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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Resistencia Bacteriana

Uno de los mayores impactos que ha


tenido la resistencia bacteriana es el
econmico. Se estima, por ejemplo que
las infecciones con microorganismos

Uno de los factores que ha contribuido a la emergencia de la resistencia


es el incremento del volumen de los
agentes antimicrobianos particularmente
los antibacterianos que son usados hoy

AO EN QUE LA
RESISTENCIA FUE
REPORTADA

Aparicin de la resistencia luego de la


introduccin del antibacteriano para uso clnico

AO DE LA
INTRODUCCIN
CLINICA

La resistencia bacteriana a los


agentes antimicrobianos es un problema
serio de salud pblica que involucra a
todos los pases alrededor del mundo.
Inicialmente se consider que afectaba
principalmente a los patgenos hospitalarios, lamentablemente la resistencia
afecta no slo a estas instituciones sino
tambin a otras como guarderas y asilo
de ancianos, por lo que la resistencia se
ha incrementado en los patgenos de la
comunidad. Conocido el problema la
industria farmacutica ha realizado
muchos esfuerzos para descubrir nuevos
agentes pero no han sido tan halagadores
los hallazgos, la mayora son derivados de
drogas ya conocidas y en realidad en los
ltimos veinte aos apenas una nueva
familia ha sido descubierta, las oxazolidinonas, unos inhibidores ribosomales, el
resto de compuestos son apenas modificaciones de los clsicamente conocidos.
Adems que el descubrir nuevos antimicrobianos puede demandar por lo menos
unos veinte aos y cada vez, los que
logran salir al mercado son ms y ms
costosos. Lo ms grave es que una vez
puesto el producto en circulacin para
uso clnico, la resistencia no tarda en
aparecer como lo podemos observar en
algunos ejemplos de la Tabla 1.

BACTERIA

Introduccin

resistentes a la penicilina y a la meticilina


en los Estados Unidos han determinado
que tengan un costo anual de 530 billones de dlares. Estos costos elevados
condicionan a que en los pases en vas
de desarrollo los antibacterianos sean
prcticamente inalcanzables.

Staphylococcus

1943

1947

Str.pneumoniae

1943

1976

Oxacilinaa

Staphylococcus

1960

1961

Vancomicinab
Vancomicinab

Enterococcus

1956

1986

Staphylococcus

1980

2002

Linezolid

Enterococcus

2000

2002

ANTIMICROBIANO

Dra. Jeannete Zurita Salinas

Penicilina

Tabla 1.- a Oxacilina o meticilina. Esta ltima


no se comercializa en Amrica Latina.
b Vancomicina se descubri en 1956, pero
debido a su toxicidad y a la presencia de otros
antibacterianos menos txicos y costosos su
uso fue relegado hasta los aos 80, en que es
utilizada como ltimo recurso en las infecciones causadas por Staphylococcus
resistentes a oxacilina. Para el ao 1992 el 15%
o ms de los S. aureus eran resistentes a oxacilina. Lamentablemente en el 2002 se describieron las primeras cepas resistentes a vancomicina.

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en da en las diferentes industrias. Se


estima que entre 35 millones a 50 millones de libras de antibacterianos son
producidas anualmente en los USA solamente para uso en medicina humana
pero el uso en veterinaria as como en
agricultura en una variedad de animales y
plantas, alcanza los 4,9 billones de dlares
de acuerdo a datos de la OMS.
En los aos recientes, tambin se ha
considerado como contribuyente a este
fenmeno al uso de antimicrobianos en
los hogares; varios estudios indican que
las bacterias con resistencia a los qumicos utilizados en los productos de
limpieza del hogar muestran una disminucin en la sensibilidad a los antibacterianos. Por lo que se enfatiza cada vez ms
que el lavado con agua y jabn es suficiente para mantener la higiene y
limpieza de los individuos en los hogares.
El problema de la resistencia ha sido
reconocido como tal desde hace tiempo
con una nmero de organizaciones pblicas y privadas que han reclamado por
acciones de parte de los organismos de
salud como de la comunidad. As la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
por ejemplo ha declarado que el fenmeno de la resistencia es uno de las prioridades en la salud pblica. Pero los
esfuerzos por manejar la resistencia
antimicrobiana en general son insuficientes frente a la magnitud del problema.
Es importante distinguir las diversas
formas o mecanismos que un microorganismo tiene para demostrar su
resistencia a los antibacterianos. La
resistencia bacteriana puede ser intrnseca o adquirida y puede ser analizada

desde el punto de vista poblacional, farmacocintico, molecular, farmacodinmico y naturalmente el clnico.


La resistencia intrnseca de una
bacteria a un antibacteriano se caracteriza por el hecho que es inherente a una
especie en particular, estos microorganismos pueden perder los sitios blancos o
poseer barreras naturales evitando que el
agente antibacteriano acte al no poder
alcanzar su objetivo. Es una propiedad
innata de la bacteria y pueden estar
involucrados uno o varios mecanismos de
resistencia.
Ejemplos de este tipo de resistencia
intrnseca, "natural" o "salvaje" se
encuentran en la Tabla 2.
El conocer la resistencia intrnseca es til
para la identificacin bacteriana y el laboratorio de microbiologa no debe reportar esta resistencia dentro del informe de
prueba de susceptibilidad antibacteriana
(conocido comnmente como antibiograma).
Resistencia adquirida es un verdadero cambio en la composicin gentica de la bacteria de tal manera que si un
antibacteriano alguna vez tuvo actividad
sobre esa bacteria, al adquirir resistencia
ste ya no es ms efectivo. Hoy en da,
este tipo de resistencia es muy frecuente
debido a abuso y uso masivo de los
antibacterianos La tolerancia debe ser
considerada como un tipo de resistencia
adquirida a pesar que el organismo permanece sensible a la droga. Los antibacterianos actan interfiriendo con algn
mecanismo del metabolismo del microorganismo, para inhibir su crecimiento
(bacteriosttico) o destruirlo (bactericida).

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Resistencia intrnseca y mecanismos de accin


Microorganismo
Enterococcus
Enterococcus

Mecanismo presente
Pobre afinidad a las protenas fijadoras
de penicilinas (PFP)
Resistencia de bajo nivel por la
incapacidad del aminoglucsido de
penetrar la pared celulara

Resistencia intrnseca
Cefalosporinas
Aminoglucsidos

Klebsiella pneumoniae

Produccin de una -lactamasa de


espectro ampliado (BLEA)b

Ampicilina, amoxicilina, carbenicilina,


ticarcilina.

Enterobacter spp y
Serratia spp

Produccin de una -lactamas


cromosmica del tipo AMP-Cc

Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas


de primera y segunda generacin y
cefamicinas (cefoxitina)

Providencia stuartii

Presencia de una enzima modificante


de localizacin cromosmica AAC(2)-Ia

Gentamicina, tobramicina, netilmicina


dibekacina. No afecta a amikacina
ni kanamicina

Proteus penneri

Cloranfenicol

Proteus spp.

Nitrofurantona, polimixinas y
tetraciclinas

Enterobacterias

Baja permeabilidad de su membrana


externa

Penicilina. oxazoil penicilinas,


clindamicina, lincomicina

Streptococcus pyogenes

Falta de produccin de protenas en la


membrana externa

Aminoglucsidos

Pseudomonas aeruginosa
Anaerobios

Trimetoprim-sulfametoxazol
Falta de produccin de protenas en la
membrana externa

Stenotrophomonas
Bacilos Gram negativos

Aminoglucsidos
Imipenem

Incapacidad de atravesar la membrana


celular, la molcula de vancomicina es
muy grande para atravesar los canales
proteicos porinas.

Vancomicina

Tabal 2.- a Esta resistencia puede ser superada al asociar con un #-l actmico que acte sobre la
pared como ampicilina o vancomicina.
b Prcticamente todas las Klebsiella pneumoniae (Kpn) producen cromosmica y constitutivamente bajos niveles de esta enzima, es la SHV-1 (clase A de Ambler, grupo 2b de Karen Bush). La
presencia de esta enzima confiere resistencia a todo el grupo amino y carboxipenicilinas.
Excepcionalmente puede encontrarse un aislamiento de Kpn con sensibilidad intermedia e incluso
un muy pequeo nmero de sensibles, pero esto puede deberse a que el bajo nivel de enzima producido no es suficiente para inactivar completamente al antibacteriano. A pesar de esto, un aislamiento de Kph sensible a ampicilina debe ser confirmado en cuanto a su identificacin bioqumica y su sensibilidad debido a que puede tratarse de un error en la identificacin o en la prueba de
susceptibilidad. Ponga atencin entonces, en los aislados de Kpn sensibles a ampicilina, amoxicilina, carbenicilina y ticarcilina pues son excepcionales. Esta enzima puede ser inhibida por los
inhibidores de -lactamasas como sulbactam y cido clavulnico.
c La enzima tipo AMP-C pertenece a la clase C de Ambler, grupo 1 de Karen Bush. En las cepas salvajes o silvestres, esta se expresa en forma inducible. Es reversible y son resistentes a la inhibicin
por los inhibidores de -lactamasas como sulbactam, tazobactam y cido clavulnico. Puede haber
excepciones con las sulfonas como sulbactam y tazobactam.
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En esta continua lucha por la supervivencia, las bacterias han desarrollado


mecanismos muy diversos para evitar la
accin de estos antibacterianos, los ms
frecuentes son cuatro, mediante los
cuales las bacterias:
1. Logran limitar la concentracin
intracelular del antibacteriano a travs
del sistema de eflujo
2. Pueden neutralizar al antibacteriano
mediante enzimas "inactivantes", sta
neutralizacin puede ser reversible o
irreversible
3. Impiden la penetracin del antibacteriano al alterar los sitios blanco o crear
nuevas vas metablicas
4. Alteran la permeabilidad de la membrana celular bacteriana limitando el
ingreso del antibacteriano.
La bacteria puede utilizar uno de los
mecanismos mencionados o puede hacer
uso de varios de ellos para ser resistente
a un antibacteriano o a varias familias de
antibacterianos, en ocasiones es impresionante como con un slo mecanismo que
cambie, ste puede conferir resistencia a
varios antibacterianos. Ejemplos:
- La produccin de una enzima en
Pseudomonas aeruginosa puede conferir resistencia a un aminoglucsido
en particular, pero la presencia del
mecanismo de impermeabilidad confiere resistencia a toda la familia de
aminoglucsidos.
- La produccin de la enzima -lactamasa de espectro extendido en
Klebsiella pneumoniae confiere
resistencia a todas las cefalosporinas
de primera a cuarta generacin.
- La presencia de la porina OprD en la
Pseudomonas aeruginosa, confiere
resistencia a imipenem pero no a
meropenem ni ceftazidima.
- Los mecanismos de impermeabilidad

pueden conferir resistencia a


aminoglucsidos y a quinolonas en
Pseudomonas.
- La mutacin que causa un cambio en
la diana de la pared celular del
Staphylococcus aureus debido a la
presencia del gen mecA, confiere
resistencia no slo a oxacilina sino
tambin a todos los -lactmicos
includas cefalosporinas e imipenem.
- La mayora de las -lactamasas de
espectro extendido (BLEE) tienen una
actividad incrementada en contra de
ceftazidima y aztreonam y disminuida
en contra de cefotaxima. Si en las lactamasas SHV y TEM se produce la
sustitucin de una serina por glicina
en el aminocido 238 causa una disminucin de la actividad hidroltica en
contra de la ceftazidima pero incrementa la actividad en contra de cefotaxima.
MECANISMOS DE DISEMINACION DE
LOS GENES DE RESISTENCIA
La bacteria, que es una clula procariota, tiene una sola molcula de ADN
enrollada, compacta, est unido a la
membrana citoplsmica pues carece de
membrana nuclear. En este nico cromosoma bacteriano se encuentran todos los
genes que pueden ser de dos tipos: genes
estructurales y genes reguladores. Los
primeros tienen secuencias de bases que
codifican cadenas polipeptdicas o
molculas de ADN y los segundos nicamente tienen una funcin reguladora
sobre los primeros. De tal manera que los
genes reguladores actan activando o
deteniendo el trabajo de los genes estructurales de acuerdo con las necesidades de
las bacterias.

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La aparicin de resistencia en un
microorganismo suele ser consecuencia
de una mutacin, que es un cambio o
alteracin en la secuencia de los nucletidos del ADN de la bacteria, no relacionados con la transferencia de material
gentico. Una mutacin es irreversible,
poco frecuente y afectan a un carcter, es
decir el dao que produce es muy especfico. Cuando una bacteria se hace
resistente a un antibacteriano, sus
descendientes suelen heredar esta caracterstica y con el tiempo esta resistencia
se difunde ampliamente entre todas las
bacterias de la misma especie. Los
antibacterianos no son mutagnicos slo
crean presin de seleccin. En otras ocasiones, los microorganismos sin necesidad
de que stos sean sus descendientes utilizando mecanismos de transferencia de
material gentico, conocido como
resistencia transmisible, pueden ser
capaces de transmitir la resistencia a la
misma especie o a una distinta. Esto se
realiza debido a la presencia de plsmidos
y transposones. Actualmente se admite
que los mecanismos de transferencia de
material gentico tienen un papel importantsimo en la diseminacin de resistencia bacteriana a diversos antibacterianos.
La transferencia de material gentico se
hace a travs de un plsmido al cromosoma y puede ocurrir por un evento simple
de recombinacin, proceso facilitado por
los transposones o puede hacerse de un
plsmido a otro, es lo que se denomina
"recombinacin". La cadena de ADN del
plsmido se abre y se suelda a la cadena
del cromosoma o de otro plsmido que
evidentemente aumenta de tamao al
incorporar ms material gentico. Los
plsmidos integrados en el cromosoma
pueden separarse de ste convirtindose
de nuevo en plsmidos libres. Cuando un

plsmido integrado en el cromosoma de


una bacteria abandona ste para convertirse de nuevo en plsmido libre puede
arrastrar pegado a l otros genes contiguos del cromosoma o dejar alguno de
sus genes en el cromosoma de tal manera que puede producirse un intercambio
de genes dentro de la bacteria entre el
cromosoma y los plsmidos. El gen que
codifica la -lactamasa que media la
resistencia a penicilina/ampicilina en
Staphylococcus aures est localizado en
un plsmido, mientras que el gen que
codifica la -lactamasa que media la
resistencia a ampicilina y ticarcilina en
Klebsiella pneumoniae est localizado en
el cromosoma.
Los plsmidos son molculas circulares de ADN extracromosmico, son portadores de genes no esenciales para la
bacteria y se replican independientemente del cromosoma bacteriano. Su
tamao es menor al del cromosoma y en
una misma bacteria pueden coexistir varios de estos pedazos de ADN extracromosomal. La informacin que codifican los
plsmidos no es esencial para la bacteria,
aunque su presencia puede suponer ventajas frente a condiciones hostiles. Los
plsmidos pueden ser determinantes de
patogenicidad si codifican toxinas, o factores de virulencia; hay plsmidos sexuales que codifican los pili que permiten la
transferencia de genes cromosmicos y
los clsicos plsmidos R (determinantes
de resistencia) que codifican enzimas
responsables de la resistencia en bacterias Gram negativas a los antibacterianos.
Los plsmidos crpticos son denominado
as debido a que su funcin an no ha
sido establecida.
Los plsmidos pueden transferir
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resistencia entre bacterias Gram negativas y positivas, este evento se consider


que era improbable, sin embargo puede
ocurrir tanto en el laboratorio como en el
intestino de ratones gnotobitico, lo que
sugiere que esta transferencia entre bacterias no relacionadas puede ser importante en la naturaleza.
Los mecanismos por los que las bacterias pueden adquirir material gentico
de otras bacterias o fagos (virus que utilizan bacterias para su desarrollo y reproduccin) son:
Transformacin
Transduccin
Conjugacin
Estos mecanismos de diseminacin
de los genes de resistencia ocurren fundamentalmente dentro de las mismas
especies bacterianas, pero son posibles
incluso entre especies bacterianas distintas. As al parecer la resistencia a la ampicilina de las especies Haemophilus
influenzae fue adquirida de una
Escherichia coli, En qu lugar? En el
intestino grueso, donde el nmero de
bacterias alcanza la concentracin de
1012-13 y esta superpoblacin bacteriana
favorece estos intercambios genticos
entre las bacterias.
TRANSFORMACIN: consiste en la
incorporacin por una bacteria de ADN
libre presente en el medio procedente de
la lisis de otras bacterias. Este material
mvil, muy pequeo de ADN capaz de
"saltar" de una bacteria a otra se denomina transposon y puede insertarse por s
mismo tanto en el cromosoma bacteriano, como en el ADN plasmdico. Una vez
dentro de la bacteria receptora el ADN ha
de integrarse en el cromosoma receptor,

replicndose y expresndose con ste.


Muchos genes de resistencia que son
mediados por plsmidos como la produccin de enzimas que bloquean a los
antibacterianos -lactmicos, tetraciclinas y aminoglucsidos son organizadas
en transposones los cuales pueden tener
un rango de huspedes bacterianos
mucho mayor que la de los plsmidos
Los transposones conjugativos de las
bacterias Gram positivas son capaces de
transferirse directamente sin la presencia
de plsmidos. La transformacin que es la
incorporacin directa de ADN libre en las
clulas bacterianas, tambin puede ser
importante para la evolucin de la
resistencia en Neisseria y especies de
Streptococcus.
TRANSDUCCION: transferencia de
ADN cromosmico o plasmdico de una
bacteria a otra utilizando como vehculo
un bacteriofago. Estos se replican dentro
de las clulas bacterianas hasta lisar la
clula o pueden integrarse en el genoma
sin producir la muerte.
CONJUGACIN: consiste en el intercambio de material gentico entre dos
bacterias (donante y receptora) mediante
contacto fsico entre ambas. En bacterias
Gram negativas la unin del donante y
receptor se efecta mediante los pili conjugativos que posee el donante. Los pili
conjugativos son estructuras en forma de
tubo hueco que unen al donante con el
receptor y a travs de las cuales pasa el
material gentico (plsmidos) entre las
bacterias. La formacin de estos pili esta
codificada por plsmidos. El ejemplo tpico de plsmido que codifica un pili conjugativo es el plsmido F o factor F. Las
bacterias donantes tienen este plsmido y
se llaman F+; las bacterias receptoras
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carecen de este plsmido y se llaman F-.


Durante la conjugacin el plsmido F se
replica en la bacteria donante y una copia
pasa de la bacteria donante (F+) a la
receptora, que al terminar el proceso
habr pasado de ser F- a ser F+. A veces
el plsmido F se integra en el cromosoma
bacteriano, lo que puede tener como consecuencia que en las siguientes transferencias de plsmido F ste se transfiera
acompaado de diversos genes del cromosoma que se pegan al plsmido cuando sale del cromosoma. Cuando esto
ocurre, se transfieren conjuntamente con
el plsmido F los caracteres codificados
por estos genes del cromosoma que se
adhirieron al plsmido y se pasaron junto
con el de una bacteria a otra.
MECANISMOS DE RESISTENCIA DE
ACUERDO A LA CLASE DE ANTIBACTERIANO.
BETA-LACTAMICOS
La resistencia a este grupo de antibacterianos es debida a los siguientes mecanismos:
1) Modificaciones en cantidad y/o calidad
de los componentes de la pared celular
por ejemplo las PFP (protenas fijadoras de penicilina). Estas protenas se
encuentran tanto en bacterias Gram
negativas como positivas y son alteradas por mutacin de tal manera que
el -lactmico no pueda ligarse a ellas
o haya una disminucin en la afinidad
por el antibacteriano. Este mecanismo
est presente en Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta hemoltico
o grupo viridans. Puede ocurrir tambin que estas protenas sean reemplazadas por otras con caractersticas
diferentes como en el caso de

Staphylococcus resistente a oxacilina


o como en el caso de Neisseria gonorrhoeae estas protenas sean producidas en cantidad diferente.
2) Produccin de -lactamasas que
hidroliza a las penicilinas. En las bacterias Gram negativas los -lactmicos
entran a la clula bacteriana a travs
de los canales proteicos porinas, una
vez que alcanzan el espacio periplsmico son inactivados por las -lactamasas que destruyen las molculas del
-lactmico, antes que tenga la oportunidad de alcanzar su objetivo: las
PFP. En cambio en el caso de las bacterias Gram positivas las enzimas lactamasas son excretadas extracelularmente y destruyen al -lactmico
antes que ellos tengan la oportunidad
de entrar a la clula bacteriana.
Cuando la destruccin de la penicilina
hace que disminuya la concentracin
por debajo de la concentracin
inhibitoria mnima (CIM) la bacteria se
reproduce nuevamente. Las bacterias
Gram negativas producen una variedad mucho mayor de -lactamasas
que las Gram positivas. As, las enterobacterias son capaces de producir las
denominadas -lactamasas de espectro ampliado transferibles por plsmidos, que producen resistencia a penicilinas y cefalosporinas de primera
generacin. Estas enzimas son tambin producidas en forma comn por
Haemophilus influenzae, N. gonorrhoeae, Vibrio cholerae y
Pseudomonas aeruginosa. Existen
adems otras -lactamasas, las de
espectro extendido que confieren
resistencia a penicilinas cefalosporinas
de primera a cuarta generacin y
monobactmicos (aztreonam) y se
encuentran en Klebsiella pneumoniae,
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E. coli, P. aeruginosa; y -lactamasas


de produccin inducida como consecuencia de la accin de imipenem,
meropenem, cido clavulnico entre
otros, como ocurre en cepas de
Enterobacter sp, Morganella, P. aeruginosa Serratia spp y algunas especies
de Clostridium.
3) Disminucin de la permeabilidad de la
membrana externa, mecanismo que
ocurre en Gram negativas en las que
la penetracin del antibacteriano lactmico es a travs de canales proteicos porinas; de esta manera la bacteria llega a ser resistente debido a que
los -lactmicos deben alcanzar las
PFP situados en la membrana interna
para poder ejercer su accin.
4) Fenmeno de tolerancia, que ocurre en
cepas de cocos Gram positivos
(Staphylococcus, Enterococcus,
Streptococcus) en que la accin del
antibacteriano es slo bacteriosttica,
ya que no disminuye despus de un
tiempo dado el nmero previsible de
organismos viables.
CEFALOSPORINAS
La resistencia a este grupo de antibacterianos es debida a: 1) la penetracin del
antibacteriano es dificultada por los
lipopolisacridos y protenas de la pared
celular, como se observa en las bacterias
Gram negativas, 2) menor afinidad por el
antibacteriano de las PFP como en S.
aureus, 3) a la produccin de -lactamasas y 4) Otro posible mecanismo de
resistencia es la unin en el medio de la
cefalosporina con la -lactamasa excretada lo que previene la unin del antibacteriano con la PFP
Este grupo, no tiene actividad sobre
Listeria monocytogenes, Legionella,

Clostridium difficile, Pseudomonas putida, y Enterococccus). La mayor parte de


las cefalosporinas son bastante
resistentes a la accin enzimtica de lactamasas segregadas por S. aureus
mientras que son ms fcilmente inactivadas en el espacio periplsmico de las
bacterias Gram negativas antes de alcanzar su blanco en la membrana interna de
la pared celular. La excepcin son algunas
cefalosporinas de segunda y tercera generacin que son resistentes a las -lactamasas de las bacterias Gram negativas
aunque hay tambin especies resistentes
a las de tercera generacin como
Citrobacter spp., Pseudomonas spp.,
Enterobacter spp., y Serratia spp.
PENICILINAS
La resistencia es debida a la produccin
de -lactamasas que hidrolizan la unin
-lactmica, alteracin de las PFP blanco
de la accin del antibacteriano, o por
alteracin de la permeabilidad de la pared
que evita la penetracin del mismo.
CARBAPENEMICOS
Similar a la de los otros -lactmicos:
falla para atravesar la membrana externa
(impermeabilidad), produccin de -lactamasas y deficiencia para ligarse a las
PFP.
AZTREONAM
Similar a los carbapenmicos
INHIBIDORES DE -LACTAMASAS
Los inhibidores son sulbactam, tazobactam y cido clavulnico. La resistencia a
la accin de estos inhibidores puede ser
1) intrnseca porque la bacteria produce
-lactamasas cromosomales que no son
inhibidas como es el caso en Serratia spp,
Citrobacter freundii, Enterobacter spp y P.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

aeruginosa), 2) por hiperproduccin de lactamasa que no es compensada por la


accin del sulbactam, clavulnico o
tazobactam, o 3) que la actividad de la lactamasa sobre el antibacteriano asociado haga que la actividad del mismo sea
tan disminuda que no se compensa por
la adicin de un inhibidor. Estas dos ltimas se observan en cepas de E.coli y
Klebsiella sp.
AMINOGLUCOSIDOS
La resistencia en este grupo de antibacteriano es debida a:
1) Por produccin de una o varias enzimas inhibidoras (adenilasas, acetiltransferasas, fosforilasas) capaces de
modificar el proceso de transporte del
antibacteriano a travs de la membrana citoplasmtica. El efecto de las
enzimas depender de su afinidad por
el aminoglucsido en cuestin. Si la
afinidad es grande, la inactivacin del
antibacteriano puede producirse an
en bajas concentraciones de la enzima.
La distribucin geogrfica de la
resistencia a esta familia de antibacterianos es variable para sus distintos
miembros. As, se encuentra amplia y
mundialmente distribuida para la
kanamicina y la estreptomicina, pero la
resistencia a la amikacina posee una
distribucin geogrfica mucho ms
restringida.
2) Alteraciones en el transporte del
antibacteriano al interior de la clula,
como se han descrito E. coli, S. aureus
y Salmonella; defectos en la permeabilidad de la pared o en ocasiones por
falta de produccin de protenas en la
membrana externa, como ocurren naturalmente con bacterias anaerbicas y
Streptococcus.
3) Alteraciones en el sitio blanco, en este

caso en los ribosomas, como acontecen en cepas de Enterococcus.


CLINDAMICINA
La resistencia a este antibacteriano es
debida a 1) alteraciones en el sitio blanco
de la actividad del antibacteriano, el ribosoma, 2) produccin de una enzima que
cataliza un componente del antibacteriano como en cepas de Staphylococcus.
CLORANFENICOL
En ambos grupos bacterianos, Gram positivos y Gram negativos la inactivacin del
antibacteriano es debida a la enzima
intracelular, la cloranfenicol-acetiltransferasa, Recientemente se ha descrito una
resistencia originada en una disminucin
de la permeabilidad celular en relacin
con cepas de E. coli.
GLUCOPEPTIDOS
Se origina en una protena (constitutiva
de accin cromosmica) que produce
resistencia de bajo nivel a vancomicina.
En ocasiones es posible que se presente el
fenmeno de tolerancia lo que se manifiesta en una menor accin antibacteriana.
Por ser incapaces de atravesar la membrana celular no actan sobre los bacilos
Gram negativos. Existe tambin resistencia natural a estos antibacterianos en
Lactobacillus, Pediococcus y Leuconostoc.
La aparicin de cepas resistentes de
Enterococcus se debe a:
1) Una alteracin de la pared celular originada en la sntesis de una protena
inducida por ambos glucopptidos.
Esto se refleja en una menor afinidad
de la vancomicina y teicoplanina a los
componentes de la pared celular.
2) La protena anmala es inducida slo
por la vancomicina, de ah que el
microorganismo presente resistencia
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slo a ese frmaco


3) La protena se sintetiza espontneamente.
MACROLIDOS
Puede deberse a:
1) Menor permeabilidad de la pared celular al antibacteriano como ocurre en el
caso de las enterobacterias, que le
confiere una resistencia natural, sin
embargo los macrlidos pueden
mostrar una baja a moderada actividad frente a este grupo de microorganismos, esto se puede observar en el
tracto intestinal donde el pH bsico y
la concentracin de la droga muy alta
produce un efecto potenciador de la
actividad de los macrlidos. Esto
determina que algunas drogas de esta
familia se utilicen para decontaminacin o tratamiento de infecciones
intestinales causadas por enterobacterias, siendo el ms activo azitromicina
que incluso tiene actividad sobre
Shigella.
2) Una alteracin en sitio blanco: el ribosoma, como se observa en S. pyogenes. S aureus, S. pneumoniae, C.
diphtheria, B. fragilis, C perfringens y
especies de Listeria y Legionella.
3) Hidrlisis del antibacteriano por la
enzima eritromicina estearasa producida por algunas enterobacterias como
E. coli.
QUINOLONAS
Existe resistencia cruzada entre las diferentes quinolonas. Por ahora se conocen
cuatro mecanismos por los cuales las
bacterias son resistentes a este grupo,
stos son:
1) Mutaciones cromosmicas de la ADNgirasa observadas en S. aureus, E. coli,
C jejuni.

2) Alteraciones en el mecanismo de penetracin a travs de las porinas en la


membrana externa de los bacilos
Gram negativos como en el caso de E.
coli y P. aeruginosa.
3) Dificultades en la incorporacin de la
droga a la bacteria debido a
alteraciones energticas de la membrana citoplsmica como en el caso de
E. coli.
4) Incremento del eflujo debido a la
accin de una protena transportadora
que expulsa la droga fuera de la bacteria, mecanismo observado principalmente en S. aureus.
RIFAMPICINA
Se origina en mutaciones del blanco constituido por la ARN-polimerasa
TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL
La resistencia es debida a la produccin
de la enzima dihidropteridoato-sintetasa
resistente a la unin con la sulfamida. En
el caso de trimetoprima, la enzima
resistente a la unin es la dihidrofolatoreductasa. La resistencia a la sulfonamida
es un ejemplo clsico de una alteracin
en la va metablica, pues en caso de no
requerir PABA extracelular la bacteria
puede tambin utilizar cido flico preformado.
TETRACICLINAS
Las bacterias Gram negativas a menudo
son resistentes a la tetraciclina debido a
la presencia de bombas de eflujo. Estas
bombas son protena de los canales de
porinas que pueden activamente exportar
al antibacteriano hacia fuera de la bacteria tan rpido como cuando es transportado activamente o difundido dentro
de la clula bacteriana. La resistencia a la
tetraciclina es debida a una disminucin
15

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

en la capacidad de penetrar al interior de


la bacteria o a que la bacteria logra
exportar el antibacteriano hacia el exterior.
-LACTAMASAS
El mecanismo de resistencia mas frecuente y diseminado es el de la produccin de enzimas -lactamasas, por lo que
requiere ser entendido muy bien para el
manejo de los pacientes con infecciones
producidas por este tipo de bacterias.
Estas enzimas son producidas por las
bacterias, para hidrolizar el anillo -lactmico del antibacteriano. La mayora de
-lactamasas inactivan a la penicilina o
cefalosporinas pero algunas pueden inactivar a ambos antibacterianos. La mayora
de bacterias Gram positivas excretan sus
-lactamasas as que la droga es inactivada extracelularmente, fuera de la bacteria.
A diferencia de las bacterias Gram negativas las -lactamasas permanecen dentro
de la bacteria en el espacio periplsmico,
capa que queda entre la membrana externa y la membrana citoplasmtica. La produccin de -lactamasas puede estar
codificada en el cromosoma, en un plsmido o en un transposn. As la -lactamasas del S. aureus es plasmdica, mientras que la de Klebsiella pneumoniae es
cromosomal. Hasta finales de los aos 50
solo se conocan las penicilinasas plasmdicas producidas por S. aureus, luego
en los aos 60 se describieron las -lactamasas plasmdicas que afectaban a las
penicilinas y sus derivados adems delas
cefalosporinas de primera y segunda generacin.
Clasificacin de las -lactamasas:
Bsicamente hay dos grandes clasificaciones: la de Karen Bush y la de Ambler.
La primera se basa principalmente en el

sustrato sobre el que acta una -lactamasa en particular y la actividad que


tiene el cido clavulnico sobre la enzima.
La otra clasificacin se basa en la estructura molecular de la enzima, por lo que la
secuencia de los aminocidos es tomada
en cuenta.
Las -lactamasas pueden ser inducibles y
constitutivas. En el primer caso la produccin es iniciada, o inducida, cuando la
bacteria alberga un gen de -lactamasa y
es expuesta al antibacteriano -lactmico. La accin de la droga sobre la pared
bacteriana activa un mecanismo gentico
en cascada que inicia la elaboracin de lactamasa. La produccin de enzima
puede suspenderse cuando la droga no
est presente cerca de la bacteria o a sus
alrededores. Por lo tanto para detectar
esta enzima en el laboratorio esta debe
ser "inducida". Un clsico ejemplo es el
colocar una cepa de S. aureus en una caja
de agar, colocar un disco de oxacilina e
incubar toda la noche. Al siguiente da
una muestra es tomada del crecimiento
alrededor de la zona de inhibicin del
disco de oxacilina (donde la produccin
de -lactamasa es inducida) -lactamasa.
La constitutiva es aquella enzima que es
producida continuamente por la bacteria.
Un ejemplo es la produccin de la enzima
cromosomal SHV-1, que inactiva a ampicilina y ticarcilina por parte de K. pneumoniae.
Los nombres de las -lactamasas derivan
de muchos variables, as la enzima TEM,
agrupada dentro del grupo 2 de Bush
deriva de las iniciales del primer paciente
del que fue aislada, l tenia una infeccin por E. coli y se puso este nombre en
el ao 1965. Otra enzima del mismo
grupo es la SHV, cuyo nombre deriva de
variante sulfidrilica (del ingls "sulfhydryl
variant"). Una caracterstica principal del
16

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

grupo 2 de Bush es su inhibicin por el


cido clavulnico, el cual se une a las lactamasas e interfiere con la inactivacin
de penicilina y ampicilina. La -lactamasa
TEM-1 es la enzima que confiere resistencia de Enterobacteriaceae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis,
Enterococcus spp., Staphylococcus spp y
Neisseria gonorroheae y es detectada en
el laboratorio mediante la prueba de cefinasa cromognica. En el caso de N. gonorrhoeae una prueba de cefinasa negativa
no es indicativa que sea sensible a los lactmicos pues esta bacteria, puede
tener otro mecanismo de resistencia a
penicilina como es una alteracin de las
PFP, es decir puede haber cepas no productoras de -lactamasas resistentes a
penicilina. Una bacteria que produzca
TEM-1 significa que ser resistente a
ampicilina amoxicilina carbenicilina
mezlocilina penicilina y ticarcilina. La enzima SHV tambin es responsable para la
resistencia a ampicilina observada en las
Enterobacteriaceae. Este grupo bacteriano
produce diferentes tipos de -lactamasas:
Clase A, B, C D (de acuerdo ala clasifi-

cacin de Amber)
-lactamasa de espectro ampliado como
TEM-1, TEM-2 SHV-1, -lactamasa de
espectro extendido como TEM SHV K1
CTX-M, metalo-lactamasas, -lactamasas tipo ampC que son mediadas por
plsmidos y las -lactamasa tipo OXA de
acuerdo a la clasificacin de Bush.
Tabla 3
Las -lactamasas de espectro ampliado
(BLEA) estn agrupadas dentro del grupo
2b de Bush y son de clase A segn
Amber, estn bsicamente mediadas por
plsmidos y son inhibidas por el cido
clavulnico. Cuando una bacteria produce
gran cantidad de esta enzima, la resistencia puede alcanzar tambin a cefalotina y
cefazolina. Ejemplo TEM-1 es la enzima
responsable de la resistencia observada
en E. coli a ampicilina, si la produccin es
de alto nivel entonces la bacteria ser
resistente a ampicilina, cefalotina y cefazolina.
-lactamasa de espectro extendido (BLEE)
se presentan por mutaciones puntuales
en 1 o 2 nuclotidos de la secuencia de

Clasificacin de las -lactamasas mas frecuentemente encontradas en la prctica clnica.


AMBLER

BUSH

CARACTERISTICAS

EJEMPLOS

Inhibibles por cido clavulnico

Penicilinasa del Staphylococcus

2b
2be
2br

BLEA: TEM-1
BLEE: TEM-3
Inhibidores de TEM

2f

Carbapenemasas: IMI-1

B
C

3
1

Metaloenzimas
Cromosmica inducible no inhibible
por cido clavulnico

IMP-1
AmpC

2d

Hidroliza OXA

OXA-1

Tabla 3
17

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

los determinantes genticos de las BLEA


es decir en los genes que codifican TEM1, TEM-2 y SHV-1. Estn ampliamente
distribuidas en E. coli, K. Pneumoniae,
B.cepacia, C. ochracea, Citrobacter spp,
Enterobacter spp, Morganella morgani,
Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa,
Salmonella spp, Serratia marcescens y
Shigella dysentariae. Los genes se localizan en plsmidos y transposones y generalmente llevan otros genes de resistencia estos pueden ser para aminoglucsidos o trimetoprima-sulfametoxazole. Las
BLEE se caracterizan por hidrolizar todas
las penicilinas, todos las cefalosporinas
(no las cefamicinas) y aztreonam y son
inhibidas por los inhibidores -lactmicos
como el cido clavulnico. Ejemplos de
BLEE son: TEM, SHV, K1 y CTX-M. Fueron
descritas por primera vez en 1982 en
Alemania y luego en Francia. Hay un sinnmero de tipos de cada uno, as hay
aproximadamente 100 tipo de TEM-BLEE
y unos 30 tipos de SHV-BLEE. La enzima
K1 se produce en las cepas de Klebsiella
oxytoca. Es una enzima que confiere
resistencia a ampicilina, pero si es hiperproductora la resistencia puede alcanzar a
todas las penicilinas, cefuroxima, aztreonam y ceftriaxona, pero se mantiene sensible a ceftazidima con una CIM a cefotaxima, ligeramente elevada. La enzima CTXM es mediada por plsmidos y se encuentra en E. coli, K. pneumoniae y otras
enterobacterias. Estos aislados son
resistentes a cefotaxima y tienen una
reducida actividad a los inhibidores -lactmicos. La presin selectiva creada por
el empleo de cefalosporinas de 3era generacin, particularmente ceftriaxona, ha
sido descrita como uno de los ms importantes factores en la aparicin de BLEE. La
mayora de las BLEE en el Cono Sur
Americano son cefotaximasas, mientras

que la mayora de las BLEE en


Norteamrica (EUA, Canad, Mxico) y
Norte de Sudamrica (Colombia,
Venezuela, Ecuador) son ceftazidimasas.
Ms del 50% de las cepas BLEE son
resistentes tambin a quinolonas.
Las metalo--lactamasas requieren zinc y
otros cationes para activarse. Estas enzimas son capaces de hidrolizar a los carbapenmicos (Imipenem, meropenem,
ertapenem) y otros -lactmicos, excepto
monobactmicos. No son inhibidas por el
cido clavulnico y son infrecuentes en el
grupo de las enterobacterias, es encontrada en P. aeruginosa y Acinetobacter.
Las -lactamasas tipo AmpC, se codifican
en el gen ampC localizado en el cromosoma de la mayora de enterobacterias. En
este tipo de enzima es importante la cantidad de la produccin, la misma que
vara de especie a especie y de cepa a
cepa. As especies con bajo nivel de produccin de AmpC--lactamasa (E. coli,
Shigella), permanece susceptible a ampicilina y cefalosporinas, mientras que
especies que son altamente productoras
(E. cloacae y C. freundii) son resistente a
ampicilina y cefalosporinas de primera
generacin. Esta hiperproduccin les confiere a estas dos especies una resistencia
intrnseca, por lo que reportar una prueba
de susceptibilidad (antibiograma) en
estos dos grupos bacterianos, es incorrecto. Esta enzima adems depende de si
puede ser inducida o no, as los niveles de
AmpC producida por una bacteria dada,
es incrementada por exposicin de esta
bacteria a ciertas drogas -lactmicas en
un proceso conocido como "induccin".
Un ejemplo clsico es la exposicin de E.
cloacae a un agente inductor, hace que
esta bacteria produzca grandes cantidades de AmpC--lactamasa lo cual da
lugar a una resistencia que alcanza a las
18

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

cefalosporinas y a las cefamicina. Cuando


el -lactmico es removido de la bacteria,
esta revierte su produccin de -lactamasa a niveles muy bajos y otra vez el
Enterobacter se vuelve sensible a
cefalosporinas y cefamicinas. Los agentes
"inductores" son en orden decreciente
carbapenmicos (son los ms fuertes
inductores), cido clavulnico, sulbactam,
tazobactam, aztreonam, cefalosporinas de
3era y 4ta generacin (son los ms
dbiles inductores). Las bacterias que producen -lactamasa inducible son C. freundii, Enterobacter spp, M. morganii,
Providencia spp, S. marcescens y Hafnia
alvei. Cuando se produce una mutacin
en el gen ampC de las enterobacterias
puede resultar en un incremento de la
produccin de -lactamasa. Esto es independiente de la exposicin a una droga
inductora y generalmente se presenta 1
en 106 a 108 bacterias es decir la probabilidad de mutacin es muy baja y por lo
general estas cepas no sobreviven dentro
de una gran mayora de cepas sensibles a
menos que se vean bajo una presin
selectiva como sucede en una prolongada
terapia antimicrobiana, pues incrementa
la proliferacin de mutantes resistentes.
AmpC--lactamasa puede ser tambin
mediada por plsmidos, stos han sido
descubiertos es muchas especies de
enterobacterias y lo ms probable es que
se deriven del cromosoma de C. freundii,
E. cloacae y M. morganii. Estos aislados
producen grandes cantidades de AmpC-lactamasa confiriendo resistencia a
cefalosporinas, cefamicinas, penicilinas y
combinaciones con inhibidores -lactmicos. La expresin es generalmente de alto
nivel y constitutiva.
Las OXA -lactamasa fueron detectadas
originalmente en P. aeruginosa, esta
hidroliza oxacilina y cloxacilina. Tambin

confieren resistencia de bajo nivel a penicilina y muchas no son bloqueadas por


los inhibidores -lactmicos. Algunas de
estas enzimas son tambin BLEE.
Resumiendo, para entender los
mecanismos de resistencia por produccin de -lactamasa en una enterobacteria, es necesario plantearse las siguientes
interrogantes:
1) En que gneros se encuentra -lactamasas?
Prcticamente en todas las bacterias,
siendo las Gram negativas las
que mayor variedad
de
enzimas produce
2) Que tipo de actividad tiene?
- Penicilinasa?
- Cefalosporinasa?
- Beta-lactamasa de espectro ampliado?
- Beta-lactamasa de espectro extendido?
- Carbapenemasa (metalo--lactamasa)?
3) Qu nivel de produccin de -lactamasa?
- Bajo nivel (o basal)
- Moderado
- Alto nivel
4) Dnde se encuentra codificado?
- Cromosmico
- Plasmdico
- En trasposones
5) Cul es su modo de produccin?
- Inducible
- Constitutivo
6) Qu tipo de resistencia confiere?
- Natural
- Adquirida:
- Por mutacin
- Por adquisicin de plsmidos
7) Es inhibida por inhibidores de 19

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

lactamasa?
- cido clavulnico
- Sulbactam
- Tazobactam
8) Cmo se ve en la prueba de susceptibilidad (antibiograma) o cul es
su fenotipo?
- Sensible
- Intermedio
- Resistente
9) Modifica la interpretacin de la
prueba de susceptibilidad?
En la siguiente figrura se puede observar la forma de realizar un tamizaje de las
bacterias productoras de BLEE.
Hay un atachamiento en el disco de
Cefoxima (Ctx) y una figura en forma de
ojo de la cerradura en el disco de
Cefepime (Fep) por sinergia. Ambos discos
tienen halos de sensibilidad: 20mm para
Fep, 17 mm para Ctx.

agrandamiento del halo por accin del


clavulnico. Este mtodo de tamizaje
debe ser confirmado por el mtodo
descrito en el CLSI (Clinical Laboratory
Standards Institute).
10) Cmo detecta este mecanismo de
resistencia en la prueba de susceptibilidad por difusin por disco (antibiograma)?
- Prueba de susceptibilidad
- Achatamiento
- Ojo de cerradura
- Alargamiento (valo)
- Mtodos moleculares
La -lactamasa de espectro ampliado,
merece una consideracin especial pues,
el fenotipo depende de la produccin de
enzima y si son productoras de AmpCcromosmico o no. Vea Tabla 5:

Toda cepa con BLEE debe informarse


RESISTENTE a toda cefalosporina de
1era, 2da, 3era, y 4ta generacin independientemente del halo de inhibicin
que presenten estos antibacterianos.
En el caso de la figura, Cefatoxima (Ctx)
no detecta, Fep (Cefepime) muestra
20

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Ejemplos de interpretacin de las -lactamasas en enterobacterias.


-lactamasa

Cromosmica
inducible
tipo AmpC

Espectro extendido
(BLEE)

Basal
plasmdica
tipo AmpC

Cromosmica
derreprimida
tipo AmpC

Cromosmica
constitutiva
basal
tipo AmpC

Gneros

Enterobacter,
C. freundii,
Morganella,
Serratia,
Providencia y
P. aeruginosa

Cualquiera

Cualquiera

Enterobacter,
C. freundii,
Morganella,
Serratia,
Providencia y
P. aeruginosa

E. coli/
Shigella

Actividad

Cefalosporinasa

Espectro extendido

Cefalosporinasa

Cefalosporinasa

Cefalosporinasa

Nivel de
produccin

Basal
(sin induccin)
Alto
(con induccin)
Cromosoma

Variable

Alto nivel

Alto nivel

Basal

Plsmidos

Plsmidos

Cromosoma

Cromosmica

Inducible

Constitutiva

Constitutiva

Constitutiva de
alto nivel
derreprimido

Constitutiva

Natural

Adquirida

Adquirida

Adquirido

Natural

No

No

No

Resistente a Ampicilina,
Ampicilina/sulbactam
Amoxicilina/clavulnico
Cefalosporinas de 1era,
2da y 3era generacin,
Piperacilina,
Piperacilina/
tazobactam, Ticarcilina,
aztreonam, Cefoxitina
Sensible a: Imipenem
Meropenem
Cefalosporinas de 4ta
generacin

Resistente a Ampicilina,
Ampicilina/ sulbactam
Amoxicilina/ clavulnico
Cefalosporinas de 1era,
2da y 3era generacin,
Piperacilina, Piperacilina/
tazobactam, Ticarcilina,
aztreonam, Cefoxitina
Sensible a: Imipenem
Meropenem
Cefalosporinas de 4ta
generacin

Sensible a
ampicilina,
cefoxitin,
cefalosporinas
de 1era, 2da,
3era, 4ta,
imipenem.....

No

No

No

Sensible a
Carbapenmicos
y cefalosporinas
de 4ta
generacin

Sensible a
Carbapenmicos
y cefalosporinas
de 4ta
generacin

Toda E. coli y
Shigella
sensible a
Ampicilina

Codificado en
Modo de
produccin
Tipo de
resistencia
Inhibida por
inihibidores
Fenotipo

No

Si

4 diferentes
fenotipos

S/I/R a C3G, C4aG,


Aztreonam. Puede dar
Sensible a IMIPENEM y
FOX.
Pueden dar S/I/R a
-lactmicos +
inhibidores

Modifica

No

Deteccin

cefotaxima (CTX)
vs. cefoxitin (FOX),
o ceftazidima
(CAZ) vs cefoxitin.
Achatamiento en
el halo de CTX o
CAZ, indica
presencia de
-lactamasa
cromosmica
inducible en
Enterobacter spp.

Si/NO*
Aplicable a
enterobacterias no
productoras de Amp C
cromosmicas
inducibles: E. coli, Kleb,
Salmonella.Shigella, P.
mirabilis Colocacin de
un disco de CTX/clav y
otro de CTX (puede
utilizarse tambin un
disco de CAZ+
clavulnico y otro de
CAZ) Si hay una
diferencia >5mm entre
los dos discos se trata
de una BLEE

Tabla 4.- *Si modifica la interpretacin de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos: Penicilinas (ampicilina, carbenicilina, piperacilina), Cefalosporinas de 1era, 2da, 3era y 4ta
(cefepima, cefpiroma), monobactamas (aztreonam), estos antibacterianos deben reportarse como
resistentes independientemente del halo de sensibilidad que se presente en el antibiograma.
No modifica la interpretacin de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos:
Cefoxitina, Carbapenems (imipenem, meropenem); -lactmicos con inhibidores de -lactamasas
(amoxicilina+clavulnico; ampicilina+sulbactam; piperacilina+tazobactam)

21

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

-lactamasa

De espectro ampliado BLEA

Gneros

Cualquiera

Actividad

Espectro ampliado

Nivel de produccin

Basal, medio, alto

Codificado en

Plsmidos, excepto en K.pneumoniae que es cromosmico

Modo de produccin

Constitutiva

Tipo de resistencia

Adquirida (excepto en K.pneumoniae que es natural)

Inhibida por inihibidores

Si

Fenotipo

Basal moderado, alto

Resistente a ampicilina, ticarcilina,


piperacilina
Variable: Cefalosporinas de 1era y
Ampicilina/sulbactan
Sensible a Amoxi/clavulnico, Cefalosporinas
de 2da, 3era y 4ta, Carbapenmicos,
aztreonam, piperacilina Tazobactam

Muy alto nivel de produccin

Resistente a ampicilina, ticarcilina,


piperacilina Cefalosporinas de 1era y
Ampicilina/sulbactam Amoxi/clavulnico,
Variable a Cefoperazona y
piperacilina/tazobactam
Sensible a Cefalosporinas de 2da
(cefuroxima), 3era y 4ta, Carbapenmicos,
aztreonam.

Modifica el antibiograma

Si

Deteccin

Bacterias productoras de AmpC cromosmico.:


Enterobacter, C. Freundii, Serratia, Providencia,
Morganella
Resistentes a Ticarcilina Carbenicilina y
sensibles a cefalosporinas de 2da, 3era, 4tta y
carbapenmicos.
Bacterias no productoras de AmpC
cromosmico.:
E. coli/P.mirabilis: Resistentes a ampicilina
Shigella, Salmonella y Klebsiella el dimetro de
amoxicilina/clavulnico es mayor al de
ampicilina, son sensibles a C2, C3, C4, y
carbapenmicos.

Tabla 5.- Toda cepa BLEA+ informar R a piperacilina y cefalosporinas de primera generacin en
infecciones severas, independientemente del antibiograma!!!
En ITU baja, no complicada, y por antibiograma, si es Intermedio, informar independientemente del
antibiograma. Los dems -lactmicos informar segn el antibiogramma.

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