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Cahier

des

SCIENCES HUMAINES
vol. 28 - no 1 - 1992

Anthropologies

et sant publique

An.thropologies and public henlth


diteurs scientifique.~ :

Marc-ric GRUNAISet Jean-Pierre DOZON

ditions de IORSTOM
INSTITUT FRANAIS DE RECHERCHE SCIJNTIFIQUE
POUR LE DEVELOPPEMENT EN COOPERATION

PARIS

- 1992

PRSENTATION

Une rencontre

venir

Marc-ric GRUNAP

Depuis la fin du XIX sicle, le raisonnement mdical tendait


privilgier lindividu porteur de maladies au dtriment de ce quil est
convenu dappeler aujourdhui les popdntions. La <tpasteurisation
de la socit (DOZON, 1985; LATOUR,1984), le dveloppement de la
mdecine exprimentale firent notamment reculer lapproche hyginiste qui accordait une large place lenvironnement. Pour des raisons
certainement fort complexes (cot de la mdecine curative. rcession
conomique, idologie librale ayant mauvaise conscience legard
des laisss-pour-compte, relative impuissance de la mdecine curative
face certaines pathologies. etc.), on assiste au moins depuis deux
dcennies un retour des populations dans le champ mdical. comme
en tmoignent le dveloppement des discours sur lpidmiologie et
la sant publique ou la multiplication des mouvements associatifs se
consacrant la prise en charge des malades. Or, mesure que les
malades rinvestissent leur maladie aux yeux de la mdecine, celleci est amene se forger une anthropologie (au sens tymologique de
discours sur lhomme ), o lidentit dun malade apparat de plus
en plus lie celle de son groupe : ingalits sociales. populations
risque, mdecine communautaire, rsistances culturelles. niveaux
socio-conomiques, etc., sont autant dexpressions aujourdhui rcurrentes dans les discours mdicaux. Ds lors, le raisonnement mdical
se proccupe de plus en plus des domaines abords par les sciences
sociales, en gnral, et par lanthropologie sociale et culturelle, en
particulier, raisonnement qui dveloppe tout naturellement des attentes lgard de ces sciences.

* Anthropologue

Orstom, 2 13, rue La Fayette, 75480 Paris cedex 10.

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 3-12

Paralllement. depuis les annkes soixante-dix en France, la maladie,


la sant sont devenues des champs privilgis des recherches sociolonotamment sous limpulsion de
giques et anthropologiques.
Cl. HERZLICH (1975) et IV~.AIX& (1978). Or, la sociologie et surtout
lanthropologie ont construit leur approche de la maladie et de la
sant indpendamment des pr6occupations des milieux mdicaux,
mme si, selon S. R. WHYTE(1989), on peut penser que le dveloppement de lintrt des anthropologues pour ces thmes participe
dun mouvement gn6ral de mdicalisation des soci&%. Aussi, ces
disciplines nont gure particip la construction du nouveau
discours anthropologique que la biomdecine est en train de concevoir (1.); ds lors, il nest gure surprenant que la frquentation
actuelle des anthropologues et des sociologues, dune part, et des
mdecins, dautre part. engendre dnis, incomprhensions, frustrations. ou encore attentes inconsidres.
Lanthropologie qui kmane des discours mdicaux relve davantage
de lanthropologie culturelle que de lanthropologie sociale. Plus
prcisment, les milieux mdicaux sont beaucoup plus enclins
sinterroger sur les conceptions (2) dune pathologie particulire. sur
les habitudes alimentaires. les pratiques de sevrage, etc., dans un
groupe dtermin que sur les dynamiques sociales et symboliques
lies aux maladies. Bien plus. pour le raisonnement mdical, les
facteurs culturels semblent pertinents pour autant quils sont nuisibles
la sant :
h Entomologistes et mdecins, chercheurs et techniciens chargs
du dpistage et du traitement de la trypanosomiase observent
que certaines caractristiques culturelles et attitudes sociales
propres aux populations infestes contrarient leur action., . La
maladie du sommeil se heurte aux croyances traditionnelles.
La
fac;on insidieuse dont se dveloppe la trypanosomiase dans le
foyer. la lente dagradation physique. psychique et intellectuelle
des malades font que les trypanosoms consultent plutot le
1981fkticheur que le mdecin " cr (F. HAC,ENRLICHEK-SACRIPANT~,

82 : 4-m).

( 1) Nombre danthropologues rigent mkne en principe lindpendance de la construction


de leurs objets de recherche par rapport ti la demande midicale, si lon en juge par
les communications des participants un atelier sur lanthropologie m6di4e en
Europe. organis dans lc cadre de la rkente confkrence de lAssociation europkenne
des anthropologues sociaux (GRL&N.AIS. 19Ql a).
(2) Jvite ici dessein Ir terme de xXreprsentations . dont lutilisation en toutes
circonstances en a largement galvaud le sens aujourdhui ; faut-il rappeler quil sagit
dun concept qui, tel quil est utilis par les anthropologues. puise ses origines dans
Les fcwmes Bkhentaix~
de lu vie w~igiruse de E. DURliHFdIM (1%8.
1 d. 1912). et
dont M. AUGE(1975) a donn une acception trs prcise yuant h son application dans
le domaine de lanthropologie de la maladie.
Cih. SC;. ~lutn. 28 (II 1992 : 3-12

Prsentation

En revanche, lorsquil sagit de procder une tude de contexte


pralable la mise en uvre dun projet sanitaire, afin didentifier
les caractristiques des populations, lanthropologue semble indsirable ; on prfre donner aux mdecins les outils pour raliser des
enqutes ethnographiques rapides sur le systme lignager, la
classification des maladies, le systme conomique, etc. ! (cf. notamment SCRIMSHAW et HURTADO, 1987).
En fait, il semble que la relation anthropologie sociale/biomdecine
stablisse davantage en fonction dun dsir de lordre mdical (3)
dune sensibilisation lapproche sociologique ou anthropologique
que dune relle volont (de part et dautre) dapprhender en
commun une mme ralit sociologique et biologique. En effet, les
anthropologues sont de plus en plus sollicits pour intervenir dans
des sminaires ou des cursus de formation destins des mdecins
de sant publique ou des infirmires, mais, ma connaissance, rares
sont encore les anthropologues qui se trouvent tre intgrs comme
membre part entire dune quipe mdicale (lexemple dAnnie
HUBERT- cf. p. 57 - fait presque figure dexception).
Ces considrations valent essentiellement ,pour la France, et en
France, surtout pour lanthropologie. Aux Etats-Unis et en GrandeBretagne, la tradition de sant publique est plus ancienne et mieux
ancre quen France. Ds les annes cinquante. les grands noms de
la sociologie amricaine (Parsons, Merton) sont associs des
programmes de recherche hospitaliers: en Grande-Bretagne. la
naissance dune sociologie mdicale sinscrit dans le contexte de
linstauration, aprs guerre, du National Health System D (HERZLICH,
1978 : 132). Sociologie et anthropologie mdicales sont devenues des
disciplines part entire (4)) et des articles publis dans la revue Social
Sciences and Medicine, par exemple, tmoignent de la participation
danthropologues angl&saxons lvaluation de programmes de
dveloppement dans des pays du Sud. En France, des sociologues,
pour leur part, ont particip des grandes enqutes menes entre
autres par 1Inserm au dbut des annes soixante-dix. comme le
souligne larticle de P. A~ACH (cf. p. 13-21).
Cependant, quels que soient lanciennet de la collaboration entre
milieux mdicaux et anthropologues ou sociologues. et les champs de
recherches de ces derniers, il apparat que la rencontre anthropologie
sociale/mdecine se fait mal. Si chacun appelle de ces vux une

(3) Pour reprendre le titre de louvrage de J. CLAVREUL (1978).


(4) Nombre danthropologues franais, quant eux, ont pris position contre la constitution
dune anthyopologie mi-dicale en sous-discipline part entire (cf. ce sujet. M. Au&

1986).
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telle rencontre (5) si dans certains cas la collaboration savre


particulirement fructueuse (ainsi de lexprience dAnnie HUBERT
et dHlne SAWCHO-GARNIER
- p. 57 - dans le domaine de
lpidmiologie nutritionnelle). la cohabitation, grosse dune incomprhension, reste gnralement emprunte dun certain malaise reciproque.
La position gnralement partage en France, dune anthropologie
de la maladie rsolument dissocie des proccupations mdicales ne
va certes pas a priori dans le sens dun meilleur dialogue entre les
deux disciplines. cela vient parfois sajouter un certain dni pour
T<lapplication qui serait parfois incompatible avec la production
dune bonne anthropologie I. Il est vrai que de tels reproches
peuvent savrer parfois fondes. si lon en juge par certains articles,
traitant de lvaluation anthropologique de projets de dveloppement
sanitaire. qui concluent (grande dcouverte !) lexistence de rapports
de force entre groupes au sein dune mme communaut. entravant
par l-mme la bonne marche des projets (cf., par exemple, PAUL et
DEM.XCEST.
1984).
Lorsquun rapprochement est realis entre les deux dmarches, les
positions attribues lethnologue vont du technicien. qui doit veiller
fournir des informations exploitables par les milieux mdicaux, au
spcialiste invit dont les propos nont aucune incidence. Ainsi, au
sujet du travail en collaboration avec des anthropologues specialiss
en ethnoscience et impliqus dans des recherches dethno-pharmacologie. on peut lire dans une publication rcente :
Although SOI~~ importance is accorded to the contributions of
other sciemes, e.g. onthropology. thev are wgarded nwrely ns
mcillu~y to naturel scieme; following its m,thod<y. these othe?
sciences we expected to provide adeqwtly collected and documented material suited fcw fkther scierlt@c. analysis. By wuy of selfcriticism I want to statu thnt I. too, was rrntil recently an adherent
to this mrrow II(Itlr~al-scient~fi~ lGe1<%
of eht~loyhurrna~~l~gy \>
(PRINZ,

1991: Y8. rnulign par moi).

A linverse. lethnologue peut figurer la meilleure place sans que


ses propos aient une quelconque porte. Par exemple. dans une
introduction un ouvrage de IOMC; sur la mdecine traditionnelle,
G. FOSTER(1983) - un des grands noms de lanthropologie mdicale
amricaine - invite a adopter une attitude trs critique lgard
des tentatives dintgration des gurisseurs traditionnels dans les
programmes de soins de sante primaires. Or. on constate que la

(5) Les rencontres sur le th&ne de lanthropologie appliqufe au domaine mdical se


multiplient: une association (Amades) sest cre. ayant comme finalit affichke de
favoriser les rencontres entre mdecins et anthropologues (cf. GRUNAE.. 1941b).

Prsen ta tion

plupart des articles de ce mme ouvrage traitent entre autres de


lintrt utiliser les pratiques traditionnelles dans de tels programmes.
Labsence de prise en compte des propos du chercheur ne concerne pas
seulement les anthropologues travaillant dans les pays exotiques .
P. AACH, sociologue, relatant son exprience dune enqute sur
Boulogne-Billancourt, souligne combien la mdecine se trouve dsempare, au point doblitrer linformation, lorsque le sociologue montre
que lindividu napparat plus seulement comme porteur dune maladie,
mais investit ses dclarations de reprsentations qui ne concident pas
avec le diagnostic mdical. (cf. p. H-21).
Paradoxalement, ces attitudes de lordre mdical vis--vis de
lanthropologue ou du sociologue ne sont nullement incompatibles
avec des professions de foi sur le grand avenir promis aux dmarches
tenant compte des aspects sociaux, culturels et symboliques :
. ..si les socitsoccidentalesorientesvers le progrs scientifique et le dveloppementfonctionnent essentiellementavec la
logique analytique du cerveaugauche,les socitstraditionnelles
laissent une place beaucoup plus large lexpression et aux
valeursdu cerveaudroit, sigedesintuitions desimagesmentales,
des rvlations et despouvoirs... Mais les valeursdu cerveau
droit sont, hlas, mpriseset lamines par les socitk dites
de progrs . Et pourtant, qui sait si ces pratiques qui nous
sont aujourdhui si trangresne confrent point quelque valeur
hroque des plantes qui nos yeux ne le sont pas! . ..Lheure
vient, laube du troisime millnaire, o doit natre et va
natre sans doute. partir de la sensibilit et de lthique
cologiques,un nouveau monde. Nul doute que lethnopharmacologie sinscrira avec dautres disciplines dans les grands axes
scientifiquesqui contribueront en dfinir les contours p>(PELT,
1991).
Les exemples retenus sont sans doute extrmes, ils nen sont pas
moins bien rels et lon a parfois le sentiment que 1~ anthropologie
des sociologues ou des anthropologues et celle des mdecins diffrent
sensiblement.
Mdecins et anthropologues nont pas un rapport analogue au savoir.
Schmatiquement, la mdecine, et en particulier la mdecine de sant
publique, identifie les besoihs des populations en prenant en compte
toute une srie de contraintes ; ces besoins sont dtermins de
lextrieur partir dun savoir mdical qui a sa dynamique propre.
Plus trivialement : ce qui est bon pour les popul&ions nest pas
ncessairement bon pour leur sant, et la mdecine sait ce qui est
bon pour leur sant. Mme si, ainsi formul, ce raisonnement apparat
trs caricatural, il semble cependant sous-tendre certaines pratiques
et peut alors conduire des excs, comme en tmoigne larticle de
D. FASSINau sujet de la mortalit maternelle en quateur (cf. p. 2%
36) : la mort des mres en couche est certes + humainement pp
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intolrable; mais on peut se demander dans quelle mesure la charge


motive lie la ncessit de remdier cette situation, le besoirz
dassurer la survie des mres aprs laccouchement ne viennent pas
entraver toute possibilit dapproche globale, en amenant gonfler
les chiffres et engager un programme de sant sur ce thme. alors
mme quil ne sagit pas dune des causes majeures de mortalit.
tant donn ce type de raisonnement, le social et/ou c<le culturel
napparaissent-ils pas comme un obstacle la satisfaction des besoins ?
Or. il semble parfois quil est demand lanthropologue ou au
sociologue de savoii; linstar des mdecins, comment dtourner
i( le social ou q<le PPculturel pour que la population transforme ce
besoin dfini de lextrieur en modele de comportement. Mais
lanthropologue ou le sociologue. de par leur discipline. ne savent pas.
Leurs connaissances proviennent des popzhtions, dont ils analysent
discours et pratiques pour en trouver la cohrence. Comment alors
savoir. de par lexercice de la discipline, ce qui est bon ou mauvais
pour les populatiorzs ?
Sans doute ces derniers ne sont-ils pas encore suffisamment engags
dans une anthropologie, sinon applique, du moins c<implique ,
qui les conduirait prendre position vis--vis des populations et des
mdecins. Il ny a pas de discipline plus tourne vers laction que la
mdecine: rappelons que, selon le serment dHippocrate, soigner est
une obligation pour tout mdecin. II y a peu de disciplines qui
semblent actuellement plus exclusivement tournes vers la seule
connaissance que lanthropologie (6). Ds lors, entreprendre une
rflexion sur le problme philosophique classique du rapport de la
connaissance et de laction dans le domaine de la sant pourrait
sans doute favoriser une vritable collaboration entre mdecine et
anthropologie. Une telle rflexion pourrait egalement avoir une
incidence directe sur les programmes de sante publique tout entiers
proccups de prvention et dducation pour la sant, dans la mesure
o cette rflexion serait lie llucidation des raisons de changement
de comportement tant donn. dune part. les problmes de sant
tels quils sont identifis par les mdecins. et dautre part. la situation
(les croyances i7, lorganisation sociale, conomique. etc. ) des populations concernes.
Les bonnes prdispositions rciproques des disciplines impliques ne
suffiront pas surmonter la distance pistmologique qui sparent

(6) II sagit l dun sentiment qui vaut pour la priode actuelle et ntrn pour lanthropologie
en gtnral; en effet. par exemple. on sait combien lanthropologie fonctinnaliste
britannique tait impliquk dans laction de dveloppement cnlonial.

Prsen tation

mdecine et sciences sociales, dont lampleur peut tre apprcie 2


partir dune remarque de KUHN :
. ..vivant dans une communaut compostJeen majorit de
spcialistesdessciencessociales.si diffrents desspcialistesdes
sciencesde la nature parmi lesquels javais t form. je me
trouvais en face de problmes imprvus. En particulier je ~LIS
frapp par le nombre et lampleur des divergencesavoues
opposant les spcialistesdes sciencessociales au sujet de la
nature des mthodes et des problmes scientifiques 1Cgitimes.
Lhistoire, tout autant que ma propre expriencemamenait
mettre en doute que les spcialistesdes sciencesde la nature
fussent en mesure dapporter ces questionsdes rponsesplus
prcises ou plus dfinitives que leurs collgues des sciences
sociales.
Et de poursuivre :
Cest en essayantde dcouvrir lorigine de cette diffrence
que jai t amen reconnatre le rle jou dans la recherche
scientifique par ce que jai depuis appel les paradigmes
(KunEa,1983: 10-11,soulign par lauteur).
Rappelons que la notion de paradigme est utiliske par KI-IHN pour
dcrire et analyser les sauts qualitatifs dans le dveloppement des
ides scientifiques, en particulier en physique. Que le contact dun
physicien avec les sciences sociales ait t lorigine dune des
thories les plus clbres et les plus stimulantes sur lhistoire des
sciences illustre la valeur heuristique dune telle rencontre. Mais
surtout, que de cette rencontre naisse lide dune volution de la
science en fonction de paradigmes discrets est significatif de lampleur
de lenjeu pistmologique qui pourrait tre attach la mise en
relation de lanthropologie et de la mdecine, si tant est que lon
puisse verser la mdecine du ct des sciences de la nture, enjeu
dont la nature ne saurait tre prcise du fait de la seule cohabitation.

dfaut davoir cern la nature de lenjeu pistmologique, la


rencontre mdecine/anthropologie sociale na sans doute pas encore
eu lieu. Nanmoins, 2 force de confrontations, le champ des lieux
dintersection possibles slargit. En particulier, cette confrontation a
fait dcouvrir lanthropologie sociale un nouveau terrain sur lequel
les mdecins lattendent peu : celui du systme de sant, des
institutions de soins, de la sant publique et de ses prsupposs. Elle
construit un nouvel objet en tant fidle la dmarche holiste qui
la caractrise : le dveloppeur >P,quil soit responsabIe de sant
publique ou autre, nest pas un acteur neutre, transparent, dont
lactivit de dveloppement, terme ncessaire et suffisant dautolgitimation, sexercerait au profit de populations qui attendent dtre
dveloppes et constituent par l-mme le seul objet dinterrogation.
Le dveloppeur , le mdecin sont des acteurs de la situation au
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mme titre que les individus concerns (RAYNAUT, 1989); ils sont en
fait aussi opaques que la population sur laquelle ils sont censs agir.
Ds lors, les notions qui fondent les dmarches pidmiologiques ou
de sant publique deviennent aussi les objets des sciences sociales :
lattitude des personnels de sant nest-elle pas galement responsable
des mauvais rsultats sanitaires (cf. D. FASIN, p. 23-36) ? Lusage
flou de la notion de risque P nautorise-t-il pas toutes les contorsions,
pour induire des relations causales qui satisfont une certaine ide
du dveloppement (cf. M. E. GRUNAISet F. DEL.PEUCH,
p. 37-S)?
La notion de soins de sant primaires, forge pour les pays en
dveloppement, ne trouve-t-elle pas sa meilleure application dans les
pays dvelopps (cf. B. HO~RS,p. 123-141)? La volont dintgration
des tradipraticiens au dispositif de sant ne renseigne-t-elle pas
davantage sur le second que sur les premiers (cf. E. K. TALI., p. 6781)?
Certes, on pourrait considrer quen adoptant de telles positions
critiques, les anthropologues se donnent le beau rle en habillant
leur dmarche de pluridisciplinarit, tout en demeurant totalement
trangers laction dans laquelle les mdecins sont ncessairement
impliqus (7). Cependant la position critique peut apparatre lgitime
ds lors que lordre mdical parsme ses discours de notions sociologiques. Quelles ralits recouvrent les notions de communaut ou
de groupe dans des projets de soins de sant primaires ? Nest-il
pas remarquable, par exemple, de lire dans un article rcent de
G. PI~LOU~et L. MONTAGNIEK(1991) que stress et comportement
apparaissent dans le tableau des CO-facteurssuspectsdans linfection
h VIH sans autre explication 1 Autant mdecins et pidmiologistes
font preuve dune trs grande prcision et dune trs grande prudence
pour tout ce qui touche la pathologie elle-mme, autant lutilisation
irz fine de grandes catgories comme celles de groupe. de comportement, etc. mriterait que lon en prcise le contenu en collaboration
avec les sciences sociales. pour ne pas donner limpression que lon
a recourt lorganisation sociale ou au comportement individuel ds
que la dmarche scientifique dure ne suffit plus. Cette position
critique. et la nouveaut vient peut-tre de l, ne cantonne pas
ncessairement lanthropologue dans une position dobservateur. Il
peut tre amen devenir un acteur au sein du dispositif de

(7) II est vident quune telle critique ne concerne pas seulement la relation anthropologie/
mdecine; elle sourd en gnral des relations entre chercheurs en sciences sociales et
acteurs du dveloppement. quels que soient la formation initiale et le domaine de ces
derniers. Au sujet de la place de lanthropologie sociale dans le champ des rapports
connaissance/action. on pourra se reporter la premire livraison du bulletin
de lAssociation euro-africaine pour 1Anthropologie du changement social et du
dveloppement (Apan. 1991).

Prsen tation

11

dveloppement sanitaire et peut ds lors devoir prendre partie pour


une voie plutt quune autre, comme en tmoigne Iarticle de
J. CHIAPPINO(cf. p. 99-121).
Les articles runis dans ce numro constituent autant de tentatives
de dplacement du champ de la collaboration entre sant publique
et anthropologie ; les auteurs ont pris le parti dinterroger des pratiques
de sant publique, mais aussi lapport possible de leur propre pratique,
plutt que de verser dans le facteur culturel p>. En ces temps
dajustement structure1 et de crise conomique, de ncessit de
contrler les dpenses de sant en favorisant la prkvention, les
demandes lgard des sciences sociales sacclrent, alors, quen
retour, les anthropologues se proccupent de plus en plus dtre en
prise sur le dveloppement conomique et social des groupes humains.
La crise prend un tour exemplaire dans le domaine de la sant avec
le sida qui remet en cause la notion de gurison , dont la
propagation ne peut tre limite quen sadressant aux comportements,
et dont L. VIDAL (cf. p. 83-98), propos de la Cte-dIvoire, nous
dit quil constitue une vritable mise lpreuve du systme sanitaire
moderne. Ne sagit-il pas, ds lors, pour les anthropologues et les
sociologues dinvestir des champs significatifs dune crise didentit
de la pratique mdicale, ne serait-ce que parce quils sont les
spcialistes des crises et des identits?
Adopter une position critique lgard de la pratique mdicale ou
de sant publique risque sans doute, dans un premier temps,
daccrotre les difficults de collaboration entre mdecine et anthropologie sociale. Mais, la mise en vidence de la vision de lhomme, qui
sous-tend les pratiques de sant publique, pourrait permettre daffiner
des instruments de mesure et daction, en soulignant combien le
dveloppement sanitaire ressortit une ngociation entre dveloppeurs
et dvelopps. Nous sommes sans doute encore aujourdhui une
situation de communication inter-culturelle entre mdecine et
anthropologie, o le stade du malentendu na pas t dpass. Mais,
pour reprendre une notion emprunte P. BOHANNANef M. SAHLINS
et utilise par J. F. BARE (1985) dans un tout autre contexte. ce
malentendu nen sera pas moins un s malentendu productif .

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Limites

Lexemple

et ambiguts
de la recherche
en sant publique
(1)

de lenqute

de Boulogne-Billancourt

Pierre AACH*

Quest-ce que la sant publique ? Sagit-il dautre chose que de la


sant du public, cest--dire de la sant de lensemble des membres
de la communaut nationale ? Sans doute, puisquil y a des enseignants
et des enseignements en sant publique. Mais cela suffit-il lui
confrer le statut de discipline scientifique? La rponse cette
question nest pas simple. Dans la prface dun livre/manuel rcent,
intitul Santpublique (BRUCKER et FASSIN, 1989), on lit la premire
ligne : Discipline sans frontires, la sant publique embrasse tous
les facteurs conditionnant la sant et tous les systmes de sant .
Au dbut de lavant-propos, les deux responsables de louvrage
reprennent cette ide de discipline sans limites, sans contours fixes :
La santpublique est une discipline dont les contours se sont
constammentdplacsau cours desderniresannes: succdant
lhygine et la mdecine prventive, elle comprend
aujourdhui lensembledesinterventions concernantla santdes
personneset des collectivits, et dcborde ainsi le champ de la
mdecine pour sintresser notamment lconomique et au
social. Sil fallait sehasarder lui donner une dkfinition actuelle,
nous dirions quelle est une dmarche pratique ayant les
politiques de sant pour objet.

* Inserm, U. 158, 16, avenue Vaillant-Couturier,

94807 Villeiuif.

(1) Cet articlesinspiredunecommunication


faite lors dune table ronde, en mai 1987,
et publiedansle n 9 de 1988desCahiersde recherches
sociologiques
de luniversit
de Toulouse-Montmirail.
Cah. Sci. Hum. 28 (7) 1992 : 13-21

11

i%WP AACH

et, un peu plus loin :


CCAinsi oriente vers laction, elle sappuie sur des disciplines
scientifiques diverses. en particulier lpidmiologie,
lconomie,
la dmographie, la gkographie et les sciences sociales, auxquelles
elle demande des outils pour analyser les problmes de sant,
etc. PP

Autrement dit, il sagirait dune discipline trs particulire, puisquelle


sexprime 2 travers des actions qui tendent maintenir ou
promouvoir la sant des gens (individus et groupes), actions sappuyant
sur des rsultats issus de recherches venant dautres disciplines.
Soit ! Mais dans ce cas le caractre scientifique de telles actions parat
rsider dans la capacit a effectuer une synthse subtile des outils
techniques et conceptuels, ainsi que des observations et analyses
produites par ces outils, afin de permettre une comprhension des
r<problmes de sant avant de passer laction sur le plan politique.
Au fond, ne peut-on pas faire une analogie avec la mdecine?
Ne sagit-il pas, comme en mdecine, dun savoir acquis par des
enseignements de disciplines varies, puis mis en pratique (sur des
individus dans le cas de la mdecine, et sur des collectivits dans
celui de la sant publique). La diffrence pratique cependant tient
au fait que le savoir en sant publique ne peut quetre trs limit,
puisquil sacquiert en un temps restreint, et ne peut englober la
masse des connaissances des diverses disciplines impliques, comme
est cens le faire le savoir mdical dont lobjet unitaire est le corps
humain. atteint ou pas par la maladie. Dans le cas de la sant
publique, lobjet unitaire est flou, comme ses contours ; il a trait
la sant de la collectivit, cest--dire quelque chose, finalement,
de trs abstrait force de gnralit. Le praticien de sant publique
se trouve un peu dans la situation dun mdecin, qui pratiquerait
son art en grapillant des connaissances dans les savoirs constitus,
dont il aurait besoin aprs une formation trs rapide et fordment
trs succincte. Par ailleurs, en dehors des enseignants, qui sont ces
praticiens de la sant publique ? Les responsables de politiques et de
programmes de sant ? L encore, la rkponse nest pas vidente, tant
le fiou est grand en ces matieres.
Disons, en conclusion provisoire, que la discipline sant publique
apparait finalement comme un carrefour de savoirs et de connaissances, qui se situent dans le champ de la sant et de la maladie et
proviennent dautres disciplines, en attendant de se constituer en
savoir propre avec ses concepts, ses acquis thoriques et ses mises
en pratique.
Quant la recherche en sant publique, de quoi peut-il sagir
prcisment, sinon de lclaircissement de problmes de sant collectifs
Cah. ci. Hum, 28 (1) 1942 : 13-21

Limites et ambigutk

de la recherche en sant publique

15

en vue dune action de prservation ou de promotion. On peut


admettre que le type dactions entreprendre sera dterminant dans
la conception de la recherche et dans le choix des disciplines
impliques. Sil nen tait pas ainsi, la recherche en sant engloberait
tout ce qui pourrait potentiellement faire lobjet dune politique
sanitaire, autrement dit, un champ quasiment illimite du domaine
social.
Ce qui me semble tre le cas de lenqute ralise BoulogneBillancourt, intitule Problmes de sant dans une agglomration
urbaine en mutation : Boulogne-Billancourt . Cette enqute est
exemplaire du point de vue des questions dj poses sur la nature
de la sant publique en tant que discipline et pratique de recherche.
Cest pourquoi il ma paru intressant dessayer den rendre compte,
en centrant mon propos sur les points les plus en rapport avec la
question de la nature et de lobjet de la recherche en sant publique.

LENQUTE BOULOGNE-BILLANCOURT

Cette enqute (MINVIELLEet nl., 1975) a t mene la Division de


la recherche mdico-sociale (DRMS) de 1Inserm de 1969 a 1974.
anne de la disparition de cette division dans les nouveaux statuts de
1Inserm. Conue sur la lance dune prcdente enqute faite dans
la rgion de Soissons (BROYELLEet al., 1969), elle a port sur la
population de la commune o se trouvait implante la DRMS :
Boulogne-Billancourt. La direction de cette importante enqute
(1600 mnages interrogs) tait assure par des femmes mdecins,
inspecteurs de la sant, sorties de lcole nationale de la sant de
Rennes, et devenues chefs de section au sein de la DRMS.
La DRMS manait dune volont de dvelopper une recherche autre
que biomdicale, au moment de la cration en 1964 de YInserm, qui
succdait ainsi lInstitut national dhygine (INH) cr en 1941 par
le gouvernement de Vichy. La DRMS recevait en fait pour mission
essentielle dassurer linformation et la rechuche en sant publique,
mission qui correspondait lactivit dorigine de IINH.
Quallait-on chercher dans cette vaste enqute? Aucune ide prcise
ne semble avoir prsid 21sa conception, puis sa ralisation, sinon
celle, embryonnaire, dune mise en vidence de diffrences sociales
dans la pathologie dclare et dans lutilisation des services de sant ;
cela, la suite dune tentative similaire ralise dans le cadre de
lenqute de Soissons (tentative peu probante). et des effets diffus
de mai 68 encore tout frais dans les esprits. Dans le questionnaire
finalement mis au point aprs une prenqute constitue dentretiens
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 13-21

16

Pierre h4cH

non directifs, dominait une vision trs mdicale de la maladie,


envisage partir de la Classification internationale des maladies
(Cim) de IOMS.
Le questionnement des chefs de mnage (en fait, le plus souvent la
mere de famille) sur la sant des diffrents membres du mnage
supposait implicitement que toute maladie existante tait dclare et
que, partir du moment o elle se manifestait, elle donnait lieu
un recours mdical, sauf en cas dignorance ou de ngligence
manifestes. Le questionnaire retenu, aprs de multiples changes et
tractations, tait un questionnaire fleuve qui tendait cerner tous les
aspects mdicaux de la maladie et des soins auxquels elle donnait
lieu.
Cependant, les discussions avaient beaucoup tourn autour des
conditions de vie. Ainsi, on admit quil fallait connatre certains
aspects de la vie quotidienne (logement, travail, etc.), mais pour les
mettre en regard des donnes sur la sant. Tout ce qui ntait pas
peru comme ayant un effet direct sur la sant se voyait rejeter : en
particulier tout ce qui touchait aux attitudes et comportements de
classe ou de groupe ethnique en matire de sant, ou encore ce qui
avait trait aux reprsentations sociales de la maladie et de la sant.
Jessayais, sans doute maladroitement, de faire admettre lide que
la maladie a une composante sociale importante (2) et que parler de
d problemes de sant , ce ntait pas seulement voquer la maladie
au sens de la Cim ou expliquer linaccessibilit aux soins par une
insuffisance de revenu ou un manque dinformation.
l

Mais vu la dimension trop importante que commenait prendre le


questionnaire (effet produit par une srie de compromis sur le contenu
de la recherche entre toutes les parties prenantes de lenqute), une
dcision fut prise de faon autoritaire et brutale au cours dune runion
T<entre mdecins . Le questionnaire se trouva considrablement
raccourci et amput de presque toutes les questions concernant les
pojnts que javais russi introduire. Lenqute prit alors de plus en
plus lallure dune enqute de morbidit avec, dune part, un volet
portant sur lutilisation des services de sant et, dautre part, un
volet sur les conditions de vie. La priode dun an qui couvrait
linterrogatoire ne semblait pas poser de problme particulier malgr
sa trs grande dure. Au surplus. le risque doubli tait attnu par
la mise sur pied dun examen de sant, type scurit sociale. que

(2) Cest a ce moment-l que, prenant connaissance des travaux de ZOLA (1979) et de
ZHOROWSKI (1952), aux tats-Unis, de BOLTANSKT (1968-W)
et de HERZLICH (1%8),
en France. jessayais assez vainement de faire prvaloir certains de leurs rhultats et
analyses.
Cd. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 13-21

Limites et ambigutrs de la recherche en sant publique

17

devaient passer un certain nombre de sujets volontaires de lenqute ;


cet examen permettait, en outre, de se prmunir contre les critiques
qui risquaient de venir des pidmiologistes et du monde mdical en
gnral (3).
On parlait beaucoup alors dindicateurs de sant et lon commenait
mme voquer les ingalits de sant, un indice fut donc
concoct , toujours entre mdecins. Il intgrait la dimension
maladie exclusivement travers les handicaps, infirmits, interruption
et diminution dactivit que les maladies chroniques ou aigus
pouvaient entraner.
Ces deux points (examens de sant et indices de sant) mritent un
certain dveloppement, car ils me paraissent rvlateurs du flou et
de lincertitude qui caractrisaient la dmarche des responsables de
lenqute; ils ont t par ailleurs lorigine dune prise de conscience
de ma part de limportance des problmes mthodologiques et de la
dimension sociale dans toute approche de la morbidit, en particulier
lorsquil sagit de procder une valuation (AAcH et CEBE. 1983;
AACH,
1987, 1989).
Les examens

de sant

Tous les sujets de lchantillon de plus de 45 ans ont passgratuitement


un examen systmatique de sant. Les rsultats de cet examen ont
t compars aux dclarations faites dans le cadre de lenqute
(,question ouverte pose par enquteur). Il sest avr que le
surplus de pathologie issue de lexamen de sant tait, pour une
faible part, constitu par des troubles et des maladies dpists par le
mdecin (donc inconnus du sujet) et, pour lessentiel. par des
pathologies connues mais non dclares au cours de lenqute. Lcart
entre la morbidit dclare dans lenqute et celle issue de lexamen
de sant tait considrable, avec un ratio (morbidit6 diagnostique/
morbidit dclare) pouvant aller jusqu 10 pour les symptomes
(relatifs au systme nerveux, aux appareils cardio-vasculaire. gnitourinaire et respiratoire) et jusqu 4 pour les maladies (de lappareil
circulatoire et les troubles endocriniens et mtaboliques).

(3) Cette proccupation a t dautant plus constante et forte que la DRMS, trs fhinise
dans sa composition, faisait lobjet dattaques venant des tenants de la science pure
et dure >>,et quelle parut trs tt aux yeux de la direction de Hnserm comme une
structure peu reprsentative de limage de linstitution, dont il fallait se dbarrasser.
Cah. Sci. Hum. 28 (7) 1992 : 1.3-21

Pierre Akcti

18

A la fin du chapitre consacr aux examens de sant o taient


prsents les rsultats, les auteurs de la plaquette Inserm concluaient :
que la population qui sest exprime spontanment dans
lenqute a donn des informations qui napportent quune vue
Ntcompl&
et atthue de la morbidit [. ..] sur un plan plus
gnral, cette remarque est retenir A propos de lapport de ce
type denqute. et de la mthode adopte. dans la connaissance
des phnomnesde sant N.
Louable aveu qui masque, en fait. lembarras et la surprise lis la
CTdcouverte de ces rsultats. Pourquoi en effet avoir ainsi procd
(interroger les individus sur leurs maladies) si ce nest pour obtenir
une mesure de la morbidit de la population, dans une optique
finalement trs pidmiologique ; les carts constats disqualifiaient
dans une certaine mesure la validit des donnes et le bien-fond de
la dmarche. ce qui est dailleurs - du bout des lvres - reconnu
dans Ia citation prcdente, mais ses auteurs ne sont pas alls jusqu
se pencher sur cet objet , afin dessayer de comprendre la variation
de ces carts, selon le type de trouble et de maladie, selon aussi le
sexe et le milieu social des individus. On aurait pu ainsi commencer
souponner que, dans la dclaration des maladies et des troubles
de sant. intervenaient des facteurs lis aux procdures de recueil et
certaines caractristiques sociales et psychologiques des sujets
interrogs.
La maladie aurait pris alors une nouvelle dimension et la recherche
une toute autre tournure. Mais pour tre peru et reconnu, cela
exigeait de vaincre une certaine conception idologique de la maladie
et du fonctionnement social, qui tait celle des mdecins responsables
de cette recherche, revendique comme tant bien une recherche
en sant publique . On peut aisment imaginer que le contenu de
lenseignement reu au cours de la formation mdicale ne prdisposait
pas ce type de remise en question, et que le passage lcole
nationale de la sant ntait pas suffisant pour changer vraiment la
conception par trop mdicale de la maladie. Ma&res du pouvoir de
dcision, il leur fallait diriger et imposer leur vision des choses;
changer de conception ncessitait une formation scientifique diffrente
et. en tout cas, une vraie expkrience de la collaboration avec des
chercheurs venus dailleurs , en particulier des sciences sociales et
de lpidmiologie sociale (inexistante en France).
Les indicateurs

de sant

Lintroduction de la dimension dt rpercussion sur lactivit >pavait eu


pour effet de produire des indices de groupe dont lordre ,hirarchique
ne refltait pas tout fait lordre logique attendu, compte tenu de
C?h. sci. Hum. 2a (1) 1992 : 13-21

Limites et ambiguts de la recherche en sant publique

19

ce que lon savait, par ailleurs, de la mortalit sociale diffrentielle


partir des travaux de IInsee (Institut national de la statistique et
des tudes conomiques) (DESPLANQUES, 1984). En effet, les employs
possdaient le plus mauvais indice de sant de groupe (41, tandis que
les artisans et commerants avaient le meilleur et, cela, pour les chefs
de mnages actifs, avec ou sans leur conjoint. La position un peu
plus dfavorable des ouvriers dits spcialiss et manceuvres. et plus
favorable des cadres suprieurs et professions librales ne permettait
donc pas de tirer une conclusion sur ltat de sant (ou mme de
gne ou dincapacit) des groupes socioprofessionnels. Ce qui tait
mesur, de toute vidence, ct des rels effets produits par la
maladie ou le handicap, avait voir avec le dsir et la possibilit de
pouvoir sabsenter pour raison de sant et donc, aussi, avec les
avantages et pertes lis la reconnaissance de la maladie et sa
traduction, sous forme dinterruption ou dattnuation de lactivit
professionnelle.
Cette possibilit et ce dsir jouaient fond pour les employs et trs
peu pour les artisans et commerants, en fonction des consquences
professionnelles et sociales trs diffrentes, dans chaque cas respectif,
que peut entraner un arrt de travail. Dailleurs, pour les retraits,
les valeurs de lindice, calcul seulement sur trois groupes (cadres
suprieurs/professions librales, employs et ouvriers), indiquaient
dans lensemble un ordre plus proche de la hirarchie sociale. avec
les catgories suprieures en tte et les ouvriers en troisime position.
L, la situation refltait bien mieux, sinon ltat de sant des groupes,
du moins un tat mixte qui exprimait les rpercussions sur lactivit
et lautonomie du fait des maladies et handicaps prsents et passs
et, sans doute, la faon dont ils avaient t vcus par les sujets dans
un contexte social dtermin.
CONCLUSION
Lexemple de lenqute de Boulogne-Billancourt est intressant parce
quil exprime bien, me semble-t-il, linsuffisance conceptuelle et
mthodologique de la recherche entreprise, et ce, dans un contexte

(4) Les indices possibles variaient de 0 4 : 0 correspondait un tat de sant satisfaisant.


sans affection chronique ni handicap; 4 correspondait aux gnes les plus importantes,
aux perturbations graves de lactivit dues une maladie aigu ou chronique, une
inaptitude rksultant dune atteinte chronique, dun handicap ou dune infirmit. Cet
indice tait calcul pour les chefs de famille, hommes et femmes. et les femmes
conjointes des chefs de famille.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 13-27

en quelque sorte idal , du fait de la relative libert daction et


de limportance des moyens financiers et humains mis en ouvre.
Cette situation sexplique en grande partie par le vide thorique qui
rgnait alors en cette matire. que seul pouvait combler un appel
des disciplines propres concevoir une problmatique et la mettre
en uvre. Cette situation est quelque peu diffrente de celle dune
recherche en sant publique consistant appliquer un programme de
sant dans une communaut particulier-e. Le manque dobjectifs prcis
et concrets Boulogne-Billancourt a renforc, me semble-t-il, le
caractre flou et ambigu propre la recherche en sant publique.
Faite tous azimuts, cette enqute na dbouch finalement que sur
une certaine reconnaissance sociale dans les milieux de la sant
publique, reconnaissance assez difficile comprendre sauf sur la
question, prcisment exemplaire. mise en vidence par lenqute, des
transformations urbaines accompagnant lembourgeoisement rapide de
cette commune jouxtant le XVI arrondissement de Paris.
Prs de vingt ans se sont couls et la situation de la recherche en
sant publique ne semble pas avoir beaucoup change. Certes, un

certain nombre denseignements sont entrepris et des expriences


dapplication de ce type de recherche ont t faites, avec plus ou
moins de bonheur, dans un assez grand nombre de pays africains et
latino-amricains. Cela est-il suffisant pour donner plus de crdibilit
a la recherche en sant publique?

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Cah. Sci. Hum. 28 (II 1992 : 13-21

Une liaison

dangereuse

Sciences sociales et sant publique dans les programmes


de rduction de la mortalit maternelle en Equateur

Didier FA%[N* et Anne-Claire

DEFOSSEZ**

La relation des sciences sociales et de la sant publique est par nature


asymtrique. Non seulement parce que les unes constituent une
discipline scientifique alors que lautre se rfre a une pratique
politique, mais aussi parce que les premires se situent presque
toujours vis--vis de la seconde dans une position de recherche
de lgitimit. Certes, de nombreux anthropologues et sociologues
travaillent dans le domaine de la maladie de manire totalement
autonome par rapport la sant publique, et nont alors bien sr
aucun compte lui rendre. Mais ds lors quune collaboration est
mise en place, les chercheurs en sciences sociales se trouvent dans
lobligation de se justifier, en faisant notamment la preuve de leur
contribution concrte.
Il en rsulte alors schmatiquement deux attitudes extrmes : lune,
de rupture, qui consiste rejeter en bloc la vision utilitariste et
revendiquer le droit des sciences sociales lindpendance; lautre,
de compromis, qui tente de montrer quoi elles peuvent servir et
mme les mettre luvre dans des programmes communs. Au
risque de simplifier, on pourrait dire que la premire de ces attitudes
correspond la position franaise classique - dont une option
radicale est le Mouvement anti-utilitariste en sciences sociales -, et
que la seconde sest largement dveloppe au sein de la recherche
nord-amricaine - avec notamment les courants de IAnthropoIogie

* Mdecin et anthropologue, IFEA, AP 17. Il .0659U, Quito, quateur.


** Sociologue, Institut Sant et Dveloppement,
15-2 1, rue de IEcoie-de-Mdecine,
Paris.

Cal?. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 23-36

75006

Didier F+WN et Anne-Claire

DFFOSSEZ

applique. Dans le premier cas. il ny a pas de dialogue possible avec


les praticiens de la sant publique; dans le second. il sagit dun
change dsquilibr puisque les chercheurs en sciences sociales ne
font que rpondre aux interrogations quon leur adresse. sans pouvoir
eux-mmes en formuler.
Ne voulant pas cder aux facilits dun consensus qui tracerait une
voie moyenne 9 relevant plus de la rhtorique que dune pratique
relle, nous croyons que les sciences sociales peuvent, sans faire de
concessions sur la question dcisive de leur autonomie, enrichir la
sant publique de leur apport critique. Telle est la position que nous
voulons dfendre et illustrer, partir de lexprience de notre
recherche en cours sur la sant des femmes en Equateur.
Adopter cette position ne signifie pas pour autant la prsenter comme
une solution facile aux difficults de communication entre les deux
domaines : il sagit simplement de la proposer comme un cadre
ncessaire pour les chercheurs en sciences sociales (sils ne veulent
pas perdre leur me dans cette relation) et peut-tre recevable par
les representants de la sant publique (~Silsacceptent le principe
dune remise en cause de leur action). Une teIle clarification des
conditions dun change possible peut permettre de renouer un
dialogue souvent mal engag, faute de ce pralable (1).
Cette recherche des termes dun dialogue nous tient dailleurs dautant
plus cceur que langle sous lequel nous avons choisi daborder les
problmes de sant des femmes - les ingalits sociales - est
indissociable dune proccupation dordre politique, autour de la
ncessit de faire changer les choses, et nous oblige donc ne pas
nous couper de ceux qui en ont parfois un peu le pouvoir.
Le travail sur lequel est bas notre argumentation se droule en
quateur, pays encore relativement rural, entr assez rcemment
dans la phase de transition dmographique et dont les indicateurs
sanitaires se situent parmi les moins bons dAmrique latine
(DELAUNAYet al., 1990). La population est de 9,6 millions, 45 %
dans les campagnes, avec un indice de fcondit infrieur 4 enfants
et un taux de natalit denviron 30 pour 1000. Lesprance de vie a
la naissance, qui tait de 48 ans en 1955, est aujourdhui de 67 ans,
avec une diffrence de 5 annes entre les hommes et les femmes au
bnfice de ces dernires. Le quotient de mortalit infantile est pass
de 136 SI52 pour 1000 naissances vivantes en trois dcennies. Quant
a la mortalit maternelle, elle a diminu de moiti au cours de la

(1) La situation de lun de nous (form aux deux pratiques), par le fait quelle expose
un double questionnement de la part des deus milieux professionnels. rend ce point
encore plus sensihle (voir ce sujet FASSIN, 1989).
Cdl~. k-i. HUUJ. 28 (1) 1992 : 23-36

Une liaison dangereuse

25

mme priode, atteignant actuellement 1,S pour 1000 naissances


vivantes. Mais le fait le plus remarquable par rapport notre
problmatique est le caractre trs accus des ingalits devant la
maladie et la mort : la diffrence desprance de vie a la naissance
est de treize ans entre lAmazonie et la Cte; les quotients de
mortalit infantile varient plus que du simple au double entre les
provinces ayant des situations extrmes. Encore ne sagit-il que
dinstruments de mesure grossiers qui ne prennent pas en compte des
disparits encore plus fortes en fonction de critres spatiaux ou
sociaux plus prcis.

LES LOIS DE LA DEMANDE

En matire de sant publique, ce sont en gnral les grands organismes


internationaux et institutions tatiques qui dfinissent les priorits
daction - et par consquent de recherche. Ils le font non seulement
en choisissant les problmes sur lesquels il est demand dintervenir,
mais encore en proposant la manire de les aborder. Le sociologue ou
lanthropologue est alors sollicit pour rpondre des interrogations,
souvent lgitimes, des responsables sanitaires, ce quil peut accepter
de faire, soit par intrt pour le thme, soit par ncessit dobtenir
des crdits, soit pour les deux raisons. Mais une fois entr dans le
programme de recherche, il lui arrive souvent de scarter de la ligne
qui lui avait t trace, compte tenu des dcouvertes quil est amen
faire au contact des ralits quil tudie. Tel a t a peu prs notre
cheminement dans notre projet actuel.
Le thme de la mortalit maternelle (cest--dire lie la reproduction
biologique) fait son apparition dans le discours de la sant publique
internationale, loccasion de la confrence de Nairobi organise en
1987 par la Banque mondiale, lOrganisation mondiale de la sant et
le Fonds des Nations unies pour les activits en matire de population.
Dlaisses jusque-l par les programmes de dveloppement sanitaire
(comme on peut le lire dans les documents rdigs a la suite de cette
runion; cf. HERZ et MEASHAM, 1987), les femmes se retrouvent
soudain au centre des proccupations de tous les responsables de
sant publique. La mortalit maternelle, en tant quelle traduit en
chiffres leur situation sanitaire, devient un indicateur dautant plus
prcieux quil est difficile den obtenir des estimations fiables, et la
rduction de ses taux apparat comme un objectif prioritaire dans de
nombreux projets mis en uvre au cours des annes qui suivent;
enqutes et ateliers se multiplient pour tenter de mieux en dterminer
les aspects quantitatifs et les possibles stratgies prventives. Trs
vite, spcialistes dpidmiologie et de sant publique se rendent
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 23-36

Didier FMIN et Anne-Claire

DEFCKSEZ

compte des insuffisances de leurs outils, tant pour mesurer que pour
rduire les taux de mortalit maternelle : les sciences sociales sont alors
convies pour discuter des obstacles culturels aux divers programmes
regroups sous lintitul gnrique Maternit sans risque (ROYSTON
et AFLMSTRONG,1988). Cest dans ce contexte que notre projet de
recherche sest labor.
En fait. il ne serait pas excessif de dire que le thme de la mortalit
maternelle sest impos nous comme la seule fason daborder les
ingalits des femmes face la sant. Le poids des institutions
internationales ayant choisi ce problme comme priorit de leur
intervention. la quantit de moyens mis en oeuvre pour ltudier et
lui trouver des solutions, limportance de la production scientifique
et administrative sy rapportant lui confraient une lgitimit difficilement contestable : nous avons donc propos dtudier qualitativement
les mcanismes sociaux rendant compte des taux levs de mortalit
maternelle en quateur et des carts observs entre les diffrentes
rgions du pays.
En avanant dans notre travail de recherche, confronts sur le terrain
aux ralits des problmes des femmes et aux difficults des mdecins,
il nous est cependant rapidement apparu que letude de la mortalit
maternelle soulevait des questions dordre mthodologique, politique
et idologique, quil ntait gure possible dluder et qui conduisaient
a remettre en cause le quasi-monopole de cet indicateur dans le
discours officiel sur la sant des femmes.
En premier lieu, la relative raret de lvnement (selon les statistiques
nationales, il y a eu 329 dcs maternels en 1988, soit entre 1 et 48
selon les provinces) rend son observation dlicate et ltude de sa
diffrenciation quasiment impossible : cest ainsi que dans les trois
zones o nous travaillons, il faut remonter loin dans les mmoires
pour retrouver des morts en rapport avec des grossesses ou des
accouchements. cela, la litanie des rcits (rapportant presque
toujours le cas de femmes qui, la suite dune complication
obsttricale, sont mortes chez elles sans avoir pu se rendre dans un
service hospitalier) ajoute la dimension dprimante de luniformit et
de lvidence : la seule solution pour rduire cette mortalit serait
donc, si lon sen tenait ce type danalyse, de multiplier les maternits
pour en faciliter laccs, mesure peu adapte et de surcrot peu
raliste, lorsque lon sait les ressources dont dispose le ministre de
la Sant publique.
En second lieu, lexamen des causes de dcs des femmes fait
apparaitre dautres pathologies tout aussi preoccupantes que celles
dorigine obsttricale responsables de 8,6 % des morts feminines entre
15 et 49 ans en quateur : par exemple, les cancers gnitaux, la
tuberculose, les accidents, qui reprsentent respectivement 4,9, 6,6

Une liaison dangereuse

.27

et 9,l % des dcs de femmes dans cette tranche dge; de plus ces
pathologies sont en augmentation, alors que la mortalit maternelle
diminue rapidement. Pourquoi ds lors ne pas sintresser aussi ces
maladies forte dtermination sociale, dautant quelles sont accessibles des mesures de prvention ? Les statistiques justifient mal la
proccupation exclusive des responsables sanitaires pour la mortalit
maternelle.
En troisime lieu, la prise en compte de ce seul problme revient
implicitement confiner les femmes dans leur rle de mres et
rduire la fminit la fonction de reproduction biologique. Une
telle attitude renforce, probablement sans le vouloir. lidologie
commune qui justement est lorigine des ingalits et des discriminations dont sont victimes les femmes. Surtout, elle ne restitue pas
la place quelles occupent rellement dans la socit : en quateur
- rural comme urbain -, elles jouent un rle dcisif dans lconomie
familiale et la reproduction sociale des milieux populaires, et ceci
plus encore dans les priodes de difficults conomiques, comme celle
que traverse actuellement le pays.
Pour ces trois ordres de raisons, on est en droit non seulement de
penser que les programmes de sant publique ne doivent pas se
contenter daborder la sant des femmes sous langle de la mortalit
maternelle, mais aussi de sinterroger sur les raisons qui ont conduit
les responsables sanitaires mettre en avant cet indicateur et cette
politique. Les reprsentations sociales dominantes de la famille et
des fonctions que doit y occuper la femme entrent certainement pour
une large part dans cette orientation : on ne peut pas oublier que,
jusqu une priode rcente, les femmes ntaient considres dans
les organigrammes des institutions sanitaires que sous la rubrique
Protection materno-infantile , o il tait de fait seulement question
de sant des enfants. Mais les interprtations technicistes de la
mortalit maternelle, selon lesquelles la solution pour en rduire les
taux consisterait rapprocher les femmes enceintes des services
mdicaux, ne sont certainement pas trangres lengouement
constat pour ce thme, dans la mesure o elles semblent mettre
lamlioration de la sant des femmes la porte de mesures simples.
La critique dveloppe ici na pas pour objectif de discrditer les
actions visant diminuer le nombre de femmes qui meurent en
couches. Il faut en effet au moins reconnatre aux options actuelles
le mrite davoir insist sur la mauvaise situation sanitaire dont
souffraient nombre dentre elles dans le tiers monde. Notre propos
est bien plut& dattirer lattention sur les risques quil y aurait a sen
tenir cette orientation, en ngligeant de considrer les problmes
de sant des femmes la fois dans leur globalit et dans leurs
relations avec les conditions de vie et de travail qui sont les leurs.
Cah. Sci. Hum. 28 (71 1992 : 23-36

Didier FGSIN et *inne-CLrire

DEFOSEZ

C-est peut-&tre prcisment 12 lune des obsessions des sociologues


et des anthropologues - mais dont les constatations empiriques
viennent sans cesse rappeler le bien-fond, et que les responsables
de sant publique pourraient utilement reprendre h leur compte.

PRIUGS ET OUBLIS

Lopinion que se forgent les mdecins et les dcideurs au sujet des


populations quils soignent ou administrent, de leurs comportements
et des raisons ou des logiques qui les sous-tendent, se fonde souvent
sur une connaissance qui ressortit la sociologie ou lanthropologie
spontankes, cest--dire une sorte de bon sens. II en rsulte une
srie dides reues dont la plupart rsistent mal lpreuve des faits.
Ainsi. les trs faibles taux de consultations prnatales et daccouchements bt!nficiant dune assistance professionnelle sont-ils invariablement interprts comme la consquence dun obstacle essentiellement culturel (Pr~o et nl., lY90) :
+ la majeurepartie de la population rurale, indienne et paysanne,
ne se rend pas dans les servicesde sant. indpendammentdes
difficults daccs. pour des raisons culturelles qui impliquent
non seulement112
niveau dinstruction. mais aussiplus fondamentalement un monde symbolique de sens difftkent de celui du
systmeculturel formel partir duquel est organis lappareil
institutionnel de soins >,,lit-on dans la +mclusion du rapport de
la plus importante enyuCteraliseen Equateur sur la mortalit
maternelle.
Cons6quence logique. cest essentiellement sur leurs croyances et
leurs conduites traditionnelles (les auteurs disent informelles ) que
les femmes sont interroges. et non sur leur exprience des services
de soins modernes (4~formels D) : il est clair que lexplication de
lacceptation mdiocre du systeme de sant officiel est rechercher
du Ct2 des populations. Ainsi. mentionnant que laccouchement
domicile est prfr par les femmes laccouchement en maternit,
les responsables de lenqute ne sinterrogent pas sur les raisons de
cette prkfrence : ils ne font que souligner les risques dune telle
attitude - qui est rattache. dans une autre partie du rapport. aux
s<aspects culturels se rfrant 5 la pudeur >>.Lanalyse sociale se
cantonne ainsi dans un culturalisme particulirement efficace ds lors
quil sagit dindiens : tout devient culturel, et la dambulation des
femmes pour favoriser le travail ou les dcoctions aux vertus
apaisantes, quelles absorbent peu avant laccouchement. sont prsentes comme des conduites rituelles plut3 que comme des pratiques
pouvant avoir une efficacit autre que symbolique.

Une liaison dangereuse

29

Paralllement, la prgnante des modles labors par les institutions


internationales conduit les mdecins et les dcideurs projeter des
termes et des concepts, qui ne sont pas ncessairement pertinents
dans les contextes o ils interviennent. Le dveloppement dtudes
et dactions autour des accoucheuses ou matrones traditionnelles en
est une illustration. Compte tenu de limpossibilit pour les services
de sant de la plupart des pays du tiers monde doffrir des soins
obsttricaux aux habitantes des zones rurales, de nombreux programmes ont t mis en place pour identifier et former ces sages-femmes
traditionnelles. Lun deux, ralis en quateur (BAQUEROet al.,
1953), tait mme bas sur une estimation de leffectif de ces
praticiennes, obtenue en divisant le total annuel des naissances en
milieu rural par 24, chiffre cens reprsenter le nombre - arbitrairement dtermin - daccouchements faits annuellement par chacune
delles !
Malheureusement pour ces programmes, la ralit est souvent plus
complexe et les socits paysannes, si elles comptent bien entendu
des spcialistes de laccouchement, nont pas une organisation de type
professionnel superposable celle des socits industrialises : dans
les campagnes quatoriennes, ce sont le plus souvent les mres. tantes
ou belles-mres qui. se fondant sur leur propre exprience. aident
leurs filles, nices ou brus accoucher; faut-il pour autant les appeler
matrones, puisque leurs comptences sont rserves gnralement au
cercIe familial ? Ne prenant pas en compte cette situation. les
responsables du programme dj cit limitent leur investigation
aux accoucheuses reconnues et gnralisent leurs constatations
lensemble des pratiques obsttricales populaires, ne diffrenciant pas
le savoir spcialis du savoir commun - distinction pourtant essentielle
pour la ralisation de programmes visant rduire la mortalit
maternelle.
La mconnaissance des ralits sociales, dont tmoignent bon nombre
de projets de sant publique dans les pays en dveloppement. procde
le plus souvent des deux mcanismes qui viennent detre dcrits : la
culturalisation systmatique des problmes. qui conduit a en
occulter les dimensions sociale, conomique et politique : la projection
de modles dinterprtation trangers au contexte, dont ils ne livrent
quune image appauvrie et dforme. Mais quel que soit le mcanisme
en cause, cette mconnaissance traduit une absence : celle des
populations. dont le point de vue nest jamais reconnu. Lorsque lon
interroge les gens, cest presque toujours dans le cadre de questionnaires conus lavance, et dont il est bien rare quils correspondent
ce quauraient dit les intresss si on les avaient laiss sexprimer
librement dans des entretiens ouverts.
En ralit, la mconnaissance dont il est ici question se caractrise.
autant par ses prjugs que par ses oublis. Dans le cas de lquateur
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 23-36

311

Didier FWIN et Anne-Claire

DFFCKSEZ

et de lapproche de la sant des femmes par les programmes sanitaires,


deux lkments semblent ainsi particulirement occult&. En premier
lieu, les dterminations socio-conomiques et socio-politiques des
disparits de la mortalit maternelle : force de faire de la surmortalit
des Indiennes une question culturelle, on en oublie leurs conditions
de vie et de travail. les prohl&mes de terre et les formes de
discrimination. qui sont effectivement lorigine de ces ingalits
devant la mort. En second lieu. le fonctionnement du systme de
soins. et notamment des maternits : linsistance des acteurs de la
sant publique prsenter les mauvaises performances des services
en termes de couverture mdicale comme la consquence dun
attachement la tradition et un rejet de la modernit permet dluder
par avance toute critique sur les qualits techniques et humaines de
la mdecine officielle.
Un fit est cet gard rvlateur. En quateur, 40 % des accouchements bnficiant dune assistance mdicale sont rt5aliGs par csarienne, soit environ quatre fois plus que les chiffres moyens dans le
monde. Les explications qui semblent pouvoir tre donnes cet
impressionnant excdent sont de deux ordres : mdical. correspondant
2 une systmatisation des indications habituellement proposes pour
cette intervention chirurgicale (ce serait pour ne prendre aucun risque
et aussi pour en terminer plus vite avec leurs patientes que les
obsttriciens auraient si souvent recours 2 cette technique); et
financier, valant surtout pour les tablissements privs o les taux
sont encore nettement suprieurs h la moyenne nationale (la tarification tant plus de dix fois plus Eleve que pour les accouchements
par voie naturelle, la multiplication de ces oprations est trs lucrative,
pour les mdecins comme pour les cliniques).
Dans le discours des femmes, la crainte davoir une csarienne revient
comme un leitmotiv dautant plus douloureux que dans certains
milieux populaires, notamment ruraux, celle dont on a ainsi extrait
lenfant est considre comme ntant plus bonne pour le travail ni
pour dautres grossesses, pouvant mme tre rejete par son mari.
linconfort et la peur de cette intervention chirurgicale (qui
demeure une cause de mort maternelle en raison des accidents
d-anesthsie), sajoute donc le stigmate qui dvalorise les femmes dans
leurs deux fonctions les plus importantes : la production conomique et
la reproduction biologique. En ville. la pression sociale pour que les
femmes accouchent dans des maternits leur rend impossible toute
chappatoire : elles subissent donc passivement leur sort, se contentant
desprer quon ne les oprera pas. Dans les campagnes en revanche,
lhabitude tant daccoucher chez soi, ce nest quen ultime instance
quelles accepteront daller 2 lhopital, certaines alors de subir
lintervention chirurgicale quelles redoutent : do le sentiment
souvent exprim par les mdecins que les femmes viennent trop tard.
C~J. Sci. Hum. IR (7) 1391 : >j-jh

Une liaison darwereuse

31

Dans ces conditions, quoi il faut ajouter diverses formes de


discrimination dont les femmes sont victimes dans les services de
sant lorsquelles sont pauvres et plus encore Indiennes (allant du
tutoiement par le personnel au refus de soins pour certaines cliniques),
on ne saurait stonner que beaucoup dentre elles prfrent accoucher
chez elles plutot qu la maternit. Et de toute vidence moins pour
des raisons culturelles qu cause de la manire dont fonctionnent la
socit quatorienne et son systme de soins. Rappeler ces ralits
simples et quotidiennes, nest-ce pas aider la sant publique dplacer
ses interrogations et trouver de vraies solutions aux ingalits de
sant ?

DES REMDES MAL ADAPTS


la comprhension partiale de la situation sanitaire correspondent
en effet des politiques peu pertinentes. Certes, la marge de manclsuvre
des pouvoirs publics est troite, dans le contexte de rcession
conomique qui appauvrit le pays et ses habitants depuis le dbut
des annes quatre-vingt, aprs une priode dexpansion euphorique
dun peu moins de dix ans. Cependant, mme lintrieur des limites
imposes par linvitable rigueur dans les budgets de ltat, les
solutions mises en uvre sont videmment tributaires des analyses
dont on vient de dcrire les dficiences.

Ainsi, le Plnn de Snlud Familin~ Integml de lactuel ministre de la


Sant publique (chaque nouveau gouvernement veut appliquer son
propre programme, en rupture manifeste avec le prcdent et qui,
compte tenu de la ralisation des lections prsidentielles tous les
quatre ans, ne dispose que denviron deux ans pour tre mis en
uvre) propose-t-il, pour rsoudre les difficults des zones les plus
dfavorises - pri-urbaines et rurales - dy installer des mdecins
du service pub& afin quiIs y dpIoient une double activit, sociale
et sanitaire, base sur la connaissance quils auront acquise au cours
dune enqute prliminaire.
Les raisons qui permettent de prvoir lchec de ce plan sont triples.
Tout dabord, il tient mal compte des ralits sociologiques du milieu
mdical lui-mme : dune part, leurs tudes ne preparent pas plus les
mdecins un exercice social de leur mtier qu une approche en
termes de sant publique ; dautre part, la valorisation des carrires
hospitalires et des aspects lucratifs de leur profession sont peu
compatibles avec lisolement dans lequel les place leur installation
dans des zones pri-urbaines et surtout rurales. Ensuite, les maigres
moyens, aussi bien techniques que thrapeutiques, mis la disposition
des mdecins leur laissent peu de possibilit davoir une action curative
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 23-36

Didier FGSIN et Anne-Claire

DFFOSSEZ

ou prventive efficace et risquent court terme de dconsidrer


leur pratique. Enfin, le programme nglige les dimensions socioconomique et socio-politique. ainsi que la critique du systme de
soins. faisant de la solution a ces problmes une affaire purement
mdicale. la porte des mdecins.
Lchec du Plurzde Medicina Rural est pourtant riche denseignements
sur ces diffrents points. Mis en ceuvre la fin des annes soixante,
il avait pour but dtendre le systme de soins aux zones rurales,
grce la construction de structures priphriques et linstauration
dun service national obligatoire dun an pour les jeunes mdecins.
Si la premire partie 2; pu tre ralise - essentiellement grace
lenrichissement de 1Etat par la dcouverte et lexploitation de
ptrole --* en revanche, la seconde partie nest jamais devenue
effective - cause a la fois de la dsaffection des praticiens
frquentant irrgulirement ou mme abandonnant des postes jugs
trop isols, et du manque de matriel et de mdicaments. Ce
programme. dont on prdit la disparition prochaine, fonctionne certes
toujours, mais il semble en fait rpondre de moins en moins bien
lattente des populations rurales.
Or, lanalyse de cet chec fait apparatre les trois mmes explications
que celles donnes prcdemment pour prdire les difficults futures
du nouveau programme. Ds lors, on peut se demander pourquoi les
dcideurs actuels de la sant publique se lancent dans ce programme,
presque aussi certainement vou a linsuccs que le prcdent.
En premier lieu, il faut comprendre que la logique du pouvoir en
pIace - et plus particuhrement dans les pays qui, comme IEquateur,
font reposer leurs principes dmocratiques sur le clientlisme politique
- est de livrer aux populations dans le temps dun mandat presidentiel
des ralisations qui aient la plus grande visibilit possible : do
limpossibilit dun travail en profondeur, qui sinscrirait dans la
dure. De plus, le jeu des runions internationales - au sein
desquelles le ministre de la Sant publique quatorien a rcemment
pris la tte de commissions rgionales ayant pour objectif de rduire
la mortalit maternelle - le contraint prsenter un programme
relativement spectaculaire : vis-a-vis des autres gouvernements tout
comme lgard des populations. cest donc la visibilit qui prime
sur lefficacit.
En second lieu, il existe en quateur un excdent de personnel
mdical et un dsquilibre par rapport notamment aux infirmiers quatre fois moins nombreux que les mdecins -, alors que le modle
habituellement propos pour le tiers monde est de type pyramidal,
les plus qualifis tant les plus rares : il en rsulte un plan qui cherche
employer au mieux les jeunes praticiens afin dviter le paradoxe,

Une liaison dangereuse

33

choquant pour les populations, de mdecins au chmage dans un


pays o la majorit des habitants ont un accs difficile aux soins.
En troisime lieu, et peut-tre surtout. il y a limage que se font les
responsables sanitaires du rle du mdecin dans la prise en charge
de la sant publique, et plus gnralement dans la socite : la
description quen donnait en 1968 le texte du Pkrn de A4edicim Rrrml
- il y est question de lincontestable formation acadmique et
du leadership naturel qui doivent permettre au mdecin de
simposer dans les zones rurales (in VELASCOABAD et al., 1989) est cet gard rvlatrice de lidologie qui fait du mdecin la pierre
angulaire de toute politique sanitaire.
Dans le domaine de la sant maternelle, cest en continuit avec les
autres programmes que les solutions proposes sont qqla captation
prcoce des femmes enceintes et la rahsation de treize consultations prnatales pour chaque grossesse (LOVAT~et al., 1983). Ces
normes, toujours en vigueur, sont bien sr en complet dcalage avec
les donnes statistiques qui montrent quen 1958, encore 22 % des
citadines et 75 % des rurales - jusqu 99 % dans certaines zones
isoles - accouchent sans la moindre assistance professionnelle, et
dans la presque totalit des cas sans avoir bnficik daucune
consultation prnatale. Probablement peu souhaitable, la mdicalisation de la grossesseapparat ainsi comme de toute faon irralisable.
Cependant, si la tendance mdicaliser la sant publique simpose
dans tous les plans de dveloppement qui se succdent, on voit aussi
se mettre en place sur un mode mineur des projets plus originaux encore que dans lair du temps. Ainsi envisage-t-on de former des
gurisseurs pour en faire des agents de sant de base, capables
deffectuer certains soins lmentaires dans les zones rurales. Pourtant
l encore, bien que cette orientation tmoigne dun souci de prendre
en compte les ralits sociales du pays, et en particulier de ne pas
rejeter en bloc les pratiques traditionnelles, on peut voir que loptique
adopte a plus pour objectif - avou - de limiter les dgts qui
seraient provoqus par certains thrapeutes que de mettre en place
un vrai systme de soins priphrique : confusion des rles par des
responsables sanitaires, qui nont pas compris que la seule faon de
faire aller les malades au dispensaire ou lhpital est den amliorer
la qualit de soins et daccueil, et non de se livrer des tentatives
de sduction des gurisseurs.
En fait, des solutions plus ralistes pourraient partir des constatations
faites prcdemment. Dans cet esprit, la tche la plus urgente
concerne non pas les populations quil faudrait duquer, mais les
professionnels de sant - auxiliaires, infirmiers, mdecins, dcideurs -, auxquels il est indispensable de donner une formation
adapte aux problmes quils rencontrent, en insistant sur les questions
Cah. Sci. Hum. 28 (7) 1992 : 23-36

Didier F-\sSIN et Anne-Claire

34

DEFOSSEZ

de gestion sanitaire et de relations humaines au sein des services de


soins. et en valorisant la dimension sociale de leurs activits, donc
moins technique et aussi moins immdiatement gratifiante que la
dimension proprement mdicale. Paralllement simpose une dmdicalisation de la priphrie - o les mdecins ne veulent pas aller de
toute faon -, grke 2 la constitution dun rseau dagents de sant
ruraux qui ne soit pas une entreprise de rcupration des gurisseurs,
mais une manikre de permettre aux groupes isols daccder des
soins minimaux travers des personnels spcialement prpars cette
tche. Enfin le respect des gens - on serait tent de dire des citoyens
- passe par leur information tout autant que par leur ducation.
que ce soit pour leur permettre de mieux connaitre les recours
possibles dans le systme de soins ou pour les aider faire respecter
leurs droits dusagers des services de sant et plus simplement dtres
humains.

LE TERMES DE LCHANGE

Ce type de propositions que les sciences sociales peuvent adresser


la sant publique, pourquoi ne sont-elles pas entendues? En fait, le
chercheur - dont il faut bien reconnatre quil ne fait pas souvent
leffort de prsenter les rsultats de ses travaux aux responsables
sanitaires - ne saurait trop stonner, lorsquil effectue pourtant
cette dmarche, de recevoir au mieux un accueil courtois. au pire
une contradiction cinglante, mais dans presque tous les cas de ne
pas etre entendu : une analyse sociologique de lenvironnement
idologique et politique de la sant publique lui en donne clairement
lexplication.
On interprte en effet souvent les difficults du dialogue entre les
sciences sociales et la sant publique - on pourrait en dire autant
pour la mdecine ou le dveloppement dans son ensemble - en
termes de contenu : les premires ressortissent au domaine de la
connaissance et sont volontiers considres comme thoriques, la
seconde appartient au monde de laction et se rclame du pragmatisme.
Cette opposition nest pas inexacte, encore quelle mrite un examen
plus attentif. mais elle manque le point essentiel qui est lancrage
social des reprsentants de ces deux disciplines. Cest en effet celuici qui permet de comprendre pourquoi. dans beaucoup de cas, les
responsables sanitaires ne peuvent pas entendre ce que leur disent
les sociologues et les anthropologues.

Dans un pays comme lquateur. lanalyse sociologique du milieu de


la sant publique est de ce point de vue clairante. Dune part, le
contexte idologique dans lequel se dveloppe la mdecine ne laisse

Une liaison dangereuse

35

gure la place une valorisation de la dimension sociale de la


maladie, et moins encore videmment une critique de lappareil de
soins. Dautre part, les ncessitspolitiques auxquelles sont confronts
les responsables sanitaires, obligs dapporter au gouvernement un
produit lectoralement rentable, ne leur permettent pas, quelle que
soit leur bonne volont, dintgrer une rflexion plus gnrale en vue
dune action long terme.
Ce constat peut paratre dmobilisateur, il ne veut pas ltre. Il sagit
au contraire dviter des malentendus qui strilisent le dialogue entre
les disciplines. cet gard, il est important que les sociologues et
les anthropologues, travaillant sur des thmes de sant publique.
analysent les logiques auxquelles sont soumis les mdecins et les
dcideurs, afin de mieux prciser leur propre marge de manuvre
dans lchange quils peuvent avoir avec eux.
Une telle dmarche nimplique pas de concessions dc la part des
chercheurs en sciences sociales qui ont, au contraire, lobligation
morale et politique de raffirmer loriginalit et la ncessit de leur
. discours critique - doivent-ils ne pas tre entendu. En revanche,
elle nexclut pas la possibilit quils mettent des propositions positives
- nous pensons quil sagit mme dun devoir social ,lorsquils le
I
peuvent.
La position que nous voulons dfendre - et nous esprons lavoir
galement illustre dans ce texte, mme si nous devons ajouter
quau stade actuel de notre recherche, nous navons encore quune
exprience modeste du dialogue avec les pouvoirs publics - est donc
la fois de fermet et dengagement. Fermet, car elle rclame le
droit des sciences sociales la critique des pratiques de la sant
publique. Engagement, car elle plaide pour une participation
llaboration des politiques sanitaires plus importante quil nest
habituel de le revendiquer dans les cercles scientifiques. Tels sont les
termes que nous proposons pour un change critique, mais constructif,
entre les deux disciplines afin de leur permettre une liaison moins
dangereuse.
REMERCIEMENTS
Ce travail bnkficie dun contrat externe de lInstitut national de la sante et de la
recherche mdicale (Tnserm), et dun financement de 1U.R. < Migrations. Travail.
Mobilits sociales du dpartement Sud de lorstom. 11 est men en collaboration
avec le Centro de Estudios y Asesoria en Salud de Quito et avec Wniversidad
Externado de Colombia Bogotk

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 23-36

Diclier F-WN et Anne-Claire

DEFOSSEZ

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Politicas de sabrd en el

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Du risque

Anthropologie

au dveloppement

sociale et pidmiologie
nutritionnelle
propos dune enqute

Marc-Eric GRUNAIS*, Francis DELPEUCH**

Quel peut tre lapport dune dmarche anthropologique une


dmarche pidmiologique ; ou, plus exactement, avec quel qctat
desprit anthropologique (1) aborder une tude pidmiologique ?
Une tude sur Brazzaville, qui associait notamment pidmiologistes
de la dnutrition et anthropologue, permet de poser la question de
la pertinence de lapplication dune dmarche anthropologique
lpidmiologie.

LE CONTEXTE DE LA COLLABORATION

La malnutrition peut apparatre comme un phnomne particulirement complexe, tant donn lintrication des niveaux explicatifs
plausibles prendre en compte. En effet, une hirarchie des causes
(en causes premires, secondes, etc.) est sans doute plus difficile
tablir pour la malnutrition que pour dautres pathologies. Potentiellement, tout ce qui peut jouer sur les quantits et lquilibre en
nutriments consomms peut contribuer la malnutrition. Parmi les
causes gnralement attribues la malnutrition, certaines sont lies
des pathologies particulires qui interviennent comme facteur
aggravant, mais ces pathologies ne dfinissent pas en elles-mmes la
malnutrition ; le schma de lagent pathogne unique dont laction

* Anthropologue
Orstom, 213, rue La-Fayette, 75480 Paris cedex 10.
** Nutritionniste Orstom, Y II, av. Agropolis, BP 5045, 34032 Montpe//ier

cedex 1.
(1) Au mme titre que lpidmiologie serait un <<tat desprit . seion W. DAB (1987).

Cah. Sci. Hum. 28 (11 1992 : 37-55

serait aggrave par certains comportements semble peu valide. Cest,


SIlvidence, ce que souligne PAYNE (1985 : 2) lorsquil ecrit :
. .. rnulmrtrition,
pwx?ously
regardeci as somcthiq
rather akin
ta a commirnicable discase, caused by siiigle physical jbctors in
the emirorment
ami .striking people more or Iess rarm!omly ovel
space arld tirne, is nnw acccpted as having multiple ca~ws. many
of which are closel~~ linked to the conditions of irwqrrality
resources. of poverty. and of social discrimination >.

La malnutrition est aujourdhui bien plut& envisage comme un


tat produit par laccumulation dun ensemble de facteurs : apport
dsquilibr en nutriments, dficience de la couverture vaccinale,
environnement insalubre, pratiques de sevrage trop brusques, absence
de scolarisation, faible niveau socio-conomique des familles. etc.
Faire la part entre le domaine strictement biomedical et celui de
lenvironnement physique, social. voire meme politique. savre
particulirement difficile pour les professionnels de la sant; bien
plus, il sagit l peut-etre dune des rares pathologies pour laquelle
des causes gnrales ou sous-jacentes (G rmdcrZying ) dordre socioconomique sont a priwi mises en avant puisque, en premire analyse,
chacun saccorde pour lier la malnutrition la pauvret. Ds lors,
les solutions seraient galement du mme ordre (2) et la malnutrition,
ou du moins ltat nutritionnel des populations, apparat comme un
indicateur global du dveloppement :
-c If we car1 riieamw mrtritional statu.~ thtwj~m
we bave a
unique index of performame of the whole system of production.
utilization, arld e?rchange (PA~NE, 1985 : 3).

Les prmisses et conclusions qui bornent les discours sur la malnutrition justifient alors pleinement lapport des sciences sociales letude
du phnomne.
Cependant, tant donn la multiplicit des approches possibles, se
demander en gnral comment lanthropologie peut aborder la
malnutrition a peu de sens. Par exemple, on peut envisager une
recherche sur les reprsentations et pratiques thrapeutiques, associes
aux manifestations physiologiques de la malnutrition, qui permettrait
aux professionnels de la sante de savoir dans quelle mesure les
populations identifient la malnutrition comme une pathologie part

(2) Citons. pr2r exemple. A. MITRA (1985 : 162) : G Also necessary arc wcial chaqes aimcd
at raising le age of Inarriagc ami providinp increased npporturlities for emplovment
arld edmation for wornen, ami racial secwi-; rneaswes ~~&ich will grramntee w&nzwn
liviq Iirages for families. These social changes will, itl the long YU~L,prodwe a greater
impact on nutrition and wider acceptance of @mily planning than ad hoc crash feediq
,PJgrJJJm md faJnily pbZJlJIiJ2~CaJJlpigJl .
Cah. Sd. Hum. 20 (1) 1992 : 37-55

Du risque au dveloppement

39

entire, et de trouver ainsi les messages culturellement les plus


appropris pour mener une action de sant (3). Dans le cadre dun
projet de sant publique proccup dducation nutritionnelle, le
travail de lanthropologue pourrait porter sur les pratiques de
maternage, et en particulier de sevrage. On peut galement envisager
un travail sur les habitudes alimentaires et leur rapport avec certaines
pathologies (4). La question est donc moins de savoir. en gnral,
comment un anthropologue peut aborder le phnomne que celui du
type dobjet retenir en fonction des objectifs fixs.
Dans lenqute sur Brazzaville, dont il sera surtout question ici, les
objectifs taient tout autre. La collaboration seffectuait dans le cadre
dune tude dpidmiologie nutritionnelle en milieu urbain, llment
central en tait une enqute anthropomtrique auprs de 2500 enfants
gs de 0 72 mois, les mises en relation de lge, du poids et de
la taille permettant dvaluer ltat nutritionnel des enfants (5). Outre
le poids et la taille des enfants, mais aussi de leur mre, les
informations recueillies concernaient des donnes sanitaires (couverture vaccinale et morbidit des enfants), et des donnes socioconomiques sur les mres et les mnages (6). lvidence, une
partie des informations recueillies relevait des sciences sociales, mais
on voit mal a priori quel peut tre ici lapport de lanthropologie
sociale. tant donn la vocation statistique de ltude, un dmographe,
pour le traitement des donnes concernant le mnage, un conomiste.
pour la ralisation dune enqute budget-consommation. qui permettrait dvaluer avec prcision le niveau socio-conomique des mnages
et les dpenses de sant, voire un sociologue, pour enquetrr, par
exemple, sur la pauvret des mnages, en dconstruisant en items
discrets cette notion la manire de la sociologie quantitative
amricaine (7), apparaissent plus comptents quun anthropologue.
Ils pouvaient sembler dautant plus qualifis que des chercheurs de
ces disciplines se seraient peut-tre davantage satisfaits des contraintes
initiales de ltude : dune part, un travail statistique pour lequel la
notion de risque tait centrale, et dautre part, une enqute en
milieu urbain dont le point de dpart, tait une tude dpidmiologie
nutritionnelle, supposant un terrain culturellement htrogne.

(3) Par exemple, la collaboration de D. Bonnet avec des paludologues participait de cet
objectif (cf. BONNET, 1990).
(4) Cf. par exemple, A. HUBERT(1990).
(5) Pour une prsentation de lenqute, cf. SIMONDONF. et al., 19%.
(6) Les rsultats dun premier dbpouillement de lenqute socio-dmographique concernant
Iechantillon retenu figure dans GRUNMSet al., (1989).
(7) Cf. par exemple la mthodologie propose par P. LAZARSFELD(1970).
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 199.2 : 37-~,5

10

Marc-ric GRLI~NAISet Francis DFLPEUCH

La figure de lethnologue attach son ethnie semble mal saccorder


de cette dernire contrainte, due la fois aux conditions de ralisation
de lenqute pidmiologique
et un choix. En effet, lenqute
pidmiologique
doit tre ralise auprs dun chantillon qui, pour
tre reprsentatif, est constitu par tirage alatoire partir dune
base de sondage.
Par ailleurs. pour les tudes nutritionnelles visant dcrire la situation
des jeunes enfants, il est ncessaire de disposer dun effectif suffisant
denfants par groupe dge annuel ou semestriel pour obtenir des
chiffres de prvalence satisfaisants. Un travail sur un groupe culturel

particulier

aurait t thoriquement

possible, tnais le temps de

prparation de lenqute pour localiser dans la ville des ressortissants


dune mme culture et runissant les conditions dchantillonnage

aurait t considrable. De plus, et cest l la principale raison, lobjet


de ltude tait la malnutrition dans des situations urbaines diversifies.
Ds lors, toute tentation culturaliste tait carte. tant pour lethnologue que pour lpidmiologiste (8).

CULTURALISTE

Lethnologie. dans ses rapports avec les disciplines biomdicales, est


souvent cantonne dans ses aspects les plus culturalistes. Cela
transparat dans le discours de certains reprsentants de disciplines
biomkdicales. lorsquils voquent les rsistances culturelles au dvelop-

pement sanitaire quil conviendrait de mieux connaitre, avec laide


de lethnologie ou plus gnralement des sciences sociales, pour mieux
les combattre. Citons, SItitre dexemple un peu caricatural, des propos
tenus lors dun congrs scientifique international sur la malnutrition :
<cLes actions pour transformer les obstacles socio-culturels en
lments favorables lamlioration de la nutrition devraient
Stre essentiellement nationales. Elles relvent dabord de lducation et de linformation des massespopulaires, parce que exigeant
leur participation agissante. Leur adhsion totale aux ides de
changement est indispensable pour la russite de la lutte contre
la malnutrition (...) II manque sur le terrain des vulgarisateurs,
spcialistes en sciences sociales et humaines, imprgns du bienfonda de la nutrition, qui seraient la courroie de transmission
des rsultats de la recherche aux populations )> (soulign par
nous. BASSE.1986 : 639440).

(8) Ceci ne signifie nullement que le travail en milieu urbain culturellement homogne
succombenkcessairement& la tentatiw culturaliste, commele montrent les travaux
de Cl. R~YNAUT(1989)sur Maradi.
Cah. Sci. Hum. 28 (11 1992 : 337-G

Du risque au dveloppement

41

Le travail de lethnologue ne saurait se rduire celui dun spkcialiste


de la communication culturelle ou dun scout (9). Dune part,
dun point de vue pragmatique, bien dautres, commencer par les
ressortissants des populations concernes, seraient certainement plus
comptents que lethnologue pour assurer cette fonction. Dautre
part, isoler un facteur culturel - quil sagisse du bien-fond
de la nutrition ou dune pratique particulire de sevrage par exemple
- qui serait en tant que tel la cause de la rsistance au changement ,
sans prendre en compte le systme des pratiques sociales dans lequel
iI sinscrit, va lencontre de la dmarche holiste qui caractrise
lanthropologie sociale.
cet gard, il convient ici de rappeler, avec COMAROFF
(1978), que

les anthropologues se distinguent des autres spcialistes des sciences


sociales non par le lieu du recueil des donnes (G the locus of
their data >>),mais par lobjet de leur analyse (<<analyticnl focus B).
Ds lors, nous reprenons notre compte cette remarque de M. ABLS
(1986 : 192) :
(une) acception de lanthropologie qui la bornerait la simple
circonscription,
pour des besoins de mthode, dun univers
rigoureusement
clos et incarn dans une rkalit empirique
homogne, me semble contredire le projet essentiel de cette
discipline qui vise saisir des systmes de relations sociales J>
(soulign par nous).

Cependant, apparatre davantage comme les spcialistes des systmes


de reprsentations de telle ou telle culture, du moins en France, que
comme les spcialistes des organisations sociales, on peut se demander
si les ethnologues eux-mmes ne sont pas en partie responsables de
la conception que certains ont de leur travail. Un accord peu explicite
peut ds lors stablir autour du plus petit dnominateur commun
des proccupations des uns et des autres (In reprsentation culturelle
de telle ou telle pathologie) et le malentendu culturaliste sinstaller.
Faut-il alors stonner de ractions, telle celle dun nutritionniste
rpondant un questionnaire portant entre autres sur Iapport possible
des sciences sociales aux tudes nutritionnelles et dclarant :
(les sciences sociales) doivent aussi dfinir de manire moins
anecdotique quelles ne le font habituellement, limportance des
facteurs sociaux et des traditions qui peuvent limiter la russite
de programmes dintervention (soulign par nous. WHrrEHEm
cit par LEMONNIER,1986 : 586).

(9) Selon WILSON


(1975 : 74). NutritionaI anthropologists cari act as scouts u, par exemple
pour savoir si labsence de scorbut chez les Masai ne proviendrait pas dune
consommation insouponne de plantes collectes dans la brousse et comportant les
lments ncessaires pour lutter contre cette pathologie.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 37-55

Marc-ric

~RLIFAMIS

et frdrlCiS f?ELPEUCH

Le travail en milieu urbain culturellement htrogne, autour ou


partir dune enqute dpidmiologie nutritionnelle. ayant dfini a
prier% une population en fonction de ses propres contraintes statistiques, obligeait donc lethnologue sattacher aux systmes de
relations sociales davantage quaux reprsentations culturelles. Plus
prcisment, lapproche anthropologique abordait lenqute dans
ltat desprit z suivant : circonscrire des lments dune dynamique
sociale. identifiables au sein de groupes rsidentiels qualifis de
mnages , qui pourraient tre mis en relation avec des mahmtritions. celles-ci tant considres comme produites. ou du moins
favorises, par des situations familiales (10) particulires. Le travail
de lanthropologue a alors commenc par des tudes de cas (11) sur
les dynamiques loeuvre dans des familles o lon trouvait des
malnutris graves. Ces tudes de cas ont permis de constater lexistence
dune relation possible entre malnutritions graves. ayant donn lieu
une hospitalisation, et labsence de statut matrimonial affirm de
la mre: le niveau socio-conomique global du mnage ntait pas
toujours un lment explicatif pertinent, puisque Lon trouvait des
enfants gravement malnutris dans des familles au niveau de vie lev
(GRUNAIS. 1985) (12).
partir de ce constat, dautres hypothses ont pu tre labores,
notamment propos de ce que peut recouvrir la notion de niveau
socio-conomique dun mnage . Lhypothse initiale tait quil
pouvait exister des individus pauvres dans des mnages dont le niveau
socio-conomique global, mesur partir dindicateurs classiques.
pouvait apparatre satisfaisant. La pauvret de certains, et en particulier des mres, serait due une rpartition ingalitaire de la richesse
parmi tes membres du mnage. rsultant dun dsquilibre du budget
familial la suite dune dpense importante (notamment pour
lacquisition dun terrain) et/ou dune situation de conflit, En dautres
termes, un dpendant (pre ou mre denfant). dans certaines
circonstances, ne bnficierait plus des solidarits familiales et ne
serait plus alors en mesure de faire face aux besoins, notamment
sanitaire et alimentaire, de lenfant, ce qui pourrait favoriser la

(10) Nous employons le terme <Csituation >.dans lacception que lui dorme G. BAL.APTDIER
(1955). Une premire tentative didentifiction de situations familiales types 136
entreprise par M. E. GRUNAIS (1989).
(11) Au sujet de la manire dont ont pu &rr menes les tudes de cas, on poUrra se
reporter a M. E. GRUNAIS(1990).
(12) De manikre plus gnrale, la relation entre ltat de sant des enfants et la stabilit
,de la famille et/ou du mariage avait dCj t mise en vidence par ailleurs (CORN~A,
1981 : 44).
CdJ. Sri. Hum. 2s Il) 1992 : 37-55

Du risque au dveloppement

43

dgradation de son tat nutritionnel, et cela indpendamment du


niveau socio-conomique global du mnage.
Comment alors intgrer une telle approche dans une enqute pidmiologique? Prtendre confirmer ou infirmer ce type dhypothse
dynamique dans le cadre dune enqute statistique transversale est
peut-tre impossible. Cependant, dans la mesure o lun des objectifs
principaux de lpidmiologie est de dfinir des populations risque,
on pouvait recueillir des informations permettant didentifier ce que
nous serions tents dappeler des configurations familiales a risque,
en se fondant sur lanalyse des tudes de cas.
Ainsi, le questionnaire socio-dmographique qui devait concerner
lensemble de lchantillon prenait en compte, outre les informations
propres aux recensements dmographiques et aux enqutes nutritionnelles habituelles (anciennet de linstallation, indicateurs du niveau
socio-conomique, composition du mnage, activits des membres du
mnage, etc.), les relations gnalogiques exactes ralises dans le
mnage, des informations sur lexistence ou non de plusieurs groupes
de consommation, sur le statut matrimonial de la mre de lenfant.
II sagissait ainsi, dune part, dobtenir des informations globales sur
les mnages (richesse, structures familiales), et dautre part, sur les
lieux de rupture possible des solidarits familiales (multiplicit
des groupes de consommation. loignement gnalogique, statut
matrimonial). Une approche anthropologique dlocalise pi, sattachant aux systmes et dynamiques sociales davantage quaux facteurs
culturels dans un groupe particulier, a ainsi t privilgie.
QUELQUES RSULTATS CLAIRANTS

11ne saurait tre question ici de donner lensemble des rsultats de


lenqute, dautant moins que son traitement nest pas achev.
Cependant, nous pouvons dj proposer quelques lments de
rflexion sur lintrt ou, au contraire, linutilit de lapproche
sociologique adopte pour des enqutes dpidmiologie nutritionnelle. un premier niveau danalyse, prenant en compte les
informations les plus souvent utilises dans ce type denqute. tout
concorde avec ce que lon savait dj. Il existe une relation (13)

(13) Dans la suite du texte, nous employons les termes relation P ou crassociation B pour
association statistiquement significative . Nous nvoquerons que les retards de
taille, souvent prsents dans la littrature comme des malnutritions chroniques, et
qui reprsentent 4/5 des malnutritions dans le monde. &azzaville, Ienquete a rvl
une faible prvalence demaciations (dficit de poids par rapport la taille), soit
2,9 %. Les retards de taille, dfinis pour une taille en fonction de lge infrieure
2 carts types en dessous de la moyenne de la population de rfrence. sont en
revanche beaucoup plus frquents : 13.8 % contre 2.3 % pour la rference.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 19% : 37-5.5

44

Marc-Eric

GRLIENVSat Francis D~LPEUCH

entre le niveau socio-conomique de la mre, dune part, et le retard


de croissance de lenfant, dautre part : les mres non sTlarises et
sans emploi ont des enfants accusant un retard de croissance plus
important que les mres ayant un niveau dducation lev et
travaillant (SIMONDON ef nZ., 1989). En revanche, aucun lien nest
apparu entre la situation matrimoniale de la mre et la malnutrition.
De toute vidence, en premiere analyse, lhypothse initiale issue de
ltude de cas est infirme, le lien connu entre niveau socioconomique et malnutrition, vrifi.
Cependant, ce premier niveau dexploitation, une premire anormalit P,apparat. Les enfants ayant les meilleurs rsultats anthropomtriques appartiennent des mnages dont le chef se dclare
lve iP (SIMONDONet al., 1989). Il sagit gnralement de jeunes
adultes. nayant pas achev leur scolarit, vivant avec une compagne
dont ils ont eu un ou plusieurs enfants ; ils sont chefs de mnage,
parce quils rsident dans une habitation spare mais situe sur la
parcelle familiale. ou encore parce quils disposent dune habitation
autonome (loue, hrite ou mise disposition par des parents). Il
sagit donc de mnages dont la responsabilit incombe des individus
sans emploi, ce qui peut venir relativiser 1~ relation tablie entre
niveau socio-conomique et malnutrition, pour autant que le premier
est estim partir de lexercice (dclar) dune occupation.
Une analyse plus prcise. prenant en compte lensemble des donnes
sur le mnage et la mre rapportes ltat nutritionnel des enfants
de plus de 24 mois (14). ninfirme pas fondamentalement la relation
tablie initialement entre niveau socio-conomique de la mre et tat
nutritionnel de lenfant. En revanche, la mise en relation du niveau
socio-conomique du mnage et de ltat nutritionnel de lenfant se
complexifie .
On trouve, de manire statistiquement significative. une plus grande
proportion denfants retards en taille lorsque :
- le chef de mnage habite dans la parcelle depuis moins dun an ;
- le chef de mnage a suivi des tudes primaires ;
- le chef de mnage est class dans la catgorie ouvrier ;
- le chef de mnage travaille dans l informel P;
- le mnage ne dispose ni deau courante, ni dlectricit et habite
dans une petite maison ;

(14) A Brazzaville. la quasi-totalit des retards de taille SC constitue au cours des deux
premires annes de la vie. Limiter lanlgxe aux plus de 21 mois &Vite de considher
comme .<non retards en taille .Pdes enfants yui le deviendront par la suite (c%faux
kgatifs du fait de leur ge au moment de lenqute).

Du risque au &+veloppement

45

le mnage ne possde aucun bien mnager;


le mnage possde au moins un vhicule deux roues.

Ces catgories ne recouvrent sans doute pas toujours les mmes


mnages. Elles dfinissent cependant des populations peu avantages
et probablement particulirement instables : celles des petits artisans
(maons, menuisiers, etc.) travaillant dans linformel, rcemment
installs et disposant dun logement trs peu quip. 11est cependant
remarquable quelles ne se rapportent pas la population la plus
dmunie qui se caractriserait notamment par labsence dactivit,
lanalphabtisme du chef de mnage et le dnuement complet (dans
la mesure o possder un vhicule deux roues peut tre considr
comme un indicateur, certes trs relatif, de richesse j>).
Aucune diffrence significative nest observe en fonction de la
composition familiale : Ia grande famille (non rduite la famille
nuclaire), lloignement gnalogique de la mre et de lenfant par
rapport au chef de mnage ne semblent pas constituer des handicaps.
Aussi, au premier abord, les observations sur les dynamiques familiales, ralises pour les malnutritions graves hospitalises, ne semblent
pas confirm.es pour les retards de croissance dans la population
gnrale.
Dautres associations apparaissent lorsque lon prend en compte,
parmi lensemble des enfants retards en taille, uniquement ceux qui
accusent les retards les plus svres (15) :
- le poids de lenfant la naissance nest plus significatif;
- le statut matrimonial de la mre le devient : on trouve la plus
grande proportion denfants retards en taille lorsque la mre dclare
vivre en union libre avec son conjoint;
- lactivit de la mre nest plus significative;
- la dure dinstallation du chef de mnage dans la parcelle, son
niveau scolaire, son mtier et son secteur dactivit. ne sont plus
significatifs ;
- la taille de la famille devient significative ;
- la note globale attribuee lhabitat (quipement en eau et
lectricit, nombre de pices, qualit de lhabitat) reste significative,
mais on observe une inversion quant la classe dans laquelle on
trouve la plus grande proportion de malnutris : les mnages disposant
dun abonnement (soit leau courante, soit llectricit) et dune
grande maison comptent davantage denfants ayant un retard de taille

(15) Par retards de taille shres, on entend des tailles en fonction de lkge infkieures
3 carts types en dessous de la moyenne de la population de refrence ; Brazzaville,
ils touchent 3,6 % des enfants de plus de deux ans contre seulement 0,14 % pour la
rfrence.
Cah. Sci. Hum. 28 (11 1992 : 37-55

Marc-hic

GRLIENMS
et Francis DELPFUCH

svere que les mnages disposant dun abonnement et dune petite


maison ;
- la possession de biens mnagers et de vkhicules nest plus
significative.
Pour cette population, des facteurs de risque habituels, tels quun
facteur dordre physiologique comme le poids de lenfant la
naissance, ou encore les facteurs ayant trait au niveau socio-conomique global des mnages, cessent dtre significatifs alors que les
donnes relatives la famille et au statut matrimonial de la mre le
deviennent.
Labsence de lien statistique entre niveau socio-conomique et retard
de croissance svre rvle peut-tre que le choix des indicateurs
ntait pas judicieux. Cependant, la difficult dtablir de manire

claire une relation entre tat de sant et niveau conomique apprhend partir dindicateurs classiques (activit du chef de mnage,
quipement de lhabitat, etc.) nest spcifique ni A Brazzaville, ni
mme aux pays du tiers monde (IA). Citons cet gard les conclusions
auxquelles parvient Cl. WAYNAUT(1989 : 74), au sujet dune enqute

sur ltat nutritionnel

des enfants Maradi (Niger) :

q~Le rsultat le plus frappant et le plus paradoxal de lenqute


(...) rside dans limpossibilit de dmontrer lexistence dune
relation entre le niveau conomique dun mnage et ltat
nutritionnel de ses enfants .

Il met lhypothse que :


la circulation des biens - en particulier de la nourriture entre mnages appartenant des strates conomiques diffrentes
vient, pour une part non ngligeable, niveler lcart de niveau
de vie qui les spare a>.

( 16) Une tude sur ltat nutritionnel des enfantsralise au Bangladesha rvl que le
revenu rlt~t pus le seul dterminant dz ltat nutritionnel des enfants ,,, mais quil
convenait galement de considrer linstruction de la mL:re, le sexe de lenfant et
lordre des naissances (CORNU, 1981, soulign par lauteur). Une enyute sur la
mortalit ralistk Paris a rvl une diffrence sensible entre personnes revenu
&a1 selon larrondissement de domicile : quelquun qui gagnait peu dans le
16 arrondissement avait une mortalit plus faible que quelquun qui gagnait beaucoup
dans le 20 : il y avait l une question dinstruction qui tait trs importante u
[Krcherche en sciences humaines er wtzrcation pow la swt, 1986 : SO). Le niveau
scolaire nest cependant pas seul en cause. Une tude mene en Inde montre que e<la
structure de la famille et la prsence (ou labsence) dun milieu social protecteur
jouent un r6le important dans la survie des enfants (COKNIA, 1984). Le m6me auteur
hoque une analyse des donnes de IEnquQtc mondiale sur la fcondit, qui montre
linfluence de la stabilit des unions sur la mortalit juvno-infantile.
Cdl. Sci. Hum. 18 (II 199.2 : 37-55

47

Du risque au dveloppement

soulignant ainsi linfluence des rseaux de solidarit (lis au monde


Hawsa et lIslam) sur les capacits dune mre prendre en charge
son enfant. Alors, si Brazzaville tre sans emploi , par exemple,
ne constitue pas un facteur de risque, nest-ce pas parce que cette
catgorie correspond aux individus qui bnficient trs largement des
solidarits familiales (POATY,1988) ?
Ces hypothses ne remettent pas en cause le lien entre niveau
conomique et tat nutritionnel. Fondes sur des tudes de cas,
elles permettent cependant de mettre en vidence limportance des
dynamiques sociales pour la mesure du niveau de vie des individus
ou des mnages. En dautres termes, considrer les individus comme
des agents conomiques simples qui travaillent et consomment
plus ou moins (ce qui conduit ne retenir que les indicateurs
classiques >>)ne suffit pas ; le niveau de vie des individus, et partant
leur capacit de prise en charge des enfants, sont largement dpendants
des rseaux de solidarit (familiale ou autres), dont labsence ou la
dsagrgation peuvent avoir des consquences nfastes sur ltat de
sant. Lenjeu est alors pour lanthropologue de trouver des indicateurs des dynamiques sociales qui pourraient apparatre comme des
facteurs de risque dans des tudes pidmiologiques.

L'APPROCHE CcRISQUE )) EN PIDMI~LOGIE

NUTRITIONNELLE

Pour lpidmiologiste, mesurer un risque consiste :


estimer la probabilit de survenue dun vnement donn et
lexprimer commeune fonction dun certain nombre de variables
(...) Nous appelons risque cette probabilit et facteur de risque
tout critre dont eIIe dpend >b(LELLOUCH,
1976).

Identifier des facteurs de risque signifie donc identifier des facteurs


statistiquement lis la survenue dune pathologie. La ncessit dune
approche analytique, fonde sur un recueil dinformations individuelles
et autorisant une infrence statistique, ne sest dveloppe que depuis
une dizaine dannes. Lapplication de la notion de risque la
nutrition du jeune enfant, propose par lUnion internationale des
sciences nutritionnelles (IUNS, 1977), procde dun largissement de
la notion de dpistage : lidentification des facteurs de risque. un
stade prcoce permet de classer les enfants et a pour objectif la
prvention de la malnutrition. Cette approche a entran lmergence
progressive des mthodes et des indices pidmiologiques pour les
malnutritions en gnral : hirarchisation des facteurs de risque,
signification statistique dans la communaut par lvaluation des
Cah. Sci. Hum. 28 (7) 7992 : 37-55

Marc-ric

GRLW~IS et Francis DCLPEUCH

risques relatifs et des risques attribuables (17). Un progrs majeur a


ainsi t ralis en permettant une analyse et une interprtation
dirige vers laction (JELLIFFE et JELLIFFE, 1989). La dmarche adopte
pour lidentification des facteurs de risque Brazzaville sinspire de
cette approche, dont le principe est la slection de facteurs biologiques,
environnementaux, sociaux, conomiques et culturels, associs une
probabilit augmente de survenue de la malnutrition (WHO, 1978).
Les facteurs de risque peuvent tre causaux ou non: ils sappliquent
des individus, des familles ou des groupes de populations et doivent
rpondre aux critres suivants :
- pouvoir tre obtenus facilement;
- tre frquemment rencontrs dans la population ;
- tre aussi objectifs que possible;
- tre facilement interprtables :
- avoir des qualits prdictives.
Ces critres vise essentiellement pragmatique, labors en fonction
de et pour des variables qui ressortissent au paradigme de la
biomdecine, ne sont pas ncessairement dune application aussi
vidente que leur nonciation semble le suggrer pour les variables
socio-conomiques.
Les trois premiers (facilit dobtention de linformation. frquence
du phnomne, objectivit de linformation) peuvent etre transposs
aisment au domaine social et conomique. A moins dune totale
mconnaissance du terrain qui amnerait choisir des variables
inexistantes dans le contexte tudi (par exemple, retenir lquipement
en eau courante et en lectricit en zone rurale africaine). la question
de la frquence ne se pose gure. Par ailleurs, une information peut
tre obtenue facilement pour autant, bien videmment. quelle ne
renvoie pas des domaines non immdiatement accessibles un
enquteur tranger (savoirs secrets, ou plus simplement sujets dont
la biensance locale nautorise pas parler), ou encore pour autant
quelle ne risque pas dindisposer linformateur (par exemple, demander une femme marie devant sa famille quel a t le nombre de
ses partenaires sexuels durant lanne .coule). Quant lobjectivit.
toujours dans loptique pragmatique, elle peut tre atteinte si Iinformation est obtenue partir de questions factuelles et non dopinion.
En revanche, presque par dfinition, les variables socio-conomiques
sont difficilement interprtables. On la vu pour la mesure du niveau
de vie : tre lve ou sans emploi ne signifie pas ncessairement

(17) Par risque relatif, on entend le rapport du risque en prsence dun facteur sur le
risque en labsence de ce facteur: par u risque attribuable n. la proportion de cas due
au facteur.
Cah. SC;. Hum. 28 (II 1992 : 37-SS

Du risque au dveloppement

49

tre sans ressources. Enfin, et fort heureusement serions-nous tents


de dire, les variables socio-conomiques prises individuellement, du
moins pour le contexte dont il est question ici, ne peuvent avoir
quune valeur prdictive limite. Si, aprs observation dun certain
nombre de symptmes, on peut plus ou moins aisment prdire que
la pathologie associe ces symptmes surviendra, tre sans revenus
aujourdhui namnera pas ncessairement tre sans revenus demain.
Plus srieusement, la prsence ou labsence dun vnement ne sera
socialement significatif, et peut-tre naura par l une valeur prdictive,
que dans la mesure o il sera rapport un ensemble dvnements
qui, en tant quensemble, permet de caractriser une situation sociale.
Par exemple, parmi des enfants brazzavillois malnutris , issus de
famille dont le chef de mnage dclare travailler dans linformel, il
est probable que les enfants de jeunes migrs zarois, chasss
de leur pays par la pauvret, travaillant au transport de biens
alimentaires entre le port et le march, sans parents Brazzaville,
auront un pronostic beaucoup plus dfavorable que les enfants dun
jeune congolais, travaillant dans un atelier de mcanique et dont un
ou plusieurs parents sont salaris et petits patrons.
Ds lors, les observations faites par lanthropologue, notamment
partir dtudes de cas. permettent non seulement de donner un contenu
(une interprtation) aux variables socio-conomiques habituellement
prises en compte par les tudes pidmiologiques, mais surtout de
slectionner certains vnements sociaux particulirement significatifs,
dans la mesure o ils peuvent apparatre comme les marqueurs >F
des points de rupture possible des solidarits sociales. Ainsi, dans un
langage pidmiologique, ces observations peuvent tre traduites en
variables objectives interprtables, qui peuvent tre testes Iors
denqutes pidmiologiques sur des chantillons reprsentatifs de
populations.
Pour en revenir aux malnutritions, lapport de lapproche anthropologique ne se limite pas lidentification de nouveaux facteurs de
risque. Brazzaville, on retrouve comme facteurs de risque des
retards de taille les plus marqus certains des facteurs sociaux et
familiaux mis en relation avec la malnutrition aigu grave. En
revanche, on ne les retrouve pas comme facteurs de risque des retards
de taille plus modrs. En dautres termes, ce ne serait que pour les
cas les plus graves dmaciation et de retard de croissance en taille
que le niveau conomique cesserait dtre un facteur de risque, le
risque relevant alors davantage de la taille de la famille et du statut
matrimonial de la mre notamment. On peut voir l une contribution
lune des questions cls actuelles pour la prvention des malnutritions, savoir la question de lorigine commune ou non de Imaciation
et du retard de croissance en taille.
Cah. Sci. Hum. 28 (7) 1992 : 37-55

50

Marc-ric

DE RISQUES LACTION : LA TENTATION

~~J~NM

et Francis Dfr Pfucu

CAUSALE

Lpidmiologie nest pas seulement une discipline de recherche, mais


aussi et peut-tre surtout une discipline tourne vers laction. Dans
cette mesure, il convient de slectionner les facteurs et les combinaisons de facteurs pour proposer une prdiction efficace et isoler des
groupes de sujets risque. Ces facteurs peuvent tre utiliss dans un
systme de surveillance de groupes de population diffrentes chelles
(rgions. districts), et permettent didentifier des familles ou des
individus forte probabilit de malnutrition, et donc justifiables dune
intervention ou dun suivi particulier. Lpidmiologie dans lapproche
risque se caractrise ainsi comme une recherche analytique pragmatique, au sens introduit par D. SCHWARTZ
de recherche prdictive. par
contraste avec les recherches analytiques explicatives visant tablir
et nl., 1985 : 9-10).
des relations causales (RUMEAU-RO~QUETTE
Les facteurs de risque ne sont pas ncessairement causaux. Lpidmiologiste dispose cependant dun certain nombre de critres lui
permettant de juger de la plus ou moins grande vraisemblance dune
causalit; parmi les principaux critres, on trouve (BINKIN, 19891 :
- la cohrence de la liaison : lassociation doit tre retrouve dans
dautres types denqutes et chez dautres populations;
- la force de lassociation : elle est mesure par limportance du
risque relatif;
- la relation temporelle : lexposition au facteur de risque doit
prcder la survenue de la malnutrition;
- la plausibilit biologique : lassociation doit tre explicable et
acceptable biologiquement ;
- la gradation : la relation doit tre de type dose-effet; en dautres
termes, la frquence de la maladie augmente-t-elle avec laugmentation
de lexposition au facteur de risque?
Ce nest qu ces conditions que lon peut mettre lhypothse dune
relation causale vraisemblable. Il ny a donc pas lieu dtablir de lien
causal sur la seule base de la mise en vidence dune association
statistiquement significative. Dans cette mesure, il ne saurait tre
scientifiquement acceptable davancer, par exemple. quun faible
niveau socio-conomique ou que linstabilit de lunion entre les
parents sont des causes de la malnutrition, parce quils sont lis
une frquence plus leve de cas de malnutrition. Il serait encore
moins lgitime dvoquer des misons socio-culturelles, dfaut de
mise en vidence de liaisons avec des variables habituellement prises
en compte (poids de lenfant la naissance. activit de la mre et
du chef de mnage, etc.). Les variables sociales slectionnes, telles
que celles identifies partir de la dmarche anthropologique voque
ici, constituent des indicateurs de risque bien plus que de vritables
C~L Sci. Hum. 28 (11 1992 : 37-55

Du risque au dveloppement

51

facteurs causaux. Pourtant, certains nhsitent pas a$ancer, par


exemple, que lanalphabtisme est une des causes de la malnutrition
lorsquun lien est tabli avec le niveau scolaire de la mre (cf.
prcdemment).
Ces interprtations causales abusives tmoignent sans doute dune
attitude, selon laquelle le domaine du socio-culturel >i participerait
de lexprience sensible de tout un chacun et serait (presque)
immdiatement accessible (H), par opposition aux domaines des
sciences exactes dont laccs requiert lutilisation doutils rigoureux
mis en uvre par des spcialistes : ds lors, chacun peut se considrer
autoris oprer des digressions sur ces sujets sans prcaution
particulire.
Par ailleurs, il convient dtre particulirement prudent dans les
interprtations, lorsque lon sait quun certain nombre dtudes
proposent des rsultats contradictoires quant aux facteurs de risque,
notamment dordre socio-conomique, de la malnutrition . Or, ces
rsultats contradictoires peuvent certainement sexpliquer en partie
du fait que la malnutrition a t apprcie partir dindices
non quivalents (signes cliniques, paramtres biochimiques, indices
anthropomtriques bass sur le poids, la taille mais aussi le tour de
bras ou les plis cutans). Ds lors, les comparaisons sont dlicates et
il nest gure ais dvaluer la cohrence des liaisons (un des critres
permettant de juger de la vraisemblance dune causalit).
De manire plus gnrale, on peut se demander dans quelle mesure
le manque de rigueur de certaines interprtations ne provient pas de
la polysmie du terme risque . Ainsi, selon DAB (1987 : 9) :
En pidmiologie,on se rfre une dfinition mathmatique
du risque. Mais en sant publique, on sintressera galement
la notion de risque peru et 2 sa dimension psychologiqueet
culturelle .
Ce glissement de sens, apparemment tout fait lgitime lorsque lon
passe de Ipidmiologie la sant publique, ouvre la voie
toutes les tentations causales et partant toutes les considrations
idologiques, ds lors quune probabilit est rinterprte en une
relation dterministe entre une pathologie X et un comportement Y.
La sant publique sattache surtout aux risques attribuables (19) ;
pour tablir des priorits daction, les risques attribuables permettent

par exemple,les manuelsdenqu&eanthropologique


rapide destinationdes
mdecins,notammentS. C. M. SCRIMSHAW
et E. HURTADO,1987.
(19) Alors que Ipidmiologie
viseexplicativesintressera
surtout limportancedu
risque relatif.

(18) Cf.,

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 37-55

Marc-ric

GRU~IAI.Fet Francis DELPEUCH

de dfinir, parmi les groupes ainsi circonscrits. des populations-cible


auprs desquelles une action de sant pourra tre mene avec la plus
grande efficacit. Sil tait apparu, par exemple, une relation forte
entre statut matrimonial de la mre et malnutrition, mais que la
population ainsi dfinie soit numriquement moins importante que
celle dfinie par la relation entre malnutrition et analphabtisme, il
est probable que la seconde aurait t privilgie. Dans cette logique,
et pour prendre un exemple caricatural, si la proportion de cas de
C<malnutrition la plus leve tait associe labsence dlectricit
des mnages en ville (20), alors la variable S<absence dlectricit
pourrait etre retenue pour dfinir la population-cible.
Dun point de vue empirique et pragmatique, un tel critre de choix
ne serait peut-tre gure moins valide quun autre; il est cependant
peu probable quil soit avanc comme argument pour justifier un
programme de sant publique. Du fait de lambigut de la notion
de risque et des tentations causales quelle autorise, labsence
dlectricit pourrait tre rinterprte comme cause de la malnutrition, et le choix dune population-cible en fonction de ce critere ne
manquerait pas de faire sourire.
On peut se demander dans quelle mesure un consensus ne vient pas
stablir autour de [ambigut de Ia notion de risque pour privilgier
des relations, qui deviennent relations causales, forges laune de
lidologie du dveloppement. Lidologie du dveloppement sanitaire, en particulier en matire de nutrition, met aujourdhui laccent
sur des relations trs gnrales : pauvret, analphabtisme. etc. On
ne saurait remettre en cause de telles relations, tant dun point de
vue statistique quhumanitaire : par ailleurs. elles rencontrent les
grandes proccupations des bailleurs de fonds, des responsables de
sant publique et des gouvernements des pays concerns. Limpratif
de la lutte contre la pauvret, contre lanalphabtisme. etc., ne vientelle pas cependant surdterminer les variables habituellement choisies
dans les enquetes pidmiologiques pour identifier des groupes
risque ?
Formulons la question dune autre manire. tant donn les termes
dans lesquels snonce lidologie du developpement sanitaire. et qui,
par leur valeur vocatrice, sont sans doute aujourdhui les seuls
susceptibles de drainer des fonds, que faire de facteurs de risque tels
que linstabilit matrimoniale 7 Envisager une action qui prendrait en
compte la stabilite des unions et les solidarits familiales pour la
prvention de la malnutrition supposerait un changement de politique,

(3.)) Il sagit l dune des relations les plus statistiquement significativrs, apparue dans
Ienqulte de Brazzaville.
Cah. Sci. Hum. 28 (11 19?2 : 37-55

Du risque au dveloppement

53

en passant dune dtection prcoce limite au secteur de sant des


efforts de prvention primaire bass, par exemple, sur des programmes
sociaux. Or, les Programmes dajustement structure1 laissent peu de
place ce type dinititatives. Lidologie du dveloppement, telle
quelle est mise en uvre aujourdhui, requiert des raccourcis
simplificateurs concernant la malnutrition pour convaincre les politiques et dfinir des groupes risque prsentables T, des bailleurs
de fonds ; elle saccorde sans doute mal de la rigueur scientifique.
Lambigut de la notion de risque (risque mathmatique ou risque
au sens commun) peut faire alors office de passerelle entre rigueur
du raisonnement et idologie, au dtriment de la premire. Ds lors.
envisager, comme nous avons tent de le faire, le phnomne de la
malnutrition comme la consquence dune situation dans laquelle les
solidarits familiales peuvent avoir une importance dterminante,
peut apparatre comme le produit de raffinements anthropologiques vous pour linstant au domaine de la recherche et non de
laction, mme sils permettent de dfinir plus prcisment des groupes
risque.
Les interprtations causales abusives, parce quelles confirment techniquement lidologie du dveloppement, sont sans doute une des
raisons pour lesquelles la reconnaissance du concept de risque et de
la nature des risques sest rarement traduite par des tentatives
dutilisation rationnelle de ces risques pour prendre des dcisions. La
surdtermination dans les choix et dans linterprtation vient sans
doute occulter la rflexion, au risque de consquences fcheuses pour
la recherche, la dfinition des priorits daction et la mise en oeuvre
dinterventions spcifiques diriges vers les causes directes ou sousjacentes de la malnutrition. Pourtant, les leons tires des principales
interventions passes montrent que des actions sont possibles. la
double condition de pouvoir cibler les groupes les plus risque
(BERG, 1987) et de dvelopper des stratgies qui ne viennent pas a
contrario
des objectifs poursuivis long terme.

La complexit de lanalyse de la malnutrition est limage de la


complexit du phnomne, souligne au dbut de cet article. Le
dveloppement dune approche holistique des problmes de sant.
notamment nutritionnels, au cours des deux dernires dcennies, sest
accompagn dune reconnaissance de limportance des facteurs sociaux
et culturels et de la dimension conomique des malnutritions.
Beaucoup dtudes ont abord de manire thorique ltude des
relations de ces facteurs avec les phnomnes de malnutrition ;
peu ont mis en uvre des investigations systmatiques de nature
pidmiologique, cherchant tablir statistiquement lexistence des
associations et en mesurer la force. De plus, une telle collaboration
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 37-55

5-l

Mdrc-ric

C~RUENWet Francis DELPEUCH

entre pidmiologie et anthropologie sociale peut etre loccasion pour


cette dernire de vrifier une grande chelle (notamment sur
des chantillons alatoires reprsentatifs de populations) certaines
hypothses. Les quelques indications fournies au sujet dune enqute
pidmiologique, prenant en compte une problmatique anthropologique, aboutissent a donner une rponse nuance quant au bnfice
de la dmarche adoptee : la validit des hypothses sociologiques
initiales est confirme pour les formes les plus marques de retards
de croissance, elle nest pas vrifie pour les formes les plus
modres. De toute vidence cependant, cest en sattachant avec
lpidmiologiste des notions trs prcises (de critres de dfinition
de cas, de facteurs permettant didentifier les populations risque)
que lethnologue peut pleinement jouer son role de spcialiste des
organisations sociales.

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Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 37-55

Anthropologie

et pidmiologie

Annie HUBERT* et Hlne

nutritionnelle

SANCHO-GARNIER*-*

Lpidmiologie et lanthropologie sont des disciplines aux approches


distinctes et cependant complmentaires.
Les buts de lpidmiologie sont lvaluation de la frquence des
maladies dans les populations de la plante ; lobservation de la
variation de ces frquences dans le temps et dans lespace, ou
pidmiologie descriptive; et enfin la recherche de facteurs associs
lapparition de ces pathologies, ou pidmiologie analytique (PAPOZ,
1985). Lapproche est essentiellement quantitative. Ses applications
concernent la fois la recherche et la sant publique.
Lanthropologie tudie les faits culturels, les socits humaines. Son
approche est avant tout qualitative. Les deux disciplines ont en
commun le fait dobserver des groupes dindividus.
Aujourdhui, les pidmiologistes sont pour la plupart convaincus de
la ncessit dune pratique de terrain et des avantages dune
collaboration avec dautres disciplines. Le biostatisticien, dhabitude
derrire son bureau, en sort dsormais plus souvent. Dans le mme
temps, certains anthropologues se sont ouverts des approches
pluridisciplinaires appliques et quantitatives. Trs progressivement
les deux disciplines se sont rapproches, et des collaborations se sont
tablies, plus particulirement dans les pays anglo-saxons.
Un domaine particulirement attirant pour lassociation de ces deux
disciplines est celui de lpidmiologie nutritionnelle. Cette dernire
se consacre avant tout aux enqutes alimentaires sur des groupes ou
des populations. Elle dispose de trois mthodes : une mthode
descriptive, une mthode analytique et des essais dintervention.

*Anthropologue,
CNRS, Unit dpidmiologie
Roux, 75015 Paris.

des virus onc@nes,

18, rue du Docteur-

** P idmiologiste, Unit dpidmiologie des tumeurs, Institut Gustave-Roussy, Haute-Bruyre,


rue Camille-Desmoulin,
94805 Villejuif cedex.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 57-65

Annie Hu~m

LA MTHODE

et Helne S~WCHNO-GARNIER

DECRlPTlVE

Celle-ci permet de mettre en vidence des relations entre des


consommations alimentaires et une pathologie donne. Elle est fonde
sur lobservation de ces liens, dans le temps et/ou dans lespace. Le
travail. fait partir de donnes dj collectes. a lavantage de
pouvoir se raliser rapidement et de permettre de formuler des
hypothses. Cependant, la fiabilit des donnes utilises nest pas
toujours trs bonne, et des variations intressantes peuvent etre
occultes par ltablissement de moyennes . Les facteurs de
confusion sont galement nombreux. dautant quils varient en fonction
de ltat malade/non malade, bien que nayant aucun rle causal rel.
Par exemple : le cancer du poumon est associ la fois au tabagisme
et a lalcool, lalcool tant un facteur de confusion dans les tudes
sur le tabagisme... Les rsultats de ce type denqute ne donnent,
en fait, que des orientations et doivent etre souvent vrifis par
dautres methodes.

LA MTHODE ANALYTIQUE

(CALAN et HECBERG, 1985)

Son but est dtablir des liaisons entre certains types daliments. voire
de nutriments. et une pathologie donne. Il sagit dun deuxime
<rregard sur les donnes. Cette mthode comprend des enqutes
faisant intervenir des entretiens. des peses de repas. et des analyses
biochimiques des composants des aliments.
Les entretiens sont souvent constitus de questionnaires quun enqu-

teur remplit en interrogeant le sujet. Ils couvrent deux types


dapproche : rtrospective et prospective.
Lapproche

rtrospective

Lapproche rtrospective, portant sur lhistoire dittique, demande


un long entretien avec questionnaire sur la manire habituelle de
salimenter au cours de sa vie. Cest une faon dtudier des risques
lis h des expositions alimentaires prolonges. Linconvnient est que
le recours a la mmoire des sujets peut entraner de mauvaises
estimations, surtout sur les variations des habitudes alimentaires au
cours des ans.
Lorsque lenqute porte sur les consommations actuelles, on demande
au sujet de se rappeler de tout ce quil a mang durant les dernires
vingt-quatre heures, ou durant la semaine prcdente. La mthode
Cdh. Sri. Hwt9. 28 (11 19% : .S,--6.5

Anthropologie

et pidmiologie

nutritionnelle

59

est relativement simple, mais elle a aussi des dsavantages : le plus


important est quelle ne couvre quune priode particulire et trs
limite de la vie de la personne interroge. Une telle methode savre
inutilisable, lorsquil sagit dtablir des relations avec une pathologie
rsultant dune longue exposition un certain type dalimentation ou
daliment. Par ailleurs, la fiabilit des rponses nest pas garantie,
surtout lorsquil sagit dhommes prenant leur repas rgulirement
lextrieur de la maison. Leur valuation des quantits consommes
peut tre fantaisiste.
La mthode des peses est la plus contraignante, car lenquteur doit
passer un jour ou deux avec le sujet, pour peser la nourriture ingre
chaque prise alimentaire de la journe. Il sy ajoute parfois lanalyse
des nutriments des rations consommes. Lavantage de cette mthode
est que la prcision des donnes recueillies est excellente. mais ce
type dtude est lourd. Par ailleurs, on nvite pas le fait quil ne
sagit que dune priode trs courte de la vie de lindividu observ.
tant donn le poids des contraintes. ces enqutes ne se font que
sur de trs petits chantillons, dont la reprsentativit peut tre
contestable. Pour ce qui est de ses rsultats, cette mthode finit par
avoir les mmes inconvnients que le rappel de vingt-quatre heures
dcrit plus haut.
lapproche

prospective

Lenregistrement prospectif se fait dans un groupe de sujets (une


cohorte), qui sont censs noter systmatiquement tout ce quils
consomment, gnralement pour une duree dune semaine. Les
donnes ainsi recueillies sont en gnral assez prcises, mais posent
des problmes de reprsentativit, pour les individus qui choisissent
daccepter cette contrainte. Ceci dautant plus quil faut. pour avoir
une ide prcise de lhistoire dittique de chacun, rt?pter letude
plusieurs fois sur les mmes sujets (souvent sur une anne).
Les mthodes utilises pour lenregistrement prospectif peuvent tre
les mmes que pour les types denqutes dcrites plus haut : rappel
de vingt-quatre heures, peses, etc.

ESSAIS DINTERVENTION

La troisime mthode de lpidmiologie nutritionnelle concerne


principalement la sant publique. Il sagit dessais dintervention qui
peuvent tre de divers types.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 57-65

Annie HLBCRT et Hlne .%vCt IO-GARNtER

- ducation&
: pour apprendre aux sujets ce quils devraient
consommer et ce quils devraient viter. Ce sont les campagnes
classiques dducation nutritionnelle.
- De type enrichissement collectif >F: par exemple, lajout de fluor
dans le sel de table ou dans leau, afin de diminuer lincidence des
caries dentaires.
-

De type individuel : par prescription de rgimes particuliers.

Il faut savoir que ce type dintervention est rarement valu, ce qui


parat paradoxal. Cependant, bien conduites, ces tudes permettraient
de dmontrer le rle protecteur ou, au contraire. promoteur de
certains lments dans certaines pathologies.
II apparat donc que toutes les mthodes actuellement utilises en
pidmiologie nutritionnelle posent des problmes. et quaucune nest
rellement satisfaisante.
Les mesures manquent de fiabilit et, quand on compare les mthodes
entre elles, on ralise que leurs rsultats sont souvent contradictoires
et que leur reproductibilit est faible.
Le problme de lvaluation des variabilits des consommations se
pose aussi : les variations des consommations se pose aussi : les
variations intra-individuelles que lon veut contrler peuvent parfois
tre suprieures aux variations interindividuelles que lon veut tudier.
Ces variations peuvent couvrir de brves priodes dans le temps
comme par exempte les consommations saisonnires ou les priodes
de voyage, de rgime ou de maladie. Toutes ces variations doivent
tre identifies avant de se lancer dans une ktude quantitative, et
souvent lpidmiologie nen a pas les moyens mthodologiques.
Il est important de noter que pour lpidmiolngiste une trs grande
prcision des dtails individuels nest gure utile. Par contre, ce qui
est dune ncessit absolue, cest la mesure des variations intra et
interindividuelles. Cest le seul critre qui permette de classer les
individus dans des niveaux de consommation, constitus en fonction
de la quantit et de la durke dexposition. Des erreurs de classement
entranent une diminution de puissance de lanalyse, ce qui augmente
les chances de ne pas russir dtecter une diffrence relle. par
exemple entre des cas et des tmoins. Ceci est dautant plus vrai que
les risques tudis sont de valeur faible et multifactoriels. De plus,
sil y a des erreurs de classement B chez les cas et chez les tmoins,
on arrive des biais , cest-A-dire la mise en vidence de fausses
rekrtions entre facteurs alimentaires et maladies.
Ajoutons cela que de nombreuses enqutes alimentaires sur diverses
pathologies se font sans hypothse de dpart. donnant des rsultats
peu satisfaisants cause du nombre trop lev de paramtres qui
Cbh. Sri. Hum. 28 (1) 1991 : C-65

Anthropologie

et pidmiologie

nutritionnelle

61

augmentent les risques de ne pas arriver cibler un domaine


alimentaire prcis. Par ailleurs de telles enqutes se ralisent souvent
avec une mauvaise connaissance de lalimentation de la population
observe.
Devant ce constat, lantropologue peut faire plusieurs remarques.
Lpidmiologiste parle de sujets, dindividus, mais conclut sur un
groupe ou une population, ce qui peut paratre paradoxal. Il exprime
par ailleurs la difficult de classer ces individus en catgories pour
tablir des typologies.
Les enqutes se font la plupart du temps auprs de personnes sorties
de leur contexte, souvent en milieu hospitalier, et le sujet trait est
isol : les renseignements obtenus perdent en qualit.
Le phnomne alimentation est plutt peru sous son aspect
purement nutritionniste : une somme de nutriments consomms
comme on ingurgiterait du carburant, et non pas des associations
daliments organiss par schmes. II ne semble pas y avoir de prise
en compte de schmes de repas, de N comportement nlimentaire )I
hors des repas, dassociations habituelles daliments, de prfrences.
de croyances et autres aspects relevant de facteurs dits culturels .
Le manque de fiabilit des donnes semble souvent reposer sur la
non-contextualisation du sujet dans son environnement, dans son
vcu, au sein de son groupe.
Autrement dit, les lacunes mises en vidence par les mthodes
habituelles de lpidmiologie nutritionnelle, seraient en partie dues
une vue trop limite du sujet, et ncessiteraient une approche
anthropologique, qualitative et globale permettant de replacer les
donnes dans leur contexte rel et dans le vcu des sujets.
Lanthropologie de lalimentation est principalement concerne par
ltude des systmes alimentaires des groupes humains. Ces systmes
recouvrent toutes les transactions, relles ou symboliques. entre les
hommes et ce quils mangent. Cela va de la cueillette et de la chasse
la production agricole, en passant par les changes et les parcours
conomiques, les techniques dacquisition, de production, de conservation, de transformation, les cuisines, les repas, les prises alimentaires
hors des repas, les rituels o laliment joue un rle, les rgimes
particuliers, les schmas de consommation ; bref, tout ce qui concerne
laliment dans son contexte humain . Ltude de tels systmes
comprend aussi la mise en vidence de la position de chaque individu
dans sa socit, son groupe ou sa famille, et permet galement de
reprer les personnes fragiles nutritionnellement parlant, dans
lensemble du systme.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 57-65

Annie HLJRERT
et HdCw SWCHCJ-CARNIER

Quels peuvent tre. dans ces conditions, les apports de lanthropologie


5 lpidmiologie ? Ils sont de deux ordres.
Lamlioration des estimations tic consonmation, tant qualitatives que
quantitatives et lamlioration de la reconnaissance des I-tintions dans
le temps.
Lanthropologue sintresse lindividu dans son contexte familial,
social, culturel. Par ses methodes de terrain et dobservation, il tente
de contextualiser tant un individu donn, que le groupe tout
entier. Ce type de donnes. o lon parvient replacer dans un
ensemble llment tudier, permet damliorer les performances
des enqu&es nutritionnelles. On obtient une meilleure connaissance
des types dkaest(l, cest--dire des nourritures consommes, tant en
composition quen quantit, Et cela pour plusieurs raisons.
un premier niveau, la cony.msition desplats et les mesures mnagres
de yuantit& pour leur prkparation varient largement dun pays
lautre, voire dune rgion lautre. Des donnes anthropologiques
sur une population permettent de connatre. ds le dpart. par
exemple les variations dun plat dune rgion lautre. Le couscous
tunisien ne ressemble pas au couscous marocain. la paella nest pas
la mme 2 Valence, Madrid ou San Sebastian. La variation de la
composition des produits selon quils proviennent dun jardin potager,
dun march ou dun supermarch est souvent trs diffrente.
do la ncessit de connatre la provenance exacte des denres
consommes. information qui est incluse dans les enqutes danthropologie nutritionnelle. Les unit& de mesure invoques par les gens
peuvent tre aussi expliques et dtermines grke aux donnes
anthropologiques : assiettes. cuillres ou verres ne sont pas des
instruments universels.
Une connaissance des mits de mesure et donc des rkipients locaux
est essentielle pour bien apprhender les estimations des sujets.
Lanthropologie apporte par ailleurs une foule de donnes ncessaires
pour comprendre Ialimentation dun groupe : les modes de
cuisson et de conservation varient, et il est important davoir une
connaissance exacte des techniques et savoir-faire locaux. Sauces et
condiments, boissons et recettes font partie des donnes de base
indispensables une bonne enqute alimentaire. Il en va de mme
pour des additifs, contaminants et autres traitements qui touchent ce
que le groupe peut ingrer. Et qui plus est. il faut pouvoir situer
toutes ses actions dans leur contexte : au coeur du groupe. avec les
significations et limportance que ce dernier leur donne. Tout ceci
varie de Terre-Neuve Tahiti. aussi bien que de Brest Strasbourg.
Le regard anthropologique replace les sujets abords dans le vaste
systme dont ces choses sont issues. permettant, en outre, de

Anthropologie

et pidmiologie

nutritionnelle

63

comprendre le comment et le pourquoi de ces phnomnes alimentaires.


Voici, titre dexemple, ce quune association pidmiologie-anthropologie a donn lors dune enqute ralise en Tunisie (HUBERT,
1988). Il sagissait de trouver, dans lalimentation des Tunisiens. des
facteurs qui expliqueraient leur risque lev de dvelopper un cancer
du rhino-pharynx, dont on sait quil est li au virus dEpstein-Barr.
Ce virus tant ubiquitaire, il ne suffisait pas lui seul expliquer la
rpartition particulire de cette tumeur touchant non seulement les
Maghrbins, mais aussi les Chinois du sud et les Esquimaux. Au lieu
de mettre en place immdiatement une enqute pidmiologique sur
Ialimentation, lanthropologue fit un terrain normal dans plusieurs
rgions de Tunisie pour observer le fait alimentaire . Cette tude,
analyse comparativement avec des tudes semblables menes parmi
dautres populations du monde, haut risque pour cette tumeur,
permit de dterminer limportance de la frquence de la consommation
dune prparation servant de base de nombreux ragots et soupes,
comprenant du piment, du poivre, des pices et de lhuile dolive.
Cette prparation pralable la cuisson de bien des plats ne pouvait
tre connue des pidmiologistes, et ntait pas prise en compte par
les nutritionnistes locaux. Elle aurait t ignore dans un questionnaire
classique , fond sur des habitudes alimentaires bruxelloises ou
parisiennes, parfois considres comme universelles.. . Or, il sest
avr que cette base de cuisson avait une grande importance. dans
la mesure o elle contenait certains cancrignes chimiques qui
pouvaient favoriser le cancer du rhino-pharynx.
Dautres facteurs, comme celui de lingestion du rsidu de leur pipe
par certaines tribus africaines du Transkai o le cancer de lcesophage
est frquent, sont difficilement imaginables a priori par lpidmiologiste pour tre intgrs dans une enqute, leur prise en compte ne
peut venir que de la mise en vidence de ces faits par des
anthropologues (HEWERT. ROSEet cd., 1978).
Lapprciation du comportement alimentaire est essentielle j une
tude nutritionnelle. Or, des donnes sur la frquence des repas, des
quantits consommes, des manires de le consommer (chaud, froid.
cru, cuit, etc.) ne sobtiennent de manire fiable que dans le vcu
dun terrain, dans des conditions relles, par quelquun qui est associ
la vie familiale, locale. Un enquteur tranger - dans le sens
o il nest pas intgr au groupe tudi -, curieux et souvent
rprobateur devant ce quil voit sur le terrain, comme peuvent ltre
les enquteurs classiques des campagnes nutritionnelles , ne peut
obtenir de bonnes informations.
La mise en vidence des variations dans le temps ncessite, de mme,
une prsence prolonge sur le 4 terrain 1~.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 57-65

Annie HLBERT et Hdne .%VCHO-GARNIER

Lalimentation peut tre monotone, peu varie, rptitive, cest entre


autres le cas dans la plupart des socits rurales. Ce type dalimentation
est en fait le plus intressant pour Ipidmiologiste car, dune part,
il entraine une exposition longue de mmes aliments et rduit,
dautre part, les erreurs dues lanamnse. On arrive galement
dtecter beaucoup plus facilement des variations entre sujets, lies
une pathologie donne.
Lalimentation peut avoir des variations cycliques importantes. selon
les saisons. Cela demande une observation prolonge, sur au moins
une anne, telle que la pratique lanthropologue. La mise en vidence
de la rgularit des variations peut permettre de dterminer sil sagit
de profils alimentaires monotones ou pas.
Les variations alimentaires individuelles peuvent aussi tre multiples,
comme dans nos cultures urbaines par exemple. Dans ce cas, Ies
estimations des nutritionnistes ou pidmiologistes sont difficiles et
tendent plutt brouiller j> lanalyse des donnes recueillies. Tci
encore. le regard qualitatif et lobservation longue sont nkcessaires
pour clarifier la situation.
Enfin, il faut aussi considrer les variations nutritionnelles au cours
de la vie, dans ses diffrentes tapes. Siavoir ce qui se passe au
sevrage, durant ladolescence. connaitre les pratiques dinitiation lies
lalimentation, les particularits de la vieillesse, ainsi que le
comportement en voyage ou au cours de la maladie.
Lanthropologie par dfinition. permet de dcrire ces variations. Pour
reprendre le mme exemple, lorsque nous avons enqut sur le cancer
du rhino-pharynx, nous avons mis en vidence que les enfants sevrs
trs t6t devenaient risque par rapport ceux qui taient sevrs plus
tard, car ils taient exposs plus tt et plus longtemps aux aliments
contenant les cancrignes qui favorisaient cette tumeur. Les diffrences au sevrage avaient t tudies par lanthropologue (JEANNELet
d., 199U.)
Toutes ces caractristiques, dont la connaissance pralable une
tude est essentielle, sont difficilement apprhendes lors dun simple
entretien, tel quon les pratique dans les enqutes pidmiologiques
classiques.
Par contre lanthropologue, qui a vcu avec les sujets tudis,
disposera non seulement de tous ces renseignements ponctuels, mais
aussi de certains dtails sur les vnements passs. les changements
intervenus, les comportements typiques et atypiques.
Il pourra ainsi dterminer une typologie des diffrents profils alimentaires, aprs lobservation fine et quaIitative de son terrain, ce qui
facilite lenqute pidmiologique et donne plus de porte aux donnes
obtenues.
Ca/l. 5-T. Hum. 28 (11 1992 : 574.5

Anthropologie

et pidmiologie

nutritionnelle

65

Une bonne tude anthropologique, avant la mise en place dune


enqute dpidmiologie nutritionnelle, fournit des donnes de base
pemaettant de donner une forme logique et efficace aux questionnaires
qui seront utiliss lors dtudes quantitatives. Dans lidal, pidmiologiste et anthropologue doivent se pencher ensemble sur les donnes
anthropologiques, afin de dterminer les zones de lalimentation qui
pourraient servir de base au sujet particulier de ltude. Ensemble.
ils mettront en forme un questionnaire, qui tiendra compte de toutes
les particularits locales, les attitudes et les croyances des gens.
Lanalyse biostatistique bnficie aussi de la collaboration de lanthropologue, qui en replace trs vite les rsultats dans leur contexte rel.
Ceci est essentiel dans une perspective de sant publique, o toute
intervention doit tre adapte au groupe et au lieu toucher.
En conclusion, en amliorant la qualit des donnes recueillies, la
fois par une tude pralable et la mise en forme de lenqute
pidmiologique, lanthropologue permet de diminuer les erreurs de
classification, ce qui augmente la puissance des enqutes et diminue
les risques de biais. Il peut aussi mettre en vidence des risques lis
des habitudes alimentaires, dans les domaines o la consommation
et/ou le comportement ne sont pas connus a priori. Il peut enfin
conseiller efficacement des tudes dintervention et la mise en place
de campagnes de sant publique.
Les deux disciplines ont tout gagner en sassociant. Il va sans dire
que la pluridisciplinarit, quelle quelle soit, a besoin pour russir de
la participation de personnalits dsireuses de sentendre et qui ne
se sentent pas en concurrence . Le facteur humain est ici essentiel
et dpasse, en importance, la seule mthodologie.
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Cah.Sci.

Hum. 28 (7) 1992 : 57-65

lanthropologue
et le psychiatre
face aux mdecines
traditionnelles

Rcit dune

exprience

Emmanuelle

Kadya TALL*

INTRODUCTION

Lorsque je suis arrive la premire fois Cotonou pour convenir des


modalits de ma collaboration avec le dpartement de Psychologie
mdicale et de Psychiatrie de luniversit nationale du Bnin, jtais
loin de me douter que ce travail ncessiterait un grand investissement
personnel au sein de lquipe mdicale et universitaire qui maccueillait. Cet investissement aux allures militantes ma souvent fait passer
pour une professionnelle de la sant aux yeux des malades et de
certains personnels des institutions mdicales dans lesquelles jvoluais. Jai souvent eu droit au rituel mon bon docteur en guise
de salutation, et cette confusion des rles laquelle jai fini par
mhabituer - il est vrai que mes questions rptaient souvent celles
des mdecins rompus aux exercices de la psychiatrie transculturelle
- mobligeait sans cesse formuler la raison de ma prsence en ces
lieux.
Avec mon interlocuteur psychiatre (l), nous avons dcid de centrer
nos recherches sur les recours thrapeutiques traditionnels et modernes
dans la rgion du Sud-Bnin, en privilgiant parmi les recours nonbiomdicaux ltude du Christianisme Cleste - glise syncrtique
en plein essor - et du vodun Dan - divinit de lArc-en-ciel

*Anthropologue,

Orstom, 213, rue La-Fayette, 75480 Paris cedex 10.

(1) Le professeur Ren Gualbert Ahyi, qui dirige le dpartement de Psychologie mdicale
et de Psychiatrie la facult des Sciences de la Sant de luniversit nationale du
Bnin, et qui a t mdecin-chef du centre de neuropsychiatrie jusquau debut 1989.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 67-81

Emmanuelle

i(adva TALL

symbolise par un serpent -, qui est attribu un certain nombre


de troubles mentaux. Lintrt psychiatrique pour ces deux institutions
thrapeutiques portait sur ltude de lhystrie dans les socits
africaines, o la plupart des travaux dethnopsychiatrie concernaient
davantage les Culture Bound Syndromes et les nvroses dacculturation. mme si la question de la transe de possession se pose depuis
longtemps. Lhystrie perue parmi les adeptes des cultes et des
religions nouvelles tait-elle une production interne ces institutions
- leur frquentation dveloppant la personnalit hystrique de
lindividu -, ou un mode dexpression control et limit dans lespace
et dans le temps aux rituels de possession? Cette curiosit des
psychiatres bninois envers le culte Dan et lglise du Christianisme
Cleste ne se rduisait pas au phnomne de la transe; elle incluait
une interrogation sociologique sur la place et le rle de ces institutions
au sein de la socit du Sud-Bnin. Pour lanthropologue, le choix
de ces institutions permettait une vision dynamique de la socit
bninoise daujourdhui, travers les diffrents recours thrapeutiques. Ma collaboration avec des praticiens me semblait un atout
majeur pour travailler sur les pratiques concrtes et non pas sur des
systmes thoriques reconstruire. Pour ces mdecins, la confrontation avec un chercheur en sciences sociales devait les aider trouver
les outils mthodologiques et thoriques qui leur permettraient
dtablir les bases dune nouvelle pratique psychiatrique au Bnin.
Fortement marqus par Henri COLLOMBet son cole de psychiatrie
de Dakar-Fann, les psychiatres bninois ont une vision trs culturaliste
de la maladie mentale : partags entre un savoir biomdical occidental,
auquel ils reprochent de ne pas prendre en compte les variantes
culturelles propres chaque rgion du monde, et une connaissance
populaire des thrapies locales. auxquelles ils voudraient donner ses
lettres de noblesse, les psychiatres bninois sont aussi diviss entre
deux types de croyances : la croyance dans un savoir scientifique
positiviste mdical et la croyance dans un savoir magique des anciens,
savoir auquel ils voudraient apporter une certaine caution scientifique.
Demble, jai refus de focaliser mon travail sur le dbat devenu
classique entre savoir <<positiviste et savoir magique . Je craignais
de me voir entrane dans un jury (2j, o il me faudrait confirmer
ou infirmer lefficacit de telle ou telle pratique thrapeutique! La
question de lefficacit est une question dimportance qui, en Afrique,
a souvent tendance tre enferme dans un cadre politique de
lgitimation.

(2) linstitutionnalisation de certains gurisseurs, plbicits par le peuple et les instances


po\itico-administratives. a tk mise en plce au Bnin pendant la Rholution. dans les
annes quatre-vingt.
Ckh. Sci. Hum. 28 (/j

1092 : 67-81

Lanthropologue

et le psychiatre

LA PLURIDISCIPLINARIT
DOIT-IL COLLABORER?

face aux mdecines traditionnelles


OU JUSQUO

69

LANTHROPOLOGUE

Durant les quatre annes passes au Bnin, jai consacr la moiti


de mon temps ltude et lobservation participante de linstitution
psychiatrique Cotonou. Malgr une certaine mfiance vis--vis de
ce mode dinvestigation, jai opt pour cette mthode qui ma paru
le moyen le plus rapide de parvenir une intgration minimum au
sein de lquipe qui maccueillait. Prsente quelques consultations
hospitalires, jai particip aux runions du jeudi matin qui, les
deux premires annes, se droulaient au centre de neuropsychiatrie
de Jacquet. Ces runions hebdomadaires taient consacres la
prsentation dun malade et une discussion collective sur son cas,
suivie dune assemble intitutionnelle qui, sous un auvent, limage
du pinc dakarois, regroupait lensemble du personnel, des malades
et leurs accompagnants. Trs vite, parce que ma prsence parmi les
mdecins, les tudiants, les infirmiers et les malades paraissait mal
comprise de certains - qui tais-je, sinon un agent des forces
imprialistes venu exploiter la force vitale et les expriences des
Bninois pour en tirer un immense profit travers une thse bestseller, ou encore, une cooprante incapable que son gouvernement
avait envoye au Bnin pour la punir -, je me suis rendue compte
que je devais agir et apporter la preuve de mes comptences. Cette
perception paranoaque dune trangre (3) tait le signe du malaise
rgnant au sein de lquipe, comme jallais men apercevoir au cours
de lenqute que je menais sur le fonctionnement de linstitution du
centre de neuropsychiatrie de Jacquet.
Le centre

de neuropsychiatrie

de Jacquet

(4)

Situ la priphrie ouest de la ville, proche du bord de mer, le


centre de neuropsychiatrie est appel familirement Jacquet, du nom
de son quartier. Ancienne ferme prive, annexe en 1932 par les
autorits territoriales lors de la construction de laroport. elle a t
transforme en lazaret pour recueillir les malades varioleux dans les
annes 1943-1945, puis abandonne pendant plusieurs annes avant
de devenir un asile pour malades mentaux en 1948. Jusquen

(3) Perception dont je netais pas la premire victime et qui netait donc pas attache
ma personne en particulier.
(4) Pour plus de dtails, se reporter larticle publi conjointement avec R.G. AHYI
(1988-89). - Le centre de neuropsychiatrie de Jacquet : un itinraire ou les difficultes
de la mise en place des structures de la psychiatrie africaine (lexemple du Bnin).
Psychopathologie africaine, XXII, 1 : 5-20.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 67-87

Emmanuelle

Kadya FALL

1979, le centre de Jacquet disposait dune enveloppe budgtaire de


28 centimes par malade et par jour et dun personnel rduit au
minimum. Structure asilaire au sens plein du terme, Jacquet, surnomm alors le parc des fous , abritait en grande majorit des
malades chroniques abandonns par leurs familles qui venaient parfois
en catimini, la nuit tombe. les basculer par-dessus le mur de
lenceinte.
Le retour au pays, fin 1979, de trois psychiatres forms ltranger
et pour deux dentre eux, lcole de Dakar-Fann, va radicalement
bouleverser les donnes. La cration du dpartement de Psychologie
mdicale et de Psychiatrie la facult des Sciences de la Sant va
permettre aux psychiatres de rompre lisolement des malades et
daccrotre le personnel soignant, en associant etroitement le monde
universitaire et le monde hospitalier. En outre, lutilisation des mdias
radiophoniques permet de mobiliser lopinion publique et de trouver
des fonds pour la rhabilitation du lieu : destruction des cellules
remplaces par des chambres de trois ou quatre personnes, instauration dune cuisine sur place - auparavant, les repas taient prpars
lautre bout de la ville et transports une fois par jour Jacquet
par une camionnette vtuste -, dfrichement dune partie du terrain
pour y planter des cultures vivrires rapportant des gains montaires
et ouverture dune buvette dans lenceinte de Jacquet, dsormais
ouvert la libre circulation des malades.
Laccueil thrapeutique sinspire des mthodes adoptes DakarFann : chaque nouveau malade doit tre ncessairement accompagn
dune personne durant tout son sjour hospitalier. Cet accompagnant
va &re le lien entre le monde familial et familier du malade et le
monde mdical. En instaurant la prsence dun accompagnant, les
psychiatres veulent conserver ainsi lesprit de solidarit qui existe
habituellement en Afrique devant la maladie. La chronicisation des
malades mentaux lhpital provient pour une bonne part de la
dsaffection du milieu familial. La libre circulation des malades, la
mise en place du systme des accompagnant& le dveloppement
dactivits ergothrapeutiques (jardinage, petit commerce, cantine) et
rcratives (animation des runions hebdomadaires par un orchestre
de musiciens et de chanteurs) ont transform le parc des fous en
hospice, o la qualit du confort moral vient compenser la mdiocrit
du confort htelier.
Mais en 1987, lardeur des bouleversements de 1.979sest attnue
depuis longtemps et la crativit des premiers jours a cd la place
au train-train quotidien. La runion institutionnelle du jeudi matin.
dont le principe est dy dbattre de tous les problmes internes
Iinstitution, devient un pensum pour lensemble de la population de
Jacquet. La communication entre les uns et les autres ne se fait plus
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : U-61

Lanthropologue

et le psychiatre

face aux mdecines traditionnelles

71

et ntaient-ce les facties dune maniaco-dpressive, vritable pilier


de linstitution (dans la mesure o elle a connu toutes les transformations du centre depuis prs de vingt ans), le malaise serait si fort
quil serait intolrable dassister ce rite dsormais dnu de sens.
Une enqute auprs de lensemble de la population, qui vit ou
travaille a Jacquet, va nous permettre de mettre le doigt sur les
problmes qui paralysent les activits du Centre. La banqueroute de
ltat bninois - depuis plusieurs annes dj, le budget consacr
au Centre nexiste que sur le papier - va servir de prtexte une
rflexion collective sur lavenir de Jacquet. Mais les problmes
conomiques masquent des problmes internes plus profonds, dordre
hirarchique et statutaire. Les infirmiers, dvous la cause psychiatrique, rclament depuis de longues annes la reconnaissance officielle
de leur comptence et la possibilit dacqurir une formation spcialise en psychiatrie, afin dobtenir une meilleure rmunration. Cette
revendication statutaire et salariale est dautant plus vive que les
infirmiers ctoient quotidiennement des tudiants en mdecine, qui
un diplme est dlivr en fin de cycle.
Ce conflit latent entre les infirmiers et les tudiants en spcialit
psychiatrique est rciproque, dans la mesure o ces derniers se
plaignent du mpris des infirmiers lgard des ordonnances quils
prescrivent aux malades, les infirmiers refusant aux tudiants en
psychiatrie une comptence quils jugent infrieure la leur. Lorsquil
leur est demand de justifier leurs actes, les infirmiers se rfugient
de manire fallacieuse (5) derrire la loi administrative, selon laquelle
ils sont pleinement responsables des malades dont ils ont la charge,
ce qui les autorise refuser les prescriptions tablies par les tudiants
qui ne sont pas soumis la mme administration que la leur.
Ladministration hospitalire est rattache au ministre de la Sant
publique, tandis que ladministration universitaire dpend du ministre
des Enseignements moyens et suprieurs (6). Ces deux institutions
parallles se rencontrent Jacquet en la personne de son mdecinchef et de ses adjoints, qui sont aussi enseignants luniversit. En
faisant de Jacquet un terrain de stage pour les tudiants, les
universitaires ont essay de pallier lindigence des services publics en
matire de personnel mdical et de structures ducatives. Le mdecinchef de Jacquet se sent lui-mme victime de ladministration. En
effet, quelques temps aprs la rforme psychiatrique de 1979, le

(5) Les Ctudiants et les infirmiers sont sous lautorit directe du mkdecin-chef, qui donne
lautorisation aux tudiants de prescrire des ordonnances.
(6) Depuis le gouvernement de transition, tous les ministres ayant trait I:ducation ont
t regroups dans un seul ministre dsormais appel ministre de YEducation.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 67-81

~nmanue//e

72

Kadva ~LL

Ministre a impos un directeur administratif, ce qui peut paratre


normal dans une socit o 1Etat prend en charge les transformations
dune institution, mais qui a t vcu Jacquet comme une volont
de contrle et de rcupration des rformes mises en oeuvre sans son
aide.
La chronicisation des malades mentaux dans les institutions de soins
est une mise en cause de la psychiatrie sous toutes les latitudes mais,
en Afrique, elle atteint une ampleur explique par la place quoccupe
la psychiatrie dans la multiplicit des recours thrapeutiques : le
psychiatre arrive bien souvent tout au bout de la qute thrapeutique,
lorsque lensemble du corps social qui prenait en charge le malade
est socialement et conomiquement puis. En confiant le malade
une institution psychiatrique, le groupe accepte lchec et la mort
sociale de lindividu hospitalis. Les visites sespacent, la contribution
aux besoins en mdicaments est de plus en plus prcaire, et peu
peu le malade glisse vers la chronicisation, sans quon puisse
dterminer exactement le moment o le passage de malade aigu
malade chronique sest produit.
Les difficults conomiques de 1987 occasionnent un sursaut de
rvolte du psychiatre, alors mdecin-chef Jacquet. qui dcide de
placer les familles et ltat devant leurs responsabilits : la recherche
des familles des malades chroniques stabiliss et lexigence, auprs
des autorits politico-administratives, dune participation financire
aux soins donns aux malades, rafls par la police. sur la voie publique,
en sont les premires manifestations. Dans un deuxime temps, la
rflexion porte sur la recherche de nouvelles structures daccueil des
malades permettant lhospitalisation de jour et la consultation dans
les quartiers. La cration de dispensaires Solidarit sera le moyen
de familiariser le public, le psychiatre cessant de cantonner ses
activits dans des lieux trop spcialiss. Et si les problmes de statut
de personnel ne sont toujours pas rsolus - cest ltat de les
rgler mais. en 1987, le Fonds montaire international exigeait dj
du Bnin une rduction de leffectif des fonctionnaires -. la
privatisation des lieux daccueil des malades permettra aussi lembauche de mdecins et dinfirmiers diploms que IEtat ne peut pas
accueillir.

LA COLLABORATION
DES PSYCHIATRES
AVEC LES TRADIPRATICIENS

En dpit des heurts qui se produisent trs rgulirement au sein de


linstitution de Jacquet entre psychiatres et tradipraticiens, heurts
Cah. .%Y. Hum. 28 (1) 1992 : 67-81

Lanthropologue

et le psychiatre

face aux mdecines traditionnelles

73

dorigine socio-politique plutt que dordre thique, les deux gurisseurs de Jacquet sont des fonctionnaires du ministre de la Sant
publique qui ont obtenu ce statut grce des appuis politiques de
lancien rgime marxiste-lniniste.
La collaboration psychiatre/tradipraticien semble tre une ncessit
pour les mdecins, freins dans leur travail par la pnurie de
mdicaments psychotropes et de structures adquates. Outre laspect
psychothrapeutique des cures locales, auxquelles ils font une grande
confiance, les psychiatres sintressent aussi aux principes actifs de
certaines plantes. En dpit dune certaine idalisation du pouvoir des
plantes - qui est dans lair du temps -, on attribue ces dernires
des effets secondaires moins nocifs que ceux des mdicaments
psychotropes, latout majeur mis en avant reste laspect conomique
du traitement phytothrapeutique. Les thmes dautosuffisance (production locale de mdicaments), dautodtermination (cration de
structures de soins adaptes la demande locale) et de sant pour
tous en lan 2000 sont perus comme tant dune urgence telle que
si le mdecin se mfie du tradipraticien, cest moins de son savoir
que de lapplication quil en fait. Le leurre positiviste lui permet
dimaginer un emploi rationnel des croyances et des savoirs traditionnels.
Rcit

dune

aventure

chez

un phytothrapeute

La rencontre avec un gurisseur spcialiste des troubles mentaux


tmoigne de cette volont de collaboration du psychiatre avec les
thrapeutes locaux. Ce sont les parents de malades toxicomanes,
ayant sjourn Jacquet, qui lont accrdite. Cette collaboration
devait idalement se manifester par lchange de malades en cas
dchec de lune ou lautre partie. Le psychiatre se voyait dj
dbarrass de tous Ies toxicomanes qui lui menaient la vie dure
Jacquet. Aux changes des premiers temps devait succder une
priode dtroite collaboration, propice des stages effectus dans
les institutions respectives. Auparavant, une enqute anihropologique
devait vrifier ce qui justifiait la renomme du thrapeute, ou du
moins se faire linterprte des deux cultures.
Proche des quatre-vingts ans, notre gurisseur est un vieillard solide
et grillard. Appartenant au groupe Izolli, socit danciens chasseurs
maintenant agriculteurs, apparent au groupe yorubn, ce thrapeute
sest install il y a plus de cinquante ans quelques kilomtres de la
demeure paternelle. Il y vit avec quatorze de ses pouses et sa
progniture. Mari aussi au Nigeria o il se rend frquemment, ce
thrapeute exerce une partie de son pouvoir en distribuant des
femmes son entourage. Puisant dans le groupe de ses patientes, il
Cah. Sci. Hum. 28 (7) 1992 : 17-81

74

Emmanuelle

Kadva TALL

installe les malades mentales amliores avec ses apprentis, se


constituant ainsi une clientele de fidles qui lui doivent tout. Cette
accumulation et redistribution de femmes lui permet dacqurir une
main-doeuvre gratuite pour cultiver ses terres. Ses nombreux fils sont
dispenss des tches agricoles et se consacrent en partie aux soins
des malades mentaux, qui ils distribuent potions et remdes. Ses
pouses sont charges de la prparation des repas des malades sans
accompagnant.
Ce gurisseur se dfinit avant tout comme un phytothrapeute (7),
adepte de la divinit Osanyir~ (8). Une part de son savoir sur les
plantes est hrite de son pre, dans une chane classique de
transmission lignagre, mais il a nanmoins appris bien dautres choses
en voyageant travers le pays et le Nigeria voisin. Spcialiste du BO
(envotement et dsenvotement), qui est lorigine de la plupart
des dsordres mentaux, ce thrapeute soigne les maux de ventre, le
gonflement du corps, les paralysies des membres infrieurs et suprieurs, lpilepsie, les plaies rebelles, la lpre, limpuissance et la
ccit, principaux signes du BO.
Comme beaucoup de spcialistes des dsordres mentaux. notre
interlocuteur affirme la prpondrance de lintervention des tres
humains dans lexplication causale des maladies mentales. Jalousies,
rivalits de tous ordres. sont lorigine de la plupart des cas quil
traite. La maladie mentale comme chtiment des dieux ou comme
appel dune divinit est limite des cas bien prcis, au sujet desquels
la famille du malade a gnralement oubli une promesse faite une
divinit, ou transgress un interdit.
Adepte et prtre de Shango - divinit du Tonnerre - ce tradipraticien est aussi adepte de Omoolu - divinit de la terre, qui se
manifeste travers les maladies ruptives dont la plus fatale est la
variole -, et de Osumare - divinit de larc-en-ciel, symbolise par
un serpent qui se mord la queue. Ces trois divinits marquent son
identit lignagre, tandis que Osarzyin marque son identit sociale de
gurisseur : il est dailleurs interdit nimporte qui dautre que fui
ou ses collaborateurs dentrevoir cette divinit, dont la force nse lui
a permis dacqurir sans dommage la multitude de BO qui font sa
renomme nationale et rgionale. Choisi par son pre pour lui

(7) Amawuto, littralement celui qui fait des medicaments feuilles.


(S) Osanyin, entite des feuilles mdicinales et liturgiques, est dtentrice de luse-pouvoir,
vitalit, force -, dont les dieux eux-mmes ne peuvent se passer (cf. VERGER P.,
1957 : 229. Note sur le culte des Orisa et Vaudun Bahia, la baie de tous les saints
au Brsil, et lancienne cte des Esclaves en Afrique, Dakar, m&. Ifun, 609 p.).
Cette divinit est frquemment honoree par les chasseurs du fait de leur proximit
dans la fort.
Cah. 53. Hum. 28 (1) 1992 : 61-81

Lanthropologue

et le psychiatre

tke

aux mdecines traditionnelles

75

succder, non pas aprs consultation divinatoire ou signe prmonitoire,


mais parce que, parmi sesfrres il tait le seul remplir les conditions
morales lies cette fonction, le thrapeute ne sait pas encore qui
va lui succder. Mais il ne voit pas durgence dsigner son hritier,
car il possde un BO contre la vieillesse. Nous avons pu constater
que certains de ses enfants taient beaucoup moins vaillants que lui !
Son village thrapeutique est organis comme une entreprise familiale : un fils an rsidant au vihage fait office de secrtaire, car il
est all lcole primaire jusquau cours moyen premire anne. II
tient de manire plus ou moins rgulire le cahier des entres et
sorties des malades, linstar des cahiers servant aux statistiques
nationales de sant publique que lon trouve dans les dispensaires.
Ce cahier, commenc en 1981, recense 104 malades sur plusieurs
annes et sinterrompt en 1984. Sa tenue avait pour objectif lobtention
dune carte de gurisseur pour son pre, et quand celle-ci a t
obtenue, le cahier na plus eu dutilit. Des fils plus jeunes et un
neveu soccupent de la collecte des plantes, de la distribution des
mdicaments et de la rception des malades lorsque le responsable
est en tourne. Apprentis, ce sont de simples excutants. Seul le
secrtaire, qui a appris le Fa auprs dun oncle, accompagne son
pre en tourne et lassiste dans certaines procdures de diagnostic,
lorsque la divination par les cauris se rvle insuffisante. Les malades
et leur entourage ont cependant toujours le loisir de sadresser au
devin de leur choix.
Jai effectu deux sjours dans le village de ce gurisseur. Pour le
premier, jaccompagnais le psychiatre durant un week-end. Ce dernier
venait placer un patient toxicomane que ses diffrents actes de
dlinquance - dont une agression violente sur un infirmier qui
souffrit dun traumatisme crnien - interdisaient de sjour Jacquet.
lensemble du personnel et des malades ayant atteint le seuil de
tolrance son gard. Depuis la destruction des cellules et compte
tenu de la pnurie de mdicaments, Jacquet ne disposait plus de
moyens coercitifs pour matriser les malades violents et cest pourquoi
lalternance dun sjour chez un tradipraticien avait t envisag.
Chez le gurisseur, on entrave le pied des malades, en phase aigu
de troubles, dans un tronc darbre coup et on les soumet une
dite rigoureuse fonde sur la suppression de tout condiment,
olagineux et protine. Parqus tel du btail. les malades ont pour
seul abri dans une fort au sol dgag le feuillage des fromagers, qui
les protge du soleil lorsque les parents ne leur ont pas construit un
lit en branchage surlev, protg par un apatam . Une calebasse
ou une vieille bote de conserve leur sert de pot de chambre. Clous
au sol par le tronc darbre qui les retient prisonniers, les malades ont
seulement Ia possibilit de sasseoir et de stendre. loigns les uns
les autres de cinq ou six mtres, ils sont isols au creux de lgres
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 67-81

Emmanuelle

Kadya TALL

dpressions formes par lrosion du sol. Nous avons vu une trs


vieille femme atteinte de snilit, abandonne depuis plus dun an
par sa famille et qui depuis lors tait entrave car elle avait tendance
faire des fugues. Semblant accepter sa situation de prisonnire, elle
nous accueillait toujours avec une parole aimable lorsque nous
passions devant elle. Les malades en voie de gurison sont logs dans
une vaste btisse en banco, cloisonne en petits box comme dans un
pensionnat. L, malades et accompagnants dorment et prparent
leurs repas. Les malades amliors et les nouveaux arrivants sont
logs dans diffrentes petites chambres du village.
Lors de ce premier sjour, plus encore que les conditions de vie
pourtant effroyables des malades aigus, ce qui nous a frapp, cest
la rsignation parfois enjoue des malades et des familles, qui
semblaient trouver la situation toute naturelle. Voici lexemple dun
jeune tudiant toxicomane. qui avait fait plusieurs sjours Jacquet,
et se trouvait entrav la lisire de la fort; il nous apostropha dun
discours tour tour savant et politique sur la ncessit pour lui de
fumer du ganja , avant de nous remercier de notre visite et de
nous demander de passer rgulirement le voir pour lui faire la
conversation, faisant remarquer que l o il tait, il avait peu
loccasion de converser avec des lettrs!
Au cours de ce week-end, nous avons assist un rituel de purification
pour une nouvelle patiente. Jeune marie, elle tait accompagne
par son mari, inquiet des signes dagitation et de dissociation quelle
montrait depuis quelques temps. Le psychiatre dcela chez elle les
signes dun accsdpressif, mais aucun entretien ne permit dapprofondir le diagnostic. Quelques semaines plus tard, je la retrouvais
entrave dans la fort des malades aigus, iair totaIement absent. Son
vieux mari lavait laisse l et revenait une fois par semaine lui
apporter sa nourriture.
Lors de mon deuxime sjour. jtais accompagne dun interprte
et nous avons pass une semaine au village. Absent la plupart du
temps, le thrapeute nous avait confi lun de ses jeunes fils, un
gredin fini. au comportement incestueux lgard de la dernire et
jeune pouse de son pre, avec qui nous avions sympathis et qui
nous prparait nos repas. trangre ce milieu, elle tait originaire
de la valle de IOum. A la suite dun mariage malheureux. elle
avait pous le thrapeute, par lintermdiaire dune entremetteuse
qui lui avait fait miroiter une dot importante. Marie depuis deux
ans, elle attendait en vain cette fameuse dot, qui devait lui permettre
de monter un commerce. Pour lheure, elle prparait et vendait des
boulettes de nougatine que venaient rgulirement lui voler les enfants
de son mari. Elle tait mre dune adolescente de treize ans et avait
perdu des jumeaux dans une fausse-couche, ce qui signifiait pour elle
Cah. Sci. Hum. 28 if 1 1391 : G-81

Lanthropologue

et le mychiatre

face aux mdecines traditionnelles

77

le terme de sa fcondit, raison de son mariage avec un vieillard


aprs avoir t renie par son premier mari. Notre htesse tait
amre cause de Iattitude dsinvolte de son nouveau mari, qui ne
lavait en aucune manire soutenue lors du rcent dcs de son pre.
Plus que labsence de dot, ctait labsence physique et financire de
notre hte, lors des funrailles paternelles, qui laffligeait et elle se
promettait de le quitter ds quelle aurait nouveau quelques
conomies.
Les malades
Parmi les trente-cinq malades sjournant chez le gurisseur lors de
notre passage, dix-huit sont fixs des troncs darbre, quatre vivent
dans la grande btisse, quatre autres dans des chambres donnant sur
le village et neuf anciens malades sont installs dans le village. Ce
dernier groupe est constitu de quatre femmes qui ont pous des
apprentis et de cinq hommes qui cultivent les champs du thrapeute.
Parmi les malades enchans, huit sont accompagns de parents qui
soccupent de leur entretien : une vieille femme snile et deux
toxicomanes sont logs parmi des malades atteints de troubles plus
profonds. Les dix malades sans accompagnant sont nus ou en haillons.
Parmi eux, une jeune femme enceinte de six mois qui aurait t
viole par un apprenti (9), car elle est attache depuis huit mois.
Une vieille pouse du gurisseur, ex-malade atteinte de plaies aux
jambes et devenue unijambiste, est charge de lalimentation des
malades livrs eux-mmes. En tout, il y a vingt femmes malades
pour quinze hommes malades, mais parmi les malades reclus en fort,
il y a dii hommes et huit femmes. - Parmi les huit malades en voie
de gurison, un hmiplgique qui a retrouv lusage de son bras, un
lpreux, un pileptique et une femme souffrant de plaies longues
gurir ctoient quatre malades mentaux dont les troubles aigus ont
cess.
La clientle hospitalise est compose en majorit de paysans habitant
le voisinage. Pour le reste, les malades hbergs dans le village sont
de petits notables venus du Nigeria ou de Porto-Novo. Les fins de
semaine voient affluer commerantes, hommes daffaires et politiciens,
venus chercher auprs du gurisseur les talismans qui vont leur
perme.ttre de neutraliser leurs rivaux. Cest essentiellement avec cette

(9) Daprs la jeune pouse du gurisseur, son mari est totalement ignorant de ce crime,
ce qui tend prouver quil ne se rend pas frquemment auprs des malades enchans.
Quand nous avons fait une remarque sur ltat avanc de grossesse de cette femme
devant un des fils de notre hte, ce dernier nous a rtorqu quelle ntait pas enceinte
mais parasite!
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 61-81

Emmanuelle Kadya TALL

clientle que notre hte fait recette. Les malades issus du monde
rural nont que leurs bras pour rtribuer le gurisseur, meme si une
somme variant de dix mille vingt mille francs CFA au minimum
(10) est toujours exige en dbut de traitement. Le thrapeute
explique une grande partie des rechutes et de la chronicisation des
malades par le non-accomplissement des rituels de gurison. Une
mise a mort symbolique de la maladie travers des sacrifices animaux
assure thoriquement une gurison complte. La plupart des malades
attachs dans la fort ont eu des priodes de rmission. pendant
lesquelles ils ont t hbergs dans le village. Lors de notre sjour,
la priode de rclusion des malades variait de quelques semaines
un an. Le thrapeute estimait quatre mois la dure moyenne de
rclusion, mais il sest refus prciser le taux de rechute quil
imputait la crise conomique dont les effets sont ressentis par tous.
Notre hte stant montr peu prolixe sur ses techniques de soins,
cest par lobservation et un recoupement dinformations que nous
sommes arrivs aux conclusions suivantes : le thrapeute voit les
malades leur arrive ou quelques temps plus tard sil est absent. Il
les reoit dans sa chambre o est installe sa divinit Osnnyin. Une
divination par les cauris, complte parfois par une divination Fa
effectue par son fils, le secrtaire, lui permet dtablir une tiologie
et dlaborer un programme de traitement. qui est alors confi ses
apprentis. Les malades arrivs en phase dagitation aigu sont dabord
confins dans la fort aprs administration de puissants sdatifs (11).
Le traitement des malades qui vivent dans la fort est laiss lentire
responsabilit des apprentis placs sous lautorit du plus jeune fils
du gurisseur, la mre de ce fils, ancienne malade unijambiste, grant
Iintendance. Le gurisseur lui remet tous les dons en nature que lui
apportent les familles des malades. Trs autoritaire et vindicative,
cette femme fait rgner la terreur parmi les CO-pouseset son fils
unique en profite pour sarroger des privilges que son statut de
cadet lui interdit. Son comportement de petit dlinquant est connu
de tous, y compris de son pre, qui se refuse le corriger par crainte
de son pouse, laquelle nous parat prsenter toutes les caractristiques
dune sorcire dsigne (vieillesse, strilit ou presque - elle na
quun enfant - et verdeur du langage - chaque matin nous tions
rveills par ses clats de voix !).
Les prparatifs des festivits villageoises, a loccasion de la sortie du
couvent de quatre nouveaux adeptes de la divinit du Tonnerre, ne

(10) quivalent deux ou quant:cents francs franais.


(11) II sagit de plantes non identifies et qui, ingkres en dcoration, font dormir deux
trois jours les malades les plus agits.
Cah. Sci. Hum. 28 (11 1992 : 67-81

Lanthropologue

et le psychiatre

face ~IIX mdecines traditionnelles

79

suffisent pas expliquer ce climat dhyperexcitation qui rgne chez


notre hte. Le sjour ultrieur du gurisseur chez le psychiatre
conduira celui-ci porter un diagnostic dhypomanie. Mais ce qui
nous tonne pour lheure, cest labsence dautorit dont le thrapeute
fait preuve vis--vis des siens, linsolence de ses fils et de ses femmes
contrastant singulirement avec la dfrence que lui tmoignent ses
clients. Le thrapeute, lors dune visite Jacquet le jour de la
prsentation dun malade, va montrer le mme tonnement lgard
du psychiatre. En effet, lentretien avec un malade et les discussions
qui sen suivent, lors de la prsentation de cas du jeudi matin, vont
lui paratre comme un signe de complaisance et de manque dautorit
lgard des malades. De la mme faon, il aura du mal comprendre
pourquoi le mdecin-chef a fait dtruire les cellules tout en se
plaignant de la violence des malades.
Certains troubles mentaux exigent une contention du malade, et la
camisole chimique est une violence aussi terrible que lenchanement
une masse de bois. Mais ce qui me choque le plus dans le village
thrapeutique, cest moins ce passage oblig par la force que la dure
de la contention. Thoriquement prvue pour calmer le malade avant
de lui prodiguer des soins, elle se substitue peu peu tous les
rituels de rhabilitation du malade.
Ce sjour, sil a dtruit les illusions que je pouvais encore avoir sur
les tradipraticiens spcialistes des maladies mentales (12), ma surtout
frappe par la similitude des positions du thrapeute et des malades
en secteur psychiatrique et en secteur traditionnel dans le Bnin
daujourdhui. En effet, lun et lautre accueillent une majorit de
malades solitaires - les familles ne se prsentant que pour les dposer
dans un lieu ou dans un autre, lieux qui se substituent lun lautre
-9 et lorsque le malade mental est accompagn, cest le plus souvent
par une vieille mre sur qui retombent tous les soupons de sorcellerie.
En psychiatrie comme en mdecine traditionnelle, le traitement nest
jamais poursuivi jusqu son terme - par manque de moyens, disent
les familles ; la cohsion familiale nest plus une valeur dans lconomie
daujourdhui. Les rites didentification et de resocialisation sont
accomplis avec parcimonie, quand ils ont lieu ; ce qui oblige notre
thrapeute, en dpit de son grand ge, continuer ses voyages pour
placer ses talismans qui trouvent encore grce aux yeux de ses clients.

(12) Une visite chez un marabout, spcialiste des maladies mentales dans un village
intgriste au Sngal oriental, mavait dj confronte la violence des traitements
non biomdicaux et lexploitation des malades par les soignants, qui dpassait
largement lhabituel travail compensateur exig dans les relations de clientle du
malade avec son thrapeute.
Cah. Sci, Hum. 28 (7) 1992 : 67-81

Emmanuelle

Kadyd TALL

Le psychiatre et le tradipraticien se trouvent chacun lextrmit


dune chane dans une position sociale fragile ; le tradipraticien a une
autorit de plus en plus tnue dans le monde moderne et le psychiatre
a une autorit qui nest pas encore assise. Cette marginalisation de
lun et de lautre explique notre sens ce dsir de lgitimit quils
recherchent lun auprs de lautre. Le premier cherche mdicaliser
sa pratique, en sattachant laborer une nosologie qui intgre des
concepts biomdicaux, tandis que le second essaye de rattacher la
personne humaine un complexe plus vaste que les rseaux du
triangle CEdipien. En reconnaissant la lgitimit des tiologies locales,
la psychiatrie bninoise aspire devenir le lieu thrapeutique privilgi
du passage entre tradition et modernit.

CONCLUSION

Les positions marginales du tradipraticien et du psychiatre permettent


lexpansion dautres thrapeutes, mieux inscrits dans la logique sociale
du quotidien. Les glises nouvelles et les nouveaux cultes votizrn,
dont les pratiques de soins privilgient les rituels (prire, exorcisme.
adorcisme, sacrifices), replacent lindividu souffrant dans un nouvel
ensemble communautaire. fond sur une adhsion individuelle. Le
tradipraticien classique. avec ses modles de rfrence qui tendent
devenir obsoltes, et le biomdecin la vision trop organiciste et
psychologisante de la personne, ne rpondent que pour une part
minime lattente de leurs patients. Chez lun et lautre, on vient
chercher des remdes sous la forme de plantes et de talismans pour
le tradipraticien et de mdicaments biochimiques pour le psychiatre.
Lavenir de la psychiatrie rside dans la multiplication des pathologies
dacculturation, dont elle est dj reconnue comme un spcialiste si
lon considre les motifs de consultation (chec scolaire et difficults
professionnelles).
Au terme de mon sjour au Bnin, je ne sais toujours pas si mon
travail a vritablement rpondu lattente quon en avait. Au cours
de lapritif dadieu runissant lensemble de lquipe mdicale qui
mavait accueillie, la remarque la plus mouvante fut celle qui disait
le bnfice retir de mes interventions daspect anodin, lors des
prsentations de malades OUje tentais de replacer dans leur contexte
sociologique les discours et les actes des uns et des autres. Si la
mthode dobservation participante mavait t impose par mon
objet dtude (linstitution psychiatrique), les outils danalyse taient
bien ceux de lanthropologie classique. Ma participation que je
qualifiais de militante dans lintroduction de ce texte, si elle ma
permis de mieux mintgrer au sein dun groupe, me laisse perplexe
Cah. 55. Hum. 28 (71 1992 : G-81

Lanthropologue

et le psychiatre

face aux mdecines traditionnelles

ai

quant au rle que doit jouer lanthropologue au sein dune institution.


Tour tour chauffeur (pour ramener les malades chroniques stabiliss dans leur famille), psychologue de groupe (pour permettre la
verbalisation des conflits latents), avocate du diable (pour dynamiser
des discussions qui senferraient dans une langue de bois), jai souvent
eu le sentiment de me perdre dans des rles de composition.
Heureusement, mes travaux de recherche sur dautres fronts me
permettaient de retrouver ma vraie nature danthropologue.
Je suis toujours embarrasse par le rle de dmiurge quon tend
faire jouer lanthropologue, depuis que lchec ou la difficult de
mise en uvre de politiques de sant publique dans les pays en voie
de dveloppement, est plus ou moins officiellement admis par
lensemble des organismes de dveloppement et des gouvernements
locaux.
Lintgration de pratiques de soins locales des institutions biomdicales, lexplication culturaliste des checs que rencontrent les soins de
sant primaire, me paraissent participer plutt dun processus de
relgitimation du pouvoir biomdical et du pouvoir politique que
dune vritable remise en cause des hypothses de dpart qui ont
conduit lchec constat.
Le rle de lanthropologue et celui du psychiatre ou de tout
autre biomdecin nest pas dofficialiser les pratiques de soins des
thrapeutes locaux. Une tentative en ce sens est sans doute le meilleur
moyen de les rendre inoprantes, comme le prouve la dsertion dont
les gurisseurs sont lobjet, lorsquils sont intgrs des institutions
biomdicales. En dcrivant la diversit des choix thrapeutiques, des
modles de rfrence et de leurs logiques, lanthropologue invite les
politiciens de la sant la modestie.

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 67-81

Sida et reprsentations

de la maladie

lments de rflexion sur la sropositivit


et sa prise en charge (Abidjan, Cte-dIvoire)

Laurent VIDAL*

Prsent juste titre comme un puissant rvlateur de ltat de


fonctionnement des systmes de sant publique quil met lpreuve,
le Sida soumet dans le mme temps la rflexion anthropologique
des interrogations et lui impose des modalits dapproche de la
reprsentation et de la gestion de la maladie qui rsument et
prolongent la fois dans des directions originales les acquis de la
discipline. Ltude (l), entame Abidjan sur les reprsentations du
Sida et les caractristiques anthropologiques de la prise en charge
des sropositifs, offre cet gard des lments danalyse qui illustrent
les enjeux mthodologiques et thoriques de lapproche de cette
maladie.
Par-del trois principaux axes de recherche (1. le parcours thrapeutique du malade, 2. les reprsentations de la maladie, 3. les ractions
de lentourage), nous nous proposons de mettre en vidence les
mcanismes de gestion de linformation sur la maladie, dans leurs
implications sur la connaissance du Sida (au niveau du malade, de
ses proches) et sur les attitudes qui en dcoulent (mise lpreuve
de la cohsion familiale, recours thrapeutiques engags).

* Anthropologue,

Orstom, BP 293 Abidjan

04, Cote-dlvoire.

(1) Dbute en juin 1990, cette recherche seffectue dans le cadre dun protocole daccord
runissant IOrstom (dpartement Sant et Programme Sida), lInstitut national de la
sant publique (INSP, Abidjan) et linstitut Pasteur dAbidjan. Nous tenons remercier
les Docteurs Malick Coulibaly et Doulhourou Coulibaly, responsables des centres
antituberculeux dAdjam et Treichville, ainsi quAdama Coulibaly, directeur du
service dpidmiologie de PINSP, qui ont accueilli et permis le dmarrage de ce
programme de recherche.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 7992 : 83-98

a4

Laurent VIDAL

CONTEXTE MDICAL ET APPROCHES SOCIOLOGIQUES


DUN OBJET DE RECHERCHE

Dune signification et dune porte pidmiologiques incontestables,


le choix de sropositifs en traitement pour une tuberculose (2) se
rvle porteur de multiples implications dans la perspective dune
anthropologie de la maladie : sropositifs et tuberculeux, ils offrent
un discours et une pratique constamment models par cette double
rfrence, qui influence de faon complexe la connaissance quils ont
de leur sropositivit.
Par ailleurs, si lon excepte les services des maladies infectieuses des
deux grands centres hospitaliers dAbidjan, nous avons dans les
centres antituberculeux (CAT) lune des plus importantes proportions
de sropositifs de lensemble des structures sanitaires du pays.
cette importance numrique des tuberculeux sropositifs et la
pertinence anthropologique de la rencontre de deux maladies (Sida
et tuberculose) sajoute - justifiant notre intrt pour les CAT lorganisation de la prise en charge mdicale. Un vritable suivi
mdical est en effet mis en place, tout dabord dans le cadre
du traitement antituberculeux (dune dure de six mois avec des
consultations tous les deux mois) et, ensuite, pour la surveillance de
lvolution clinique de la sropositivit (rendez-vous tous les deux
six mois suivant ltat de sant du malade).
Ds leur prise en charge, tous les malades subissent une prise de
sang dont les rsultats sont connus du mdecin lors de la deuxime
consultation : les lments de discours sur la sropositivit. que nous
kvoquons par la suite, laissent clairement entrevoir que ni la nature
de lanalyse sanguine effectue ni les rsultats prcis de celle-ci (en
termes de sropositivit et/ou de Sida) ne sont systmatiquement
rvls au malade. Des conseils de prvention et la remise de
prservatifs accompagnent thoriquement le diagnostic mdical. Si
lon sen tient aux informations contenues dans les dossiers mdicaux,
conseils et prservatifs nauraient t dlivrs que dans 40 5%des cas

(2) Environ 40 95 des tuberculeux en traitement dans les deux CAT (centres antituberculeux) sont sropositifs. Partant de lanalyse des donnes socio-demographiques
des dossiers des sropositifs pris en charge sur une priode dun an (du 10 juillet
198Y- date de dbut des tests du CDC dAtlanta - au 10 juillet 1990, soit
1 101 malades), nous avons constitu& un chantillon de 110 malades. Afin den faciliter
llaboration, et dans la perspective dune dmarche plus qualitative sur les mcanismes
de la connaissance de la maladie et des relations interindividuelles face au problme
du Sida, nous nous sommes contents de retenir deux variables pour constituer cet
ichantillon : le sexe (80 5%dhommes) et la nationalit (SS % dtrangers). Les deux
tiers de ces personnes ont pu tre rencontrges (les autres tant dcdes ou disparues) :
cest donc autour de cette population que nous avons entam notre recherche.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98

Sida et reprsentations

de la maladie

85

(pour lchantillon de 110 malades). Ces donnes, trs difficiles


valuer (3) ne modlent pas directement notre attitude vis--vis des
sropositifs. En effet, nous nvoquons pas demble la question du
Sida avec les malades, attendant dabord de cerner le degr de
connaissance de leur maladie. Nous leur demandons ainsi sils
connaissent les rsultats de leur prise de sang ou, plus gnralement,
lexistence dun problme au niveau du sang . Dans le cas de
rponses ngatives, nous vitons de rvler au malade sa sropositivit,
information pouvant - et devant ? - intervenir lors de prochaines
rencontres avec le mdecin. En revanche, il nous arrive de reprendre
les conseils de prvention mal compris : cette attitude mdiane
adopte avec le malade se justifie par la double volont, dune part,
de ne pas interfrer avec lapproche de la sropositivit du mdecin
et de lassistante sociale et, dautre part, de ne pas provoquer de
bouleversement dans le systme de reprsentation de sa maladie que
se constitue le sropositif, dj suffisamment influenc par les
interventions extrieures - comme nous allons le voir - et dont il
convient danalyser, et non de modeler plus que notre seule prsence
pourrait le faire, les mcanismes.
La population de base de notre recherche - au sein de laquelle
lchantillon de 110 malades a t constitu - possde un certain
nombre de caractristiques socio-conomiques rassembles par le
personnel mdical dans les dossiers individuels, au mme titre que
les renseignements sur lvolution de la maladie. Ces donnes,
permettant de situer dans une perspective plus globale les lments
de rflexion qui suivent, ncessitent une approche double : gnrale
(les chiffres des deux CAT confondus) et comparative (Adjam/
Treichville). Si lon rassemble les donnes concernant les malades
des deux CAT, la jeunesse (71 5% des sropositifs ont entre 20 et
39 ans) et la masculinit (78 % dhommes) des effectifs caractrisent
cette population de sropositifs. Ajoutons que les femmes sont
touches plus jeunes que les hommes (avec une pointe entre 20 et
25 ans, contre 35-40 ans chez les hommes). La forte proportion

(3)

Adjame, seuls 8 des 44 dossiers disponibles (sur 50) de lchantillon font Etat de
conseils et/ou de prservatifs donns, contre 32 sur 58 (lchantillon en comprend 60,
2 ont disparu) Treichville : nassistant pas aux consultations. il est difficile dexpliquer
cette diffrence par une occultation quasi gnrale de linformation par les mdecins
dAdjam, plutt que par une frquence importante doublis sur le dossier dune
information bien dlivre. Le discours du malade se pose ici en contrepoids important
lattitude des mdecins.

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98

86

Laurent VI0.u

dtrangers savre en outre remarquable (4) (seulement 45 % divoiriens) avec des diffrences dun CAT lautre : Treichville, ceuxci constituent 63 % des malades (dont 28 % de Burkinab et 16 5%
de Maliens) contre 45 % Adjam. Au niveau de la religion, des
pratiques quelque peu distinctes sobservent dans les deux CAT. Les
malades soigns Treichville (5) se disent majoritairement musulmans
(53 % contre 45; % Adjam), alors que lon trouve Adjam une
plus forte proportion qu Treichville dadeptes des kglises syncrtiques
(9 % et 2 % respectivement). Lanalyse des activits professionnelles
des malades tendrait montrer que ceux de Treichville sont issus de
catgories plus dmunies que les sropositifs pris en charge Adjam.
Les petits vendeurs ou employs dans le commerce ( 17 %), les
manuvres (12 %) et les mnagres (16 %) sont nettement plus
reprsents Treichville qu Adjam (respectivement 8 %, 4 % et
10 %) o, en revanche, nous rencontrons plus de commerants ou
de grants (11 % contre 7 % Treichville). Deux dernires donnes
permettent dtoffer ces quelques lments de comparaison entre les
malades des deux CAT : ceux de Treichville ont un niveau de franais
globalement infrieur ceux dAdjam (niveau faible ou moyen :
respectivement 78 % et 66 % : bon niveau : 18 % et 27 %) et ils
arrivent lors de leur prise en charge dans un tat physique plus grave
que les malades dAdjam (mauvais : 35 % contre 23 % ; bon : 22 %
contre 33 %).
Ces seuls chiffres rendent videmment difficile ltablissement de
profils socio-dmographiques fiables des sropositifs - mme si les
donnes concernant le sexe et lge semblent discriminantes : ils
constituent plut& un cadre de rfrence, avec des particularits
notables dun CAT lautre, dans lequel sinscrit notre approche du
Sida au niveau de lindividu sropositif et de son entourage.

(1) M6me si nous ne disposons pas des rsultats du recensement gnral de 1988, qui
nous permettraient de comparer lensemble de ces donnes avec celles relatives la
population abidjanaise.
(5) Au CAT de Treichville, les malades viennent essentiellement des communes du sud
dAbidjan (Treichville, Koumassi, Port-Bouet) et des villes et villages du littoral. Au
CAT dAdjam se rassemblent les malades du nord de la ville (Yopougon, Abobo,
Adjam).
C'ah. Sci. Hum. 18 (1) 1992 : 83-98

Sida et reprsentations

a7

de la maladie

LE SIDA DANS SES ITINRAIRES THRAPEUTIQUES


La multiplication

des recours

Perus dans leur droulement chronologique et leurs diffrentes


tapes, les itinraires thrapeutiques des sropositifs se caractrisent
par un recours initial trs rare au centre antituberculeux - mme
si le malade reconnat avoir touss ds le dbut -, et par le
choix frquent de la mdecine traditionnelle (6), suivant des
modalits varies (recours un gurisseur, don ou achat de plantes,
ceci diffrentes priodes du processus thrapeutique). Larrive au
CAT, parfois au terme de six ou sept tapes de soins, ne clt
nullement le parcours du malade qui peut, non seulement dvelopper
paralllement une automdication (utilisations de la pharmacope, de
remdes achets dans la rue ou en pharmacie), mais aussi interrompre
son traitement ou son suivi mdical pour se tourner vers la mdecine
traditionnelle .
Les formes multiples que prennent les premiers troubles (fivres,
toux, amaigrissement, diarrhes, problmes cardiaques, etc.) et les
frquentes rechutes dont sont victimes les sropositifs compliquent la
trajectoire du malade, qui retourne des pratiques ou des structures
de soins dlaisses dans un premier temps pour offrir, sur lensemble
des cas tudis, un panorama complet du systme de soins en activit :
de linfirmerie, du travail lhpital en passant par le dispensaire. la
clinique prive, la maternit, le centre de protection maternelle et
infantile, mais aussi le revendeur de mdicaments, le gurisseur ou
lhomme dglise.
Retour

au village

et sorcellerie

: jalons

dun

parcours

Succession de dmarches originales, le parcours thrapeutique du


sropositif tuberculeux - dans ses motivations et ses influences rvle des aspects essentiels de llaboration des reprsentations
individuelle et collective (au niveau de la famille et plus gnralement
des relations amicales ou professionnelles) de la maladie. Les problmes matriels, financiers notamment, ne sont certes pas absents du
processus de dcision suivi par le malade. Ainsi, alors que certains
malades suspendront leur traitement, ne pouvant rgler les amendes

(6) titre indicatif, 9 des 73 malades rencontrs affirment &re directement alkk au CAT
et 43 avoir utilis des mkdicaments africains , un moment ou un autre de leur
maladie.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98

88

Laurent WmL

occasionnes par un retard (7). dautres rejetteront les propositions


de recourir aux services dun gurisseur, pour des questions de cot.
Ces cas de figure mentionns, le jeu dinfluentes rciproques entre
litinraire du malade et les conceptions de la maladie quil cotoie,
nen demeure pas moins principal. Dans cette perspective, notons
une premire srie dattitudes marques par le thme - rcurrent
dans une population de malades majoritairement trangre - du
retour
au village ou au pays, envisag ou ralis. La persistance des
troubles, malgr le traitement suivi, motive le dpart au village au sein de la famille -, dans la perspective dun recours aux soins
traditionnels B. 11 arrive cependant que laggravation de ltat de
sant transforme cette option thrapeutique en simple volont de
lentourage dviter le dcs Abidjan, et toutes les charges que
celui-ci impliquerait. Traduction de lincertitude et mme de limpuissance face une maladie aux formes multiples, inscrite dans la dure,
le projet qui sarticule autour de ces deux motivations demeure
toutefois lobjet de discussions et, parfois, de conflits lorsque le
malade nen est pas lorigine.
Les pressions des proches parents pour retourner au village, quelles
que soient leurs consquences (dpart ou non), saccompagnent de
reprsentations prcises du systme de soins traditionnels . Les cas
de refus de la dcision familiale sont cet gard explicites : ils sont
le fait de malades trs rticents vis--vis de tout recours une
thrapeutique C<traditionnelle ~1, soit quil convienne de ne pas
mlanger les traitements, soit que celui en cours apparaisse comme
le moins mauvais, soit, enfin, que lutilisation incomptente de plantes
puisse provoquer dautres maladies .
Si lon considre maintenant lensemble du parcours suivi par le
malade - et non plus la seule perspective dun retour au village -,
on peut dgager quelques proccupations qui, au-del de la qute de
la gurison, organisent les reprsentations de la maladie. Certains
malades. dans la recherche de lorigine de leur problme de sant,
laborent un systme dinterprtation qui survit aux diffrentes
dmarches thrapeutiques engages. Lagression en sorcellerie thme dominant, ici - apparat au dtour dune tape de litinraire
suivi par le malade (recours aux comptences divinatoires de gurisseurs. marabouts ou hommes dglise) mais ne bouleverse, paradoxalement, pas ce parcours. Elle lenrichit dune donne importante qui

(71 Alors que le cokt des six mois de traitement sEve 120 F, les amendes pour une
interruption de la prise des remdes, obligeant reprendre le traitement au dbut,
peuvent atteindre 300 ou JO0 F. Mme si la totalit de lamende nest pas exig& pour
la reprise des soins, lexistence de cette dette honorer perturbe la relation du malade
au mdecin. au point dintervenir dans la dcision dabandonner le recours au CAT.
Gh.

Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-W

Sida et reprsentations

de la maladie

89

implique lhistoire familiale ( travers des conflits pouvant remonter


lenfance du malade), mais ne remet pas en question le traitement
en cours au CAT. En effet, la mise en cause dun sort dans le
dclenchement de la maladie prcde systmatiquement la prise en
charge mdicale : en dautres termes, celui qui identifie lorigine de
la maladie (un acte de sorcellerie) nest pas ncessairement peru
comme le plus apte mener bien la gurison. Lattitude des
responsables de 1Eglise du christianisme cleste, laquelle appartiennent certains des malades suivis, sinscrit dans cette conception
du traitement. Ainsi, aprs avoir dnigr les recours prcdents
(notamment traditionnels B), ils demandent que le leur - base
de visions prdicatives et de prires - soit abandonn si une
amlioration de ltat de sant nest pas sensible. Dans le mme
ordre dides, mentionnons le cas de ce gurisseur qui, ayant saisi
la fois lorigine et la gravit de la maladie, reconnat son incomptence
pour ce type daffection et oriente le malade vers les docteurs .
Mdecines

en jeu

: changes

et confrontations

Litinraire du malade orient par un gurisseur vers un reprsentant


de la mdecine moderne illustre une deuxime srie de faits marquants
(aprs la rfrence la sorcellerie) relatifs la connaissance par les
sropositifs de leur maladie : les intrications et les changes entre les
mdecines sollicites. Nvoquant jamais le Sida (S), ce malade
juge inutile davoir recours des gurisseurs pour ce type de
maladie (cette attitude peut dailleurs Iui tre dicte par un
gurisseur, nous lavons vu). Toutefois, il cautionne la dmarche de
ses oncles, amens procder des sacrifices recommands par un
autre gurisseur. Cette position ambigu, tout en se justifiant par le
respect dobligations familiales (le recours des parents une consultation divinatoire afin dlucider la cause de la maladie (9), est favorise
par la nature mme des affections dont il souffre : rptes, parfois
insensibles aux traitements habituels - au point de faire admettre
que la maladie dans le sang na pas de remdes -, elles
provoquent une reconsidration du lien tabli entre mdecines
moderne et traditionnelle . Que le recours lune nexclue pas
lusage de lautre est un phnomne connu. En revanche, plus
significatives demeurent les fluctuations du rapport ces options

(8) 11parle uniquement de microbes dans le sang y,conscutifs, selon lui, des inhalations
de peinture (il est peintre-tlier dans un garage).
(9) Les parents de ce malade b&ninois sadresseront un gukisseur Mninois, qui
demandera un sacrifice destin aux puissances tutlaires de la famille dlaisses par
le patient.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98

Laurent VIDAL

thrapeutiques, pouvant aller jusqu la remise en cause de lefficacit


de tel ou tel recours.
Tout dabord, une connaissance prcise de la nature de la maladie
(sropositivit, risque de dvelopper un Sida, comprhension des
mesures de prvention) peut saccompagner dune volont de tenter
le recours aux techniques traditionnelles . Cette dmarche, motive
par lincurabilit du Sida, revt un aspect original lorsque le malade
projette de tester biologiquement le traitement engag auprs du
gurisseur. Le dsir dobtenir une confirmation srologique de la
gurison tmoigne de la spcificit de la reprsentation du Sida chez
ces malades : une gurison symptomatique nest peut-tre quune
simple rmission, comme celle quils ont connue dans les premiers
temps de leur maladie. Le degr de connaissance de la maladie sur lequel nous allons revenir - est ici dterminant puisquil autorise
une forme de rencontre, improbable pour dautres affections, entre
les systmes thrapeutiques.
Paralllement ces rapprochements effectus sur des bases indites,
qui obissent une conception prcise - scientifiquement tayable - de la gurison, lvolution complexe de la maladie provoque
une rvaluation la baisse non seulement de la mdecine dite
moderne (10) mais, plus paradoxalement, des pratiques traditionnelles >>.Dans ce cas, le recours au gurisseur est discrdit devant
la persistance des troubles. Il sagit l dune position la fois ferme
- lexistence de thrapeutes spcialistes du Sida ne modifiera pas
leur apprciation - et spcifique au mal dont ils souffrent.
INFORMATION

ET CONNAISSANCES

DE LA MALADIE

Dans son cheminement, le sropositif donne voir les principales


caractristiques de sa perception de la maladie : son intensit, sa
dure et ses multiples aspects imposent une recomposition du
paysage thrapeutique auquel il est habituellement confront. La
comprhension de ces mcanismes de reprsentation de la maladie
serait toutefois incomplte si lon ne revenait pas en dtail sur les

(10) Cest lattitude, comprhensible. de certains malades qui ignorent leur sropositivit
et remettent en cause la validit dun diagnostic mdical. leurs yeux flou et qui,
surtout, ne laccompagne daucun traitement rellement efficace, puisque les problmes
de sant6 se multiplient. La gurison de la tuberculose - mentionne dans 55 des
102 dossiers disponibles de notre khantillon et intervenant en moyenne 9 mois aprs
la prise en charge - ne constitue cet gard quune rmission et, par l, une rechute
ou lapparition de nouveaux troubles dcourage le malade de retourner au CAT, tant
pour se traiter que pour assurer la simple surveillance de sa sropositivit.
Cah. Sci. Hum. 28 (71 1992 : 83-8

Sida et reprsentations de la maladie

91

modalits dacquisition et le contenu de la connaissance individuelle


de la maladie, dans ses relations avec linterprtation vhicule par
lentourage familial.
Un malade

entre

le sida et ses interprtations

Un cas prcis permettra de mieux saisir les enjeux de lanalyse de


linformation lie au Sida. Le malade en question - mcanicien dans
une socit publique - affirme tout dabord navoir pas entendu
parler de son sang par les mdecins traitants. ni daucune
prcaution prendre pour viter une maladie quon lui aurait
prsente comme non contagieuse (il souffre par ailleurs dune
pricardite). Ignorant la fois sa sropositivit et le risque de
dvelopper un Sida, il fait galement tat de labsence de diagnostic
lors de lhospitalisation prcdant sa prise en charge au CAT
(intervenue alors quil tait dans un tat physique satisfaisant >>).
Enfin, il impute au silence des mdecins de lhpital lvocation par
son entourage dun possible Sida. Il conteste cette interprtation sous
le prtexte quil na pas eu de diarrhes , symptme caractristique
selon lui de la contamination par le virus du Sida. En revanche,
toujours avant son arrivie au CAT, il met lhypothse dun
empoisonnement conscutif un sort jet et contre lequel sa mre
intervient en lui amenant, au sein mme de lhpital, des remdes
base de plantes. Plus tard, voyant son tat de sant samliorer au
cours de son traitement au CAT - et alors quil a repris son travail
aprs un arrt de 4 mois -, il nvoque plus dempoisonnement, mais
continue prendre les remdes confectionns par sa mre et des
gurisseurs, notamment lorsquil se sent fivreux.
La confrontation des deux sources dinformation (milieu mdical et
entourage) simpose ici comme un lment essentiel de la reprsentation par le malade de son affection : dun ct, la non-reconnaissance
du Sida et lefficacit souligne du traitement de lhpital et du CAT
et, de lautre, lvocation de la maladie double de la problmatique
de sorcellerie. Le malade opre ds lors un choix, rcusant sur la
base de ses propres connaissances lhypothse du Sida et sloignant
de linterprtation sorcellaire, pour ne retenir que le problme
cardiaque (la pricardite) : la mise en place de cette reprsentation
de la maladie seffectue en conservant une image positive des
traitement proposs par les mdecins et les gurisseurs.
Effets dannonces
: reprsentations
et de la prvention

de la sropositivit

Le lien entre linformation, varie et contradictoire, gre par le


sropositif, et la reprsentation de la maladie que celui-ci labore
Cah. Sci. Hum. 28 (7) 1992 : 83-98

Laurent VimL

92

mrite dtre analys de faon systmatique partir de quelques


donnes suggres notamment par le cas que nous venons dvoquer :
la perception de lannonce mdicale relative la nature de la maladie ;
les notions de contagion et gurison ; la transmission de linformation
autrui et les effets de son htrognit sur la connaissance de la
maladie. lexception des malades ayant dj subi un test srologique
lors dun passage lhopital, les rsultats de lanalyse sanguine sont
le plus souvent communiqus lors de la deuxime consultation au
CAT, soit deux mois aprs la prise en charge. Variable la fois dans
la formulation par le mdecin - en fonction du niveau dinstruction
et de la raction suppose du malade - et dans sa perception par
le sropositif, linformation relative au Sida donne lieu de multiples
interprtations de la nature de laffection et des conseils de prvention,
parfois fort loignes du projet initial des mdecins. Si lon considre
pour le moment les seules variables Sida [le malade se sait-il
sropositif ?) et prvention (a-t-il assimil les conseils de prvention
relatifs la transmission du VIH ?), trois cas de figure se prsentent :
1. le malade est au courant de sa sropositivit et des mesures de
prvention, 2. il ignore lune et lautre, 3. bien que ne se sachant
pas sropositif, il a assimil les conseils des docteurs.
La notion de sropositivit P recouvre en elle-mme des formulations, et donc des comprhensions de la maladie, varies (11). Sige
du virus, le sang focalise les reprsentations de la sropositivit, quil
soit sale B, pas bon , <<mlang , K faible , insuffisant ou
quil contienne des microbes ou une bte (12). Le discours
sur la nature de la maladie contient par ailleurs, bien videmment,
des rfrences la tuberculose qui influencent parfois profondment
les reprsentations de la contagion, de la gurison et, plus gnralement. du message prventif propre au Sida. Avant den venir ce
probkme spcifique la population de malades suivie. penchonsnous sur le lien entre la comprhension de la sropositivit et celle
des conseils de prvention : quels conseils ont t retenus et quel
risque le malade pense-t-il sexposer sil ne les suit pas?
Quantitativement. le messageprventif est mieux assimil que lexplication sur la nature de la maladie : 57 des malades interrogs ont
compris la ncessitk de prendre des prcautions dans leurs relations
sexuelles alors que 16. soit ne font tat daucun conseil (ou uniquement

(11) ti titre indicatif, sur les 73 malades rencontrs, 13 se swent sropositifs cm porteurs
du virus du sida ct 32 ont conscience davoir une maladie au niveau de leur sang. En
revanche . 76 nvoquent jamais leur sang ou disent navoir reu aucun commentaire
sur leur prise de sang. Enfin deux malades auraient appris que leur sang c<tait bon .
( 12) Il est plus rarement question dune a<Wtt dans le corps . dune mauvaise maladie u
OU dun CC
problme dans le sang >).
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98

Sida et remsentations

de la maladie

93

li la transmission de la tuberculose : avoir une bonne hygine,


manger seul, ne pas boire dalcool ni fumer), soit mentionnent des
prcautions non respectes. Ces quelques donnes sur la relative
mconnaissance de la sropositivit (28 des 73 malades) et la comprhension satisfaisante des mesures de prvention (.S7malades sur 73),
ne doivent pas occulter la grande htrognit des mcanismes de
perception de la maladie.

De tuberculose

en Sida : gurison

et contagion

La notion de consquence, en termes de risque pour la sant du


malade, du non-respect des conseils mdicaux entretient des relations
complexes avec la problmatique de la gurison et de la contagion.
Le malade qui a assimil les mesures de prvention situe le danger
de leur abandon de la faon suivante : aggravation de la maladie,
possible mort, Sida ou encore rapparition de la tuberculose. Ceci
tant, la perspective dune gurison existe. Prenons le cas de ce
malade qui se sait atteint dune maladie dans le sang (il ne parle
jamais de Sida mais uniquement de tuberculose) et reconnait avoir
cess toute activit sexuelle, sur les conseils des docteurs. 11estime
que labandon de son abstinence pourrait retarder sa gurison.
Mentionnons galement ce malade qui accepte les mesures de
protection pendant les relations sexuelles, dautant plus facilement
quil les juge provisoires : jusqu sa gurison.
voquons enfin, le cas dun sropositif inscrivant sa maladie dans
une dure limite qui, tout en ayant conscience du risque de
transmettre sa toux , sa tuberculose sa femme sil ne fait pas
attention, dcide de mettre un terme la priode dabstinence
observe jusqualors, sans pour autant avoir recours aux prservatifs.
Le thme, lancinant chez les malades, dune confusion des reprsentations de la tuberculose et du Sida est frquemment h une analyse
de leur propre contagiosit. Cest le cas du malade qui regroupe les
diffrents conseils mdicaux (une srie dinterdits : piment, alcool,
tabac, femmes) pour en conclure quil peut transmettre sa maladie
et quil doit donc manger seul : la connaissance du Sida, rduite
ici au seul enregistrement dune mesure de protection de la vie
sexuelle, est totalement dilue dans lapproche prventive de la
transmission de la tuberculose. Plus explicites sont les attitudes des
sropositifs qui sestiment non contagieux - que les conseils aient
t ou non compris - et qui imputent uniquement l autre un partenaire sexuel sropositif - le risque dattraper le Sida. Du
rejet sur lautre de la responsabilit de contracter dans lavenir le
sida, au refus de lide davoir le Sida sous prtexte que lon na
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98

Laurent VmL

pas pu tre contamin , une mme distance par rapport la menace


de cette maladie voit le jour.
La tuberculose, en revanche, nest gure lobjet dune telle mise
lcart. au point dailleurs detre sollicite, parfois de faon exclusive,
pour justifier le discours de prvention des mdecins : certains malades
estiment que le suivi des conseils, assimils par ailleurs dans leur
totalit. protge contre la transmission ou le retour de la seule
tuberculose. Ces quelques exemples, loin dpuiser le contenu du
rapport tabli entre la contagion, la tuberculose et le Sida, confirment
toutefois lexistence dun hiatus entre la perception des lments de
prvention et les reprsentations de la maladie dans sa nature, son
volution et ses modalits de transmission. Certes. en particulier
parmi les malades conscients de leur sropositivit, les mesures de
prvention sont perues sans ambiguit et Sida et tuberculose
nettement distingus. Mais, ds quun lment dinformation soulve
un problme ou donne lieu des interprtations contradictoires, le
messageprventif est alors adapt un systme de reprsentation de
la maladie - on ne parle plus de Sida -, fortement individualis et
enrichi par les modalits de gestion de linformation du milieu
familial. Cette situation, aux consquences importantes sur le plan
pidmiologique (que va-t-il se passer si les malades qui connaissent
les mesures de prvention tiennent des discours et adoptent des
attitudes contredisant les objectifs de celles-ci ?) trouve une raison
anthropologique dans la raction de lentourage du malade.

APECT DE LA PRISE EN CHARGE

En nous plaant non plus sous langle des choix thrapeutiques objets frquents de conflits, nous lavons vu, entre le malade et
son entourage -, mais dans la perspective de linterprtation de
linformation et de ses effets sur les relations interindividuelles,
quelques attitudes mritent dtre explicites.
Contenus

et destinataires

de linformation

La crainte ou, au mieux, les rticences du malade voquer avec


lentourage son affection dans sa nature et ses consquences - que
lon se sache sropositif ou simplement atteint dune maladie dans
le sang F>- demeurent quasi gnrales. Rares sont ceux qui assument
leur maladie au point de multiplier les confidents dans le cercle des
relations familiales ou amicales. Ce choix prend diffrentes formes
et obit des considrations varies.
Cah. Sci. Hum. 28 111 1992 : 8%?8

Sida et remsentations

de la maladie

95

Certains malades affirment tout dabord navoir aucun confident : ce


sont des personnes qui se savent sropositives et qui exercent une
censure sur leur sropositivit, mais pas sur leur problme tuberculeux.
La crainte de la raction du conjoint et des proches parents en
gnral explique cette dcision qui nexclue pas cependant lvocation
des conseils dlivrs par les mdecins, quitte les rattacher la seule
tuberculose (13). Marginale - linstar de la connaissance effective
de la sropositivit - cette attitude laisse le plus souvent place un
compromis dans le partage de linformation : le malade effectue un
tri dans le contenu ou les destinataires de linformation quil possde.
Tantt le conjoint, la mre ou le pre, tantt un simple ami -
lexclusion de toute autre personne - seront prvenus de la nature
de la maladie et des mesures qui laccompagnent. Les malades,
conscients de souffrir de deux affections, ne se contentent pas de
slectionner leurs confidents et tiennent la disposition des diffrents
membres de leur entourage un discours variable sur les caractristiques
de leur maladie. La tuberculose sera ainsi voque avec les parents
(pre et/ou mre), le Sida uniquement avec des amis ou, encore, la
maladie dans le sang avec le frre. Touchant directement la
sexualit, les conseils des mdecins - et donc la maladie qui les
impose - sont difficilement partags avec les parents (pre, mre).
mme si le malade sollicite habituellement leur coute pour tout
autre problme de sant.
Le refus dvoquer largement avec lentourage la maladie rvle par
lhpital ou le CAT est essentiellement motiv par la peur detre
rejet ou, au moins, vit par ses amis ou ses parents.
Ractions

de lentourage

et reprsentations

du Sida

Cette crainte ne dcoule pas uniquement dune projection sur autrui


de ses propres reprsentations de la maladie. 11 existe certes des
malades qui restent extrmement discrets sur leur maladie de peur
dtre abandonns par la fiance - totalement ignorante de leurs
problmes de sant - ou par le frre an qui les hberge. Dans la
mme optique, nous avons rencontr un malade qui juge inutile de
se confier, pensant bientt gurir. Plus gnralement, la rserve du
malade est le fruit dune exprience vcue, des degrs divers, de
lostracisme de ses proches. Le cas de figure le plus frquent est en
effet le suivant : dans la premire phase de sa maladie, le patient

(13) Cela peut aller jusqu la diffusion auprs damis dune information sur lutilisation
des prservatifs (sans Pr&iser, bien entendu, que pour leur part cet emploi est li
leur sropositivitk).
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98

Laurent VIDAL

souffre de troubles visibles (amaigrissement, fatigue, notamment) qui


suscitent dans son entourage des rflexions sur la nature de ce mal.
Lhypothse du ida, peru avant tout comme une maladie qui fait
maigrir, est alors avance par ceux qui ctoient le malade. Bien que
ne recevant aucune confirmation de leur diagnostic par le malade,
ces personnes tendent marquer une certaine distance dans leurs
relations avec celui-ci. Cette attitude volue avec ltat de sant du
malade. 11se remet peu a peu de ses premiers troubles, sous leffet
des traitements engags, et ceux qui lvitaient reconnaissent stre
tromps dans leur pronostic ! Le discours dominant dans lentourage
ne fait alors plus rfrence au Sida.
Paradoxalement, lvocation par autrui du Sida lors des premires
manifestations de la maladie ne provoque pas chez celui qui ignore
sa sropositivit une prise de conscience de cette eventualit. Dans
ce cas trs prcis, lattitude changeante de lentourage accroit lincertitude du patient quant la nature exacte de sa maladie.
Quelle que soit maintenant la connaissance du malade de sa sropositivit, la versatilit dune partie de ses proches a. dune part, des
consquences sur sa vie personnelle (rupture au sein du couple, par
exemple) et, dautre part, conforte sa reprsentation ngative du
Sida : de maladie incurable. elle devient maladie qui marginalise.
Lexclusion ou lvitement ne sont toutefois le fait que de certains
membres de lentourage - plus relationnel ou professionnel que
familial. Si la famille rejette rarement le malade avec lequel elle
cohabite, il lui arrive dvoquer avec crainte le Sida ou cette maladie
dans le sang contagieuse. Ceci tant, on ne peut opposer la
persistance du thme du Sida dans lentourage une rponse spcifique
du malade. II peut, en effet, aussi bien confirmer lhypothse formule
par ses proches (quil se sache sropositif ou plus vaguement atteint
dune maladie ncessitant telles mesures de prvention), que sattacher
a la contredire, la fois pour rassurer ces derniers et par crainte de
ractions de rejet.
Lexprience vcue par un jeune Burkinab (apprenti-lectronicien
de 25 ans) rsume bien la complexit du traitement de linformation
relative la maladie dans les relations interindividuelles. Dans les
premiers temps de sa maladie, son amie voqua le Sida au point de
rompre avec lui. Ce fut aussi lapprciation de certains de ses amis
qui manifestrent ds lors moins dempressement venir lui rendre
visite. Lui-mme pencha alors pour cette interprtation quil finit,
toutefois par rejeter : le thme du Sida appartient, dans ses propos,
aux seules rflexions passes de son entourage et il lie les conseils
de prvention au risque pour sa partenaire de contracter la tuberculose
ou une maladie de sexe . Ses amis changrent par la suite de
comportement vis--vis de lui et ne parlrent plus de Sida.
Cah. Sci. Hum. 18 (1) 1392 : 83-W

Sida et reprsentations

de la maladie

97

Depuis sa prise en charge par le CAT, il a inform sa nouvelle amie


des prcautions prendre. II rend compte galement des consultations
au CAT un ami mdecin (14), mais cache son pre et sa mre
tout ce qui se rapporte sa maladie dans le sang . limage de cette
situation, il apparat que la multiplication des sources dinformation et
des ractions, souvent contradictoires, des diffrents intervenants dans
le systme dinterprtation de la maladie, loin de conforter une
perception univoque de laffection et des enjeux de prvention, donne
lieu des attitudes fortement individualises.

cet gard, le discours mdical tenu dans les CAT - ainsi que
dans les structures hospitalires qui accueillent parfois le malade -,
tout en constituant une tape importante dans le processus de gestion
de linformation sur la maladie, ne simpose pas comme une rfrence
unique. Le sropositif, ses parents, ses amis et plus gnralement le
vaste rseau des relations (voisins, collgues de travail, etc.) interviennent tous des niveaux varis, non seulement dans le parcours
thrapeutique mais aussi dans la progression de la connaissance de
la maladie. Ce rle influent du groupe va de pair avec une
htrognit des ractions confondues des malades et de leur
entourage. Concrtement, se savoir sropositif nimplique pas une
attitude type dans le partage de linformation, la fois dans son
contenu (nature de la maladie et conseils de prvention) et dans le
choix de ses destinataires. Mme si une plus grande rserve semble
de mise chez les malades conscients de leur sropositivit, chacun
nen a pas moins sa disposition un discours qui prend des formes
varies, suivant la place occupe par son destinataire dans le systme
de relations familiales ou amicales. Nous avons par ailleurs remarqu
que lignorance de la nature exacte de la maladie ne saccompagne
pas dune ouverture systmatique des interprtations extrieures.
Lattitude du malade est plus durablement influence par lexprience
des ractions ngatives de lentourage lirruption de sa maladie,
ajoute ses propres reprsentations dune maladie situe dans le
sang , inscrite dans la dure et la rptition, et contraignante pour
la sexualit.

La position de cette recherche dans le champ de linterdisciplinarit


(mdecine - sant publique - anthropologie) se justifie par des
impratifs initialement mthodologiques : notre rflexion sengage,
de fait, autour de malades pris en charge par une structure sanitaire

(14) Ce mdecin ignore Ia sropositivit de son ami, se demandant si les malades suivis
au CAT subissent un dpistage du VIH.
Cah. Sci. Hum. 28 (7) 1992 : 83-98

Laurent VImL

98

prcise. Au fur et mesure de lapproche des interprtations de la


maladie et des mcanismes de rponse de lentourage, cette ncessit
devient objet danalyse. En effet, les systmes de reprsentations de
la maladie voqus ici, dans leurs contenus, leurs motivations et leurs
consquences sur la vie sociale du malade, constituent de vritables
prismes dinterprtation du discours et de la pratique mdicale, des
objectifs de la sant publique et de thmes centraux de lanthropologie
de la maladie.
Le Sida - quon le nomme ou quon lvoque par des mtaphores
descriptives - introduit demble un cheminement thrapeutique
complexe, fait dchanges entre ples mdicaux varis. Lvolution
la fois imprvisible et grave de la maladie aboutit une vritable mise
lpreuve du systme sanitaire moderne. Par-del la connaissance de
sa maladie, le sropositif vit une affection qui persiste et prend de
multiples formes (mme si la tuberculose motive la prise en charge
mdicale). De plus, se sachant atteint dune maladie incurable, le
malade rvaluera la porte du traitement mdical en cours. Cela
nexclue pas la satisfaction de voir son tat de sant samliorer et
la tuberculose gurir : la menace que fait peser le discours prventif
relativise simplement ce succs et marque donc, aux yeux du malade,
les limites de lintervention de la structure de soins frquente.
Lvaluation des diffrents recours thrapeutiques, laquelle se livre
le malade dans sa recherche du meilleur traitement. se double chez
celui-ci dune approche originale de quelques objets dtudes essentiels
de notre discipline. Mentionnons ici les notions de gurison et de
contagion qui, travers la nature mme du Sida et les reprsentations
de la prvention qui en dcoulent, ouvrent sur le thme central de
la gestion de linformation lie la maladie, dans ses effets sur les
conceptions du Sida et les ractions de lentourage.

Cdl. .%i. Hum. 28 (1) 7992 : 113-W

Participation

alternatives
prodigue

caritative

ou concertation

lassistance mdico-sanitaire
aux Yanomami du Venezuela

Jean CHIAPPINO*

Lassistance sanitaire dispense des socits de culture trs loigne


de la ntre, telles que les socits amrindiennes de fort, serait-elle
condamne ne dpendre que de bricolage et de bonnes volonts ?
Cest ce que pourrait donner penser lapparente paralysie du
dispositif de soins concernant les Yanomami du Venezuela, si lon
ne prenait en compte la diffrence majeure entre les ttonnements
initiaux et les hsitations daujourdhui face aux limitations de la
biomdecine.
Lvolution de lassistance mdico-sanitaire destine aux Yanomami
du Venezuela (1) se caractrise non seulement par une adaptation
la situation pidmiologique et sociologique de cette population, mais
aussi par lintgration dun personnel indigne. Aucune des techniques
traditionnelles ne sont nanmoins incorpores. De la diversit des
enjeux dont fut lobjet lassistance mdicale et de la divergence des
stratgies dployes peuvent tre dgages les conditions formelles

* UCV. FACES (facult des Sciences conomiques et sociales - section dfthnographie


Orstom-Venezuela.

- Caracas,

(1) Les Yanomami constituent un groupe de chasseurs-essarteursde plus de 21OUOpersonnes. occupant un territoire qui stend de part et dautre de la frontire vnzolanobrsilienne. Dans la partie vnzulienne, le territoire des Yanomami - un des quatre
sous-groupes linguistiques composant la socit Yanomami dont il sera question dans
le texte - recouvre laire des sources de IOrnoque et celle de ses premiers affluents.
Ces Yanomami forment une population de plus de 10000 personnes, sans compter les
Sanema, sous-groupe linguistique septentrional dont on dnombre quelque 2500 individus (cf. recensement de 1982 : OCEI, 1985). Cest le groupe amerindien le plus
important du Territoire Fdral Amazonas, le plus isol aussi gographiquement et le
moins intgr la vie nationale.
cdh.

Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121

lean CHIAPPINO

100

dorganisation, qui permirent aux dispositifs dassistance successifs de


dpasser les obstacles rencontrs. Nous verrons que cet effort ne peut
se raliser ni travers lautonomie du personnel, pas toujours mdical,
employ dans ce type dassistance ni travers lindpendance de
linstitution mdicale. Sil veut avoir quelque chance dtre efficace,
le fonctionnement dun dispositif sanitaire concernant de telles
populations ne doit pas seulement relever dune politique de sant :
il doit aussi tenir compte des particularits sociologiques des populations et de leur participation. La collaboration des sciences sociales
au dispositif sanitaire est une forme dassurance sur ses possibilits
dadaptation.

HISTORIQUE
La priode

de participation

caritative

Jusque dans les annes soixante-dix, le service de soins concernant


les Yanomami tait confi aux deux ordres missionnaires en place :
les Salsiens - ordre catholique italien - et les New Tribes Missions
(NTM) - organisation vangliste fondamentaliste nord-amricaine
(voir ce sujet TAYLORC.W. et COGGINSW. T., 1961).
Lassistance prodigue par les congrgations salsiennes tait et se
trouve encore rgie par la loi des Missions . Cette loi, vote en
1915, et ses dcrets dapplication dfinissaient les devoirs des missions
catholiques - les premires implantes sur le territoire national et
les seules reconnues par cette loi - lgard des communauts
indigenes et de la nation. Leur revenait ainsi le droit dvangliser
les populations du Territoire Fdral Amazonas (TFA).
Or, en 1946, aprs un premier reprage effectu depuis la Colombie,
un missionnaire des New Tribes Missions sinstalla inopinment en
territoire Yanomami, territoire non encore soumis linfluence
salsienne. Cette installation souleva de vives polmiques de la part
des Salsiens, forts du droit que leur avait accord la loi des Missions.
Saisi de laffaire, le ministre de la Justice, assist par le dpartement
des Affaires indignes, autorisa en 1954 les New Tribes Missions
sjourner dans les zones o les Salsiens navaient pas encore pntr.
Pour fixer les droits et les devoirs de cet ordre, on eut recours au
dcret contrlant le motif et la dure du sjour des personnes dans
les zones indignes du territoire national.
Cette solution, habilement retenue, permettait aux autorits de
manifester un respect de la libert constitutionnelle de culte et
dexpression et de mettre un terme aux querelles souvent piques
Cah.

Sci. Hum. 28 [ll

1992 : 99-121

Participation

caritative ou concertation

101

entames par les deux ordres sur le terrain. Cette alternative


nempcha cependant pas ces derniers de poursuivre une lutte larve.
afin daffirmer leur hgmonie sur la population yanomami, chaque
ordre suivant alors une stratgie conforme aux impratifs lgaux
rgissant leur prsence et leurs rles respectifs. Les Salsiens multiplirent leurs missions le long de lornoque, dvelopprent en hte
leurs actions la fois dvanglisation et dassistance ducative et
sanitaire, afin de dmontrer leur capacit remplir la tche qui leur
tait confie et dacqurir une zone dinfluente optimale. Les NTM,
quant eux, quittrent finalement leur mission de Mavaka sur les
rives de lornoque et se retranchrent, en 1968, dans la Sierra
Parima, zone vierge de tout contact. Ils consacrrent leurs efforts
non seulement la traduction de leur Bible, mais aussi la formation
de quelques Yanomami destins les relayer dans laction proslyte
quils voulaient mener le plus rapidement possible dans cette zone
isole et difficile daccs.
De fucto, ce contexte stratgique fut le cadre dans lequel allait se
situer lassistance sanitaire dispense aux Yanomami. Il fut en
partie responsable des rsistances yanomami au dispositif sanitaire,
rsistances qui se perpturent bien au-del de la fixation dans les
annes soixante-dix des centres missionnaires et de leur zone dinfluence respective (cf. fig. 1).

Au moment de linstallation de ces missions, la politique de sant


vnzulienne tait entirement engage dans lorganisation du dispositif de contrle de lendmie paludique, qui svissait dans toute la
partie australe du pays, et sopposait au dveloppement de cette zone
du territoire national (cf. Ministerio de Obras Publicas, n. d.). Le
service rgional de la Malariologie tait la pice matresse de ce
contrle. Situe Puerto Ayacucho - capitale du Territoire Fdral
Amazonas (TFA) o se droulent ces vnements -, cette institution
tait charge dtablir le diagnostic des cas, dvaluer les resistances
aux remedes antimalariques distribus, de visiter les communauts
afin de striliser (par des fumigations) les gites danophles et
dapprcier la progression de laffection. Ce projet faisait suite aux
trs importants travaux de drainage et dassainissement entrepris ds
1936 (2) sur tout le territoire national afin dradiquer cette endmie.
Les moyens logistiques et financiers dont disposait ce service depuis
des annes mobilisaient toute lnergie de la politique de sant et
maintenaient dans un tat critique les autres services mdico-sanitaires
(centre hospitalier rgional et dispensaires). On comprend dans ces

(2) Ce travail gigantesque a t6 loeuvre du Dr. A. Gabaldon quand il tait directeur du


dpartement de la Malariologie du ministre de la Sant.
Cah. Sci. Hum. 28 (II 1992 : 99-121

lean Ctihwmv0

conditions que la sant des Yanomami, du fait de leur isolement


gographique - ils sont les plus loigns de la capitale fdrale et
la navigation du haut Ornoque est impossible en saison sche -se trouvait abandonne linitiative des religieux : elle dpendait de
leur savoir-faire et de leurs ressources propres, quelles quen soient
les limites.

ml

200 km

A MISSION CATHOLIOUE
q MISSION PROTESTANTE

FIG. 1 -

Localisation des missions religieuses dans le territoire yanomami du Venezuela.

Cal~ Sri. Hum. 28 (II 1992 : 99-121

Particioation

caritative

103

ou concertation

La priode
dorganisation
de la mdecine
et des soins de sant primaires

rurale

Si les chiffres avancs lpoque par le service de la Malariologie


soulignaient une diminution rgulire du taux de paludisme dans la
rgion de Puerto Ayacucho - leffort entrepris pour controler
lendmie se rvlait efficace, le bilan tait bien moins satisfaisant
dans le haut Ornoque. Cette situation dmontrait la fragilit du
contrle du paludisme dans cette rgion de Puerto Ayacucho o le
risque de rapparition de lendmie demeurait. Ltat sanitaire du
TFA, y compris celui des Yanomami dont on dcouvrait la culture
et limportante population (3), passaient dailleurs pour lexemple de
la pnurie mdico-sanitaire dans laquelle on maintenait certaines
populations du territoire national. Cet ensemble de faits contraignit
les planificateurs envisager dans les annes soixante-dix une
rorganisation de lensemble du dispositif dassistance sanitaire rgional, Des anthropologues travaillant dans la rgion (cf. J. CHIAPPINO,
1974, 1975; J. LIZOT, 1976; H. SEIJASet N. ARVELLOJIMENEZ,1978;
C. ALS et J. CHIAPPINO, 1985 a, b), commenaient 21analyser la
situation et proposer des solutions linadaptation du service de la
Malariologie et de son application mdicale. Pour eux, la rsistance
des Yanomami la lutte antimalarique (cause suppose de la
persistance du paludisme dans le TFA) relevait de plusieurs explications : quasi-inexistence de lassistance sanitaire et absence de toute
politique indigniste (concentration des populations autour des centres
missionnaires, puisement des ressources, modifications de leur habitus alimentaire); mais tout autant : imposition brutale des protocoles
biomdicaux opre par le service de Malariologie et exploitation
de la maladie par certains missionnaires pour satisfaire leurs fins de
proslytes (4). Travaillant sur place en mettant mes comptences de

(3) Les Yanomami sont lun des derniers groupes amrindiens vnzuliens avoir t
contacte ,>. Jusqu lexpdition franco-venzutlienne aux sources de 1Ornoque en
1951, lon ignorait peu prs tout des Yanomami; seuls quelques missionnaires des
NTh4 avaient tabli des contacts avec certaines communauts. Cest autour des annes
soixante-dix que les premiers crits sur la socit yanomami commencrent tre
divulgus (0. ZERRIES, 1964; E. BIOCCA, 1965; J. WILBERT, 1966: N.A. CHIGNON,
1966, 1968, 1974; L. CO~CO,1972; E. IMIGLIAZZA, 1972; A. RAM~~. 1972; J. SHAPIRO,
1972; K.I. TAYLOR, 1974; N. et A. LHERMILLET, 1974; D. de B.AMNDIARAN,
1971,
J. LIZOT. 1975 a et b).
(4) Les Yanomami jugeaient la pratique mdicale occidentale, dans son mode parfois
brutal dapplication, trs agressive lgard de la personne et contraire, en cela,
leur conception de la sant (tes protocoles de lutte antimalariyue, en particulier, qui
comportaient la fumigation rpte des toitures des maisons, faites contre le gre des
Yanomami pour lesquels les fumes sont, au contraire, porteuses des maladies
pidmiques). En ce qui concerne Iexploitation de la maladie des fins proslytes,
nous renvoyons C. ALS et J. GIIAPPINO, 1985 b).
Ca/r. Ski. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121

104

lean CHUPPINO

mdecin la disposition des Yanomami (5). jobtins de collaborer


avec le dispositif sanitaire. Je pus ds lors attirer lattention du
dpartement dpidmiologie du ministre de la Sant et des Affaires
sociales sur ces facteurs et avancer certaines recommandations ; une
des premires ncessits tait lindpendance du service sanitaire
lgard des missions, garantie dune meilleure acceptation de la
mdecine par les Yanomami. Les ractions que provoqurent ces
interventions devaient se traduire par une <qsurenchre mdicale >>
tant des missions salsiennes, voulant manifester leur participation.
que des planificateurs dont le propre dsir de rforme se trouvait
ainsi stimul. Le dsordre produit par cette surenchre sattnua
lorsque ces derniers imposrent une nouvelle orientation lassistance
sanitaire rgionale et crrent le service de Mdecine rurale et
celui des Soins simplifis (Asistencia Primaria en Salud - APS),
sinscrivant ainsi dans les perspectives affirmes lors de la Confrence
de Alma Ata (1978).
Selon ce nouveau dispositif, les tudiants de mdecine taient tenus
deffectuer, en fin dtudes, un an de stage pratique dans un milieu
rural et dassister les auxiliaires de sant autochtones forms
dispenser les soins de base. Cette organisation. qui avait pour but de
compenser le manque en personnel des zones les plus dfavorises.
devait conduire le service mdical prendre en compte des aspects
plus sociologiques des faits de maladie et de sant. La confrontation
du terrain permettait aux futurs mdecins dadapter aux circonstances
locales lenseignement acadmique reu. Le personnel indigne
employ de prfrence comme auxiliaire sanitaire aidant, on attendait
de ce dispositif une diminution de la rsistance des populations, trs
loignes de la culture occidentale, lapplication mdicale en gnral
et la lutte antimalarique en particulier. Remarquons toutefois que
ce dispositif nenvisageait pas dintgrer les techniques des thrapeutes
traditionnels, comme ce fut le cas dans dautres pays (la Colombie
par exemple). Les medecins taient responsables de dispensaires
ruraux partir desquels ils contrlaient les auxiliaires sanitaires
chargs de postes de soins, situs dans les communauts plus petites
et plus isoles. Dans le cas yanomami, il y avait un seul mdecin
pour toute la zone. Bas la Esmeralda, il bnficiait dun service

(5) Mon premier contact avec les Yanomami remonte 1974. date a laque!& jai initi
la fois une tude anthropologiqur de lactivit chamanique yanomami et une recherche
sur les modalits dapplication de la mdecine occidentale ce type de socite. Jai
effectu plusieurs sjours dans la rgion du haut Ornoyue durant les annes 1974
1976. dans le cadre dune mission effectue pour le compte de Survivnl
Irtttrnationrzl,
lUniversit de Paris VII, puis dans les Izigldamfs
de la Sierra Parima de 1980 1991.
pour le compte de IOrstom avec Iappui de IUCV. de Cordiplan, de la DAI, de la
DGRST et du CNRS.
CdtJ. SC-i. t-tU/JJ. 28 (1) 1992 : Y--/21

Participation

caritative

ou concertation

JO5

de transport (fluvial ou arien) et se trouvait reli par radio aux


diffrents postes sanitaires, au service de la Malariologie et des
Grandes Endmies, ainsi qu lHpita1 rgional. Les auxiliaires de
sant choisis furent des Yekuana, certains dentre eux, voisins des
Yanomami, pratiquant la fois lespagnol et la langue yanomami,
bilinguisme que les Yanomami de lpoque ne matrisaient pas.
Dans une premire tape et par facilit logistique (des postes sanitaires
propres au service mdical ayant t construits proximit des centres
missionnaires), cette organisation dploya ses forces 2 partir des
missions salsiennes du haut Ornoque. En effet, les autorits
mdicales, qui visitrent les NTM afin danalyser la situation de la
Sierra Parima et dintgrer ces missions au dispositif sanitaire,
constatrent tout dabord que le paludisme ntait pas endmique
dans cette zone (les highlmds de la Sierra Parima ayant une altitude
suprieure 800 m, lanophle en principe ne sy dveloppe pas (6)).
Elles jugrent par ailleurs que ces missionnaires se montraient trs
rservs lgard dun travail sanitaire pour lequel ils affirmaient
ntre pas forms. Ils prfraient - disaient-ils - privilgier leur
travail linguistique. et se contentaient dintervenir dans les cas de
maladies graves ; ils prenaient pour cela lavis de mdecins de leurs
relations, contacts par radio ou invits un bref sjour dans leurs
missions. Outre leur intervention discrte dans le domaine mdical,
ces missionnaires soulignaient le choix laiss aux Yanomami de les
suivre - ou non - dans leur entreprise de conversion. par lemprunt
de concepts mtaphysiques indignes (7) dans lenseignement de leur
doctrine. Cest pourquoi, malgr lambigut de cette argumentation,
les personnalits mdicales amenes les inspecter leur accordrent
la libert en matire dassistance sanitaire, au regard du nombre
limit des urgences et de limpossibilit pour le service mdical de

(6) Les cas de paludisme dans la Sierra Parima taient cett poque plus rares
quaujourdhui. Leur augmentation depuis 1990 semble Ctre due a la recrudescence
des sgjours effectus par les Yanomami des high/a&s de la Sierra (900-l 000 m) dans
des zones plus basses du Pimont, laugmentation de linfestation paludique dans le
bassin suprieur de IOrnoque et, peut-tre. ~3lapparition dune souche danophles
supportant laltitude - ce qui reste dmontrer. De faon plus gknrale, il y a eu
aussi un brusque accroissement de la frquentation de lensemble de ce territoire par
des agents externes (garimpeiros, touristes, commerants, pilotes, soldats, etc.).
(7) Cette organisation suit les mthodes du clbbre Summers In.&&~ of Liq~@srics (cf.,
ce sujet, HVALKO et AABYES, 1981) et a pour principe dduquer et de communiquer
dans la langue vernaculaire. Cette conduite explique quil ny a toujours pas, aprs
plus de 20 ans de prsence des NTM la Parima, de Yanomami parlant lespagnol
dans cette zone. Les Salsiens. qui pratiquaient une ducation en espagnol, taient
accus&, la mme poque et avant lobligation due un dcret de 1979 de diriger
un enseignement bilingue, dimposer des concepts peu comprhensibles pour les
Yanomami, en raison de la censure de la langue yanomami quils opraient.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121

lean CHIAPPINO

contrler cette rgion dans limmdiat; les autorits mdicales, par


ailleurs, se firent les fervents dfenseurs de la prolongation du sjour
de ces missionnaires sur le terrain, accuss, rappelons-le, plusieurs
reprises de proslytisme fanatique. La prtendue discrtion dintervention de ces missionnaires masquait en fait de graves conflits lis
leur tactique dvanglisation - nous ne lanalyserons pas ici -,
phnomnes danomie que ne pouvaient dcouvrir les autorits lors
de leurs phmres passages. De fait, grce leur rserve, ces
missionnaires vitaient les polmiques et le risque de se faire expulser
avant de marquer la socit de leur influence et de former un petit
nombre de familles yanomami destines leur succder dans leur
uvre de conversion des murs et des croyances.
Les missions salsiennes, par contre, nallaient plus pouvoir bnficier
de la libert daction quelles avaient connue jusque-l. La rforme
leur imposait les nouvelles structures du dispositif. Sous limpulsion
cumnique de Vatican II, ces missions adoptrent, comme dans
dautres pays, une nouvelle stratgie dmontrant dsormais une
volont dadaptation aux spcificits locales. Sintressant plus profondment la socite yanomami (8) et sefforant de lui adjoindre les
lments occidentaux indispensables sa survie et lamlioration
de son bien-tre (9), ces missions collaborrent la nouvelle politique
de sant. Elles acceptrent daider le mdecin du service de Mdecine
rurale, lorsquil visitait les postes sanitaires proches delles (dont
certains taient pourvus dun auxiliaire de sant yekuana, dautres,
dune religieuse, habilite par le service mdical). Les missions
salsiennes devinrent mme parfois des lieux de dbats, o mdecins
et anthropologues discutaient de laide apporter et des mthodes
employer pour adapter lassistance sanitaire ou lenseignement.
Cependant, si leffort dadaptation (10) aux conditions sociologiques
se traduisit, dans cette rgion, par un flchissement des rsistances
yanomami aux pratiques mdicales, le fonctionnement du dispositif
rencontrait toujours de graves difficults et ltat sanitaire des
Yanomami ne samliorait pas notablement.
En effet, lassistance, conue par la nouvelle politique de sant,
escomptait obtenir des rsultats en misant, dun ct, sur le savoirfaire des jeunes mdecins du service de Mdecine rurale et, de lautre,
sur sa position de force en tant quinstitution nationale. Mais ctait

(8) Certains Salsiens se formrent m@mea lanthropologie (cf. M. 1. EWILLOR

GARCIA,

1984).

(Y) IIs prvoyaient la creation de coopratives autogres, ce qui est aujourdhui ralis6.
(10) La tolrance mdicale avait conduit certains planificateurs envisager de rendre
obligatoire la prisence dun chamane, charg de conduire une prestation chamaniyue
de cure paralltilement Z?Ila consultation mdicale.
Cdh. Sci. Hum. 28 (1) lY92 : 09-111

Participation

caritative

ou concertation

107

faire abstraction des problmes de relations entre les parties prsentes


sur le terrain, comme des difficults logistiques et matrielles qui sont
le propre de ces rgions isoles. Fort de leur position lofficielle et
afin dimposer leur indpendance face aux missions, les mdecins
adoptrent parfois des comportements dautorit lgard des missionnaires, dont le service public tait dpendant, ne fut-ce que pour
communiquer avec les Yanomami. Les tensions ainsi provoques
mirent en pril le bon fonctionnement du dispositif. De plus, le
manque de conscience professionnelle des auxiliaires de sant non
missionnaires, dont on avait surestim les services quils devaient
rendre, aggravait la situation. Des facteurs dordre conomique
entraient galement en jeu. Limportance du budget ncessaire au
fonctionnement du dispositif fut trs vite source de critiques et de
rticences de la part du gouvernement rgional, responsable des
transports ariens, comme du service de la MaIariologie charg
des transports fluviaux. Ces rsistances allaient progressivement
entraver le programme et un phnomne sociologique propre
lpoque finit par le paralyser dfinitivement. En effet, le Venezuela
connaissait alors un boom ptrolier qui laissait esprer une facilit
de vie telle que les mdecins, puiss par les dplacements que lon
exigeait deux, dlaissaient rapidement leur poste, considr de
surcrot comme risqu suivant la reprsentation populaire de lenfer
vert. Les auxiliaires de sant indignes, la plupart du temps
abandonns eux-mmes, rejoignaient leur communaut dorigine
pour de longues priodes. Les Salsiens, prenant nouveau la charge
des soins dont ils avaient t dessaisis, prfraient travailler dans
linfirmerie de la mission, les centres de soins officiels tant alors
abandonns. De son ct, le service de la Malariologie ne
parvenait plus obtenir de son personnel labngation quon exigeait
de lui (11).
Leuphorie qui avait prsid la cration de ce dispositif dcrut. Les
planificateurs avaient surestim le rle des auxiliaires non mdicaux
et nglig les rapports de force entre les diverses institutions impliques
dans lassistance (missions, gouvernement rgional, service de la
Malariologie k>).Le dispositif perdit ainsi rapidement tout efficacit.
Il ne put diagnostiquer temps certains cas dhpatite rapidement
mortelle et sopposer leur apparition dans certaines zones du haut
Ornoque. Il fut en outre totalement dmuni face lendmie
paludique Plasmodium falcipantm,
qui commenait a dcimer
certaines communauts. Alert, le dpartement des Grandes Endmies

(11) Cest ainsi que, ds 1975, on assiste la fois au dclin des activits du service de la
a Makariologie et la mort du projet de dveloppement du sud du pays (projet
Conquista Del Sur B : Codesur).
1,
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121

108

lean CHIAPPINO

du ministre de la Sant organisa alors grands frais une srie


dexpditions, afin dtudier ces affectations du point de vue immunologique et pidmiologique. Mais ces recherches de prestige, entreprises de faon trs pisodique, occasionnaient des dpenses importantes
et ne laissaient prvoir que des solutions lointaines : elles ne pouvaient.
enrayer le dysfoncticknement du dispositif.
Si. au regard de lopinion publique de Puerto Ayacucho inquite de
la menace de ces endmies graves, la cration du service de
Mdecine rurale et du service des Soins simplifis tait responsable de
lanantissement des efforts oprs par le service de la Malariologie ? les planificateurs, eux plus conscients des dfaillances du
dispositif, envisagrent de le rorganiser, le considrant comme une
solution ne pas carter malgr ses difficults.
La priode
de concertation
dune assistance
sanitaire

sur lorganisation
intgre

Dans les annes quatre-vingt la prsence des postes cls du ministre


de la Sant et du gouvernement rgional de certains mdecins ayant
particip llaboration du dispositif prcdent (et donc au fait des
erreurs commises) fut ncessaire pour que lassistance aborde une
phase constructive. Ces personnalits dcidrent en effet que lalternative mdicale retenir devait tre un moyen terme entre un service
de Mdecine rurale et de Soins simplifis et une recherche biomdicale
fondamentale. Selon elles, il tait ncessaire de conduire une recherche
biomdicale sur les grandes endmies, de sefforcer dappliquer les
recommandations manant de ces recherches, et de former et de
contrler le personnel non mdical charg de lapplication des soins.
Ainsi tous les acteurs de lassistance devaient travailler en troite
collaboration au sein mme du TFA. Ces principes allaient &re
lorigine de la cration dun centre original de recherche et dapplication charg de guider, sous le contrle du ministre de la Sant
garant de lthique, le dispositif de Mdecine rurale et de Soins
simplifis.
Cest ainsi que fut cr en 1983, Puerto Ayacucho, le Centre
amazonien de recherche et de contrle des maladies transmissibles
Simon Bolivar (Caicet).
La situation conomique encore florissante du pays fut lorigine de
lampleur immobilire du centre (12) et du nombre de ses chercheurs,

(12) II se compose dun vaste ensemble form de laboratoires (immunologie, parasitologie,


mycologie), dun centre de soins, dun ensemble administratif, dune bibliothque,
dun Iaboratoire photographique et dune rsidence. Il dkpend la fois du ministre
de la SantC et des Affaires sociales, de la Mdicature rurale (organisme responsable
de la logistique m&dico-sanitaire) et de la Goherrmcick (gouvernement rgional) du
TFA.
Cal~ Sri Hum. 28 (1) 1992 : 39-121

Participation

caritative

ou concertation

109

mais ce sont les principes revendiqus dans son projet dtablissement


qui furent responsables demble de sa notorit, de sa prennit
(13) comme de son influence dans ladaptation de lassistance sanitaire
rgionale. Les chercheurs du centre taient tenus de diffuser trs
directement linformation sur les processus morbides de la rgion et
sur leurs recommandations prophylactiques ou thrapeutiques.
Ils animaient des confrences-dbats auxquels devaient participer
dautres chercheurs du centre (mdecins et sociologues), les acteurs
de lapplication des soins et les reprsentants des diverses institutions
concernes (hpital rgional, cole des infirmiers, auxiliaires et
inspecteurs de sant, voire membres du ministre de la Sant).
Laspect rgional de lassistance, soutenu de faon globale par le
centre, et le sentiment de participation de chacun - y compris des
populations - furent la cause de lenthousiasme que souleva sa
cration et des appuis reus de toute part (14). Ses divers programmes
(enqute pidmiologique sur lonchocercose yanomami - YARZABAL
et COU,1983, 1985- tude de linfection tuberculeuse ou des maladies
vnriennes prsentes dans dautres groupes ethniques du TFA) lui
permirent dlaborer, progressivement et de manire concerte, un
plan dassistance sanitaire mieux adapt aux besoins et lthique
des populations concernes, ainsi quaux ressources en personnel de
la rgion (cf. la premire runion de synthse, intitule Aspecros
Anthropologicos
y Sociologicos de la Atencion Prinzaria en Salud en
el Territorio Federal Amazonas a; CAICET,1987).

Cette procdure finit par entraner llaboration dun vritable programme intgr , le Projet exprimental APS-Piaroa (CAICET,
1988), directement appuy par le ministre de la Sant. Ce projet se
proposait, partir de lexemple des communauts piaroa choisies

(13) Les principes revendiqus par cette institution lui permirent de survivre un changement
gouvernemental qui impliquait, lpoque, le changement des pouvoirs locaux.
(14) Le ministre de la Sant et des Affaires sociales, le ministre de la Recherche, la
facult de Mdecine, linstitut de Mdecine tropicale et le departement dEthnographie
- ces deux derniers de luniversit centrale du Venezuela de Caracas -, les sections
rgionales du ministre de la Sant et le conseil de lordre, mais aussi le gouvernement
rgional et larchevch appuyrent ou collaborrent avec cette institution.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121

pour leur facilit daccs (15). danalyser les besoins en matire de


sant et de dterminer les modalits dadaptation de lassistance
sanitaire du TFA. Les rsultats de ce programme exprimental
devaient faire lobjet dune proposition soumise par le Caicet au
ministre de la Sant, afin que ce dernier puisse envisager une refonte
de lassistance sanitaire rgionale dans lensemble du pays, en
tenant compte des particularits pidmiologiques et sociologiques des
populations. Jusque-l, cette problmatique ne pouvait se dgager
quavec difficult de lanalyse des projets diversifis et ponctuels
mens par le Caicet.
La priode
de dstabilisation
la multiplication
de projets

de la concertation
indpendants

Lapparition de nouveaux acteurs dans lassistance mdicale rgionale


va cependant bouleverser ce programme. En 1985, des personnalits
non mdicales laborrent un projet dassistance intitul ParimaCulebra . Ce programme, financ par de grandes entreprises prives,
tablissait une aide spcifique la population yanomami. Son objectif
tait de subvenir au fonctionnement dun groupe de mdecins
volontaires. chargs durant leur anne de mdecine rurale des centres
de soins crs la priode prcdente, Leur intervention devait
suppler aux visites - trop sporadiques - du mdecin du service de
la mdecine rurale, install par le Caicet afin de diriger et de controler
les auxiliaires de sant.
Cette nouvelle entreprise avait lintrt de garantir la prsence
permanente de mdecins en territoire yanomami. Nanmoins, les
problfmes soulevs jadis par les rapports entre les multiples institutions
ne purent etre vits. Forts de leur indpendance (due lorigine
prive de leur projet) et de lappui inconditionnel des missionnaires

(15) Le Caicet avait en effet russi, une fois constitu le programme exprimental APSPiaroa, rassembler autour dun dispensaire des mdecins praticiens, des tudiants
en mdecine (en stage de mdecine pratique ou sociale), des nutritionnistes, des
odontologues, des mdecins planificateurs, des anthropologues, ainsi quun personnel
dinfirmiers et dauxiliaires sanitaires. Ce dispensaire fonctionnait comme un centre
de mdecine rurale; il tait ouvert la fois la population crole des quartiers
populaires lenvironnant et la population piaroa (Wothiha) qui en tait proche. Les
anthropologues dispensaient au personnel une formation anthropologique specifique.
Mandat par le ministre de la Sant, le Caicet devait, pour sa part, servir de lieu de
rflexion (moyennant les salles de runion quil mettait la disposition du programme)
et de relai linstitution mdicale, afin de faciliter le transfert dun savoir et dune
thique entre le monde acadmique et institutionnel et le monde rural et indien. Le
ministre de la Sant attendait du Caicet quil linforme des solutions dadaptation
envisager afin de revoir certaines composantes de la politique de sant rgionale.
Cdh. Sci. Hum. 28 il)

1992 : 99-121

Participation

caritative

ou concertation

111

- lasss de voir ltat sanitaire yanomami abandonn au savoir-faire


limit des auxiliaires de sant - trop rarement visits par le
responsable du service de mdecine rurale, ces mdecins ne cherchrent pas se joindre B leffort de coordination et de concertation du
Caicet. Fortement impliqus par ailleurs dans leur raie de praticiens,
ils n participaient pas lorganisation rgionale de lassistance et du
contrle des maladies transmissibles. Aussi se placrent-ils dans une
position concurrentielle et fortement critique lgard du travail de
coordination soutenu par cette institution, attitude renforce par une
comptition instaure avec un autre mouvement associatif dorigine
universitaire, porteur du projet Amazonas (16).
La multiplication des projets mdicaux (il en existe de nombreux
autres dans le TFA) est certes une alternative bnfique au regard
des actes pratiqus. Mais lutilisation politique de ce bnfice,
notamment des fins prives, peut avoir des effets nfastes sur une
assistanceconcerte. Ce fut dailleurs un coup fatal port aux solutions
qui auraient pu se dgager de laction du Caicet.
Le parallle tabli par la propagande journalistique entre le travail
de chacun des mouvements associatifs, sur la base du nombre de cas
traits, de la baisse de la mortalit et des processus morbides.
ainsi que des personnalits politiques appuyant ces projets, allait
lencontre des proccupations du Caicet qui portaient sur le taux
croissant du paludisme, le dveloppement de lhpatite mortelle ou
la persistance de la tuberculose. Lautocensure laquelle devait se
soumettre le Caicet, afin de ne pas compromettre le gouvernement
au moment o lopinion publique dcouvrait la situation dramatique
de lconomie du pays et des grands services de ltat, rendait
impossible la poursuite de son uvre. Ce centre ne pouvait divulguer
ses observations sans renforcer les critiques violentes adresses au
gouvernement par lopposition, critiques qui annonaient les sanglants
vnements de fvrier 1989. Ia fin de 1988, au moment o le
Caicet devait appuyer son projet de rforme de la politique de sant
rgionale sur la ralit pidmiologique du Territoire Amazonas,
la prsentation publique des rsultats du travail de personnalits
scientifiques, toutes spcialistes des grandes endmies, ne suffit pas

(16) Ce mouvement associatif stait de fait cr peu. avant lautre, linitiative de


chercheurs de luniversit centrale du Venezuela. Regroupant des programmes qui
manaient des diffkrentes facults de cette universit (Sciences sociales et kconomiques,
Mdecine, Odontologie, Pharmacie et Architecture), ce projet posait comme condition
pour tout jeune intellectuel daider les populations du TFA. Jugeant que la situation
des populations, dans leur ensemble, ne pouyaient se rsoudre qu travers une
perspective rgionale, le projet tait en accord, dans ses principes, avec lide de
coordination soutenue par le Caicet. Dans ce sens, il se dmarquait nettement du
projet Parima-Culebra.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121

112

/ean CdlAPPINO

empcher la disgrce du centre (cf. le sminaire N Primer Cumo de


Actualizacion sobre las Enfemedades Transmissibles de la Region
Awzazonica >J;CAICET,1989). Les mesures budgtaires drastiques, qui
paralysrent alors la vie conomique du pays, finirent par avoir raison
de la perspective dveloppe par cette institution. Son directeur
dmissionna et les chercheurs (notamment en sciences sociales),
travaillant sur le projet dadaptation de la politique de sant, durent
se disperser. Convaincu que leffort de rflexion et de coordination
conduit par le Caicet demeurait dune grande valeur, son nouveau
directeur prit la rsolution de ne plus diriger que des recherches
biomdicales, sans soccuper de la formation du personnel mdicosanitaire, ni de la divulgation publique des rsultats. Pour assurer
sa survie, le centre dvelopperait laspect litiste des publications
scientifiques, afin de prvenir laccs du grand public un tat
sanitaire ventuellement compromettant.
Le dispositif de soins rgional sombra de nouveau dans limprovisation.
Aucun programme ni aucun organisme ou mouvement associatif
ntaient ds lors mme de controler lassistance sanitaire, dispense
aux populations les plus dfavorises du territoire (dont les Yanomami).
Rsurgence
et nouvelles

des bnfices
perspectives

de la rflexion

Leffort de rflexion du Caicet, rgulirement diffus lors des runionsdbats quil organisait. a toutefois eu limpact escompt. Aujourdhui
les personnels vritablement impliqus dans le dispositif sanitaire sont
convaincus quil ne faut plus se contenter dimposer des protocoles
biomdicaux et dabandonner les problmes de lapplication de la
mdecine linitiative individuelle. Bien que la situation actuelle des
Yanomami puisse prter limprovisation, en raison de ltat durgence
que constitue lenvahissement de leur territoire par les garimpeiros
brsiliens (17) assorti dune recrudescence dinfections graves, les
religieux, les mdecins de certains mouvements associatifs, ceux de
lInstitut de mdecine tropicale et du dpartement dpidmiologie
du ministre, manifestent un profond dsir de concertation. Il
semblerait que les problmes pidmiologiques, cologiques et juridiques, lis cette situation, conduisent mieux comprendre les
discussions soutenues autrefois au sein du Caicet. Lassistance sanitaire
est considre aujourdhui comme un problme de stratgie collective,

(17) Lenvahissement du territoire yanomami vnzulien par les gur~qwiros a &tt dcouvert
en 1989 (sur ce point, voir J. BORTOLI,
1989).
Cah. Sri. Hum. Za (1) 1992 : 99-121

Particbation

caritative

ou concertation

113

didentification des urgences et de programmation dobjectifs ; elle


dpassele niveau de la mdecine praticienne et concerne de nombreux
facteurs sociologiques et pidmiologiques, relevant dune politique
de sant. Lexprience des limites de la toute-puissance de la pratique
mdicale, confronte aux endmies, aux mouvements incontrls de
populations et la rsistance des Yanonami, a accru la sensibilit
aux aspects sociologiques de la maladie et de la sant. Le corps
mdical est dsormais convaincu de la ncessit dune concertation
avec les populations - condition indispensable lorganisation dun
programme dassistance sanitaire et lefficacit dune politique de
sant.
La diffusion de la rflexion par le Caicet a aussi influenc certaines
communauts, conscientes aujourdhui de la ncessit de certains
principes biomdicaux. Une demande de participation toute nouvelle
mane des auxiliaires de sant, parmi lesquels on trouve deux
Yanomami. Il suivent, avec laccord de leur communaut, la voie
emprunte par des auxiliaires yekuana et demandent, comme eux,
se former la lecture des gouttes paisses (lment diagnostic
du paludisme) et la distribution des antipaludiques correspondants.
En appuyant le projet des auxiliaires yekuana, les NTM, qui les ont
tout dabord forms, manifestent leur dsir de collaboration avec
lassistance sanitaire.
De son ct, le dpartement dEthnologie de luniversit centrale du
Venezuela, afin de compenser le manque de formation de ses
chercheurs dans le domaine de lanthropologie mdicale . vient
douvrir un enseignement dans cette discipline (intitul Culture et
Sant - 1991 - ), auquel est associ un programme multidisciplinaire
de recherche (en collaboration avec des mdecins de lInstitut de
mdecine tropicale) ; programme o la recherche fondamentale sur la
sociologie de la maladie et de la sant doit servir lapplication
mdicale, et les connaissancesdes socio-anthropologues sur les cultures
autochtones former les mdecins du service de Mdecine rurale et
des mouvements associatifs.
Au regard de ces diverses demandes de participation et de leffort
de rflexion poursuivi, il ressort que la situation a grandement volu,
aussi bien pour les anciens tenants dune assistance caritative ou
individuelle, que pour les populations jusque-l contraintes de subir
une aide providentielle plus ou moins adapte leurs besoins.
Nanmoins, si toutes ces manifestations expriment des besoins et une
volont de participation, les acteurs de lassistance savent aujourdhui
quil convient de les situer leur juste place, au sein de la vaste
chane dentraide que constitue le dispositif dassistance sanitaire.

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 199.2 : 99-121

LE CONDITIONS

FORMELLES DE LA CONCERTATION

Les principaux agents concerns par lassistance rgionale sont


actuellement en quete dun lieu de dbat sur les amliorations
envisages et sur les modalits dorganisation quimpliquent leurs
demandes de formation et de participation ; lieu o simpliquerait le
ministre de la Sant afin que les projets voient le jour et prsentent
une continuit. Depuis que le Caicet ne remplit plus ces fonctions,
ces acteurs sinquitent de la multiplication des mouvements associatifs, qui ne sont ports par aucune politique de sant et qui ne
prvoient aucune suite leur action.
La ncessit

dun

lieu

de concertation

et de formation

Afin de poursuivre leffort de concertation et dadaptation commenc


par le Caicet, les divers acteurs de lassistance (mdecins, anthropologues, missionnaires, auxiliaires de sant ou reprsentants des groupements indignes) frquentent deux types de lieux. Tout dabord des
salles de runions (sur le terrain Puerto Ayacucho ou luniversit)
qui leur offrent la possibilit de se former et de slectionner certaines
stratgies durgence, grce la diffusion dinformations favorises par
des institutions telles que le service rgional de la Malariologie ,
le muse ethnographique de Puerto Ayacucho, le Conseil national
de lindien vnzulien (Conive) ou IUCV. Des lieux, ensuite,
plus levs dans la hirarchie organisatrice de lassistance sanitaire
(dpartement des Grandes Endmies du ministre de la Sant ou
Conseil national de la recherche scientifique et technologique Conicit), qui leur servent de moyen pour tayer leurs projets de
participation la politique de sant nationale (participation notamment
llaboration du Plan national concernant lassistance sanitaire). En
effet, bien que lexprience du Caicet ait chou, elle a nanmoins
permis de prendre conscience dune ncessaire articulation entre
les institutions de soins et les institutions socio-anthropologiques
intresses par les faits de sant, mais aussi entre celles-ci et le
ministre de la Sant; ultime articulation qui doit permettre des
adaptations conformes une politique de sant nationale. Or, aucun
des lieux actuellement exploit par les acteurs de lassistance nest
meme de remplir, lui seul, les conditions conjointes dinformation
et de rflexion indispensables la ralisation de ladaptation souhaite.
Face la situation mdico-sanitaire dun milieu rural isol, mal connu
sur le plan pidmiologique, qui de plus, contraint recourir un
personnel de recherche et de soins non mdical, lexistence dun lieu
de formation, de concertation et de coordination est indispensable;
dautant plus que la collaboration de ce personnel impose, dune
c-ah. Sci. Hum. 28 (1) 19~2 : w?-121

Participation

caritative

ou concertation

115

part, que celui-ci reoive une certaine formation mdicale et anthropologique et, dautre part, quil soit soumis un controle du savoir
acquis et des conduites tenir. Les acteurs de lassistance sont
aujourdhui conscients de limportance de ces conditions ncessaires
pour juger de lutilit dun tel personnel et de lopportunit de ses
interventions, tant au regard des protocoles biomdicaux que de la
politique de sant et de lthique mdicale. Ce lieu doit donc se
charger de la formation mdicale du personnel polymorphe employ,
mais aussi de sa formation sociologique en linitiant des principes
thiques fondamentaux adapts aux populations. Cette volont rejoint
dailleurs les principes thiques de linstitution mdicale qui prcise,
rappelons-le, que tout soignant a pour devoir de respecter, dans ses
actes, les croyances et la morale des personnes sa charge sur le
plan de la sant.
Dfinition

du lieu

de concertation

Les fonctions de ce lieu sont prcisment celles prises en charge par


le Caicet, pour surmonter les difficults des dispositifs dassistance
successivement labors.
La proximit du lieu avec les populations bnficiaires des recherches
entreprises semble capitale pour faciliter le rapprochement des divers
acteurs de lassistance.
La varit immdiatement perceptible des parcours thrapeutiques et
la limite des ressources du territoire en personnel rapprochent en
effet les deux tenants de cette assistance : dune part, les plus
acharns dune politique sanitaire strictement rgie par la rationalit
biomdicale et, dautre part, les plus obstins clamer linadquation
du dispositif mdical aux socits chamanistiques qui composent,
aujourdhui encore, une trs grande partie de la population de cette
rgion (18). Les premiers se recrutent plut& parmi les mdecins, les
seconds, plutt parmi les ethnologues. De plus, la ralit du terrain
entrane leur adhsion la seule politique de sant viable qui, tenant
compte du pluralisme mdical et de la limitation des moyens,

(18) Cette rgion a la particularit dtre la partie du Venezuela o il y a le plus grand


nombre de cultures ; celles-ci prsentent par ailleurs un degre dintgration la socit
nationale extrmement diversifie (15 socits ambrindiennes representant, tous groupes
confondus, quelque 30000 individus, et une population crkole de 46000 personnes recensement national de 1982 : OCEI, 1986-). De plus, si les socits amrindiennes
ont toutes traditionnellement recours - dun point de vue thrapeutique - lactivit
chamanique, la population crole a elle aussi traditionnellement recours une
activit chamanique singulire, symbolise par le culte Maria Lionza N (technique
therapeutique synchrtique afro-amrindienne) .
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 7992 : 99-727

116

/em CHWPINO

nenvisage que les priorits mdicales (les grandes endmies) et


sefforce dorganiser la complmentarit mdicale que les populations
tentent de raliser. La stratgie se limite donc dterminer les
modalits mdico-thrapeutiques et prophylactiques opposer ces
priorits, tout en tenant compte des rsistances possibles aux principes
thiques traditionnels les plus irrductibles. Les populations sont
progressivement devenues conscientes que les urgences ne peuvent
tre jugules par les seules pratiques traditionnelles : il nest donc
pas ncessaire dintgrer ces pratiques au dispositif (19). Mais il
appartient alors ce centre dinformer le personnel sur les objectifs
biomdicaux et sur lindispensable adaptation des modalits dapplication qui peuvent varier dune population lautre (cela constitue la
partie socio-anthropologique du programme).
Le transfert des connaissances mdicales ou anthropologiques sur les
faits de maladies et de sant doit seffectuer de manire suivie et
permanente, pour que le personnel et les populations soient tenus
informs de lavance des connaissances et bnficient rapidement
des possibilits de contrle sur la diffusion des maladies; par ailleurs,
il doit emprunter un type de communication orale. Dj revendiques
par le Caicet, ces conditions permirent aux acteurs de Iassistance
dtre aujourdhui conscients de la ncessit de concertation et
dadaptation de la politique de sant : certains rsultats obtenus nont
jamais t publis et, quand bien mme lauraient-ils t, ce mode
de communication du savoir naurait pas eu un tel impact. Afin de
rsoudre ces problmes, le lieu de concertation recherch doit tre
quip pour autoriser tant les sances de travail qui runiront
mdecins et anthropologues que la formation du personnel mdicosanitaire. Il devrait tre aussi le lieu de grands dbats publics afin
que la population soit informe des principes biologiques des affections
majeures et assimile la politique de sant suivie et les mesures
prophylactiques. Sans la participation de la socit civile ces ultimes
mesures, il ny a aucune possibilit de contrler ces endmies contre
lesquelles la science mdicale est elle-mme encore trs limite.
Si ces manifestations publiques facilitent la circulation immdiate de
linformation, la forme orale favorise la fois ltablissement dun

( 19) Cette attitude permet deviter, dans le cas o la politique de sant consent a intgrer
en son sein des tradipraticiens ou des techniques traditionnelles. de sexposer la
difficult dvaluer scientifiquement la valeur de cette catgorie de thrapeutes et de
leurs techniques (comme ce fut le cas par exemple en Colombie - cf. M. LOBOGUERRERO et XOCHITL HERRERA. 1989). En revanche, le fait de former des thrapeutes
locaux comme auxiliaires de sant et de leur donner ainsi les moyens dexpliquer,
dans leur langue. les bienfaits de tel ou tel protocole, permet denvisager lvaluation
de la technique mdico-sanitaire enseignee lauxiliaire, mme si cela implique le
contrBle de lapplication quil en fait.
Cbh. SC;. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121

Participation

caritative

ou concertation

117

consensus et la communication interdisciplinaire - par llaboration


dun langage commun entre chercheurs dhorizons distincts. Elles
stimulent aussi dun point de vue collectif la participation au programme. Chacun tant libre dintervenir, ces dbats permettent que
tous (personnel mdical, anthropologues, planificateurs, missionnaires> auxiliaires de sant indignes et public) se sentent concerns par
une politique de sant qui se dfinit au cours de ces runions. Ces
dernires constituent enfin, pour la plupart des personnels et pour la
population, la seule source dinformation et lunique moyen de
comprendre les objectifs biomdicaux et sociologiques de lassistance.
Ce fonctionnement soulve cependant un certain nombre de difficults. Il exige la prsence des chercheurs et leur demande du temps.
Si ces efforts sont une question de choix pour ceux qui sengagent,
ils doivent tre cependant compenss, notamment par des publications
sur le travail effectu, puisque cest sur ce type de production que
les socio-anthropologues, plus encore que les mdecins, sont valus.
Or il faut bien reconnatre que cette forme de compensation, entre
autres, na pas t vritablement envisage par le Caicet ; celui-ci
favorisait lenseignement et exaltait le pragmatisme de laction des
mdecins, au dtriment de la rflexion sur lassistance et de la
reconnaissance de ses acteurs principaux : les socio-anthropologues
(20) *
Les reprsentants des sciences sociales taient considrs, au sein du
dispositif de sant, comme de simples conseillers. Leur collaboration
se limitait, aux yeux des mdecins, au seul domaine de lpidmiologie
traditionnelle. Malgr leur ouverture desprit sur le sujet, ces mdecins
doutaient fortement que lapport socio-anthropologique puisse produire des informations autres que celles portant sur des reprsentations

(20) Il suffit danalyser le retentissement sur le programme dadaptation de lassistance. au


moment critique o le Caicet avait dfendre son programme, pour comprendre le
malentendu que cela entrana au Ministre et la rduction opre par certains mdecins
propos de laspect socio-anthropologique de la problmatique que le centre avait en
charge de dvelopper. La rdaction de lexprience des socio-anthropologues engags
dans le programme ASP-Piaroa aurait permis dexpliciter la problmatique de recherche
entreprise et den faire ressortir lintrt. Or cela ne fut pas considr : dune part,
du fait de la timidit des reprsentants des sciences sociales affirmer leur point de
vue (ils taient minoritaires et les mdecins du groupe craignaient que leurs arguments
soient jugs subversifs par le Ministre) et, dautre part, du fait de lassurance des
mdecins en la valeur, suffisante en soi, de lnumration quantifie des processus
morbides du TPA pour dmontrer la nikessit dune rforme. La brve prsentation
de lorganisation et des travaux conduits a partir du dispensaire <<pilote N ne pouvaient
convaincre le Ministre de Pint& de lentreprise, en raison du manque danalyse des
lements dadaptation quelle comportait. Aussi peut-on penser que cette stratgie
joua aussi un rle dans le discrdit que connut le Caicet suite laudit dont ce centre
avait alors 6t lobjet.
Cah. Sci. Hum. 28 (71 1992 : 99-121

118

lean CHIMWNO

indignes, immdiatement exploitables par le service mdical. Renforant ce malentendu, les socio-anthropologues. de leur ct, ne
dmontraient pas une cohsion suffisante pour stimuler la rflexion
sur la rforme de lassistance.
La cration en 1991, lcole dAnthropologie de IUCV, dun
enseignement Culture et Sant qui dfinit les divers aspects de
lanthropologie mdicale, devrait favoriser ladaptation du programme
dassistance en facilitant la collaboration des mdecins et des socioanthropologues au sein du projet. Cet enseignement pourra compenser
une certaine carence dans la formation dun grand nombre danthropologues et clarifier, la fois. leur position face au travail quils
accomplissent dans un tel programme et celle des mdecins face la
collaboration quils peuvent en attendre. En effet, les aspects recouverts par le libell anthropologie mdicale ne permettent pas de
definir un role dans un programme dadaptation dun dispositif de
soins. Seuls ceux qui abordent vritablement les aspects sociologiques
de la maladie et de la sant, en considrant la totalit de lorganisation
des dispositifs institutionnels dune socit, laissent envisager une
participation fructueuse - ce que ne permettent dentrevoir ni le
point de vue du relativisme culturel dfendu par lethnomdecine, ni
les aspects plus transversaux de l anthropologie mdicale
constitus par lcologie humaine ou ltude de soins en institution
(healtlz tare cieliveru systerns) - ( ce sujet voir A~G, 1980).

Le lieu

de concertation

comme

parc technologique

Les multiples articulations des institutions et des reprsentations de


la maladie (tant celles du personnel polymorphe employ que
celles des populations elles-mmes), que doit considrer le lieu de
concertation et de formation, relvent dune analyse dont surgira un
modle adapt dassistance qui ne concerne pas seulement la situation
yanomami. Cette entit doit tout dabord diriger de manire quilibre
un programme intgr de recherches biomdicales et de
recherches socio-anthropologiques sur les modalits dapplication de
lassistance. Elle doit aussi, vis--vis du ministre de la Sant, tenir
le rle complexe de parc technologique (pour recourir une
notion a la mode utilise dans les entreprises commerciales, afin de
dfinir une fonction comparable dinnovation et de transfert de
technologies) ; rle que le Caicet avait fini par soctroyer sous
linfluence des sciences sociales. Cette mission doit lui tre confie
par le Ministre, ce qui lui permettra de mener terme le programme
souhait et de dpasser les difficults dues, entre autres, au clientlisme
politique.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121

Participation

caritative

ou concertation

119

Lvolution de lassistance sanitaire dispense la socit yanomami,


au Venezuela, nous a montr que sa pratique comme son organisation
se sont sensiblement amliores au cours des annes ; et ce, en dpit
des diverses stratgies - politiques ecclsiastiques, gouvernementales,
non gouvernementales - que nous avons vu faire obstacle au
dispositif sanitaire. Observons toutefois que, si la participation des
sciences sociales a jou un rle important dans lavance de la
rflexion, celles-ci nont jamais t reconnues par les mdecins comme
le moteur principal de cette volution. ce propos, linstitution
mdicale a prfr ici adapter son assistance par pragmatisme plutt
que par reconnaissance de la cohrence du projet due aux analyses
socio-anthropologiques. Vraisemblablement en rapport avec le mode
de fonctionnement de la discipline mdicale, fond sur lexprimentation, cette attitude est nanmoins rapprocher de ce quil est convenu
dappeler le pouvoir mdical ; il se manifeste ici lencontre dtine
vritable intgration des sciences sociales au sein des programmes
dassistance sanitaire. Force est de constater que cette prise de
position a conduit le projet que nous avons analys une relative
impasse, mme si lon peut ajouter que celle-ci rsulte aussi de la
responsabilit des socio-anthropologues. En effet, ces derniers taient
la fois diviss face leur rle au sein de cette rflexion, et inefficaces
faire admettre leurs partenaires la complexit dun dispositif
mdico-sanitaire; complexit due aux particularits sociologiques,
et principalement lintgration dun personnel polymorphe et
lapplication du dispositif B des minorits ethniques trs loignes,
dans leur mode de fonctionnement et de pense, de la socit
occidentale. II convient alors de faire une ultime remarque expliquant,
en partie, la lenteur volutive du processus dadaptation du dispositif
comme son apparente paralysie actuelle. Mme si le rle des sciences
sociales dans la rflexion sur un tel dispositif tait mieux compris et
leurs recommandations mieux intgres, cela ne permettrait pas
semble-t-il, de gagner du temps dans la concrtisation de ladaptation,
ni dviter la stagnation prsente du processus.
Il existe des phnomnes incontournables, responsables des lenteurs
observes. Le temps de formation des responsables mdicaux, afin
quils intgrent au dispositif des lments sociologiques diffrents des
reprsentations occidentales, ne peut tre rduit pas plus que le temps
de formation du personnel indigne. De plus, les populations,
linstar de la socit yanomami, doivent dabord se convaincre de
lefficacit des protocoles biomdicaux par rapport leur propre
dispositif mdico-thrapeutique. Rappelons enfin la lenteur de la
biomdecine dominer les moyens de contrle des grandes endmies
comme sesdifficults choisir, parmi les solutions seulement paliatives
le plus souvent proposes, celles qui peuvent tre les mieux adaptes.

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121

120

Jean CHIAPPINO

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Document.

C<nh. Sci. Hum. Ltl (II 1992 : 99-121

Participation

caritative

LHERMILLET

ou concertation

(N.) et

familiale

121

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LHERMILLET

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Cah. Sci. Hum. 28 (1) 7992 : 99-121

La sant publique
entre soins de sant
primaires
et management

Bernard

HO~RS*

Et personne ne doutera sans doute (...) quenfin la destruction des


deux causes les plus actives de la dgradation, la misre et la trop
grande richesse, ne doivent prolonger pour les hommes la dure de la
vie commune (...) Il doit arriver un temps o la mort ne serait plus
que leffet ou daccidents extraordinaires, ou de la destruction de plus
en plus lente des forces vitales, et quenfin la dure de lintervalle
moyen entre la naissance et cette destruction na elle mme aucun terme
assignable .
CONDORCET

(Esquisse-Vrin 1970 : 236-237).

Selon Marion Aldighieri, le taux de mortalit infantile serait plus


lev Washington qu la Jamaque ou au Chili. 90 % des enfants
morts du Sida appartiendraient une minorit ethnique aux tatsUnis. New York, un homme noir a moins de chance datteindre
6.5 ans quun habitant du Bangladesh (LAutre Jozwd N 9 - Fvr.
1991).
La sant publique se prsente comme un ensemble doutils et de
techniques reposant sur les connaissances biomdicales et destines
protger, maintenir et dvelopper le niveau de sant des
populations. Ce but gnral ne prsume pas de diffrents caractres
de populations fort diverses, tant par leur socit dappartenance et
leur histoire que par leur environnement naturel. Lhistoire de la
sant publique rvle ainsi des volutions sensibles, concernant moins
les objectifs sanitaires que les moyens pour les atteindre, qui
apparaissent largement tributaires du contexte global dune priode,
en particulier du contexte idologique des reprsentations dominantes.
Le propos est ici danalyser le destin dune stratgie contemporaine
- celle des soins de sant primaires -, en la situant par rapport
lpoque coloniale antrieure, puis dans le cadre de sa formulation

* Sociologue

Orstom, 2 13, rue La Fayette, 75480 Paris cedex 10.

Cah. Sci. Hum. 28 [Il

1992 : 123-140

124

Bernard HO~RS

en 1978 Alma Ata, enfin dans la conjoncture actuelle o cette


stratgie semble lobjet dautres lectures et de rvisions discrtes ou
radicales.
On rappellera tout dabord certains caractres de la mdecine
coloniale, qui en font plusieurs titres lanctre des soins de sant
primaires, maigre des prsupposs bien diffrents en 1930 et en 1978.
On prsentera ensuite les divers contenus des soins de sant primaires
aux plans technique, philosophique et idologique, en essayant de
souligner leurs liens avec les configurations socio-politiques dans
lesquelles ils ont t produits et formuls.
On voquera enfin les effets de la crise des notions de dveloppement
et de sous-dveloppement qui. au dbut des annes quatre-vingt-dix
modifie sensiblement lapproche de la sant publique et les stratgies
sanitaires en introduisant, ou en rintroduisant. Lide de rentabilit
dans les systmes de sant. Ce changement est encore masqu par
des fragments du discours antrieur. Il semble nanmoins bien affirm.
On assiste en effet aujourdhui une remise en question majeure
des modalits de laide au dveloppement aprs trois dcennies
Q dchec du dveloppement , ou du moins dune certaine problmatique nocoloniale du dveloppement dont les rsultats sont jugs
insuffisants, voire ngatifs.

DE LA MDECINE COLONIALE

AUX SOINS DE SANT PRIMAIRES

Une circulaire ministrielle du 10 dcembre 1924 affirme : il faut


dvelopper les races indignes en qualit et en quantit P>.On ne
peut sempcher de rapprocher cette formule de lapproche vtrinaire
coloniale, telle quelle a t analyse par tienne L.wDAIs (1990).
Tous les auteurs permettent danalyser les proccupations sanitaires
coloniales comme une extension de la mise en valeur , dabord
agricole puis plus largement conomique, aux hommes : travailleurs
de plantations, constructeurs de routes et de voies ferres (LAPEYSSONIE, 1982, 1988; DOZON,198.5).Les richesses des colonies sont dabord
des denres et des biens extraits et produits outre mer. mesure
que ces marchs se dveloppent, les forces productives des hommes
appellent une attention croissante pour les maintenir. les entretenir,
les dvelopper en vue dune optimisation des rendements. La reprsentation de gentils bons sauvages vivant dans un univers dabondance, perptuellement renouvelable et renouvele grace une
nature riche et bienveillante, nest pas compatible avec lexploitation
organise des richesses, qui se heurte trs vite aux contraintes dun
milieu quil faut matriser.
C<?h. Sci. Hum. CH (11 1WL : lL73-140

Soins de sant primaires et management

125

Pour lil du colon, lhomme dans ce milieu fait partie de la nature,


au mme titre que les vgtaux et les animaux, au sein desquels
lindigne sintgre, cest pourquoi il est comme une espce
spcifique dhomme. Au xw sicle, sur les plages du Pacifique, les
navigateurs ne parlaient-ils pas dj des naturels . Ce naturalisme
colonial, anctre du tropicalisme, requiert des connaissances particulires du milieu et, si la sant des populations est un instrument de
la mise en valeur, elle mrite une attention singulire, des moyens
et des mthodes propres qui seront lobjectif de la mdecine coloniale ;
cette dernire va peser dun poids important dans le dveloppement
dune sant publique fonde sur des traitements de masse, des macroanalyses des pathologies, fort loignes du colloque singulier du
mdecin et du malade. Dans son ouvrage sur la mdecine coloniale,
LAPEYSONNIE(1988) prsente bien les diffrentes phases de cette
approche qui dbute par la constatation dun monde peu salubre
peupl dtranges maladies , o sescriment les mdecins des
nouvelles frontires . La lutte contre les microbes est vcue par ses
grands acteurs, Jamot, Muraz, Richet, comme une guerre dont la fin
est une paix blanche , grce en particulier des services mobiles de
mdecine prventive. la diffrence de la mdecine mtropolitaine, la
mdecine coloniale est une mdecine de masse, caractrise par sa
mobilit et servie par des auxiliaires de sant non mdecins. Elle
est conue comme une arme (cf. DOZON, 1985) prophylactique,
polyvalente, dans la mesure o, comme le souligne LAPEYSSONNTE
(1988 : 213) :
Il ne faut pas perdre de vue que les services mobiles de
mdecine prventive sadressent la collectivit et non
lindividu, et quils sont dirigs contre un petit nombre de
maladies seulement>bien spcifies.
Lhyginisme et la gestion sanitaire des pauvres Europens avaient
certes mis en scne certains traits caratristiques de ces pratiques,
bien analyses par FOUCAULTdans Naissance de la clinique S, mais
la mdecine coloniale a certainement contribu au dveloppement de
la sant publique dans les socits industrielles. La notion de risques
collectifs, rsultant de la prsence dagents pathognes identifis,
constitue un lment majeur pour penser la protection de la population, avant de la maintenir en bonne sant et de dvelopper enfin le
niveau de sant, En Europe, lhpital isolait les populations risques
et le praticien grait les maux de la famille bourgeoise au coup par
coup. La mdecine coloniale objective les risques sanitaires, en
affirmant lexistence de pathologies transmises toute une population
expose. Il en rsulte que la mise en quarantaine ou les initiatives
individuelles sont insuffisantes pour affronter des risques collectifs
requrant des mesures collectives. Le milieu considr comme pathogne fait clater la notion de pathologie individuelle.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140

126

Bernard HOLIRS

On ne saurait ainsi ignorer cette dialectique du retour, ces multiples


C(feed back P, qui interdisent dadopter la vision simplificatrice dune
sous-mdecine pour les colonies. 11faut, au contraire, souligner
que lanonymat et le statut collectif du malade colonis provoquent
des effets profonds sur les reprsentations de la sant des populations
europennes, en rendant pensables de nouveaux sujets collectifs pour
la mdecine : la maladie non plus comme pathologie singulire, mais
comme porteur de germe dans une collectivit, un vecteur parmi les
autres, susceptible de transmettre des maladies comme le btail ou
les moustiques.
Certes, la sant des hommes ou du btail prsente un intrt
conomique. ultrieurement humain, lorsque la connaissance rciproque permet didentifier des individus, mais on souligne ici cette vue,
implicite en gographie de la sant puis en cologie humaine. o
lhomme est dabord un danger pour sa propre espce. avant
dtre un sujet souffrant parlant du mal p>comme lentendent les
anthropologues (cf. Au& et HERZLICH, 1984).
Cette distance lgard du sujet humain dans ses dimensions <(socioculturelles explique probablement le fait que, au-del de discours
abstraits du colonisateur contre les superstitions et la mdecine
traditionnelle. ces dernires non seulement ne se sont pas teintes,
mais se sont dveloppes grce la mise distance ou la rpression
dont elles taient victimes dans un contexte de domination. Qui
penserait interroger un pidmiologiste sur les causes du mal? Les
patients africains ne sy trompent pas qui oprent eux-mmes un tri et
construisent leurs itinraires thrapeutiques en consquence (HO~RS,
1986, GRUNAIS,1990). quitte changer de mthode chaque fois que
la gurison nest pas au rendez-vous. Le got des patients africains
pour les mdicaments se fonde sur lefficacit de ceux-ci, et les
jugements sur la mdecine coloniale manifestent la reconnaissance
de cette efficacit, sans prjuger du sens de la maladie qui sinterprte
ailleurs.
La pratique parfois un peu brutale et toujours systmatique de la
mdecine coloniale entre les deux guerres nest pas sans apporter,
particulirement sous sa variante paternaliste missionnaire. une certaine scurit susceptible de rassurer les malades qui se sentent
encadrs , cest--dire pris en charge. Cest ainsi que les protestations des patients daujourdhui sexpliquent, de mme que cette
image positive de la mdecine de lentre-deux-guerre o il y avait
des mdicaments (HO~RS, 1986). On peut penser qu cette poque,
au lieu de sexclure, deux systmes de scurit fonctionnaient,
permettant mieux quaujourdhui, face des systmes de sant
nationaux dfaillants, de se prmunir avec des modalits complmentaires de traitement. On ne saurait trop souligner que lapproche
Cdh. Sci, Hum. 28 (1) lY92 : LB-14

Soins de sant primaires

et management

127

dualiste des systmes mdicaux, en termes dalternatives concurrentielles ou conflictuelles, est errone. Les moyens thrapeutiques,
comme les recours, sajoutent toujours dans des articulations cumulatives et non exclusives. La dmarche des patients montre une volont
agrgative de puiser dans larsenal thrapeutique disponible : lorsquon
est malade, on ne refuse pas un traitement.
Mise en uvre par des Blancs , la mdecine coloniale a toujours
t perue comme une mdecine de Blancs dont il faut tirer
profit. Mme si elle ne soigne pas les maladies africaines , selon
le vocable employ au Cameroun, elle constitue un recours en plus,
un moyen de dfense supplmentaire dont les prophtes thrapeutes
montrent quil peut tre grable dans une approche globale, seule
susceptible dtre opratoire.
En fournissant prvention et assistance gratuite, la mdecine coloniale
a ralis une action sanitaire dcentralise, dont les populations se
souviennent lorsquelles sont confrontes aux graves difficults de
fonctionnement des systemes de sant prsents dans le tiers monde.
La principale faiblesse de la mdecine coloniale est apparue avec le
dpart de ses principaux acteurs : ses succs bien identifis semblent
pouser une conjoncture historique prcise. En termes de sant
publique, la mdecine coloniale a donc marqu un pas dcisif en
permettant de traduire, par des progrs notables mais rversibles, les
instruments mdicaux mis au point.
Daucuns voient dans cette mdecine coloniale lanctre des soins de
sant primaires, tandis que dautres insistent sur les ruptures et les
mutations.
Parmi les premiers, il faut ranger une partie du corps mdical qui a
toujours considr les soins de sant primaires comme une rgression
et une dprofessionnalisation (cf. les polmiques dclenches en 197980 dans les publications de IOMS, en particulier contre les crits de
David WERNER, lauteur de L o il ny a pas de docteur, 1987).
David WERNER, et tout le tiers-mondisme idologique des annes
quatre-vingt, considrent que les soins de sant primaires constituent
une stratgie novatrice voire rvolutionnaire.

LES SOINS DE SANT PRIMAIRES : PRATIQUES ET IDOLOGIES

La dclaration dAlma Ata (OMS, 1978) place trs haut ses ambitions
en dfinissant la sant comme un tat de bien tre global, la fois
physique, mental et social, et en lanant un slogan mobilisateur
aujourdhui amput de sa date : La sant pour tous en lan 2000 .
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140

Bernard HO~RS

Les soins de sant primaires sont :


dessoinsessentielsfond& sur desmthodespratiques, scientifiquementvalableset socialementacceptables,et destechnologies
universellement accessiblesaux individus et aux familles, dans
les communauts. travers leur complte participation et un
cot que la communautet le pays peuvent prendre en charge
chaquetapede leur dveloppementdansun esprit dautosuffisance.Ils forment une partie intgrale aussibien du systmede
santdu paysdont ils constituentle pilier, que du dveloppement
conomique et social global de la communaut... B (Les soins
de sant primaires, OMS 1978).
La dclaration souligne la proximit des soins par rapport aux
utilisateurs et elle insiste sur la dynamique sociale requise de la base
du systme son sommet. Les huit composantes des soins de
sant primaires voquent lducation et la prvention. les conditions
alimentaires et nutritionnelles, leau et lassainissement, la protection
maternelle et infantile et le planning familial, les vaccinations, la
prvention et le controle des endmies, le traitement des maladies
courantes, la fourniture de mdicaments essentiels. Notons ds labord
le caractre gnral et abstrait des intentions exprimes dans le
prambule et la liste la fois exhaustive et banale des composantes
voques, qui correspondent des activits classiques identifies
antrieurement.
11 faut souligner linverse la nouveaut que constitue linsistance
sur les dimensions socio-conomiques des pathologies et sur lintgration au dveloppement global, Cette stratgie est explicitement
destine au tiers monde et elle tente dintgrer les leons de deux
dcennies du dveloppement . Outre son contenu technique qui
reprend beaucoup dlments formuls lpoque coloniale, le
document de IOMS manifeste une approche de la sant publique qui
concentre de nombreux prsupposs idologiques, quil est important
danalyser et de situer dans leur contexte dmergence.
Les soins de sant primaires sont prsents comme un systme
autogr qui repose sur la participation de la population. Celle-ci
finance des agents de sant villageois disposant dune pharmacie
villageoise alimente par des cotisations. Ces agents de sant villageois
sont supposs acqurir une formation simple, destine les rendre
capables de traiter des pathologies courantes (fivres, diarrhes,
plaies).
Une trs forte idologie culturaliste imprgne lapproche dAlma Ata.
Prsumant une forte opposition entre mdecine moderne et
mdecine traditionnelle , 1OMS propose dans le contexte des soins
de sant primaires dintgrer les tradipraticiens dans le systme de
soins, en vue dutiliser les mdicaments locaux. Au nom de la notion
dacceptabilit sociale (et culturelle), on semble penser que les
Cah. Sci. Hum. 8 (II 1992 : 123-l-1@

Soins de sant primaires

et management
___~

129

mdecines autochtones sont plus acceptables que celle des Blancs .


Les notions dautosuffisance et de dveloppement autocentr sont au
cur de cette idologie. Lchec du dveloppement sanitaire est
implicitement imput lexistence de gros hpitaux saturs, dpourvus
de moyens, et un rejet culturel des utilisateurs. Cest cette
poque que se dveloppe la mode des petits projets de dveloppement.
Toutes ces conceptions postulent une causalit culturelle prdominante. Pour lever les obstacles culturels , il faut descendre au niveau
villageois, et sappuyer sur une partie des pratiques culturelles . Il
sagirait de rendre la mdecine occidentale acceptable , en la
parant dattributs de la culture locale pour quelle soit approprie
par les populations, et approprie la population. La dcentralisation
de la prvention et des soins doit permettre en outre de raliser des
conomies en dcongestionnant le centre surcharg, vers la
priphrie (les villages).
Des logiques contradictoires traversent ce grand dessein utopique,
contemporain de lapoge du tiers-mondisme. Lidologie des soins
de sant primaires apparat comme un creuset, o viennent se mler
et se fondre toutes les pulsions et toutes les valeurs des annes
soixante-dix. Parmi les stratges dAlma Ata, il faut probablement
distinguer les culturalistes idalistes et autogestionnaires de ceux
qui visaient, avant tout, accorder un sursis un systme sanitaire
parvenu au seuil de limplosion technique et financire. Leffet de
soupape idologique a fonctionn quelques annes, vcues comme
un rpit.

la veille de la confrence dAlma Ata qui, en 1978, formule la


stratgie des soins de sant primaires, deux dcennies dindpendances
nationales aboutissent une crise conomique et sanitaire profonde.
Mis en uvre par des nationaux, le dveloppement sanitaire tourne
a la catastrophe, non parce que ces mdecins sont incomptents, mais
parce que la mise en uvre endogne dun systme tranger se traduit
par des contradictions extrmes. La greffe no-coloniale est rejete.
Les sutures ralises craquent une une aux yeux des utilisateurs
qui naccusent pas le systme en tant que tel, mais interpellent ses
acteurs. On dcouvre quil existerait un lien entre une technologie et
ses oprateurs. Ds lors, faut-il modifier la technologie (la biomdecine occidentale), donner une nouvelle formation aux mdecins
ou animer les patients de nouvelles motivations ?
Toutes ces questions se tlescopent un moment o lOccident
industrialis ne suppose pas encore un instant que le dveloppement
puisse ntre quun mythe dorigine (BAR, 1988).
Si les promoteurs dAlma Alta ont bien vu que le dveloppement
sanitaire est insparable du dveloppement conomique, sils ont bien
Cal?. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140

Bernard HO~RS

compris que de trs nombreuses pathologies ont des causes socioconomiques, leur valuation de la dimension culturelle et sociale
de la crise demeure inadquate et tronque. Lintention culturaliste >>
en fait trop ou pas assez. Elle en fait trop en sacrifiant lexcs
ce plerinage bien intentionn, mais inoprant, de retour une
culture rifie, pesante idologie du retour la tradition sous
prtexte de refus de consommer btement. Elle nen fait pas assez,
car elle ne porte pas linterrogation au cur du problme.
Comme le relve J. F. BAR~ (1988 : 258) :
Les mmes caractristiques, pour tre bref, se retrouvent
dans lintervention de dveloppement,o lidentification des
blocages socio-culturels des annes soixante succde une
constellation htrogne dapproches visant sadapter aux
cultures locales ; mais ces approches ne traitent que fort
rarement lintervention de dveloppementcommele fait culturel et local quelle est bel et bien, lui abandonnant, en
somme, la raison pratique.

>l

Anthropologues et mdecins se sont abusivement opposs propos


du dbat souvent caricatural sur la mdecine traditionnelle et son
intgration bien hypothtique lhpital. Les anthropologues ont
essay dexpliquer les enjeux (HO~RS, 1987; DOZON, 1988) partir
des travaux sur lanthropologie de la maladie (A~G et HERZLICH,
1984; ADLER et ZEMPLENII,1972; FAINZANG, 1986).
Bien que toujours lordre du jour IOMS, lintgration de la
mdecine traditionnelle ne mobilise plus personne, dans la mesure
o elle na jamais t autre chose quun alibi institutionnel suppos
produire des conomies dans des systmes de sant en faillite. Plus
persistante est lidologie qui a inspir ce mouvement. Tous les
discours diffrentialistes dans nos socits dexclusion se nourrissent
de ce retour aux sources des cultures du tiers monde. Particulirement vif dans le milieu associatif (ONG), ce culturalisme a bien
survcu la mort politique du tiers-mondisme.. . comme sil sagissait
dun gadget inoffensif qui rend un grand service : celui dviter
danalyser les causes de lchec du dveloppement et la dimension
culturelle proprement occidentale de celui-ci.
Lautogestion de la prvention par les populations est un lment
majeur des soins de sant primaires. Il faut bien constater que la
participation populaire est souvent une faade et que les projets
participatifs mis en uvre par les ONG ne sont gure originaux et
peu productifs , sauf quelques conditions rarement runies, comme
lorsque linitiative et la direction dun projet appartiennent aux
autochtones (HOUR~ et SELIM, 1989). Ainsi, au centre de Savar, au
Bangladesh, la supervision des agents de sant passe avant une pseudo
participation populaire qui suppose des dcennies dducation.
Cdh. Sci. Hum. 28 (11 1992 : 123-140

Soins de sant primaires

et management

131

Cest bien une vraie mdecine moderne qui est propose aux paysans,
sans alibis culturels , mais sous la forme dune couverture sociale
qui installe un peu de scurit dans la prcarit quotidienne, car la
mdecine moderne est acceptable lorsquelle se prsente dans de.s
conditions conomiques et sociales accessibles.
Hors dune participation souvent incantatoire, verbale et pseudoculturelle. cette notion amne se poser une question fondamentale :
les projets sont-ils destins la population locale ou bien sont-ils
dabord destins dpenser largent des donateurs, tout en prouvant
les capacits techniques de ceux qui ont t mandats pour agir? Le
dveloppement de la mdecine humanitaire en France rend de telles
questions aussi pertinentes quelles sont incongrues (HO~RS 19871988).
Lexprience des soins de sant primaires permet de formuler quelques
observations. Les soins de sant primaires cotent cher et ne sont
donc pas ce bricolage alternatif, auquel aurait tendance les rduire
lestablishment mdical le plus conservateur. Nanmoins limpact
dAhna Ata en termes de sant publique nest pas ngligeable. On
mentionne dans les facults de mdecine les causessocio-conomiques
des pathologies. Si la dimension culturelle des socits est
envisage dune manire trs ethnocentrique. il nen demeure pas
moins que dsormais les hommes, sujets de la sant publique, sont
lobjet dun discours moins naturaliste et plus humaniste. En avanant
la notion de bien tre total pour dfinir la sant, une exigence
trs abstraite est formule. En sant publique, il sagit donc dune
sorte de passage de la nature la culture , ce qui constitue un
indniable progrs, peu mis en uvre dans les faits.
De la mdecine coloniale aux soins de sant primaires, lhomme
vecteur est devenu homme acteur. Que cet acteur soit trop souvent
envisag comme figurant culturel est une autre affaire. Dpourvue
de ses hros rustiques - les mdecins coloniaux -, la sant publique
se prsente donc en partie comme une mdecine coloniale grande
chelle, plus prventive, plus complexe, plus dpendante des contraintes macro-conomiques: sadressant des individus ou des communauts abstraites, prsumes conscientes des risques quelles encourent? et de ce fait, potentiellement capables dtre motives par des
slogans tels que : La sant pour tous en lan 2000 .
Les stratgies communautaires forges pour le tiers monde ny
ont pas connu une russite dcisive et, paradoxe apparent, ce sont
les minorits des socits industrielles, telles que les homosexuels ou
les sropositifs aux USA et en Europe, qui semblent mettrent en
uvre des formes de prise en charge collectives de prvention et de
gestion des risques, proches de la fameuse participation communautaire . Celle-ci, tant attendue des villageois du tiers monde, serait
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140

132

Bernard HOLIRS

finalement en voie de se raliser dans les Greenwitch village des


mgalopoles du monde le plus dvelopp. Comme cela est apparu
dans les mouvements associatifs de sropositifs, et sest clairement
manifest lors de la confrence de San-Francisco sur le Sida, les
stratgies communautaires de prvention sont aujourdhui au
centre du dbat sur cette maladie. Ruth MURBACH(1989 : 83-87-88)
note :
Dans cette situation dune thrapeutique insatisfaisanteet de
peu doptimismequant au dveloppementdun vaccin, le contrle
de la maladie par des moyens sociaux sest impos comme
solution. Lavenir se jouera peut-tre bien dans larne de
lorganisation sociale plutt que dans celle de la mdecine
moderne... Trs bien organiss et la fine pointe des dernires
connaissances,cesgroupescommunautairesapportent linformation ceux qui en ont besoin et offrent leur appui aux malades
dans tous les secteurs de la vie... Paradoxalement,
cest aussi
grke au dsastre du Sida que la communaut homosexuelle
accdera une reconnaissance en tant que groupe de pression
politique j.

On peut penser que le relatif chec des idologies participatives dans


le tiers monde rsulte de lexclusion sociale et conomique, dont sont
victimes les villageois ruraux ou les habitants des bidonvilles. Les
minorits sexuelles amricaines ou europennes apparaissent au
contraire relativement intgres au plan socio-conomique et sorganisent en consquence volontairement et efficacement face aux maladies
qui les frappent. Face aux droits des minorits concrtement revendiqus, et se promouvant en Occident au nom des droits de lhomme,
se dresse le droit de survie des majorits des populations du tiers
monde. En revanche, la prise en charge communautaire et
lautogestion de la sant par les citoyens apparaissent bien comme
un programme occidental, constitutif de la sant publique au Nord.
Dans lhmisphre sud, sa mise en uvre suppose une norme
patience fonde sur le progrs de lducation et un dveloppement
des ressources qui, seuls, autorisent la circulation de Iinformation.
Les soins de sant primaires sont aujourdhui pratiqus dans les
socits industrielles par des minorits actives organises en groupes
de pression. Les communauts villageoises J>du tiers monde appeles
&re le fer de lance des soins de sant primaires ne sont pas au
rendez-vous. On continue, en Afrique et en Asie, affronter
la maladie partir de ressources individuelles ou familiales. Les
communauts idylliques penses par les idologues occidentaux
bien intentionnes nexistent pas grande chelle. La notion de
participation renverrait un ordre social plus commun dans les
socits industrielles que dans les PVD, car le concept de sant
publique prsuppose une capacit de gestion, et de matrise de la
socit qui fait dfaut dans la plupart des Etats du tiers monde.
C-ah. Sci. Hum. 78 (1) 1992 : 123-140

Soins de sant primaires

et management

133

contraints demprunter au jour le jour les moyens de repousser des


chances catastrophiques. Si la parodie de la sant publique des
Blancs namliore pas durablement la sant des populations, le
mimtisme culturaliste communautaire authentique semble destin
demeurer une sduisante fiction, o les autochtones sont invits
jouer les rles crits pour eux.

DE LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE
AU MANAGEMENT HOSPITALIER

Le champ de la sant publique na pas t pargn par la crise du


tiers-mondisme dans les annes quatre-vingt-cinq. On se souvient de
loffensive no-librale de la fondation Liberts sans Frontires
(proche de Mdecins sans Frontires >>)contre un tiers-mondisme
accus de dogmatisme idologique et de pulsions affectives inoprantes
pour changer le sort du tiers monde. Leffondrement de la plupart
des pays socialistes a amen le tiers-mondisme une rvision
progressive de vocabulaire actuellement en cours. Si lon peut observer
une relative continuit plus ou moins misrabiliste dans les discours
gouvernementaux, ou non gouvernementaux, sur les problemes de
sant publique et de dveloppement dans le tiers monde, il semble
que la crise financire qui frappe les systmes de sant dans de
nombreux pays provoque des mutations profondes, visant mieux
grer le sous-dveloppement plutt qu prendre pour objectif le
dveloppement du sous dveloppement , ou le dveloppement tout
court.
Lheure nest plus faire lapologie des petits projets contre les
grands barrages , ni faire nimporte quoi sous prtexte de
gnrosit. Le messianisme tiers-mondiste. qui rigeait les pauvres
en acteurs essentiels du salut (le leur et le ntre) est aujourdhui
remplac par une approche plus technique et plus gestionnaire, qui
cherche les causes du sous-dveloppement non plus lintrieur dune
grande dichotomie Nord/Sud, fonde sur les termes de lchange et
le pillage du tiers monde, mais dsormais dans les comportements
et la culture H des entrepreneurs, dans des facteurs spcifiques,
conomiques, sociaux, culturels, qui expliqueraient le retard de telle
ou telle socit, implicitement mal gre.
Pch lpoque tiers-mondiste, le profit est aujourdhui rhabilit :
il constitue lun des facteurs dvaluation essentiel dune entreprise,
et la sant est en voie dtre conue aujourdhui comme une entreprise
productive. Deux concepts, dont la vogue est rcente en sant
publique, illustrent cette volution qui signale la mise en uvre
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140

134

Bernard HO~RS

dun management sanitaire. reposant sur des prmisses no-librales


nouvelles dans ce contexte.
Le premier concept est la notion de recouvrement des cofits qui est,
actuellement, lun des principaux objectifs dans la mise en uvre
des systmes de sant. Longtemps considre comme une activit
charitable, tatique ou prive, il sagit pour la sant publique dune
rupture majeure avec une tradition dassistance publique dabord
europenne, ,puis coloniale, enfin nationale. Cest tout dabord la
faillite des Etats du Sud dans la gestion de la sant publique,
(faillite autant technique que financiere), qui provoque aujourdhui ce
revirement. Dsormais. les financeurs refusent de donner fonds
perdus, comme ils lont fait entre 1960 et 1980. Ils veulent non
seulement des valuations techniques que traduisent de meilleurs
indicateurs de sant, mais des bilans financiers quilibrs qui supposent
des formations sanitaires non plus autogres mais autosuffisantes
financirement, tout le moins un taux de recouvrement des cots
consquent.
Dans le systme de sant, chaque formation doit prsenter une
gestion saine de ses cots : ceci exclut les grand hopitaux, gouffres
financiers des annes soixante-soixante-dizx qui ne fonctionnaient plus,
faute de crdits, mais aussi un moindre degr les petites formations
non gouvernementales fonds perdus, qui visent de plus en plus
atteindre lauto-financement des frais de fonctionnement. mdicaments
y compris ; les seules dpenses de linvestissement lourd tant finances
par des donateurs extrieurs. Cette philosophie, qui est celle de la
Banque mondiale (<<nous naidons que ceux qui savent saider euxmmes >>) constitue une transformation rcente majeure dont les
effets commencent se faire sentir en sant publique. Cet objectif
de recouvrement des cots, soutenu par IOMS, implique une capacit
de management sanitaire, hier inconnue dans le tiers monde, o les
tats (socialistes ou non> distribuaient une mdecine gratuite comme
ltait la mdecine coloniale. Les travaux mens au Cameroun sur
les formations sanitaires (HO~RS, 1986) ont bien montr en quoi cette
gratuit passait pour une escroquerie aux yeux des patients, qui ne
recevaient rien, pour rien, transformant la sant publique en parodie
collective, en mise en scne institutionnelle non productive de soins
adquats.
Outre le recouvrement des cots, la notion de district sanitaire est
mise en avant aujourdhui pour tenter darticuler les niveaux locaux
et rgionaux des systmes de sant. Le salut ntant p?s venu des
villages, qui devaient spontanment prendre en charge lebrs soins de
sant primaires, la situation des hpitaux demeurant catastrophique
faute de moyens financiers, lattention est focalise dsormais sur le
district sanitaire dans la plupart des planifications actuelles. Lhpital
Cah. ki.

Hum. 28 (1) 1992 : 123-140

Soins de sant primaires

et management

135

de district est prsent comme le point de rencontre entre la


population et les structures sanitaires. Cest partir du district que
sont menes les supervisions des personnels des dispensaires villageois.
Cest lhpital de district quun plateau technique suffisant est
disponible, ainsi que des mdicaments essentiels. Interface du centre
et de la priphrie, le district sanitaire constituerait lunit territoriale
de base o sinscrivent les tentatives de management sanitaire. Juste
milieu entre lhospitalo-centrisme et les soins de sant primaires,
point maximum de dcentralisation grable , on attend quune
meilleure matrise du systme de sant sopre au niveau du district
sanitaire, devenu un modle dorganisation dans la plupart des tats.
Cest ce niveau quest pens un effort dorganisation et de
distribution des soins prventifs et curatifs, dans le cadre dun systme
qui serait apte se soutenir et sentretenir lui-mme (la fameuse
sustainability).

Ce management de district pour les pays du tiers monde devrait


reposer sur un modle no-libral qui, dans les pays dvelopps,
considre lhpital comme une entreprise avec son projet dentreprise . Le dveloppement rcent du management hospitalier tend
optimiser les rendements et la qualit des services, grce des
techniques dorganisation et danimation hier rserves aux activits
industrielles. Dans le contexte du management hospitalier, un nouveau
type dapproche participative applique aux personnels est mis en
uvre. Dans son ouvrage Lhpital et son projet dentreprise, Bernard
HONO& (1960 : 66) crit :
La participation, dans tout organisme, est la prise du pouvoir
de chacun sur sa pratique pour lauto-conWler,
lauto-organiser
en fonction dobjectifs et de moyens concerts verticalement et
en transversalit. Lon ne simplique efficacement que dans ce
que lon a contribu crer. La dmarche de projet ne consiste
donc pas, pour les hospitaIiers, emboter le pas de la Direction,
mais encourags et soutenus par elle, sy engager eux-mmes.
A cette condition, pourront tre dpasses les rksistances
naturelles au changement et pourront saffirmer des comportements facilitant la communication entre les sous-cultures, contribuant au dcloisonnement
et suscitant des initiatives et des
propositions, tout en reconnaissant lexistence de contraintes
spcifiques.

Pour passer de lanarchie actuelle constate dans les hpitaux africains


cette vision managriale et technocratique o les infirmires
participeront des cercles de qualit, il faut parvenir installer une
notion problmatique qui prsume que la sant publique se dveloppe
par la production de soins, dont la qualit est contrle et contrlable,
comme un service standardis. Il semble que ce management hospitalier dans les pays riches, qui ne sont pas assezriches nanmoins pour
Cah. Sci. Hum. 28 (7) 1992 : 723-140

136

Bernard HOURS

affronter la croissance des budgets de la sant. soit appel tre


test et mis en uvre dans le tiers monde.
Des organisations publiques ou non gouvernementales hautement
spcialises dans le management, la sant publique et lpidmiologie
se voient ainsi aujourdhui confier par les Etats la mission de
rhabiliter des systmes de sant bloqus lchelle de rgions
entires.
Partant du district envisag comme unit pidmiologique, financiere,
technique et de mobilisation des salaris, ces organisations essayent
de rendre oprationnels des morceaux de systme de sant , en
les recyclant dans un processus de complte rorganisation des tches
et des services. Il ne parait plus totalement utopique, la Banque
mondiale bnissant cette dmarche, de considrer que des entreprises
spcialides de soins, performantes et bien gres, distribueront un
jour dans le tiers monde des soins de sant de qualit labellise ceux
qui pourront les acheter, dans le cadre dune nouvelle colonisation de
la plante, au nom du droit de distribuer de bons soins sans se
proccuper des ingalits devant la sant.
Cette technocratie gnreuse plutt que gnrosit technocratique est
la fois slective et exclusive. Elle slectionne les services ou produits
sanitaires accessibles ceux que la concurrence sociale a dj
slectionn, en leur accordant les moyens financiers qui rmunrent
leurs performances. Elle exclut ceux dont la position socio-conomique
a dj provoqu le rejet, Cette sorte dajustement structure1 en sant
publique se met lentement en place, 11signale une mutation potentielle
de la sant publique radicale.
Les risques diniquit lis cette volution ont et bien identifis.
Linitiative de Bamako de 1987 envisage une revitalisation des soins
de sant primaires pour les rendre plus efficaces, moins couteux et
viables long terme. Mettant laccent sur lapprovisionnement en
mdicaments, une microplanification locale et la qualit de la gestion
participative, lapproche de Bamako nest pas sans voquer lexprience du centre de Savar mentionne au Bangladesh (HO~RS et
SLIM, 1989). Applicable petite chelle, on peut craindre quelle
ne se heurte des difficults de supervision et de contrle grande
chelle, qui pourraient se traduire par une mise en uvre sommaire
du recouvrement des cots, emballe dans une phrasologie communautaire et participative en forme dalibi. Les expriences encourageantes entames en Guine et au Bnin (cf. KNIPPENBERG
et cd.,
1990) soulignent lintrt du modle et les difficults lies la matrise
de sa mise en uvre.
partir de trois terrains de recherche en milieu hospitalier et
dans le contexte dorganisations non gouvernementales (Cameroun,
Ca/l. Sci. Hum. 28 (II 1992 : 12% 3417

Soins de sant osimaires et management

137

Bangladesh), on a tent ici de brosser une volution discrte autant


que radicale dans le champ de la sant publique. De la mdecine
coloniale aux soins de sant primaires, de multiples permanences
sobservent, malgr la rupture juridique des indpendances nationales.
Conus pour les populations du tiers monde, les soins de sant
primaires connaissent plus de succs auprs des minorits des pays
industrialiss. La prvention se prsente de plus en plus comme un
luxe de groupes socio-conomiquement intgrs, amenant concevoir
la participation non plus comme un mythe social, mais dabord comme
une participation financire au cot du systme de sant.
Les notions dquit et de prvention collective semblent remises en
question, tout comme lassistance publique et lhpital comme hospice
et refuge des exclus. La crise des idologies collectives de macrointgration reposait sur des valeurs idologiques macrosociales lidologie rpublicaine, le socialisme - o le sujet de laction
sanitaire tait le public , le peuple ou le citoyen auquels
taient destins des services divers ; cette crise nous met en prsence
dune nouvelle approche no-librale de la sant publique fonde sur
le management sanitaire.
La dichotomie centre/priphrie fait place des plans o lhpital de
district est le poste avanc de lintgration sanitaire, linterface de
structures sanitaires optimises et de villages abandonns une
phrasologie participative incantatoire et peu coteuse. Il nest plus
totalement vident que dans cette volution la sant publique ait
pour vocation principale dapporter des soins de sant la majorit
de la population, exclus conomiques et gographiques y compris. Il
semble plutt que le management sanitaire, avec son projet pour
lhpital transforme celui-ci en une entreprise de services efficaces en
direction de populations intgres socialement et conomiquement,
et ce titre aptes participer leur auto-prvention et aux cots
des soins quils consomment. Dans lhpital, laccent est mis sur la
capacit culturelle des acteurs dans la mesure o lon a observ que
la qualification professionnelle ne garantissait pas elle seule de
bonnes performances.
Cette notion de performance est centrale en management sanitaire,
comme celle dquit ltait pour les soins de sant primaires. Aprs
avoir constat le dysfonctionnement de tant de structures sanitaires,
malgr les slogans dans le tiers monde, cest dsormais la gestion et
loptimisation des dispositifs techniques et humains qui est prminente. La qualit des services et lefficience du systme sont des
objectifs prioritaires, la sant des populations devenant le produit
escompt long terme. Le concept de performance est associ
celui dune participation slective. Un tel systme soccupe dabord
des patients performants , faisant voluer la prise en charge et ses
Cah. 5% Hum. 28 (1) 1992 : 123-140

Bernard HCXJRS

138

critres. Ces patients sont ceux qui disposent des ressources suffisantes
pour participer au recouvrement des cots et ceux qui possdent une
ducation susceptible de les amener comprendre la logique prventive ou thrapeutique mise en uvre.
Des groupes de pression et associations, revendiquant des droits et
intrts divers et spcifiques, sont au cur de nouvelles formes de
micro-intgrations associatives ou groupusculaires. Des idologies
sectorielles, vaguement unifies par les droits de lhomme tiennent
lieu dintgration des valeurs qui sont celles de groupes particuliers,
plutt que celles dune macrosocit globale. De tels groupes sociaux,
autrement participatifs que les paysans du Burkina, sont les sujets
dlection dun systme de sant fond sur le management hospitalier.
Ils remplacent les masses >>davant hier, ou le public dhier.
Dans ce march doffre et de demande de produits sanitaires
standardiss, voire labelliss. les hpitaux reoivent la population
cible apte utiliser correctement les services proposs et les payer.
Le secteur associatif (ONG) se voit progressivement dlguer les
activits caritatives fonds presque perdus. destines aux minorits
exclues du tiers comme du quart monde. Ces associations se livrent
une concurrence sur le march de la gnrosit et sont finances
par des personnes prives ou des mcnes du monde des affaires
(industries, assurances) qui en tirent une lgitime publicit.
Un tel systme de sant publique constitue-t-il le meilleur des
mondes possibles ? 11 produit une masse dexclus locaux (quart
monde) ou plantaires (tiers monde), dont la gestion est concde
des associations o le professionnalisme saccrot en mme temps que
sy installent des mthodes de management. II apparat clairement
que cette volution de la sant publique nest aujourdhui perue que
par une minorit dobservateurs, autoriss par leur position produire
de la sant publique,
de telles analyses en forme de nzonitolitzg
pour parler comme les managers . La sant publique est le lieu
dun vaste ajustement structure1 99 parall.le celui des institutions
conomiques internationales, et cest pourquoi elle constitue lun des
chapitres de lintgration plantaire dont lconomie mondiale est
loutil.
Aprs avoir colonis le tiers monde et install des hpitaux et
dispensaires lpoque coloniale, les dcennies qui ont suivi les
indpendances nationales ont rvl un blocage croissant des systmes
de sant, incapables datteindre des objectifs de sant publique
proches de ceux qui taient formuls lpoque coloniale. Les soins
de sant primaires nont pas provoqu les miracles escompts et,
dans la majorit des pays du tiers monde. les politiques de sant
hsitent toujours entre la dpendance et lintgration (HO~RS, 1988).
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140

Soins de sante primaires

139

et management

Le risque plantaire reprsent par le Sida constitue un puissant


facteur dintgration potentielle.
La crise financire provoque des effets diffrents. Dans les pays du
Sud, elle accentue la dpendance qui devient structurelle. Dans les
pays du Nord, la notion de sant publique deux vitesses vient
remettre en question les dispositifs de protection sociale devenus trop
coteux. La sant publique est en train de devenir une conomie de
la sant publique, en complte conformit avec les logiques macroconomiques qui rendent techniquement possible, sinon politiquement
pensable, une vritable reconqute ou une recolonisation du monde
dans lequel la sant publique est devenue un facteur dans la gestion
plantaire de populations, dont le statut sanitaire est index sur les
ressources. La sant pour tous nest pas pour demain, moins de
mettre le tiers monde en quarantaine.

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HEURS

Cah. Sci. Hum. 28 (11 1492 : 123-140

Notes de lecture
Alfred

SCHWARTZ

Claude-Hlne PERROT
avec le concours de G. GONNIN et F. NAHIMAHA.
Sources orales de lhistoire de lAfrique
Paris, ditions du CNRS, 1989, 228 p., 8 pl.

Il nest pas de chercheur africaniste qui, dans les dcennies soixante et soixante-dix, nait fait
de louvrage de Jan VANSINA, De la tradition orale, essai de mthode historique, paru en
1961. la rfrence de ses investigations pour tenter de reconstituer, en labsence de sources
crites, les grandes lignes du pass de la socit dont il avait entrepris ltude. Or, ne voilt-il pas que dans une nouvelle version de cette <<bible de loralit. parue en 1985 sous le
titre OraZ tradition as Ristory, le mme auteur met des doutes srieux sur la fiabilit des
sources orales... Il se rallie, se faisant, aux conclusions dun autre spcialiste, David HENIGE,
qui, ds 1982, dans un ouvrage intitul Oral historiography, estimait quil tait en particulier
impossible dtablir une datation sre laide de telles donnes. Lun et lautre auteurs
considrent que la validit des sources orales est conditonne, dune part, par le poids du
prsent social qui en remodle sans cesse le contenu selon les intrts du moment, dautre
part, par le travail de la mmoire dont il nest pas difficile de prouver la trs grande
lasticit. Sous leffet de cette double action, les traditions orales ne peuvent donc tre que
flexibles et mallables .
Cest de ces considrations plutt pessimistes et dcourageantes pour lhistorien du pass
prcolonial de lAfrique que part linitiative qui donnera naissance la prksente publication.
Claude-Hlne PERROT, son matre doeuvre, animatrice au centre de recherches africaines de
Iuniversit Paris 1 dun sminaire de recherche intitul Sources orales de lhistoire des
socits africaines : collecte et interprtation critique , ne pouvait pas ne pas ragir aux
conclusions dsabuses de ses pairs. Elle la fait en produisant un dossier substantiel. dont
les composantes proposent des rponses concrtes aux grandes questions poses dans ce
dbat. Dans le texte introductif, elle formule ces questions de la manire suivante : 1) en
labsence de sources crites, quelles sont les voies qui donnent accs lhistoire? 2) les
sources orales permettent-elles de construire un cadre chronologique ? x 3) une histoire
qui a ses racines dans loralit est-elle ou non fiable ? (p. 15-16). Quinze chercheurs - dont
quatorze Africains ou Malgaches - tous historiens de lAfrique, apporteront leur contribution
son entreprise, travers la prsentation dtudes de cas solidement ancres dans la ralit
du terrain, conduites en Afrique de lOuest, en Afrique centrale, en Afrique de lEst et
Madagascar, dans des socigts avec tat comme dans des socikts sans tat. Le rsultat, sil
na en aucune manire lambition de faire figure de guide (p. 17), constitue indiscutablement
une tape majeure dans un dbat qui existe en fait depuis fort longtemps.
Quelles sont, en labsence de sources crites, les voies dacs lhistoire? Neuf chercheurs
fournissent des rponses concrtes cette premire question. La diversit des sources ainsi
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 141-144

142

Alfred SC-IWARTZ

rvles est tonnante. Ches les Lla-Gurunsi du Burkina Faso (Emmanuel BA~IL). la
connaissance du pass est a ltat diffus (p. 21), le corpus est fait de rcits caractre
mythique ou religieux. de traditions figes (formules religieuses, serments, interdits, devises,
contes. devinettes. chansons populaires, etc.), mais aussi de traditions libres; les depositaires
en sont les chefs de terre, les chefs de lignage, les dtenteurs de cultes spciaux, les dtenteurs
de pouvoirs de gurison ou de divination. les artisans spcialises, les tambourinaires, les
chanteurs, etc. Chez les Barundi du Burundi (Adrien NDKWRIYO), le savoir historique est
dtenu par les lignages gardiens des rites de la royaut, les lignages matridynastiques, les
dignitaires et travailleurs de la Cour, les fournisseurs du roi: mais il est prsent aussi dans
les ~nzigani (rcits, contes, proverbes). sorte de rpertoire de bibliographie historique
(p. 3S), dans les chansons et les pomes. les traces matrielles du pass... Chez les Betsileo
de Madagascar, lhistoire est inscrite dans les traces du pass (Daniel R~HERISOANJATO) sites anciens, monuments commmoratifs. paysages de rizires - mais aussi dans la littbrature
orale (Narivelo RGJACJNARIMANANA) - traditions transmises de bouche oreille, discours
coutumiers, rcits, pomes damour, remerciements aux anctres, chants funbres, chants
damour. proverbes, devinettes. etc. Chez les Ano de Cte-dIvoire (Ouattara SIRIKI), lhistoire
est lisible dans la structure de lespace villageois : le fromager de la terre >%,
arbre-protecteur
plante lors de la premire occupation du site, permet, grce la dendrochronologie, de
connatre lanciennet de limplantation humaine; le dcoupage en quartiers permet de
connatre lorigine du peuplement... Dans lancien royaume de Danxome de lactuel Bnin
(Joseph Adrien Dnvo), lhistoire est essentiellement conserve et transmise travers les
chants : ceux-ci rapportent, par exemple, avec une trs grande prcision la resistance du roi
Gbhanzin la colonisation franaise.. . Il en est de mme chez les Bamum du Cameroun
(Aboubakar NJWSSE NJOYA), qui distinguent chants dynastiques, chants populaires, chants de
groupes privs (en particulier de societs secrtes). . Chez les Tura de CotedIvoire (Gilbert
GONNIN), lhistoire se lit travers les manifestations religieuses.. Enfin chez les W de Cotedivoire (Angele GNON .~-ZONSAIION),
lhistoire est inscrite dans les rcits, les mythes, les
lgendes. les contes, les proverbes, les devinettes, les rituels, mais la principale source en est
linstitution du masque.. . Bref, les voies daccs la connaissancehistorique sont innombrables.
Les sources orales permettent-elles de construire un cadre chronologique? cette deuxime
question. trois chercheurs apportent des lements de rponse non moins concrets. Dans un
premier texte, Claude-Hlne PERROT nous rappelle tout dabord la mthode employte par
Michel IZARD pour dater la fondation des royaumes mossi de Ouagadougou (circa 1495) et
du Yatenga (circa 1540) : la combinaison entre approche par liste dynastique et approche par
ordre successoral a permis ici daboutir un calcul trs prcis de moyennes de rgne. Elle
nous livre ensuite la mthode quelle a elle-mme utilisbe pour tablir la chronologie des
royaumes anyi du Ndenye (sud-est de la Cote-divoire) : la combinaison entre approche
par liste dynastique et approche gnalogique, dune part, le reprage d*t vnements
dterminants i,. dautre part, ont permis l ocde degager des niveaux de concordance
chronologique n (p. 120). Dans lun et lautre exemples, la dmarche suivie apparat dune
rigueur sans faille et le rsultat obtenu difficilement contestable... Dans un deuxime texte,
Pascal 21% BK nous fait dcouvrir lextraordinaire savoir genealogiyue des Nyabwa, un
peuple de laire culturelle krou de louest ivoirien. Ce savoir est charg dune fonction sociale
essentielle, celle de permettre au groupe de se conformer 1 obligation de stricte exogamie ,
qui interdit un homme de <<contracter mariage avec toute personne avec laquelle une
parente quelconque, mme tres eloigne, est reconnue ,, (p. 128). Il est transmis travers
des pomes genalogiques u, les y&a, dclams lors des divertissements, mais aussi lors
des rglements de conflits. La gnalogie, presente page 142. a une profondeur de
18 gnrations (nous en avons personnellement recueilli des semblables chez les W et les
Krou, les voisins des Nyabawa)! Par rapport un tel arbre, il est possible de situer quantit
dbvnements dont la tradition a garde le souvenir - guerres, mouvements de populations,
fondations de villages, etc. - mais aussi de proposer une datation, la mthode retenue etant
celle prconise par Yves PERSON (in Tradition orale et chronologie, Cahiers dtudes
~~j%raines, II. 3, 1962). qui fixe la dure moyenne dune gnration 30 ans... Dans un
troisieme texte, Jean-Npomucne NKURKIYIMFURA montre enfin, travers un examen critique
particulierement savant de la gnalogie dynastique rwandaise, lubucur~hwzge,
combien il
Cah. 5-i. Hum. 28 (11 1992 : 141-144

Notes de lecture

143

convient cependant dtre prudent quand il sagit de passer de la gnealogie la chronologie.


Ainsi, sur les listes chronologiques des 19 bami (rois) des Rcits , proposes respectivement
par Alexis KSIGAMEen 1959 et Jan VANSINA en 1962, et qui sappuient sur la mme liste
gnalogique, constate-t-on un cart de 170 ans entre les dates daccs au pouvoir du premier
de ces souverains (1312 contre 1482)... Au terme dune vritable exgse de la gnalogie
dynastique, lauteur de larticle propose lui-mme comme date vraisemblable du dbut de ce
rgne lanne 1468!
Une histoire qui a ses racines dans loralit est-elle une histoire fiable? A cette troisime
question, quatre chercheurs repondent oui avec prudence mais conviction. Pour Mohammed
%KO~ BAMBA, qui part dune enquete effectue chez les Elomwen du Bas-Bandama (Ctedivoire) - une socit de type tatique du groupe culturel akan - il est avant tout essentiel
de chercher matriser lenvironnement idologique pour pouvoir apprcier correctement
les traditions orales comme sources dhistoire (p. 189). Ainsi, les diffrents lignages qui
constituent la socit lomwen, et qui nont pas tous la mme origine, ont-ils sciemment
choisi docculter tout ce qui est contraire leur idologie uniformisante o (p. 153)... Pour
Jean-Pierre CHRTIEN, spcialiste de lhistoire du Burundi, il ne faut pas se dissimuler la
spcificite de la transmission orale, en particulier sa mallabilit F, (p. 194). Il illustre son
propos travers lexamen des variantes dun rcit lgendaire sur la fondation de la dynastie
royale du Burundi, livr par le mme informateur a 25 ans de distance. Les diffrences
releves portent en fait davantage sur la forme - renforcement des lments narratifs,
dramatiques, esthtiques - que sur le fond, une exception prs : la relle dgradation X>
du rle des devins (p. 169). Pour lobservateur extrieur, cette degradation traduit
aujourdhui une incontestable volont doccultation d un aspect idologique consubstantiel
lancienne royaut (p. 197)... Pour Nicou LODJOUGAYIBOR,qui consacre depuis de
nombreuses annes ses recherches laire culturelle aja-tado (Togo-Bnin), les sources orales
peuvent se rvler parfois dangereusement trompeuses pour qui les aborde sansprcautions >\
(p. 209). Ainsi, Agokoli, roi de NotsC, ne fut-il pas le tyran sanguinaire dpeint par la
tradition orale, dont les exactions auraient t responsables au XVI sicle de la diaspora du
peuple w, regroup jusque-la en un mme espace gographique. La politique rsolument
novatrice de ce roi suscita effectivement une opp,osition, mais seuls partirent les lignages
contestataires. Le mythe de lunit originelle des Ew, fond en loccurrence sur lunit6 de
leur opposition massive Agokoli, est en fait, tel que vhicul par une tradition orale
remodele , le fruit d une conception uniformisante de lhistoire w >b(p. 211) mise en
uvre par les communauts issues de lclatement de Nots. Ce mythe sera au demeurant
soigneusement entretenu par les mouvements politiques (Comite de lUnion togolaise, Al1
Ewe Conference...) qui slveront contre la partition du Togo allemand, lorigine en 1919
de la coupure en deux du pays we, et qui en rclameront la runification en vertu
prcisment de son d<indiscutable unit ancienne. Bien entendu, les w. de Nots
descendants des lignages rests fidles Agokoli, ne partagent pas du tout cette version de
la lgende dAgokoli et font tout aujourdhui pour essayer de faire accepter leur version
des faits.. . Les recherches de Bintou DIARRAH-SANANKOUA,
enfin, portent sur lhistoire du
Maasina (Mali, deha intrieur du Niger), un tat thocratique dinspiration islamique fond
en 1818 par le Peu1 SEEKU-AWADU et dtruit en 1862 par le Futank Alhajji Uhlm TAL.
Les informations fournies par les traditions orales permettent ici non seulement de complter
les sources crites, mais aussi, quand il y a divergence entre ces sources, dapporter un autre
clairage pour linterprtation dun vnement. Ainsi, si lon veut rellement comprendre les
raisons qui dans le Maasina ont conduit deux peuples (Foulb et Futankoob), de mme
religion (lislam), de mme langue (le foulfould) et de mme culture (le prrlaaku) une
tragique guerre fratricide sans prcdent dans la rgion >i (p. 215) - et incompatible avec
les principes de lislam - ce nest ni la relation crite laisse par un citoyen peu1 du
Maasina, ni celle laisse par Alhajji U&~ARlui-meme quil faut se rferer - lune et lautre
donnent du conflit des versions divergentes - mais bien la tradition orale des peuples du
delta. Le fil directeur de la conqute futank du Maasina se rvle des lors ne plus etre du
tout le #ad, mais beaucoup plus prosaquement lapptit de pouvoir dhlhajji UMAR...
Louvrage ne comporte pas de conclusion. Mais lide-force qui se dgage en filigrane de
toutes les contributions peut en tenir heu : le dcryptage des traditions orales comme sources
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 147-144

144

possibles dhistoire est indissociable dune connaissance approfondie du contexte social dans
lequel celles-ci ont t produites. Le chercheur qui sengage dans ce type dinvestigation doit
donc proceder a une approche globale de la socit dont il SCpropose dclairer le pass. 11
doit aussi admettre que les rsultats quil obtiendra nauront quune porte spcifique. Cest
la multiplication de telles approches qui permettra daller plus loin dans lcriture de lhistoire
de lAfrique.
Modeste dans ses prtentions, vivifiant par lenthousiasme quy manifestent ses auteurs pour
la cause des sources orales, riche la fois par linformation quil apporte et la rflexion
mthodologique quil suscite, cet ouvrage ne met certes pas fin au dbat, mais le relance sur
des bases particulirement constructives.

Cah. Sci. Hum. 28 (II 1992 : 141-144

Yves-A.

FAURE

Georges HENAULT et Rachid MRAESET


Lentrepreneuriat
en Afrique francophone :
culture, financement et dveloppemenP
John Libbey Eurotext (srie actualit scientifique de 1Aupelf).
Paris, 1990, 328 p.

Cet imposant ouvrage collectif se prsente formellement comme la livraison de vingt-sept


communications, prsentes aux journes du Rseau thmatique de recherche Financement
de lentrepreneuriat et mobilisation de lpargne Casablanca les 16 et 17 fvrier 1989;
journes organises lissue de la premi&re anne dexistence de cette r<universit sans
murs , cre par 1Aupelp (1) en vue de rassembler les efforts de recherche au Nord et au
Sud.
Lintrt dune telle publication ne saurait faire de doute : la recherche sur les entreprises et
les entrepreneurs en Afrique a t trs longtemps nglige dans lespace africain et africaniste
francophone, pour toutes sortes de raisons sur lesquelles nous navons pas la place de nous
appesantir. Le consensus (actif pour certains, implici,te pour dautres) sur le r6le dagent
essentiel de modernisation conomique assign aux Etats et aux secteurs publics nen est
certainement pas la moindre. Il nen allait pas de mme dans laire anglophone, o les
enquetes et analyses relatives lentrepreneurship africain, ont t innombrables. La crise
rvle dans la dcennie quatre-vingt, la faillite ou les limites des modles conomiques
dinspiration tatiste, les dsinvestissements publics et les ajustements en cours (orients vers
la libralisation des activits de production) concourent dvelopper un nouvel intrt
lendroit du secteur des entreprises prives. Non sans que ces soudaines rorientations de
laction et de la recherche saccompagnent de dsillusions par manque de connaissance
pralable fine des logiques de fonctionnement des tablissements et du contexte social et
culturel dans lequel agissent les entrepreneurs africains.
On ne sera pas dupe de lartifice du plan ordonnant les contributions en quatre thmes
apparemment quilibrs (culture, financements informels, financements internationaux, formation de lentrepreneur) que le contenu et les orientations des textes infirment largement. Le
contexte socio-culturel, notamment, sil a les honneurs dune premire partie, est trop
rondement trait. Il trahit la fois limportance que les conomistes, financiers et gestionnaires
accordent ces variables denvironnement (et en ce sens constitue un progr&s contre les
anciennes formes dconomicisme) et leur peu de comptence (comprhensible) 2 les analyser
en profondeur et les pondrer dans la thorie de lentreprise africaine. Un premier pas est
tent dans le livre par les textes de B. PONSON et de B. TRAOR, dont lheureuse inspiration

* Note de lecture publie avec laimable autorisation du comit de rd<action du Bulletin


bibliographique
de /INSEE-DRIC (extrait du Bulletin nu 26 de septembre 1991).

(1) Association des universits partiellement ou entirement de langue franaise.


Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 145147

146

Yves-A. FAURE

sombartienne et weberienne ne saurait cependant tre suffisante pour comprendre la totalit


des univers socio-culturels de rfrence des activits entrepreneuriales africaines. On ne
cachera pas non plus - mais nttait-ce pas invitable dans de telles productions densemble?
- que certaines analyses, fort interessantes par ailleurs, ne sattachent pas aux ralits
africaines ou ne sont pas orientes, dans leurs conclusions. sur les bnfices a en tirer dans
de futures observations en site africain.
Riche et diversifi, disions-nous, lensemble souffre parfois de la contrepartie de ces qualit&.
Retenons pour seul exemple la grande htrognit.statutaire des tudes. Certaines constituent
des analyses originales prsentant des rsultats denqutes de terrain (Niger, Congo, Maroc),
dautres reprsentent des synthses et des analyses secondaires de travaux prC-existants (Ctedivoire). Certaines se limitent des propos provisoires dtape (de recherches empiriques
ou de rflexions plus thoriques), dautres offrent des observations personnelles. Lensemble
est travers de changements dchelle dobservation ou de raisonnement (micro et macro)
qui ne sont pas toujours matriss.
Les aspects du financement (bancaire. formel, institutionnel ou officiel versus informel,
souterrain. communautaire, associatif, etc.) des activit&s dentreprise constituent, incontestablement, le cur de ce livre. M. Lelart dresse un panorama des circuits parallles de
financement >. 11na pas tort de leur reconnaitre un intrSt jug tardif et une importance
considrable, suprieure gnralement aux apports institutionnels formels. Mais la gnerosit
quasi planttaire du phnomne tontinier et la remarquable vigueur de certaines associations
rotatives dpargne et de crdit >, ne doivent pas masquer leur absence. en maints endroits
voisins, et la faible part que ces circuits prennent rellement la cration et au dveloppement
des entreprises. Il ne faut pas tre abus par lextraordinaire - mais circonscrit - dynamisme
Bamilk (Cameroun).
La rationalit, lefficience et la cohrence des financements informels est souligne dans une
remarquable et fine analyse dE. BLOY et de C. DUPUY. Ils montrent que les raisons qui
militent en faveur dinvestissements court terme (caractristiques de ces financements non
officiels) sont un obstacle au dveloppement qui repose justement sur la gestion du temps
long. Ils invitent par ailleurs un fcond renversement problmatique en suggrant que
linformalit de lconomie relle est contrainte par linformalit financire plus peut-tre que
le contraire.
Plusieurs textes permettent de prendre la mesure concrte de lampleur de ces financements
informels (tantines, banquiers de rue, avances communautaires, etc.) et de leur place relative
dans la formation de linvestissement de dmarrage et dans le cycle de croissance de
lentreprise. B. BAUDEVILLE souligne la faiblesse moyenne des ressources mobilises par les
tantines (qui se rduisent de courtes multiplications des cotisations), lies la brivet& de
vie des associations financires. Il note galement lutilisation faiblement productive de ces
ressources, destines couvrir des achats de biens de consommation ou. au mieux, des
augmentations de stocks. Il conclut, non sans raison, sur les difficults de passage de linformel
au formel financier et sur la faible capacit du premier circuit soutenir et entretenir un
dveloppement macro-conomique qui repose, en dernire analyse. sur lintensification
capitalistique. Dans une mme veine critique. J.M. SBRVET tente une anthropologie des
comportements dt5pargne (anciens mais tardivement montariss, tolrant la survivance
dusages montaires but non conomique : dons, fites, rituels, etc.) et met en vidence
une tension permanente entre lexistence dpargncs socialement productives et la ncessit:
dinvestissements conomiquement productifs. Dans son analyse du comportement des petits
entrepreneurs hrazzavillois (Congo), J. TSIU montre quen dpit du dveloppement des
relations marchandes et de lextension des formes capitalistes de production et dchange,
des rapports non ou pr-capitalistes sont encore prgnants ( travers par exemple lexpression
de la solidarit lignagre ou des obligations communautaires), conditionnant fortement
lactivit entrepreneuriale. Aussi est-il fond conclure, quc il ne faut pas demander
lentrepreneur congolais de devenir ce quil ne peut etre dans un contexte conomique de
sous-dveloppement >r.
Ch.

5-i

Hum. 20 (Jl 1992 : 145-147

Notes de lecture

147

La totalit des rsultats (provisoires ou dfinitifs) des enqutes de terrain montrent, sagissant
tout autant des investissements initiaux que du financement du cycle de croissance des
entreprises, quils sont assurs pour lessentiel par lpargne pralablement constitue par
lentrepreneur et par le revenu net tir de lactivit. Une faible part provient des dons et
prets consentis dans les milieux familiaux. Les usuriers et associations tontinitres sont quasi
absents dans la cration des activits et rares dans les investissements complementaires. Les
prts bancaires enfin sont toujours rares, quand bien mme les entrepreneurs dttiennent des
comptes courants dans les tablissements financiers [tude de D. SOEDJEDEau Togo, de
G. BRENER,H. FOUDAet J.M. TOULOUSEau Cameroun, etc.).
Justement, propos des tontines camerounaises, dont la renomme est mondiale, deux
chercheurs de Douala, B. BEKOLO-EBEet R. BILONGO,ont tent de mesurer les taux dintrt
qui sy pratiquent et de les comparer aux taux du systme bancaire. Ils se sont efforcs de
vrifier lide commune selon laquelle les taux tontiniers seraient trs levs, proches des
taux dusure qui nexpriment pas la raret des capitaux disponibles. Leur enqute minutieuse,
conduite auprs des participants de deux types de tontines (avec caisse de prbts et avec
enchres), rvle que, tant par leurs taux dbiteurs que par leurs taux crditeurs, les tontines
se comparent avantageusement aux taux pratiques dans le circuit bancaire dans la capitale
conomique du Cameroun. Ainsi expliquent-ils le succs du recours aux tontines dans cette
rgion.
tudiant le secteur informel textile de Niamey, X. OIJDIN claire deux paradoxes qui rendent
perplexes les experts et peuvent expliquer les defaillances des politiques dassistance aux
entrepreneurs nationaux : lapport de capital financier na quune incidence indirecte sur le
niveau de production; en outre, des entreprises qui paraissent stagner gnrent des pargnes
par ailleurs suffisantes pour financier toutes sortes dinvestissements. Confirmant la hirarchie
des sources de financement signale plus haut, soulignant la limitation de lacte dinvestissement
la seule phase de dmarrage de lactivit, analysant les dpenses et les placements raliss
par les petits entrepreneurs, sappuyant sur lexistence dun cart entre la croissance du
secteur textile informel et la faiblesse des rsultats, lauteur avance une interprtation qui
rend compte de la dynamique spcifique du secteur (faiblesse des investissements. importance
des nouveaux entrants, disparitions massives, croissance rapide du nombre dtablissements)
et de la nature de laccumulation qui y est ralise. Les entrepreneurs dgagent une pargne
peu visible dans les comptes quils convertissent dans des formes (prts, dons, placements
spculatifs, stocks de nourriture, etc.) sans rapport direct avec leur activit. Ils oprent
galement une diversification par cration de nouveaux tablissements et des transferts
intersectoriels (taxis, maraichage, immobilier, commerce, etc.). Lerreur des programmes
officiels dassistance est de reposer sur une hypothse implicite continuiste (lartisan serait le
chef potentiel dune plus grande entreprise) et de privilgier le crdit dinvestissement en
facilitant lacquisition de capital. Il sensuit une tendance la surcapitalisation des entreprises
assistes et une baisse de productivit du capital. Or le financement des investissements
nest pas le principal problme des petits entrepreneurs, mais bien plutt la taille des marches
auxquels ils ont accs.
Dinstructives tudes sur les politiques et pratiques des banques islamiques (au Maroc par
B. ALLALI, en Tunisie par M. GALLOUX) montrent quelles ne sengagent que sur des
oprations rentabilit rapide et assure et non sur des projets de long terme. La nature de
leurs interventions nest donc pas fondamentalement diffrente des circuits informels de
financement connus plus au sud.
Au total, on retiendra de cet ouvrage et sur le thme isol ici une leon majeure. La
reconnaissance des financements informels des entreprises saffine de jour en jour alors que,
sils sont plus importants quon ne le souponnait, leur rle lavenir apparat objectivement
limite : ils ne rpondront pas, comme par enchantement, Iampleur et aux exigences de
lconomie dentreprises formelles et modernes.

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 145-147

RUMS

Pierre /%CH, limites et ambiguts de la recherche en sant publique. lexemple de lenqute


de Boulogne-Billancourt .
Cet article se prsente comme un essai danalyse de certains traits propres la
recherche en sant publique partir dune exprience de lauteur travers une enqute
mene par une quipe de la Division de la recherche mdico-sociale de 1Inserm auprs
de la population de Boulogne-Billancourt.
Il tente de montrer, la fois, les insuffisances conceptuelles et mthodologiques et le
poids de lidologie dans labord des problmes et linterprktation des rsultats, relatifs
notamment aux indicateurs de sant du groupe social et aux examens de sant, en les
comparant avec les dclarations de troubles faites partir dun questionnement oral.
Il en ressort lesquisse de ce que pourrait ?tre une recherche en sant publique,
articule autour dune problmatique dans laquelle viendraient sinscrire diverses
disciplines scientifiques.
MOTS-CLS : Recherche en sant publique - Enqute de sant - Indicateurs de sant Examens de sant Didier

Morbidit

dclare -

Morbidit

diagnostique.

FASSINet Anne-Claire DEFOSSEZ, Une liaison dangereuse. Sciences sociales et sant


publique dans les programmes de rduction de la mortalit maternelle en quateur .

Pour que puisse stablir une relle collaboration entre chercheurs en sciences sociales
et praticiens de la sant publique, il est ncessaire que la relation devienne plus
exigeante : en particulier, sociologues et anthropologues doivent sortir de la position
dautojustification dans laquelle ils se trouvent souvent enfermes et faire reconnaitre
lapport fondamentalement critique de leurs disciplines aux politiques sanitaires. Telle
est la ligne de conduite que lon essaie de dkfendre et illustrer ici travers lexpkience
dune recherche sur la sant des femmes en quateur.
MOTS-CLS: lnterdisciplinarit
- Politiques de sant -

Sciences sociales quateur..

Sant publique

Marc-ric GRUNAISet Francis DELPEUCH,I Du risque au dveloppement.


et pidmiologie

nutritionnelle

Mortalit

maternelle

Anthropologie

sociale

: propos dune enqute .

Des tudes de cas mens selon les mkthodes de lanthropologie sociale peuvent
permettre didentifier certaines variables quune dmarche pidmiologique reprendra
son compte. Une enqute sur la malnutrition ralise Brazzaville (Congo) a t
loccasion de mettre en pratique ce type de collaboration. Pour certaines situations de
malnutrition, le choix de variables issues de lapproche anthropologique sest rvl
pertinent pour lpidmiologiste. Nanmoins. on peut se demander dans quelle mesure
lidologie du developpement, qui sous-tend gnkralement le choix des facteurs de
risque, ne conduit pas limiter le possible apport de lanthropologie sociale la
recherche plutt qu lutiliser pour la prise de dcision.
MOTS-CLS: Facteurs de risque - Malnutrition
Dveloppement - Mthodologie.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 149-151

pidmiologie

Anthropologie

sociale -

Rsums

150

Annie

HUBERT et Hlne SANCHO-CAKNIER,(GAnthropologie

et pidmiologie

nutritionnelle

Les approches mthodologiqucs de lepidmiologie nutritionnelle ne permettent pas

toujours dobtenir des analyses de donnes parfaitement fiables. par un manque


dinformations qualitatives. Ces dernicres, par contre. relvent du domaine de
lanthropologie de lalimentation, qui, par ses mthodes de terrain, et dobservation,
fournit des donnes de base contribuant donner une forme plus logique, contextualise >>et performante aux enqutes biostatistiques. Larticle passe en revue les problmes
mthodologiques auxquels se confronte lepidmiologie nutritionnelle et knumere les
solutions que peut y apporter lanthropologie.
MOTS-LLES : Alimentation

Anthropologie

pidmiologie

nutritionnelle

Mhhodologie.

Emmanuelle
Kadya TALL, S(LdnthropokJguc et le psychiatre face aux mdecines traditionnelles : rcit dune exprience ,>.

travers le rcit de son experience au sein dune quipe de psychiatres bninois,


lauteur qui est anthropologue, fait tat des questions qui se sont poses elle dans
le cadre de cette recherche pluridisciplinaire. Dans une premier-e partie retraant
lhistoire du centre neuro-psychiatrique de Jacquet, lauteur fait tat de lengagement
militant qui fut le sien et rvele dune part lattitude culturaliste des psychiatres et dautre
part, le caractre plus politique que mdical des collaborations entre biomdecine et
mdecine traditionnelle. Dans une seconde partie relatant lorganisation des soins chez
un tradipraticien, lauteur dnonce le mythe de la tolrance des thrapeutes et des
socits locales vis--vis de la maladie mentale en faisant tat de la rigueur des
traitements infligs aux patients. La conclusion dresse un parallle entre les positions
sociales du tradipraticien et du psychiatre dans la societ bninoise daujourdhui o
ce sont les cultes et Ies glises nouvelles qui remportent auprs de la population le
plus grand succsparmi les choix thrapeutiques possibles en matire de sant mentale.
Mots-CL& : Anthropologie - Psychiatrie transculturelle - Mdecine traditionnelle - Vodun
-

glise syncrtique

Tradipraticien

Bnin.

Laurent VIDAL, I Sida et reprsentations de la maladie. lments de rflexion sur la sropositivit


du tuberculeux et sa prise en charge (Abidjan, Cte-dIvoire) .

Parmi les sropositifs en traitement pour une affection tuberculeuse, le sida est lobjet
de reprsentations multiples qui incluent des conceptions tantt complmentaires,
tant& contradictoires de la sropositivite et des mesures de prvention. Aprs avoir
analyss les cheminements thrapeutiques des malades - et leurs implications sur la
reconstruction des rapports tablis entre poles mdicaux -, la complexit du lien pos
entre maladie et prvention se saisit travers la gestion de linformation relative la
sropositivit.
Quelle mane du milieu mdical ou de lentourage, elle est insre
dans un systme de reprsentations fortement individualise. Les spcificits du Sida
- lintensit et la rptition des troubles, labsence de gurison. les modalits de
contagion - donnent lieu des ractions de lentourage qui modlent durablement
lattitude du malade vis--vis du processus de prise en charge qui soffre lui.
MOIS-CLS: Sida - Reprsentation de la maladie - Ractions de lentourage - Itinraire
thrapeutique

Prvention.

Jean CHIAPPINO, (<Participation caritative ou concertation : alternative de lassistance mdicosanitaire prodigue au Yanomami du Venezuela 1,.
Depuis plus de vingt ans, les Yanomami du Venezuela ont connu diverses experiences
de Iassistance medicale. Au-del de lapparente paralysie actuelle du dispositif de
soins, on doit noter leffort manifeste par les concepteurs pour adapter celui-ci aux
particularits sociologiques yanomami et aux circonstances pidmiologiques de. la
rgion.
Cah. Sci. Hum. 28 (II 1992 : 149-151

Rsums

151

Laide sanitaire ralise par les missions et laide ponctuelle des anthropologues, une
fois renforcees au cours des annes soixante-dix par lassistance nationale, ont cd
la place une srie de dispositifs sanitaires. Nanmoins, labsence de coordination
entre les diverses institutions impliquees (religieuses, mdicales, de recherche) et le
manque de coherence des projets du personnel employ (medico-sanitaire, missionnaire,
indigne, socio-anthropologique) ont nui aux programmes. La constitution dun centre
de recherche et dapplication o put se dvelopper une rflexion sur les modalits
dadaptation de lassistance, prsida au progrs aujourdhui observable. Les diffrents
concepteurs et acteurs intresss par Iassistance porter aux Yanomami savent
dsormais, en fonction des moyens dont peut bnficier un tel dispositif, quil faut
sacharner contrler les grandes endmies - les seules affections menaant lavenir
des communauts - et que cela relve de la concertation. Ils se heurtent cependant
aux limites de la biomdecine.
MOTS-CLS: Assistance sanitaire - Anthropologie mdicale - Anthropologie de la maladie et
de la sant - Application mdicale - Mdecine rurale - Mdecine simplifie Politique de sant - Sant - Soins de sant primaires.

Bernard HO~RS, La sant publique entre soins de sant primaires et management )).
Dans cet article, on se propose dvaluer lvolution de la sant publique, telle quelle
se prsente actuellement aprs plus dune dcennie de stratgie des soins de sant
primaires, sur fond de crise conomique et politique dans de nombreux Etats. Une
rpartition quitable des soins de sant parat aujourdhui remise en question par des
exigences de rentabilit et de recouvrement des cots, vitales pour les systmes de
sant o le management prend une importance croissante provoquant une rvision
des priorits et une redistribution des comptences, dans un contexte de rvisions
idologiques.
MOTS-CLS: Sant publique - Soins de sant primaires - Participation - Recouvrement
cots - District sanitaire - Management - quit - Rentabilit - Viabilit.

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 149-151

des

ABSTRACTS

Pierre AiActr, The limits and ambiguities of Public Health Research. The Boulogne-Billancourt
survey as an example.

This article is an attempt to analyse some specific features of Public Health Research
from the authors persona1 experience in a survey carried out hy a team from the
Medico-social Research Division of INSERM, among the population of BoulogneBillancourt, near Paris.
Its aim is to underline the influence of both ideology and theoretical and methodological
deficiencies on the approach to problems and the analysis of the results. This
particularly concerns the results dealing with social group health indicators and with
check-ups when compared to health disorders stated during an interview.
What emerges from this article is a kind of sketch of what Public health research
could be if it involves several sciences.
KEY WORDS: Public Health

Declared
Didier

morbidity

Research - Health surveys - Diagnosed morbidity.

FASSIN et Anne-Claire
in materna1 mortality

Health indicators

Check-ups -

DEFOSSEZ, A dangerous liaison. Social sciences and public health

reduction

programs in Ecuador.

In order to establish real collaboration between social scientists and medical professionals, the relation between the two must become more rigourous: in particular,
sociologists and anthropologists must discard the attitude of self-justification in which
they often trap themselves and make sure that the fundamentally critical contribution
of their disciplines to the field of health policies is acknowledged. This is the idea
that we attempt to put forth and illustrate in this text through the experirnce of
fieldwork on womens health in the andine region of Ecuador.
Interdisciplinarity
- Social sciences Health policies - Ecuador.

KEY WORD~:

Marc-Eric

GRUNAIS, Francis

Public health -

DELPEUCH, From exposure to development.

Materna1 mortality

Social anthropology

and nutritional epidemiology: note on a survey.


Case studies untertaken using methods of social anthropology may help identify some
variables that an epidemiological approach could use. A survey on malnutrition
conducted in Brazzaville (Congo) provided the opportunity to implement this type of
collaboration. In certain cases of malnutrition, the choice of variables from the
anthropological approach proved to be relevant to the epidemiologist.
However, the question is raised as to whether the ideology of development. generally
underlying the choice of risk factors, limits the possible contribution of social
anthropology to research instead of using it for decision-making.
KEYWORD~: Risk factors - Malnutrition
- Nethodology.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 153-155

- Epidemiology

- Social enthropology

- Development

154

Abstracts

HUBERT et Hlne SANCHO-GARNIFR,Anthropology and nutritional epidemiology.


This paper surveys the methodological limits of nutritional epidemiology in data
collection, which often prevent from proceeding to a completely satisfactory analysis
for lack of qualitative information. It shows how nutritional anthropology, through its
specific approach to field research and observation, cari make essential contributions
to the improvement of the quality and precision of biostatistical studies in nutrition,
and improve their application to Public Health campaigns.
KEY WOKDS: Food - Anthropology - Nutritional epidemiology - Methodology.

Annie

Emmanuelle
KADYA TALL, Anthropology
persona1 experience.

and psychiatry

faced with traditional

medicine.

Through an account of her experiences within a beninese psychiatrie team. the author,
an anthropologist, reports on the questions raised by the interdisciplinary research in
which she was involved in Benin. In the first part of her paper she describes her
commitment, the culturist attitude of the psychiatrists and the political aspects of
collaboration between traditional medicine and psychiatry. In the second part, which
is an account of the organisation of tare and treatment in a psychiatrie village, the
author condemns the violence of traditional treatments which are often imagined as
heing more adapted to human nature than is modern treatment. The author concludes
her paper by drawing a parallel between the psychiatrist and the traditional healer in
contemporary beninese society where, as far 3s mental health is concerned, vodun
cuits and new church movements are the preferred therapeutic approaches.
KEYWORM Social anthropology - Transcultural psychiatry
churches - Vodun - Medicine man - Benin.
Laurent

VIDAL, Aids and mental representation


its management.

- Traditional

medicine -

Healing

of the illness. Reflections on seropositiviiy

and

In seropositive patients treated for tuberculosis, Aids is the subject of various mental
representations including conceptions of seropositivity and preventative measures
which are sometimes complementary, sometimes contradictory. Having analysed the
therapeutic possibilities for treating patients and their implications in the reconstruction
of links between different medical fields, the complexity of the relation between the
illncss and prevention cari br understood through processing information relative to
seropositivity. Whether this information is supplied by a medical environ Lnent or by the
patients entourage it is inserted into a highly individualised system of representations.
Aidsspecific features - the severity and recurrence of disorders, the absence of a
cure, the modes of transmission - elicit reactions from the circle of relations which
provoke persistent modifications in the patients attitude toward the management of
this illness.
KEYWORD~: Aids - Representation
possibilities - Prevention.

of rhe illness -

Reactions of close relations - Therapeutic

Jean CHIAPPINO,Charity action or concertation: an alternative to the medico-sanitary


squandered on rhe Yanomami of Venezuela.

programs

For over 20 years the Yanomami of Venezuela have heen subjected to various
experiments in medical assistance. Leaving aside the apparent current paralysis of
health tare systems. it should be noted that those who conceived these systems sought
to adapt them to the particular sociological conditions of the Yanomami and to the
epidemiological circumstances of the region.
Medical assistance provided by the missions and sporadic aid from anthrolopogists
were reinforced by national structures during the 70s. but have now lcft the field
open for a series of health initiatives. However, the absence of coordination between
Cdh. Sci. Hum. 28 (II 1992 : 15.3-155

155

Abstracts

the various institutions involved (religious, medicnl, research) and the lack of
consistency of projects elaborated by the personnel (medical-sanitary, missionaries,
local people, socio-anthropologists) have caused prejudice to programs. The creation
of a centre for research and application where adequate means of assistance were
provided, presides over the progress that is, today, apparent. Those who have designed
and played a part in the assistance of the Yanomami have now recognized that.
depending on means available, a11efforts should be focused on the control of large
eprdemics - the only diseases that endanger the survival of thc communities - and
that this requires concertation. They are, however, confronted with the limits of
biomedical science.
assistance - Medical anthropology - Anthropology of disease and health
tare - Medical application - Rural medicine - Simplified medicine - Health Policy
- Health - Primary health tare.

KEY WORDS: Medical

Bernard

HO~RS,

Public

health caught between primary health tare and management.

This paper attempts to evaluate changes that, in a context of economic and political
crises in many states, have occurred in the field of public health after more than ten
years of a strategy of primary health tare. Today, the equitable distribution of health
tare appears, to be questioned by a concern for cost-effectiveness and cost recovery
which are vital in a health tare system where management is increasingly important
and lead to a shift in priorities and the redistribution of competence in a context of
ideological revision.
KEY WORDS: Public health -

district -

Management

Primary health tare - Participation


- Equality - Sustainability.

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 153-155

Cost recovery

Health