ESCUELA DE ENFERMERA

CASO CLNICO N 1
INTERNADO INTRAHOSPITALARIO

NOMBRE: MILDRED LAGOS BRAVO

ENFERMERA GUA: MAGALY MANRQUEZ
ENFERMERA SUPERVISORA: CONSUELO VALENCIA
FECHA: 04 DE SEPTIEMBRE DEL 2015

NDICE

Introduccin

Patologa de Ingreso

Anamnesis

11

Necesidades alteradas

12

Necesidades alteradas y jerarquizadas

13

Proceso de Atencin de Enfermera

14

Evaluacin

21

Conclusin

22

Bibliografa

23

INTRODUCCIN
Se

denomina

Cardiopata

Coronaria

las

alteraciones

cardacas

secundarias a trastornos de la circulacin coronaria. Tiene numerosas etiologas,

siendo la ms frecuente la ateroesclerosis coronaria y sus manifestaciones
clnicas principales son la angina, el infarto del miocardio y la muerte sbita.
(Pontificie Universidad Catolica)
2

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de morbimortalidad en

Chile. Cada da mueren en Chile 35 mujeres y 36 hombres (Atlas de salud, regin
del Bio - Bio 2013).
La enfermedad coronaria se ha constituido, durante el presente siglo, en la
principal causa de muerte en la mayora de los pases ms desarrollados del
mundo. En los EE UU, la mortalidad por Infarto del Miocardio alcanz la cifra
rcord de 190/100.000 habitantes en 1968, es decir unas 475.000 personas
fallecieron ese ao por dicha causa. En nuestro pas, si bien la magnitud del
problema es muy inferior, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares ha
pasado de un 18,4% de todas las muertes en 1955 a un 27,4% en 1985. (Pontificie
Universidad Catolica)
El sndrome coronario agudo (SCA) es un conjunto de manifestaciones de
cardiopata isqumica o insuficiencia coronaria, con empeoramiento clnico del
paciente en horas o das. Comprende 3 grupos de afecciones: angina de pecho
inestable aguda, el infarto miocrdico agudo y la muerte cardaca sbita. (Scielo,
2010)

La enfermedad isqumica del corazn es la primera causa especfica de

AVISA (aos de vida ajustados por discapacidad), en los varones mayores de 60
aos, lo que reafirma la importancia en este grupo. (MINSAL, 2010).
En el presente informe se dar a conocer el caso de un paciente de 68 aos
de edad, quien ingresa al servicio de urgencias de la Clnica Los Andes por un
3

intenso y extrao dolor de codos, el cual se irradia a espala durante su ingreso. El

diagnostico final del paciente es de Sndrome Coronario Agudo el cual fue tratado
por el mdico general y posteriormente derivado a un especialista y hospitalizacin
en el servicio de Medico Quirrgico de la Clnica los andes.
El objetivo del informe es desarrollar el proceso de atencin de enfermera
guiado por la teorista de enfermera Virginia Henderson y su modelo de las 14
necesidades, utilizado por la escuela de Enfermera de la Universidad Santo
Tomas, con el fin de desarrollar el plan de enfermera dando a conocer las
intervenciones prioritarias para el paciente al momento del ingreso al servicio de
urgencias. Las intervenciones realizadas fueron desarrolladas por el equipo de
salud perteneciente al servicio de urgencias lo que permite el cumplimento de los
objetivos establecidos, los cuales sern mencionados posteriormente.

PATOLOGA DE INGRESO
SINDORME CORONARIO AGUDO
DEFINICIN:

Conjunto de diversos sndromes clnicos con grados variables de oclusin de las

arterias coronarias, caracterizada por ruptura o erosin de una placa ateromatosa:
1. Angina Inestable: Se entiende por "angina inestable" a una serie de
situaciones que se ubican clnicamente entre la angina crnica y el infarto
del miocardio. Habitualmente se trata de un dolor o malestar, que a
diferencia de la angina estable, se presenta sin estricta relacin con los
esfuerzos o frente a esfuerzos mnimos, es en general ms prolongado y no
desaparece con el reposo. Frecuentemente es de inicio reciente y de
evolucin rpidamente progresiva. Puede complicar la evolucin de un
paciente con una angina crnica estable.Tambin se clasifican como
"angina inestable" al dolor anginoso post-infarto o a los llamados "infarto no
Q"
1. IAM con supradesnivel del segmento ST: La principal causa de muerte
en la poblacin adulta chilena, son las enfermedades cardiovasculares.
Entre ellas, el infarto agudo del miocardio (IAM) corresponde a la primera
causa de muerte, con un total de 5.895 fallecidos (tasa de 36 por 100,000
habitantes) y 7942 egresos hospitalarios, en el ao 20061. La mortalidad es
mayor en hombres que en mujeres en todas las edades y aumenta
progresivamente con la edad. Por otro lado, la alta recurrencia de IAM (fatal
y no fatal) en los sobrevivientes, determina un elevado costo para el
sistema. (MINSAL, 2010)
2. IAM sin elevacin del segmento ST (IAM no Q): El infarto agudo al
miocardio forma parte del sndrome coronario agudo implica la presencia de
5

sntomas atribuibles a isquemia miocrdica causada por un mecanismo

fisiopatolgico caracterizado por erosin, fisura o ruptura de una placa
ateromatosa en el territorio coronario, la cual provoca trombosis
intravascular e impide el flujo sanguneo miocrdico.
Dicho cuadro clnico puede clasificarse, en IAM o angina inestable.
Basados en el electrocardiograma inicial, el paciente se subclasifica en:
aquellos con elevacin del segmento ST (IAM), los cuales sern candidatos
a la terapia de reperfusin ms adecuada a la mayor brevedad posible y los
pacientes con depresin del segmento ST o sin cambios en el ECG, los
cuales debern ser sujetos a la evaluacin de marcadores sricos de
necrosis miocrdica (enzimas cardicas). Aquellos que tengan valores
sricos elevados de enzimas cardiacas, se clasifican como portadores de
IAM no Q, mientras que los que tengan valores enzimticos normales, se
clasifican como portadores de angina inestable o portadores de dolor
torcico de causas no cardiacas. Estos ltimos, deben seguir otro tipo de
evaluacin de acuerdo a su cuadro clnico. A la vez la angina inestable
puede subclasificarse con objetivos pronsticos, de acuerdo a la
clasificacin propuesta por Braunwald en 1989. Esta clasificacin se basa
en el tiempo de desarrollo de la angina (de ms de 1 mes, de menos de 1
mes o de menos de 48 horas de duracin) y en el contexto clnico en el que
apareci el dolor (causas extracardiacas, cardiacas y dolor post- IAM). De
esta manera pretende clasificar la angina en un espectro que va desde el
angor que se agrava en ms de 1 mes, y es desencadenado por
condiciones extracardiacas, hasta el angor post infarto de miocardio,
6

tratando de establecerle un riesgo de mortalidad a cada uno de los

parmetros.
FISIOPATOLOGA:
Existe una formacin de una placa ateromatosa en las paredes de las
arterias coronarias, la cual est formada por lpidos el cual presenta un casquete o
cubierta delgado por lo que hace la hace inestable. Cuando existe una ruptura de
la placa y a su vez se activa la cascada de la coagulacin lo que genera la
migracin de plaquetas y otras clulas presentes en esta reaccin, generando la
oclusin parcial por el trombo formado a raz de la ruptura y el cual produce
sntomas de isquemia. Cuando este trombo se libera de la pared arterial o
aumenta de tamao puede generar una microembolia en diferentes rganos,
principalmente el corazn, que finalmente produce un trombo oclusivo el cual si
ocluye un vaso en un periodo prolongado se produce el IAM.
Es posible encontrar tres factores que influyen en la ruptura de una placa:
Componentes inflamatorios de la zona endotelial, la velocidad del flujo sanguneo
y la anatoma de los vasos sanguneos (arterias).
Existen factores predisponentes para la formacin de estas placas
ateromatosas, entre ellos: tabaquismo o uso de drogas (cocana, sedentarismo,
obesidad, DM, hipercolesterolemia, HTA, Antecedentes familiares, edad, sexo y
eventos cardiovasculares previos. Estas enfermedades son altamente prevenibles.
SIGNOS Y SNTOMAS:
7

Las manifestaciones clnicas son las siguientes:

Dolor:

o Precordial, opresivo, o epigastralgico

o Retroesternal
o Irradiado a cuello, brazo izquierdo
o Duracin mayor a 30 min.
o Intenso
o Sin antecedentes de factores desencadenantes

Gran angustia

Palidez

Sudoracin

Dolor abdominal

Nauseas y vmitos

Hipotensin

Disnea
8

Ingurgitacin Yugular

Shock carcinognico

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
El diagnstico del sndrome coronario agudo se realiza con la historia
clnica

los

complementarios,

principalmente

con

electrocardiograma

determinaciones o marcadores enzimticos (Enzimas cardiacas, troponinas)

TRATAMIENTO
El tratamiento de SCA es holstico, pues a largo plazo es necesario
controlar el sedentarismo, la obesidad, la hipercolesterolemia y la HTA. Adems se
utilizan medicamentos, angioplastia coronaria que es la ms eficaz y la Qx. De
revascularizacin.
El tratamiento inicial en sala de emergencias es:
o CSV
o Sat. De oxigeno
o Anamnesis y ex. Fsico dirigido

o Lista de comprobacin de fibrinoliticos, electrolitos y coagulacin.

o VVP, obtencin de marcadores enzimticos.
o Electrocardiograma
o Rx. Torax
o Evaluar FC y PAS, EPA o signos de shock.
El Tratamiento general inmediato: Oxigeno, aspirina, nitroglicerina y morfina.
Se encuentra el tratamiento de la trombolisis que es la destruccin del coagulo por
medio de un medicamento, siempre que el paciente cumple con los criterios de
inclusin. El ms utilizado en los servicios de urgencias pblicos es la
estreptoquinasa pero tambin se encuentran disponibles otros medicamentos con
costoefectividad mayores.
Tratamiento adyuvante SCA:
Los

otros

tratamientos

efectivos

son

la

angioplastia

la

Qx.

de

revascularizacin.
PATOLOGA GES:
El IAM con supradesnivel del segmento ST es una patologa GES la cual
garantiza acceso a todo beneficiario que presente dolor torcico y/o sntomas de
IAM, el cual tendr acceso a tratamiento mdico y prevencin secundaria.
10

La oportunidad que entrega es la realizacin de ECG dentro de 30 minutos

desde la atencin mdica en el servicio de urgencia.
El tratamiento es con confirmacin diagnostica de supradesnivel de ST en
donde tendr derecho a Trombolisis dentro de 30 min desde confirmacin dg con
el ECG.

ANAMNESIS CASO CLNICO N 1

Paciente adulto mayor de 39 aos con antecedentes de Diabetes Mellitus
tipo 2 en tratamiento con metformina y sin

antecedentes alrgicos a

medicamentos. El da 26 de septiembre del ao 2015 a las 14:54 horas acude

nuevamente al servicio de urgencia de la Clnica Los Andes, en compaa de su
madre, por presentar nuseas, vmitos y dolor abdominal EVA 7/10 de 7 dias de
evolucin. Refiere haber consultado anteriormente el dia 25 de septiembre por
presentar el mismo cuadro, pero sntomas persisten por lo que decide consultar
nuevamente.
Al control de signos vitales se encuentra hipertenso (202/112 mm Hg),
normocardico (87 lpm), afebril (36 C) y saturando 99% FiO2 ambiental. Al examen
fsico en buen estado general, facie de dolor y ansiedad, llene capilar < 2
segundos, yugulares planas, pulsos (+) rpido y fuerte, mucosas deshidratadas,
turgor disminuido, no se auscultan soplos cardiacos, MP (+) SRA, abdomen

11

blando, depresible, no se palpan masas, globuloso, a la auscultacin meteorismo

(+), a la percusin timpnico.

Diagnstico de Ingreso: Dolor Abdominal.

Diagnstico de Egreso: Crisis hipertensiva.

NECESIDADES ALTERADAS SEGN VIRGINIA HENDERSON

1. Circulacin/ Oxigenacin: Alterada, presenta hipertensin marcada.
2. Alimentacin/ Hidratacin: Alterada, presenta perdida de lquidos (vmitos)
3. Eliminacin: No alterada.
4. Movimiento: No alterada.
5. Sueo y reposo: No alterada.
6. Vestirse y desvestirse: No alterada.
7. Higiene y piel: No alterada.
8. Temperatura: No alterada.
9. Seguridad: Alterada, presenta dolor, ansiedad y riesgos de presentar una
enfermedad cardiovascular por los niveles elevados de presin arterial lo
que puede ocasionar la muerte.
10. Comunicacin: No alterada.
11. Autorrealizacin: No observada.
12

12. Aprendizaje: No observado.

13. Creencias: No observado
14. Actividades recreativas: No observado.

NECESIDADES ALTERADAS Y JERARQUIZADAS SEGN VIRGINIA

HENDERSON
1. Oxigenacin / Circulacin.
2. Alimentacin / Hidratacin.
3. Seguridad.

13

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Diagnsticos N 1:
Dolor agudo r/c proceso gastroesofgico m/p facie de dolor y verbalizacin de
dolor abdominal EVA 7/10, pirosis.
Objetivo: Paciente disminuir el dolor de EVA 7/10 a EVA 3/10 en 30 minutos.
Intervenciones:

CSV y Saturacin de O2
Mantener al paciente cmodo, en posicin semi-fowler
Administracin de oxigeno por naricera (valorar requerimientos)
Valorar dolor (Tipo, intensidad, localizacin, irradiacin y duracin)

mediante escala EVA cada 10 min.

Valorar signos y sntomas asociados al dolor.
Instalacin de VVP y mantenerla permeable.
Toma de exmenes (pruebas bioqumicas, hematolgicas y de

coagulacin) SIM
Administracin de medicamentos SIM
Administrar solucin parenteral indicada,

congestin.
Tomar HGT.

14

valorando

signos

de

Informar a la paciente estado de salud, procedimientos a realizar y

permitir la compaa de familiar.

Dar seguridad, confianza y apoyo a la paciente.
Valorar diuresis y deposiciones.
Registro en hoja de enfermera.

Diagnostico n 2:
Dficit de volumen de lquido r/c prdida activa de volumen de lquidos
(orogastrico) m/p vmitos en mltiples ocasiones, de cantidad moderada de 7 dias
de evolucin, paciente refiere abundantes prdidas de lquidos corporales, turgor
disminuido, mucosas deshidratadas.
Objetivo: Paciente aumentar el volumen de lquidos evidenciado por mucosas
hidratadas, turgor normal, ausencia de vmitos durante el turno.
Intervenciones:

CSV y Saturacin de O2 cada 30 min.

Instalar VVP de grueso calibre (N 18).
Tomar exmenes sanguneos (Electrolitos plasmticos, etc.) SIM.
Administrar antinauseoso, antiemtico SIM.
Administracin de solucin isotnica SIM.
Instalar sonda vesical, si corresponde SIM.
Valorar y medir diresis horaria.
Realizar balance hdrico.
Valora caractersticas de las perdidas hdricas.
Valorar signos de deshidratacin.
Informar a la paciente estado de salud, procedimientos a realizar y permitir
la compaa de familiar.
15

Dar seguridad, confianza y apoyo a la paciente.

Registro en hoja de enfermera.

Diagnostico n 3:
Nauseas r/c trastorno digestivo m/p sensacin del paciente de querer vomitar, arcadas y
vmitos (+).

Objetivo: Paciente disminuir las nuseas evidenciado por ausencia de nuseas y

vmitos durante el turno.
Intervenciones:

CSV y Saturacin de O2 cada 30 min.

Administrar antinauseoso, antiemtico SIM.

Facilitar recipiente en caso de nuseas y vmitos.

Valorar efectos adversos de los frmacos administrados, administrar a velocidad y

dilucin recomendada para disminuir los RAM.

Evaluar las posibles causas desencadenante de las nuseas y vmitos

Informar a la paciente estado de salud, procedimientos a realizar y permitir

la compaa de familiar.
Dar seguridad, confianza y apoyo a la paciente.
Registro en hoja de enfermera.

Diagnostico n 4:
16

Ansiedad r/c proceso doloroso actual m/p verbalizacin del paciente de ansiedad.
Objetivo: Paciente disminuir ansiedad evidenciado por verbalizacin del paciente
de disminucin de la ansiedad en 1 hora.
Intervenciones:

Dar seguridad al paciente en el que hacer enfermero.

Educar al paciente y familiar de forma breve la patologa que presenta.
Explicar al paciente los procedimientos a realizar y el tratamiento.
Administrar medicamento para la reduccin de la ansiedad SIM.
Escucha activa y apoyo emocional.
Crear un ambiente que facilite la confianza
Evaluar facie del paciente y signos de ansiedad.
Permanecer con el paciente para promover seguridad y reducir el miedo.
Educar sobre tcnicas de relajacin (respiracin profunda) para manejar la

ansiedad.
Registrar en hoja de enfermera.

Diagnostico n 5:
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c hipertensin.
Objetivo: Paciente no presentar alteracin de la perfusin cerebral evidenciado
por ausencia de sntomas patolgicos cadiovasculares.
Intervenciones:

CSV (FC, FR, SAT, T, PA) cada 5 minutos.

Administrar antihipertensivo SIM
Valorar fluctuacin de hemodinamia.
Tomar ECG SIM.
17

Educar brevemente sobre el riesgo de mantener presiones altas, causas y

medidas a tomar.
Permanecer con el paciente para promover seguridad y reducir el miedo.
Educar sobre tcnicas de relajacin (respiracin profunda) para manejar la

ansiedad.
Registrar en hoja de enfermera.

EVALUACIN

Diagnostico

Objetivo

N 1: Dolor agudo r/c Paciente

disminuir

Evaluacin
el Se

logra

oclusin parcial de la dolor de EVA 8/10 a EVA paciente

arteria

coronaria

facie

de

dolor

m/p 3/10 en 30 minutos.

y

el

objetivo,
refiere

disminucin del dolor a

EVA 3/10 en el periodo

18

verbalizacin

de

dolor

establecido.

EVA 8/10.
N

disminuir Objetivo

logrado,

proceso doloroso actual ansiedad evidenciado por paciente

refiere

m/p

2:

Ansiedad

verbalizacin

r/c Paciente

del verbalizacin del mismo disminucin

paciente de ansiedad.

de

disminucin

de

la

de

la ansiedad al cabo de una

ansiedad en 2 horas.

hora y media, posterior al

efecto de la analgesia.

N 3: Alteracin de la Paciente

lograr Objetivo

logrado,

movilidad fsica r/c dolor movilizarse pasivamente paciente puede realizar

toracodorsal

de en cama en 1 hora o post movimientos

pasivos

extremidades superiores efecto de analgesia.

(girase, sentarse) al cabo

m/p facie de dolor al

de una hora.

movimiento,
verbalizacin de dolor al
movimiento.
N 4: Riesgo de infeccin Paciente no presentar Objetivo
r/c presencia de VVP n infeccin

durante

la paciente

20 y 18 en extremidad atencin en el servicio de signos

superior

logrado,
no
de

present
infeccin

derecha urgencia evidenciado por durante la atencin en el

(antebrazo) e izquierda ausencia de signos de servicio de urgencias.

(fosa

cubital) infeccin.

respectivamente.
19

N 5: Riesgo de Cada r/c Paciente

disminuir

proceso

de

patolgico

y riesgo

edad del paciente.

el Objetivo

cadas paciente

evidenciado por ausencia cadas

de

logrado,
no

presento

durante

la

cadas durante la atencin en el servicio de

atencin en el servicio de urgencias.

urgencia.
Dficit de autocuidado: Paciente podr vestirse y Paciente logra objetivo,
vestido

r/c

dolor

movilizarse

al desvestirse por s mismo se retira camiseta al cabo

m/p dentro de 3 horas o de dos horas., por s

Incapacidad del paciente posterior al efecto de la solo, de manera pasiva.

de desvestirse por s analgesia.
solo,

verbalizacin

paciente

de

dolor

del
al

moverse.

CONCLUSIN
En el presente informe fue posible desarrollar el plan de intervenciones de
enfermera, guiado por los modelos de Virginia Henderson. Los objetivos
propuestos fueron logrados positivamente gracias a los esfuerzos del equipo de
salud del Servicio de Urgencias.

20

El caso expuesto anteriormente fue tratado por el mdico general quien

indic el tratamiento inicial y posteriormente fue derivado con el especialista quien
determino el tratamiento y la hospitalizacin del paciente en el servicio de Medico
Quirrgico. Actualmente el paciente fue dado de alta con el tratamiento
correspondiente y en buenas condiciones generales.
La realizacin de este caso clnico, guiado por el modelo de la Teorista de
Virginia Henderson permiti ordenar de mejor manera los diagnsticos e
intervenciones. En este informe e es posible valorar el que hacer enfermero
propuesto por la interna Mildred Lagos y su vez valorar objetivamente las
capacidades y conocimientos adquiridos durante su periodo acadmico.

BIBLIOGRAFA
MINSAL. (2010). Gua Clnica 2010 Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel
del Segmento ST. Santiago.
21

Pontificie Universidad Catolica. (s.f.). Apuntes de cardiologa Clinica. Recuperado

el

28

de

Agosto

de

2015,

de

CARDIOPATIA

CORONARIA:

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/cardio4/cardio40.html
Scielo. (9 de enero de 2010). Revista medica . Recuperado el 1 de Septiembre de
2015, de Enfoque diagnstico y teraputico del sndrome coronario agudo:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192010000100013

22