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J Bras Patol Med Lab v. 48 n. 3 p. 163-168 junho 2012

Principais parmetros biolgicos avaliados em erros na fase

pr-analtica de laboratrios clnicos: reviso sistemtica

Primeira submisso em 21/06/11

ltima submisso em 10/08/11
Aceito para publicao em 18/03/12
Publicado em 20/06/12

Main biological parameters evaluated in pre-analytical phase errors at clinical laboratories: a systematic review
Vivaldo Gomes da Costa1; Marcos Lzaro Moreli2

unitermos
Pr-analtico
Controle de qualidade
Reviso sistemtica
Erro laboratorial

resumo
O diagnstico laboratorial passou por vrias mudanas devido automatizao. Alm do aparelhamento, a
adoo de um programa de garantia de qualidade (PGQ) est resultando em maior preciso nos exames.
Para fins de controle em qualidade, o processamento de uma amostra biolgica didaticamente dividido em
trs fases: pr-analtica, analtica e ps-analtica. Na fase pr-analtica ocorre a maioria dos erros; a divulgao
dessas falhas e sua discusso corroboram para a eficincia dos PGQs. No presente estudo, descrevemos as
principais variaes biolgicas encontradas na fase pr-analtica em laboratrios clnicos, por meio de uma
reviso sistemtica. Fizeram parte dessa reviso 14 artigos. Os parmetros biolgicos descritos na reviso
foram, principalmente, glicose, colesterol, triglicrides, enzimas e hormnios. Um erro frequente na puno
venosa foi o uso prolongado do torniquete e entre as principais causas de erros observadas foram tempo
de armazenamento, tempo de torniquete, tcnicas de flebotomia, falta de informaes aos pacientes,
relao incorreta sangue/anticoagulante, tubos inadequados, amostras contaminadas, medicamentos e
alteraes interlaboratoriais. Nossos achados so similares aos encontrados em outras pesquisas, mas no
encontramos estudos que avaliassem especificamente as alteraes na fase pr-analtica decorrentes do uso
de medicamentos. Conclumos que os parmetros biolgicos mais avaliados coincidiram com os exames
de rotina e uma das formas de evitar s inexatides laboratoriais pr em prtica um eficiente PGQ e a
produo de trabalhos que explanem o assunto a pacientes e profissionais da sade.

abstract
Laboratory diagnosis has undergone several changes due to automation. Both equipment supplying and the
introduction of quality assurance programs (QAP) have led to higher precision in tests. With the aim to promote
quality control, the processing of biological samples comprises three phases: pre-analytical, analytical and
post-analytical. Most errors occur in the pre-analytical phase. Thus, their determination and corresponding
assessment maximize QAP efficiency. In this study, by means of a systematic review, which comprised 14
articles, we describe the main biological variations found in the pre-analytical phase at clinical laboratories.
The biological parameters described in the review included glucose, cholesterol, triglycerides, enzymes and
hormones. As far as venipuncture is concerned, a common error was the prolonged use of tourniquet. The
main error causes were the following: storage time, tourniquet time, phlebotomy techniques, insufficient
information to patients, incorrect blood/anticoagulant ratio, inadequate tubes, contaminated samples,
medication and interlaboratory alterations. Our results corroborated other studies, although we did not find
other investigations that specifically evaluated changes in the pre-analytical phase due to the use of medication.
The most assessed biological parameters coincided with clinical tests. Accordingly, both the implementation
of an efficient QAP and the development of professional awareness may prevent laboratory inaccuracies.

key words
Pre-analytical
Quality control
Systematic review
Laboratory error

1. Graduado em Biomedicina pela Universidade Federal de Gois (UFG) Campus Jata.

2. Professor adjunto de Microbiologia/Virologia na UFG Campus Jata; doutor em Cincias Mdicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMRP/USP).

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Costa, v. g.; Moreli, M. L. Principais parmetros biolgicos avaliados em erros na fase pr-analtica de laboratrios clnicos: reviso sistemtica J Bras Patol Med Lab v. 48 n. 3 p. 163-168 junho 2012

Introduo
Os laboratrios seguem normas e/ou recomendaes
que visem diminuir erros ou mesmo evit-los, sendo existentes erros frequentes que, em grande parte, no alteram
significativamente o resultado de um exame. Portanto,
necessrio que o profissional da sade, seja atuando em
laboratrios de anlises clnicas ou de pesquisas, tenha
conscincia desses procedimentos e evitem erros o mximo
possvel para no influenciar diretamente no diagnstico por
meio de resultados falso-positivos e/ou falso-negativos(1, 24).
Os programas de garantia de qualidade (PGQ) devem
abranger desde a preparao do paciente para a coleta
at a liberao dos resultados dos exames, e todo esse
processo dividido em trs fases: pr-analtica, analtica e
ps-analtica(1, 27).
A fase pr-analtica compreende a preparao do paciente, a anamnsia, a coleta e o armazenamento de amostras,
ou seja, a etapa laboratorial que antecede o processamento dos analitos(22, 27). J a fase analtica refere-se realizao
do ensaio propriamente dito. No momento, essa etapa
a mais automatizada e para seu controle existem diversos
parmetros avaliados, como preciso, sensibilidade, especificidade, exatido, entre outros. Ao avaliar esses ndices,
preciso estar atento calibrao da aparelhagem, conservao dos reagentes e ao uso de clculos matemticos,
como o grfico controle tipo Levey-Jennings, que analisa
a impreciso de determinado analito(22, 27). Por fim, a fase
ps-analtica, etapa final do processo, consiste na obteno
dos resultados, incluindo a interpretao dos ensaios e a
caracterizao do diagnstico.
Cada fase fundamental no laboratrio, visto que os
erros embutidos na fase inicial, mdia ou final alteraro o
resultado do produto e, consequentemente, sua interpretao(1, 22, 27).

Metodologia
A reviso sistemtica, como qualquer outro estudo,
necessita de um projeto de pesquisa. O mtodo deste estudo seguiu as recomendaes para a realizao de revises
sistemticas propostas pela Colaborao Cochrane(8).

Amostragem
A natureza do presente estudo reviso sistemtica. Durante este trabalho, os revisores avaliaram, independentemente,

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os ttulos e os resumos de todos os relatos de ensaios clnicos

identificados na busca eletrnica. Portanto, a amostragem
foi escolhida por convenincia por meio da concordncia da
maioria dos revisores.

Fontes de estudos
As fontes de estudos utilizadas consistiram nas seguintes
bases de dados eletrnicas: Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), MEDlars onLINE
(MEDLINE Literatura Internacional em Cincias da Sade)
e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Os seguintes
descritores foram utilizados para seleo inicial dos artigos:
diagnstico, laboratrio, erro laboratorial, fase pr-analtica,
controle de qualidade e laboratrio clnico. Os trabalhos
disponveis na ntegra, nos idiomas ingls, portugus e
espanhol, publicados no perodo de 2000 a 2011, constituram nossa fonte de estudo(7, 8, 14).

Apresentao dos resultados

Os estudos includos nessa reviso sistemtica so
demonstrados, resumidamente, na Tabela 1, com dados
referentes sua identificao como os autores, ano de publicao, peridicos e base de dados na seo resultados.

Resultados e discusso
A pergunta norteadora do presente estudo foi: na literatura cientfica, quais so os principais parmetros biolgicos
analisados em erros na fase pr-analtica de um laboratrio
clnico? A fase pr-analtica concentra a maioria dos erros
laboratoriais e as consequncias podem ser determinantes
para um diagnstico falso-positivo e/ou falso-negativo. Na
literatura cientfica, fundamentado que esses erros ocorrem por omisso do paciente ou do profissional de sade
ou por falta de conhecimento(28, 29).
A reviso sistemtica classificada como um estudo
observacional retrospectivo e, dessa forma, permite analisar
diversos trabalhos com a mesma temtica, mas que diferem
em sua metodologia, tendo como consequncia a reunio
de todos os indcios que possam esclarecer a pergunta
norteadora. Em nosso caso, o presente estudo utilizou
informaes oriundas de diversos artigos e contribuir na
divulgao das fontes de erros frequentes nos laboratrios
clnicos. Assim, enfatizamos que essas falhas podem ser
evitadas por meio da adoo de um PGQ(27-29).

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Durante o perodo de fevereiro a maio de 2011, foram selecionados artigos cientficos nos bancos de dados
eletrnicos LILACS, MEDLINE e SciELO. Com a seleo de
descritores e os critrios de incluso/excluso, ocorreu um
refinamento para 24 artigos (os demais trabalhos foram
excludos por no atenderem aos objetivos do presente
estudo e por estarem disponveis apenas seus resumos).
Finalmente, 14 artigos foram selecionados para constituir
a reviso sistemtica (Tabela 1).

Principais parmetros biolgicos

Os analitos so definidos como substncias na amostra
que determinada por um sistema analtico. A Figura
mostra os principais analitos mensurados com erros em sua
dosagem, principalmente na fase pr-analtica.
Os parmetros biolgicos alterados que apareceram
em maior nmero nos estudos foram, em ordem decrescente, glicose, colesterol, triglicrides, enzimas, eletrlitos
e hormnios. Os resultados evidenciados so similares a
alguns estudos encontrados na literatura, por exemplo,
a glicose um analito muito avaliado e sua dosagem til
para confirmao do diabetes melito, um distrbio metablico relacionado com a hiperglicemia, muito comum na
populao humana(20, 22).
No estudo de Menezes et al.(20), foi observado que a
glicemia alterada por diversos fatores, como tempo de

Figura 1 Analitos comumente citados nos estudos selecionados

Os parmetros biolgicos mais citados nos trabalhos coincidem com os exames
de rotina.

armazenamento e velocidade de centrifugao. Nesse estudo experimental, tubos com gel separador, especficos
para mensurar a glicemia, foram centrifugados em tempos
diferentes o primeiro tubo foi centrifugado aps uma hora
da coleta; o segundo, aps duas horas; e o terceiro, aps
trs horas. Foi constatado um declive glicmico considervel
quanto maior foi o tempo entre a coleta e a centrifugao da
amostra. Houve significativa alterao de 2 12 mg/dl de
glicose. Essa variao pode ser prejudicial para o paciente,
pois ele sai de um estado pr-diabetes para valores aceitos
como normal(20, 22).
Outro parmetro biolgico constantemente analisado no
levantamento bibliogrfico foi o colesterol. Nesses artigos,
a dosagem de colesterol foi discutida em boa parte dos
trabalhos, aparecendo em 33%. Statland(30) observou um
aumento de 5,1% na mensurao do colesterol quando a
ocluso venosa prolongou-se por mais de dois minutos. Guder
et al.(12) evidenciaram um aumento de 8,5% na dosagem do

Tabela 1 Estudos encontrados na literatura cientfica durante o perodo de fevereiro a maio de 2011
Autor(es)
Peridico
Base de dados
Ano de publicao
Guimares, A. C. et al.(13)
Menezes, E. G. B. et al.(20)
Cabral, E. C. et al.(5)
Goswami, B. et al.(11)
Berlitz, F. A.(2)
Tenor, D. P. et al.(31)
Lillo, R. et al.(17)
Lima-Oliveira, G. S. et al.(18)
Ferreira, C. E. S.; Andriolo, A.(9)
Freirea, L. M. D. et al.(10)
Carraro, P.; Plebani, M.(6)
Berlitz, F. A.; Haussen, M. L.(3)
Vieira, J. G.(32)
Plebani, M.; Carraro, P.(25)

Rev HCPA
Rev Newslab
RBAC
Clin Chem Lab Med
J Bras Patol Med Lab
Rev Lab Clin
Enferm Clin
J Bras Patol Med Lab
J Bras Patol Med Lab
RBAC
Clinical Chemistry
J Bras Patol Med Lab
Arq Bras Endocrinol Metab
Clinical Chemistry

LILACS
SciELO
SciELO
MEDLINE
LILACS/SciELO
LILACS
LILACS
LILACS/SciELO
LILACS/SciELO
LILACS/ SciELO
MEDLINE
LILACS
LILACS/SciELO
MEDLINE

2011
2010
2010
2010
2010
2010
2009
2009
2008
2008
2007
2005
2002
1997

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colesterol quando compararam alteraes posturais (pacientes deitados, sentados e em p) durante a venopuno.
preciso ficar atento a essas alteraes, pois coletas em crianas
so problemticas e muitas vezes necessria sua conteno,
porm as recomendaes de repouso evitam, em grande
parte, as variaes ortostticas da volemia.
Os eletrlitos so comumente avaliados em laboratrios
clnicos e so representados principalmente pelos cloretos,
potssio, sdio, bicarbonato, magnsio, fosfato e clcio.
So importantes para o equilbrio da presso osmtica e a
distribuio da gua no organismo. Como j comentado,
esses ons so facilmente alterados em procedimentos
incorretos, como mostrado no estudo de Statland(30),
em que foi verificada uma reduo do potssio em 6,2%
quando uma ocluso venosa prolongou-se por mais de
dois minutos. Guder et al.(12) tambm observaram resultado
semelhante, porm foram avaliadas as mudanas de postura
durante a coleta, como deitado e em p, e a mensurao
do clcio foi maior que 5%.
Em relao ao tempo de torniquete, Kaplan e Pesce(15)
obtiveram uma alterao srica do potssio de 3,9 mmol/l
para 4,9 mmol/l referentes ao no uso e aplicao do torniquete durante dois minutos, respectivamente. Nesse caso,
observamos um aumento de 25% na dosagem desse eletrlito.
As enzimas compreendem um grande grupo de molculas representadas por alanina aminotransferase (ALT),
aspartato aminotransferase (AST), desidrogenase ltica
(LDH), fosfatases, entre outras. So encontradas alteradas
principalmente quando ocorre destruio celular, ocluso
de canais, como os ductos biliares, e neoplasias. Statland(30)
observou uma variao elevada de 9,3% em uma ocluso
venosa de trs minutos. Miller et al.(21) encontraram dados
semelhantes, porm o analito com maior variao foi a
creatinoquinase, enzima utilizada como marcador bioqumico de leso miocrdica, durante uma venopuno com
ocluso por cerca de seis minutos.
Nas dosagens das enzimas, foram pouco abordados os
efeitos da hemlise, quando ocorre degradao das hemcias, quanto ao extravasamento de muitas enzimas para o
soro, fazendo que essas protenas acabem se elevando em
relao aos valores normais de referncia. A fim de evitar
os efeitos da hemlise nas dosagens biolgicas, preciso
controlar as variveis envolvidas nesse processo, como
tempo de armazenamento, temperatura e desproporo
no sangue/anticoagulante(15, 22).
Os triglicrides fazem parte do perfil lipdico e so
constantemente quantificados nos laboratrios clnicos.

166

A alta prevalncia dos triglicrides ocasiona turvidez nas

amostras e dificulta a leitura em aparelhos automatizados.
A determinao dos triglicrides foi realizada por Miller
et al.(21) e foi verificada uma elevao de mais de 7% quando
da utilizao do torniquete por seis minutos. Os triglicrides
apresentam massa molecular elevada e o uso do torniquete
excedendo um minuto j pode alter-los acima dos valores
de referncia, porm no encontramos trabalhos literrios
que abordassem a dosagem dos triglicrides com efeito em
curto tempo de ocluso venosa(5, 22, 24).

Causas de erros descritas nos artigos

As principais alteraes que resultaram em erros descritas nas pesquisas foram tempo de armazenamento (78,6%),
tempo de torniquete (78,6%), tcnica de flebotomia
(64,3%), falta de informao aos pacientes (64,3%), incorreta relao sangue/anticoagulante (57%), tubos inadequados (50%), amostras contaminadas (43%), medicamentos
(29%) e variaes interlaboratoriais (29%)(2-4, 6, 9, 10).
A demonstrao dos erros laboratoriais varia de local a
local e depende de um bom PGQ, que seja constantemente
avaliado, e programas de aperfeioamento profissional ou
cursos de reciclagem, nos quais o laboratorista passa pelas
diversas sees laboratoriais. Um PGQ eficiente deve auxiliar na escolha dos mtodos, equipamentos, reagentes e
pessoal, alm de promover a inspeo constante de todas
as atividades. Seu objetivo aumentar a segurana dos
resultados e garantir efetivamente um produto final de
qualidade(13, 19, 22, 26, 27).
Um fator importante e discutido de forma breve nos
estudos que fizeram parte dessa reviso foi o efeito dos
medicamentos nas dosagens analticas, sendo que as
interaes medicamentosas so citadas como causas
de diversas variaes nos parmetros bioqumicos avaliados. No encontramos estudos experimentais e nem
revises que abordassem, especificamente, a medicao
como indutor de erros na fase pr-analtica, analtica ou
ps-analtica(17, 18, 22, 32).
A Tabela 2 mostra resumidamente diversos trabalhos
que avaliaram o percentual de erros na etapa inicial de laboratrios clnicos. Podemos observar que a etapa laboratorial
com maior concentrao de erros foi a fase pr-analtica.
Goswami et al.(11) coletaram dados durante um ano e tiveram alto ndice de 77% de falhas nessa rea. Os trabalhos
de Plebani e Carraro(25) mostraram reduo de 68,2% para
61,9% no mesmo local de coletas, mas em tempos diferentes.

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Percentagem de erros obtidos na fase

Tabela 2 pr-analtica em diversos estudos
Autor
Ano Perodo de Frequncia de
coleta de
erros na fase
dados
pr-analtica
Plebani e
Carraro(25)
Wiwanitkit(33)
Carraro e
Plebani(6)
Goswami
et al.(11)

1997

3 meses

68,2%

2001

6 meses

84,5%

2007

3 meses

61,9%

12 meses

77,1%

2009

A explicao para os altos ndices de falhas nessa etapa laboratorial a menor automao e tambm a complexidade
dessa etapa de difcil controle; por exemplo, as informaes
dadas pelos pacientes durante os questionamentos s vsperas da coleta, como omitir se est em jejum, se tomou
os medicamentos ou praticou exerccios, so primordiais

para garantir a qualidade do exame. Dessa forma, a fase

pr-analtica dependente no apenas do profissional de
sade, mas tambm da colaborao do paciente(16, 23, 31, 33).

Concluso
Os delineamentos de estudos levantados na reviso
literria foram revises narrativas e, principalmente, estudos retrospectivos. Os erros observados durante a puno
venosa esto relacionados com tempo elevado na aplicao
do torniquete e excesso ou falta de anticoagulante.
Os principais analitos mensurados nos estudos foram
glicose, colesterol, triglicrides, enzimas e hormnios e as
causas desses erros foram tempo de armazenamento e de
torniquete, tcnicas de flebotomia, falta de informao aos
pacientes, relao incorreta sangue/anticoagulante, tubos
inadequados, amostras contaminadas, medicamentos e
alteraes interlaboratoriais. Uma das medidas adotadas
para reduzir ou evitar as inexatides laboratoriais a implementao de um eficiente PGQ.

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Endereo para correspondncia

Vivaldo Gomes da Costa
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