroduccin
Concepto de urgencia y emergencia

Qu es la asistencia
Sistema de aprendizaje "VIA"
Apoyo al Soporte Vital Avozado
-47
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES1

DE EMERGENCIA
'.""~:.F'.;P!:JI
1. INTRODUCCIN
E~
contenido de este captulo se refiere a la distincin del concepto de

urgencia y emergencia, adems de la descripcin d el concepto de Apoyo
vital Avanzado. Con l, nos referimos <1 la actuacin del tcnico inco1porado
en tm equipo con facultativo y enfermera, as como a su actuacin en solitario
como mximo responsable del equipo s anitario.
Se introduce un nuevo concepto que es la importancia de la toma de decisiones en caso de encontrarse sin personal facul tativo.
- --....___
Se introduce un nuevo mtodo de aprendizaje llamado VIA y que consiste
en la VALORAClN-lNTERPRETAClN-APLICACIN a la hora de asistir
a un paciente.
2. CONCEPTO DE URGENCIA Y EMERGENCIA
Segn la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), la asistencia urgente

es uno de los derechos ms legtimos de una persona, as lo defini en 1968:
"No hay nada que justifique que se prive a una persona de los cuida dos
inmediatos ms modernos en el momento que se encuentra en un riesgo
excepcionalmente grave".
Segn la AMA (Asociacin Mdica Americana), el concepto de urgencia
es el siguiente: "Toda condicin que en opinin del paciente, familia o quien
sea que asume la responsabilidad de la demanda, requiere una atencin
inmediata".
Segn la OMS, Emergencia, es toda "aquella patologa cuya evolucin ll evara a la muerte en un tiempo inferior a una hora", y segn el consejo europeo indica que es "el deber de actuar rpidamente, suministrando cuidados
inmediatos".
La emergencia, tambin llamada Urgencia Vital, son las situaciones en las
que e xiste un riesgo inmediato de que el paciente pierda la vida o su integridad fsica o funcional, y est definjdo por un orden de prioridades, en el que
lo primero y ms importante, es salvar la vida, seguido d e la integridad fsica
(rgano) y por ltimo la funcin
3. QU ES LA ASISTENCIA
La aplicacin d e medidas especficas destinadas a preservar la salud en su

orden establecido por prioridades de vida, rgano y funcin, de manera que
~.
_:J.r.
~
asistencia al herido y apoyo al soporte vital avanzado
el mecanismo lesiona] no produzca ms deterioro en el

paciente, as como intentar
mejorar las funciones vitales del
orga1smo para lograr la mayor
recuperacin posible en el
menor espacio de tiempo, aminorando las secuelas (Figura
2.1).
Toda asistencia se realizar

en dos tiempos o fases que,
segn donde se realicen y qu
medidas de valoracin y trataFigura 2 .l . Toda actuacin urgente, es el resultado del LrQbajo de
miento se apliquen, se dividi- un
equipo.
rn en:
Primara: inmediata a la aproximacin de la vctima y que trata nicamen te de esclarecer y remediar por orden el ABCDE:
Va area.
Ventilacin.
Circulacin.
Neurolgico.
Exposicin.
Secundaria: con una revisin ms completa por regiones anatmicas,
siguiendo un orden de cabeza a los pies. Pone de manifiesto los principales Sndromes Vitales como resultado de la afectacin de determinados
rganos y sistemas (Emergencia Sindrm ica) y es la que determina medidas teraputicas y aplicacin de tcnicas definitivas durante el traslado
del paciente hasta que es dejado en el hospital. La clave para realizar una
Valoracin Secundaria, en las mejores condiciones, es el estado de Seguridad y proteccin, tanto por palie de la vctima como del rescatador.
Asistencia: es la aplicacin de medidas especficas destinadas a preservar

la salud en su orden establecido por prioridades de vida, rgano y
funcin, de manera que el mecanismo lesiona! no produzca ms
deterioro en el paciente, as como intentar mejorar las funciones
vitales del organismo para lograr Ja mayor recuperacin posible en
el menor espacio de tiempo, aminorando las secuelas.
-49
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAC:NES

DE.EMERGENA
.,_,
....
~~..-
~~~~
...
Toda Asistencia (tanto primaria como secundaria) consta de las siguientes

fases:
- VIA 1". En la Asistencia Primaria, esta secuencia de Valoracin-Interpretacin-Aplicacin, se apbcar a la va Area, a continuacin a la Ventilacin
y a continuacin a la Circulacin y Estado Neurolgico. Si no se supera la
resolucin del primer paso no se podr pasar al siguiente.
- VIA 2 41 Del mismo modo procederemos en la Asistencia Secundaria,
por Tegiones anatmicas d e crneo a caudal
--~
R E. VIA-RE. VIA-RE. VlA. ..... El paciente ser valorado sucesivamffilt~
desde su abordaje hasta su llegada al hospital, de manera, que le some- ~
teremos a varios ciclos de RE VALORACJN-INTERPRETACIN APLICACIN.
VIA: VaJo-acin - Interpretacin - 1\plicacin
4. SISTEMA DE APRENDIZAJE "VIA"
Con este manual, se pretende que el tcnico en emergencias adquiera un

nuevo sistema de aprendizaje, en el que de forma ordenada asistir al paciente nada 1ns su abordaje, para proceder de forma sistematizada.
El mtodo VIA consiste en 3 pasos ordenados y sucesivos:
- Valoracin de los sntomas y signos que presenta el paciente, recin
abordado por el tcnico en emergencias. Debido a que muchas veces
se desconoce el mecanismo causal de una situacin fsica del padente, manifestada por unos signos y sntomas, el tcni co asistir al mismo en base al cuadro que presente en ese instante. Segn el momento
durante el cual se realice esta val oracin, puede ser primaria, en el
que el paciente ser valorado siguiendo el ABCDE, donde A es va
area, B ventilacin, C circulacin y D focalidad neurolgica, y E
exposicin, y una valoracin secundaria (una vez superada la primaria), con el paciente en un lugar ms protegido, volver a ser valorado por partes del cuerpo, siguiendo el orden crneo-caudal. An as,
siempre ser necesaria una reevaluacin peridica durante el tiempo
que dure el traslado.
- Interpretacin de los signos y sntomas manifestados por el paciente y
que son, a veces, la nica transmisin de informacin del paciente al
fF-
tcnico, de manera, que este puede intuir o pensar en algn tipo de causa. El ta1ico nunca diagnosticar. Lo nico que podr hacer es in terpretar lo que est viendo en base a su habili dad, su fo rmacin y su
experiencia, y considerar la posibilidad de que esos signos y sntomas
responden a w1a serie de causas o mecanismos.
La interpretacin idnea de la situacin ser el resultado de una correcta valoracin.
- Aplicacin. Por ltimo, el tcnico, tendr que actuar por s mismo, o
ayudando al facultativo mediante medidas que permitan una mejora
de la situacin del paciente, y que sean inocuas para el paciente durante el traslado. Estas medidas, no dejan de ser un abordaje bsico del
herido, pero que no han surgido de la improvisacin sino de la interpretacin del tcnico de los signos y sntomas con Jos que se ha encontrado durante la valoracin del mismo. Si durante la aplicacin de las
medidas, el paciente no sufre mejora sino todo lo contrario, debern
ser retiradas, con la misma capacidad de decisin por las que se le hieron impuestas. Por otro lado, y dado que los signos, y sobre todo los
sntomas, dependen en gran medida de cada paciente, no todas las aplicaciones debern estar estandarizadas, sino que se ajustarn a las necesidades de cada individuo, y para ello tendr que discernir el tcnico,
sobre cules son las de su paciente. Del mismo modo, las mismas medidas que pueden servir para un asma, lo sern tiles para cualquier
insuficiencia respiratoria aguda, etc., lo que permilc solapar las medidas aplicadas por la lgica y la similitud del cuadro, no necesitando,
h aberlas tomado porque estn escritas en algn sitio.
La finalidad de este manual, es que el tcnico, que tiene unas nociones
bsicas de medicina, sepa cmo debe actuar cuando se encuentre al paciente
y segn las circunstancias en las que se lo encuentre. Podr valorar lo que ve
sin utilizar ms que instrumentos bsicos imprescindibles: monitor, esfingomanmetro, pulsioximctra y/ o gl ucorneter opcional, y una vez valorado,
actuar en consecuencia de la informacin proporcionada, teniendo a veces
que decidir el llamar a w1a UVl mvil, debido a que el paciente est demasiado g rave para poder asumirlo de manera no invasiva, o necesita algn procedimien to especfico (sueroterapia, intubacin, etc.).
El tcnico nunca diagnosticar. La interpretacin idnea de

situacin ser el resultado de una correcta valoracin.
IN TERPRETAR NO ES LO MISMO QUE DIAGNOSTICAR!!!
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN Sl"fUAClONES.DE

EMERGENCIA
..
~ ~:::-":----
El mtodo de aprendizaje VIA consiste en, segn el orden de llegada, ir

valorando los signos y sntomas que presenta el paciente
(valoracin del rgano y de la funcin), para a continuacin
interpretarlos, como que han sido ocasionados por algn tipo de
causa, y por ltimo aplicar el remedio correspondiente.
Es decir, el mtod o de aprendizaje VIA consiste en, segn el orden de llegada, ir valorando los signos y sntomas que presenta el paciente (valoracin
del rgano y de la funcin), para a continuacin interpretarlos, como que han
sido ocasionados por algn tipo d e causa, y por ltimo aplicar el remedio
correspondiente.
5. APOYO AL SOPORTE VITAL AVANZADO
5.1. Q u es
Conjunto de habilidades que permiten a la persona que lo realiza:
- Ayudar mediante preparacin logstica de material, medicacin, etc. al
personal facultativo que est realizando un soporte vital avanzado,
debido a que el paciente se encuentra en situacin crtica.
Manejar de manera somera una situacin de gravedad, valorando los
recursos necesarios (personal/ m aterial), de manera que es capaz de
hasta
afrontarla
que llegue el personal facultativo y/ o
re.fuerzos. De aqu
se deduce, que el
apoyo al SV A pernte d iferenciarle
al TES cundo puede afrontar una
situacin l slo y
cundo tiene que
pedir ayuda.
Manejar al paciente que precisa
52
;~~e-
No se debe improvisar en el Soporte Vital Avanzado, teniendo un

entrenamiento constante en la materia, as como una disciplina en
las pautas de actuacin.
asistencia de la manera ms inocua, de manera que no slo no p togrcsen sus lesiones o situacin crtica, sino que mejore durante el
traslado.
Aplicar una serie de medidas que permite la mejora del paciente.
Asegurar el traslado del paciente en las mejores condiciones posibles.

Debido a que puede que se traten de situaciones extremas, en la que
e l facu lta tivo necesitar todo tipo de ayuda, o bien, no se encuentra
presen te, habr que actuar hasta que l llegue o el paciente sea trasladado al hospital, para ello no se debe improvisar en el Soporte Vital
Avanzado, teniendo un entrenamiento constante en la materia, as
como una disciplina en las pautas de actuacin.
5.2. Objetivos
1. Cu mplir con los pilares de toda asistencia: lo ms rpida, lo ms eficaz
y de la mejor manera, para lograr la mejor asistencia cuanti 1cuali tativa
del paciente.
2. Evita r cualquier intervencin nociva hacia el paciente.
3. Ayudar, nunca interferir, en las decisiones del personal facultativo, as
como en su actuacin.
4. Discernjr la gestin de recursos correspondientes in situ, valorando y
activando un recurso avanzado, en caso de que sea necesario, aplicando las medidas necesarias prua el beneficio del paciente mientras este
Llega.
5. Apoyar en la logstica de toda asistencia, de manera que le permita al
persona l facultativo liberarle de determinadas aplicaciones, para poder
enca rgarse de otras ms avanzadas.
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACII:;fES'DE EMERGENCIA

..r -"'----.-:
RESUMEN
la asisten~ia a u.na pers?na que lo requiera nunca debe .s,er~
un proceso 1mprov1sado smo el resultado de una actuacton - "sistematizada y aprendida.
El tcnico en emergencias es el protagonista en la asistencia
a un enfermo cuando no existe un recurso ms avanzado,
por lo que se le otorga la responsabilidad de discernir los
recursos necesarios que han de ser activados.
l.
2.
3.
Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo

Vital en Trauma para Mdicos (ATLS). Manual del curso. 7 ed. USA.
Fano Maroto C, Snchez Isla JR, Zarandona Velasco F. Tcnicos en Emergendas Sanitaas.
1 ed. Madrid: Arn Ediciones; 2006.
Rodrguez Torrealba VJM. Tcnico en emergencias tvel bsico y ava nzado. Ma nual del
alumno. Revisin 2008.
ASISTENCIA PRIMARIA
A Caravaca Ca bal lero
Lo que encontrar en este capitulo:

Introduccin
Valoracin primaria: VIA 19 Valoracin-interpretacin
aplicacin primaria
A: va area
8: ventilacin
C: circuladn
D: valoracin neurolgica
E: exposicin
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN.

SITUACIONES
DE
..>" ....
-:lo"
1. INTRODUCCIN
La valoracin inicial en un paciente es la interpretacin de su estado

recin abordado este y es fundamental para hacerse una idea del estado
general.
La valoracin inicial de un paciente tiene cuatro pasos llamados ABCD,
que corresponden a va area, ventilacin, circulacin y estado neurolgico, y no se puede pasar a resolver el siguiente si no lo hemos hecho con el
anterior.
El ABCD de la valoracin inicial, ha de ser resuelto de manera provisional
hasta la valoracin secundaria.
2. VALORACIN PRIMARIA: VIA 19

VALORACIN-INTERPRETACIN-APLICACIN PRIMARIA
Ha de ser una evaluacin rpida, con m1 comienzo imnediato de la reanimacin, si se precisa y un traslado sin demora a un centro sanitario. Se precisa una priorizacin rpida de las lesiones con riesgo vital.
La valoracin primaria comienza con una visin general del aparato respiratorio (A, B) y circulatorio (C), as como el estado neurolgico (D) y las circunstancias del escenario (E). Cuando el tmico aborda al paciente, simplemente con un examen general, puede comprobar si existe riesgo para la
supervivencia o no. Si el paciente est consciente o no, si tiene la va area
permeable y respira correctamente de manera que puede hablar sin problemas, o si tienen una perfusin cerebral disminuida, que le hace tener una disminucin del nivel de conciencia. Este examen general previo ya orienta al
tcnico, con respecto a la prioridad con la que hay que tratar a ese paciente, o
si es necesario tener que activar ms recursos o no. Esta valoracin primaria
debe ser rpida, ya que un retraso a la hora de solicitar recursos, supone un
retraso en su asistencia en un centro especializado.
La valoracin primaria comienza con una visin general el aparate:

- "Respiratorio (A, B).
- Circulatorio (C).
- Neurolgico (D).
- Las circunstancias del eseenario (E).
'~ ,!
'/
i.~~
asistencia primaria
3. A: VA AREA
- Estabilizacin de la CV en caso de trauma.
En caso de que no tenga el paciente ventilaciones espontneas, ni pueda hablar para demostrar la permeabilidad, habr que comprobar que
la va area est permeable (abierta y sin obstculos). Esto se realiza
mediante insuflaciones de rescate, que pueden ser aplicadas mediante
bolsa autoinflable o el boca a boca.
- En el caso en el que est comprometida, se proceder a su apertura,
previa eliminacin de cuerpos extra.i'i.os.
- Segn si el paciente est consciente o inconsciente, o exista o no riesgo de lesin medular a nivel cervical o haya habido un antecedente
traumtico, se proceder de diferentes maneras que se explican a
continuacin.
- Si se dispone de material, el tcnico colocar una cnula orofarngea.
- Todo ello, habr de estar acompaado de inmovilizacin de la
columna cervical en caso de que existe una mnima sospecha de que
ha habido afectacin de la misma por un agente causal traumtico.
Para ello, se mantiene el cuello del paciente en posicin neutra,
durante la aperttua de la va area y durante la administracin de la
ventilacin.
En un principio se har con las manos, pero se le colocar un collarn
cervicaJ tipo rgido o Philadelpla con 4 puntos de apoyo y apertura
delante para su posterior traslado.
A veces, es necesario el acompaamiento de otro ayudante durante
la ventil.acin y maniobras de apertura de la va area, que ser el
que se dedique nica y exclusivamente al control cervical.
En caso, de que tras intentar la apertuta de la va area, esta siga estando obstruida, se proceder al protocolo de RCP-OVAGE que se describir ms adelante.
3. 1. Apertura de la va area
3. J. J. Apertura de la va area superior de forma manual

3.1 . 1 .1. Paciente inconsciente sin sospecha de trauma cervical
- Adulto (Figura 3.1 ): maniobra frente-mentn (hiperextensin de cabeza

y cuello).
-57
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUA~[9!!~~MERGEf'{~i~
- Nios (Figura 3.2):

-----~~---elevacin de las
escpulas (lactantes); hiperextensin
(en menor medida
que los adultos, por
su trquea horizontalizada).
Si despus de nuestras
comprobaciones el paciente est inconsciente,
pero respira, le pondremos en posicin lateral de
seguridad (PLS), segn la
siguiente secuencia:
- Arrodillarse al lado
d e la. vctin1a Y ase- Figura 3. L Flexoextensin sin sospecha de trauma cervical.
gu.rarse de que ambas piernas estn
extendidas.
El brazo de la vctima ms prximo al
rescatador ponerlo
en ngulo recto al
cuerpo de la vctima y con la palma
de la mano hacia
arriba.
- Traer el brazo ms
alejado de la vctima
cruzando su trax
apoyando el dorso Figura 3 .2. Elevacin de los escpulas en lactantes.
de la mano en su
mejilla, con la otra mano coger la pierna ms alejada por encima de la
rodilla y levantarla apoyando el pie en el suelo.
/
Si el Haciente est inconsciente, pero respira,

posicin lateral de seguridad (PLS1.
-58
1~ ponclre~nos ~n
,};:__
- Manteniendo la mano
apoyada en la mejilla,
tirar de la pierna ms alejada, haciendo rodar a la
vctima sobre su costado.
- Ajustar la pierna de modo
que tanto la cadera como
la rodilla queden en
ngulo recto.
Si es necesario ajustar la
mano bajo su mejilla para mantener su cabeza inclinada y la
va area abierta (Figura 3.3).
asistencia primaria
Figura 3.3. Posicin lateral d <! seguridad.
'
3.1.1.2. Paciente inconsciente con sospecha de trauma cervical

- Adulto! traccin maxilar,
sin hiperextensin del cuello, elevacin del maxilar

in ferior, bien cogindolo
con pinza dctil, o elevando ramas maxilares.
Triple maniobra: el tauco se sjta en la parte
posterior de la cabeza
del paciente y lo aborda,
de manera que con sus
dos ltimos dedos de
cada mano eleva los
Figura 3 .4 . Triple maniobra.
ngulos mandibulares,
al tiempo que con los pulgares e ndices, separa los labios para abrir la
boca (Figura 3.4).
- Nitios: elevacin de la mandbula inferior con la pinza de los dedos pulgar
e ndice de LUla mano.
3. J.2. Apertura de va area instrumenta/izada

En situaciones de insuficiencia ventilatoria severa y 1o apnea, es preciso
utilizar, en la Asistencia Primaria, dispositivos que permitan la apertura de la
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONESIDE

EMERGENCIA
'
-,...
~,
'
..
'
En situaciones de insuficiencia ventilatoria severa y 1o apnea, es

preciso utilizar, en la Asistencia Primaria, dispositivos que
permitan la apertura de la va area.
va area, entre los cuales los ms frecuentes son: la cnula orofarngea y en

su defecto, y en ausencia de secreciones, mascarilla larngea. Para pasar posteriormente a los que de una manera ms definitiva, nos asegurarn no slo
una va area permeable, sino adems, nos permitir un aislamiento de la
misma, y una correcta ventilacin. Entre estos, nos encontramos con una
serie de clasificaciones en l.a literatura segn si su incursin es supra o infra
gltica, denominndoles:
- lnfraglticos: intubacin orotlaqueal.
- Supraglticos: mascarilla larngea, fastrach, comb.ilube, tubo larngeo.
La obstruccin de la va area superior por cuerpos extraos puede ser
causa de PCR. Adems, durante las maniobras de RCP La cavidad area superior se llena de contenido gstrico, sangre, moco, etc., que conlleva un
aumento de resistencia a la ventilacin y la posibilid ad de broncoaspiracin.
En el SVB se usan tcnicas no instrumentales como el barrido digital, para
pern"'.eabilizar la va area, pero aqu disponemos de material para hacerlo.
3.1.2.1. Cnulas orofarngeas
- Tambin llamadas "Cnulas de Guedel o Tubo de Mayou .

- Por su forma anatmica evitan, una vez colocadas, que la lengua caiga
haca atrs y obstruya la va area.
- A havs de ellas se pueden introducir sondas de aspiracin y se puede
ventilar al paciente.
- Existen 5 tamai'os para adultos y es necesaria una seleccin cuidadosa
del tamao adecuado para evitar complicaciones (Figura 3.5).
- Es importante una tcnica correcta de colocacin.
Una seleccin inadecuada o mala tcnica pued en provocar:
- Si la cJ1ula es demasiado larga, irritacin o lesin local, facilitando la
aparicin de laringoespasmo o edema de glotis.
- Una cnula corta puede contribuir a la obstruccin de la va area.
- Una colocacin incorrecta puede empujar la lengua hacia atrs y provocar obstruccin.
_:~~::
....~'-
asistencia primaria
Figura 3.5 . Cnulas de Guedel.
Hay que tener en cuenta que su colocacin en pacientes conscientes puede

producir reflejo nauseoso, vmitos y broncoaspiracin, por lo que est contraindicado en ellos.
Para seleccionar el tamafto elegiremos una cnula de longitud similar a la
distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabelln auricular.
La tcnica de insercin consiste en lo siguiente:
Manteniendo la ruper-extensin de la cabeza, se introduce en la boca
con la concavidad hacia el paladar.
- Se desliza por el paladar hasta introducirla prcticamente hasta la
mitad del mismo (hasta el paladar blando).
- Mientras se gira 180, se contina avanzando suavemente hacia la
faringe hasta hacer tope con los dientes.
Esta tcnica permite situarla correctamente hacia abajo y separando la lengua. Estas cnulas posibilitan abandonar la traccin mandibular, pero no la
extensin del cuello. Deben ser utilizadas en toda persona inconsciente si no
est intubada y se conoce la tcnica.
3.1.2.2. Cnulas nasofarngeas

Son dispositivos de goma o plslico semirrgidos, huecos y alargados,
que se introducen por va nasal.
Es mejor tolerado que la orofarmgea en pacientes con reflejos de proteccin conservados.
Se pueden usar en situaciones en las que no se puedan abrir la boca del
paciente (!rauma fatial, trismus).
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES:oe

EMERGENCIA
~ '&.;,i<;;lf;j,.'f~T~f":~~'""'""; <~'<"~
' ,
''
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'1
1
1
Fuera de las circunstancias anteriores, es menos eficaz que la cnula de

Guedell, por tener:
Una luz de menor calibre.
Alta incidencia de sangrado nasal.
Mayor tendencia a obstruirse por moco, secreciones, sangre o cuerpos extraos.
El tamao se selecciona midiendo la longitud entre la punta de la nariz y
el pabelln auditivo externo.
En la tcnica de insercin hay que:
- Lubricar suficientemente la cnula.
- Deslizar suavemente la cnula por uno de los orificios nasales hasta
que haga tope, alcanzando hipofaringe.
En el paciente con respiracin espontnea conservada, se oir el ruido del
aire al pasar a su travs.
Una seleccin o tcnica inadecuada puede facilitar la aparicin de complicaciones:
- Rotura de cornetes y hemorragia nasal.
- Edema de glotis.
- Laringoespasmo.
- Regurgitacin por progresin excesiva o progresin hacia el esfago,
dificultando la apertura de la va area.
3.2. Extraccin de cuerpos extraos y aspiracin
3.2.1. Aspiradores y Sondas

- Los sistemas de aspiracin (Figura 3.6) cuentan con:
Una fuente de vaco.
Un frasco contenedor.
Un sistema de conexin a la sonda de aspiracin.
- Pueden ser:
Fijos como los conectados al sistema de vaco del hospital
Porttiles que funcionan mediante conexin a lnea elctrica o a bateras.
- El equipo debe alcanzar una presin mxima con el tubo ocluido de
300 mrnl-Ig y un flujo mximo con el tubo abierto de 30 litros por minuto.
- La aspiracin se realiza mediante sondas estriles que se conectan al
aspirador.
- Se inboducen a travs de la boca, de la nariz, o por el interior de los
tubos de apertura de va area.
.?-:.
asistencia primaria
~'- ,-
En la tcnica de aspiracin hay que mantener la

sonda pinzada (o abierta
scgn modelos) para que
no ::;e ejerza succin mientras la introducimos. Una
ve7 alcanzado el lugar
deseado, se procede a
aspirar, despinzando u
ocluyendo, segn el caso.
- Los tiempos de succin traqueal deben ser breves, de
5 a 1O segundos, para evitar complicaciones como
h ipoxemia, bradicardia,
etc.
Figura 3.6. Aspirador.
3.2.2. Pinzas ele Magill

Son pinzas que por su especial diseiio, articulada en curva y con exlTemos
romos en forma de anillo, permite su introduccin por la boca del paciente,
manten iendo en todo momento la visin directa de su extremo. Por ello, es
ideal para 1~ localizacin y extraccin de cuerpos extralios, la manipulacin
del h.1bo endotraqueal, etc.
3.3. Obstruccin de la va area superior (OVACE)

La principal causa de obstn1ccin de Ja va area superior es la relajacin
de la lengua, con descanso de la base sobre la faringe con el paciente en decbito supino. Otras causas son cuerpos extraos, espasmo y edema, etc. Esto
impide el paso del aire a los pu lmones, impidiendo la ventilacin y correcto
intercambio gaseoso.
La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao es una causa, poco
comn, pero tratable, de muerte accidental. Segn un estudio, en Reino Unido, cada ao, 16.000 personas (adultas o nios) reciben tratamiento en su servicio de urgencias por estas causas.
La causa mas comn de alragantamiento en adultos es la obstruccin
debida a comida, tal como el pescado, carne o pollo. En nios y lactantes, la
-63
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES'DE

EMERGENCIA
..y.:
~--;~
La principal causa de obstruccin de la va area superior es la

relajacin de la lengua, con descanso de ]a base sobre la faringe con
el paciente en decbito supino.
mayora de los episodios de atragantamiento ocurren durante Ja comida, y el resto con elementos no alimenticios, tales como monedas y juguetes
(Figura 3.7).
Las muertes por atragantamjento son raras en lactantes y en nios. nicamente hay descritos 24 casos de fallecimiento en 1986 y 1995 de lactantes en
tales circunstancias.
Comprobar gravedad
!-
.._________,
,--
Tos inefectiva
Tos efectiva
Inconsciente
Abrir va area
5 ventilaciones
Iniciar RCP
Consciente
5 golpes espalda
5 compresiones
(trax en nios < 1)
(abdominales
en nios> 1)
Animar a toser
Continuar vigilando
deterioro a tos
inefectiva
o cese de la
obstruccin
Figura 3 .7 . OVACE peditrica.
3.3.1. Reconocimiento de la OVACE

Puesto que el reconocimiento de la OVACE (Obstruccin de Va Area
por Cuerpo Extrao) es la clave de un resultado satisfactorio, es importante
no confundir esta emergencia con una disnea, el ataque cardiaco, las convulsiones u otras condiciones que puedan causar distrs respiratorio, cianosis o
prdida de consciencia. Los cuerpos extraos pueden causar obstruccin de
vas areas, tanto leve, como grave (Tabla 3.1).
64
J _
asistencia primaria
TABLA 3.1
RECONOCIMIENTO DE LA OVACE
Signo
Obstruccin Leve
Obstruccin Grave
Se est atragantando?
"Sf!!
No puede hablar
Otros signos
Puede hablar, toser,

respirar
No puede respirar, hay

sibiliancias, intenta
toser y no puede.
Inconsciente
3.3.2. Secuencia ante afragantamienfo en adulto

Esta secuencia tambin es aplicable por encima de un ao.
1. Si la vctima muestra signos leves de obstruccin de la va area: animar a la vctima a continuar tosiendo y no hacer nada ms
2. Si la vctima muestra signos graves de obstruccin de la va area y est
consciente:
- Aplicar cinco pa lmadas en la espa lda como sigue:
Colquese a liado y ligeramente detrs de la vctima.
Sujtcle el pecho con una mano y recline a la vctima hacia delante,
de modo que cuando el cuerpo extrao se mueva, salga fuera de la
boca en lugar de bajar an ms por la va area.
Aplique hasta cinco palmadas fuertes entre los omplatos con el
taln de la otra mano.
- Compruebe si cada palmada en la espalda ha sido capaz de aliviar la
obstruccin. El propsito es liberar la obstruccin con cada palmada
en Jugar de necesariamente dar las cinco palmadas.
- Si las cinco palmadas en la espalda fallan en aliviar la obstruccin de
la va, aplique hasta cinco compresiones abdominales como sigue:
Sitese de pie detrs de la vctima y ponga ambos brazos alrededor de la parte superior de su abdomen.
Incline hacia delante a la victima.
Cierre su puo y colquelo entre el ombligo y la pw1ta del esternn del paciente.
Coja esta mano cerrada con la otra y empuje enrgicamente hacia
adentro y hacia arriba.
Repita hasta cinco veces.
- Si la obstruccin no se libera, contine alternativamente con cinco
golpes con las palmas, seguidas de cinco compresiones abdomina les.
--
El personal sanitario, entrenado y experimentado en sentir el pulso

de la cartida debera iniciar las compresiones torcicas, incluso si el
pulso est presente en el atragantl,:do incoRSCiente.
3. Si la vctima en cualquier momento queda inconsciente:

- Lleve a la vctima con cuidado hasta el suelo.
- Active inmediatamente al servicio de emergencia mdica.
- Comience la RCP (desde las compresiones torcicas, en la secuencia
de SVB para el adulto). El personal sanitario, entrenado y experimentado en sentir el pulso de la cartida debera iniciar las compresiones
torcicas, incluso si el pulso est presente en el atragantado inconsciente.
3.3.3. Obstruccin leve por cuerpo extrao

La tos genera presiones elevadas en la va area de forma sostenida y puede expulsar el cuerpo extrao. El tratamiento agresivo con palmadas en la
espalda, compresiones abdominales y compresiones torcicas, podra causar
graves complicaciones y puede empeorar la obstruccin de la va area.
Debera reservarse para vctimas que muestren signos de obstruccin grave de la va area. Las vctimas con obstruccin leve de la va area deberan
permanecer bajo observacin continua hasta que mejoren, puesto que se puede desarrollar tma obstruccin grave deJa va area .
3.3.4. Obstruccin grave por cuerpo extrao

Los datos clnicos acerca de atragantamiento son principalmente retrospectivos y anecdticos. Comunicaciones de casos aislados han mostrado la
efectividad de las palmadas en la espalda, de las compresiones abdominales
y de las compresiones torcicas, para adultos conscientes y nios mayores de
un ao con obstruccin completa de la va area por cuerpo extrao.
Aproximadamente el 50% de los episodios de obstruccin de la va area
no son liberados con una nica tcnica.
La probabilidad de xito aumenta cuando se combinan palmadas en la
espaftda, y compresiones abdominales y torcicas.
-66
~~
asistencia primaria
Un estudio randomizado en cadveres y dos estudios prospectivos en

voluntarios anestesiados mostraron que se alcaruaban presiones superiores
en la va area cuando se utilizaban compresiones torcicas, comparadas con
compresiones abdominales.
A los reanimadores debera cnscrseles a comenzar la RCP si una vctima con obstruccin conocida o sospechada de la va area por cuerpo extrao
queda inconsciente. Durante In RCP, cada vez que la va area es abierta debe
comprobarse la boca de la vctima rpidamente, buscando cualquier cuerpo
extrao que pueda haber sido parcialmente expulsado. La incidencia de atragantamiento no sospechado como causa de inconsciencia o parada cardiaca
es baja; por tanto durante la RCP no es necesaria la comprobacin de la boca
buscando cuerpos extraos de forma ru linaria.
3.3.5 . El barrido digital

No hay estudios que hayan evaluado el uso rutinario del barrido digital
para limpiar la va area, en ausencia de una obstruccin visible, en cambio
han sido estudiados cuatro casos de dai'los a la vctima y al reanimador. De
modo que se evitar el barrido digital a ciegas y se retirnr material slido de
la boca solamente si puede ser visto.
3.3.6. Cuidados posteriores

Tras haber tratado de forma efectiva una obstruccin de la va area por
cuerpo extrao, parle del material extra'io podra permanecer en el tracto respiratorio superior o inferior y causar complicaciones ms tarde. Los pacientes
con tos persistente, dificultad para tragar, o sensacin de un cuerpo extrao
todava en su garganta, deberan consultar con un mdico.
Las compresiones abdominales pueden causar daos internos graveb, y
todas Las vctimas tratadas con compresiones deberan ser examinadas de
posibles lesiones, por w1 mdico.
4. B: VENTILACIN
La ventilacin es el proceso mediante el cual el aire rico en oxgeno entra

en los pulmones a travs del aparato respiratorio y es eliminado del mismo
cargado de anhfdrido carbnico, resultado del intercambio gaseoso nlvolo-
--
arterial. Esta ventilacin es un proceso fisiolgico regulado por el centro respiratorio, ubicado en el tronco cerebral. Existen situaciones en las que dicho
proceso queda abolido, en cuyo caso deber ser introducido dicho aire de
manera artificial mediante una ventilacin con presin positiva. Dicha ventilacin puede proceder directamente de la boca del rescatador (boca a boca) o
de instrumentos especializados (bolsa autoinflable, bolsa de anestesia, ventilacin mecnica, etc.).
La diferencia entre la administracin de oxgeno a flujo libre (mascarillas)
y a ventilacin a presin positiva, es que en el primer caso, el paciente debe
respirar (ventilar) de manera espontnea para que el oxgeno pueda entrar en
sus pulmones, en cambio, si no hubiera ventilacin espontnea, habra que
introducir el aire a la fuerza mediante una ventilacin a presin positiva

(Amb~}
En ambos casos, el aire procedente de los alvolos sale por s solo,

sin necesidad de tener que aplicar algn lipo de mecanismo o fuerza para
extraerlo.
4. 1. La ventilacin artificial instrumentaliz:ada
Las tcnicas de ventilacin artificial en RCP Bsica (boca-boca o bocanariz), cubren perfectan1ente su objeti_vo como soporte vital bsico transitorio; no obstante, tienen Lma serie de problemas que las convierten en poco eficaces si la situacin de parada respiratoria se prolonga: la concentracin de
oxgeno que suministramos es baja (16-18%) y el volumen minuto impredecible, pero generalmente insuficiente. Por ello se han desarrollado tcnicas
para suplir perfectamente la ventilacin y oxigenacin espontneas, ya que el
problema fundamental es la hipoxemia, este ser el factor a corregir, para ello
nos serviremos del siguiente material:
La diferencia entre Ja: administracin de: oxgeno a; flujo libre (-mascarllasr

y a ventilacin a presin positiva, "'~s que en el p:r;:imer caso, el paciente
debe respirar (ventilar) de manera espontnea paF.a que el oxgeno pueda
eutrar en sus pulmones, en cambio, si no nu:bira ventilaci@n espontnea/
ha:bria que introducir el 'Clire la ftierza medante una ventilacin a
presin positiva (Ai:Ub). En ambos cai?OS, el aire procedente d~J.,os
alvolos sale por s solo, s.in necesidad de tener que aplcai:. algn
tipo de mecal'smo Q fuerza Rara extraerl2.
-68
_{
se intentar
ad ministrar la mayor concentracin posible, preferi blemente 100% y lo ms
precozmente posible en
cualquier forma de ventilacin que establezcamos.
Las fuentes son: las tomas
fijas centrales o las botellas porttiles. El oxgeno
ideaJmente hay que administrarlo ca liente para evitar la contraccin d e la
m usculatura lisa y h Cm1ed o para evitar sequedad
(Figura 3.8).
asistencia primaria
- Oxgeno:
- Bolsas de ve11filacin cou va1vula
Figura 3.8. Ventilacin con oxigeno.
y mascarilla (tipo Amb ): tambin llamadas
resucitadores manuales, balones de reanimacin o bolsas autohinchables.

Son dispositivos manuales provistos de una vlvula unidireccional que
im pide la rcinhalacin del aire exhalado por el paciente. Tienen w1a conexin universal para mascarilla o para tubo endotraqueal y otra para oxgeno. Son la base de la ventilacin artificial en RCP Avaruada. Se fabrican
de varios tamaos (para aduJtos con volumen de 1.500-2.000 ce, para neonatos aproximadamente de 250 ce y para lactantes y nios pequeos, un
volumen de 500 ce). La forma de la mascarilla vara segn sea para lactantes, gue ser redonda, o para nii'\os y adultos que es triangular. La tcnica
de ventilacin con bolsa con mascarilla entraa dificultad si no se est
entrenado, recomendndose la utilizacin de dos personas, una fijando la
mascarilla a la cara para evitar fugas y manteniendo la extensin de la
cabeza, y la otra presionando la bolsa suavemente.
Si previamente colocamos una cnula orofarngca facilitamos la entrada de aire. La tcnica de ventilacin con una sola persona sera la
siguien te:
El oxgeno idealmente hay que administrarlo caliente para evitar la

contraccin de la musculatura lisa y hmedo para evitar
sequedad .
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES.DE!EMERGNCIA

- -~'-"~""'-....,.,~,..._~ -'e~~
1
\
\
Paciente en decbito supino y el reanimador por detrs de la cabeza.

Colocamos cnula orofarngea. Conectamos a fuente de oxgeno a 15
litros.
Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando boca y nariz.
Para ello situar el pulgar de la mano izquierda sobre la posicin
nasal y el ndice en el mentn.
Mantener la extensin de la cabeza traccionando de la mandbula
hacia arriba y atrs con los dedos restantes de la misma mano.
Evitando fugas, ventilar adecuadamente con compresiones d el baln
firmes y suaves, vigilando la eficacia de la tcnica.
- Bolsa reservorio: bolsa del mismo material del resucitador manual, que
se coloca, interpuesta entre este y la fuente de oxgeno. Permite administrar una concentracin de oxgeno cercana al lOO%.
4.2. VIA 1!! ventilacin
Mediante la observacin de la ventilacin, se puede valorar, la cantidad y

calidad d e la misma:
- Si el paciente respira a un ritmo inferior al normal(< 12 en el adulto), o lo
hace de manera superficial (elevando poco el trax), es posible que nos
encontremos con una bradipnea, cuya principal consecuencia ser la hipoperfusin tisular. El tcnico tendr que compensar la falta de toma de oxgeno, introduciendo, mediante mascarillas, oxgeno suplementario, hasta
que los valores de pulsioximebia asciendan por encima de 85%, as como
que desaparezca la cianosis y mejore la situacin general del paciente. Es
un criterio de gravedad, cuyo paso siguiente habra que considerar que
fuese la Parada Respiratoria, por lo que cuando nos encontramos con una
bradipnea, acompai1ada de otros signos y sntornas concomitantes
(malestar general, dolor torcico perfil isqumico, coma, etc.), hay que
actuar inmediatamente, aportando oxgeno suplementario y llamando a
una UVI para impedir que progrese a una apnea definitiva.
- Si el paciente presenta una respiracin rpida (taquipnea > 20) con movimientos respiratorios acortados y acompaado de cianosjs, u otros signos
Mediante la observacin de la ventiladn1 se puede valorar, l

cantidad y calidad de la misma.
--
7()
_,;--
asistencia primaria
Parada respiratoria se denomina a todo tipo de bradipnea o

ventilacin extremadamente baja en cantidad y calidad(< 6 1minuto),
as como a la nuJa respiracin espontnea por parte del paciente.
que delaten hipoxia celular, el paciente est sufriendo una Insuficiencia

Respiratoria i\guda, que puede deberse a una alteracin en algunos de los
tramos de la va respiratoria, como disminucin del dimetro del rbol
lraqueobronquial, ocupacin del espacio alveolar por contenido diferente
al aire (lquido, sangre, agua, etc.), o incluso en el intercambio arterial tisular, donde las clulas demandan u_na cantidad de oxgeno a la sangre, que
esta es incapaz de proporcionar debido a encontrarse en un estado de
shock, o porque la hemoglobina, que normalmente transport<1 oxgeno, ha
sido ocupada por otras sustancias (monxido de carbono). Normalmente
esta laquipnca denota la fase temprana de una insuficiencia respiratoria
y 1o estado de shock, cuyo resultado ser una bradipnea posterior, debido
entre otras cosas, al agotamiento de los msculos respiratorios. El paciente compensa el poco volumen de aire que entra en cada ciclo respiratorio
(ventilacin superficial), aumentando el nmero de respiraciones por
minuto. Esto a veces es debido a 1a existencia de dolor de caractersticas
plellliticas, etc., que corta la respiracin profunda, quedndose limitada a
volmenes minutos bajos.
- Cuando se omite lLI1 ciclo respiratorio se llama apnea y pueden encontrarse en fon'na de pausas entre ciclos respiratorios normales, (pausat. de
apnea en pacientes que tienen sndromes de apnea obstructiva del suerio,
nios con el centro respiratorio inmaduro, lesionados medulares a nivel
cervical, etc.), o puede ser una apnea definitiva que es sinnimo a parada
respiratoria y que conllevara a w1a ventilacin a presin positiva inmediata, para evitar que desemboque en una parada cardiorrespiratoria.
4.2. J. Parado respiratorio

Se denomina a todo tipo de bradipnea o ventilacin extremadamente baja
en cantidad y calidad (< 6 1minuto), as como a la nula respiracin espontnea por parte del paciente. Puede ser por obstruccin de la va area o con vfa
area permeable. Cuando dura ms de 5 minutos puede conllevar a una
parada cardiorrespiratoria (Tabla 3.2).
--
TABLA 3.2
VIA: VENTILACIN
Valoracin
Interpretacin
Paciente inconsciente
Cianosis, no respira y no
OVACE (por relajacin
ventila a insuflaciones
lengua, secreciones,
dadas (no expansin torax) trauma, cuerpo extrao,
Paciente consciente
edema, etc.)
(mano en cuello, no tos,
cianosis, no habla, etc.)
Paciente inconsciente,
cianosis, no respira
espontneamente
expansin torax
a ventilar
Parada respiratoria
(va area permeable).
Drogas, trauma, lesin
cerebral del centro
respiratori o, causa
cardiolgica
Aplicacin
Apertura va area y
maniobra OVACE segn
protocolo
Ventilacin con bolsa

autoinflable,
monitorizacin. Llamar a
UVI
Ante toda parada respiratoria, habr que aplicar una ventilacin a pres in
positiva, bien sea con la boca o con un mecanismo de bolsa autoinflable
(Figura 3.9), de manera que, al restaurar el intercambio gaseoso alvolo-arterial de oxgeno, se estimule de nuevo la respiracin espontnea y se evite el
que progrese a una parada cardiorrespi ratoria.
4.2.2. Neumotrax
En este caso ser la compresin del parnquima pulmonar, la que acte
como taponamiento cardiaco, produciendo, igual gue en el derrame pleu ral,
signos de insuficiencia cardiaca congestiva: derecha (IY) e izquierda (disnea).
El neu motrax, puede ser:
- Simple: existe aire en. el espacio pleural, pero
no aumenta con cada ventila.
cin, permaneciendo el paciente con una insuficiencia respiratoria estable.
- A tensin: el aire entra con cada ventilacin, no pudiendo salir o m uy
poco, lo que permite una dilatacin continua del espacio pleural, en
detrimento del pulmn sano y del corazn, que ambos son comprimidos. En este caso, habr que valorar la estabilidad del paciente, que de
ser progresivamente grave (IY del lado sospechado, desviacin de la
.
.-;~ --
asistencia primaria
trquea, ventilacin asimtrica de ambos hemot rax, etc.) habr que ser
avisada una UV I inmediatamente para su posterior
drenaje. Dado que se trata
de una autntica emergencia respiratoria, donde
se encuentra comprometido la ventilacin, no deberamos pasar a tratar nada
referente a la circulacin,
hasta que este neumot- Figura 3_9_ Ventilacin con bolsa autolnflable.
rax sea resuelto. Adem:;,
existe una alta probabilidad de que progrese a una Parada Respiratoria,
por lo que es de vital importancia que el tcnico est adiestrado a realizar una descompresin de neumotrax a tensin urgente.
5. C: CIRCULACIN
En la valoracin inicial del estado circulatorio (Tabla 3.3) de un paciente
slo se presta atencin a los siguientes parmetros:
- Pulso:
Si el paciente NO presenta pulso se procede a maniobras de RCP (ver
ms adelante en el tema Resucitacin Cardiopulmonar).
Si el paciente Sf tiene pulso, se valorar su FC (taquicardia / bradicardia) y su Ritmo (taquiarrib11ia /bradiarritm ia).
Otros signos que nos traducen el estado hemodinmico del paciente
sern:
Perfusin: normal / bajo gasto: palidez, frialdad, sudoracin, etc.
Relleno capilar:
- < 1 segundo - nom1al.
- :<!: 2 segundos - inestabilidad.
- > 3 segundos = shock.
Todo paciente inconsciente debe ser valorado por personal
facultativo.
SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES

DE EMERGENCIA
' '
";:-.,,r.~..JN.~~-~:r-::5~~
Valoracin
Interpretacin
Aplicacin
Postura antishock
Palidez piel, frialdad +
(TA) =
- Radial < 90 = hipotensin
(hipovolemia, etc.}
- Femoral < 60 (shock)
RC > 2 segs
Carotdeo<30 {shock/PCR)
RCP
Pulso dbil o
imperceptible+
Postura antishock +
oxgeno
Tensin arterial aproximada mediante pulso dctil en arteria central:

- Radial= TAS > 90.
- Femoral = T AS > 60.
- Carotdeo = T AS > 30.
Slo a partir de la Valoracin Secundaria se ahond ar en el motivo de las
alteraciones de estos parmetros, poniendo medidas teraputicas.
Ante cualquier inestabili.dad hemodinmica1 presente ya desde la valoracin inicial/ las primeras medidas a tomar son: oxgeno y reposicin de
lquidos.
Todo paciente con taquipnea o aumento de la Frecuencia Respiratoria, sin
una causa evidente de iJ1su6ciencia respiratoria1 es un signo de inestabilidad
hemodinmica/ mientras no se demuestre lo contrario.
Si el estado circulatorio ha quedado comprometido/ bien por una salida
masiva de sangre al exterior1 o porque es el corazn (la bomba) la que est
fallando, o el paciente est en estado de shock1 con evidentes signos de inestabilidad hemodinmica/ el tcnico deb-e r buscar la posible causa y esperar a
que el paciente sea atendido por una UVI1 administrndole oxgeno mediante
mascarilla, ya que de esta manera, est incrementando el transporte de oxgeno a los hemates, aunque hayan disminuido el nmero de estos.
- Pulso: e! tcnico puede valorar la presencia, calidad y regularidad del
pulso/ estimando as la FC (taquicardia, bradicardia o un ritmo irregu-
Todo paciente con inestabilidad hemodinmica debe ser valo:t;ado

por personal facultativo.
--
"iA
<(
asistencia primaria
Ante cualquier inestabilidad hcmodinoca presente ya desde la

valoracin inicial, las primeras medidas a tomar son: oxgeno y
reposicin de Hquidos.
Todo paciente con taquipnca o aumento de la Frecuencia Respiratoria,
sin una causa evidente de insuficiencia respiratoria, es un signo de
inestabilidad hemodinmica, mientras no se demuestre lo
contrario.
lar), como laTA. Al palparlo, y est percibiendo con los dedos, la intensidad de la onda en la regin arterial correspondientes, y que segn de
la que se LTate, se puede hacer una estimacin de laTA sistli ca:
Pulso radial (TAS > 90).
Pulso femoral (TAS > 60).
Pulso caroldeo (TAS > 30).
En la valoracin primaria, basta con captar el pulso y segn la zona de
la que se trate, se puede estimar una TA. Si el paciente 110 tiene pulso, se
aplica protocolo de RCP (Ver en Captulo 11).
Existen muchos motivos para que el paciente presente una taquicardia (desde fases iniciales a l shock, a una arritmia, presencia de dolor,
etc.), que se estudiar con ms detenimiento en el tema de constantes
vitales.
A veces, es posible tomar una TA en la valoracin primaria, aunque en
principio se deja siempre para la valoracin secundaria, con el paciente
resguardado y cuyos valores sern seguramente ms valorables.
- Perfusin (piel): color y temperatura. Cuando la perfusin es adecuada, la coloracin es sonrosada y la temperatura ca liente. Cuando
existe una disminuci n d e la vascularizacin en una zona, la piel se
vuelve blanca y fra. En caso de pigmentaci n de piel en gente de
color, se valorarn las mu cosas y lechos ungueales. La cianosis, refleja hipoxemia celular.
- Relleno Capilar: para ello, se presiona el lecho ungueal con la extremidad siempre por encima del nivel del corazn. Si el retorno vuelve en
un tiempo superior a 2 segundos, indica que los lechos capilares no
estn recibiendo una vascularizacin adecuada. Siempre hay que valorarlo en el contexto de otros signos y sntomas, ya que es un factor no
fidedigno en presencia de determinados factores, como fro ambiental,
ingesta de frmacos vasoconslrictores, etc.
--

DE.EMERGENCIA
"
-:.f."'t"<!;J.!
::<'
':o:.i.<t~~-
Wc~M"
<:;.:'~~
._.,
Todo paciente
facultativo.
6. D: VALORACIN NEUROLGICA
Lo primero que hay que valorar es si el paciente est: consciente o inconsciente, si. habla, el tamao y simetra d e l.as pupilas, si reacciona al dolor, obedece rdenes sencillas, etc.
Lo primero que debemos de valorar es el nivel de consciencia. Los tcnicos estn capacitados para valorar adecuadamente el nivel de consciencia de
una vctima. La escala bsica se llama A VDN y se corresponde con los principales signos de alteracin d el nivel de consciencia (Figura 3.10).
ALERTA: La vctima, reacciona a estmulos verbales,

lumnicos, ambientales, etc.
VERBAL: La vctima aparentemente slo reacciona a
estmulos verbales, est estuporoso, como distrado,
o somnoliento
DOLOR: La vctima slo reacciona ante los estmulos
dolorosos que le aplican los TEM
NO RESPUESTA: No se obtiene respuesta alguna por
parte de la vctima
Figura 3.1 O.
Escala AVDN.
Si el paciente est inconsciente, pero respira, existe un alto riesgo de asfixia por la relajacin de su lengua, por lo que le colocaremos una cnula orofar1gea para la apertura de la va area. En caso de que no dispusiramos de
ella y no hay sospecha d e trauma raguimedular en el paciente, le colocaremos en Posicin Lateral de Seguridad.
V:aioracin neurolgica: lG primero qHe debemo~

nivel de consciencia.
--
d~
va[ora:r.es el
;.';-:.'"..-.
asistencia primaria
~;
7. E: EX POSICIN
Es fundamental saber qu es lo que ha pasado, o por lo menos intuirlo. Y

esta informacin nos la darn las circunstancias que rodean al paciente. Por
ejemplo, si un tcnico aborda a 1.m paciente con una disminucin de nivel de
conciencia en va pblica y sin testigos, tendr que buscar signos que le indiquen qu fu e previo, si el evento cerebral que le hizo caer o si en cambio se
debe a un posible traumatismo la primera cau sa. Del mismo modo, se buscarn restos de sangre por todo el cuerpo o cualquier dato que nos pueda identificar cul ha sido la posible causa del cuadro que presenta el paciente
(ingesta de medicamentos, drogas, alcohol, etc.).
Si se quiere descubrir el cuerpo del paciente para terminar la valoracin,

habr que resguardarlo de las condiciones atmosfricas agresivas, as como
de la inhomisin ajena de medios de prensa, espontneos, etc., demorndola
a ser posible, a la valoracin secundaria, para poder hacerlo en un lugar resguardado y protegido.
RESUMEN
En la valoracin inicial de un paciente, se debe revisar la va
area, la ventilacin, la circulacin, el estado neurolgico y la
exposicin de heridas y lesiones.
Simplemente con esta valoracin primaria, realizada a la
llegada del paciente, permite de manera no instrumentalizada y
de visu hacernos una idea del estado general del paciente.
Esta valoracin primaria permite la inmediata actuacin para
con el paciente, que segn si se dispone de recursos ser ms o
menos avanzada, pero en cualquier caso, dentro de su
provisionalidad, es una pieza clave para el posterior
pronstico del paciente.
l.
2.
Caravaca Caballero A. Manual d e primeros auxilios. Madrid: Arn Ediciones; 2009.

Comit de Trauma del Colegio Americano de Ciruja11os. Programa Avanzado de Apoyo
Vital en Trauma para Mdicos (ATLS). Manual del curso. 7" ed . USA .
77
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONESTfrEl EMERGENCIA

j
3.
4.
5.
.~..."~
Jover Navaln JM, Lpez Espadas F, editores. Ciruga del paciente politraumatizado.
Madrid: Arn Ediciones; 2001.
Moreno Milln E, del Busto Prado f. Soporte vital bsico. 2'' ed. Madrid: Arn Ediciones;
2000.
N AEMT. The National Association Emergency Medica! Technicians y American College of
Surgeons. PHTLS .Soporte Vit<)l Bsico y Avanzado en el Trauma PrchospitaJario .. 6" ed.
USA.
6.
Rodrguez Torrealba VJM. RCP bsica y DEA. Madrid: Arn Ediciones; 2008.
ASISTENCIA SECUNDARIA
A. Caravaca Cabal lero
1ntroduccin
Valoracin por regiones del cuerpo
Anamnesis
-79
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONE:>E EMERGENCI;.;

. '
r-. .
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1. INTRODUCCIN
En la asistencia primaria se identi ficaban las lesiones con riesgo vital inminente y se :ticiaba la reanimacin antes de pasar a la secundaria. Por lo tanto,
en la valoracin secundaria, los problemas a los que nos enfrentamos sern
por lo general ms leves que l.os percibidos en la primaria o de resolucin
ms demorable (Tabla 4.1).
1
TABLA 4.1
ASISTENCIA PRIMARIA Y SECUNDARIA
AS~ STENC IA PRIMARIA: Valoracin-interpretacin-aplicacin de:
A: Va area est permeable?

B: Ventilacin respira?
C: Circulacin tiene pulso?
D: Neurolgico est consciente?
E: Exposicin = proteccin + informacin
AS ISTENCIA SECUNDARIA: Valoracion-interpretacin-aplicacin de:
Cabeza a pies y espalda (regiones anatmicas)
SNDROMES VITALES: como resultado de la correlacin de los hallazgos encontrados
en la Asistencia Secundaria .
2. VALORACION POR REGIONES DEL CUERPO
La Asistencia Secundaria consiste en la valoracin ordenada de regiones

anatmicas de cabeza a pies y espalda para identificar posibles lesiones o
problemas localizados. Posteriormente se proceder a l.a valoracin general
del organismo para correlacionar los hallazgos por regiones, encontrados en
la Valoracin Secundaria y cuyo conjunto puede constituir un Sndrome Vital
(Tabla 4.2).
1
2.1. Cabeza
- Inspeccin: veremos las lesiones aparentes (asimetra, hemorragias/
escalp, otorragia, hundimientos craneales/ etc.).
- Valoracin pupilas: anisocricas, turgencia globo ocular, reflejos pupilares (a luz, etc.).
'-'~-
asistencia secundaria
Valoracin
(signos y sntomas)
Edema: prpados, cabeza

y cuello (en esclavina) '
TABLA 4.2
VIA: CABEZA
Interpretacin
(de las posibles causas)
Compresin vena cava

superior/causa renal
Aplicacin
(de medidas)
Elevacin trax, oxgeno
Edema generalizado y con Reaccin alrgica

habones (angioneurtico)
Tranquilidad. 0 2 > 94%

Valorar insuficiencia
respiratoria grave para
llamar UVI
Agitacin/ disminucin
nivel conciencia
Hipoxemia cerebral
0 2 > 94%. Valorar CGS

< 8 llamar UVI
Pupilas miticas fijas
Opioidesjhemorragia
protuberancia!
Si ABC comprometido o
CGS < 8 UVI. Si trauma
ce. 0 2 > 94%
Pupilas midriticas poco

o nada reactivas
Anoxia prolongada (PCR?}

;atropina;cocana/
benzodiacepinas
Si ABC comprometido o
CGS < 8 UVI. Si trauma
ce. 0 2 > 94%
Otorragia
Fractura base crneo
Inmovilizacin cervical,
ABC, PLS sobre ese
lado. Valorar CGS.
Valorar UVI ,
Fractura huesos
propios nariz
Trauma
Elevacin cabecero
inmovilizacin cervical?
Aleteo nasal (nios)
Insuficiencia Respiratoria
Aguda
0 2 > 94%. Elevacin

cabecero. Valorar UVI
Inestabilidad maxilar
Luxacin. fractura mandbula Inmovilizacin con pauelo

y elevacin cabecero
Aliento (enlico)
Enolismo
ABC + PLS o elevacin

cabecero
CC: control cervical; PLS: posicin lateral de seguridad.

(Contna en la pgina siguiente)

DE EMERGENCIA
. -..::-:4

VIA: CABEZA
Valoracin
(signos y sntomas)
1nterpretacin
Aplicacin
(de medidas)
Disminucin nivel
Enolismo, hipoglucemia,
conciencia (somnolencia, TCE, ictus, conmocin,
ansiedad, otras orgnicas
no obedece rdenes
sencillas, agitacin)
(encefalopata heptica,
uremia, etc.)
ABC + PLS (si trauma

inmovilizacin). 0 2 >
94%. Valorar CGS
< 8 UVI
Pupilas anisocricas
HT intracranealjtrauma/
tumor
ABC, 0 2 > 94%. UVI
Afasia: motora entiende

pero no habla,
o sensitiva habla pero
no entiende
Lesin cerebral
Elevacin cabecero
Scalp
TCE
Valorar gravedad.
Capelina. Si extenso UVI.
O, > 94%. CGS < 8 UVI
Ojos mapache
Fractura huesos base

crneo
CC: control cervical; PLS: posicin lateral de seguridad.
ABC + CC + 0 2 > 94%.

CGS < 8 UVI
- Palpacin: con cuidado del cuero cabelludo y cara, para valorar objetos
clavados, hundimientos craneales y lesiones de partes blandas, desvia-
ciones, movilidades importantes, crepitacin, etc.

La Escala de Glasgow es un componente integral del asesoramiento del
estado neurolgico en los pacientes con trauma. Hace una aproximacin
objetiva del estado del nivel de conciencia.
En 1970 el instituto nacional de salud de EE.UU., inici un estudio sobre la
valoracin del estado de conciencia de los pacientes con trauma. En 1974 se
conoci la primera versin conocida como "INDEX COMA", que ms ta rde
evolucion y se convti en la Escala de Glasgow, buscando as un lenguaje
comn para determinar un examen neu rolgico generaL
Flnalmente Teasdale y Jennett introducen la escala de Glasgow en la prctica (Tabla 4.3). Se valora principalmente:
1. Apertura ocular.
2. Respuesta motora.
3. Respuesta verbal.
'J:"
...'<:r
TABLA 4.3
ESCALA COMA GLASGOW
Apertura de ojos
Respuesta motora
Respuesta verbal
4 Espontneamente
6 Cumple rdenes
5 Orientado
3 A la voz
5 localiza el dolor
4 Confuso
2 Al dolor
4 Solo retira
3 Palabras inapropiadas
1 No responde
3 Aexin anormal
2 Sonidos incomprensibles
2 Extensin anormal
1 No responde
1 No responde
Se determina finalmente con La escala de Glasgow la severidad del trauma

craneoenceflico, utilizado universalmente como una aproximacin de la
gravedad del pacien te, pronstico y seguimiento del mismo. Sin embargo,
esta escala presenta limitaciones en pacientes con:
- Intoxicacin alcohlica o drogas.
- Desrdenes psiqu itricos.
- Sedacin.
- Lesiones de la mdula espinal.
2.2. Cuello (Tabla 4.4)

- Inspeccin. Contusiones, cortes, defor.m idades. Tiraje, desviacin tr1
quea, etc.
- Palpacin: crepitacin, enfisema subcutneo. Dolor en regin cervical.
2.3. Trax (Tabla 4.5)

- Inspeccin: deformidades, movilidad paradjica, contusiones, erosiones,
asimetra en la ventilacin. Ventilacin irregular, superficial, rpida,
lenta, objetos clavados, etc., trauma abierto, sospedta de trawna cerrado por postura antilgica (fracturas costales). A veces, la inspeccin no
es del todo fidedigna y hay que posar las manos sobre el trax de la vctima para confmar la ventilacin correcta.
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES!DE

EMERGENCIA
, - ..
~
~,
TABLA 4.4
VIA: CUELLO
Valoracin
(signos y sntomas)
1nterpretacin
Aplicacin
(de medidas)
Rigidez nuca
Contractura muscular/
meningitis (sntomas
acompaantes
de infeccin)
Si sospecha meningitis.
Medidas proteccin,
elevacin cabecero
02 > 94%. CGS < 8 UVI
Ti raje
IRA (con/sin cianosis)
Elevacin cabecero/
02 > 94%. CGS < 8 UVI
Desplazamiento trquea
(valorar IY, enfisema
subcutneo)
Neumotrax (descartar
a tensin)
A tensin: drenaje
Simple: elevacin
cabecero (paciente sobre
lado afecto) Analgesia
VO 02 > 94%. CGS. UVI
< 8 UVI
Enfisema subcutneo
(crepitacin a palpacin)
Enfisema por fractura,

fisura area (sntomas
acompaantes)
Elevacin cabecero (si IRA).

0 2 > 94%. CGS < 8 UVI
IRA: insuficiencia respiratoria aguda.
- Palpacin: desde clavfcula, pasando por los arcos costa les, esternn, etc.
Aunque el tcnico en emergencias no est adiestrado para auscultar con
fonendoscopio, a veces, la ventilacin va acompaada de una serie de ruidos que se escuchan a simple odo y nos denotan la situacin del paciente.
Dentro de estos sonidos, los ms cara ctersticos, son : las sibilancias (tpicas
de los asmticos y broncoespasmo), suelen es ta r acompaados de otros
sngos y sntomas de insuficiencia respiratoria (tiraje, taquipnea, su doracin, agitacin del pacien le, etc.), roncus (lo que llamamos normalm ente
puche rillo, y que suelen traducir abundante m ucosidad en el rbol bronquia l). Hay veces, que no se oyen a simple odo, y le decimos al paciente
que tosa, para valorar la presencia de los mismos o no; tos, que puede ser
seca y cacofnica o productiva (con esputos). La tos persistente en nios,
sin a ntecedentes de asma y con signos de compromiso respir atorio, nos
har sospechar siempre un objeto extrao en va area.
Existe un cuadro especialmente dramtico y urgente, que es el del neumotrax a tensin y que hay que actuar inmediatamente si no se quiere
:.~:;,
La tos persistente en nios, sin antecedentes de asma y con signos

de compromiso respiratorio, nos har sospechar siempre un
objeto extrao en va area.
TABLA 4.5
VIA: TRAX
~signos
Valoracit1
y sntomas)
Interpretacin
Aplicacin
{de medidas)
Ventilacin asimtrica/
Volet costal
Hemojneumotrax,
fracturas costales
(trauma, etc.)
ABC. Elevacin cabecero.

O~ >94%. CGS < 8 UVI
Herida abierta trax
Trauma
Parche sellado 3 lados;

elevacin cabecero
0 2 > 94%. CGS < 8 UVI
Respiracin paradjica
(inspiracin= depresin
abdominal)
IRA
Elevacin cabecero +
0 2 > 94%. CGS < 8 UVI
Hemoptisis (tos con

sangre)
TBC/cncer de pulmn
Medidas de proteccin.
ABC segn cuanta. PLS
sobre el lado afecto si
se sabe, sino, elevacin
cabecero y 0 2 > 94%.
CGS < 8 UVI
Enfisema subcutneo
(crepitacin a palpacin)
Enfisema por fr.actura,

fisura area (sntomas
acompaantes)
Elevacin cabecero.
0 2 > 94%. CGS < 8 UVI
Desplazamiento trquea
(valorar IY, enfisema
subcutneo)
Neumotrax (descartar
a tensin)
A tensin: drenaje
Simple: elevacin
- cabecero (paciente sobre
lado afecto)+ o , > 94%.
CGS < 8 UVI
Penetracin objeto trax
Inmovilizacin
ABC. 02 > 94%. CGS

< 8 UVI
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONESDE

EMERGENCIA
-=.e: .::t.-
esperar a que progrese a una parada respiratoria. Suele estar en el contexto

de un trauma torcico, aunque tambin se da en gente joven fu madores,
etc. (suelen ser ms frecuentes los simples). En cualquier caso, ap arte del
dolor intenso, se produce un cuadro sbito de insuficiencia respiratoria
aguda, con taquipnea, agitacin, cianosis, desviacin d e la trquea al lado
sano, ingurgitacin yugular del lado del neumotrax, etc. En este caso, y si
vemos que el paciente se va deteriorando considerablemente, debemos
esper ar a la UVI para que se proceda al drenaje del mismo.
2 .4. Abdomen (Tabla 4.6)

- Inspeccin: erosiones, equimosis, d istensin seales del cinturn de
seguridad.
- Palpacin: bl.ando y 1o d epresible y/ o duro y con intenso dolor a la palpacin, aunque sea superficial. Es slo orientativo del origen causal de
las lesiones, por Lo que en caso de dolor, no se debe segLr insistiendo
en la palpacin.
TABLA 4.6
VIA: ABDOMEN
Valoracin
(signos y sntomas)
Interpretacin
Aplicacin
(de medidas)
Hematemesis/ Vmito
en posos de caf
S. Mallory (post vmito)/

Varices esofgicas/ulcus
ABC segn cuanta = UVI.

Elevacin cabecero
Vmitos (valorar
contenido = heces, bilis,
SG, etc.)
Multipatolgico leve-grave
ABC. Elevacin cabecero
Abdomen en tabla
(hiperestesia = intenso
dolor)
Patologa quirrgica
ABC. Valorar EH = UVI.

Traslado con piernas
dobladas
Dolor abdominal/Lumbar
Multipatolgico leve-grave
ABC
Penetracin objeto
abdomen
Inmovilizacin
ABC. UVI
--86
~.::: .
"-~
2.5. Pelvis (Tabla 4.7)

- Inspeccin (cortes, fractliras, etc.).
- Palpacin anteroposterior a nivel de la snfisis cbica y medial de
ambas crestas i1iacas.
Ante la mnima sospecha de dolor e inestabilidad, se ha de sospechar una
fractura plvica
TABLA 4.7
VIA: PELVIS
Valoracin
Interpretacin
Aplicacin
(signos y sntomas)
(de medidas)
Pelvis inestable o con

intenso dolor
Trauma plvico
ABC. Inmovilizacin. UVI
2.6. Extremidades inferiores (EEII) (Tabla 4.8)

Siempre desde pelvis a distal.
- Inspeccin: veremos si existe alguna asimetra (acortamiento) y rotacin
externa (fractura de cadera), rotacin interna (luxaciones en accidentes
de motos), etc., tambin veremos si existe abultanento que nos haga
sospechar fractura interna con intenso dolor a la movilizacin e impotencia funcional. Fracturas externas, etc.
- Palpacin del pulso pedio (dorso pie) o tibial (malolo interno) as
como valoraremos Ja perfusin distal a la fractura (relleno capilar, color
y temperatura).
TABLA 4.8
VIA: EXTREMIDADES INFERIORES
Valoracin
(signos y sntomas)
Interpretacin
Edema (sobre todo EEII)

Insuficiencia cardiaca
con fvea + Insuficiencia Congestiva
respiratoria
Aplicacin
(de medidas)
Elevacin trax,
02 > 94%
(Contina en la pgina siguiente)
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES.DE

EMERGENCI~
.rrl':lr:i%
~-

VIA: EXTREMIDADES INFERIORES
Valoracin
(signos y sntomas)
Interpretacin
Aplicacin
(de medidas)
Edema (4EE) con

empastamiento, duro
y rojo
TVP (trombosis venosa

profunda)
Lesiones o deformidades
Fracturas/luxacin/ esguince Inmovilizacin. Analgesia

V.O.
Edema inflamatorio +
dolor localizado
Fractura o lesin
interna;externa
Limpieza y/o
inmovilizacin . Analgesia
V.O.
EEII asimtricas
(acortamiento y rotacin
interna)
Acortamiento y rotacin
externa
Fractura cadera
ABC. Inmovilizacin
E.l con deformidad

o lesin y dolor intenso
Fractura (interna/externa)
ABC. Inmovilizacin
Amputacin/
semiamputacin
Trauma
ABC . UVI
Elevacin del miembro y

traslado
Luxacin cadera
2.7. Extremidades superiores (EESS) (Tabla 4.9)

Del mismo modo que en las EEII, de proximal a distal.
- Inspeccin de lesiones, deformidades, etc.
- Palpacin para descubrir fracturas, crepitaciones, etc.
2.8. Espalda
Siempre en ltimo lugar, ya que en caso de trauma, habr que hacerlo con
la colaboracin de los compaeros para mover al paciente en bloque.
- Inspeccin de lesiones, deformidades, asimetras, etc.
- Palpacin de todas las apfisis espinosas, buscando aquellos puntos
dolorosos que refiere el paciente. La palpacin llegar hasta el sacro.
-88
;t:.
TABLA 4.9
VIA: EXTREMIDADES SUPERIORES
Valoracin
(signos y sntomas)
1nterpretacin
Aplicacin
(de medidas)
Mano de comadrn
Ansiedad (si
hiperventilacin),
hipocalcemia (no
hiperventilacin)
Reinhalacin a mask
cerrada
Lesiones o deformidades
Fracturas; 1uxac in/

esguince
Inmovilizacin. Analgesia
V.O.
Edema inflamatorio +
dolor localizado
Fractura o lesin
interna/externa
Limpieza yjo
inmovilizacin. Analgesia
V.O.
Amputacin/
semiamputacin
Trauma
ABC. UVI
2.9. Valoracin primaria y secundaria
- Valoracin prima?'ia:
Identificar situaciones que pued an suponer amenaza inmediata para
la vida del accid entado:
- Estad o d e consciencia.
- Respiracin.
- Circulacin.
- Hemorragias.
Una vez d escartad as o so lucionadas las amenazas ms u rgentes,
pod e mos ocu parnos de examin ar con ms detenimiento al
p acien te.
- Valoracin secundaria de la vctima ordenadamen te de cabeza 11 pies:
Cabeza:
- H eridas, con tusiones.
- Otorragia o rinorragia.
- Lesiones oculares o anejos.
- Aspecto d e la cara, p upilas
Cuello:
- Cuidado con manipulacin cervical.
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACION-ESDE

_:.~
-r->.""'
- Dolor o antecedente traumtico, mantener en bloque cabeza-cuellotronco.

- Valorar pulso carotdeo, si no se ha hecho en valoracin primaria.
- Aflojar ropa.
Trax:
- Presencia de heridas o deformidades.
- Movimientos respiratorios. Disnea.
- Preguntar si existe dolor y localizarlo.
Abdomen:
- Heridas.
- Dolor, tipo y localizacin.
- Posibilidad de lesiones internas.
Extremidades:
- Examinar brazos y piernas en busca de heridas, inflamacin o
deformidades.
- Dolor. Localizacin y tipo.
- Sensibilidad.
- Capacidad motora.
3. ANAMNESIS
- A: alergias que padece el paciente. Buscaremos alguna medalla de iden-
tificacin de las mismas, tambin entre sus documentos personales, por

si tuviera algn informe, etc.
M: medicamentos que pudiera tOJnar, as como posibles enfern1edades
que le preguntaremos a sus acompaantes, etc.
P: patologas previas.
L: lunch ltima comida, esto es especialmente importante en caso de
que sospechemos necesidad de intervencin quirrgica.
E: exposicin le despojaremos de la ropa en un sitio resguardado para
revisar posibles lesiones ocultas, etc.
.....;:~
)_
RESUMEN
Es fundamental que el tcnico siga el orden por regiones
anatmicas en la valoracin secundaria, seguidamente de haber
resuelto por orden los pasos de la valoracin inicial. Una vez
obtenidos los resultados, est en condiciones de valorar si el
paciente est sufriendo un sndrome vital que ponga en peligro
su vida y por lo tanto tendr que asumir su responsabilidad hasta
la llegada de recursos avanzados, o bien participar en el soporte
del mismo.
la asistencia extrahospitalario nunca ha de ser fruto de la

improvisacin, ya que es el resultado de una preparacin
previa y ha de resolverse de manera sistematizada y
ordenada.
l.
2.
3.
4.
Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Programa AvanLado de Apoyo

Vital en Trauma para Mdicos (A TLS). Manual del curso. 7" ed. USA.
N AEMT. The Nacional Association Emergency Medica! Technicians y American College of
Surgeons. PHTLS. Soporte Vita l Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario. 6' ed.
USA.
Noguer Molins L, Balcells Corina A. Exploracin clnica. 24 ed. Barcelona: Editorial cientffico-mdica; 1992.
Rodrguez Torrea Iba VJM. RCP bsica y DEA. Madrid: Arn Ediciones; 2008.
91
',
.,-t
...-"
VALORACIN DE CONSTANTES
VITALES
st
A. Coravoco Caballero
Introduccin
Pulso
Frecuencia cardiaca
Temperatura
Tensin arterial
Frecuencia respiratoria
-93
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACONES DE

/ ...~;,t.~ii!S,
1. INTRODUCCIN
Las constantes vitales son l.os signos fisiolgicos del paciente que nos traducen la estabilidad hemodinmica del organismo de un paciente y nos van a
orientar del motivo porque se manifiesten determinados sntomas.
El ser humano nace condicionado a mantenerse en unos determinados
rangos programados genticamente por la especie, por lo que w1a mnima
oscilacin de los mismos supone un trastorno que hay que averiguar el motivo y evitar su repercusin sobre los rganos.
2. PULSO
Es el latido cardiaco palpable digitalmente sobre una regin arterial, o lo
que es lo mismo, la sangre que el. corazn expulsa de su interior con cada
contraccin. En esta contraccin
la sangre sale de los ventrculos
derecho e izquierdo a Ja arteria
pulmonar y aorta respectivamente y de esta ltima a todos
los rganos del organismo, traducindose a nivel distal en una
onda perceptible digitalmente.
Normalmente se percibe palpando el pulso arterial, para lo
cual, habr que buscarlo en el
rea anatmica correspondiente
(Figura 5.1). En determinadas
regiones, la presencia de pulso
radial, puede significar que la
Figura 5.1. Toma de pulso radial.
Tensin Arterial Sistlica, se
haya por encima de un determinado valor aproximado:
- Pulso Radial (T AS> 90).
- Pulso Femoral (TAS > 60).
- Pulso Carotdeo (TAS > 30).
En los nios recin nacidos, se deber tomar directamente en la base del
cordn umbilical o directamente con fonendoscopio en regin precordial
(pex), y en los lactantes y nii'los pequeos, en la arteria braquial (cara interna
del brazo).
--
,(
valoracin de constantes vitales
Adems, con el pulso podemos descfrar si el ritmo cardiaco es rtmico o

arrtmico (aunque esto no signifique que el paciente tenga un trastorno del
ritmo, ya que a veces, se trata simplemente de una arritmia sinusal y/ o respiratoria). O si el paciente tiene una elevada o disminuida frecuencia cardiaca.
3. FRECUENCIA CARDIACA
Es el nmero de veces que el

Vena taVa
corazn late en un minuto, es
superio1
decir, el nmero de conhacciones por minuto (Figura 5.2). En
Aurrcula
condiciones normales, en un
izqUierda
adulto, se puede tomar como
valores normales entre 60 y 100
Aun~ula
latidos por minuto. Aunque
derecha
puede variar segn una serie de
factores:
Vootncuto
Ventrculo
IZQUterdO
de<echo
/::.dad: cuanto ms pequeo es el ser humano, la FC
es mayor (recin nacidos
entre 120 y 140) y a medid a q ue va creciendo vn
FigLJra 5.2. Frecuencia cordtoco son el n1mero de latidos por nwwto.
disminuyendo.
- ejercicio Jfsico: en el momento la aumenta, pero cuando se practica con
regularidad, permjte una bradicardia fisiolgica. Es decir, es normal
que en deportistas, la FC sea menor de lo estipulado como normal.
- Altitud: cuanto ms ascendemos sobre el ruvel del mar, se produce una
menor concentracin de oxgeno en el ambiente, por lo que el corazn
Lo compensa, aumentando la FC
Dolor, digestin, fiebre y algunos frmacos, etc. producen un aumento
en la FC, debido a la liberacin de catecolaminas.
Se llama Taquicardia, en general a la FC superior a 100 laUdos por minuto
y Bradicard ia cuando es in ferior a 60.
Se llama Taquicardia, en general a la FC superior a 100 latidos por

minuto y Bradicardia cuando es inferior a 60.
-95
La fiebre provoca siempre un sensacin de fro, que nunca se debe

combatir con calor, pues generara un mayor aumento de
temperatura corporal.
4. TEMPERATURA
Es uno de los componentes fundamentales del cuerpo, cuyo centro de regulacin se encuentra en el hjpotlamo, que no es ms que un termostato fisiolgico,
para mantener una temperatura en tomo a los 36,5 oc, independ ientemente de la
cantidad de energa que el cuerpo est produciendo, o del ambiente exterior.
Aunque el mecanismo de la fiebre se explica en el sndrome febril de los
ni.os, es conveniente hacer hincapi, en que la fiebre es un mecanismo de
defensa, mediante el cual, el organismo reacciona elevando un grado o dos la
temperatura de la sangre, para comba tir alguna infeccin que asola al cuerpo.
Dicho ascenso de la temperatura es ordenado por este centro termorregulador que pone en marcha una cascada de reacciones para generar calor
(aum.ento del metabolismo basal), contracciones involuntarias musculares
(esca lofros), aumento de la fTecuencia cardiaca, etc.
La temperatura, la podemos medir fundamentalmente en 3 reas o regiones/ obteniendo diferentes valores:
Rectal 38 oc.
- Bucal 37,5 C.
- Cutnea 37 oc.
La fiebre provoca siempre una sensacin de fro, que nunca se debe combatir con calor, pues generara un mayor aumento de temperatura corporal.
5. TENSIN ARTERIAL
La tensin arterial (TA) depende de 2 factores: el flujo sanguneo y las

resistencias que se oponen a l. Es decir laTA = F x R.
- Flujo sanguneo: es el volumen de sangre que sale del ventrculo izquierdo en un minuto. Es equivalente al Gasto Cardiaco.
- Resistencias: determinado fundamentalmente por las arteriolas, que
modificando su calibre, se oponen a la circulacin de la sangre. Estas
arteriolas, cambian su calibre, debido a numerosos factores nerviosos,
hormonales, etc.
La Tensin Arterial siempre ha de ser valorada por el conjunto de varias
determinaciones y nunca por una sola.
.::=',-
._.r;~~
LaTA no es estable y al medirla, obtenemos dos valores, el mximo, de

presin sistlica, que corresponde a la replecin ms intensa del rbol mteriat y el nnimo, de dlastlica, en el momento en que las arterias se han descargado a travs de las arteriolas.
La presin arterial puede presentar variaciones de persona a persona, as
como, variaciones durru1te el da. Por lo general, cuU"\do una persona duenne, la
presin tiende a disminuir y cuando tiene actividad fsica la presin se eleva.
La arteria braquial, es un vaso sanguneo que va desde el hombro hasta
debajo del codo. Esta arteria es la ms utilizada para medir La presin.
Recomendaciones previas a la toma de presin arterial:
Procura que la persona est tranquila y sin hablar.
- Siente a la persona en posicin cmoda, con braos y piernas relajadas,
evitando cruzarlos. En caso de que la persona est inconsciente o no
pueda sentarse, mantenerla acostada y proseguir con la toma.
- Coloca el brazo sobre el nivel del corazn, si la persona est sentada
que descanse el brazo sobre una mesa, si est acostada simplemente
que extienda su brazo.
- Coloca la banda del esfingomanmetro alrededor de su brazo sin ropa,
por encima del codo. La banda no debe quedar muy apretada, se recomienda una soltura donde quepan dos dedos entre el brazo y el mango.
- Coloca el disco del estetoscopio en el lado interior de la hendidura del
codo.
- Infla la banda del esfingomanmetro con la perilla (bombilla de hule},
rpidamente a una presin de 200 a 220 mmHg, el inflar la banda lentamente puede alterar la presin (slo en caso de sospechar hipertens in
puede ser conveniente aumentar ]a presin a 250 mmHg).
- Empieza a liberar el aire lentamente, se recomienda estar muy atento
para escuchar el pulso del corazn, memoriza o anota el n(mero que el
marcador indic en el primer latido. Este nmero es la presin sistlica
{la mxima). Cuando el pulso se detenga, al seguir desinfiU"'do la banda, nuevamente anota o memoriza la presin diastlica (la baja).
- Te recomendamos dejar pasar por lo menos 3 minutos antes de tomar
nuevamente la presin.
- Este procedimiento requiere de cierta prclica.
La Ten.'>in Arterial siempre ha de ser valorada por el conjunto de

varias determinaciones y nunca por una sola.
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAclONESfDE

EMERGENCIA
_ ?,_.
r__..>ooll
Dentro de los trastornos delaTA, nos encontramos con los ms comunes

que son:
Hipertensin arterial: con valores > 150 para la sistlica y > 90 para la
diastlica. De esta manera se deduce, que la presin sistlica aumentar cuando lo haga el volumen/latido o cantidad de sangre que sale del
ventrculo izquierdo cada vez que se contrae y la presin diastlica, se
elevar cuando aumenten las resistencias vasculares perifricas.
Hipotensin arterial: se clasifica como hipotensin a valores inferiores a
100 mmHg de presin sistlica. Suele deberse a mltiples causas, pero
es mejor tolerada que la hipertensin. Puede ser secundaria a la disminucin del gasto cardiaco y la disminucin de las resistencias perifricas. Una hipotensin moderada, no tiene por cu afectar a la perfusin
de los tejidos. Cuando nos ponemos de pie y sufrimos una hipotensin,
se denomina "hipotensin ortosttica". Valores excesivamente bajos de
TA, pueden traducir patologas graves, como el shock, por lo que no
basta con medidas antigravitatorios (Trendelcmburg o antishock), sino
que adems hay que administrar sueroterapia.
6. FRECUENCIA RESPIRATORIA
Se llama ventilacin al nmero de respiraciones por las que se introduce aire

en los pulmones para poder proceder al intercambio gaseoso. El nmero de
veces que entra y sale aire est determinado por la Frecuencia Respiratoria.
Frecuencia Respiratoria es el nmero de respiraciones por minuto. Cada
respiracin consta de un proceso de entrada del aire a los pulmones (inspiracin) y otro de salida (espiracin).
El nmero de respiraciones por minuto depende de la edad, aunque en
general, va disminuyendo a medida que el nmero crece:
- Recin nacido: 40-60.
Lactante: 30-40.
Nio: 20-30.
Adulto: 10-20.
Segn la patologa que presente el paciente variarn sus caractersticas de
patrn ventilatorio (regular/irregular con pausas de apnea), profundidad, etc.
El aumento d e respiraciones por minuto se llama: Taquipnea.
- La disminucin de respiraciones por minuto se llama: Bradipnea.
- La ausencia de respiracin parcial/permanente se llama: Apnea.
En general, el primer mecanismo para compensar un dficit de oxgeno
desencadena una taquipnea, que si se prolonga, desembocar en una bradipnea. Este dficit de oxgeno puede deberse a variaciones de la normalidad
98
~--:.
(ejercicio fsico, ansiedad, etc.), o por alteraciones patolgicah (insuficiencia

cardiaca, ieccioncs respiratolias, ele.).
A veces, no se acompaan de cianosis, ya que lo que reflejan es un estado
metablico, cuya taquipnea provoca una alcalosis respiratoria para compensar estados acidticos (diabetes, etc.).
Aunque suele ser un fiel reflejo del estado respiratorio de la persona, a
veces traduce una falta de oxgeno celular ocasionado por causas circulatorias
(hipovolcmia, intoxicaciones, etc.). Por lo tanto, ante todo paciente con taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), que no sea explicada por una
insuficiencia respiratoria, se sospechar una inestabilidad hemodinmica.
RESUMEN
Para distinguir que algo anda mal, primero hay que conocer
cmo es cuando est bien, por eso es, fundamental, conocer los
principales signos vitales y otras constantes y cules son las
principales causas que los alteran .
Los signos vitales, como su propio nombre indica, son los
puntos cardinales de todo proceso vital.
Algunos signos vitales son fijos en el tiempo y otros poro ser
valorados, han de ser medidos en varias ocasiones y hallar
la media, ya que son muy vulnerables a su modificacin
por factores externos/internos.
1.
2.
3.
Caravaca Caballero A. Manual de primt'ros auxilios. M.1drid: Arn Edicionl~; 2009.

Casho del Pozo S. M.mual de patologfa general. 4 ed. Barcelona: Masson-Salvat; 1992.
Moreno Mill.n E, del Busto Prado r. Manuill de soporte vital bsico. 2" t-d. Madrid: Arn Fdicion~; 2000.
WEBGRAFA RECOMENDADA
l.
2.
www.fisterra.com.
www.mifarmacia.L'>..
--
',
.,1ATENCIN SANITARIA EN
PATOLOGA ORGNICA EMERGENTE.
SNDROME RESPIRATORIO
A. Caravaca Cabal lero
Introduccin
Emergencia sindrmica: sndromes vitales
Sndrome respiratorio
Emergencias y urgencias respiratorias
El tcnico y el maneio de la va area definitiva
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL .EN:SITUACIO.

_,,_, ....
-- ES DE EMRGENcr
.
~
.,..-~~=
1. INTRODUCCIN
La emergencia extrahospitalaria es tma emergencia sindrmica que trata

nicamente sndromes, no diagnosticando nunca y aplicando medidas provisionales, pero claves en su pronstico a corto y medio plazo.
Sndrome vital, se llama al conjunto de signos y sntomas que en co1~u.nto pueden conllevar a la muerte del paciente, en caso de no interferir en su evolucin.
Los sndromes vitales son el resultado de la correlacin de los hallazgos
obtenidos en la valoracin inicial junto con la valoracin secundaria.
Los principales sndromes vitales gue se tratan en la extrahospitalaria son:
- S1drome respiratorio (insuficiencia respiratoria ya sea de causa respiratoria y 1o card.iolgka).
- Sndrome circulatorio (sndrome coronario agudo) y shock o inestabilidad hemodinmica.
- Sndrome neurolgico (dficit neurolgico ocasionado por lesiones que
pueden afectar los centros neurolgicos vitales).
- Otros (sndrome metablico, etc ... ).
2. EMERGENCIA SINDRMICA: SNDROMES VITALES
Una vez superada la asistencia primaria, con la valoracin del ABCD, y la

asistencia secundaria, con la valoracin de las regiones anatmicas de cabeza
a pies y espalda, se proceder a valorar el conjunto de signos y sntomas
correlacionados, hallados en dicha asistencia secundaria, para superar situaciones vitales que en caso de progresar, podran comprometer la vida del
pacie nte. Dichos sndromes vitales constituyen una serie de cuadros que han
d e ser resueltos inmediatamente y siguiendo el mismo orden del ABCD.
Segn el aparato comprometido inicialmente se clasificaran en:
- A y B: sndrome respiratorio (insuficiencia respiratoria severa).
- C: sndrome circulatorio (inestabilidad hemodinmica y shock).
- D: sndrome neurolgico (disminucin nivel conciencia y coma).
- Otros: sndrome metablico.
A continuacin vamos a explicar la actitud que se debe tomar ante la presencia de determinados sndromes y sus posibles causas.
A todo paciente con mal estado general, signos de bajo gasto
cardiaco, o simplemente que presente una taquipnea, habr que

administrarle una oxigenoterapia.
rrl'l i
anlta~~ en patologa orgnica emergente. sndrome respiratorio
3. SNDROME RESPIRATORIO
3. 1. Oxigenacin
El oxgeno es imprescindible para nuestra vida y es necesario para que funcione todo nuestro organismo. Es el alimento celular para que~ pueda Uevar a
cabo su metabolismo. El O! no se almacena en ningn tejido, excepto en el msculo, donde puede encontrarse como parte de la oximioglobina, por ello el metabolismo nerobio depende del aporte constante de 0]1 que se realiza a travs del
sistema cardiovascular. La cantidad de transportndo a los tejidos est en funcin de la concentracin de hemoglobina sangunea, del O_ unido a esta (saturacin de hemoglobina) y del flujo sanguneo (gasto carcaco). Por lo tanto, todo
paciente que presente una taquipnra, es decir, un aumento en la frecuencia respiratoria, habr que sospechar, mientras no se demuestre lo contrario, que est
compensando w1a carencia de oxgeno lisular por cualquier motivo, aunque el
motivo no sea estrictamente una insuficiencia respiratoria. Y por lo tanto, a todo
paciente con mal estado general, signos de bajo gasto carcaco, o simplemente
que presente una taquipnea, habr que adminisbarle una oxigenoterapia.
Cuando se presenta una patologa que produce una alteracin en cstL'
suministro celular de oxgeno entre las clulas de los tejidos y el oxgeno de la
sangre, bien, porque existe menos concentracin de oxgeno transportado
por los hemates (hipoxcmia), o porque no se lleva a cabo un aporte normal
de oxgeno a las clulas (trastornos vasculares, shock), el organismo responde
aumentando la FR a travs del centro de la respiracin (que se encuentra en
el tronco cerebral). El paciente tendr sensacin de ahogo (disnea - sntoma),
que lo manifestar a travs de un aumento de FR (laquipnea = signo).
3.2. Ventilacin
Volveremos a valorar la simetra de ambos hemitrax, la profundidad y frecuencia de los ciclos respiratorios, los sntomas acompaantes que indican insuficiencia respiratoria aguda (cianosis, tos intensa, tiraje, retraccin intercostal,
babeo en nios, etc.) y en funcin de ellos, administraremos oxigcnotcrapia con
uno u otro dispositivo (desde bajo flujo como gafas a las de reservorio).
4. EMERGENCIAS Y URGENCIAS RESPIRATORIAS
Respirocin es el proceso, por el cua !las clulas del organismo reciben el O , y

expulsan el anhdrido carbnico (COJ El oxgeno e~ el sustrato imprescindible
--
ATEN CIN SANITARIA ESPECIAL EN SITAClONES. DE

'
' . ~"" """'d':'".>t"l="'l!'
para el proceso de la vida celular

del cuerpo humano. La falta de
oxgeno produce daos que pueden llegar a ser irreversibles (las
clulas del cerebro se dai'ian definitivamente tras 5 minutos de
anoxia).
Gaq!io li ni~tioo
El oxgeno es transportado
8<0'1Quio ~
en la sangre a travs de los
hemates o glbulos rojos, unido a una molcula que tienen,
llamada hemoglobina.
La sangre rica en oxgeno,
que es la encargada de recoger
el oxgeno de los pulmones procedentes de la ventilacin efectiva y transportarlo a todas las
clulas del cuerpo, se llama sangre arterial (Figura 6.1).
Figura 6.1. Aparato respiratorio.
La principal causa de insuficiencia respiratoria aguda es el
fracaso de la funcin respiratoria, es decir de la oxigenacin y liberacin de
C02 de la sangre. Puede ser:
- Total (hipoxemia e hipercapnia).
- Parcial (hipoxemia o hipercapnia).
Hpoxemia es disminucin de oxgeno en la sangre arterial Pa02 < 60.
I-Iipercapnia es aumento de dixido de carbono en sangre arte1ial PC02 > 45.
Seno m~:<ilar
+ - ---...
4. 1. Segn el trastorno causante de la insuficiencia respiratoria
- Trastorno en la ventilacin. (Figura 6.2)

Obstructivo: estrechamiento vas areas (tumores, bronquitis, asma
bronquial, inflamacin y edema pared, aumento secreciones, contraccin msculos fibra lisa - broncoespasmo-).
Hipoxemia es disminucin de oxgeno em.la sangre arteriat Pa02 < 60.
Hipercapnia es aumento de dixido da carbono en sa'Qgre arteri~al
PCOZ > 45.
--
fl04L
te'!ci?n sanitaria en patologa orgnica emergente. sndrome respiratorio
RESPIRACIN FISIOLGICA
CICLO RESPIRATORIO
Presin
Espiracin +
Inspiracin -
Figura
Tiempo
Presin
atmosfrica
6.2. /oses de la respiracin
Restrictivo: est limitada la expansin pulmonar o reducido el vo1umen de pulmn funcionantc:

- Por una parlisis del centro respiratorio (frmacos, lesiones isqumicas, etc.).
- Polineuritis.
- Miopatas (miastenia, distrofias musculares, etc.).
- Afecciones de la pleura (derrame pleural, neumotrax, paquipleuritis, etc.).
- Afecciones del inte rsticio (neumonas, atcRed de
calpilares
lectasia, etc.).
- Trnstomo de la dijusi611
(Figura 6.3):
Aumento del espesor
de la membrana alvolo-capilar: en las afecciones intersticiales.
Reduccin de la superficie de contacto airesangre.
- Disminuye el parnquima pulmonar (enfisema).
- Obstruccin de vasos
(embolias).
Figura 6.3 Difusin de oxgeno.
- Trastorno mixto.
--

.
"~~-e.~~...-.~~~,
4.2. Segn causa desencadenante

- Cardiol6gicas: TEP, EAP, asma cardial, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca global, Cor pulmonale, taponamiento cardiaco, etc.
- No cardiol6gicas: bronquitis aguda, reagudizacin de EPOC bronquioli.tis, broncoespasmo, bronquiectasias, cuerpo extrai'01 edema de pulmn
no cardiognico, drogas, inhalacin de txicos/ alveolitis neumona,
atelectasias, contusin pulmonar, enfermedades instersticiales (fib.rosis
qustica, sarcoidosis), derrame pleural, neumo /hemo 1quilotrax,
enfermedades respiratorias infecciosas, etc.
1
4.2. J. TEP
- Qu es? Obstruccin de una arteria pulmonar o de una de sus ramas
por un mbolo, procedente en el 90% de los casos de un trombo venoso
de las extremidades inferiores. El resto proceder de otra localiza-cin
(corazn) o son de diferente naturaleza: grasa/ aire1 tumor, parsitos,
etc.
- Factores desencadenantes: ciruga, inmovilizacin1 traumatismos/ sobre
todo en extremidades, quemaduras, viajes prolongados.
- Valoracin:
Disnea y taquipnea sbita 22%.
Dolor torcico pleurtico, hemoptisis 60%.
Hipotensin, sncope o shock 8%.
Insuficiencia cardiaca derecha 8%.
Muerte sbita.
- Actuacin:
Oxigenoterapi.a Ventimask al lOO% (10-15 litros).
Va venosa perifrica.
Monitorizacin: TA, ECG, FC, Sat 0 2
Paciente incorporado.
Val orar UVI.
El TEP es una obstruccin de una arteria pulmonar o de una d sus

ramas por un mbolo, procecl.ente en el 90% de los casos de un
trombo venoso de las extremidades inferio).'es.
'we
atendn-5anitaria en patologa orgnica emergente. sndrome respiratorio
4.2.2. Edema agudo de pulmn cardiognico (Figura 6.4)

- Qu es? Cuadro clnico
secundario al fracaso agudo de la funcin del ventrfculo izquierdo, con la consiguiente extravasacin y
acumulacin sbita de
lquido en los pulmones,
debido a una presin intravascular elevada. Puede ir
asociado a TC derecha.
1:-'nctores desencadenn11tes:
lAM.
Crisis hjpertensiva.
Rotura cuerda tendinor19ura 6.4. El edema agudo de pulmn es una de las causas m6s
sa de vlvula mitra!.
/rc>cuentes de paciente con insuficlenC'a resprratoria grave_
FA con RVR que dificulte el llenado ventricular.
- Valoracin:
Disnea de aparicin brusca en las ltimas horas o rpidamente progresiva (suele ser aumento de dis11ea basal hasta hacerse de reposo).
Tos con expectoracin serohemtica.
Dolor torcico (descartar si es por posible IAM desencadenante o
angor hemodinmico). Si el dolor es punzante en el costado, valorar
posible TEP.
Oliguria das previos.
Edemas EEIT y otros sntomas, compatibles con lC derecha.
Ortopnea (incapacidad de permanecer en decbito. El paciente se
aade almohadas para dormir).
- Signos, exploraciu fsica:
Paciente agitado, ansioso, obnubilado.
Sudoracin, palidez, cianosis.
Taquipnea (frases entrecortadas, incapaz de hablar, ele.).
Aleteo nasal, ti raje intercostal, musculatura accesoria abdomillal.
Aplicacin:
Reposo con paciente sentado, piernas colgando.
Oxigenoterapia: Ventimask o gafas nasales manteniendo Sat > 92%.
Monitorizacin completa: pulsioximetra, TA, FC.
Valorar UVI
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACOES DE EMERGENCIA
_._..,._,..~
EPOC: Es la obstruccin crnica al flujo areo, progresiva y poco

reversible, causada por una respuesta inflamatoria anmala frente a
factores ambientales, principalmente el humo del tabaco.
4.2.3. EPOC
- Qu es? Obstruccin crnica al flujo areo, progresiva y poco reversible, causada por una respuesta inflamatoria anmala frente a factores
ambientales, principalmente el hu mo del tabaco.
- Valoracin:
Aumento de la disnea basal.
Aumento de la tos y expectoracin.
Fiebre.
lnicio rpidamente progresivo, mantenido en e l tiempo y requiere
cambios en su medicacin habihtal.
Otros: opresin torcica, deterioro general, confusin, etc.
- Factores desencadenantes: empeoramiento de la situacin basal del
paciente (reagudizacin), esto conlleva:
75% etiologa infecciosa, generalmente bacteriana.
25% causa no infecciosa. Podria influir contaminacin atmosfrica y
otros factores.
- Aplicacin:
Oxgeno: utilizar la mnima Fi02 necesaria pa ra obtener w1a valor de
Pa02 > 60 mmHg (o Sat 0 2 > 90%) para evitar la hipercapnia. Para
ello, se emplear Ventimask al 24% (61) y se ir aumentando progresivamente. Si an as, disminuye el nivel de conciencia, valorar ventilacin mecnica.
Fluidoterapia de mantenimiento.
Paciente incorporado.
Valorar UVI.
4.2.4. Asma
Qu es? Enfermedad respiratoria crnica, que se caracteriza por inflamacin de las vas areas y obstruccin bronquial transitoria y a diferencia de la EPOC, reversible de manera espontnea o con tratamiento.
10~
tendn sanitaria
en patologa orgnica emergente. sndrome respiratorio
z.
Asma: enfermedad respiratoria cromca, que se caracteriza por

\
inflamacin de las vas areas y obstruccin bronquial
transitoria.
.._,..., ,
- '~
...
- Factores desencarlellallles: las crisis asmticas pueden ser desencadenadas

por diversos factores, como exposicin a alrgenos o ciertos med icamentos, as como fa lta de cumplimentacin del tratamiento, infecciones
respiratorias, estrs, ejercicio, ele. Se pueden diferenciar:
Asma extrnseca (alrgica), debido a una respuesta inmunolgica a
alrgenos o antfgenos de diversa ndole, mediad a por IgE.
Asma i11trtnsecn (idiosincrsica), mediada por meca nismos no inmunolgicos, como infecciones respiratmias, frmacos (salicilatos, betabloqueantes, etc.).
- Valoracin: disnea rpidamente progresiva, sibilancias, opresin torcica, tos. Segn criterios de gravedad (Tabla 6.1):
Leve:
- Sntomas slo con ejercicio.
- Capaz de hablar normalmente.
- Frecuencia cardiaca < 100 lpm.
- Buena respuesta a tratamiento inicial.
Moderada:
- Disnea de reposo.
- Capaz de hablar frases cortas.
- Opresin torcica.
- Frecuencia cardiaca 100-120 lp m.
- Respiracin sibilante audible (espiracin).
- Habitualmente agitado.
- Alivio parcial o corto con su terapia habitual.
- Sntomas nocturnos.
Grave:
- Disnea importan le.
- Diaforesis y agitacin.
- Habla dificultosa: slo palabras.
- Uso de musculatura accesoria.
- FR>30rpm.
- FC > 120 lpm.
- Respiracin sibilante audible (inspiracin y espiracin).
- Posicin sentada en cama (no tolera el decbito).
1 1"10

DE EMERGENCIA
:~;G
Asma
Leve
Moderada
Grave
Con actividad
En reposo
Marcada
Habla
Frases completas
Frases cortas
Palabras sueltas
Color
Normal
Plido
Subcianosis
Ausente o leve
Moderado
Marcado
21-35
31-45
36 - 50
46-60
>50
> 60
Al final de la
espiracin
Inspiracin-espiracin
Silencio
> 95%
90% - 95%
< 90%
Tos y dificultad
respiratoria
Disnea y uso
msculos
accesorios
Frecuencia
respiratoria:
- > 6 aos
- < 6 aos
Sibilancias
Saturacin de 0 2
Muy grave
- Confusin, fatigado.
- Ciantico, diaforesis.
- Movimiento toraco-abd ominaJ paradjico.
- Silencio au scultatorio (no sibiliandas).
- Esfuerzo respiratorio ya disminuido.
- Incapacidad para hablar.
- Bradicardia.
- Ausencia d e pulso paradjico (refiere fatiga muscu lar respiratoria).
- Aplicacin. Medid as generales:
Sentado o semisentado. Ambiente tranquilo.
Oxigenoterapia, con mascarilla o gafas nasales, para Sat > 90% (Fi02
> 60).
Va perifrica, para hidratar con suero salino fisiolgico (500 ml) o
glucosado.
1 1 (l
sanita~i~a
en patologa orgnica emergente. sndrome respiratorio
5 . EL TCNICO Y EL MANEJO DE LA VA AREA DEFINITIVA
Si hasta ahora, y tras la valoracin secundaria por aparatos, no se ha llevado a

cabo el aislamiento de la va area de forma definitiva, procederemos a realizarla
en la medida en la que podamos (procedimientos supraglticos), o bien apoyaremos al personal facultativo que vaya a proceder a la intubacin endotraqueal.
5. 1. Intubacin orotraqueal
A veces el tm.ico se encuentra en situaciones en las que est comprometida

la vfa area o existen signos de una evidente insuficiencia respilatoria, para lo
cual, es necesario que la mantenga permeable hasta que se haga de manera definitiva. En este captulo, vamos a aprender estos mtodos para apertura y estabilizacin de va area permeable, as como una correcta ventilacin y apoyo a la
permeabilizacin definitiva de la va area por personal facultativo.
La principal causa de obstruccin de va area, en pacientes traumatizados,
es el declive de la lengua sobre la faringe, impidiendo el paso del aire a los bronquios. Los signos que nos indican que existe una obstruccin de la va area son:
estridor, ronquidos, afona, cianosis, disminucin del nivel de conciencia, etc.
Las principales indicaciones pa ra una va area definitiva son: shock,
PCR, CGS < 8, hipoxemia, hipoventilacin y signos evidentes de obstruccn
de la va area.
La va area d efinitiva en nuestro m edio se consigue de diversas maneras
entre las cuales la de eleccin es la Intubacin orotraqucal.
5. J. J. Objetivos
- Se produce un sellado en la va respiratoria, impidiendo el paso de
objetos extraos y secreciones.
- Es u na va alternativa pa ra la administracin de d rogas.
- Pennite una definitiva oxigenacin a travs de una efi caz ventilacin
as como aspiracin de secreciones.
La principal causa de obstruccin de va area en pacientes

traumatizados, es el declive de la lengua sobre la faringe,
impidiendo el paso del aire a los bronquios.
5.l.2. Material (Figura 6.5)

-
Mango.
Palas (del 00 para prematuros, hasta la del S adultos).
Bombillas y pilas de repuesto.
Tubos orotraqueales desde el2.5 hasta el 9 (Tabla 6.2).
Fiadores.
Cnulas orofarngeas.
Tira de gasa para
fijar tubo.
Lubricante.
Tijeras.
Jeringa de 10 ml.
Pinzas de Magill.
Fonendoscopio
Toda intubacin debe

ser realizada por personal facultativo.
Figura 6 .5. Material de intubacirl orotraqueal.
TABLA 6.2
TUBOS OROTRAQUEALES SEGN EDAD
Adultos varones: no 7,5- 8,5
Adultos mujeres: no 6,5 8
Nios menores de 1 ao: no 34 (sin neumotaponamiento)
Nios 1 8 aos: no 4 +(edad en aos/ 4) (sin neumotaponamiento)
Nios 8- 10 aos: no 6 6,5
Nios 10 - 12 aos: n 6,5
Nios > 12 aos: n 7
-...m_.
-
ate_':'~n sanitaria en patologa orgnica emergente. sndrome respiratorio
Toda intubacin debe ser realizada por personal facultativo.
5 . J.3. M todo
Introducir la pala por la comisura derecha, con el mango sujeto con la mano
i7quierda (existen palas para zurdos de manera que puedan usar su mano derecha). Arrastrar la pala por el dorso de la lengua, empujando para ver el campo
visual de la boca y llegar hasta la base de la lengua, donde se encajar entre esta
y la epiglotis (vallcula). Aunque a veces, sobre todo en los nios, se puede pisar
literalmente la epiglotis. Una ve~ all, traccionar en 45 grados el mango dellatingoscopio, de manera que NO hagamos palanca con los dientes en un movimiento de rotacin de la mueca. A veces, hay que emplear mucha fuerza para
que, mediante esta traccin de 45 grados, podamos visuali7ar las cuerdas vocales. Una vez visualizadas en forma de V invertida, esperaremos a que estas
estn separadas, si el paciente sigue respirando, para en ese momento deslizar el
tubo preparado con nuestra mano derecha hacia la glotis o espacio entre las
cuerdas vocales. A veces, nos encontramos con una epiglotis que nos impide
visualizar las cuerdas vocales. En ese caso, le pediremos a un compaero que
nos haga una maniobra de Scllick, que consiste en empujar hacia abajo el cartlago cricoides, de manera que podamos ver ctichas cuerdas. De paso que la estamos realizando, estamos d isminuyendo el riesgo de vmito.
Si an as, no lo percibimos bien, tendremos que volver a intentarlo. Para
lo cual, sacaremos la pala y el mango, volviendo a colocar la cnula orofarngea y ventilaremos bien unos 2 minutos para intentar intubar de nuevo. Cada
intento, no debe sobrepasar los 30 segundos. Si a la tercera, vemos que nos
sigue costando, o que la va area es difcil de ver, entonces pensaremos en
recurrir a w1 mtodo alternativo, que nos permita una apertura definitiva
hasta la llegada al hospital.
5 . J.4 . Complicaciones
-
Insercin esofgica.
Intubacin en bronquio derecho.
Trauma en la Va area.
incapacidad para intubar.
Ruptma/ fuga del baln.
--
5.2. Mtodos supraglticos

Alternativa efectiva y segura al TET.
- Puede lograrse la IOTa travs de alguno de ellos.
Precisan pacientes con reflejos faringolarngeos abolidos.
No necesitan emplear relajantes musculares.
tiles en situaciones d e emergencia.
No reqLeren utilizar laringoscopio.
Insercin rpida y fcil.
No aslan la VA.
Indicaciones:
Alternativa a la IOT en situaciones electivas o urgentes.
Manejo de la VA difcil..
Ventilacin por personal no entrenado en IOT.
- Contraindicaciones:
Patologa farngea, lar1gea o esofgica.
Obstruccin infragltica de la VA.
Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiracin.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar o resistencias elevadas
en la VA.
Dentro de estos mtodos nos encontraremos con distintos dispositivos
que enumeramos a continuacin.
5.2. J. Mascarilla larngea (Figura 6.6)

Dispositivo de tubo corto, con una mascarilla neumtica en su extremo,
diseada para sellar la hipofaringe, situndose alrededor de la glotis, frente a
la cual se sita el orificio d el tubo. Existe un modelo Fastrach (ver ms adelante), que permite la coloca.cin de un tubo endotraqueal a su travs. Es una
medida de aislamiento provisional durante el traslado en pacientes difciles o
con sospecha de trauma cervical (Tabla 6.3). Se coloca a ciegas, no precisa
visualizar la va area, pero no asla del todo, sobre todo en caso de bron.coaspiracin. Requiere sincronizacin ventilacin-masaje.
Mascarilla larngea. Dispositivo de fub corto, con una mascari]]a

neumtica en su extremo, diseada, para seUcu- la hipofaringeJ
situndose alrededor de la gl~tis, frente a l!;l cual . s~ sita el
orificio del tubo.
--
Jiiit
tendn sanitaria en -patologa orgnica emergente. sndrome respiratorio
- Mtodo de colocacin. Con

la cabeza ligcramcnlc
hiperextendida, y en caso
de trauma neutra, se deshincha la mascarilla neumtica, previa comprobacin de que no esl
pinchada, y se lubrica el
dorso. Se coge como un
lpiz con el 2 o 3" dedo
de la mano dominante y
se va introduciendo lentamente, de manera que Figura 6.6. Mascorlllo larfngco.
vamos resbalndonos por
el paladar duro hasta llegar a un tope que nos indica que es el final.
Debemos mantener la lnea negra siempre alineada con el septo nasal.
Una vez colocada correctamente, la inflaremos, con un volumen lo suficientemente grande para visualizar el testigo como hinchado y tenso. A
veces, nos lo indica en este testigo, el volumen de aire que tenemos que
introducir. Una vez colocada, la fijaremos con un guedel en la boca y
auscultaremos las bases de ambos hemitrax para comprobar que el
aire llega simtricamente. De la misma manera se descoloca, es decir
RN/Infantes hasta 5 kg
Infantes 5-10 Kg
Infantes y nios 10-20 Kg
Nios de 20-30 Kg
1
1,5
2
2,5
Nios > 30 Kg y adulto pequeo
Adulto normal
Adulto grande
--
_ 11 -

DE EMERGENCIA
- "
~;
siguiendo los mismos pasos pero al revs. Primero se deshincha el neuma y despus se extrae, simplemente, tirando d e ella.
- Complicaciones:
Mal sellado.
Regurg itacin gstrica.
Aspiracin.
Dolor de ga rgan ta y afona.
Lesin de .la vula, pilar farngeo posterior o amgdalas.
5.2.2. Fastrach
La colocacin de la Fastrach es simil.ar, con la salvedad de que luego podemos
introducir el tubo que viene complementario en el Kit, de manera que si lomantenemos con cuidado una vez introducido y vamos sacando lo que es la fastrach,
nos quedaremos con el tubo colocado en el interior de la glotis. Y procederemos a
fijarlo exactamente igual que si se tratara de un tubo endotraqueal.
- Mascarilla larngea para intubacin difcil o acceso restring ido a 1
paciente.
- No precisa manipulacin de cabeza ni cuello.
- Acepta TET de hasta 8 mm con manguito.
- Utilizable "a ciegas". 90% primer intento.
- No asla la VA.
- Consideraciones:
No d ebe usarse si se va a !'ealizar RNM.
No puede utilizarse en pacientes< 30 Kg.
Necesaria apertura oral y distancia interdentaria m nima de 20 mm.
Mayor morbilidad faringolarngea que LMA.
Contraindicada en pacientes con estmago lleno.
5.2.3. Combitube
Como se mencion an teriormente, eJ diseo tan especial de este tubo p ermite el establecimiento de una vfa area segura y efectiva, colocando el tubo,
ya sea en esfago o en trquea .
Es una tcnica a ciegas.
El baln far.ngeo se in fla y sella, por compresin nasofaringe y boca.
El Combitubo permite, gracias a su s dos luces (si es necesario), rea)jzar
lavado gstrico o aspirar su contenido mientrm; se ventila al paciente (no hay
116
ate_~dn sanitaria-en patologa orgnica emergente. sndrome respiratorio
.i nterrupcin en ningn momento de la ventilacin) por ellumen de ventilacin ms largo.

El baln distal (esofgico o traqueal) se infla, para de esta forma sellar el
esfago y no permilir la entrada del gas al estmago y potencialmente aspirar
el contenido gstrico.
5.2.3.1. Tcnica de insercin del Combitubo

l. Abrir la boca del paciente e introducir con tcnica "ciega el tubo dentro
de la boca. Empujar, avanzando lentamente y con mucho cuidado, el
tubo hasta c.1ue la marca de los dos anillos negros estn alineados y
entre Jos dientes incisivos superiores e inferiores.
2. Inflar la lnea globo piloto que insufla el baln grande o farngeo con
lOO ml de aire (sello farngeo), usando la jeringa que se provee junto
con el tubo (tambin se puede inflar con jeringas de 20 o 50 ml). Despus inflar la lnea baln piloto, que corresponde al baln distal del
tubo, con aproximadamente 15 mi de aire (sello esofgico). Este ltimo
baln distal se insufl.ar con menos cantidad de aire si desde un principio se tiene la plena seguridad de estar dentro de la trquea.
3. Si la insercin del Combitubo es esofgica, despus de haber Wlado
ambos globos, debe iniciarse la ventilacin pulmonar, ajustando el ventilador o insuflador pulmonar, conectndolo al tubo ms largo. Si se observan movimientos torcicos y se auscultan ambos pulmones bien ventilados, esto indica una insercin esofgica del Combitubo; la otra Luz del
tubo (ms corta) puede ser usada para aspirar o lavar el estmago.
4. Si despus de haber realizado todo lo anteriormente mencionado no se
escuchan sonidos ventilatorios, esto significa que el tubo distal del
Combitubo est dentro de la trquea. El ventilador o insuflador pulmonar debe ser conectado, por lo tanto, en el tubo proxin1al ms corto, ya
que entonces el Combitubo estar funcionando como un tubo endotraqueal comn y corriente.
5.2.4. Tubo larngeo

El tubo larngeo es un dispositivo supragltico para el uso en anestesia,
para la ventilacin espontnea o mecnica. En emergencia, es un dispositivo
eficaz para asegurar la va area en caso de una va area difcil o como alternativa a la mascarilla facial o la intubacin (Figura 6.7).
117
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITlJCONES

.
~..,.,-.......-:
La proteccin de la va area
es uno de los mayores aspectos
para una reanimacin exitosa.
En las guas <Jctuales del European Resuscil'ation Council (ERC)
el tubo larngeo ha sido incluido como un dispositivo adicional para el manejo de la va
area en reanimacin card iopulmonar.
Figura 6.7. Tubo larngeo.
5.2.4.1. Mtodo de insercin (Tabla 6.4)
- Paso 1. Desinflar completamente ambos balones. Lubricar bien el tubo

con lubricante hidroso luble. Se recomienda sujetar el tubo larngeo al
nivel de la marcacin de los dientes.
Con la mano libre abrir la boca del paciente. Asegurar que durante l<~
introduccin del tubo larngeo la lengua no sea empujada hacia d entro.
Nunca introducir el Lubo con fuerza.
Colocar la punta suave del tubo larngeo al paladar duro del paci.ente
e introducir a lo largo del paladar, de manera centra l., hasta llegar
con la marcacin centra l negra al nivel de los dientes. En caso de problemas durante la introduccin, el tubo larngeo puede ser insertado
d e forma lateral.
TABLA 6.4
TAMAOS DE LOS TUBOS LARNGEOS
Tamao
1 1R
Paciente
Color
Volumen inflado baln
Nios < 5 kg
Transparente
10 ml
Nios 512 kg
Blanco
20ml
Nios 12-25 kg
Verde
35ml
Adultos < 155 cm
Amarillo
60ml
Adultos 155-180 cm
Rojo
80ml
Adultos > 180 cm
Violeta
90ml
atencin sanitaria en patologa orgnica emergente. sndrome respiratorio

~~~--
Pnso 2. inflar los baJones mediante la jeringa1 usando el volumen indicado en la misma. Gracias al diseo especial de la lnea de inflado, se infla
primero el baln proximal, estabilizando as el tubo. Una vez inflado el
baln proximal, el baln distal se infla de forma automtica.
En intervenciones electivas es recomendable usar una presin de
60cmH20.
- Pnso 3. EL tubo larngeo est en posicin conecta y el paciente puede ser
ventilado. Controlar la ventilacin a travs de auscultacin, capnografa y movimiento del trax. Si la ventilacin no es suficiente, reposicionar el tubo larngeo entre las marcaciones de los dientes.
El canal de aspiracin permite pasar una sonda nasogstrica.
- Pnso 4. Antes de retirar el tubo larngeo es importante desinflar completamente Jos balones para no daarlos.
5.2.4. 2. Indicaciones
- til en casos de apertura bucaJ limitada.
- Incidencia baja de traumatismo.
- Adecuado para ventilacin con altas P.
- Puede insertarse un TET de no< 6,5 a travs de l.
En situaciones extremas1 se tendr que proceder a Lma va area quirfugica como es el caso de la c1ico y la haqueotoma1 para lo cual, el tcnico tendr
que conocer el material que se emplea, para estar siempre ayudando al facultativo en su ejecucin.
RESUMEN
Todo tcnico o personal sanitario capaz de realizar una
valoracin inicial y una valoracin secundaria ser capaz de
identificar un sndrome vital, activando los recursos o aplicando las
medidas teraputicas idneas para mejorar la situacin del paciente.
Cuando un tcnico se encuentra con un sndrome vital
(insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica, etc.), ha de
focalizar su asistencia para resolver este, relegando en un
segundo lugar su posible causa.
Contina en lo pgina siguiente
-19
RESUMEN
(CootiAuacin)
Una vez identificados los Sndromes vitales, las medidas

teraputicas ya deben enfocarse para que se insta.uren de
manera permanente por lo menos h:osta la llegada . al
hos:;ital.
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
--
..pg
Aguilar Reguero JR. Combitube; tcnica de colocacin. Mlaga. www.emergencias.es.org.

Jimnez Mmillo L, Montero Prez FJ. Compendio de medicina de urgencias: gua teraput ica. Elseiver; 2004
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Ediciones; 2000.
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Care Medicine (SCCM).
SNDROME CIRCULATORIO:
URGENCIAS Y EMERGENCIAS
CIRCULATORIAS
A. Coravaca Caballero

Introduccin
Perfusin
Tensin arterial
Electrocardiografa bsica
Urgencias y emergencias circulatorias

~.
-.~-::,.-J-,Z
1. INTRODUCCIN
El aparato circulatorio
es el encargado de la distribucin del oxgeno y de
los nutrientes a todas Las
clulas del organismo,
para que se pueda llevar a
cabo el proceso de la vida
(Figura 7.1). Este aporte
cuantitativo de sangre se
llama perfusin, y es la
All~tia
encargada de que llegue a
-!-~epfr.a
las zonas ms remotas a
Ar:er a
travs de la fina red de
mewlrica
entramado capilar que
rodea cada milmetro de
n uestro organismo. De
esta manera se lleva a
cabo un intercambio gaseoso que permite la oxigenacin v metabolismo
'
celulares.
Figura 7 .l . Aparato circulatorio.
Los 3 elemen tos clave
en el aparato circulatorio
son:
Corazn: la bomba propulsora d el contenido sanguineo con los nutrientes que transporta.
Continente: el lecho vascular (arterial, venoso), que a travs de mecanismos inmunohormonales permite expandirlo (vasodilatacin), o
contraerlo (vasoconstriccin), modulando as la cantidad de sangre
que circula por l.
Contenido: la sangre con todas sus clulas y nutrientes, y cuya prd ida
de volumen conducir a una hip oxemia, aunque tambin puede estar
cuantitativamente bien, pero cualitativamente trastornada en su capacidad de transporte o libexacin de estos nutrientes, etc.
Lo fundamental para el tcnico, que va a valorar un problema circulatorio,
es valorar el cuadro en genera l y ver si presenta criterios de gravedad o no,
ya que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en
nuestro mbito, y muchas de ellas se pueden prevenir con una asistencia
1122
-~:.s__ndrome
circulatorio: urgencias y emergencias circulatori as
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte

en nuestro mbito, y muchas de elJas se pueden prevenir con una
asistencia correcta e inmediata.
correcta e inmediata. Para eUo, no valorar los sntomas por separados, sino
en conjunto, sabiendo que el aparato circulatorio es un sistema cerrado, y que
cualquier fallo a cualquier nivel del mismo, repercute sobre el resto del sistema. De esta manera, un fallo en la bomba, que es el corazn, puede desencadenar un conjunto de signos y sntomas de bajo gasto, que si no se ponen
medios, desencadenar un cuadro de shock, potencialmente irreversible si no
se remonta inmediatamente. Del mismo modo, cualquier tipo de prdida de
volumen, del espacio intravascular con salida de volemia (por ejemplo en
caso de hemorragias), conducir a un estado de hipovolemia, que pondr en
marcha una serie de mecanismos compensadores para mantener la perfusin
tisular inalterable.
M uch)S veces, el tcnico se encuentra con u11 conglomerado de signos y
sntomas que no sabe muy bien identificar si son el origen del cuadro, o en
cambio, la consecuencia de alguna causa y cuya clnica se debe a los mecanismos compensadores. Por ejemplo: si se encuentra con una disnea y tiene dolor torcico, no sabr distinguir si el fallo primario fue un sndrome
coronario agudo lo que ha ocasionado un dolor torcico y consecuentemente una insuficiencia izquierda con disnea, o por el contrario, la causa
primordial es respiratoria, y ha desencadenado un dolor torcico, al deberse a un angor hemodinmico por taquicardia del corazn, que acorta el
tiempo de la distole, impidiendo el llenado coronario durante la misma y
por lo tanto de hipoxia, por el escaso 0 2 transportado por la sangre en unos
vasos coronarios, que permiten un muy corto tiempo para la oxigenacin
miocrdica.
2 . PERFUSIN
- Valoracill de la perfusin central: si existen signos y sntomas de bajo gasto de los rganos principales, cerebro = disminucin del nivel de conciencia 1agitacin, pulmones = disnea, corazn = dolor torcico, taquicardia, etc., y riiioncs = oliguria.
Valoracin de la perfusin perifrica: relleno capilar> 2 segundos.
_ 123.._
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACOSTDE

EMERGENCIA
' ..,,....-"':.;
La tensin arterial, es la presin con que circula la sangre por el

interior de las arterias. Los valores son dos, la mxima y la mnima o
mejor la tensin sistlica y la tensin diastlica.
3. TENSIN ARTERIAL
La tensin arterial, es la presin con que circula la sangre por el in terior de
Las arterias. Los valores son dos, la m xima y la mn ima o mejor la tensin
sistlica y la tensin diastlica . La primera responde a la fuerza de expulsin
del corazn y la rigidez de las grandes arterias, la segunda coincide con el

momento de dilatacin card iaca. La presin arterial cambia constantemente,
ya que cada latido d el cora;n es un valor de presin arterial adicional y
muchos factores influyen en los valores de la tensin. Es im portante saber
que de una nica medicin alta no debemos deducir un estado de hipertensin arterial, esto es, una medicin alta es una alerta q ue nos indica que debemos controlarnos, consultar con nuestro mdico y si este lo estima oportuno
realizar un seguimiento pormenorizado de n uestro caso.
El tcnico d eber de ser capaz de tomar la TA a w1 paciente de forma
monitorizada y manual, ya que es un procedimiento orienta tivo que ayudar
a la interpretacin de los signos y s1tomas de la valoracin d el paciente, y no
es nvasivo (ver captulo 5 de constantes vitales).
Si la T A es ms baja d e lo norma 1 (hipotensin), h abr que descartar
que se tra te de una hipovolemi a, cuya principal causa es la salida de sangre al exterior, o a un espacio interior del organismo mediante hemorragia
(externa / interna). Ya que es el primer intervinjen te, ser el tcnico el que
deba b uscar si no aparece a simple vista, d nde est el origen de la hemorragia y en caso de que sea externo deber controlarla, para g ue poster iormente, y si es necesario, se lleve a cabo la reposicin del volumen mediante suero.
4. ELECTROCARDIOGRAFA BSIC.A
4. 1. Recuerdo anatmico
- 4 cmaras:
2 aurculas.
2 ventrcu los.
,.l"f"' sndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias
Comunicadas entre s por 2 vlvulas:

- Mitra!: aurcula y ventrculo izquierdo.
- Tricspide: aurcula y ventrculo derecho.
- Pared, consta de 3 capas:
Endocardio, intema.
Miocardio, muscular media.
Pericardio, externa.
4.2 . .Sistema circulatorio
Imaginemos por un momento, el trayecto que seguira una molcula de

oxgeno que entrase por los pulmones, el recorrido que llevara a cabo sera
ms o menos como sigue: venas pulmonares a aurcula izquierda, de ah a
ventrculo izquierdo, de ah a la arteria aorta, de ah a todo el organismo y la
cambiara por una de C02, que seguira por venas cavas superior e inferior a
aurcula derecha, de al a ventrculo derecho y de ah arterias pulmonares,
para ser eliminada al exterior de nuevo.
4.3. Funcionamiento del corazn
- Distole (relajacin vent1icu1ar). Entra sangre de las aurculas a los ventrculos procedente de los pulmones y de todo el organismo, a travs de
las vlvulas mihal y tricspide.
- Sstole (contraccin ventricular). La presin de llenado es tan grande en los
ventrculos, que expulsan la sangre a pulmones y organismo. El volumen
de sangre que sale en cada contraccin del ventrculo izquierdo se llama
volumen de eyeccin. La cantidad de sangre que sale en un minuto ser
equivalente al volumen de eyeccin por el nmero de veces, es decir la
frecuencia cardiaca y es lo que da lugar a] volwnen minuto (volumen de
sangre que sale en un minuto del corazn al resto del organismo).
4.4. Actividad elctrica (Figura 7.2)
4.4. 1. Sistema de conduccin

Formado por las sigujentes estructuras:
- Nodo sino-auricular (NSA): pared de la aurcula derecha junto a la entrada
de la vena cava superior, formada por clulas marcapasos que generan
.,
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DfEAARGNCIA

~
automticamente
impulsos elctricos
regulares a una frecuencia aproximada
de 60 lpm. Es el
marcapasos fisiol gico dominante del
corazn.
-
Unin aurcula-ventricular (AV), que
'
-~
--'.wo>::;<"";"".,t!';
Ndulo AV
o--/J4-..~- Haz de His
Fibras de Purkinje
consta del ndulo

AV y el Haz d e
Hiss1 que se locali- Figura 7.2. Actividad elctrica.
za en el lado derecho del tabique in terauricular1 por encima de la vlvula tricspide. Se
divide en rama derecha e izquierda (con rama anterior y posterior) y
continua en la red de Purkinje.
4.4.2. Electrocardiograma
- Qu es?: mtodo diagnstico que registra la actividad elctrica del
corazn.
Ondas:
- P: despolarizacin auricular.
- QRS: despolarizacin ventricular.
- T: repolarizacin ventricular.
Intervalos:
- PR: refleja la conduccin aurcula-ventricular.
- ST: entre la despolarizacin y la repolarizacin ventricular.
- Derivaciones del electrocardiograma (Figura 7.3):
- Monopolares: slo hay un electrodo explorador. Son las siguientes derivaciOnes:
aVR: brazo derecho.
aVL: brazo izquierdo.
aVF: pierna izquierda.
- Bipolares: mediante electrodos en 3 miembros colocados de manera
que formen un tringulo cuyo centro es el corazn:
Tienen doble carga.
Son las siguientes derivaciones: !1 II, III.
F26
~~~5:~sndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias
Precordiales: 1 electrodo
explorador directamente
sobre la pared torcica:
- Vl: 4 espacio intercostal derecho pegado a borde derecho
del esternn.
- V2: 4 espacio intercostal izquierdo pegado al borde izquierdo
del estemn.
- V3: posicin intermedia entre V2 y V4.
Figura 7 .3. Paciente monitorizado con 3 latiguillos.
- V4: 5 espacio intercostal izquierdo a nivel de lnea media clavicular.
- VS: posicin intermedia entre V4 y V6.
- V6: punto de interseccin entre Ja lnea axilar media y la perpendicular a partir de V4.
- Derivaciones derechas: V3R, V4R, VSR, V6R sobre el hernitrax
derecho en posicin simtrica a las correspondientes derivaciones
izquierda.
- Lectura del ECG:
Ritmo cardaco: rtmico, arrtmico.
Frecuencia cardiaca: normal, taquicardia > 100, bradicardia < 60.
Eje elctrico
Onda P: morfologa, voltaje (+ / -) y duracin.
Complejo QRS: morfologa.
Segmento ST y onda T (morfologa).
- Direccin del eje: se mira en I y a VF.
1+, aVF-: eje desviado a la izquierda.
1-, aVF+: eje desviado a la derecha.
T-, aVF-: eje indeterminado.
Dl +, aVF+: eje normal (0-90 grados).
S. URGENCIAS Y EMERGENCIAS CIRCULATORIAS
5.1. Hipertensin
Las crisis h.ipertensivas son elevaciones de la presin arterial hasta cifras
generalmente severas, diast]jcas iguales o superiores a 110 mmHg instaura-

DE IEMERGENCIA
_-_.... ..
~-""~
Emergencias hipertensivas son aquellas situaciones que requieren

una reduccin inmediata de la tensinarterial con el fin de prevenir
o limitar la lesin de rganos diana.
~~
~ ... ~ .
1
das en un tiempo ms o menos rpido, que se acompaan de sntomas sugestivos de lesin en rganos diana en grado variable, y requieren al menos una
evaluacin urgente.
Emergencias hipertensivas son aquellas situaciones que requieren una
reduccin inmediata de la tensin arterial con el fin de prevenir o limitar la

lesin de rganos diana.
5. J. J. Distincin entre emergencias y urgencias

Las urgencias hipertensivas son situaciones con una elevacin importante
de la presin arterial, pero sin sntomas severos o progresivos de dao orgnico, y en las que se puede controlar la presin arterial en horas, frecuentemente mediante el empleo de frmacos por va oral.
- Urgencia hipertensiva:
Aquella elevacin de la presin arterial, sin dali.o orgnico secundario.
El enfermo se encuentra asintom.tico o con sntomas inespeficos,
sin riesgo vital inmediato.
Permite el descenso de la presin arterial en el plazo de 24-48 horas.
El tratamiento ser preferentemente por va oral, sin precisar asistencia hospitalaria.
- Emergencia hpertensiva:
Elevacin de la presin arterial, acompaada de alteraciones en rganos diana, que comprometen la vida del paciente de modo iruninente.
Requieren el descenso de la presin arterial, en un periodo de minutos a horas, dependiendo de la situacin clnica.
El tratamiento ser preferentemente por va parenteral, precisando
ingreso hospitalario.
5. J.2. Valoracin
- Sistema nervioso: visin borrosa, prdida de visin, cefalea, encefalopata, disminucin del nivel de conciencia, vmitos, somnolencia, estupor, convulsiones, etc.
-128
't sndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias
En ausencia de sntomas, una elevacin de la presin arterial hasta

cifras severas no debe ser considerada una emergencia, sino
simplemente una crisis hipertensiva.
- Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, taquicardia, dolor torcico

anginoso, etc.
- Renales: insuficiencia renal, etc.
En ausencia de sntomas, una elevacin de la presin arterial hasta cifras
severas no debe ser considerada una emergencia, sino simplemente una crisis
hipertensiva.
5. 1.3 Actuacin
En los primeros momentos puede plantearse el inicio de c;u control en el
medio extrahospitalario, pero debe considerarse siempre la finalidad de
remitir al hipertenso al hospital. Las emergencias hipertensivas deben ser
siempre tratadas en el medio hospitalario.
5.2. Hipotensin
Se clasifica como hipotensin a valores inferiores a LOO mmHg de presin
sistlica. Suele deberse a mltiples causas, pero es mejor tolerada que la
hipertensin. Puede ser secundaria a la disminucin del gasto cardiaco y a la
disminucin de las resistencias perifricas. Una hipotensin moderada no tiene por qu afectar a la perfusin de los tejidos. Cuando nos ponemos de pie y
sufrimos una hipotensin, se denomina "hjpotensin ortosttica".
Valores excesivamente bajos de TA pueden traducir patologas graves,
como el shock, por lo que no basta con medidas antigravitatorios (Trendelenburg o antishock), sino que adems hay que adminlstrar sueroterapia.
5.3. Dolor torcico

Es una de las principales causas de emergencias extrahospilalaria y es de
vital importancia, ya desde la comunicacin con el alertante el definir una
' \AO

""";-:;.><.)
-
>
7_~
Valores excesivamente bajos de lfA, pueden traducir patol?gas gra:ves,

. como el sHock, p0r lo que ho basta con medidas antigravitatorios
(T,rendelenburg o antishock), sino que adems hay qe
administrar sueroterapia.
t ..
).
~~ .
serie de caractersticas que sern las que nos pongan en alerta sobre su grado
de prioridad. Normalmente cuando se le preguntan una serie de datos al
paciente, como edad, antecedentes o factores de riesgo cardiovascular y
caractersticas del dolor, nos p1.1eden dar una idea de cul es el origen del
dolor, ya que aunque se manifieste como dolor torcico, puede ser extratorcico, proveniente de procesos abdominales, etc. Dentro de los dolores torcicos, segn las caractersticas que lo de6nen, nos orienta si se trata de un dolor
de migen cardiaco y 1o pulmonar y dentro de estos, si es debido a patologa
isqumica, o bien es por un proceso infeccioso, etc.
5.3. J. Valoracin
En la Asistencia Primaria del paciente, podemos inttr ya desde el primer
momento y simplemente con la anamnesis y exploracin cul es el estado
general del paciente.
Es fw1damentalla anamnesis para conocer la etiologa de dicho dolor:
- A: Aparicin, cundo?
- L: Localizacin.
I: Irradiacin.
- C. Caractersticas: punzante, opresivo, terebrante, lacerante, etc.
- l. Intensidad: dell al lO e ir reevaluando.
- A. Antecedentes del. paciente: infarto, angor, neumotrax.
5.3.2. Exploracin general

Si est con palidez, sudoracin, disnea, mareos y 1o vn:litos, es posible
que se deba a que haya un bajo gasto cardiaco; sale del corazn poco volumen en cada latido, llegando a ser insuficiente para mantener los rganos
vitates: cerebro (disminucin del nivel de conciencia), pulmn (disnea), corazn (el propio dolor y el bajo gasto) y ti.n (oliguria). A veces, estos signos
--
i3q...
WZJ sndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias
Es fundamental la anamnesis para conocer la etiologa de dicho dolor:

- A: Aparicin, cundo?
- L: Localizacin.
- f: Irradiacin.
- C. Caractersticas: punzante, opresivo, terebrante, lacerante, etc.
- l. Intensidad: dell al lO e ir reevaluando.
- A . Antecedentes del paciente: infarto, angor, neumotrax.
de palidez., mareo, ele., se deben a un cortejo vegetativo por el propio dolor si

es muy intenso (acompaados de taquicardia y que dismirwycn cuando se le
distribuyen al paciente analgsicos).
Tambin es muy importante la explmac:in fsica, si nos encontramos con un
paciente con signos de bajo gasto (palidez, frialdad, sudoracin, disnea, oliguria, disminucin del nivel de conciencia), y que se va volviendo cada vez ms
inestable hemodinmicamente. l::.n el momento en eJ que aparecen estos signos
y sntomas, ya es un paciente crtico que ha de ser valorado por una UVI.
5 .3.3. Caractersticas de l dolor

- Loen/izncin:
Centrotorcico o rctroestcmal (SCA, aneurisma, angor, espasmo esofgico, etc.).
En un costado (TEP, neumona, neumotrax, contusin o fractura
costal, pleuritis), si es posterior, puede deberse a proceso renal, musculoesqueltico, etc.
Epigastrio: ulcus, pancreatitis, etc.
- lrrndincin:
Al cuello, mand1bula, espalda, brazo izquierdo (coronario).
En cinturn (pancrcatitis, ulcus, etc.).
TIipocondrio derecho (vescula, hgado, rin).
Tiiponcondrio izquierdo (bazo, intestino, rin).
/11 cio:
Sbito y tras trauma (fractura costal, neumo/hcmotrax).

Sbito y sin trauma (neumotrax, TEP, rotura aneurisma).
Progresivo: miocarditis, pericarditis (si mejora, incorporado hacia
delante), aneurisma, neumona, cardiopata isqumica, etc.
Rpidamente progresivo (SCA, angor, etc.).
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONESJ?.~EMERGENCIA
- Tipo de dolor:
Punzante que aumenta con respiracin (corta la respiracin), mecnico, pleurtico, neumona, TEP, neumotrax, etc.).
Punzante que no influye respiracin (clico renal, herpes, lumbalgia,
vescula, etc.): aneurisma?
Punzante que aumenta con palpacin (trauma costal o causa mecnica, etc.).
Opresivo (SCA, angor, espasmo esofgico, etc.).
- Duracin:
Das (trauma, neumona, pleuritis, mio/pericarditis, etc.).
Horas (SCA, aneurisma, TEP, clicos, digestivos, cardiopata isqumica, etc.).
Minutos (angor, neumotrax, TEP, etc.).
Circunstancias que lo aumentan y lo disminuyen:
Pericarditis (mejora incorporado hacia delante).
Digestivo (empeora postprandia l, mejora tras vmitos, etc.), renal
(fluctuante).
- Sfn tomas asociados:
Cortejo vegetativo (cardiopata isqumica, SCA, angor, aneurisma,

TEP, neumotrax.
Disnea (causa cardiolgica y respiratoria, etc.).
Fiebre y otros sntomas infecciosos.
Postingesta (espasmo esofgico, ulcus, etc.).
5 .3.4 . Causas o lactares desencadenantes

Puede deberse a mltiples causas, pero debemos centrarnos en aquellas
que pueden poner en peligro la vida del paciente. Dentro de las ms frecuentes nos encontramos con:
- Cardiacas: Cardiopata isqumica (angor, SCA), miocardio/pericarditis, aneurisma disecante, etc.
- Pulmonares: TEP, neumotrax, neumonas, pleuritis, tumores, etc.
- Digestivas: gashitis, ulcus, hernias, pancreatitis, etc.
- Neuromusculares: herpes, constocondrinia, traumticas1 etc.
5.3.5. Tipos y caractersticas de dolor torcico

A continuacin definimos las caractersticas ms importantes de los diferentes tipos de dolores torcicos, cardiolgicos o no, pero que pueden conllevar a una situacin crtica del paciente.
'l<l
,:: sndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias
.r'!'
5.3.5. 1. Dolor torcico perfil isqumico
En general se trata de w1 dolor centrotorcico, opresivo, irradiado a mandbu la, cuello, espalda y 1o ESl. Le acompaan sensacin de palpitaciones (a
veces), aunque por lo general conlleva sensacin subjetiva por parte del paciente
de gravedad y sntomas de cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, padez, sudoracin, cte.), generalmente debido a un sndrome coronario agudo, que como su
nombre indica, se refiere a un cuadro producido por isquemia miocrdica, que
segn su duracin, territorio afectado y su afectacin tisular se define como:
- Angor: dolor de perfil isqurnico de corta duracin (< 30 minutos) y que
no suele cursar con elevacin enzirntica (no se llega a la necrosis tisular).
Puede aparecer tras w1 esfuerzo prolongado (angor de esfuerzo) o estando el paciente en reposo (angor inestable). En general desaparece por s
slo o tras la ingesta de solinitrina sublingual. Existe un tipo de angina
caracterstica, denominada angina de Prinzlllelnl, que es debida a Lm espasmo coronario, en el que sin ningn factor aparente se produce una cnica
agudsima de sndrome coronario agudo, para desaparecer tambin bruscamente cuando el vaso vuelve a la normalidad. Suele durar minutos y
tiene tendencia a recidivar, por lo que dicho paciente, aunque ya est asintomtico, debe ser valorado en una unidad coronaria.
- SC!\SEST: SCA sin elevacin del STo descenso del mismo. Dolor isqumico producido por lesin subepicrdica. De mayor duracin que el
angor, pero con las mismas caractetsticas. Puede ocurrir que el paciente no tenga claramente cambios en el ECG pero debido a su clnica se le
trate como un paciente con SCA.
- SCACEST: SCA con elevacin del ST. Dolor isqumico producido por
lesin a nivel sube11doctrdico. Segn la localizacin, dar cambios en el
ECG en unas derivaciones u otras. Si el paciente no tiene contraindicaciones para la trombolisis, deber ser valorado inmediatamente para su
posterior fibrinolisis y 1angioplastia de rescate.
5.3 .5.2. Dolor pericrdico (mio/pericarditis)
Suele deberse a pericarditis, es un dolor centrotorcico, opresivo, que a veces

recuerda al isqurnico, pero que Liene la peculiaridad de que suele dismimr
Cualquier dolor torcico de perfil isqumico ha de ser valorado

por person al facultativo.

DE- . EMERGENA~
....
r-'~-~
_Jo"~~-
con el paciente incorporado hacia delm1.te. Suele estar relacionado con alguna
infeccin por parte del paciente los das previos (catarro, gastroenteritis, etc.) y
si no cursa con inestabilidad hemodinmica (que se puede traducir en un derrame pericxdico con taponamiento seCLmdario del corazn), deber ser valorado
por t:m servicio de urgencias, pero sin la prioridad de un SCA.
5.3.5.3. Dolor pleural (pleuritis, neumona, neumotrax, TEP)
Es un dolor menos central (a no ser que haya afectacin de mediastino), y

puede localizarse en un costado. Suele ser lacerante, es decir, tipo pinchazos,
de manera que corta la respiracin, bien en la inspiracin o en la espiracin
debido al intenso dolor. Suele cambiar con la postura o ventilacin. No lo
afecta la palpacin. No tiene por qu ir acompaado de cortejo vegetativo, a
no ser que se deba a un neumotrax, en cuyo caso, ser la compresin del
parnquima pulmonar la que acte como taponamiento cardiaco, producendo, igual que en el derrame pleural, signos de insuficiencia cardiaca congestiva: derecha (IY) e izquierda (disnea).
5.3.5.4. Dolor neuromuscular (herpes, trauma)
Norrnah:nente se trata de un dolor, cuya historia previa nos puede ayudar a

sospecharlo, como: presencia de herpes zoster, esfuerzo importante, golpe o
contusin, etc. Suele ser un dolor localizado que aumenta con los movimientos
y la respiracin (llegando a cortarla) y que aumenta a la palpacin. Las fisuras
costales son terriblemente dolorosas: pueden llegar a producir incluso hipoventilacin. Cuando el dolor est en hipocondrio izquierdo habr que descartar
lesin en el bazo, por lo que el paciente deber ser valorado en un hospital.
5.4. Inestabilidad hemodinmica y shock

El shock es el estadio final de una suacin marcada por una gran inestabilidad hemodinmica que se caracteriza por lo siguiente:
- No es una enfermedad, sino la evolucin final comn a diferentes procesos patolgicos.
- Es el desenlace comn de distintas causas que se caracteriza por el flujo sanguneo inadecuado para satisfacer las demandas de oxgeno de los tejidos.
- Es un estado crtico caracterizado por una perfusin tisular inadecuada, que lleva a que el suministro de oxgeno y sustratos metablicos
--
~ [i3_
~:; sndrome circulatorio: urgencias
y emergencias circulatorias
El shock es el estadio final de una situacin marcada por una gran

inestabilidad hemodinmica .
<;can insuficientes para <;alisfacer las demandas metablicas, generalmente ocasionando signos de perfusin y funcin orgnica inadecuados, como oliguria y acidosis lctica.
- Es un conjunto de signos y sntomas desencadenados o a consecuencia
de una hipoperfusin tisular:
Hipotensin (no siempre).
Disminucin del nivel de conciencia.
Oliguria.
Disnea.
La hipovolemia es la causa ms frecuente de shock en general, sobre
todo debido a prdida sbita de grandes volmenes (quemaduras, traumatismos, etc.).
Segn avanza la situacin de inestabilidad hemodinmica nos podemos
encon lrar en diferentes estadios:
- Compensado con una T t\ dentro de los lmites normales. Los signos
son incspecficos (taquicardia, pulsos dbiles, fiebre, etc.) debido a
(1ue se producen una serie de mecanismos compensadores que ayudan a mantener una perfusin adecuada en los rganos vitales. El
agotamiento de estos mecanismos compensadores es lo que dar
lugar al siguiente estadio.
Descompensado con hipotensin. A veces no va acompaado de disminucin del GC (shock sptico). Una vez instaurado el shock descompensado, es posible que est muy comprometida la perfusin orgnica,
por lo que se requiere tratamiento urgente para evitar su progresin a
parada cardiorrcspi ra toria.
Fallo multiorgrnico: cuya progresin es irreversible, pese al tratamiento.
5.4. l . Tipos de shock

5.4.1. l. Shock hipovolmico
- Dismnucin de la volemia con respecto al espacio vascular.
- Es el tipo de shock ms frecuente en nios.
-1

EMERGENCIA
. ....
--.-~..,.,
~z ~
- Sus causas suelen ser por deshjdxatacin, hemorragias, traumatismos,

quemaduras (en este caso el volumen no se pierde, sino que se distribuye hacia el espacio extravascular), etc.
- En los casos en los que se produce un aumento de la capacidad del
lecho vascular (por ejemplo en anafilaxia y sepsis), a una misma cantidad de volumen se produce una "hipovolemia relativa".
5.4.1 .2. Shock cardiognico
Fundamentalmente por defecto de la bomba cardiaca, lo que dar lugar a:

- Defecto del trabajo del ventrculo izquierdo.
- Aumento de presin de llenado en ventrculo izquierdo.
- Disminucin del GC por lo que para aumentar la precarga aumentar
la resistencia vascular perifrica (2a).
- Por lo tanto el principal objetivo en el manejo de este tipo de shock es
mejorar la funcin cardiaca.
5.4.1 .3. Shock obstructivo
Cuya principal causa sera el impedimento para que se produzca un llenado cardiaco efectivo. Esto da a lugar a su vez a:
- Disminucin del GC.
- Aumento de la resistencia vascu 1ar perifrica.
Causas ms comunes: taponamiento cardiaco, neumotrax, TEP.
El principal objetivo en el manejo de este tipo de shock ser eliminar la
causa que provoca la obstruccin (pericardiocentesis, etc.).
5.4.1.4. Shock distributivo
5.4.1.4.1. SHOCK DISTRIBUTIVO ANAFILCTICO
Todo aquel cuadro secundario a una reaccin alrgica exagerada ante un

antgeno; son numerosas las sustancias capaces de producirlo, entre ellas, los
El shock cardiognico se produce, h:tnamentalmente, por defecto

de la bomba c-ardiaca.
IThA
~jndrome
circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias
Shock distributivo anafilctico es todo aquel cuadro secundario a

una reaccin alrgica exagerada ante un antgeno.
antibiticos, los anestsicos locales, frmacos, venenos de diferentes animales, a li men tos como el huevo, lcteos, chocolate, cte. La reaccin anafilctica
se produce como consecuencia de la exposicin n un antgeno que induce la
produccin de anticuerpos. Cuando la exposicin al mismo antgeno se repite, se produce una serie de fenmenos bioqumicos, con liberadores de histamina que afectan al lecho vascular general, produciendo una disminucin de
la tensin arterial y una vasoconstriccin coronaria, con posibi lidad de isquemia miocrdica, as como contraccin de la muscu latura lisa de los bronqLos
(broncoespasmo) y de la pared intestinat provocando diarrea, vmitos y
dolor abdominal. Es una situacin re a !mente emergente en la que hay que
actuar inmediatamente para evitar que la persona progrese a una parada cardiorrcspiratoria. Existen unos viales ad minishadores de adrenalina, programados para que cuando la persona se inocule uno, lo haga con la cantidad
determinada con la que viene precargado. Aunque existen varias marcas en
el mercado, suelen contener aproximadamente 0,6 mg de adrenalina precargada para que la persona se lo administre ella misma, aunque a veces est tan
afectado o que sea el pri mer episodio, que es incapaz de administr rselo y
hay que hacerlo por l. El pinchazo se h ar de manera subcutnea.
5.4.1 .4 .2.
SHOCK DISTRIBUTIVO SPTICO
Es un cuadro generalizado, tpico de otros cuadros de shock, ocasionado esta

vez por una infeccin sistmica (virica, fngica o bacteriana). Como en el ca'io
del shock anafilctico, nos encontramos con un cuadro caracterizado por una
hipotensin, las extremidades no estn fras como ocurre con el resto de los tipos
de shock, si_no calientes, y existe una al ta posibilidad de que se produzca isquemia miocrcca. A veces existe un cuadro de lesiones en piel, que nos traducen
diferentes causas. La ms grave de todas ellas es la de origen meningococrnica,
en la que el paciente tendr, aparte de su cuadro de shock, diferentes lesiones
purpricas (no desaparecen a la presin con el dedo), distribuidas por todo el
cuerpo y cuya progresin puede ser muy rpida, por lo que con este tipo de
pacientes, hay que darse mucha prisa para poder trasladarlos a un centro especializado en cuidados crticos. Es un caso evidente de soporte vital avanzado.
--

DE,EMERGENCIA _
' "''::.,.,..
~.~.=--~~---
El principal objetivo en el manejo del shock ha de ser mejorar el aporte de

oxgeno en sangre y la hipotensin. Para ello, habr que pensar en:
- Aumentar la oferta y disponibilidad de oxgeno (oxigenoterapia).
- Disminuir la demanda tisular de oxgeno de los tejidos (mediante el tratamiento de la fiebre y todas aquellas situaciones que supongan un
aumento de las necesidades basales del oxgeno tisular).
5.5. Arritmias
- Qu son? Disritmia.: cualquier ritmo que no sea sinusal. No es equivalente a ritmo irregular.
- Qu es ritmo sinusal? Aquel que se desarrolla dentro de una actjvidad
normal del corazn, donde cada despolarizacin auricular (ondas P) va
seguida de su despolarizacin ventricular (QRS), y esta de su repolarizacin (ST), dentro de unos lmites normales de velocidad y calidad en
cada latido (Figura. 7.4).
Onda P positiva (+)en II y(-) en A VR.
Cada P va seguida de un complejo QRS.
El PR es de 0,12 a 0,20.
Frecuencia sinusal oscila entre 60 y 100 lpm.
Figura 7.4. lWmo sin usa/.
La forma ms sencilla de contabilizar la frecuencia cardiaca, en caso de

arritmias, es contabilizar los complejos QRS en 30 cuadros de 5 milmetros. El
resultado ser el nmero de latidos en 6 segundos, que multiplicado por 10
nos dar la frecuencia cardiaca por minuto.
El principal objetivo en el manejo del shock ha de sr mejorar el

aporte de oxgeno en sangre y la ipotensin.
;Z. ~
sndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias
Cada cuadradito milimtrico equivale a 0,04 s x 5 igual a 0,2 s. En 5 cuadrados es equivalente a 1 segundo.
Las arritmias se clasifican por su actividad en:
- Taquiarritmias (> 100 lpm).
- Bradiarritmias (< 60 lpm).
5.5. J. Arritmias ms frecuentes

5.5. 1. 1. Arritmia sinusal
Irregularidad del latido cardiaco, causada por aumento y disminucin
cclicos de la frecuencia del ritmo sinusal.
Es tpico que la FC aumente durante la inspiracin (disminuye el tono
vaga!) y disminuya durante la espiracin (aumente el tono vaga!). Esta arritmia respiratoria puede ser normal en nios, adultos jvenes y ancianos.
5.5.1. 2. Bradicardia sinusal

Originada en el ndulo sinusa l, se caracteriza por una frecuencia cardiaca
inferior a 60 lpm.
- Causas: aumento del tono vaga! (estimulacin seno carotdeo, vmitos,
Valsalva, S11copc, ele.).
Frmacos: digital, calcioantagonistas, betabloqucantes.
Otros: IAM, hipotermia, etc.
Fisiolgica: deportistas, etc.
Clnka: hipotensin, ins uficiencia cardiaca, sensacin de mareo, disminucin del nivel de consciencia.
5.5.1. 3. Paro sinusal

Arritmia ocasionada por el fracaso de la automalicidad del nodo sinusal.
No hay onda P porque no se produce un latido espontneo en el nodo sinusal.
5.5.1.4. Taquicardia sinusal

Originada en ndulo sin usa!, que se caracteriza por una frecuencia sinusal
superior a 100 lpm (Figura 7.5). Causas:
- Consumo de estimulantes (caf, t, etc.).
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN:siiACIONES DE

~~
"-:,;,~"U~
Aumento de catecoJaminas y aumento

del tono simptico
por excitacin, ansiedad, dolor o
estrs.
Frmacos anticolir)~r-r-r~r--'l1~---~Y~~~,-+--r
nrgicos (atropina)
o simpaticomimticos (dopamina, cocana, etc.).
Fiebre.
Figura 7 .5. Taquicardia sin usa/.
Anemia.
Otros (tirotoxicosis,
shock, etc.).
Puede disminuir con maniobras vagales.
fl\_l_Lll;;-~f''''v-'Tifll'--1!
nr-r-r-rL.LLJJ~~Il'~~r-Y-f'
'fl~r't'nl'T''TT-rrr~rr
5.5.1 .5. Extrasstoles auriculares
Complejo P-QRS extra, que se produce antes del siguiente latido esperado del ritmo subyacente. Generalmente seguida de una paLtSa no compensadora.
5.5. 1.6. Fibrilacin auricular
Arritmia originada por la despolarizacin de mltiples focos en ambas

aurculas (ondas F), algunas de las cuales pueden conducir y despolarizar el
ventrculo (QRS) y otras no (Figura 7.6).
\__Ondas F__}
Figura 7.6. Fibrilacin auricular.
_.;J sndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias
- La frecuencia auricular puede ser de 350-600.

- Puede aparecer y desaparecer por s mismas (FA parxstica), o prolongarse en el tiempo (FA crnica) en episodios autolimitados.
5.5.1.7. Taquicardia paroxstica supraventricular
Originada en un circuito de recntrada rpido, en la unin A V, con una frecuencia de 160-240 lpm (Figura 7.7). De comienzo y finalizacin normalmente bruscos. Es una arritmia benigna que, si se mantiene mucho tiempo, puede
conducir a una insuficiencia cardiaca.
Figura 7.7 . Taquicordio paroxstica suproventricular (TSVP).
5.5.1.8. Bloqueos AV (Figura 7.8)
- Bloqueo AV 1" Grado

(enlentecimiento de la
despolarizacin auricular). Suele carecer de trascendencia, a no ser que
sea de reciente aparicin.
No suele progresar. Intervalo P-R > 0,20 s.
- Bloqueo AV 2 Grado tipo
Mobitz 1 o Wenckebaclt.
Prolongacin de los P-R
hasta la desaparicin de
un QRS tras una P. Generalmente asintomtico,
aunque puede progresar
Figura 7 ..8. Bloqueo AV de .3' grado.
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAC16ESiDE

A
.,-_~P'
a un bloqueo AV de grado ms alto, por lo que los pacientes requieren

monitorizacin y observacin continua.
- Bloqueo AV 2" Grado tipo Mobitz 2. Bloqueo A V con ausencia regular
o irregular de algunos complejos QRS, lo que origina una relacin en
la conduccin A V, que puede ser fija o variable en una misma derivacin.
Clnica:
- Similares a los de una bradicardia sinusal sintomtica.
- Suele progresar a bloqueo AV completo e incluso a asistolia, por lo
que requiere tratamiento inmediato.
- Bloqueo 3" Grado. Total ausencia de conduccin de los impulsos elctricos a travs del nodo AV, el haz de Hiss o las ramas fasciculares, con
latido independiente de aurculas y ventrculos.
5.5.1 .9. Extrasstoles ventriculares (ESV)

- Las ESV son contracciones ventriculares sueltas y discordinadas con el
ritmo de base, que suelen aparecer aisladas y a veces se asocian en un
verdadero ritmo rpido dando Jugar a la taquicardia ventricular.
- Suelen presentarse aisladas y carecen de significado y no precisan
tratamiento.
5.5.1 .1 O. Taquicardia ventricular

Originada en un marcapasos ectp1co ventricular con una frecuencia de
110-250 lpm, los complejos QRS son anchos y atpicos. QRS son > 0,12 segundos y suelen tener un aspecto distorsionado y atpico, muchas veces con
muescas. Con T largas (Figura 7.9).
Agura 7. 9. Taquicardia ventricular (TV).
sndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias
,~-
Tipos:
- TV monomrfica.
- TV polimrfica.
- Torsade de Pointes.
- Fluttcr ventricular.
5.5. 1.11 . Fibrilacin ventricular
O riginada en numerosos marcapasos ectpicos ventriculares y que se

caracteriL.a por ondas F muy rpidas y ausencia de complejos QRS (Figura
7.10).
Los ven trculos se contraen alrededor 300-500 de forma desincronizada,
incoordi nada y caprichosa (bo lsa d e gusano). Originada por mltiples
marcapasos loca lizados en In red de Purkinje y miocardio ventricular.
- Causas: las mismas que la TV.
- Debe tratarse inmediatamente.
- FV, TV sin pulso son tratadas como asistolia.
11
b
E!
1=
f!1
flW
fH
1igura 7 10. Fibrilacin uenrricular (FV}
5.5. 1. 12. Bloqueos de rama
l:!n cond iciones norma les, conduce antes la rama izqu ierda que la derecha, pero p uede ocurrir que la conduccin a estos niveles se interrumpa,
dando lugar a un cambio en el orden de despolarizacin, cte. Suelen ser
benignos, pero si aparece un bloqueo de rama izquierda habr que descartar que se trate de un sndrome coronario agudo.
BRD: bloqueo de rama derecha.
- BRJ: bloqueo de rama izquierda.
-4

0-EEMERGENCIA
, ......!'
RESUMEN
Aunque el tcnico no vaya a diagnosticar un sndrome ~
coronario agudo ni un shock, s tendr el conocimiento de si el
paciente puede estar sufriendo alguno de estos sndromes,
interpretando los hallazgos de la valoracin primaria y
secundaria.
A partir de este tema, debe pensar que el tiempo es
determinante para el pronstico del paciente, por lo que deber
actuar inmediatamente activando al recurso avanzado.
La valoracin de la estabiUdad hemodinmica se base
fundamentalmente en los sntomas gua de disnea,
disminucin de nivel de conciencia, dolor torcico y
disminucin de la diuresis.
1
).
Q~ 1
1
l.
2.
3.
4.
S.
6.
7.
8.
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--
Caravaca Caballero A. El ABC de la RCP peditrica. Madrid: Arcln Ediciones; 2008.

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Moreno Milln E, del Busto Prado F. Manual de soporte vital bsico. 2" ed. Madrid: Arn
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SNDROME NEUROLGICO:
URGENCIAS Y EMERGENCIAS
NEUROLGICAS
A. Caravaca Caballero, A G . Marn Gil
Introduccin
Disminucin del nivel de conciencia y coma no traumtico
lctus
Convulsiones
Cefalea
Sncope
--
1. INTRODUCCIN
A todo paciente que atendamos con un trastorno en el nivel de conciencia,
se le ha de considerar que tiene una causa neurolgica mientras no se
demuestre lo contrario. Habr que descartar txicos, alcoholismo, enfermedades de base, si m u !acin, hipoglucemias, etc. Este trastorno en el nivel de la
conciencia no siempre se refiere a una disminucin, encontrndonos a veces
con pacientes agitados como reflejo de trastornos neurolgicos, agudos o crnicos. En general, hay que descartar que el trastorno neurolgico sea un estado comn en el paciente, as como posibles enfermedades psiquitricas que
nos pueden estar alterando la interpretacin del cuadro.
Por otro lado, es importante averiguar qu medicacin toma, ya que nos
puede orientar sobre qu es lo que le ha pasado, por ejemplo, si est antiagregado y toma Adiro 300, o ticlopidina, etc., esto nos hace sospechar que ya ha
tenido algn proceso anterior de posible isquemia aunque sea transitorio.
Es fundamental conocer la situacin basal del paciente para valorar el grado de su deterioro.
2. DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Y COMA NO
TRAUMTICO
Los trastornos del nivel de conciencia con los que se puede encontrar un
tcnico al abordar a un paciente son:
- Disrnirmcin del nivel de conciencia, que puede ser debido a:
Hipoxia o hipoperfusin cerebral.
Lesin del SNC.
Sobredosis de alcohol o drogas.
Trastorno metablico (diabetes, convulsiones, etc.).
Agitacin: combativo o poco colaborador debido a que:
Se siente amenazado.
Ha ingerido sustancias o drogas.
Hipoxia cerebral.
- Nivel de la vigilia: somnoliento en el caso de pacientes EPOC o respiratorios, habr que descartar siempre hipercapnia por retencin de CO
(hipoventilacin).
Es . fundamental conocer la situaci:n
valorar el grado de su deterioro;
fi4R
;if)=-;;;.<:_/,
sndrome neurolgico: urgencias y emergencias neurolgicas
Los trastornos del nivel de conciencia con los que se puede encontrar un
tcnico al abord ar a un paciente son:
- Disminucin del nivel de conciencia.
- Agitacin: combativo o poco colaborador.
- Nivel de la vigilia: somnoliento.
Clsicamente se utiliza la escala de coma de Glasgow para valorar el nivel de

conciencia. El tcnico le asignar una puntuacin al paciente siempre y cuando
se haga de manera rpida y este est consciente. En caso de estar inconsciente,
se valora1 la simetra, tamao y respuesta a los reflejos pupila1es (Tabla 8.1 ).
La al.erta es el estado natura l del ser humano y se debe fundamen talmente
a la inhibicin de unos estmulos propios del sistema reticular que se encuentran en el tronco cerebra l y que actan como intermediaria entre toda la
informacin procedente del organismo hacia y desde la corteza cerebral.
- Corteza cerebral (lesiones difusas bilaterales) receptora de estmulos.
- Tronco del encfalo (sistema reticulocortical) como emisor de los mismos.
2. 1. Grados de disminucin de nivel de la conciencia

De menos a ms profundo, a continuacin, se exponen los grados de disminucin de nivel de conciencia:
- Confusin: incapaz de pensar coherentemente. Se pueden alternar
periodos de irritabilidad con somnolencia.
Somnolencia: semidorm ido. Responde con avide.l a estmulos dolorosos,
no obedece rdenes sencillas. Lenguaje escaso.
Estupor: slo se despierta a estmulos muy vigorosos. Respuestas lentas
e incoherentes.
Coma: incapaz de despertarse. Si es profundo, desaparecen reflejos corneales, pupilares, etc.
Muerte cerebral: ausencia de signos de actividad cerebral.
2 .2. Causas no traumticas

-
Intoxicaciones.
Hipoxia grave.
Shock de cualquier etiologa.
Hipertermia e hipotermia.
--
~11 1
11
TABLA 8.1
VIA: FOCALIDAD NEUROLGICA
Valoracin (signos y sntomas)
Interpretacin (de las posibles causas)
Aplicacin (de medidas)
COMA: estado similar al del sueo,

pero que no responde a la vigilia
pese a estmulos muy intensos
Tumores, ictus, TCE, trastornos.

ABCD + UVI
metablicos, hipoxia, shock,
hipo/hipertermia, intoxicaciones, etc.
{buscar siempre sntomas acompaantes)
CEFALEA (intensa) buscar sntomas

acompaantes
lctus, eclampsia, intoxicaciones, HTA,

meningitis, fiebre, TCE
Tranquilidad. Si HAY signos de

inestabilidad hemodinmica o
focalidad neurolgica UVI
CONVULSIONES (tnico-clnicas)
generales/parciales: Contracciones
bruscas seguidas de relajaciones
sucesivas de las 4EEj de una parte
del cuerpo
Epilepsia, TCE, ictus, intoxicaciones,

abstinencia drogas, hipoxia,
hipoglucemia, infecciones, fiebre,
tumor, etc.
No reducir a la vctima, tranquilidad, PLS

o ABCD, si no ceden (estatus
epilptico) UVI. 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI
- Crisis convulsiva autolimitada
Sncope/crisis epilptica
ABCD si recuperado elevacin cabecero.

Si no recuperado, UVI
- Crisis convulsiva que contina
Estatus epilptico
Tranquilidad vctima y entorno.

0 2 > 94%. UVI
(Contina en la pgina siguiente)
---'
~1111

VIA: FOCALIDAD NEUROLGICA
Valoracin (signos y sntomas)
Interpretacin (de las posibles causas)
Aplicacin (de medidas)
Postura antishock. 0 2 > 94%. CGS < 8

UVI. Si no recupera, UVI
SNCOPE: prdida de conciencia

recuperada. Buscar sntomas
acompaantes
- Sncope recuperado completamente
- Sncope no recuperado
(desorientacin, disminucin nivel
conciencia. etc.)
- Sncope con convulsiones o
relajacin esfnteres
Vasovagal, ictus, hipotensin postura!,

drogas, bloqueos cardiacos, etc.
FOCALIDAD NEUROLGICA
lctus (hemiparesia + desviacin comisura), ABCD + UVI 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI
lesin medular (parapleja). etc.
- Agitacin/disminucin nivel
conciencia
- Disminucin nivel conciencia
(somnolencia, no obedece
rdenes sencillas, agitacin)
- Afasia motora, entiende pero
no habla, o sensitiva, habla
pero no entiende
- Ataxia (anda mal), disartria
(habla mal), otros sntomas
neurolgicos
Vasovagal, postusgeno, etc.

Valorar AP (cardipata, etc.)
Sncope prolongado o crisis epilptica
Si no. mejora, ABC + DCL + 0 2 > 94%.

CGS < 8 UVI
ABCD si recuperado elevacin cabecero.
Si no recuperado, UVI
Hipoxemia cerebral
0 2 > 94%. CGS < 8 UVI
Enolismo. hipoglucemia, TCE, ictus,

conmocin, ansiedad, otras orgnicas
(encefalopata heptica, uremia, etc.}
Lesin cerebral
ABC + DCL (si trauma, inmovilizacin).

0 2 > 94%. CGS < 8 UVI
Ojo: descartar C. lctus
Elevacin cabecero
Elevacin cabecero
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIt,fSl

E MERGENCIA
-..y,,-;.,-.,.
......
~- ..-t....~~... .
De menos a ms profundo,
conciencia son.:
- Confusin.
- Sotnnoie:~,1da.
- Estur.or.
- Coma.
- Mherte cerebral.
- Encefalopatia hipertensiva.
Encefalopata de Wencke.
- Causas metablicas: hiper /hipog.lucemia.
Trastromos hidroelectrolticos.
Alteraciones del equilibrio cido-base.
- Encefalopata heptica.
Encefalopata urmica.
Hipotiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Porfirias.
- Ictus isqumico.
Hemorragia cerebral.
Hemorragia subaracnoidea.
Hematoma subdural o epidural.
Meningitis.
Encefalitis.
Absceso cerebral.
Tumor cerebral.
2.3. Valoracin
Anamnesis:
Antecedentes mdicos (HTA, DM, cardiopata, insuficiencia renal,
epilepsia).
Sntomas acompaantes (convulsiones, fiebre, cefalea, etc.).
Instauracin brusca o progresiva.
Descartar:
Simulacin.
Postcrisis.
Sncope.
--
c:.11
sjndrome neurolgico: urgencias
y emergencias neurolgicas
2.4. Exploracin ocular

- Pupilas: tamafl.o, simetra y respuesta a la luz y al dolor (midriasis) por
estimu lacin cutnea.

Mirada conjungada (de los ojos en el plano hori:.::ontal):
- Miran al lado de la lesin hemisfrica.
- Miran al lado contralateral de la lesin en tronco.
Si el coma es muy profundo: mirada divergente (no permite localizacin) y abolicin del reflejo cornea!.
Pueden ser:
- lsocricas: mismo tamao.
- Miticas: pltntiformcs (opicws, etc.)
- Midriticas: grandes (<tnfetaminas, cocana).
2.5. Factores desencadenantes

Alcoholismo, drogadiccin, inhalacin de gases.
2.6. Aplicacin de medidas teraputicas

- A: mantener va arc<t permeable, con aspiracin de secreciones bronquiales si procede.
- B: administracin de oxgeno mediante Ventimask o ventilacin m ecnica (IOT) si CGS < 9.
- C: va venosa perifrica para fluidoterapia y administracin de frmacos.
3. ICTUS
El ictus es un d ficit neurolgico focal d e instauracin aguda secundario a

una a lteracin vascular. Esta alteracin puede ser:
- lsqumica.
- Hemorrgica.
3. 1 . lctus isqumico
El ictus isqumico acon tece por una interrupcin brusca del flujo sanguneo cerebral (FSC) debido a un mbolo, oclusin o trombo que se desarrolla
durante minutos u horas (Tabla 8.2). No es un proceso esttico sino dinmico.
Segn su evolucin, puede ser:
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACJEsl DE EMERGENCIA

--_p;J.f..r*-'-
El ictus puede ser:

- fsqumico.
- Hemorrgico.
- AIT (accidente isqumico transitorio). Dficit neurolgico focal< 24 h.

- lctus (dficit > 24 horas). Algunas veces, recuperables mediante reh abili taci n en sem anas o meses.
Afectacin del campo visual (homolat., ceguera transitoria

o permanente, diplopa ... )
Disartria
Disimetra facial
Afectacin:
EESS
EEII:
Un lado
Otro lado
0,5
0,5
Moderada
Completa
1
3
Leve
Moderada
Completa
0,5
0,5
1
3
1
3
Leve
Ataxia: Inestabilidad de la deambulacin

Incapacidad de la deambulacin
Sntomas vertiginosos
Valoracin definitiva segn los resultados obtenidos

Leve
12
Moderada
3-4
Severa
5o ms
Leve: es capaz de levantar un miembro aunque con dificultad
Moderada: declina el miembro a la suspensin activa
Completa: cada completa del miembro a la suspensin activa
Ana Caravaca
h;,'j
~<_
\f'~J.
sndrome neurolgico: urgencias y emergencias neurolgicas
3. l. J. Valoracin
Los sntomas dependen del territorio afectado:
- Prdida d e la visin brusca de uno o ambos ojos.
Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas y
vmitos (no achacable a otras causas).
Dificultad para caminar, prdida de equilibrio o coordinacin.
Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina de la cara, el bra7.o o la
pierna de un hernicuerpo.
Confusin repentina.
Dificultad para hablar o entender.
3.2. lctus hemorrgico

Pueden ser:
- Hemorragia parenquimatosa: sangre dentro de masa enceflica por
roh1ra vascular.
- Hemorragia subaracnoidea (malformaciones A V).
3.2. l. Valoracin
- Cefalea de instauracin brusca con nuseas y vmitos.
- Puede haber signos menngeos o de hipertensin craneal (sobre
todo en sangrado activo con disminucin progresiva del nivel de
conciencia).
Clnica slo es orientativa.
3.2.2 . Cdigo ictus

Es el procedimiento de actuacin prehospitalaria de un ictus, de posible
naturaleza isqum ica, con la consiguiente priori zacin de cuidados y traslado inmediato a un centro capacitado con una unidad de ictus.
3.2.2.1. Consideracin de ictus susceptible de reperfusin como emergencia

mdica
Se da prioridad a aquellos pacientes que puedan ser susceptibles de beneficiarse de tratamiento hombolitico y, por extensin, a aquellos que finalmente no
puedan beneficiarse de otros tratamientos especficos en una unidad de ictus.
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIOESDE
Cdigo ictus es el procedimiento d e actuacin prehospitalaria de un

ictus, de posible naturaleza isqumiea, con la consiguiente
priorizacin de cuidados y trasla do inmediato a un centro
capacitado con una unidad de ictus.
- Objetivo: tiempo desde el inicio de los s>tomas a puerta de hospital

< 6 horas.
- No se activar un cdigo ictus en pacientes que ya de entrada no cumplen criterios de trombolisis.
- Criterios d e iJ1clusin:
Edad: entre 18 aos y 85 aos, ambos inclusive.
Inicio de los sntomas: hora exacta en la que comenzaron. H asta
puerta de hospital < 6 horas.
Situacin basal del paciente: escala de Rankin ~ 2. Esta escala de Rnnkin
sera el equivalente clnicamente al que se ve en Tabla 8.3.
TABLA 8.3
ESCALA DE SITUACIN BASAL DEL PACIENTE
- 0-2: independiente para las actividades bsicas de la vida diaria
- 3-4: semidependiente para las actividades bsicas de la vida diaria
- 5-6: dependiente para las actividades bsicas de la vida diaria
Basado en la escala de Rankin. ModifiCado por Ana Garavaca ...Ana caravaca.
3.2.2.2. Valoracin del paciente

- ABC.
- D: focalidad neurolgica objetivada con CGS > 9. Descartar presunta

causa no neurolgica: intoxicaciones, hipoglucemia, simulacin, etc.
- Determinacin del momento exacto del inicio de los sntomas.
- Valoracin de criterios de inclusin y exclusin.
- Monitorizacin completa:
Cateterizacin con 1 6 2 vas venosas perifricas, infusin de SF de
mantenimiento evitando la sob.reexpansin.
_:r_:
sindrome neurolgico: urgencias y emergencias neurolgicas
ECG (12 derivaciones) ritmo y FC.

Pu lsoximel'ra: mantener Sat > 92% med iante gafas nasales, Ventimask o ven tilacin mecnica segn proceda.
- Elevacin cabecero 30 o en posicin anti-Trendelenburg.
N o se administrar AAS o cua lquier olTo antiagregante o anticoagulante.
4. CONVULSIONES
4 . 1. Qu son?
Episodios de disfuncin cerebral causados por alteraciones de la actividad
elctrica neuronal, en los que se produce una descarga brusca y desordenada,
cuya manifestacin clnica p uede ser desde alteraciones psquicas, disminucin del nivel de conciencia, hasta alteraciones sensoriales o movimientos
musculoesquelticos, pudiendo producirse de forma conjunta (Figura 8.1).
4 .2. Valoracin
4.2. J. Tipos
- Genemlzadas.
Tuico-cl611 icas: prdida
de conocimiento, le
sigue un periodo postcrtico con importan te

somnolencia o focalidad neurlogica de
du racin variable.
Figura
8 .1. Nio convulsionando.
Las convulsiones son episodios de disfuncin cerebral causados por

alteraciones de la actividad elctrica neuronal, en los que se produce una
descarga brusca y desordenada, cuya manifestacin clnica puede ser desde
alteraciones psquicas, disminucin del nivel de conciencia, hasta
alteraciones sen<>oriales o movimientos msculo esquelticos,
pudiendo producirse de forma conjunta.
J:
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN,~rrQe.clq'tJ~ER(j~~-f~~
Ausencias: breve prdida de conocimiento sin aura y sin perodo

postcrtico. Duracin aproximada de u.nos 30 segundos.
- Parciales.
Simples: sin alteracin del nivel de conciencia.
Complejas: disminucin del nivel de conciencia y desconexin. Pueden cursar con amnesia y periodo postcrftico.
4.3. Exploracin
- Interrogar al paciente y a los testigos sobre cmo ha sucedido:
Descartar otras posibles causas (diabtico, alcohlico, oncolgico, etc.).
En paciente epilptico conocid o, pensar factor desencadenante (privacin de sueo, infecciones, mal cumplimiento teraputico, etc.).
Determinar:
Tipo de crisis y descripcin de la misma.
Presencia o no de aura.
Presencia de estado postcrtico.
- Causas o factores desencadenantes: epilepsia, metablicas, txicas (drogas,
alcohol, etc.) enfermedad cerebrovascular, TCE, infecciosas (meningitis), tumores, fiebre, etc.
4.4. Aplicacin
- Va area permeable: principal causa. de fallecimiento en pacientes que
han convulsionado por obstruccin va area.
Oxigenoterapia a altos flujos, sobre todo en las tnico y tnico-clnicas.
Monitorizacin constante.
- Farmacoterapia.
- Si antecedente traumtico o durante crisis, inmovilizacin, para proteccin espinal.
- No sujetar miembros durante crisis.
- Si vmitos, hasta tratamiento, posicin lateral de seguridad.
- TRANQUILIDAD.
4.5. Otros conceptos

- Estatus epilptico: sucesin de convulsiones que se repiten sin que haya
recuperacin de la conciencia entre unas y otras o cuya d uracin supere
los 30 minutos.
:;.~~~
sndrome neurolgco: urgencias y emergencias neurolgicas
Paciente alcohlico. Pueden deberse a:

intoxicacin etlica o deprivacin alcohlica (en las 48 horas de abstinencia).
Paciente de alto riesgo para traumatismos craneales (descartarlos).
Convulsiones febriles:
6 meses- 6 aos .
3-5/100.
Cierta predisposicin familiar.
No secuelas neurolgicas futuras.
Tratamiento:
- Medidas antitrmicas.
- Diazepam:
-Hasta 5 aos: hasta 5 mg.
- Mayor de 5 aos: hasta 10 mg.
- Rectal: Stesolid de 5 y 10 mg.
5. CEFALEA
Valoracin, segn presentacin:

Agudas.
Intermitentes.
Progresivas (persistentes).
5 . 1. Agudas
- Hemorragia subaracnoidea: sangre en espacio subaracnoideo.

Factores predisponentes: TCE (antecedente traumtico), aneurisma
(inicio sbito tras esfuerzo), MAV (malformacin arteriovenosa) curso progresivo.
Valoracin: naseas, vmitos, alteracin del nivel conciencia. No fiebre. Rigidez de nuca. Focalidad neurolgica.
Enfermedades infecciosas: meningitis, encefalitis, cte.
Valoracin: cefalea intensa irradiada a nuca, nuseas y vntos, fiebre,
signos meningeos, convulsiones, alteracin del nivel de conciencia, etc.
Ictus.
Crisis/emergencias hipertensivas: con aumento de la Td. > 25%. "Encefalopata rupertensiva": cefalea, alteracin del nivel de conciencia, crisis
comicial, focalidad neuroJgica. Cuando remite la hipertensin, remiten los sntomas.
e:

.EMERGENCIA
.,
-oc~
- Migraa:
Ms frecuente en mujeres jvenes y en fase premenstrual.
Relacin con antecedentes familiares.
Triada clsica:
- Aura v isual.
- Cefalea pulstil y unilateral.
- N useas y vmitos (puede haber diarrea).
Suele durar horas (3-6).
Se ali via con el sueo.
Mejora con gestacin.
- Tumores i11/ rncrnn.eales:
Intensidad moderada.
Aumenta con:
- Esfuerzos, Valsalva, cambios de postura.
- Por la maana.
Presentacin clnica frecuente mediante focalidad nemolgica (crisis
comicial, etc.).
Tensio11nl, por contraccin muscular:
La ms frecuente.
Pued e ir acompa'ada de nuseas, fotofobia, cte.
Opresiva, pulstil, de leve a moderada, sin relacin con ejercicio fsico.
6. SNCOPE
Aunque este tema se debera tratar en varios apartados, fundamentalmente en el de sndrome circulatorio, se aborda en este manual como causa neurolgica, ya que es tma de las principales causas de llamada urgente como
"paciente inconsciente" o "paciente con disminucin del nivel de conciencia".
El sncope se define como w1a prdida brusca y transitoria de conciencia,
asociada a prdida de tono postura!, seguida de una rpida y habitualmente
completa recuperacin, sin necesidad de intervencin para detener el episodio. En ocasiones existen sntomas que preceden al cuadro sincopal (prodrrnicos), qu e pueden alertar al paciente sobre la inminente prdida de conocimiento. La prdida de conocimiento es secundaria a una interrupcin
transitoria del flujo sanguneo cerebral.
Hablamos de presncope cuando n o existe prdida completa de la conciencia, pero s confusin, acompai1ada de inestabilidad. Su recuperacin es
rpida.
1 1:;.0
~;;, sndrome neurolgico: urgencias y emergencias neurolgcas
"""'
El sncope se define como una prdida brusca y transitoria de

conciencia, asociada a prdida de tono postural, seguida de una
rpida y habitualmente completa recuperacin, sin necesidad de
intervencin para detener el episodio.
Las causas de sncope pueden agruparse en los siguientes grupos:

- Cada de la tensin arterial (TA) y de la perfusin cerebral que conducen al sncope- Arritmias cardiacas: el sncope en las arritmias puede ser secundario a
bradicardia o taquicardin, por disminucin del ce y en consecuencia
de la perfusin cerebral. Los trastornos del ritmo cardiaco ms comnmente asociados con sncopes son: taquicardias ventriculares o supraventriculares, bloqueo AV asociado a bradicardia, y marcada bradicardia sinusal por disfuncin sinusal. El sncope arrtmico debido a un
bloqueo AV (generalmente de segundo o tercer grado) o una taquicardia ventricular suele ser brusco y sin sntomas prodrmicos.
Reflejos IIeurocnrdiocirculatorios: se explica por complejas interacciones
entre los sistemas cardiovascular y neurolgico. Es la causa ms frecuente de sncope (60%) y puede ser desencadenado por mltiples factores que activan reflejos depresores a nivel cardiaco.
Sncope vasovagal (desmayo comn). Es la forma ms comn. Es
desencadenado por factores que producen un aumento de la actividad simptica, tales como miedo, ansiedad, estrs emocional o la
anticipacin. Aparece en personas jvenes y generalmente hay factores predisponentes, como cansancio, posicin de pie prolongada,
punciones venosas, donacin de sangre, calor, ciruga dental, olores
desagradables, etc.
Sncope situacional (miccional, defecacional, tusgeno, postprandial).
El de defecacin es ms frecuente en varones ancianos y el miccional
predomina en mujeres. El tusgeno tiene lugar durnnte accesos de tos
intensa. Ocmre con ms frecuencia en pacientes obesos y con enfisema o asma bronquial.
Hipersensibilidad senocarotdeo. Generalmente por estimulacin del
seno carotideo por roce, etc., que desencadena una liberacin de
barorreceptores que actan sobre el corazn para disminuir la frecuencia cardiaca y, por ende, producir un sncope. Generalmente en
personas susceptibles a las que les afecta que el cuello de la camisa
est muy apretado, al afeitarse, etc.
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUANES

DE EMERGENCIA
- -~-.
Hipotensin ortosttftica: la hipotensin ortosttica se define como la cada

de 20 mmHg, o ms en la TAS o un descenso d e la TAS por debajo de
90 mmHg dentro de los primeros 3 minutos tras adoptar la poskin
ortosttica .
6. 1. Caractersticas del sncope

Suelen ser autolimitados: prdida de conciencia que vuelve en s por mtodos conservadores, como la postura o incluso sin intervencin extema.
No suelen. cursar con. convulsiones ni relajacin. de esftnteres, a no ser que la
disminucin de perfusin cerebta] haya sido relativamente prolongada.
No suelen cursar con estado postcrtico (a d iferencia de las conv ulsiones),
pero si cu rsan con con fusin, cefalea importante o desorientacin,
debemos descartar un origen neuroigico d el sncope.
Suelen cursar con prdromos (sudoracin, palidez, nuseas y ansiedad)
especialmente los vasovagales, a no ser que sean de origen neurgeno
puro o cardiaco (arritmias, etc.).
6.2. Valoracin de l paciente sincopado

- Caractersticas y duracin del episodio: con frecuencia el paciente no
recuerda lo suced ido y debe ser un familiar u otro testigo el que relate
lo ocurrido.
Considerar los posibles factores desencadenantes: ortostatismo, factores emocionales en el sncope neurocardiognico, esfuerzo intenso en la
estenosis artica, dolor torcico en la etiologa isqumica, etc.
- Los sntomas h'as el episodio: nmero y frecuencia de los episodios.
- Antecedentes de ca rdiopata: sobre todo la disfuncin ventricular
izquierda y la cardiopalfa isqum ica.
- Historia familiar de sncope o muerte sbita.
Caractersticas del sncope:

- Suelen ser autolimitados.
- No suelen cursar con convulsiones ni relajacin de esfnteres.
- No suelen cursar con estado postcrtico.
- Suelen cursar con prdromos.
~ _
sindrome neurolgico: urgencias y emergencias neurolgicas
6 .3. Criterios de traslado del paciente sincopado

- Traslado en UVI mvil : sncope en paciente cardipa ta, con acompaamiento de signos y sntom as cardiolgicos, disnea, cefa lea, etc.
Sncope de esfuerzo de cua lquier ed ad, mxime si existe algn cambio en ECG.
Sncope relacionado con posible h.ipovolemia, pacientes portadores de
marcapasos o desfibriladorcs imp lantables, o aqueUos que vayan acompaados de criterios de gravedad y 1o inestabilidad hemodinmica.
- Traslad o en asistencia l a l hospi tal: sncope de perfil neurgeno en
paciente mayor de 30 aos, o en mayor de 70 ai'\os de caractersticas
ortostticas y vasovaga lcs (valorar posible evaluacin en Atencin P rimaria).
- No p recisan traslado: sncopes en menores de 30 aos sin antecedentes
de in ters.
RESUMEN
Dentro de este temo se han reposado los principales causas
de consulta urgente, como son lo disminucin de nivel de
conciencia, ictus lhemorr6gico e isqumico), convulsiones,
cefalea y sncope.
Aunque sus causas pueden ser mltiples, habr que
diferenciar el grado de urgencia de codo uno de estos cuadros,
yo que muchos no son ms que reogudizociones de procesos
crnicos. En cualquier caso, nunca se debe subestimar uno
focalidod neurolgica, yo que muchos son causo de derivacin
hospitalaria.
El tcnico en este temo habr repasado la interpretacin de
algunos manifestaciones neurolgicas, especialmente
aquellos que deben activar un recurso avanzado,
particularmente el cdigo ictus.

~
,T
~ .~-.....-~
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
--
C.?
Cara vaca Caballero A. Asistencia integral al ictus agudo, una cu.estin de consenso. Puesta
al da en Urgencias, Emergencias y Catstrofes 2007; 7(3): 89-96.
Caravaca Caballero A. Manual de primeros auxilios. 1" ed. Madrid: Arn Ediciones; 2009.
Cota Medina JJ, Ceballos Garca P . Sncope. Guas Clnicas 2005; 5(31 ). En:
www.fisterra.c01n.
Fano Maroto C, Snchez Isla JR, Zarandona Velasco F. Tcnicos e11 eme1:gencias sa1tarias.
1" ed. Madrid: Arn Ediciones; 2006.
Moreno Milln E, del Busto Prado F. Manual de soporte vital bsico. 2" ed. M.ad rid: Arn
Ediciones; 2000.
Prez Salvador P, Campuzano Fernndez-Colina JA. Manual de tcnicos de transporte S<lllitario. 1" ed . Madrid: Arn Ediciones; 2006.
Soto Blanco JM, Torres Ruiz JM, Garca Horcajadas A. Sncope. Principios de uxgencias.
Emergencias y Cuidados crticos. En: http: i / tratado.uninet.edu / c0112i.hbnl.
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OTROS SNDROMES
A Caravaca Caballero
Introduccin
Sndrome metablico: paciente diabtico
Sndrome digestivo
--
63 _
1. INTRODUCCIN
Dentro de los sndromes vitales, existen cuadros que no son causa directa
de fallecimiento, sino que actan de manera indirecta hasta que este se presenta, y cuando esto ocurre, es debido a la evolucin prolongada en el tiempo
de su mecanismo Jesional, sin haber interferido en l para su recuperacin. La
urgencia extrahospitalaria suele atender estos cuadros en su proceso intermedio, cuando ya han dado sntomas y el tcnico debe valorar el estado general
del paciente para activar Lm recurso o trasladarlo al hospital.
2. SNDROME METABLICO: PACIENTE DIABTICO

Hipo/hiperglucemia: ambas causadas fundamentalmente por la diabetes
mellitus, que es una enfermedad metablica caracterizada por la ausencia de
funcin de la insulina que puede ser debida a:
- Dficit en su produccin.
- Resistencia de sus receptores.
- Produccin anmala de insulina.
La insulina es w1a hormona producida por las clulas beta del pncreas y
cuya principal misin es favorecer la entrada de glucosa a las clulas, por lo
que en la diabetes, esta carencia de insulina hace que haya una hiperglucemia
sangunea.
La glucosa es el resultado final de la descomposicin de los alimentos carbohidratos fundamentalmente. El cuerpo humano est programado para
mantener w1os niveles de glucosa en sangre (glucemia) de aproximadamente
entre 80 y 100 g/ dt en condiciones de ayw1o. Cuando la ingesta de carbohidratos es masiva, el exceso de glucosa resultante de su metabolismo o descomposicin, es almacenado en el hgado (glucognesis) en forma de glucgeno. Esta reserva ser utilizada cuando el organismo necesite glucosa y no
se haya ingerido nuevamente con los alimentos, por lo que tendr gue descomponer el glucgeno del hgado (glucogenolisis) en glucosa, que pasa al
torrente sanguneo para proveer de nutrientes a las clulas que lo precisan.
Hi:po /hperglucemia: ambas son causadas indamenta1mente por la

diabetes mellitus, que es una enfermedad metablica caracterizada
por la ausencia de funcin de la insulina.
~~-'
.--.
otros sndromes
Cuando una persona es diabtica, tendr que recurrir a un sustituto directo de la insulina que su cuerpo no produce, mediante insulina artificial (diabetes tipo I) o antidiabticos (diabetes lipa II), aunque esta distincin de diabetes depende de otros factores fi siopa tolgicos. Tanto una como los otros
tienen la misin de disminuir la glucerrria sangunea mediante la entrada de
glucosa al interior de las clulas. La administracin de ambos tratamientos se
realiza de forma organizada en el da y acompaando a la ingesta de las
comidas y el ejercicio fsico, ya que ambos son los factores fundamentales
para determinar el aumento o descenso del nivel de glucosa en sangre.
Los sntomas clave de una diabetes son:
- Poliuria.
- Polidipsia.
- Prdida de peso.
Por ejemplo, despus de las comidas, siempre se produce una hjperglucemia, que si no es disminuida con la insulina, tender a aumentar a medida
que avance el proceso de la digestin y se viertan al torrente sanguneo los
productos desencadenantes del metabolismo de los carbohidratos. Del mismo modo, cuanto ms deporte o ejercido se haga, ms glucosa emplearn
directamente las clulas como principal fuente de energa, lo que disminuye
la glucemia sangunea y favorece el uso de sus reservas en el hgado.
Dentro de las insulinas, nos encontraremos con 2 tipos fundamentalmente:
- Insulina rpida (tipo 1\clrapid(ll), que se inyecta el paciente justo en el
momento en el que se sienta a comer, pues el pico de su accin comienza a los 20 minutos. Puede administrarse subcutnea (absorcin ms
lenta en minutos) o directamente intravenosa (accin inmediata).
- Insulina lenta (NPH), cuya accin, segn la marca, composicin, etc.,
comienza a las horas, por lo que normalmente se inyecta subcutnea
bastantes horas antes del comienzo de su accin.
Dentro de las insulinas ms empleadas, se encuen tran las tipo Mixtard ,
cuya composicin es en parte rpida (la primera cHra) y el resto lenta (la
segunda) por ejemplo una Mixtard 30:70 significa que en su composicin lleva 30 unidades d e insulina rpida con 70 de insulina lenta.
Debido a que existen numerosos tipos de insulinas, no nos centraremos en
el estudio de estas, pero s hemos de saber que la que se emplea a nivel extrahospitalario es la insulina rpida, y que su empleo, rara vez, se realiza para
soliviantar una situacin vital, sino como coadyuvante a un estado metablico crtico que curse con hiper 1hipoglucemia fundamentalmente.
La glucosa libre en el tejido cerebral pemte Wl abastecimiento durante
no ms de 10-15 minutos. A partir de niveles de glucemia baja en el cerebro
-116
se activan dos mecanjsmos, el hormonal y el neurolgico, para aumentar el

ruvel de glucemia sangunea.
2. 1. Hipoglucemia
La hipoglucemia puede manifestarse simplemente como una sensacin
de temblores, sudoracin, taquicardia, etc., hasta un estado de coma profundo. Todo depende del grado de hipoglucemia que presente el paciente.
Por otro lado, el grado de recuperacin depender, en gran medida, de la
cantidad de hipoglucemia que presente el paciente y de cunto tiempo lleve en ese estado.
2. J. J. Valoracin
La hipoglucemia puede presentarse con los siguientes sig110s y s1tomas:
- Disminucin de la capacidad de concentracin, temblores, agitacin 1agresividad, fatiga, somnolencia, confusin, crisis convulsiva,
trastornos del habla, sudoracin, taquicardia, dilatacin pupilar,
frialdad de la piel1 disminucin del nivel de conciencia, incluso
coma.
- Para valorar y considerar una hipoglucemia, es imprescindible cuantificarla mediante la glucemia capilar (Dextrostist, BM test, etc.). Para
ello, se puncionar la yema de un dedo con una lanceta destinada
para ello, incluida en e] kit del glucmetro, y se presionar hasta que
salga una gota lo suficientemente grande como para que se adentre
en la tira de lectura. Esperaremos el tiempo que determine el aparato
(normalmente son 20 segundos) y leeremos la glucemia en sangre
capilar (cuando es demasiado alta da error, y no suele ocurrir esto
cuando es demasiado baja).
2. J.2. Interpretacin
Dentro de las posibles causas de hipoglucemia nos encontraremos con las
ms importantes:
Exceso de insulina o antidiabticos orales.
Dficit de carbohidratos.
Exceso en el ejercicio fsico, etc.
--
166 _
otros sndromes
Dentro de las posibles causas de hipoglucemia nos encontraremos que

las ms importantes son:
- Exceso de insulina o antidiabticos orales.
- Dficit de carbohidratos.
- Exceso en el ejercicio fsico.
2. J. 3. Aplicacin
Todo depende en gran medida de si el paciente est consciente o inconsciente:
- Paciente consciente con signos y sntom as incipientes de glucemia
(administracin oral de glucosa en forma de agua con 2-3 cucharadas
soperas de azcar, mermelada o miel en encas, etc.).
- Paciente iiiCOIIsciente: se le coloca en posicin lateral de seguridad. Abstenerse de administrarle cualquier alimento o bebida por la boca.
Administracin de g lucagn subcutneo en caso de que disponga de l
en el domicilio (1 vial) y esperar 20 minutos en PLS, hasta que venga la
UVl, y cuando es asistido por personal facu ltativo, se le administrar
1-2 ampollas de glucosmn al 33 o SO%, en bolo despacio, o bien disueltos en suero glucosado al S o 10%.
2.2. Hiperglucemia
Cuando la cantidad de insu lina en sangre es insuficiente, o no se ha consumido mucho at.car, debido al dficit de ejercicio fsico, nos podemos encontrar
con un estado de hiperglucemia (> 150 g/ dl), que <>egn la hora del da en el que
se encuentre y otros factores, puede tratarse de una intolerancia a la glucosa.
Consideramos un sndrome metablico urgente los estados hiperglucmicos que dan clnica y pueden llegar a convertirse en situaciones crticas del
paciente.
2.2. J. Estado hiperosmolar

Tpico de ancian os con diabetes tipo II, en el que no participan la formacin d e cuerpos cctnicos. Cursan con g lucemias muy elevadas, alteraciones
del nivel de conciencia, poliuria, prd ida de peso, deshidratacin, hipolen-
-167
sin, taquicardia, etc., y no suelen acompaarse de nuseas, vmitos o dolor

abdominal, como en la cetoacidosis diabtica.
En este caso, el tratamiento, adems de insulina y sueroterapia, conviene
realizarlo en un hospital, por lo que el paciente ser tTasladado al mismo. Si
no presenta signos de compromiso vital, el traslado se puede realizar en una
ambulancia convencional.
2.2.:2. Cetoacidosis diabtica

Se llama cetoacidosis porque se descomponen los cuerpos cetnicos, debido a la hiperglucemia, resultando una acidosis metablica y eliminacin de
los mismos por la orina (cetonuria).
Adems de los sntomas tpicos de la diabetes (poliuria, polidipsia y prdida d e peso), el paciente presenta de forma rpidamente progresiva nuseas,
vmitos y dolor abdominal. Suele cursar con disminucin de nivel de conciencia, confusin, adems de fiebre, hipotensin, etc.
La respiracin taguipneica, tpica de la cetoacidosis diabtica, se llama respiracin de Kussmaul, donde no existe cianosis y el paciente presenta una sensacin de "sed de aire".
N o suele cursar con hiperglucemias tan altas como en el estado hiperosmolar, y suele ser tpica de pacientes diabticos tipo I, es decir insuln-dependientes, por lo que es relativamente frecuente en personas jvenes, siendo en
muchas ocasiones su forma de debutar.
Se trata de una emergencia metablica, que requiere ingreso en UCI la
mayor parte de las veces, por lo que cuando se sospeche, deber ser valorado
y trasladado por personal facultativo.
3. SNDROME DIGESTIVO
Dentro de las urgencias de origen digestivo que suelen recurrir al 112, nos
encontramos con algunas gue no son ms que el reflejo de cuadros exhadigestivos, pero que se reflejan en este aparato de una u otra manera (Figura 9.1).
3. 1. Dolor abdominal agudo
3. J. J. Qu es?
Se trata de una sensacin subjetiva de dolor, de w1a evolucin de menos
de una semana y que es debida a w1a afectacin visceral reflejada en la regin
abdonrinal.
-.,
~ (')
.;..::.
-~:;.._
otros sndromes
3. J.2. Valoracin
Segn el tipo de dolor, nos
podemos encontrar con los cuadros ms tpicos de:
Coloo
Dolor tipo clico: intenso, a
1ansvu1so
veces con sensacin de
pinchazos, localizado, que
se puede irradiar o no,
acompaado de sintomaColOn
- - SiJl1(Jides
tologa vegetativa (palidez,
frialdad de la piel, sudoracin), adems de agitacin,
- S llhSIS
del pJbis
el paciente se mueve tratando de buscar La postura
antilgica (en la que no le Agura 9 L Anatomfa abdominal.
duela}. Suele deberse a
inflamacin de las paredes de vsceras huecas, por impacto, compresin,
distensin, inflamacin, etc.
- Dolor /'ere/Jrnttfe: suele ser un dolor difuso, ilocalizable en unn zona
determinada, acompaado de pesadez, irradiado o no.
- Dolor perifonea/: es un dolor tipo terebrante pero ms intenso, que
aumenta con los movimientos y en gran consideracin con la palpacin, por lo que el paciente aquejado se mantiene inmvil para evitar el
dolor. Suele ser debido a la afectacin local o generalizada del peritoneo (capa que recubre las vsceras intraabdominales) y suele ser reflejo
de Lma necesaria intervencin qur(Lrgca. Puede ser sectmdario a coleccin liquida o slida de contenido gstrico, que ha revertido en el espacio retropcritoneal (perforacin, postraumatismo, etc.) y suele dar un
abdomen en tabla que dificulta la exploracin.
- Dolor tipo retortijn: de caractersticas similares a los calambres, localizadas en meso e hipogashio y suelen ser reflejo de una actividad tormentosa intestinaL
El dolor abdominal agudo es una sen sacin subjetiva de dolor, de

una evolucin de menos de una semana y que es debida a una
afectacin visceral reflejada en la regin abdominal.
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIOf-iesoEoEMERGENCIA

-: -.JI,,.u..-=.-.,...,:.
...,,,:,.n!:
Todos estos cuadros dolorosos suelen ir acompaados de otros sntomas

digestivos como anorexia (ausencia de apetito), nuseas, vmitos, diarrea o
estreimiento, distensin abdomjnal, etc.
En la valoracin del paciente, son imprescindibles las siguientes consideraciones:
Antecedentes personales del paciente (anteriores clicos, hepatitis, pancreatitis, etc.).
- Caractersticas del dolor. ALICIA:
Aparicin: brusco, con esfuerzos, postp.r.andial, etc.
Localizacin: cuadrante abdominal especfico; epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, flancos, fosas lumbares, suprapbico/ genitat etc.
Irradiacin: de fosa lumbar a pubis, en cinturn, etc.
Calidad: agudo, terebrante, retortijn, etc.
Intensidad: de poco a intenso a ...
A: signos acompaantes: nuseas, vmitos, estreimiento, etc.
- Situacin hemodinmica del pacente: estable/inestable o shock, constantes, etc.
Muchas veces estos tres datos y sobre todo el aspecto general del paciente
(mal estado general; buen estado general, agitado, postura antilgica o inmvil, etc.) que nos definen si es un dolor abdominal agudo son los que impresiona de gravedad o no y por Jo tanto, se puede trasladar en ambulancia asistencial, o en cambio, hay que solicitar UVI.
1
3. J.J. Causas y factores desencadenantes

Dentro de las principales causas que pueden causar un dolor abdominal
agudo son:
l. Digestivas:
- Origen gstrico intestinal: ulcus/ gastritis, perforaciones, pseudobstruccin, perforacin, diverticulitis 1diverticulosis, apendicitis/ enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, proceso diarreico, tumores, e tc.
- Otros: peritonitis, pancreatitis, colecistitis1 clico biliar, hepatitis,
hematoma, etc.
2- Extradigestivas:
- Ginecolgicos: dismenorrea, rotura folicular, embarazo ectpico/
amenaza de aborto, salph1.gitis, etc.
- Renourolgicos: clico renal, pielonefritis/ ITU (infeccin del tracto
urinario), cistitis, prostatitis, orquiepididimitis, etc.
--
h .,"1
}:.,
'
otros sndromes
- Otro1;: aneurisma disecante, isquemia mesentrica, infarto esplnico,

hematoma esplnico, cte.
3. J.4. Aplicacin
La aplicacin de las med idas consistir sim plemente en tranquilizar al
paciente, no admi nistrarle nada por boca, coloca rle en la postura en el que le
duela menos (se le sentar incorporado con las rodillas flexionadas) y no se le
explorar ni se palpar el abdomen si no es estrictamente necesario.
3.2. Vmitos
Los v mitos son un signo inespecfico, que se pueden presen tar en mu ltitud de cuadros de diversa ndole y loca lizacin. El centro del vmito se
encuentra en el tronco cerebral y es lo que determina que ante determinada
estimulacin por sobrepresin, etc., se d esencadenen directamente sin arcada
previa (vmitos en escopetazo, como signo de hipertensin intracraneal,
etc.), aunque cuando se deben a una sin tomatologa con afectacin directa o
indirecta d igestiva, se desencadenan como resLLltado de un proceso nauseoso
y espasmos retrgrados del peristaltismo digestivo ll amadas arcadas.
Lo principal de tratar a u n paciente con vmitos consiste en considerarlo
nica y exclusivamente como un sntoma, no como una enfermedad, y lo que
hay que valorar es la posible causa subyacente, que ser la que nos determine
si el paciente est potencialmente grave o no.
Los vmitos sin repercusin hemodinmica son tratados ambulatoriamente, siem pre y cuando haya q ue investigar causas adyacen tes agudas y
potencialmente g raves. Po r lo tanto, la nica medida a apli car en caso de trasladar al paciente es: no otorgarle nunca ningn tipo de alimento o bebida,
mantenerle incorporado para evitar la broncoaspiracin (que el contenido
digestivo vaya al aparato respiratorio), sueroterapia si existen indicios de
deshidra tacin, y sobre todo tranquilidad para aliviar la ansiedad del paciente y su s farruliares.
Lo principal de tratar a un paciente con vmitos consiste en considerarlo

nica y exclusivamente como un sntoma, no como una enfermedad
y lo que hay que valorar es la posible causa subyacente, que ser la
que nos determine si el paciente est potencialmente g rave o no.
-. uu:
RESUMEN
Dentro de los prindpales cuadros metablicos que el tcnico
afronta en su trabajo diario son las transgresiones del azcar
sanguneo, mediante hipo- e hipergluGemias y gqstroenteritis,
que nor malmente no llegan al cuadro de deshidratacin, pero
causan una gran alarma social y familiar, salvo en el caso
de los nios, cuya deshidratacin puede sobrevenir en
escasas horas.
~1
l.
2.
3.
4.
--
t:l .-, n'
Castro del Pozo S. Manual de patologa general. 4" ed. Masson-Salvat; 1992.
Ji.mnez M"urillo L, Montero Prez FJ. Co.1n pendio de m.edicina de urgencias: gu.a teraputica. Elseivier; 2004.
Moren o Milln E, del Busto Prado F. Manu al. de soporte vital bsico. 2" ed . Mad ri d: Ar n
Ediciones; 2000.
M.o ya Mir M. Normas de acluacin en urgencias. 3 ed . Editorial Panamericana; 2004.
.,1-
....
e:
.,.
APOYO VENTILATORIO
A. Caravaco Caballero

Introduccin
Oxigenoterapia
Ventilacin con bolsa autoinflable tipo Amb
Aspirador
Respirador
Pulsioximetra
Capngrafo
-oJ:z3
1. INTRODUCCIN
El principal sustento de la vida es el oxgeno. No slo como primer sumjnjstro
a travs de la va area permeable, sino que prcticamente en todo tipo de eventos
urgentes, el oxgeno suplementario emiquece el aporte san:,'l.neo del paciente.
El oxgeno no es una medicina, por lo tanto es inocuo administrado en
una cantidad moderada y en un tiempo Jimjtado, pudiendo ocasionar daos
en administraciones excesivas o tiempos prolongados en pacientes que no
tienen la capacidad de expulsarlo, nios con cardiopatas, etc.
Siempre ha de ser la primera medida en la que pensar y la ms inmediata.
2. OXIGENOTERAPIA
La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los
tejidos, utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.
Para ello, intervienen una serie de factores:
- Un buen soporte ventilato.rio.
- Una adecuada concentracin de hemoglobina.
- Una volemia suficiente para la perfusin a todos los rincones del organismo.
- Una correcta perfusin a los tejidos de sangre.
2. 1. Equipo de oxigenoterapia
Los componentes bsicos del equipo de suministro de oxgeno son:
- Botella de oxgeno a presin.
- Caudalmetro o manorreductor.
La finalidad de la oxigenoterapia es.aumer1farel aporte de oxgeno a tos

tejilos, utilizando a~ mximo la capa<?idad de ttansporte de la sangre
arterial
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Pa.;ra ello, intervienen una serie de fado;es:
- Dn buen soporte ventilatorio.
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- Una volemja suficiente para la: peFfsn a t9dos Jos tincones del
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- Una correcta perfusin a los tejidos.de sangre.
--
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._,;:.. -
apoyo ven ti latorio
- Tubo de conexin.
- Dispositivos de suministro de oxgeno.
2. l. l. Botella de oxgeno
Se trata de un recipiente
metlico de forma cilndrica,
fabri cado para soportar altas
presiones (Figura 10.1 ). Posee
una serie de caractersticas:
- Slo deben ser cargas de
oxgeno para uso med icinal.
- Estn identificadas por la
palabra oxgeno grabada
en la parte superior.
- Los colores de identificacin son el negro con la
ojiva blanca.
- La rosca y el tipo de grifo
estn normalizadas en
Figura 10.1. Botella de oxfgeno.
nuestro pas, no pudindose emp lear grifos auto ri zados para otros
lipos de gases.
Su presin mxima de trabajo suele ser de 200 kg/ cm2, si bien es frecuente que slo las carguen a 150 kg/ cm 2
- Su capacidad vara segn el uso (porttil o fijo), siendo las ms frecuentes para uso porttil las de 2,5, 3, y 5 l. Otras medidas son menos recomendables por su poca capacidad.
En su parte superior, la botella lleva enroscado un grifo que debe estar
normalizado para el uso de oxgeno a alta presin.
Recomendaciones para tratar con balas de oxgeno:
- El 0 2 acelera la combustin. Consrvese alejado de material combustible, no utilizar grasas ni aceite.
- Abrir el grifo lentamente.
- Cerrar el grifo cuando no se utilice la botella o est vaca.
- No aproximar la botella al fuego, ni ponerla al sol.
- Evitar golpes violentos.
- Evitar el contacto con grasas o aceites.
- Mantener siempre el sombrerete de proteccin.
-11
2. J.2. Caudalmetro
El caudalnetro o manorreductor de 0 2 consiste en una
vlvula reductora de presin,
que disminuye la presin existente en la botella a una presin
adecuada para su empleo,
mediante el acoplamiento de un
sistema para suministro a flujo
constante o un regulador de
demanda inspiratoria (Figura
10.2). Permite conocer la presin de carga de la botella
mediante u n manmetro para
alta presin. La presin de salida no es regulable, pero s
podemos variar el caud al del
oxgeno que proporciona el
regulador, en un rango que
vara entre O y 15 litros. La
Figura 10.2. Caudalmetro y manmetro en botella porttil.
regulacin del flujo se tealiza
mediante una llave giratoria, con un indicador que marca la cantidad de
litros por minuto que proporciona el equipo.
El acoplamiento al grifo puede rea lizarse mediante distintos sistemas,
siendo los ms utilizados en Espaa el sistema de rosca hembra. Hay que
saber que algunos sistemas de acoplamiento necesitan el uso de juntas o
arandelas para evitar prdidas.
El caudalmetro posee unas salidas para conectar los dispositivos de
suministro de oxgeno. Las ms corrientes son las de flujo constante para
mascarillas tipo Venturi o de alta concentracin y las salidas roscadas que
proporcionan oxigeno a una presin intermedia de 4l<g/ cm2, necesaria para
acoplar reguladores de demanda inspiratoria.
2. r.3. Tubo de conexin

Consiste en un tubo flexible de plstico que canaliza el oxJgen.o hasta la
mascarilla. En sus extremos posee unos conectores adaptados al tipo de dispositivo de suministro de oxgeno que vayamos a emplear. Para los sistemas
-li76
~--. '
'. .
apoyo ventlatoro
de flujo continuo (mascarillas), el acoplamiento se hace simplemente encajando a presin el extremo del tubo en el conector correspondiente del caudalmetro. Para el regulador a demanda inspiratoria, se necesita un tubo especial,
con conectores roscados en sus dos extremos. En ambos casos, la Longitud del
tubo debe ser suficiente para realizar el suministro de oxgeno a un accidentado de forma confortable.
2. J.4. Dispositivos para la administracin de oxgeno

Existen varios dispositivos que penniten administrar oxgeno segn las circunstancias de cada caso. Bsicamente podemos diferenciarlos en dos tipos:
2.1.4_ l. Dispositivos de bajo Rujo
El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y

parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Es el dispositivo ideal, siempre que la frecuencia respiratoria sea menor de 25 por
minuto y si el patrn ventilatorio es estable. Adems, la cantid ad de
litros/ minutos que se le puede admirustrar, a travs de este sistema, es m uy
limitada, los cuales se quedan notablemente reducidos si el paciente habla o
va con la boca abierta. La concentracin del oxgeno suministrado es del
100%- Dentro de este tipo el dispositivo por excelencia son:
- Cnulas o gafas nasales: es el sistema ms usado para administrar oxgeno a bajos flujos. Es barato, fcil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de 0 2 El flujo de oxgeno que se consigue con este dispositivo oscila
entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a una Fi02 ter-ica de
24-35%. Las gafas nasales consisten en unos tubos de plstico flexibles
que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. El procedimiento para su colocacin es como sigue:
Tenga el material preparado: cnula nasal, fuente de oxgeno, pa_u elos de papel.
El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas

inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del
medio ambiente.
-.,
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACiONES

---~
Las mascarilJas simples de oxgeno son dispositivos que cubren la

boca, la nariz y el mentn del paciente.
Lvese las manos.

Informe al paciente de la tcnica que va a realizar y solicite su colaboracin. Pdale que se suene.
Conecte el extremo distal de la cnula a la fuente de oxgeno.
Introduzca los dientes de la cnula en las fosas nasales.
Pase Jos tubos de la cnula por encima de las orejas del paciente y
ajuste la cnula con c'l pasador, de manera que este quede por debajo
de la barbilla. Los tubos deben adaptarse a la cara y al cuello del
paciente sin presiones ni molestias.
Seleccione en el caudalmetro el flujo de oxgeno prescrito (1 a 4
litros).
Cuidados posteriores: controle regularmente la posicin y el ajuste
de la cnula nasal, ya que puede soltarse fcilmente. Compruebe que
las fosas nasales del paciente estn libres de secreciones. Si no fuese
as, retire las gafas e indquele q ue se suene. Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario).
- Mascarillas simples de oxgeno: son dispositivos que cubren la boca, la
nariz y el mentn del paciente. Permiten liberar concentraciones de 0 2
superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto). Interfieren
para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasa les, se pueden descolocar (especialmente por la noche). Las mascarillas son dispositivos
de plstico suave y hansparente. Algunas de ellas permiten la administracin de medicamentos (Figura 10.3). Aunque existen distintos tipos,
en general poseen los sigu ientes elementos:
Perforaciones latera les: por ellas sale el aire espirado.
Cinta elstica: sirve para ajustar la mascarilla.
Tira metlica adaptable: se encuentra en la parte superior de la mascalla y sirve para adaptarla a la forma de la nariz del paciente.
- Mascarillas con reservorio: se llaman as, porque constituyen un circuito cerrado de inhalacin de oxgeno a alta concentracin, cercana al
100%, donde el aire no se mezcla con el del exterior. Al igual que las
gafas nasales no garantizan una Fi02 constante, sino que depende de la
frecuencia respiratoria del enfermo. A una frecuencia normal, el
paciente inhala concentraciones prximas al 99%, resultado del oxgeno

..,
~7-
-~.
apoyo ventilatorio
Las mascarillas con reservorio se llaman as porque constituyen un

circuito cerrado de inhalacin de oxgeno a alta concentracin,
cercana al lOO%, donde el aire no se mezcla con el del exterior.
almacenado en un dispostivo en forma d e bolsa conectado a la mascarilla en s. Para lograr los resultados ms efectivos, tendremos que sincronzar el caudalmetro al mayor nmero de litros posibles (15), ya
que se trata de dispositivos de alto flujo y alta concentracin. Si un
paciente respira a 40 respiraciones por minuto, no hay 0 2 en el reservoro suficiente, aunque se ponga a 15 l/ m in d e dbito y la Fi0 2 puede ser
sorprendentemente del 35% (medido con un oxmetro). En caso de que
no tengan esta bolsa accesoria, no se lograrn concentraciones superiores al 50%, pese a ponerlo al mximo flujo. Para comprobar que la mascarilla funciona correctamente, notaremos cmo
se hincha con la adminstracin de oxgeno. Este
mecanismo es idea] en
g rados de insuficiencia
respiratoria aguda severa,
constituyendo en ocasiones el paso previo a una
ventilacin invasiva. Pero
hay que tener especial
precaucin en todos
aquellos pacientes con
enfermedades pulmonares crnicas tipo restrictivas, y con tendencia a
retener C021 ya que la
adrnnistracin continuada con estas mascarillas
aumentan su capacidad
de retencin, pudiendo
llegar a grados extremos
de hipercapnia, incluso
encefalopata.
Figura 10.3. Mascarilla para Inhalacin de medicamentos.
,..,n
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACfNES'fDE

EMERGENCIA
."
'--"' -~-~:.
2.1 .4.2. Dispositivos de alto flujo
Permiten obtener concentraciones del 0 2 inspirado de una forma ms

exacta, independientemente del patrn ventilatorio d el paciente. Estn especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave
en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rpida y segura
(Tabla 10.1).
La mascarilla tipo Venturi tiene las mismas caractersticas que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentracin de oxgeno que se est administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventax1a regulable que posee
csle dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalfmetro para conseguir la Fi02 deseada.
Cuax1do el 0 2 1lega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por
un orificio estrecho, el cual provoca una presin negativa . Esta presin negaTABLA 10.1
CONCENTRACIONES DE OXGENO GENERADAS POR DIFERENTES
DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIN
Flujo O~ (ljmin)
Fi0 2
0,21
0,24
0,28
0,32
0,36
0,40
AIRE AMBIENTE (sin administracin de 0 2 )
2
CNULAS O GAFAS NASALES
3
4
5
5-6
MASCARILLA SIMPLE
6-7
7-8
3
MASCARILLA TIPO VENTURI
(verificar el flujo en ljmin segn indicacin del fabricante)
Jisa.
0,40
0,50
0,60
0,24
0,28
0,35
12
0,40
15
0,60
~; .
apoyo ventilatorio
ti va es la responsable de que, a travs de la ventana regulable del dispositivo

de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguindose as la mezcla
deseada.
El oxgeno no es un gas inflamable, pero favorece que ardan otras materias. En el cilindro de presin, que es la fuente de suministro de 0 2 que normalmente se emplea en atencin primaria, vienen especificadas las siguientes
advertencias: en general, en situaciones de hipoxia aguda, el aporte de oxgeno recomendado es el siguiente:
- Una Fi02 del 24-28% s el paciente tiene antecedentes de insuficiencia
respiratoria crnica.
- Una Fi02 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patologa
cardiaca, pulmonar y asma).
Segn el dispositivo de administracin de oxgeno que se vaya a emplear,
habr que seleccionar en el caudalimetro tm flujo de O~ que nos permita obtener la Fi02 deseada. En la Tabla 10.1 se reflejan las concentraciones de oxgeno generadas segn las dos siguientes variables: el flujo de oxgeno y el dispositivo de administracin.
3. VENTILACIN CON BOLSA AUTOINFLABLE TIPO AMB
La bolsa autoinflable se infla automticamente sin una fuente de gas comprimido (Figura 10.4). Permanece inflada todo el tiempo, a menos que se le
apriete. La desventaja es que es menos probable saber si se ha logrado un
buen cierre hermtico entre la mscara (Figura 10.5) y la cara del paciente,
siendo esto necesario para que
la presin de la bolsa comprimida derive un flujo de gas
efectivo a los pulmones del
enfermo. Por otro lado, requiere
un reservorio anexo para proveer una alta concentracin de
oxgeno. Aunque la bolsa
autonflable est conectada a
w1.a fuente de oxgeno al 100%,
la mayor parte del oxigeno sale
hacia el reservorio de la bolsa y
una cantidad no predecible se
dirige hacia el paciente a menos
que la bolsa se comprima. Por Figura 10.4. Diferentes tamaos de bolsa auloinf/(Jb/e.
-1 81
.:e~..--.,~
EMERGENCiA
La bolsa autoinflable requiere un reservorio anexo para proveer

una alta concentracin de oxgeno.
Figura 10.5. Diferentes tipos de mscaras faciales para bolsa autoinflable.
lo tanto, la bolsa autoinfl.able no puede usarse para proporcionar el lOO% de

oxgeno a flujo libre a travs d e la mscara como si se tratara de una tipo Venturi, ya que precisa que sea comprimida en su bolsa para administrar una
bocanada de aire con oxgeno al 100%. Estas bolsas autoinflables d ebern
tener una vlvula de liberacin de presin (o vlvula de seguridad), que
generalmente est fijada en 30-40 cm~O. La v lvula se abre limjtando la presin que es hat,smitida al. paciente. En algunas bolsas autoinflables, la v lvula de liberacin de presin puede ser temporalmente ocluida u obviada, para
permitir la administracin de flujo a presin ms alta.
4. ASPIRADOR
Sistema de aspiracin cerrado que funciona con presin negativa, qLLe es

la que succiona las secreciones a travs de un tubo conector o sonda, que
desemboca en un reservorio (Figura 10.6). Dicho resexvorio es el que alm acenar los productos aspirados y sern retirados a la hora de la limpieza. Aunque existen diferentes tipos de aspiradores, es necesario que cumplan una
serie de requisitos:
- Ser portti les y de fcil manejo.
- Estar localizados en un .lugar visible y accesible de la ambulancia, con
la sujecin correspondiente para que no se vuelque en los traslados.
_R?
::=.-::.
apoyo ventilatorio
~~~
- Tener autonoma propia y

por corriente elctrica.
- Disponer de conexin
estndar en el tubo para
sondas de diferentes
tamaos.
- Tener un selector de presin negativa, que permita aspirar a diferentes
secreciones (los lactantes
no deben aspirarse a ms
de 100 mmHg.)
Figura 10.6. Aspirador porttil.
5. RESPIRADOR
Se trata de un sistema mecnico que ayuda o sustituye la

funcin ventilatoria del paciente mediante la aplicacin de respiracin artificial, que consiste
bsicamente en introducir un
volumen de oxgeno puro o
mezclado con aire en los pulmones, esperar a que este sea
espirado y volver a introducir
de nuevo otra embolada de
aire. Pueden ser de diferentes
tipos Y regulados Y ciclado por Figura 10.7. Respirador portatil.
diferentes valores, por lo que
aqu solamente haremos mencin de algunas de las caractersticas ms comunes de los respiradores porttiles (Figura 10.7).
Constan de una serie de ajustes y botones que sern reguladas por el
mdico, para someterle a una ventilacin mecnica acorde a la patologa que
presentan. Adems, disponen de una corriente elctrica, de autonoma, un
sistema de tubuladuras que normalmente son dos: una por la cual se insufla
el aire que el paciente va a aspirar y otra que recoge el volumen exhalado de
cada paciente. Ambas se unen en una conexin con filtro y membrana que
ser la que ir a su vez conectada al mecanismo facial del paciente (normalmente un tubo orotraqueal).
18
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIOES DE EMERGENCII'

~ '-~-=-~~
Todo respirador porttil deber cumplir una serie de requisitos:

- Fcil acceso, visible y sujecin segura dentro del habitculo d:e la
ambulancia.
- Posibilidad de funcionamiento con conexin a red de 125 y de 220 V.
- Posibilidad de funcionamiento autnomo como mnimo de
20 minutos.
- Capacidad de conectarse a una bala de oxgeno porttil y a
circuito cerrado de la ambulancia.
Todo respirador porttil deber cumplir una ser.ie d e requisitos:

- Fcil acceso, visible y sujecin segura dentro del habitculo de la ambulancia.
- Posibilidad de funcionamiento con conexin a red de 125 y de 220 V.
- Posibilidad de funcion amiento autnomo como m(nimo de 20 minutos.
- Capacidad de conectarse a una bala de oxgeno porttil y a circuito
cerrado de la ambulancia.
El tcnico llevar a cabo una serie de comprobaciones con respecto al respirador:
Funciona el encendido y apagado, tanto conectado a red como de
manera autnoma.
- Las alargaderas y tubuladuras estn ntegras, en buen estado y limpias.
- Cuando se conecta el aspirador, el manmetro d e presin cicla a la frecuencia a la que est programada en ese momento (los parmetros son
exclusivos del facultativo), y se hincha un pulmn testigo o en su defecto un guante sellado, etc.
- Que la conexin distal de la vlvula de unin, que ser la que ir conectada al tubo, est en buen estado y adaptable.
EI respirador funcionar configurado por unos parmetros previamente
determinados por el mdico.
6. PULSIOXMETRA
Se realiza con un dispositivo con un emisor de luz con dos longitudes de

onda (Figura 10.8). La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo,
piel, hueso y sangre venosa en una cantidad constante, producindose un
pequeo incremento de esta absorcin en la sangre arterial con cada latido, lo
que s ignifica que es necesaria la presencia de pulso arterial para que el aparato
1->1
rr
reconozca alguna seal. La luz,
que es absorbida durante la onda
pulstil, es proporcional al porcentaje de oxihemoglobina. El
pulsioxmetro mide la saturacin
de oxgeno en los tejidos, tiene
un transductor con dos piezas,
un emisor de luz y un rotasensor, generalmente en forma de
pinza y que se suele colocar en el
dedo o partes acras. Este porcentaje (mximo 100%) lo traduce en
un va1or, que se ve reflejado en la
pantalla, de paso que muestra la
frecuencia cardiaca.
Los valores normales estarn siempre por encima del
95%, valorando niveles inferiores como posible situacin de
hipoxemia que acom.paada de
disnea, taquipnea, etc., se considerar insuficiencia respiratoria
(Tabla 10.2).
apoyo ventilatorio
Figura 10.8. Pulsioxmetro porttil.
TABLA 10.2
ACTUACIN SEGN PORCENTAJE DE SATURACIN

Saturacin(%)
e> 95
9590
<
90
< 80
Actuacin
No actuacin inmediata
Tratamiento inmediato y monitorizacin de la respuesta al mismo;
segn esta, valorar derivacin al hospital. Los pacientes con
enfermedad respiratoria crnica toleran bien saturaciones en torno
a estos valores
Enfermo grave. Hipoxia severa. Oxigenoterapia +tratamiento y traslado al hospital
Valorar intubacin y ventilacin mecnica
-8
Dentro de los numerosos faclores y circunstancias que pueden alterar la

correcta interpretacin del pulsioxmetro nos encontramos con:
- Anemia severa.
- El movimiento: los movimientos del transductor, que se suele colocar
en un dedo de la mano, afectan a la fiabilidad (por ejemplo, el temblor o
vibracin de las ambulancias); se soluciona colocndolo en el lbulo de
la oreja o en el dedo del p ie o fijndolo con esparadrapo.
- Luz ambiental intensa y la solar si incide muy directamente.
- Mala perfusin perifrica por fro ambiental, disminucin de la temperatura corporal, hipotensin, vasoconstriccin, etc., es la causa ms frecuente de error, ya que es imprescindible para que funcione el aparato
que exista flujo pulstil. Puede ser mejorada con calor, masajes, terapia
local vasodilatadora, quitando la ropa ajustada, no colocar el manguito
de la tensin en el mismo lado que el transductor.
- Obstctll os a la absorcin de la luz: laca de uas (retirar con acetona),
pigmentacin de la piel (utilizar el quinto dedo o el lbulo de la oreja).
Tambin la melanina de las personas de color d esciende aproximadamente en 2 puntos el nivel de pulsioximetrfa basal.
7. CAPNGRAFO
Sistema mediante el cual se mide el C02 exhalado al fina l d e la espiracin.
Puede ir conectado al monitor, o independientemente de l. La sonda puede
acoplarse a gafas nasales, paciente intubado, etc.
Existen unos capngrafos colormetros l}ue camb.i an de color segn la
concentracin de co2 que haya en. el aire, y que son utilizados para corroborar la correcta colocacin del tubo endotraqueal. Como en el caso de .la pulsioximetra, existen numerosas circunstancias que nos alteran su valor real,
entre ellos, el bajo gasto cardiaco, comn en situaciones de shock, hipovolemia, etc. Los valores normales estarn entre 35-45 mm Hg.
RESUMEN
En este tema, no slo se aborda la fisiologa del transporte
sanguneo de oxgeno, sino que adems se hace una revisin de
todo el equipo de oxigenoterapia, las diferentes balas de
oxgeno, porttiles, respirador, aspirador, pulsioxmetro y
capnografa.
Contina en la pgina siguiente
"0';
apoyo ventilatorio
';.c.G ~-.
RESUMEN
(Continuacin)
El oxgeno no es un combustible pero s favorece la

combustin, por lo que el mantenimiento del equipo de
oxigenoterapia, requiere una serie de medidas esenciales para
prevenir accidentes, que pueden llegar a ser fatales. Ser el
tcnico el responsable del equipo de oxigenoterapia fijo y
porttil de la ambulancia .
Aunque tambin se abordan los diferentes mecanismos de
administracin de oxgeno, ser siempre decisin del facultativo
ponerle uno u otro. Slo en coso de que este no se encuentre
presente y si no existe una insuficiencia respiratoria con criterios
de gravedad, en cuyo coso se activar o una UYI, el tcnico
suplementar al paciente con un oxgeno en pequeo
cantidad durante el tiempo limitado del traslado .
l.
2.
3.
4.
S.
A11drs Garca JA, Sala~ Pardo E. Administracin de oxgeno. Manual del alumno. 2'' ed.
Federacin Espaola de Actividades Subacutcas; 2006.
Fano Mmoto C. Snchez Isla JR, Zarandona Velasco F. Tcnicos en emergencias sanitarias.
1 ed. Madrid: Arn Ediciones; 2006.
Moreno Milln E, del Busto Prado F. Manual de soporte vital bsico. 2'' ed. Madrid: Arn
Ediciones; 2000.
Prez Salvador P, Campuzano Femndez-Colina JA. Manual de tcnicos de transporte sanitario. 1" ed. Madrid: Arn Ediciones; 2006.
Zimmcrman Janice L, Taylor Robert W Uimne:r. E, trad.). Ftmdamentos de ntidados CJrfticos en soporte inicial (FCCS). Programa Internacional. 2" cd. espaola. (SCCM) Society
Crilical Care Medicine.
-187
',
.,'...
-~~
RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
11~
A C a ravaca Caba llero
lo que encontrar en este captulo:
Introduccin
Qu es el ILCOR y las recomendaciones sobre RCP
Soporte vital bsico instrumentalixado
Apoyo al soporte vital avanxado
Algoritmo de RCP avanxada
-89
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACi'NESIDE

EMERGENCI.A:
-....
-~
:;_-:...,.~;>J!i
1. INTRODUCCIN
La situacin ms extrema en la emergencia extrahospitalaria es la parada

cardiorrespiratoria, que slo en circw1stancias determinadas es reversible.
El touco se encontrar en ocasiones con pacientes con PCR a los que tendr que comenzar a reanimar al tiempo que llega la UVI, y una vez que esto
sucede, tendr que seguir ayudando en la misma. Por lo tanto, en un mismo
evento, tendr que afrontar una resucitacin cardiopulmonar bsica instrumentalizada y posteriormente un apoyo a una resucitacin avanzada.
Debido a que es tiempo-dependiente, es decir, la reversibilidad de la misma
es cuestin de minutos, no debe ser nna respuesta improvisada sino altamente
preparada para lograr la mayor efectividad en el menor tiempo posible.
2. QU ES EL ILCOR Y LAS RECOMENDACIONES SOBRE RCP
Desde la publicacin en el ao 2000 de las recomendaciones de la Conferencia de Consenso Internacional en Resucitacin (ILCOR), los expertos de todo el
mundo han realizado una evaluacin y una revisin continua basadas en la evidencia, para modificar y actualizar los protocolos de la reanimacin cardiopulmonar (RCP). Este trabajo culmina con la Conferencia de Consenso ILCOR 2005
y en las nuevas directrices para resucitacin cardiopuhnonar (guidelines) que se
pubhcan el 28 de noviembre de 2005 en las revistas internacionales Resuscitation
y Circulaton. Por otro lado, este conjunto de recomendaciones se han tomado de
un documento especfico llamado Consenso Tnternacional2005 sobre Resucitacin Cardiopulmonar y Cuidados en Emergencias Cardiovasculares y Recomendaciones Teraputicas (COSTR) y representa el consenso entre los miembros del Comit Ejecutivo del European Resuscitation Council (ERC).
Las nuevas recomendaciones no implican que la aplicacin de los protocolos
previos fuera inadecuada. Los expertos y miembros del ILCOR consideran que
estas nuevas recomendaciones son ms efectivas, ms didcticas y estn basadas en los conocimientos acluales, la investigacin y la experiencia. Los cambios
en las directrices son sustanciales y hacen hincapi en la importancia de la nueva cadena de supervivencia para realizar una resucitacin con xito.
2. 1. Resucitacin cardiopulmonar
La decisin de comenzar con las maniobras de RCP se basa en el reconocimiento precoz de una vctima inconsciente y que no respira con nor-
(\
"'{~:
-...:~
resucitacin cardiopulmonar
malidad, haciendo caso omiso de las boqueadas ocasionales (gasping), una

vez qne se ha activado la alerta mdica. Las directrices del 2005 recomiendan aumentar la relacin compresin/insuflacin a 30 compresiones por
cada 2 insuflaciones, tanto para adultos como para nios (excepto neonatos). En la resucitacin de nios, cuando son 2 los reanimadores, la relacin es de 15:2. Se introduce una nueva limitacin de la edad peditrica
obteniendo dos grupos: un grupo con una edad inferior a 1 ao (lactante y
recin nacido: este tiene un tratamiento distinto) y otro con una edad comprendida entre 1 ao y la pubertad, sin especificar el lmite de la misma. La
colocacin de Jos dedos en lactantes, a nivel del esternn y en el caso de
2 reanimadores se indica el masaje mediante el abrazo del trax del nio.
En el segundo grupo se recomienda el masaje mediante el taln de la
mano. En los adultos, los reanimadores realizarn las compresiones en el
centro del trax, sin necesidad de buscar puntos de referencia y perder
tiempo en la colocacin de las manos, omitiendo en los adultos las 2 insuflaciones de rescate iniciales.
La decisin de comenzar con las maniobras de RCP se basa en el

reconocimiento precoz de una vctima inconsciente y que no respira
con normalidad, haciendo caso omiso de las boqueadas ocasionales
(gasping), una vez que se ha activado la alerta mdica.
h~
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W.
1
Durante la reanimacin, la insuflacin del trax debe realizarse en

1 segundo y ha de ser visible la elevacin de la pared torcica. No ser necesario determina1 signos indirectos de circulacin o palpar pulso central para
verificar la presencia de una parada cardiorrespiratoria (PCR).
Las nuevas recomendaciones incluyen el uso de desfibriladores externos automticos (DEA) en lugares pblicos. Su ubicacin se recomienda
en aqueUos lugares en los que se haya presentado al menos una parada
cardiorrespiratoria cada dos aos. Los DEA permiten al personal sanitario
y al pblico, con una formacin mnima, realizar una desfibrilacin pre-
Las nuevas recomendaciones incluyen el uso de desfibriladores

externos automticos (DEA) en lugares pblicos.
101
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAciES DE

-~.~
coz y m.s eficaz en vctimas con una PCR. Se realiza una nica d escarga
(150 J bifsico o 360 monofsico) y, s in comprobar p ulso, se contina con
2 minutos de RCP ininterrumpida (5 ciclos de 30:2). Despus de los 2
minutos de RCP, se evala el ritmo y se administra otro choque si se precisa. Es recomendable una descarga de 150 a 200 J para los desfibriladores
bifsicos y de 150 a 360 J para el segundo y otros choques. En cambio,
para un monofsico, la energa sera de 360 J para todas las descargas. Si
la parada no ha sido presenciada se debe realizar inicialmente 2 minutos
de RCP previ amente a la desfibrilacin. Sigue indicndose los DEA en
nios mayores de 1 ao aconsejando una dosis de 4 J/ kg (descarga monoo bifsica).
La adrena lina contina siendo el frmaco estndar durante la fibrjl acin
ventricular/ taquicardia ventricu.lar s in pulso (FV /TVSP), la asistolia y la
disociacin electromecnica. La amiod arona se consolida como antiarrtmico
de eleccin en FV /TVSP refractaria a la cardioversin, quedando la lidocana
como alternativa en caso de no disponer de arniodarona.
2.2. Qu es el Conseio Nacional de RCP

La dispersin y la heterogeneidad, tanto en contenidos como en metodologa a la hora de formar, para realizar una resucitacin cardiopulmonar, ha determinado que diferentes sociedades cientficas d e mbito nacional y otras instituciones decidieran aunar esfuerzos formando una
organizacin nacional multidisciplinaria -Consejo Espai'iol de Resucitacin Cardiopulmonar (CERCP)- cuya presentacin se realiz mediante un
acto cientfico en el Ministerio de Sanidad y Consumo el 26 de enero de
2006 .
Este organismo est constituido actualmente por la Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva, Crtica y Unid ades Coronarias; Cruz Roja; Sociedad
Espaola de Cuidados Intensivos Pcditricos; Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias (SEMES); Sociedad Espaola de Nconatologa y Socie dad
de Urgencias Peditricas de la Asociacin Espaola de Pediatra; Fundacin
IAVANTE; Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria; Sociedad Espaola d e Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor y Consell
Catala de Ressuscitaci.
Las paradas cardiacas pueden estar ocasionadas por cuatro patrones electrocardiogrficos: taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), fibrilacin ventricular (FV), asistolia (AS) y disociacin electromecnica (DEM). Las dos primeras tienen el mismo tratamiento, adems de que la TVSP degenera rpida
1 00
:f
Las parad.as cardiacas pueden estar ocasionadas por cuatro patrones

electrocardiogrficos: taquicardia ventricular sin pulso (TVSP),
fibrilacin ventricular (FV), asistolia (AS) y disociacin
electromecnica (DEM).
y espontneamente a fibrilacin ventricular. Por tanto los protocolos quedan

resumidos en tres algoritmos de procedimientos:
- Fibrilacin ventricular /TVSP.
- Asistolia.
- Disociacin electromecnica.
La FV degenera en AS, de forma que despus de 5 minutos de evolucitn,
sin tratamiento, slo en menos de un 50% de las vctimas se comprueba su
presencia. Es de vital importancia el poder realizar una desfibrilacin precoz,
ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada y la DF es instantnea, descendiendo esta supervivencia en aproximadamente un 5% por cada minuto perdido antes de realizar la DF. Una vez objetivada la presencia de FV /TVSP, la primera medida a
realizar es la puo-percusin precordial (PPP).
Seguidamente, si la maniobra anterior no fue eficaz, se procede a la DF.
Para ello se coloca una pala por debajo de la mitad externa de la clavcula
derecha y l.a otra en el pex cardiaco (V4-V5 del ECG). Para asegurar w1 contacto eficaz se ha de ejercer una presin firme con ambas palas. La pasta conductora (o compresas humedecidas con suero salino) debe ser previamente
aplicada para evitar quemaduras y optimizar la transmisin elctrica entre
l.as palas del desfibrilador y el trax. Se deben retirar los parches de nitroglicerina para evitar su explosin.
Rpidamente se aplicar una serie de tres descargas sucesivas de 200, 200
y 360 J, comprobando entre los choques la persistencia de la FV, bien a travs
del monitor o por la ausencia de pulso, segn se utilice un desfibrilador
semiautomtico o uno convencional.
Es de vital importancia el poder realizar una desfibrilacin precoz,

ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un
89% cuando la FV es presenciada.
-9:-t

'
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3. SOPORTE VITAL BSICO INSTRUMENTALIZADO
3. 1. Parada cardiorrespiratoria
Las probabilidades de sobrevivir sin secuelas tras un PCR sbita (parada
cardiorrespiratoria) son inversamente proporcionales al tiempo transcurrido
hasta el inicio de su tratamiento, con un descenso aproximado de un 10% con
cada minuto transcurrido. La precocidad en la solicitud de ayuda, y en la
aplicacin de soporte vital bsico, desfibrilacin precoz y
soporte vital avanzado, son
Posibilidades de 100
sob1evivir en%
90
'
las posibllidaCles oo sobrevlvil a
consideradas por tanto como
imprescindibles (Figura 11.1).

El objetivo de la aplicacin
...
~
60
del soporte vital bsico instru~
so
mentalizado es mejorar u opti~
40
mizar la pobre ventilacin y
~
30
oxigenacin que se consigue
~
20
con el soporte vital bsico, as
10
como aumentar el flujo sanguneo que se consigue con la como 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo transcurrido desde
presin torcica simple. Para
el inicio de laparada cardiaca sblla (en minutos)
ello vamos a emplear un equiFigura 11. 1. Estadst ica de superuiuencla ante una parada
pamiento especial (cnula orocardiorrespiratoria.
farngea, oxgeno, aspirador,
bolsa de resucitacin) y unas
tcnicas especficas. Todas estas tcnicas deben aplicarse slo por personal
experimentado y conocedor del material, pero no es indispensable que se trate de personal sanitario.
El personal que vaya a realizarla deber conocer el material del que se va
a ayudar para abrir la va area de manera instrumentalizada, extraccin de
cuerpos extraos y dispositivos de ventilacin artificial y soporte circulatorio
instrumental.
80
70
'
unapalada cardiaca sbita

disminuyen Cll un7 a lO% con
cada minuto que pasa
''
El objetivo de la aplicacin del soportevital bsico instrumentalizado es

mejorar u optimizar la pobre ventilacin y oxigenacin que se
consigue con el soporte vital bsico, as como aumentar el flujo
sanguneo que se consigue con la compresin torcica simple.
---
,.-~:
Dicha resucitacin cardiopulmo11ar est basada en las

recomendaciones del ILCOR
(1 u ter nationnl Liaison Com 111 ttec
011 Resuscitation) que se actualizaron por ltima vez en 2005 y
publicadas en 2006. Dichas
recomendaciones son las estipuladas por consensos de comits de expertos como las ms
eficaces a la hora de actuar con
un paciente en diferentes sil"Uacioncs emergentes (Figura 11.2).
3.2. Pasos a seguir en el
soporte vital bsico
instrumentaliz:ado
conDESA
Adultos
Nios
Figura 11.2. Cadena de superuluiencia
3.2. l . Seguridad ele los rescatadores y ele la vctima. Trabajo en

un entorno seguro
Lo primero que han de realizar las personas que van a asistir a una RCP,
es va lorar la vctima dentro del entorno: si el entorno es seguro se iniciarn
las maniobras de soporte vita l bsico (SVB) en el lugar donde se han encontrado a la vctima, si hay inseguridad se proceder a la movilizacin del
paciente a un lugar seguro.
3 .2.2. Comprobar la consciencia del pacie nte

Se ha de obtener toda la informacin acerca del enfermo y de la situacin
a la que nos enfrentamos, intentar llamarle por su nombre o utilizar una esti-
Si el entorno es seguro se iniciarn las maniobras de soporte vital bsico

(SVB) en el lugar donde se han encontrado a la vctima, si hay
inseguridad se proceder a la movilizacin del paciente a un
lugar seguro.
-9
mulacin tctil con el fin de poder saber si responde a un determinado tipo

de estmulo, ya sea verba 1 o doloroso.
Si obtenemos respuesta del enfermo, se le dejar en posicin lateral de
seguridad, y si disponemos de Guedel, se lo colocaremos despus de
haberle limpiado de restos el interior de la boca y se le reevaluar constantemente hasta la llegada del equipo de atencn sanitaria.
Si no obtenemos Jespuesta del paciente, procederemos al siguiente paso.
3.2.3. Alertar al sistema de emergencias ( J 12)

Otra persona del entorno ser la que active a los servicios de emergencia,
mientras que la persona que realiza la asistencia al paciente seguir reahzndola e informando en todo momento de aquellos datos que considere que son
importantes destacar en cuanto a valoracin y situacin.
Slo se proceder a la movilizacin del paciente cuando la posicin inicial
en la que nos lo hemos encontrado dificulte la realizacin de maniobras de
SVB, procediendo a colocarle en una superficie horizontal y dura con alineacin de su cuerpo. Si existe la posibilidad de que presente una lesin de la
columna cervical, se deben exh:emar las tcnicas de movilizacn con proteccin de esa zona adems de proceder a realizar las maniobras de SVB con el
apoyo de otro reanimador si es posible.
3.2.4. Abrir la va area

Cuando determinamos que una persona est inconscente, la lengua cae
hacia atrs debido a la prdida de tono de la musculatura de la lengua, por lo
que va area no se encuentra permeable; procederemos a realizar la apertura
de va area de forma manual o instrumentalizada (vase Captulo 4).
Paciente sin sospecha de trauma cervical:
Adulto: maniobra frente-mentn (hiperextensin de cabeza y cuello).
Slo se proceder a la movlli~adn del paciente cuando la posicn

inicial en la que nos lo hemos encontrado dificulte la realizadn de
maniobras de SVB, procediendo a colocarle en una superficie
horizontal y dura con alineacin de su cuerpo.
-fi9B
f:f
Una vez hemos realizado la apertura de la va area, procederemos a

visualizar el interior de la boca del paciente con el fin de identificar la
exis tencia de algn cuerpo extrao que pudiese obstaculizar el paso
\
del aire y estar provocando as una obstruccin de la va area por
).
cuerpo extrao (OVACE).
.'-
...
. 1. . . .
-Paciente con sospecha de trauma cervical:

Adullo: traccin maxilar (sin hiperextensin del cuello, elevacin del
maxilar inferior, bien cogindolo con pinza dctil, o elevando ramas
maxilares).
Triple maniobra: el tcnico se sita en la parte posterior de la cabeza
del paciente y lo aborda de manera que con sus dos ltimos dedos de
cada mano eleva los ngulos mandibulares, al tiempo que con los
pulgares e ndices separa los labios para abrir la boca.
Si d isponemos de cnulas de G11edel se proceder a su colocacin, segn las
indicaciones expuestas en el Captu lo 4 tras retirar de objetos del interior de
la boca.
Una vez hemos realizado la apertura de la va area, procederemos a
visualizar el interior de la boca del paciente con el fin de identificar la existencia de algn cuerpo extrao que pudiese obstaculizar el paso del aire y estar
provocando as una obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OV ACE).
3.2.5. Comprobar la
respiracin
(Figura 11.3)
El reanimador se colocar a
un lad o del paciente, y colocando su odo y mejilla a la altura
de la boca del paciente, observar si hay movimientos torcicos de expansin, oir si existen
ruidos respiratorios y sentir el
aire exhalado en su mejilla; es lo
que conocemos como maniobra
VOS (ver-or-sentir).
Figura 11.3. Comprobacin de la respiracin
--
La maniobra VOS no ha de durar mas de 10 segundos, y tras esta maniobra hemos de determinar si el paciente respira o no.
Si el paciente respira, procederemos a colocarle en una posicin lateral de seguridad. Esta posicin evita cuadros de aspiracin en caso
de que el paciente vomite, as como permite que la va area permanezca abierta.
Si el paciente n.o respira, se ha de proceder a las compresiones.
Entre este paso y el siguiente existe tma diferencia entre las Recomendaciones de la American Heart Assocaton (AHA) y la ERC (European Resuscitation Council).
AHA: si el paciente no respira y antes de comenzar con el siguiente
paso, recomienda la realizacin de 2 ventilaciones de rescate. Tras las
cuales se comprueba si el paciente tiene pulso o no (si tiene pulso, se
continan con ventilaciones como si se tratara de una parada respiratoria). Si no tiene pulso, se procede al paso siguiente.
ERC: si el paciente no respira, recomienda comenzar directamente con
las compresiones.
La maniobra VOS no ha de durar l).laS de 10 segundos, y tras esta

maniobra hemos de detrmrn.ar si erpacienf respira o no.
3.2.6. Iniciar el masaje cardiaco con ventilaciones a una

secuencia de 30:2
El paciente ha de estar colocado en posicin decbito supino sobre una
superficie dura (Figura 11.4).
Se comienza con 30 compresiones que le seguirn 2 ventilaciones, as unas
5 veces (5 ciclos en 2 minutos aproximadamente).
Se comienza con 30 compresiones que le seguirn 2. :ventilaciones,

as unas 5 veces (5 ciclos en 2 minutos apro)dmadamntej.
-.Ji9\.
-
..1/
,- .
l"lgurd 11.4. Inicio del masaje
cardtoco.
3.2.6.1. Compresiones
Comience las compresiones torcicas de la siguiente forma:
L Arrodllese al lado de la vctima.
2. Coloque el taln de una mano en el centro del pecho de la vctima,
sobre el esternn.
3. Entrelace los dedos. Asegrese de que no aplica la presin sobre las
costillas de la vcli rna. No aplique ninguna presin sobre la parte superior del abdomen o sobre la parte fina l del hueso del esternn.
4. Colquese en posicin vertical sobre el pecho de la vctima y, con los
brazos rectos, comprima el esternn 4 6 5 centmetros
S. Debe alcanzar un ritmo de 100 compresiones por minuto, lo que supone algo menos de dos compresiones por minuto. El tiempo empleado
entre la compresin y la descompresin debe ser igual. Combine las
compresiones torcicas con ventilaciones de rescate.
3.2.6.2. Ventilaciones
- Despus de 30 compresiones d 2 ventilaciones eficaces.
- Coloque la mscara de la bolsa autoinflable alrededor de boca y nariz
haciendo un buen sellado para que no se produzca una fuga en los pliegues de la cara. Realice 2 ventilaciones.
La duracin de cada insuflacin ser de aproximadamente 1 segundo; es
importante que la presin a la que se insufle el aire no sea excesiva, y que la
-1
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACI9!:!,~,S DE E~l~GENCIA _,
expansin normal del trax sea la referencia para determinar que la ventilacin se est realizando correctamente; si esta no se produce podra ser un
indicio de una obstruccin de la va area. Si no se aprecia un ascenso y descenso del trax, la ventilacin no se considerar efectiva.
La duracin de cada insl:lflaci0n set de aproxhnad.amhte 1 segundo" es

importante que la presin a la que se insufle eJ aire no sea excesiva,
y que la expansin .p.ormal del trax sea la referencia para
determinar. que la ventilacin se est realizando correctamente.
3.2.7. Valorar los signos vitales

Una vez realizadas los 5 ciclos de compresiones/ventilaciones correctamente, se proceder a comprobar la existencia de signos vitales, como son la
aparicin de tos, movimientos o respiraciones espontneas por parte del
paciente. Para la valoracin de los signos vitales se dispondr de u n tiempo
mximo de lO segundos.
3.2.8. Colocacin de los parches y conexin del DESA (Figura 11.5)

Antes de dar este paso, tomaremos las siguientes precauciones:
- Alejaremos al paciente de superficies hmedas (suelo mojado por lluvia, borde de una piscina/ etc.) o conductoras de electricidad (plartchas
de metal) que pudieran transmitir la corriente elctrica a otras personas
en contacto con dichas superficies.
Figura 11.5 . Colocacin de los parches.
--
~o
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;;_/~
- Afeitaremos el torso del paciente si hubiera un vello excesivo, cuidando de no producir heridas durante el rasurado. Esta maniobra
hay que realizarla rpidamente, sin perder el tiempo en dejar completamente afeitada la superficie, pues lo que pretendemos es mejorar el contacto con el parche para fadlitarle al microprocesador la
interpretacin del ritmo presente, as como evitar obstculos para el
paso de la corriente. Todo el tiempo de ms que empleemos es tiempo vital para el paciente.
- Limpiaremos y secaremos la piel, evitando el uso de alcohol o sustancias similares que puedan producir quemaduras durante la descarga.
- Retiraremos Los posibles parches que pudieran llevar pegados en el
pecho el paciente. Estos parches podrf!n producir quemadtuas durante
la descarga.
- Oprimiremos firmemente toda la superficie de los dos electrodos sobre
el trax del paciente, tratando de eliminar posibles burbujas de aire
creadas entre la piel y el parche. En pacientes obesos, trataremos de
estirar los pliegues de la piel, buscando crear una superficie lisa sobre
la que pegar los electrodos. En pacientes muy delgados, seguiremos el
contorno de las costillas, presionando sobre los espacios intercostales
para evitar huecos innecesarios.
- Estos electrodos deben ser adheridos al trax del paciente segn se
puede ver en el dorso de los mismos, uno en la regin infraclavicular
derecha y otro en el pex costal.
3.2. 9. Anlisis ele/ ritmo cardiaco

Inmediatamente, el DESA proceder a analizar el ritmo cardiaco del
paciente. Haremos indicaciones para que los presentes comiencen a retirarse
de Las proximidades del paciente, creando un entorno seguro, para comenzar
el proceso de anlisis del ritmo cardiaco del paciente.
3.2.9.1. Si el DESA recomendara dar una descarga

Comenzara a acumular la energa necesaria, determinada por el propio
aparato, emitiendo una seal acstica y luminosa al finalizar la descarga.
En este movimiento, volveremos a comprobar que nadie toque al paciente, asegurando un entorno seguro alrededor. Indicaremos en voz alta y autoritaria que todos se aparten, avisando del riesgo inminente.
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONfDE

EMERG.ECIA
-~'.':O:'~P.~.:t>'
--
Cuando se cumplan todas estas condiciones apartaremos a la gente, y activaremos el botn de descarga/choque, efectundose la primera descarga elctrica.
A continuacin y sin que toquemos al paciente, el aparato volver a analzar el ritmo de forma automtica. Es posible que el DESA recomiende una
segunda descarga, y hasta una tercera ms.
En alguno de los anlisis realizados al paciente, podemos encontrarnos
con que el DESA determine que no se recomienda descarga, con lo cual pasaramos al siguiente punto.
3.2.9.2. Si el DESA no recomendara dar una descarga

Procederamos inmediatamente a realizar RCP durante 2 minutos1 o bien
5 ciclos completos de RCP.
A los 2 minutos, el DESA volvera a analizar el ritmo cardiaco del paciente. Hay que tener en cuenta que el DESA slo recomienda descarga en dos
situaciones: FV y TVSP. En el resto de arritmias, en la asistolia o en la recuperacin del pulso, no recomienda dar una descarga, por lo que debemos observar mejora o pulso en el paciente, mediante la observacin de un mejor relleno capilar, tos o movimientos torcicos.
Continuar la resucitacin hasta que:
Reciba ayuda cualificada.
La vctima muestre signos de vida.
El personal sanitario se encuentre exhausto.
3.3. Consideraciones especiales

En la RCP + DESA podemos encontrarnos diferentes situaciones especiales, que a continuacin pasamos a resear:
- Pacientes obesos o con senos grandes: aplicar los electrodos a una superficie plana del torso. Si la piel tiene pliegues, extindalos para crear una
superfi.cie plana.
- Pacientes delgados: oprimir los electrodos sobre el torso, siguiendo el
contorno de las costillas y espacios intercostales, evitando la formacin
de huecos.
Pacientes con vello en el torso: rasurar completamente las zonas de aplicacin de los electrodos.
- Pacientes con parches de nitroglicerina: retirarlos y limpiar bien la zona
antes de aplicar los electrodos.
_:{
No utilizar el DEA en menores de 1 ao.
- Pacientes con torso mojado: secar completamente antes de la aplicacin de

los electrodos.
- Pacientes con marcapasos implantados: colocar los electrodos del DEA
lejos del marcapasos y continuar algoritmo normalmente.
- Pacientes con desfibriladores implantados:
Colocar los electrodos alejados 2,5 cm del generador.
Seguir el algoritmo normalmente, pero si observamos que el Dl est
funcionando (contractura muscular), deberemos esperar 30-60
segundos (para que el 01 complete su ciclo).
4. APOYO AL SOPORTE VITAL AVANZADO
El soporte vita l avanzado es el conjunto de tcnicas y habilidades que
se realizan con la fina lidad de revert r una parada cardiorrespiratoria o
cualquier situacin emergente vital, cuya mxima prioridad es la de restablecer la funcin respiratoria y circu latoria para lograr la supervivencia del
paciente.
En cualquier situacin emergente o u rgente se requiere de la colaboracin
por parte de todos los mjembros del equipo, cada uno en su rol correspondiente y no debe ser una labor fruto de la improvisacin, sino de una formacin reglada y homognea que permita la coordinacin entre los diferentes
elementos que constituyen un equipo de emergencias.
Dado que son w1as actuaciones muy limitadas y, por lo general, muy cortas en el tiempo, en las que se emplean numerosas t01icas y aparatos, se ha
de conocer en profundidad el funcionamiento de los mismos y de los remedios a aplicar para poder actuar rpida y eficazmente.
El soporte vital avanzado es el conjunto de tcnicas y habilidades que se

realizan con la finalidad de revertir una parada cardiorrespiratoria o
cualquier situacin emergente vital, cuya mxima prioridad es la de
restablecer la funcin respiratoria y circulatoria para lograr la
supervivencia del paciente.
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES;OE.

AARGENCIA
..:..,.....rF~
La RCP avanzada es un solapamien to de una RCP bsica con una serie de

tcnicas avanzadas, por lo tanto, es fundamental llevar a cabo una correcta
RCP bsica, para que resulte exitosa la avanzada.
Dentro del apoyo al soporte vita l avanzado, utilizaremos material especfico, d el cual el tcnico deber conocer no solamente su funcionamien to, sino
tambin su funcin :
- Pinzas de Magill: son unas pinzas acodadas de extremo distal horquillado, destinadas a retirar los cuerpos extraos de la boca, colocacin de
sondas, etc. Hay un tamao peditrico y otro adulto
- Aspirador de secreciones: toda aspiracin debe estar asegurada por una
oxigenacin del paciente con Ventimask o flujo libre por sistema.
El tiempo mximo d e aspiracin ser de 10 segundos.
Hay guc tener en cuenta que al introd ucir la sonda de aspiracin, por
nariz o boca, puede bradicardizar al pacien te por efecto vagal al
tocar la faringe.
Para la aspiracin de boca se puede usar la sonda rgida de Yancaguer, pero para el resto d e casos (nariz, boca y osteoma de traqueostoma, se usarn sondas flexibles).
Se man tendr el aspirador conectado a la red e lctrica en todo
mom.ento, y slo en aquellos casos en los que no se disponga de la
misma, se emp lear con carga d e batera.
Existen diferen tes tipos de asp iradores porttiles, y habr que comprobar su funcionamiento siempre al comienzo de la guardia.
Cuando el paciente tiene un d ispositivo de apertura de va area del
tipo intubacin y mascarilla larngea, se puede meter una sonda por
el orificio para aspirar va area. Del mismo modo, se puede introducir por e l canaliculo de la guedel y si ambos estn fijos entre s, tambin se puede aspirar el interior de la cavidad bucal.
Siempre que se sospeche fractu ra craneal (base de crneo especialmente), est terminantemente p rohibido introducirla por nariz para
evitar su in troduccin en territorio enceflico.
La aspiracin se h ar efectiva cuando se tape el orificio de la sonda
conectada al tubo del aspirador, momen to en el que se produce el
vado con presin negativa.
Dentro del a poyo al soporte vital avanzado, utilizaremos material

especifico, del cual el tcnico deber conocer no solamente su
funcionamiento, sino tambin su funcin.
1\
~:o
Habr que tener especial cuidado con el frasco recolector si lo hemos

rellenado con ma terial asptico (clorhexidina o similar), ya que en el
traslado el frasco se puede girar introdu cindose en el paciente si en
ese momento estamos aplicndole una aspiracin.
4. 1. Pasos a seguir en el apoyo de soporte vital avanzado

4. J. l. Aislamiento de la va area y apoyo ventilatorio
En este apartado, revisaremos Los diferentes componentes que constituyen un apoyo al aislamiento definitivo de la v'a area y ventilacin mecnica,
asi como aspiracin de secreciones, uso de la pulsioximetra, etc.
En todo apoyo al soporte vital avanzado, el paciente debe estar monitorizado.
Para lograr un aislamiento definitivo de la va area, se sustituir la cnula de Guedel por otro dispositivo avanzado insertado por el mdico y cuyo
mejor exponente es la inh1bacin orotraqueal.
4 .1.1. 1. Intubacin orotraqueal
Este es uno de los escenarios en los que el tcnico debe estar especialmente adiestrado para ayudar a su ejecucin, ya que se realiza en tan slo unos
segundos y es fundamental que salga bien. Preparacin del material:
- Para que el mdico pueda inh1bar, deber confirmar que la va area
est despejada y comprobar el tamao de pala, tubo y Cuedel que precise.
- Una vez transmitido al tcnico, este deber prepararlo de la siguiente manera:
Una vez confirmado el nmero del tubo que precisa el mdico, lo
sacar del sobre en el que se halla estril y, sobre una superficie Lisa,
preparar el campo.
Siempre se ha de tener a mano otro tubo de nmero superior y otro
de inferior para un segundo intento.
En todo apoyo al soporte vital avanzado, el paciente debe estar

monitorizado.
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIOi\rSTDE

"'r~-~-
Se comprueba la integridad del neumo, inflndolo con una jeringa

de 10 ml y volvindolo a desinfJar.
A continuacin, se introduce m1 fiador apropiado sin que salga por
su extremo distal para evitar lesin en la va area.
Una vez introducido hasta aproximadamente 2-3 cm del final, se
dobla ligeramente el extremo proximal para evitar Stl desplazamiento durante la tcnica.
Por ltimo, se lubricar el extremo distal a introducir con una pequea cantidad de lubricante hidrosoluble.
Dentro del campo del material preparado para intubacin, se tendr
disponible adems, w1a tira de gasa para la sujecin del tubo, una
cnula de Guedel (que puede ser con la que se comenz a abrir la va
area), Ul1 fonendoscopio, para la comprobacin de su colocacin y
un Amb conectado a un sistema de oxgeno.
Para llevar a cabo una intubacin ideal, se han de evitar algunas actuaciones como:
- NO controlar el campo, colocando cada elemento en diferentes sitios
que luego cuesta encontrarlos.
- Evitar el excesivo lubricante del tubo, que puede dificultar que lo c-ojamos firmemente, resbalndose en las manos del mdico.
- Evitar molestar en el rea de intubacin, permitiendo que est despejada en todo momento, pero a una distancia lo suficientemente prxima
para poder ayudar en la oxigenacin del paciente y en la transferencia
del material. Si son 2 ayudantes los que estn asistiendo la intubacin y
necesitan pasarse material, lo harn siempre por la espalda del mdico.
- Nunca hay que esperar a que el mdico vaya dando Las indicaciones del
proceso de preparacin del material, ya que cuando se decide que hay
que intubar, ya deber estar el tcnico preparando el campo y lo nico a
lo que estar pendiente es a las decisiones del mdico, con respecto al
tamao del tubo, de pala, etc.
Por otra parte, las siguientes actuaciones son deseables:
- Proceso de intubacin: durante la :intubacin hay 2 tareas a las que el
mdico es difcil qu.e pueda atender, y tendr que ser ayudado por el
enfermero y 1o el tcnico. Una de ellas es la aspiracin, gu.e debe estar
siempre a disposicin, aunque finalmente no se lleve a cabo, y otra es la
oxigenacin, para que durante todo el proceso, haya un contexto en torno al paciente enriquecido con oxgeno. El Amb (bolsa autoinlable)
con reservorio debe estar presente en todo momento a mano del mdico con el filtro colocado y conectado al sistema de oxgeno, y sern los
ayudantes los que vigilen para que as sea. Del mismo modo, cuando
-1200
,i::~-
sea preciso aspirar1 lo harn las manos del ayudante siempre con el oxgeno presente alrededor.
- Los intentos de intubacin no deben exceder de los 30 segundos/ volviendo inmediatamente a una ventilacin a presin positiva durante
2 3 minutos, a alto flujo y concentracin al 100%. Segn las ltimas
recomendaciones, es preferible reducir el nmero de intentos en caso
de sospechar una va area difcil y aplkar un dispositivo alternativo
tipo mascarilla larngea, antes que seguir con varios intentos sucesivos.
- Si el tubo ha sido colocado correctamente, es posible que el mdico precise que alguien le ayude a confirmar su presencia, para lo cual no sera
exhao que le pida al tcnico que ausculte las bases pulmonares (bases
de ambos hemitrax), donde se escucharn la respiracin audible de
forma simtrica.
A veces, el papel del tcnico se tiene que remitir a la inmovilizacin
manual del cuello, en caso de trauma cervical para que el mdico pueda intubar sin collarn.
En ocasiones previas o posteriores a la intubacin, es posible que se precise la ventilacin manual con bolsa autoinflable, para lo cual el tcnico deber
estar pendiente de si es preciso sujetar la mascarilla facial con ambas manos
para evitar las fugas. En ese caso, lo har desde el lateral del paciente evitando obstruir el campo facial.
4.1.1 .2. Ventilacin mecnica
Durante el traslado del paciente es probable que el padente sea sometido a

ventilacin mecnica, para lo cual se le conectar a algn tipo de ventilador de
transporte, desde Jos ms sencillos, como el Ambu'' Matic, hasta los ms sofisticados, como es el caso del Oxilog3000. El mecanismo es sumamente complicado y la regulacin de los parmetros la realiza el mdico, por lo que lo principal
que debe conocer el tcnico con respecto a la ventilacin mecnica es:
- Anclaje y extraccin del respirador del habitculo reservado para el
mismo.
Durante el traslado del paciente es probable que el paciente sea

sometido a ventilacin mecnica, para lo cual se le conectar a
algn tipo de ventilador de transporte.
nn

DE EMERGENCIA
-.,;>,_,...
- Conexin y desconexin del mismo con fuente elchica y batera tanto

dentro como fuera de la ambulancia.
Comprobacin rutinaria de que el respirador funciona y posee todos
los accesorios (tubuladuxa, filtro, cable, etc.), as como que cicla correctamente.
- Comprobacin de la fue nte de oxgeno y prever el recambio de las
balas antes de que se agote del todo.
- Conocimiento de las ala1mas y transn sin al mdico o al enfermero
del momento en el que se activen.
Conocimiento genera l de la estructura y mecanismo del respirador en
conjunto para evitar tiranteces en el tubo corrugado, extubaciones accidentales1 etc.
4.1.1 .2. Pulsioximetra

El pulsioxmetro es un aparato que mide, adems de la frecuencia cardiaca, el grad o de saturacin de la hemoglobina por oxgeno, a travs de la captacin por un sensor de la coloracin de la piel. Se suele poner en un dedo o
parte acra (nariz, lbulo de la oreja, dedo del pie, etc.) y existen diferentes
consideraciones a tener en cuenta y que nos pueden alterar el valor del porcentaje de esta saturacin. Entre ellos, nos enconhamos con:
- Todo lo que oscurezca artificialmente y sea captado por el sensor proporcionar un valor no vlido de saturacin, como puede ser el esmalte
oscuro, o cualquier tipo d e pintura, sangre, etc. La melanina de las personas de color disminuye en 2 puntos la saturacin normal, de manera
que da una falsa hipoxemia.
- Por otro lado, cuando la cantidad de sangre capilar y distal es mnima,
debido a condiciones externas como demasiad o fro (vasoconstriccin),
o por disminucin del gasto cardiaco, tampoco ser valorable el dato
proporcionado por el pulsioxmetro. En cualquier caso y dado que tambin refleja la frecuencia cardiaca, siempre se comprobar la FC registrada por el monitor con la del pulsioxnetro y en caso de no coincidir,
ya se sospecha que el valor del pulsioxmetro no es fi able.
El pulsoxmetro es un aparato que mide, adems de la frecuencia

cardiaca, el grado de saturacin de la hemoglobina por oxgeno, a
travs de la captacin por un sensor de la coloracin de la piel.
_._;.-
Pese a valores bajos del pulsioxmetro, lo que predomina es la clnica

del paciente, por lo que la determinacin de oxigenoterapia vendr por
el valor del pulsioxmetro acompaado de otros signos y sntomas
como pueden ser taquipnea, dislrs, etc.
El tcnico debera comprobar que funciona correctamente el pulsioxmelro y controlar dnde se encuentran las pilas de repuesto, as como encargarse del lavado posterior de sangre y otros productos.
4 .2 . Apoyo circulatorio
Segn si el tcnico va en una ambulancia tipo asistencial acompaado de
otro tcnico, o bien forma parte de un equipo de emergencia en una UVT
mvil, deber conocer los diferentes Upos de monitores con los que va a trabajar. Aunque las peculiaridades de cada monitor dependen de la casa
comercial que lo haya fabricado, para lo cual se recomienda que siempre
antes de comenzar la guardia, se revise el material y se conozca su funcionamiento, s que es cierto que en parte tienen w1as caractersticas comunes.
Podemos d istinguir los siguientes tipos de monitores:
- DEA: desfibrilador automtico (utilizado nicamente para administrar
una corriente elctrica al miocrdico, mediante dos palas o parches que
se colocarn en la pared torcica). Algw1os DEA disponen de una funcin que permite visualizar en una pantalla frontal el ritmo cardiaco
que estn analizando. Aunque es una monitorit.acin muy bsica, proporciona gran informacin sobre la posible existencia de arritmia pero
con pulso (TV, TSVP, algn bloqueo, etc.) (Figura 11.6)
Monitor: registra la actividad cardiaca a tiempo real y presencial
mediante unos electrodos conectados al trax del paciente. Mediante la
monitoriLacin, se puede visualizar el funcionamiento del corazn sin
necesidad de tener que imprimirlo (aunque esta opcin suelen incluir la
prcticamente todos los monitores). Deben estar calibrados, de manera
que salten las alarmas visuales y acsticas ante cualquier desfase de los
Segn si el tcnico va en una ambulancia tipo asistencial acompaado de

otro tcnico, o bien forma parte de un equipo de emergencia en una
UVI mvil, deber conocer los diferentes tipos de monitores con
los que va a trabajar.
--
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACI<?~~~~
valores programados. Todo paciente

que vaya a ser trasladado en una UVI
mvilr debe ir monitorizado. Para este
registro y segn la
marca, dispondrn
d.e 3, 4 5 latiguillos
con los que registrar
la actividad cardiaca. Si adems se
quiere hacer un
electrocardiograma Figura 11.6. DISA.
con el registro total
de sus derivaciones, bastara conectar una prolongacin en los cables, o
irlos cambiando de electrodo, para que l.o vaya registrando el monitor. De
esta manera, adems de monitorizarle, se puede hacer un electrocardjograma e imprimirse.
- Monitor-desfibrilador: segn el tipo de monitor, algunos contemplan
adems la funcin de desfibrilador. Los desfibriladores pueden ser
manuales o automticos. En este caso pueden tratarse de monofsicos o bifsicos; teniendo en cuenta esto, se programar una determinada energa a la hora de la desfibrilacin. El tcnico tendr que
conocer de qu tipo de monitor se trata y su funcionamiento, as
como todas las posibilidades que presenta, ya gue entre el men se
encuentran algunas como La prueba de usuario (fundamental para
comprobar que el monitor funciona correctamente mediante un autochecking automtico que se debe realizar siempre antes de comenzar
la guardia).
El monitor-desfibrilador tiene adems la opcin de cardiovertir, en
cuyo caso, el tcnico sabr conectar dicha opcin activando el botn
SlllCrO)>.
El monitor-desfibrilador puede ser monofsico o bj~si(m; teniendg.

en cuenta esto, se progr~ar ttna det~m,inada energa a la nora
de l,a desfibrHacin.
--
Jwt ..
~-
--
El masaje cardiaco es una tcnica que ha de Uevarse a cabo de forma

correcta y efectiva para mantener una perfusin coronaria adecuada
y asf poder reanudar su actividad, de ah la importancia de que las
interrupciones sean mnimas.
En otras ocasiones, se desconectar el cable del monitor y se conectar

el de marcapasos. En este caso, el tcnico sabr manejar los botones de
voltaje y de frecuencia, aunque sea el mdico el que determine los valores de Los mismos.
En general, el tcnico en la monitorizacin del paciente intervendr de la
siguiente manera:
- Situar al paciente en un lugar seguro. El paciente no debe estar en contacto con lquidos ni superficies metlicas; descubrirle la ropa, secarle
de los restos que tuviera (vmitos, sangre, etc.), as como retirarle cualquier objeto que pudiera obstruirle (cadenas, etc.) resguardndola en
un lugar seguro.
- Conectar el monitor y colocar las derivaciones del mismo en caso de
que sea necesario.
- Cambiar las palas del desfibrilador por las peditricas en caso de que
sean necesarias
- Poner gel en las palas y pasrselas al facultativo con cuidado.
- Activar y desactivar alarmas, as como el manejo de cualquier pieza o
tecla, nunca por s solos y s siguiendo las rdenes del facultativo.
En el caso de que nos encontremos con una desfibrilacin o cardioversin,
ser el mdico el que le dirija lo que tiene que hacer, y si decide que sea l el
que aplique las palas, lo har siempre con la precaucin de gritar todos fuera, para no afectarse ni l ni a nadie del entorno.
En todo momento, el tcnico de emergencias durante el proceso de la RCP
avanzada realizar un apoyo circulatorio eficaz a travs del masaje cardiaco,
que en ningn momento debe interrumpirse desde su inicio, salvo en el
momento de la intubacin, que como se ha dicho anteriormente no ha de
superar los 30 segundos.
El masaje cardiaco es una tcnica que ha de llevarse a cabo de forma
correcta y efectiva para mantener una perfusin coronaria adecuada y as
poder reanudar su actividad, de ahf la importancia de que las interrupciones
sean mnimas.
--

DE EMERGENCIA
..
.
,.,.~,,..;_.,'f.~~.a
\t
EHcnico de emergencias ha de ayudar; facilitar y cola:bo:rar en la

canalizacin de un acceso venoso perifrim.
La relacin masaje/ ventilacin ha de ser de 30:2 sincronizada, pero en el

momento en que el paciente est intubado pasa a ser tma relacin asincrnica
donde el masaje se realiza de forma simultnea junto con la ventilacin, de
tal forma que la frecuencia del masaje ha de llegar a 100 compresiones por
minuto, y la frecuencia de ventilacin ser de 12-20 ventilaciones por minuto.
Es necesario realizar un control de las cifras de tensin arterial (T A) para
ello se ha de proceder a colocar un manguito 2-3 cm por encima de la articulacin del codo y activar la toma de presin arterial no invasiva en el monitor-desfibrilador.
4.3. Canalizacin de acceso vascular perifrico y

posteriormente central
El tcnico de emergencias ha de ayudar, facilitar y colaborar en la canalizacin de un acceso venoso perifrico que va a ser realizado por el profesional de enfermera y, o medicina, para ello ]e facilitar de una forma rpida
todo el material necesario para la realizacin de esta tcnica.
El conseguir un acceso vascular para la administracin posterior de
frmacos por esta va es
fundamental en el proceso de la RCP (Figura
11.7).
En este apartado, y
debido a la presin por la
falta de medios en socorrer a un paciente en
parada, sera necesario
que el tcnico colaborara
en la preparacin de la
medicacin, as como en
el purgado de los suerOS Figura 11.7. Acceso perifrico en flexura del brozo.
--
:~=:
en Los diferentes sistemas y diferentes modalidades que le comunique el

mdico (pudiendo delegar en este la funcin, no en la responsabilidad, sobre
el frmaco que le vaya a poner el DUE).
4 .4 . Administracin de frmacos
Debido a que los protocolos
son muy sencil los con respecto
a la medicacin a emplear, el
tcnico deber conocer la colocacin exacta de los mismos
para proporcionrselos al DUE,
llegando incluso a prepararlos
si este as lo decide. Los principales frmacos que participan
en una RCP son (Figura 11.8):
- Adrenalina.
- Atropina.
- Lidocana / procainamida.
Amiodarona.
Figura 11.8. Diferentes frmocos.
- Bicarbonato.
- Sulfato de magnesio.
- Otros: naloxona, aminas (dopamina, dobutamina, noradrenalina, ele.).
Las soluciones de crstaloides son el suero fisiolgico y Ringer Lactato.
Las soluciones de coloides son gela tinas y almidones (Voluven").
-213
5. ALGORITMOS DE RCP AVANZADA (Figuras 11.9 y 11.10)
Paro
cardiorrespiratorio
Chequear el ritmo _
RCPcarga
mientras
el desfibrilador
RCP 5 ciclos (2')

30 compresiones/2 ventilaciones
+-- -
Llegada del
desfibrilado r
.
........, ' ' - 1 Descarga 360 J
,._ _ RCP 5 ciclos (2')

Chequear el ritmo -
..Ir
T
RCP
mientras carga el desfibrilador
1 Descarga 360 J .......,
'l ...
Administrar
vasopresor
Adrenalina 1 mg
RCP 5 ciclos (2'}
Chequear el ritmo - -RCPcarga

mientras
el desfibrilador
1 Descarga 360 J .....,
l ...
Considerar
antiarrtmico
Amiodarona 300 rng
RCP 5 ciclos (2')

Figura 1 L 9. Algoritmo de paro cardiorrespiratorio en. FV!IV.
-m
, {~-
Paro cardiorrespi ratorio
Chequear el ritmo -
Chequear el ritmo
RCP 5 ciclos (2')
- - - Llegada del desfibrilacin

- -RCP 5 ciclos (2')
Identificar causas
Administrar vasopresor
Adrenalina 1 mg
-RCP 5 ciclos (2')
,
Considerar atropina en adultos
Chequear el ritmo
Rgura 1 LIO. Algoritmo de poro cardiorrespratorlo cm AESP 11 oscsto/io.
RESUMEN
El proceso de una resucitacin cardiopulmonar es el resultado
de un estudio a nivel mundial basado en las maniobras que
pueden salvar la vida a un paciente que presenta una parada
cardiorrespiratoria segn grupas de edad y posible causa. Este
consenso tambin se realiza o nivel nocional mediante un
Consejo de RCP, que es el que recomienda cada cierto tiempo
cul debe ser la sistemtica o emplear en dicho proceso.
En este tema se aborda la sistemtica de la RCP mediante las
recomendaciones internacionales.
la resucitacin cardiopulmonar bsica no es ms que el
esquema a seguir en toda PCR y que a medida que se va
especializando, aportando recursos materiales y humanos, se
convierte en RCP instrumentalizada y por ltimo en RCP avanzada,
realizada por personal facultativo y que incluye las tcnicas ms
avanzadas de ventilacin invasiva (intubacin), circulacin
(accesos perifricos y centrales) y medicacin. El papel del
tcnico es crucial como primer interviniente en la bsica y,
posteriormente, como ayudante de la avanzado.
-L\.10
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
? 1f'<
Caravaca Caballero A. El ABC de la RCP peditrica. Madrid: Arn Ediciones; 2008.

Curso de DESA para tcnicos de Transporte Sanitario. Estrategias de Salud. Ministt~riQ de
Sanidad y Consumo. Senricio Riojano de Salud; 2007.
European Resuscitation Council (ERC). Cuide.lines for Resuscitation 2005 (Consejo Espaol
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de Resucitacin Cardiopulmonar Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y
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ASISTENCIA AL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
A. Caravaca Caballero
Introduccin
Asistencia inicial al paciente politraumatizado
Asistencia secundaria
Lesionado medular
Accidentes de trfico
-2 17
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAdNEfDE EMERGENCIA

~--~~~~~
'~.-~~~--"':dO-
'
. .,
1. INTRODUCCION
Se llama paciente politraumatizado a aquel que ha sufrid o un traumatismo
violento, con compromiso de ms de tm sistema
o aparato orgnico y
cuya vida, como consecuencia, corre riesgo.
Esta definici6n que
implica violencia, graves
lesiones y, especialmente, riesgo para la vidar
d iferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado,
que, aun con lesiones
graves, no neva implcito
un r iesgo para la vida
(Figura 12.1).
Existe una distribucin trimodal de la muer- Figura J 2.1. Accider,te de tr/ico.
te causada por el trauma,
con tres picos de mortalidad.:
l. Inmediato: generalmente la causa de fallecimiento es la apnea, obstruccin de va area por la lengua, h emorragia masiva .. .
2. Precoz: suelen fallecer por hipovolemia, lesin cerebral o insuficiencia
respiratoria. El trmino de hora dorada expresa la necesidad de un tratamiento precoz, que permita tratar al paciente en las mejores condciones con el fin de evitar posibles complicaciones nefastas para el pronstico del paciente. Un tratamiento efectivo en este momento es clave
para salvar la vida de muchos pacientes.
3. Tarda: cuya principal causa de muerte es shock, sepsis, lesin cerebral,
etc.
Se llama paciente politmumatizado a aquel que .ha sufrido un

traumatismo violento, con compromiso de mas de un sistema o
aparato orgnico y cuya viCia, cotno consecuenCia, corre riesgo.
--
.ft.8...
..;,:"::~:
asistencia al paciente politraumatizado
2. ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Valoracin primaria: se sigue el ABCD, no pudiendo pasar a la siguiente
fase hac;ta que se resuelva la inmediatamente anterior. Su principal objetivo

es detectar aquellas posibles lesiones que puedan comprometer la vida del
paciente. Debe durar entre 2 y 5 minutos:
A (v(n nren): mantenimiento de la va area con control de la columna
cervical.
- B (ttentilacin y respiracin): aqu es prioritario como situacin emergente diagnosticar y tratar un IU' IIIIIOtrnx a tensin.
- e (circlllncin): con control de hemorragias.
O (dfici 1111!11rolgico).
- E (exposicin): desvestir al paciente y prevenir la hipotermia.
2. 1. Va area con control de columna cervical (Tabla 12.1)
Todo paciente politraumatizado tiene una lesin a nivel cervical mientras

no se demuestre lo contrario, por lo que la apertura de va area se har siempre con control cervica l, evitando extensiones, flexiones o rotaciones.
Tcnicas
manuales
Eliminacin de cuerpos
extraos
Aspiracin
Tcnicas
Instrumentales
Apoyo a las tcnicas

quirrgicas
Cnula orofarngea {Guedel) Cncotiroidotoma con

Mascarilla larngea
aguja
Combltube
Traqueotoma
Apertura de la boca
Triple maniobra modificada
Traccin mandibular con
una mano, mientras con
la otra se estabiliza la
cabeza en posicin
neutral
n.n
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITU~S,t2NES DE
EM,
Todo paciente politraumatizado tiene una lesin a nivel cervicalmientr:,a s

no se demuestre lo contrario, por lo que la apertura de va area se
har siempxe con control cervicat evitando extensiones, flexiones
o rotaciones.
La forma idnea de apertura de va area en paciente inconsciente es

mediante la triple maniobra modificada (sujetando cabeza y cuello con
ambas manos se procede a la elevacin del maxilar inferior desde el ngulo mandibula r con los dedos, mientras que con los pulgares se abre la
boca).
Se revisa la cavidad orofarngea procediendo a retirar todos los cuerpos
extraos que contenga (piezas dentarias, restos de comida, etc.) y aspirando
los lquidos (sangre, vmito). Si el paciente respira y no existen signos de obstruccin, insertaremos una cnula de Guedel para asegurar el mantenimiento
de la permeabilidad, teniendo especial cuidado en colocar la del tamao adecuado para evitar que sea demasiado grande (en cuyo caso, presionar faringe favoreciendo el vmito} o demasiad o pequea, en cuyo caso no llegar a
aplanar la base de la lengua, por lo que persistir la obstruccin de la va
area por esta misma. En caso de que el paciente est consciente y respirando,
no se proceder a ninguna de estas medidas y se pasar a la oxigenacin y
conbol cervical hasta que llegue la UVI y valore la intubacin.
A continuacin se procede a oxigenacin a Fi0 2 al 50% con mascarilla.
La colocacin d e las cnulas orofar ngeas no supone movilizacin de la
columna cervical (Figura 12.2). El tamao adecuado se selecciona midiendo la distancia entre los incisivos y el ngulo mandibular (Tablas 12.2 y
12.3).
Figura 12.2. Secuencia de colocacin de la cnula oro fa rngea.
-220
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TABLA 12 2
COLOCACIN DE LA CNULA OROFARNGEA
1. Seleccionar el tamao adecuado de cnula

2. Introducir la cnula con la concavidad dirigida hacia el paladar
3. Desplazar la punta de la cnula por el paladar hasta alcanzar el paladar blando,
realizar un giro de 180 y terminar la introduccin
4. Comprobar la posicin de las aletas de la cnula sobre los incisivos
Tamao
Edad
000
Neonato
00
Lactante
Preescolar
Escolar
Adolescente
Adulto
Adulto grande
2. J. 1. Intubacin
Durante el manejo del paciente politraumatizado, la intubacin puede ser
necesaria, no por obstruccin de la va area, sino po r necesidad de aplicar
apoyo ventilatorio en casos de insuficiencia respiratoria, tcnicas de hiperventilacin o an ticipndose a posibles complicaciones previsibles, como pued en ser el caso de quemaduras por inhalacin.
2.1.1. 1. Preparacin del material de aspiracin e intubacin

Es imprescindible que el tcnico sepa cmo funciona el aspirad or, que este
tenga autonoma propia sin red elctrica, que siempre lleve di versas sondas
--
Es imprescindible que el t<:nico sepa: crlo funcipna el aspirador, que

este tenga autonomra propia sin r:.ecl electrica, que siempre lleve
diversas sondas de repuesto para adultos y. nios segn eL caso, y
que haya comprobado previamente su funcionamiento.
de repuesto para adultos y ni'ios segn el caso1 y que haya comprobado previamente su funcionamiento.
Para la preparacin del matelial de intubacin, seguir las rdenes del facultativo con respecto a tamai1o de pala y tubo, preparando siempre o teniendo a
mano uno de medio nmero mayor y otro de medio nmero menor.
Pasos a seguir en la preparacin del material para intubacin (Tabla 12.4):
l. Preparacin de un campo limpio y aislado del resto del escenario pero a la
cabecera del paciente y junto al mdico con el material para intubacin.
2. Preparacin del tubo del tamao designado por el mdico, teniendo
siempre cerrados y al lado uno de medio nmero superior y otro de
medio nmero inferior. En el tubo designado se le inflar y desinflar el
neuma para comprobar su integridad y que no est pinchado. A continuacin se introducir el fiador de adulto que diga el mdico teniendo
cuidado de que no sobrepase el extremo distal. En su extremo proximal
se le har una peque'ia flexin para que luego pueda ser retirado, nunca adherido al extremo del tubo ni dificultando luego su extraccin. Se
TABLA 12.4
APOYO DEL TCNICO EN EMERGENCIAS DURANTE LA INTUBACIN
(SIEMPRE BAJO DECISIN FACULTATIVA LTIMA)
L Preparacin del material de intubacin y aspiracin
2. Seleccin del laringoscopio y el tubo
3. Comprobacin de su neuma
4. Lubricacin e introduccin el fiador en el tubo y conformarlo en forma de "J"
5. Hiperoxigenacin del ambiente cercano a la boca del paciente
6. Comprobacin de la posicin del tubo
7. Fijacin del tubo
--
_122L
..-:-
lubrica el extremo distal el tubo de manera que se pase este sobre una
gasa con una pequea cantidad del Lubricante utilizado habitualmente
en el servicio. Nunca se lubricar ms que la parte distal, ya que si no,
existe peligro de que luego resbale y el mdico no pueda intubar.
3. En este campo preparado para la intubacin, se tendrn preparadas las
palas que diga el mdico despus de haber comprobado el buen funcionamiento de sus bombillas, con luz intensa y blanca. Se le dejar la pala
que diga puesta en el mango correspondiente (adulto/ peditrico), pero
siempre ncxionado para evitar el gasto de batera. Al mismo liempo se
tendrn preparadas una pala superior y otra de tamao inferior.
4. Se dispondr tambin de una cnula orofarngea limpia, por si se pierde la que tiene el paciente y una tira de gasa y una jeringa de 10 mi fuera de su envoltorio para la fijacin del tubo.
5. Adems, estar preparado el Amb, mejor con filtro para luego evitar
la resistencia de la conexin del tubo y, por ltimo, un fonendoscopio.
Es posible que durante la intubacin nos pida el mdico una maniobra de
Scllick, que consiste en la presin del cartlago cricoides de manera que se
pueda descender la glotis y se puedan visualizar mejor las cuerdas vocales, al
tiempo que se reducen la presin y el peligro de vmito.
Una vez que est confirmada la correcta colocacin del tubo en apnrato
respiratorio (Tabla 12.5), S(' proceder a su fijacin (Tabla 12.6).
Otros procedimientos ya comentados en el manual son:
- Mascarilla larngea: su principal desventaja es que no asla perfectamente la va area y la digestiva, por lo que es frecuente la distensin gstrica y la regurgitacin.
Seg(m el tipo de mascarilla larngea, permitir la aspiracin de secreciones bronquiales e introduccin de medicacin (s lo harn las que tienen una apertura lo suficientemente grande para que pase una sonda).
TABLA 12.5
,COMPROBACIN DEL TUBO
Distensin torcica simtrica de ambos hemitrax (si lo que se hincha es el abdomen,

1 se sospechar su colocacin errnea en tubo digestivo)
Empaamiento del tubo
Auscultacin en todos los campos pulmonares
Auscultacin del epigastrio para descartar la coincidencia de la ventilacin con ru1dos

L
gstricos
--
TABLA 12.6
FIJACIN DEL TUBO
1. Se infla el neuma con los 10 mi de aire (se comprueba la tensin con el testigo)
2. Se coloca nuevamente de la cnula orofarngea

3. Se fija con tira de gasa de manera que vayan fijos el tubo con la cnula y se pasa
una vuelta por el dorso cuello, sin movilizarlo
Est contraindicada en aquellos pacientes cuyo nivel de conciencia les

mantenga los reflejos farngeos activos y en aquellos en los que existan
otras causas obstructivas de la va area (trauma, inflamacin, hemorragias, cuerpo extraos ... ).
Combitube: a diferencia de la mascarilla larngea, asla el aparato digestivo del respiratorio.
2.2. Ventilacin (Figura 12.3)

En esta asistencia primaria y valoracin inicial, como se explicaba al principio de este manual, tenemos que averiguar si existen indicios de una grave
insuficiencia respiratoria, incluso apnea, para remediarla inmediatamente.
Para ello es vital la inspeccin del trax para valorar simetra de ambos hemitrax, tiraje, taquipnea, bradipnea, hundimientos, asimetras,
etc. Se tendr especial esmero
es descartar el neumotrax espontneo, ya que puede conducix en
breves minutos a una parada
respiratoria. Para ello, el tcnico
valorar la simetra de ambos
hemitrax, el grado de insuficiencia respiratoria que presenta el paciente, y ver si est la
yugular del lado sospechoso
ms prominente sobre la piel, o
la trquea desviada hacia el
lado sano. En este caso, y si es
Figura 12.3. Paciente polilraumatizado coY> ventilacin a flujo libre.
En esta asistencia primaria y valoracin inicial, tenemos que

averiguar si existen indicios de una grave insuficiencia
respiratoria, incluso apnea, para remediarla inmediatamente.
previsible una tardanza de soporte avanzado, el tcnico tendr que Liberar

este neumotrax, mediante un drenaje en 2 espacio intercostal.
2.3. Circulacin
Se valorar la cuantia del sangrado mediante las lesiones aparentes, procediendo a su compresin con vendas estriles y vendaje compresivo, y en caso de
no verse, se sospechar la presencia de hemorragias internas, mediante una
serie de signos y sntomas, como pueden ser disminucin del nivel de conciencia, palidez de la piel, sudoracin, cada delaTA, RC > 2 s, taquicardia, etc.
2.4. Dficit neurolgico

En este primer momento se va lorarn fundamentalmente dos parmetros:
Nivel de conciencia (descartando siempre que el paciente haya estado previamente bebido, haya consumido drogas, etc.). Aqu el tcnico puede
valorarlo con la ayudo de la escala de coma de Glasgow si la tiene a mano.
Reacci11 pupilar: se ver si estn simtricas, si estn puntiformes (miosis) o
dilatadas (midriasis), si reaccionan a la luz de una linterna encogindose
(reAejo oculomotor), cte. En caso de duda, se puede pasar suavemente
una torunda de gasa por la crnea para valorar cualquier posible respuesta, ya que su ausencia denota que se trata de un coma profundo. En caso
de que las pupilas estn midriticas fijas y no reactivas, puede traducirnos
una isquemia cerebral importante, con pocas posibilidades de supervivencia. En caso de que haya una anisocoria (asimctrfa) del tamao pupilar, puede indicar la existencia de una lesin ocupante de espacio o encalla miento focalizada del encfalo, tipo hemorragia, tumor, ele.
3. ASISTENCIA SECUNDARIA
La valoracin secu ndaria no debe iniciarse hasta que la revisin primaria

haya finaH2ado, se haya iniciado la resucitacin y el ABCD haya sido reeva-
-22
La valoracin secundara no debe iniciarse hasta que la rev.isin

primaria haya finalizado, se haya iniciado la resucitacin y el
ABCD haya sido reevaluado.
luado. Consiste en una exploracin sistemtica de cabeza a pies y anamnesis

de los acontecimientos.
3. 1. Cabeza y cuello
Cualquier lesin sangrante que ponga en peligro la vida del paciente, tanto a nivel torcico, como abdominal o plviC<.\ tendr preferencia sobre el
diagnstico y tratamiento de una posible lesin cerebral.
Se proceder a una cuidadosa inspeccin y palpacin para valorar heridas, hematomas, otorragi.as y posibles fracturas de macizo facial. Se valorarn los globos oculares y se palparn cuidadosamente rbitas, mandbula y
cuero cabelludo para d escubrir scalps o fracturas escondidas.
La valoracin del estado neurolgico se hace en base de la escala de coma
de Glasgow, basada en la puntuacin obtenida al valorar tres parmetros
(motilidad, respuesta verbal y apertura de ojos). La puntuacin mxima es de
15 puntos y la menor de 3. Se considera muy grave a todo paciente con Lma
CGS (Coma Glasgow Sea/e) menor de 9 puntos, considerndose como coma a
todo paciente con esta puntuacin que, adems, no responde a rdenes, no
abre los ojos ni emite palabras.
Se afianzar el collar1 si est mal colocado y de paso se palparn clavculas y se ver si la trquea est centrada, existe ingurgitacin yugular, etc.
El TCE es la causa del 60% de los fallecimientos en los accidentes de circulacin.
El principal objetivo del tratamiento del traumatismo craneoenceflico
(TCE) es evitar la isquemia.
La presin intracraneal es un valor que se considera resultado del equilibrio
de las presiones entre el volumen sangu1eo cerebrat el Lquido cefalorraqudeo
La valoracin del estaao neuro!gico se haee en Base de la escala de
coma de Glasgow, basada en l\ ptJntt!.adJ1 obtf nida af valor~r
tres parmetros (motilidad, re$puesta ve-bal y apertura de ojos},
--
!226
<
y el parnquima cerebral. Cuando aumenta uno de los compartimentos cerebra-
les, tienen que disminuir los otros para mantener estable esta presin intraaancal. Las causas de este aumento pueden deberse aLma hemorragia, lesin ocupante de espacio tipo tumor, etc. Cuando se desequilibra y se produce un
sndrome de hipertensin intrncraneal, da lugar a sntomas y signos como disminucin del nivel de conciencia, bradicardia, hipertem;in cerebral etc.
En principio, toda hipotensin en contexto de paciente con TCE sin lesin
raqu imedular, debe atribuirse a otra causa cxtraneurolgica.
3.2. Trax
Se ver la mecnica venlilatoria para conHrmar simetras de los hemitrax, ls como se palparn arcos costales y, si el paciente est inconsciente, se
tendr especial cuidado en aquellas que parezcan que crepitan. Si existe alguna herida abierta, se colocarn gasas estriles hasta que llegue el facultativo.
Se ver la FR y la calidad de la misma (superficial/profunda.)
El 25% de las muertes traumticas se debe a traumatismos torcicos. De
estos, el 70-80% es causado por accidentes de trfico. Pueden ser:
3.2. J. Traumatismos abiertos

Entre las lesiones ms frecuentes nos encontraremos con:
- Neumotrax a tensin: se produce cuando hay una entrada de aire en la
cavidad pleural, sin salida, por lo que la presin intratorcica va
aumentando en el hemitrax afectado, y como consecuencia se desvan
el mediastino y la trquea. Conlleva una insuficiencia respiratoria severa y rpida. El tratamiento no se puede demorar y consiste en drenaje
con Abbocath en segundo espacio intercostal.
Se tranquilizar al paciente, que posiblemente est agitado, y se le colocar incorporado para favorecerle la ventilacin con Vcntimask al lOO%
en todo momento.
Neumotrax abierto: genera lmente por heridas penetrantes de trax, producindose una apertura del espacio pleural con el exterior. Cuando el
tamao de la lesin es mayor de los 2/3 del dimetro de la trquea, el
aire pasa por el lugar de menor resistencia, es decir, por la herida, por
lo que el paciente puede entrar en parada respiratoria en breves minutos. El tratamiento se har con un apsito en la herida cerrndolo slo
por tres lados.
- Volet costal: consiste en una movilizacin paradjica de segmentos de la

pared costal con la respiracin. Esto sucede cuando existen mltiples
fracturas de varias costillas consecutivas en dos localizaciones diferentes. Este segmento de la pared costal se mueve aisladamente y en direccin contraria al resto de la cavidad torcica durante el ciclo respiratorio. Se deber tranquilizar al paciente, incorporarle o ponerle en la
postura en la que le duela menos e inmovilizar el volet.
3.2.2. Traumatismos cerrados

Son tpicos en los nifios, que, debido a la gran elasticidad de sus costillas,
producen lesiones viscerales sin solucin de continuidad al exterior. Pueden
ser:
- Lesiones pulmonares (hematomas, contusin, lesiones traqueobronquiales, etc.). Generalmente cursan con un cuadro de insuficiencia respiratoria severa, a veces acompaada de dolor y hemoptisis.
- Lesiones cardiacas y de los grandes vasos: el mecanismo ms frecuente
de lesin cardiaca en los traumatismos cerrados se produce como resultado de accidentes de vehculos a motor a alta velocidad (10% ), en los
que la deceleracin brusca produce un choque de la pared anterior del
trax, contra el volante del coche. Adems, se produce una compresin
anteroposterior del trax.
- Roturas diafragmticas: normaJmente se deben a herida por arma
blanca.
- Enfisema subcutneo, fracturas costales, fractura esternal. ..
3.3. Abdomen (Tabla 12.7)

Simplemente veremos si tiene alguna lesin o equimosis, marcas del
volante, etc. Se ver si est distendido y, si se palpa, se har con mucho cuidado para no producir excesivo dolor al paciente.
Despus de haber va lorado el ABC y si existe especial compromiso de l.a C
(estado circulatorio), sin lesiones que evidencien una prdida sangunea, se
sospechar una hemorragia interna abdominal. En cualquier caso nos apoyaremos tambin en otros datos como puede ser el mecanismo lesiona!, localizacin del dolor, etc., que nos harn sospechar que existe un traumatismo
abdominal. Los dos mecanismos fundamentales son lesiones por compresin
y lesiones por desaceleracin.
--
r??R!
/(
~-
ABDOMINALES
Traumas abdominales cerrados
Traumas abdominales abiertos
-------------------
Tipos de vehculos participantes

Armas de fuego, armas blancas
en el accidente (camiones. bicicletas,
Heridas por asta de toro
etc.)
Empalamientos
Velocidad del vehculo
Direccin del impacto (frontal, lateral,
atropello)
Uso de cinturn de seguridad, deformidad
del volantes ...
Altura desde que se ha precipitado ...
Se valorar la presencia de abdomen agudo y se buscarn lesiones y marcal>. Se explorar el perin y la espalda.
En todos aquellos pacientes que ten gan dolor abdom inal, peri tonism o,
defensa o la marca d e cintu rn d e segurid ad, se sospecha r lesin intraabd ominal mientras no se demuel>lrc lo contra rio.
3 .4. Pelvis (Figura 12.4)

- En general las lesiones del aparato locomotor son las ms frecuentes,
alcanzando hasta el 78'f<,
de los pacientes.
Generalmente, junto a las
lesiones neurolgicas, son
las que ms secuelas producen.
Son las que pasan con
mayor frecuencia desap ercibidas tan to en la
va loracin primaria como
en la secundaria.
Las fracturas inestables
d e pelvis se producen
funda mentalmente en los
traumatismos d e alta
e nerga, siendo la tercera
Agura 1 2.4. Pelvis fracturado
_ ,
2
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES~DE

EMERGENCIA
--....,".Z:<""".........
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En general las lesiones del aparato locomotor son las ms frecuentes,

alcanzando hasta el78% de los pacientes.
Generalmente, junto a las lesiones neurolgicas, son las que ms
secuelas producen.
fractura en frecuencia en los accid entes de circulacin. por lo tanto es

un ndice d e gravedad en el paciente politraumalizado.
- Las fracturas de pelvis se asocian con una mortalidad del S al20%.
El anillo plvico est compuesto por los dos huesos macos, articulados
con el sacro y mantenidos por los ligamentos sacroilacos.
Las fracturas del anillo plvico pueden ser simples o complejas.
Se comprimirn las crestas iliacas con sumo cuidado y la snfisis del pubis
buscando dolor, crepitaciones o deformidades. Tamb.in Los genitales y perin
han de comprimirse.
3.5. Extremidades (Figuras 12.5 y 12.6)

Palparemos todos los miembros, de arriba abajo, detectando heridas, lesiones y posibles fracturas. Si existe sospecha de alguna fractura inestable y muy
dolorosa, se alinearn, sin reduci.r para inmovilizacin blanda (Tabla 12.8).
En caso de existir hemorragia, se producir control por compresin directa e inmovilizacin con frula de la extremidad lesionada. Los sntomas a
valorar son el dolor y la impotencia funcional.
Figura 12.5. Fractura de fmur.
--1230
Figura 12.6. Fractura abierto de extremidad inferior.
~:-~
r Grado 1
Herida cutnea menor de 1 cm
Grado 11
Herida cutnea entre 1 y 10 cm, con lesin de partes blandas,

contaminacin de la fractura
Grado 111
Fractura abierta con lesin de partes blandas, que deja el hueso

denudado y expuesto. Muy contaminadas
Dentro de la asistencia secundaria de las extremidades los objetivos sern:

- Identificar las Lesiones que ponen en peligro la vida.
Identificar las lesiones que ponen en peligro la extremidad.
- Evaluar la funcin neurolgica y la movilidad articular.
3.5. J. Amputacin de miembros

Puede suponer un riesgo para la vid a. Es importante decidir si es susceptible de reimplantacin, aunque esta decisin no debe retrasar la evaluacin y
su tratamiento.
3.5.2. Qu es el sndrome compartimenta#?

Es una desproporcin entre continente y contenido en un compartimento
cerrado. El compartimento puede ser una extremidad y el continente puede
estar disminuido en proporcin al contenido (msculo, adems de hemorragia, inflamacin, etc.), debido a un vendaje demasiado apretado o a la piel
que no deja expandir el contenido edematoso, etc.
Los signos y s1tomas son dolor intenso, pa restesias, ele.
El tratamiento es qui rrgico y ha de hacerse lo ms precoz posible, ya que
la isquemia a las 6 horas se hace irreversible.
El sndrome compartimenta! es una desproporcin entre continente

y contenido en un compartimento cerrado.
--
< 00;
3.6. Espalda
Se imnovilizar el paciente en bloque y se inspeccionar la espalda con
mu-cho cuidado para ver posibles lesiones, etc.
Toda dotacin que transporte a un paciente politraumatizado debe preavisar al
hospital correspondiente mediante el centro coordinador correspondiente.
4. LESIONADO MEDULAR (Figura 12.7)
La columna vertebral est constituida por 7 vrtebras cervicales, 12 torcicas y 5 lumbares, adems de los huesos: sacro y cccix.
Las lesiones de la columna
veitebral, con/ sin lesin neurolgica, deben excluirse en todos
los pacientes politraumatizados.
Regin
cervical
De las lesiones medulares, el
) (C 1- C7)
55% tiene lugar en la regin cer- - -vical, el 15 en la regin torcica,
e] 15 en la unin toracolumbar
y el 15 restante en la regin
lumbosacra.
Regin
Tolo paciente politraumatidorsal
zado con lesiones por encima
(C1- C,2)
de las clavculas o con bajo
nivel de conciencia, es un lesionado medular cervical mientras
no se demuestre lo contrario.
Toda lesin por encima de
cuarta vrtebra producir
Regin
lumbar
muerte por parada respiratoria.
(C,2- '-l
Los principales mecanismos
de produccin de las lesiones son:
- Flexin.
Sacro
- Flexin y rotacin.
+
- Extensin.
cccix
- Compresin.
Existen dos entidades que
hay que distinguir en el lesionado medular:
Figura 12.7. Columna uertebral.
--
f i2r
~~,
~e>
Las lesiones de la columna vertebral, con 1sin lesin neurolgica,

deben excluirse en todos los pacientes politraumalizados.
- Shock medular: es una situacin neurolgica posterior a la lesin, que

consiste en una abolicin (en principio transitoria) de todas las funciones neurolgicas.
- Shock neurognico: es una situacin hemodinmica caracterizada por
hipotensin arterial y bradicardia, debidas a una prdida del tono vasomotor y de la inervacin simptica del corazn. El shock hipovolmico
se diierencia del ncurognico por la presencia de taquicardia en el primero y bradicardia en el segundo.
Todo politraumatizado ha de ser considerado un lesionado medular
men tras no se demuestre Jo contrario.
4. 1. Tratamiento del paciente con traumatismo raquimedular (TRM)
El principal objetivo es prevenir el dru1o secundario, por lo que se colocar

un collarn cervical en cuanto se llegue al paciente. Cada vez que se precise retirar el collar1. se deber mantener manualmente la estabilizacin. Es fundamental colocar un collar1 de tamao adecuado al paciente. Los mejores son los que
tienen cuatro puntos de apoyo con w1a aberhtra en la parte anterior, la cual nos
permite poder conocer en todo momento el estado y posicin de la trquea, as
como poder hace1 una aicotiroidotoma de urgencia (Figura 12.8).
Figura 12.8. Paciente inmovilizado.
ATENCIN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIt,ffSiDE

'
>-~
El principal objetivo es prevenir el dao secundario, por lo que se

colocar un collarn cervical en cuanto se llegue al paciente.
4.2. Transporte del lesionado raquimedular (Figura 12.9)
El manejo del TRM comienza con la necesidad de un alto

ndice de sospecha sobre su
propia existencia, que h.ay que
mantener en el lugar del accid ente u tilizando maniobras y
tcnicas adecuadas de movilizacin-inmovilizacin vertebral
en los pacientes atrapados, en la
exhaccin de los mismos, en la
retirada del casco o en e l desplazamiento a lugar ms seguro
donde colocar al paciente
correctamente y continuar su
asistencia. Tras la valoracin
inicial y la instauracin de
medidas inmediatas de apoyo

vital (incluso simultneamente
a ellas) se inmoviliza la columna y se acta cuid adosamente
durante las maniobras que se
Figura 12.9. Tablero espinal.
lleven a cabo, para posteriormente rea lizar un traslado rpido
y seguro hasta la sala de emergencias del hospital ms adecuado para que se
trate la patologa que presente el paciente.
La existencia de una asistencia extrahospitalaria de amplia cobertura,
bien coordinada, rpid a y de calidad, es de vital importancia en la a tencin inicial del politraumatizado. Por eso es de vita l importancia tener en
cuenta las dos consideraciones esenciales en el traslado en este tipo de
pacientes:
- Movilizacin-inmovilizacin adecuadas.
- Evitar la hipoxia e hipotensin mantenidas.
--
~ ".-
Dos consideraciones esenciales en el traslado en este tipo de

pacientes:
- Movilizacin-inmovilizacin adecuadas.
- Evitar la hipoxia e hipotensin mantenidac;.
La evaluacin inicial y las primeras medidas de apoyo vital deben llevarse

a cabo cuidadosamente, pensando siempre en la posibilidad de que se trate
de un lesionado medular. De entrada, debe colocarse al paciente en decbito
supino sobre plano duro y en posicin neutra, con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado, aplicando discreta traccin axial en el cuello, mantenindolo tambin en posicin neutra y evitando cualquier movintiento del
mismo. Mientras tanto, otra persona ha de colocar el collarn cervical retirando ropns y pelos que puednn impedir un buen ajuste. Es importante realizar
una inspeccin y palpacin cuidadosa de la regin cervical antes de inmovilizarla para poder detectar lesiones y valorar las venas yugulares externas,
pulsos carotdeos, trquea y carh1agos larngeos.
Existen diferentes tipos de collarines cervicales, pero ante todo d eben
tener el tamao apropiado para el cuello del paciente, ya que los que son
demasiado pequeos pueden permitir la flexin, adems de originar compresiones y molestias al paciente, y nquellos muy holgados son totalmente incfectivos. Hay algunos modelos con un sistema para variar la altura y la circunferencia del collar1, disponiendo adems de Lma amplia gama de tallas.
No obstante, existen pacientes a los gue por diversos motivos (cuello grueso
y corto, rigideces artrsicas, retrognatia) resulta imposible acoplarles un
collarn adecuado, por lo que en estos casos hay que aplicar otras medidas
adicionales. En lneas generales, los col1arines son poco efectivos en la restriccin de movimientos de rotacin y lateralizacin, limitando principalmente
la flexoextensin, aunque nunca al100%. Los ms recomendados en la actualidad son los semirrgidos, ya que permiten una aceptable inmovilizacin sin
producir compresiones innecesarias. Deben tener un meca nismo de cierre
fci l y seguro, y una ventana en la parte anterior para poder visualizar esta
.t.ona del cuello y poder nctuar sobre la va area, as como cuatro apoyos adecuados: mcntoniano, occipital, estema] y cervicodorsal. Los collarines blandos no estn indicados en el manejo inicial del politraumatizado, mientras
que los que son excesivamente rgidos pueden provocar compromiso respiratorio o vascular del cuello.
El collarn cervical por s solo no garantiza la estabilidad completa de la
columna cervical, por lo que debe inmovilizarse adicionalmente sobre la
-235
tabla espinal con frulas laterales u otros sistemas similares acoplados a la

misma (inmovilizador rgido de la cabeza).
La tabla espinal larga es una superficie plana, rectangular y rgida de madera,
o ms modernamente de material plstico radiotransparente, usada para completar la U11ovilizacin espinal. El paciente se fija a la misma con cintas en la
frente y mentn para fijar la cabeza, en los hombros para la inmovilizacin de
trax (algo ms libre que el resto para no limitar los movimientos respiratorios),
y en la pelvis, muslos y rodillas. Conviene recordar que la posicin neutra del
cuello deja un hueco entre el occipucio y la tabla, que facilita la extensin del mismo, por lo que se debe rellenar y almohadillar. La colocacin del paciente sobre
la tabla larga puede llevarse a cabo de diferentes formas; la tcnica de volteo puede resultar peligrosa y requiere al menos de cuatro personas entrenada.s, por lo
que es preferible usar la camilla de "cuchara" o "tijera'', que consta de dos piezas
que se articulan entre s y un sistema telescpico para adaptarse a diferentes longitudes, y cuya colocacin slo requiere un mnimo volteo para introducir las
palas debajo de la vctima. Es muy :til tambin para los desplazamientos del
paciente antes de la unovilizacin espinal y, combinada con la tabla, para posteriores movilizaciones. Por Jo tanto, slo se realizar el volteo cuando no se disponga de ella, y en este caso es obligatoria w1a persona encargada exclusivamente de mantener la cabeza y el cuello en posicin neutra durante la maniobra, y al
menos tres ms: dos para el tronco y las extremidades y el coord1ador de la misma, que adems de sincronizar los movimientos ser el encargado de colocar la
tabla e inspeccionar la espalda mientras Jo hace. Hay que tener en cuenta diferentes circunstancias que pueden dificultar la inmovilizacin vertebral en el
momento de acoplar y fijar al paciente a la tabla, como fracturas en los miembros
que requieren unovilizacn con frulas y particularidades anatmicas (obesidad, dfoescoliosis), por lo que es importante almohadillar todas las zonas de presin o roce para evitar decbitos, principalmente en occipucio, escpulas, sacro y
talones. No se deben forzar posiciones si con ello se provoca dolor o deformidad.
Para poder realizar todo lo expuesto anterionnente, ha sido necesario extraer, rescatar o liberar a la vctima. De cualquier modo, existen algunas situaciones, como los accidentes de trfico, que por su frecuencia, trataremos aparte.
El rcollarfn cervcal pQr s solo no garantiza l,a estabilidad completa de ia

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acopiados a la :misma (inmovilizador rgido de la cabeza).
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5 . ACCIDENTES DE TRFICO (Figura 12.10)
Debe abordarse a la vctima

siempre por detrs para evitar
que movilice la cabeza cuando
oiga la llegada del personal
sanitario (en caso de estar consciente), instndo)e a que no la
mueva.
Desde la posicin de sentado, la inmovilizacin comienza
con la fijacin en posicin neutra de la cabeza por detrs del
paciente, aplicando traccin cervical, mientras otra persona
coloca el collarn. Sin dejar de
sujetarla, se proceder a introducir la tabla espinal corta entre
el respaldo del asiento y el
paciente, que se inclinar ligeramente hacia delante de forma
coordinada y manteniendo el Figura 12.10. Accidente de trfico.
eje cabeza-cuello-tronco. Posteriormente se establecen fijaciones a la tabla con cintas (a tal efecto hay unas
muescas en los bordes de la tabla para que no se desplacen) en la frente, mentn, trax y pelvis. Una alternativa actual son las frulas espinales o corss de
extricacin, que tienen el mismo fundamento que la tabla espinal corta. Con el
paciente inmovilizado comien.o~:a la extraccin propiamente dicha, girndolo
coordinadamente hasta que su espalda mire a la puerta del vehculo sacarlo
como un bloque con la tabla y depositarlo en la tabla larga o camilla de tijera.
Las vctimas atrapadas se mantendrn inmovilizadas aplicndoles las
medidas de emergencia que requieran mientras acuden tcnicos con equipo
especial para este tipo de contingencia.
Otra situacin. corriente es la del motorista accidentado con el casco protector puesto. Tras colocar al accidentado correctamente, hay que seguir una
serie de pasos durante la extraccin del casco, con el fin de evitar que se
enganche en las orejas o la nariz y se produzcan movimientos intempestivos,
requirindose dos personas para ello (Figura 12.11 ):
- Una primera persona inmoviliza la cabeza con las manos a ambos lados
del casco y con los dedos sujetando la mandbula y lraccionando axja)-
-?:>.?
mente, mientras la
otra (la segunda)
levanta la visera
para comprobar el
estado de la vctima y tranquilizarla
si est consciente.
La segunda persona
abre el cierre de la
correa o la corta, y
sujeta con una
mano los ngulos
mandibulares y con
la otra la regin Figura 12.11 . Es fundamental el uso de casco en motos y quads.
occipital, encargndose a partir de este momento de la inmovilizacin y traccin del cuello.
- La primera persona comienza a retirar el casco, expandindolo lateralmente para pasar los pabellones auriculares, e inclinndolo ligeramente
hacia atrs para no engancharse con la nariz.
- Tras la retirada, la primera persona retoma la inmovilizacin y traccin,
mientras la segunda procede a colocar el collarn cervical.
Una vez .i nmovilizado correctamente y atendidas sus prioridades vitales
(ABCD), llega el momento de decidir el traslado hasta la ambulancia para
transportarlo al centro hospitalario elegido en funcin de la disponibilidad
de la zona y del estado del paciente, sobre la base de las normas generales de
traslados y triage de las vctimas de traumatismos. El transporte hasta la
ambulancia se realiza sobre la tabla larga o la camilla de tijera, tras comprobar en ambos casos que las correas de fijacin estn correctamente colocadas
y cerradas, coordinando todos los movimientos y evitando siempre maniobras bruscas e inadecuadas. Para el traslado al hospital es mejor transferir al
paciente a una superficie rgida pero acolchada, como es la camilla de la
ambulancia (con mecanismo de rales y ruedas plegables para introducirla y
sacarla), ya que la permanencia ms o menos prolongada del traumatizado
sobre superficies duras y no acolchadas puede provocar dolor en diferentes
Las vctimas atrapadas .se mantend.i-n inmovilizadas aplicndoles

las medidas de emerge:acia que requieran mientras acuden
tcnicos con equipo especial para este hpo de contingencia.
~ ..... :4
:1:/
.---
zonas (occipital, sacro), que puede confundirnos con el originado en el traumatismo, y que en cualquier caso puede ser evitado. Por tanto, con la camilla
preparada fuera de la ambulancia, se realizar el cambio manteniendo todas
las medidas descritas, fijando nuevamente al paciente con las correas de la
misma antes de introducirlo para su traslado. Antes de iniciar la marcha se
acolcharn las zonas de presin y se asegurarn las correas de forma que el
paciente forme un bloque con
la camilla y esta con la ambulancia.
Otra opcin para el traslado
es el uso del colchn de vaco
sobre la camilla de la ambulancia (Figura 12.12). Es una
estructura rellena de material
aislante a la que se le aplica una
bomba para hacerle el vaco y
transformarla en un soporte
rgido con la forma que nosotros queramos, puesto que es
moldeable y adaptable a todas
las curvaturas del cuerpo. Otras
ventajas son la mayor facilidad
para colocar al paciente en
decbito lateral en caso de
vmitos y una buena amortiguacin de las vibraciones del
vehculo gracias a su relleno de Figllra l2.l2. Co/ch611 dC> vaco.
material aislante. Sin embargo,
a pesar de su rigidez puede sufrir arqueamientos, por lo que hay que movilizarlo sobre un soporte ms rgido debajo (tabla o camilla de tijera) o '>obre la
camilla de la ambulancia.
Uno de los eventos ms frecuentes y temidos durante todo el proceso asistencial de estos pacientes, pero particularmente durante la primera atencin
y el traslado, es lil aparicin de vmitos. Como norma bsica y fundamental,
nunca se lateralizar el cuello cuando el paciente vomite. Cuando ello ocurre
y no est an fijado a ningn soporte, se realizar volteo en bloque para colocarlo en decbito lateral, como se ha expuesto anteriormente. El paciente que
est fijado se voltear formando bloque con la tabla larga, la camilla de tijera
o el colchn de vaco, maniobras que pueden llegar a ser cxtremadnmentc
complicadas de reali2ar en algunns circunstancias.
--
A la llegada del equipo al hospital hay que realizar una nueva transferencia del paciente hasta la camilla en la que se vaya a manejar dentro del rea
de emergencias. Idealmente se d ebera disponer de un equipo intercambiable
con el de la ambulancia para evitar la retirada apresurada del mismo y recuperar la operatividad del equipo mvil lo antes posible. En el caso de que
esto no sea posible (lo que suele ser habitual), el cambio se llevar a cabo utilizando preferentemente la camilla de tijera, ya gue el uso exclusivo de la
tabla larga obliga a realizar nuevos volteos de la vctima.
La retirada de la ropa tiene que ser completa y debe realizarse cortndola
para evitar en lo posible movilizar al paciente.
RESUMEN
En este temo se abordq fundamentalmente la valoracin y
aplicacin de medidas del pacieAte politraomatizado. Parcr _
estudiar a fondo las medidas de extricacin e inmovilizacin,
convendra recurrir a un manual especfico sobre el tema.
El tcnico debe ser un aytJdante de primera mono en todos
los procesos de asistencia a un politr.auma. Desde la extricacin~
inmovilizacin y aplcacin de medidas de soporte
avanzado, _a dems del posterior transporte cuidadoso
hasta el centro til ms cercano.
BIBUOGRAFA RECOMENDADA
l.
2.
3.
4.
5.
? A()
Jover Navaln JM, Lpez Espadas F, editores. Ciruga de.l paciente politraumatizado. 1" ed.
Madrid: Arn Ediciones; 2001.
Prez Salvador P, Campuzano Fernndez-Colina JA. Manual de tcni cos de transporte san itario. 1" ed. Madrid: Ann Ediciones; 2006.
PHTLS Soporte Vita l Bsico y Avanzado en el Tratuna Prehospitalario. 6'' ed . EE.UU.: The
National Association Emergency Medica! Tecluucians y American College of Surgeons
(NAEMT).
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Traum a para Mdicos (A TLS). Manual del curso.
7" ed. EE.UU.: Comit de Trauxna del Col-egio Americano de Grujanos.
Recomendaciones asistenciales en trauuta grave. 2" ed. Sociedad Espaola de Medicina de
Emergencias (SEMES); 1999.
::1
fD
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o
ABREVIATURAS
-2AU
ABREVIATURAS
AESP: Asociacin Elctrica Sin Pulso
A V: Aurculo Ventricular
BZD: Benzodiazepina
CGS: Escala de Coma de Glasgow
CV: Columna Vertebral
DCL: Decbito Lateral
DESA: Desfibrilador Semiautomtico
EMT: Emergency Medical Technician
FA: Fibrilacin Auricular
FC: Frecuencia Cardiaca

FR: Frecuencia Respiratoria
FV: Fibrilacin Ventricular
GC: Gasto Cardiaco

GEA: Gastroenteritis Aguda
IAM: Infarto Agudo de Miocardio
ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva
IM: Intramuscular
IO: Intrasea
IOT: Intubacin Orotraqueal
IRA: Insuficiencia Respiratoria Aguda
ITU: Infeccin Tracto Urinario
IV: Intravenosa
NS: Nodo Sinusa]
PCR: Parada Cardiorrespiratoria
PLS: Posicin Lateral de Seguridad
RC: Relleno Capilar
--
..1242
ab~idurns
RCP: Resucitacin Cardiopulmonar

RS: Ritmo Sinusal
SCA: Sndrome Coronario Agudo
SCQ: Superficie Corporal Quemada
SNC: Sistema Nervioso Central
SNP: Sistema Nervioso Perifrico
SVA: Soporte Vital Avanado
S VB: Soporte Vital Bsico
T A: 'l'ensin Arterial
TCE: Traumatismo Cranl'ocnceflico
TEM: Tcnico en Emergencias
TET: Tubo Endotraqueal
TSVP: Taquicardia Supraventricular Parox'itica
TV: Taquicardia Ventricular
V A: Va Area
V IA: Va loracin-lnterprctaci6n- Aplicacin
VO: Va Oral
--
2A3.
',
',
',
Esta coleccin de 12 volmenes, es el mayor proyecto

editorial y formativo en emergencias, realizada por los
profesionales de referencia en las Urgencias y Emergencias
Prehospitalarias y dirigido por los expertos que han
desarrollado el proyecto formativo con el Ministerio de
Educacin y Ciencia (R.O. 1397/2007 de 29 de octubre)
Avalado por
r.-y.,
one
federocin nacirml
oe empresarios de arr~
~x icdud
l:"ptliic>la de
Hc-Jicin, de l r)(cncitt.~i
Sociedad Espaola de Medicina

de Catstrofes (SEMECA)
)' l'.fnCloc'll\.lllM
ISBN 978 -84 -96881 -85-3

Temario Atención Sanitaria Inicial en Situaciones de Emergencia

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Ana Caravaca Caballero

Atencin sanitaria especial

Souedad Espaola de Medttma

Atencin sanitaria especial

Copyright 2009. Miguel Ruiz Madruga, Fernando Ayuso Baptista

Castell, 128, 12 - 28006 Madrid

Miguel Ruiz Madruga

TES CPCS 061. Crtlobn. Vicepresidente 4" de la Sociedad Espaiola de Medicina

Carlos lvarez Leiva

Director de SAMU. Mdico Especialista e11 Cuidados Intensivos. Presidente de In

Subdirector General del SAMUR-Mnclrid. Secrctnr{n de Servicios emergencias de

Mximo Gonzlez Jurado

Presidente del Consejo General de Colegios Of iciales de Diplomados en E1~(ennera

Director gerente del SUMMA-112.

TES EPES 061. Sevilla. Vicepresidente de SEMES-Andaluca.

Tcnico en Emergencias Sanitarias (TES). Vicepres idente de SEMES-Euskadi.

Dhectora de la Escuela de Ciencias de la Salud

Responsable del Grupo de Urgencias de SEMERG.EN.

Vicesecretario General de SEMES. Director Mdico de Emergencias Ciudad Real.

Luis Jimnez Murillo

Jess Jurez Torra Iba

Director de In R(vista Emerge11cins.

Presidente de SC.Mf.S-Mndrid. fife de Urgc11cias del Hospital Puerta de Hierro tle

La Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMESt

to de las Urgencias y Emergencias en nuesho pas.

CNIC O EN EMERGEN C IAS

Miguel Ruiz Madruga y rernando Ayuso Baptista

NDICE GENERAL TES

Mantenimiento mecnico preventivo del vehculo

Logstica sanitaria en emergencias

Dotacin sanitaria del vehculo

Atencin sanitaria inicial en situaciones de emergencia

Atencin sanitaria especial en situaciones de emergencia

Evacuacin y traslado de paciente

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Planes de emergencias y dispositivos de riesgos previsibles

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Protocolos de actuacin del tcnico en emergencias sanitarias

A Tco Gonzlez, mi maestro, del que he aprendido tanto de todo ...

A las vctimas del Teatro Dubrovka (Mosc, octubre del2002)

Este conjunto de signos y sntomas constituyen Lm sndrome, cuya evolucin

Tanto la valoracin de la situacin, la interpretacin de las posibles causas

Ana Caravaca Caballero

Antonia Gema Marn Gil

1. SISTEMAS SANITARIOS DE EMERGENCIA ..................................

3. Modelos de Sistemas de Emergencias Sanitarios

2. ASISTENCIA AL HERIDO Y APOYO

2. Concepto de urgencia y emergencia................................................

S. Apoyo al Soporte Vital Avanzado ................................................... .

3. ASISTENCIA PRIMARIA ........................................................... .......... .

l. Introduccin ........................................... ........................................... ..

2. Valoracin primaria: VIA 1".

Valoracin-interpretacin-aplicacin primaria ............................ ..

5. C: circulacin ............................................................................... ...... ..

6. D: valoracin neurolgica ................................................................ ..

4. ASISTENCIA SECUNDARIA ...............................................................

2. Valoracin por regiones del cuerpo ................................................ .

3. Anamnesis................................... ...... .... .............................................. .

5. VALORACIN DE CONSTANTES VITALES ..................................

3. Frecuencia cardiaca ................................. .. ........................................ .

6. Frecuencia respiratoria.................................... ...................................

6. ATENCIN SANITARIA EN PATOLOGA

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