UNIVERSIDAD PRIVADA

ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

FARMACOLOGA BSICA
ANTIBIOTICOS
AMINOGLUCOCIDOS,MACROLIDOS Y
LINCOSANIDOS
DOCENTES:

Dr. Vctor Coronado Izasiga

Dr. Galo Arvalo Benites

ALUMNOS:
Ayala Cspedes Paola
Barba Cerna Mary
Castillo Anhuamn Mariela
Castillo Lpez Jos Enrique
Castillo Rivera Elizabeth
Desulovich Madrid Valeria
Falla Rebolledo Yohana
Marchan Bravo Franklin
More Huamn Libny
Pajares Alva Johanna
Pea Palacios Hugo
Prez Ramrez Pilar
Terrones Rodrguez Deivid
Quinde Nez Alonso
TURNO:

Viernes 7:00 10:40 am

CICLO:

V
TRUJILLO PER
2007 - II
1

INTRODUCCION
Los antibiticos son sustancias qumicas producidas por varias especies de
microorganismos (bacterias y hongos), o sintetizados por mtodos de
laboratorio, cuya funcin es inhibir el crecimiento o destruir a otros
microorganismos.
El tratamiento antibitico ha jugado un papel muy importante en el manejo
de las enfermedades infecciosas en el siglo 20.
Desde el descubrimiento de la Penicilina en 1920 y su disponibilidad para
el uso clnico en la dcada del 40 muchos nuevos ANTIMICROBIANOS
aparecen todos los aos para su uso clnico.
Mientras que este gran nmero de antibiticos permiten una gran
flexibilidad al mdico en el uso de estas drogas, tambin exige un mayor
conocimiento yexperiencia para su uso adecuado.
La informacin que debe manejarse incluye lo habitual para cualquier
frmaco ms conocimiento sobre el espectro de accin o actividad
antibacteriana,

penetracin

tisular,

resistencia

mecanismos

bacterianos de inactivacin antibitica.

Debemos tener presente que, a diferencia de otros frmacos, el efecto
teraputico de los antibiticos se ejerce sobre una poblacin bacteriana que
produce una infeccin en un sitio anatmico dado de un paciente y no sobre
un receptor celular de este ltimo. La localizacin de la infeccin afectar
la llegada del antibitico al foco
de infeccioso.
Toda esta informacin es difcil de manejar en el momento de establecer
una indicacin frente a un paciente en particular.

En general, la aparicin de nuevos antibiticos para uso clnico, si bien

suele solucionar

problemas

teraputicos

tambin

generan nuevas

dificultades como la emergencia de "nuevos mecanismos de resistencia".

En esta oportunidad trataremos de agotar toda la informacin sobre cada
grupo o antibitico en particular los mas bsicos para el uso correcto de los
antimicrobianos.
Estos incluyen los principales grupos de antimicrobianos y su espectro de
accin, los mecanismos de accin .

GENERALIDADES DE LOS ANTIBITICOS

El trmino antibitico fue propuesto por Selman A. Waksman, descubridor de la
estreptomicina, para definir sustancias dotadas de actividad antimicrobiana y extrada de
estructuras orgnicas vivientes.
La bsqueda de antecedentes previos demuestra que en 1889 Jean Paul VUILLEMIN,
en un trabajo titulado "Symbiose et antibiose", crea el trmino antibiosis para describir
la lucha entre seres vivos para la supervivencia. Ms tarde, WARD adopta esta palabra
para describir el antagonismo microbiano. Con posterioridad, ya en plena era
antibitica, el trmino signific, durante algn tiempo, sustancia extrada de seres vivos,
ya fueren bacterias, hongos, algas, con capacidad para anular la vida de diversos
microorganismos.
El antibitico viene de un mundo vivo. Pero el avance de la tcnica, el conocimiento
progresivo de las frmulas de diversos antibiticos, la posibilidad de su preparacin
sinttica partiendo de bases qumicas desdibujaron valor del origen de los mismos.

ANTIBIOTICOS
Son sustancias medicinales seguras que tienen el poder para destruir o detener el
crecimiento de organismos infecciosos en el cuerpo. Los organismos pueden ser
bacterias, virus, hongos, o los animales minsculos llamados protozoos. Un grupo
particular de estos agentes constituyen las drogas llamadas antibiticos, del Griego anti
("contra") y bios ("vida"). Algunos antibiticos son producidos por organismos
vivientes tales como bacterias, hongos, y esporas. Otros son en parte o totalmente
sintticos es decir, producidos artificialmente. La penicilina es quizs el mejor
antibitico conocido. Su descubrimiento y su posterior desarrollo han permitido a la
profesin mdica tratar efectivamente muchas enfermedades infecciosas, incluyendo
algunas que alguna vez amenazaron la vida.

ANTIBIOSIS
La relacin general entre un antibitico y un organismo infeccioso es de antibiosis. Esta
palabra refiere a una asociacin de dos de organismos en la que uno es daado o es
matado por el otro. La relacin entre seres humanos y la enfermedad que ocasionan los
grmenes es de antibiosis. Si una persona es afectada por grmenes, sta es el
organismo lastimado; si el ataque de germen es repelido por las defensas del cuerpo, los
grmenes son los organismos lastimados. Cuando el sistema de defensa de una persona
no puede controlar la antibiosis a su propio favor, se usan los antibiticos para
desequilibrar la balanza hacia la salud.

HOMEOSTASIS
El balance del cuerpo entre la salud y la enfermedad se llama homeostasis. Esto en su
mayor parte depende de la relacin del cuerpo con las bacterias con las que convive. Por
ejemplo, las bacterias que siempre estn presentes sobre la piel humana. Cuando la piel
es la cortada, las bacterias son capaces de penetrar dentro del cuerpo y pueden ocasionar
una infeccin. Comnmente las bacterias invasoras son destruidas por las clulas de
sangre llamadas fagocitos (phagocytes) y por diversas acciones del sistema
inmunolgico. Cuando hay demasiadas bacterias como para ser manejadas por el
sistema, o la persona infectada tiene una baja resistencia a la infeccin, se produce la
enfermedad y son necesarios los antibiticos para ayudar a restaurar la homeostasis

LA ACCIN DE ANTIBITICOS
Los antibiticos pueden ser bacteriostticos (bloquean el crecimiento y multiplicacin
celular) o bactericidas (producen la muerte de las bacterias). Para desempear estas
funciones, los antibiticos deben ponerse en el contacto con las bacterias.
Se cree que los antibiticos se inmiscuyen con la superficie de clulas de bacterias,
ocasionando un cambio en su capacidad de reproducirse. La prueba de la accin de un
antibitico en el laboratorio muestra cuanta exposicin a la droga es necesaria para
frenar la reproduccin o para matar las bacterias. Aunque a una gran cantidad de un
antibitico le tomara un tiempo menor para matar las bacterias que ocasionan una
enfermedad, tal dosis comnmente hara que la persona sufra de una enfermedad
5

ocasionada por la droga. Por lo tanto, los antibiticos se dan en una serie de cantidades
pequeas. Esto asegura que las bacterias son matadas o reducidas a un numero
suficiente como para que el cuerpo las pueda repeler. Cuando se toma una cantidad
insuficiente de antibitico, las bacterias pueden frecuentemente desarrollar mtodos
para protegerse a s mismas contra este antibitico. Por lo cual la prxima vez que se
utilice el antibitico contra estas bacterias, no ser efectivo.

Lugar
de

activacin de diferentes antimicrobianos en bacteria

Bacteriostticos

Bactericidas

Beta-lactmicos

(Penicilinas

cefalosporinas)

Glicopptidos

(Vancomicina,

teicoplanina)

Aminoglucsidos

(Grupo

estreptomicina)

Quinolonas (Grupo norfloxacino)

Polimixinas

Macrlidos (Grupo eritromicina)

Tetraciclinas

Cloramfenicol

Clindamicina, Lincomicina

Sulfamidas

FABRICACIN
NATURALES
Hasta un tiempo todos los antibiticos se hacan a partir de organismos vivos. Este
proceso, conocido como biosntesis, se usa todava en la fabricacin de algunos
antibiticos. Realmente los organismos son los que fabrican el antibitico. La gente
involucrada meramente provee condiciones favorables para que los organismos puedan
hacer su trabajo y luego extraen la droga.
Actualmente la mayora de los antibiticos naturales son producidos por fermentacin
por etapas. En este mtodo se hacen crecer cepas de alto rendimientos de los
microorganismos bajo condiciones ptimas y en un medio nutritivo, dentro de tanques
de fermentacin de varios miles de litos de capacidad. Esto forma un caldo que se que
se mantiene a una temperatura de 25 C ( 77 F ) y es sacudido por ms de 100 horas. A
continuacin las cepas son retiradas del caldo de fermentacin y luego se extrae el
antibitico del caldo mediante filtrado, precipitacin o algn otro mtodo de separacin

SINTTICOS
Todos los tipos de penicilina poseen un ncleo qumico idntico llamado anillo. La
cadena qumica que est adjunta al anillo es diferente en cada tipo. Cambiando las
molculas de la cadena, los cientficos disean drogas con efectos potencialmente
diferentes sobre organismos diferentes. Algunas de estas drogas son tiles para tratar
infecciones, algunas no lo son.
Los fabricantes farmacuticos ahora utilizan imgenes generadas por computadora de
los anillos y experimentan con una variedad interminable de cadenas posibles. Los
investigadores han desarrollado antibiticos con vida media larga (el perodo de
eficacia), que permite tomar la medicacin una vez en 24 horas en vez de cada pocas
horas. Los antibiticos ms nuevos son tambin ms efectivos contra una gama ms
amplia de infecciones de lo que eran las drogas anteriores.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIBIOTICOS

Alergia. Muchos antibiticos producen erupciones en la piel y otras

manifestaciones de alergia (fiebre, artritis, etc), en un pequeo nmero de
personas predispuestas.

Disbacteriosis. Al eliminar tambin bacterias "buenas" (de presencia deseable en

el tubo digestivo) pueden producir dolor y picor en la boca y la lengua, diarrea,
etc.

Sobrecrecimientos. Algunos antibiticos eliminan unas bacterias pero hacen

crecer otras bacterias u hongos.

Resistencias. Las bacterias intentan hacerse resistentes rpidamente a los

antibiticos, y la administracin continua o repetida de antibiticos para
enfermedades menores favorece la aparicin de estas resistencias.

Toxicidad. Los antibiticos pueden daar los riones, el hgado y el sistema

nervioso, y producir todo tipo de alteraciones en los glbulos de la sangre.

ADMINISTRACIN DE ANTIBITICOS
Para actuar contra organismos infecciosos, un antibitico puede aplicarse externamente,
como en el caso de una cortadura sobre la superficie de la piel, o internamente,
alcanzando la corriente sangunea dentro del cuerpo. Los antibiticos se producen de
varias formas y en diferentes maneras.
Las formas de administrar antibiticos son:
Local. La aplicacin local significa "a un rea local" tal como sobre la piel, en los ojos,
o sobre la membrana mucosa. Los antibiticos para el uso local estn disponibles en
forma de polvos, ungentos, o cremas.
Oral. Hay dos formas de accin para la aplicacin por va oral.

Las tabletas, lquidos, y cpsulas que se tragan. En este caso el antibitico se

libera en el intestino delgado para ser absorbido en la corriente sangunea.

Caramelos o pastillas, que se disuelvan en la boca, donde el antibitico se

absorbe a travs de la membrana mucosa.

Parenteral. Las aplicaciones fuera del intestino se llaman parenterales. Una forma de
aplicacin es mediante una inyeccin, que puede ser subcutnea (debajo la piel),
intramuscular (en un msculo), o intravenosa (en una vena). La administracin
Parenteral de un antibitico se usa cuando un mdico requiere una concentracin fuerte
y rpida del antibitico en la corriente sangunea.

ESPECTRO BACTERIANO
La accin de un antibitico se mide en trminos de espectro bacteriano. Se observa que
algunos antibiticos como la penicilina actan en un sector restringido: cocos gram
negativos y gram positivos, espiroquetas y bacterias gram positivas. Por esta razn se la
denomina de espectro limitado. Otros antibiticos como las tetraciclinas y el
cloranfenicol, lo hacen en mltiples sectores y por eso se les adjudica el nombre de
amplio espectro. Otros antibiticos actan sobre una fraccin muy limitada, por
ejemplo, nistanina sobre la candida albicans. A este tipo de antibitico se lo llama de
espectro selectivo.

ANTIBIOGRAMA.
El antibiograma es un test de resistencia o sensibilidad de las bacterias bajo la accin de
diversos antibiticos. Si un microorganismo est en contactado con la droga y an as
persiste su capacidad vital, se deduce la inoperancia farmacolgica del producto para tal
germen. Hay resistencia al antibitico. Inversamente si la zona que rodea al antibitico
est totalmente libre, o sea, que no hay desarrollo de la bacteria: esta es sensible a la
droga.
Esta zona circundante al antibitico, llamada halo de inhibicin, es de gran valor clnico
para iniciar, continuar o modificar una terapia.
Tcnica: El laboratorista realiza comnmente la tcnica de difusin en placa de petri,
porque es ms sencillo y menos costoso que la tcnica de dilucin en tubo.

Este mtodo fue descrito inicialmente por Vincent y Vincent en 1944 y modificado
parcialmente por otros investigadores. Al medio de cultivo para las bacterias colocado
en cpsulas de petri, se le adicionan discos o comprimidos de antibiticos, separados
entre s convenientemente, se incuban durante 12 horas a 18 horas a 37C , al cabo de
las cuales se efecta la lectura.
Las tcnicas de un antibiograma requieren experiencia en el laboratorio y conocimientos
bacteriolgicos adecuados, de lo contrario se cometen errores importantes de
repercusin clnica.
Factores a tener en cuenta que podran causar problemas a la hora de la teraputica.
1. Consistencia del medio de cultivo;
2. Cantidad de antibitico contenida en cada disco ensayado;
3. Material infeccioso fresco;
4. Tiempo de incubacin y espera para efectuar la lectura;
5. Medicin correcta (en milmetros) del halo inhibitorio;
6. Calidad de la inhibicin;
Prever contaminacin (posible) del antibiograma por empleo de tcnicas

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AMINOGLUCOSIDOS
Los aminoglucsidos permanecen como una clase de antimicrobianos de uso habitual y
eficaz en la prctica clnica. A pesar de que existen diversos mecanismos de resistencia
continan siendo activos frente a gran parte de los bacilos gramnegativos aerobios. En
la actualidad, aunque pueden utilizarse en monoterapia en las infecciones urinarias, se
utilizan fundamentalmente en combinacin con betalactmicos en infecciones graves
por bacilos gramnegativos. Los conocimientos sobre los parmetros farmacocinticos y
farmacodinmicos han sugerido su uso en monodosis, cuya eficacia ha sido similar a la
administracin en multidosis en diversos estudios, los cuales tambin han demostrado
una tendencia a menor toxicidad. Entre los efectos adversos, la nefrotoxicidad y la
ototoxicidad requieren una vigilancia cuidadosa durante su administracin.

CLASIFICACIN Y ESTRUCTURA QUMICA DE LOS

AMINOGLUCSIDOS
Estructura Qumica
Los aminoglucsidos son sustancias qumicas que contienen aminoazcares ligados a un
anillo de aminociclitol por intermedio de enlaces glucosdicos. Por tanto, su
denominacin correcta sera aminoglucsidos aminociclitoles.
Los aminoazcares, son la base qumica que confiere las diferentes caractersticas
farmacocinticas y farmacodinmicas a cada uno de sus componentes. Solo la
espectinomicina es considerado un aminociclitol puro.

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FARMACOCINTICA
Administracin
Los aminoglucsidos no se absorben por el tracto gastrointestinal, de manera que hay
que administrarlos por va parenteral. Por va intramuscular se absorben totalmente,
obtenindose la concentracin mxima (Cmx) srica entre 30 y 90 min. Por va
intravenosa se recomienda administrarlos mediante perfusin durante 15-30 min, y si
la dosis es elevada (caso de monodosis), el tiempo de perfusin se debe incrementar
hasta 30-60 min para evitar la aparicin de bloqueo neuromuscular5. No se recomienda
su administracin en las cavidades pleural y peritoneal por la posibilidad de absorcin
rpida y toxicidad subsiguiente.

Distribucin
Se distribuyen libremente en el espacio vascular y de forma relativamente libre en el
lquido intersticial de la mayora de los tejidos, debido a su escasa unin a protenas y
alto nivel de solubilidad. El volumen de distribucin es de 0,2-0,3 l/kg. Atraviesan
escasamente las membranas biolgicas con la excepcin de las clulas tubulares renales
y las del odo interno, que muestran una cintica de captacin de aminoglucsidos
saturable. Una hora despus de su administracin, la concentracin urinaria es entre 25
y 100 veces superior a la plasmtica y se mantiene elevada durante varios das. La
administracin en aerosol consigue en la secrecin bronquial mayor concentracin que
la administracin parenteral. Atraviesan mal la barrera hematoenceflica, de manera que
cuando se desea conseguir niveles adecuados en el lquido cefalorraqudeo se
recomienda la administracin intraventricular o intratecal. En el recin nacido la
difusin a travs de la barrera hematoenceflica es mejor. Difunden bien al lquido
sinovial, consiguindose niveles slo algo menores que los plasmticos. La inyeccin
subconjuntival proporciona niveles adecuados en el humor acuoso, pero ni la
administracin parenteral ni la subconjuntival consiguen niveles eficaces en el humor
vtreo, por lo que, en caso de endoftalmitis, hay que recurrir a la administracin
intravtrea.

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Excrecin
Todos los aminoglucsidos son excretados por filtracin glomerular sin alteracin
metablica previa. Ms del 90% de la dosis administrada se recupera sin modificar en la
orina durante las primeras 24 h; el resto es lentamente reciclado en la luz tubular y
puede ser detectado en la orina durante un tiempo superior a 20 das5. Gentamicina,
tobramicina y netilmicina alcanzan concentraciones urinarias de 100 y 300 _g/ml tras
dosis intramuscular de 1 mg/kg e intravenosa de 2 mg/kg, respectivamente. Tras
una dosis de 7,5 mg/kg de amikacina, por va intramuscular o intravenosa, la
concentracin urinaria llega hasta 700-800 _g/ml. La semivida srica de gentamicina,
tobramicina y netilmicina es de 2 h con funcin renal normal y la de amikacina entre 2 y
3 h. Se acorta en caso de enfermedad febril y se prolonga en caso de deterioro de la
funcin renal.

FARMACODINMICA
Los aminoglucsidos muestran un patrn de actividad bactericida que es dependiente de
la concentracin (ABDC) del antimicrobiano, pero no del tiempo de exposicin de las
bacterias. Por tanto, el objetivo del tratamiento con aminoglucsidos debe ser
incrementar al mximo la Cmx administrando la dosis ms alta posible que permita el
lmite de toxicidad.
Los estudios clnicos han comprobado que existe una relacin directa entre la Cmx del
aminoglucsido y la respuesta teraputica en el tratamiento de la bacteriemia y la
neumona por bacilos gramnegativos y que existe una graduacin dosis-respuesta entre
el cociente entre concentracin mxima y concentracin inhibitoria mnima
(Cmx/CIM) y la respuesta clnica. Asimismo, se ha constatado que un cociente
Cmx/CIM _ 10 consigue el mximo efecto bactericida y disminuye la seleccin de
subpoblaciones resistentes.

Efecto postantibitico
Los aminoglucsidos muestran efecto postantibitico frente a bacterias grampositivas y
gramnegativas. Existe una correlacin entre el incremento de la dosis de
aminoglucsidos y mayor duracin del efecto. La duracin de ste es variable segn el

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tipo de bacteria; en los aminoglucsidos oscila entre 0,5 y 7,5 h y, en general, la

presencia de neutrfilos tiende a doblar la duracin del efecto postantibitico frente a
bacilos gramnegativos.

Resistencia adaptativa y selectiva

Consiste en una menor capacidad de penetracin del antimicrobiano al interior de la
bacteria y aparece en bacterias que sobreviven tras la exposicin a concentraciones de
antibitico menores que la CIM. El tratamiento con dosis elevadas de aminoglucsido,
para conseguir Cmx/CIM 10, ayuda a evitar esta resistencia adaptativa al lograr un
mayor efecto bactericida inicial y suprimir la supervivencia de mutantes con CIM
elevada.
Esta ausencia de aparicin de bacterias resistentes durante el tratamiento es una de las
grandes ventajas de los regmenes con dosis elevadas de aminoglucsidos.
Del perfil FC/FD expresado se derivan una serie de ventajas que apoyan el uso de los
aminoglucsidos a dosis elevadas y con intervalos prolongados (administracin en
monodosis). As, la monodosis permite maximizar el cociente Cmx/CIM y
subsiguientemente aumentar la actividad bactericida, conseguir una inhibicin
bacteriana ms prolongada a travs del efecto postantibitico, impedir el desarrollo de
resistencia bacteriana y reducir la potencial toxicidad.

Espectro de actividad
Los aminoglucsidos muestran actividad bactericida frente a bacilos gramnegativos
aerobios, entre ellos, Enterobacteriaceae y los bacilos no fermentadores como
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. La asociacin con antimicrobianos que
actan sobre la pared bacteriana (penicilina, cefalosporina, monobactam, carbapenem,
glucopptido) muestra una actividad sinrgica frente a diversos microorganismos.
Diversos estudios in vitro y en animales han demostrado sinergia antimicrobiana frente
a Enterococcus faecalis, E. faecium, estreptococos del grupo viridans, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, P. aeruginosa, Serratia marcescens y Listeria monocytogenes. Su actividad
frente a bacterias grampositivas incluye estafilococos, enterococos y estreptococos y
reside, fundamentalmente, en la sinergia que exhiben asociados a betalactmicos y
glucopptidos. Son activos frente a S. aureus sensible a meticilina, pero no frente a la
mayora de cepas resistentes a meticilina. Tambin se usan en combinacin con otros
antimicrobianos en las infecciones causadas por micobacterias, Brucella spp. y

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L. monocytogenes. Estreptomicina es activa contra Brucella spp. y muestra la mayor

actividad in Vitro frente a Mycobacterium tuberculosis, mientras que amikacina es ms
activa contra M. avium complex. Los aminoglucsidos tienen actividad in vitro contra
Haemophilus spp. y Legionella spp. pero no se utilizan en la prctica clnica en las
infecciones causadas por estos agentes. Espectinomicina se ha usado como tratamiento
de la infeccin gonoccica. Los aminoglucsidos no tienen actividad frente a
neumococos, Stenotrophomonas maltophilia, bacterias anaerobias, rickettsias, hongos ni
Mycoplasma spp.
En la actualidad se puede afirmar que la funcin ms importante que an tienen los
aminoglucsidos reside en el tratamiento de las infecciones graves causadas por
bacilos gramnegativos, estafilococos y enterococos. Su utilidad, no obstante, est
limitada por la aparicin de resistencias, fenmeno favorecido por el indiscriminado
uso de antimicrobianos y, por tanto, susceptible de mostrar gran variacin geogrfica.

Mecanismo de accin y resistencias

La accin de los aminoglucsidos comprende una interaccin inicial con la superficie
externa de la membrana celular bacteriana, transporte a travs de la membrana interna y,
finalmente, la unin a la subunidad 30S de los ribosomas, que inhibe la sntesis de
protenas, conduciendo finalmente a la muerte del microorganismo.
Los mecanismos defensivos que desarrollan los microorganismos frente a los
aminoglucsidos son de tres tipos: modificacin enzimtica de la molcula, alteracin
de la difusin y mutacin ribosmica que origina menor afinidad por la subunidad 30S
(demostrada en estreptomicina). De todos ellos, la modificacin enzimtica es el
mecanismo ms frecuente.
1. Inactivacin enzimtica. Luego de llegar el aminoglucsido al espacio
periplasmico, ste puede ser objeto de la inactivacin enzimtica por
enzimas que fosforilan, adenilan o acetilan a los antibiticos. Es el
mecanismo de resistencia ms importante y se halla mediado por
plsmidos y transposones. mediante este mecanismo, los enterococos
inactivan a los aminoglcsidos. La amikacina es el aminoglucsido ms
estable a la accin de las enzimas inactivadoras, por poseer cadenas
laterales moleculares protectoras por lo que sus niveles de resistencia son
menores en comparacin al resto de aminoglucsidos en el entorno
hospitalario.

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2. Alteraciones en la permeabilidad bacteriana. Se expresa de manera

natural en bacterias anaerobias ya que no tienen un sistema de transporte
dependiente de oxgeno. Este tipo de resistencia es de origen
cromosmico.
3. 3. Alteraciones del objetivo ribosomal. Este tipo de resistencia es muy
especfica de la estreptomicina. Se desencadena por una alteracin del
receptor de la subunidad ribosomal 30S y son las responsables de
adquisicin de resistencias durante el tratamiento. El patrn de
susceptibilidad de las enterobacterias y las seudomonas a los
aminoglucsidos se resume a: amikacina > netilmicina > tobramicina >
gentamicina. La amikacina tiene la particularidad de ser eficaz en contra
las bacterias resistentes a gentamicina, netilmicina y tobramicina.
Los enterococos muestran una resistencia intrnseca a los aminoglucsidos debida a un
transporte deficitario a travs de la membrana bacteriana. Esta resistencia se denomina
de bajo nivel y puede ser soslayada asociando al aminoglucsido un antimicrobiano con
actividad frente a la pared bacteriana (betalactmicos o glucopptidos), provocando
entonces un sinergismo bactericida frente a enterococos. Esta bacteria puede mostrar
adems resistencia adquirida, cuya forma ms preocupante es a travs de inactivacin
mediante la enzima bifuncional (AAC-6_)-2__/APH-2__, que origina una resistencia de
alto nivel frente a gentamicina y todos los otros aminoglucsidos relacionados, con la
excepcin de estreptomicina. Adems, la resistencia de alto nivel frente a estreptomicina
puede ser por mutacin ribosmica o por inactivacin enzimtica de una
adeniltransferasa. La resistencia de alto nivel se traduce en la anulacin del
sinergismo bactericida entre el aminoglucsido y los betalactmicos o glucopptidos, de
ah su gran importancia clnica.

Indicaciones clnicas
A pesar de la introduccin en las ltimas dcadas de antimicrobianos potentes y menos
txicos, los aminoglucsidos siguen desempeando un papel importante en el
tratamiento de infecciones causadas por bacilos gramnegativos, enterococos y
estreptococos.
Aunque se han empleado como frmaco nico en el tratamiento de la pielonefritis, su
uso ms habitual es en combinacin con betalactmicos para obtener sinergia en

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las infecciones graves por bacilos gramnegativos y, ms en segundo plano, combinados

con agentes que actan contra la pared bacteriana (betalactmicos o glucopptidos) para
conseguir sinergia en las infecciones enteroccicas de tratamiento difcil como la
endocarditis; y de manera general se recomiendan a los
aminoglucsidos (amikacina, gentamicina y netilmicina) en infecciones de piel y tejidos
blandos de origen polimicrobiano. Infecciones de tracto respiratorio y en neumonas
cuando se sospecha en Pseudomonas. Pielonefritis e infecciones del tracto urinario.
Osteomielitis y artritis infecciosas. Infecciones intrabdominales y
postquirrgicas. Como parte de terapia combinada en sepsis de foco no definido.
La espectinomicina se recomienda en gonorrea. La estreptomicina en tuberculosis
brucelosis y tularemia.. La paromomicina, en amibiasis intraluminal y criptosporidiasis.
La neomicina se recomienda como uso tpico para infecciones cutneas y
oftalmolgicas y por va oral para supresin de la flora intestinal ( profilaxis quirrgica
y encefalopata heptica)

Interacciones Medicamentosas
Los aminoglucsidos tiene escasas interacciones farmacolgicas. No se recomiendan
administrarlos junto con los betalactmicos en el mismo lquido de perfusin ya que
pueden ser inactivados en la mezcla. Se ha descrito de manera amplia un efecto
sinrgico en contra de estafilococos, estreptococos y enterococos cuando se los combina
con ampicilina, penicilina, y vancomicina. El cloranfenicol es antagnico, al reducir el
ingreso de los aminoglucsidos al interior de las bacterias. La heparina inactiva a los
aminoglucsidos, as como las admisnistracin oral de los aminoglucsidos disminuye
la absorcin de la digoxina y el metrotexate.

Dosificacin
Los aminoglucsidos se administraron clsicamente mediante la pauta de multidosis a
pacientes con funcin renal normal; gentamicina, tobramicina y netilmicina cada
8 h y amikacina cada 12 h.

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Administracin en multidosis (Dosis de carga y de mantenimiento)

Su objetivo es conseguir rpidamente niveles mximos teraputicos. Esta dosis de carga
es independiente de la funcin renal y la Cmx srica obtenida depende del volumen de
distribucin. En ciertas situaciones clnicas el volumen de distribucin est elevado:
pacientes crticos con sepsis, politraumatismos, fibrosis qustica, grandes quemaduras y
estados edematosos. En todas estas situaciones es necesaria una dosis de carga mayor y
se precisan controles frecuentes de las concentraciones sricas, teniendo en cuenta que
existe una gran variabilidad individua.
Por el contrario, el volumen de distribucin est disminuido en caso de obesidad,
deshidratacin y emaciacin.

Dosis diaria en caso de funcin renal normal

Un mtodo consiste en sumar la dosis diaria recomendada en la pauta de multidosis. Es
decir, para el caso de gentamicina y tobramicina sera 1,7 mg/kg por dosis que,
multiplicado por 3 dosis diarias, sumara 5,1 mg/kg como dosis diaria. Con este mtodo
existe dificultad para conseguir un nivel pico adecuado (16-24 _g/ml de gentamicina o
tobramicina) en caso de aumento del volumen de distribucin (sepsis, quemaduras,
etc.), pero, como contrapartida, ofrece la ventaja de saber que el nivel srico ser menor
de 1 _g/ml entre 12-18 h tras la dosis. Otro mtodo eleva la dosis diaria de gentamicina
o tobramicina a 7 mg/kg/da para incrementar el nivel pico y as favorecer la ABDC del
aminoglucsido. Esta dosis ms elevada tiene un claro beneficio en los pacientes con
volumen de distribucin elevado. Tras la dosis inicial de 7 mg/kg de gentamicina o
tobramicina se debe confirmar un nivel pico de 16-24 _g/ml y a los pocos das se puede
reducir la dosis a 5,1 mg/kg/da. Este mtodo de elevar la dosis diaria total no se ha
usado con netilmicina ni amikacina, salvo en casos de fibrosis qustica.

Dosis diaria en caso de insuficiencia renal

En esta situacin la dosificacin es de mayor complejidad. Un mtodo sugiere disminuir
de manera progresiva la dosis diaria de manera proporcionada al descenso del
aclaramiento de creatinina (ClCr), y prolongando el intervalo a cada 48 h cuando el
ClCr es menor de 30 ml/min. Con este mtodo, cuando el ClCr esde 40 ml/min o menor
la ventaja terica de la pauta de monodosis desaparece, ya que el nivel pico es slo de

18

10 _g/ml y el aminoglucsido se mantiene detectable en suero a lo largo de las 24 h.

Este mtodo de reduccin de la dosis aporta la ventaja de una posologa cmoda y
consigue que en casos de insuficiencia renal ligera o moderada el aminoglucsido sea
indetectable en suero durante algn tiempo.

Efectos adversos
Los aminoglucsidos son muy bien tolerados por va intravenosa e intramuscular y no
suelen provocar reaccin inflamatoria local. No obstante, excepto espectinomicina,
todos comparten una capacidad potencial para provocar toxicidad renal y tica y, ms
raramente, bloqueo neuromuscular.

Nefrotoxicidad
Con una incidencia que oscila entre el 5 y el 25%, la nefrotoxicidad es debida a la
reabsorcin parcial de los aminoglucsidos por las clulas del epitelio del tbulo
proximal. En la mayora de los pacientes se manifiesta como una insuficiencia renal no
oligrica, siendo muy rara la necesidad de dilisis. La lesin tubular es reversible y
en algunos pacientes se produce recuperacin de la funcin renal a pesar de continuar la
administracin del aminoglucsido. Aumentan el riesgo de nefrotoxicidad la edad
avanzada, la hipovolemia, la nefropata preexistente, la hepatopata asociada, dosis
elevadas, administracin en multidosis, tratamiento prolongado y uso concomitante de
otros frmacos nefrotxicos. Los niveles sricos de aminoglucsidos se han asociado
con la nefrotoxicidad, pero esta cuestin no est definitivamente establecida. El
nivel valle es una medida del aclaramiento renal del frmaco pero no es un predictor de
nefrotoxicidad por smismo.
Entre las diversas sustancias investigadas para reducir la nefrotoxicidad de los
aminoglucsidos, la mayora ha quedado en un nivel especulativo. Por el contrario, la
administracin en monodosis parece ser til para reducir la nefrotoxicidad.
Por otra parte, la nefrotoxicidad aparece ms frecuentemente cuando los
aminoglucsidos se administran durante las horas de reposo nocturno, quizs en
relacin con la menor ingesta alimentaria.

19

Ototoxicidad
Los aminoglucsidos pueden causar toxicidad tica que, en ocasiones, es irreversible.
Las alteraciones auditivas son consecuencia de la destruccin de las clulas ciliadas
externas del rgano de Corti y las vestibulares son expresin de las lesiones causadas en
las clulas ciliadas de la cpula de las crestas ampulares radicadas en los
conductos semicirculares.
En el estadio inicial de la toxicidad auditiva, el dao se limita a los niveles ms altos de
frecuencia (4.000 a 8.000 Hz) y no afecta a las frecuencias utilizadas en una audicin
conversacional, aunque el paciente puede referir sensacin de ruido y embotamiento
auditivo. Los cambios txicos son generalmente reversibles en esta fase. Si la toxicidad
contina ya se afectan las clulas ciliadas internas del pex coclear, y se afectan
entonces los niveles ms bajos de frecuencia y la audicin conversacional. En esta fase
tarda el dficit suele ser permanente o slo parcialmente reversible.
La toxicidad vestibular suele seguir un curso paralelo a la auditiva y se manifiesta por
vrtigo, nuseas, mareo y nistagmo, aunque es frecuente que quede encubierta por
los mecanismos compensatorios visuales y propioceptivos. Los sntomas se acentan en
la oscuridad o con los ojos cerrados y pueden atenuarse con el paso del tiempo59.
El mecanismo exacto de la destruccin de las clulas ciliadas en ambas formas de
ototoxicidad es desconocido. La incidencia de prdida de audicin oscila entre 2 y 25%.
Este amplio rango puede ser debido en parte a la ausencia de una exploracin auditiva
sistematizada y a la ausencia de unos criterios uniformes para definir la ototoxicidad.
Como la mayora de pacientes tratados con aminoglucsidos se pierden durante el
seguimiento y los sntomas pueden ser inespecficos, se desconoce si la ototoxicidad es
permanente o transitoria. Se han asociado a mayor incidencia de ototoxicidad la
duracin del tratamiento mayor de 8 das, la dosis acumulativa, la dosis diaria total,
los niveles sricos, el tratamiento asociado con diurticos, el tratamiento previo con
aminoglucsidos y la edad avanzada. Se ha sugerido que la acumulacin de
aminoglucsidos en cclea y vestbulo est ms relacionada con una exposicin
prolongada que con niveles altos transitorios en suero.

Bloqueo neuromuscular
Puede ser provocado por todos los aminoglucsidos y, aunque poco frecuente, suele ser
grave y en ocasiones fatal. Se manifiesta como debilidad de la musculatura respiratoria,

20

parlisis flcida y midriasis. Ocurre asociado a enfermedades o frmacos que interfieren

con la transmisin neuromuscular y se relaciona con la perfusin intravenosa rpida y
con la irrigacin peritoneal teraputica (ya en desuso). Hipomagnesemia, hipocalcemia
y los bloqueantes de los canales del calcio aumentan el riesgo. Adems de medidas de
soporte, el tratamiento requiere la administracin de gluconato clcico intravenoso.

Seudosepsis
Un sndrome de hipotensin, taquicardia, fiebre y escalofros se asoci durante 1998 y
1999 a la pauta de monodosis con gentamicina en un hospital de Los ngeles.
Se descart contaminacin bacteriana de los lotes del frmaco y se pens inicialmente
que poda ser debido a endotoxina, aunque posteriormente se atribuy a impurezas
contaminantes. Actualmente no se adscribe ya a la pauta de monodosis, pero la Food
and Drug Administration norteamericana sugiere estar atentos a cualquier reaccin
asociada al uso de gentamicina.

GENTAMICINA
Por su bajo costo continan siendo de eleccin en infecciones intrahospitalarias severas
causadas por enterobacterias o P. aeruginosa, en instituciones donde el nivel de
resistencia es bajo.
Asociada a betalactmicos o glucopptidos, se indican para tratar las endocarditis
infecciosas (EI) por S. viridans o Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp.,
Corynebacterium spp.
Combinada con betalactmicos antipseudomonas resultan tiles para tratar infecciones
graves por P. aeruginosa.
Para tratar la brucelosis se le asocia a tetraciclinas. Para infecciones por Lysteria
monocitogenes se asocia a ampicilina.
Se emplea asociada a ampicilina para hacer la profilaxis de la EI, cuando se realizan
maniobras gnitourinarias o gastrointestinales, en paciente con alto riesgo de esa
enfermedad.
En infecciones urinarias puede usarse en monoterapia.

21

AMIKACINA
Es el aminoglucsido de mayor espectro antibacteriano.
Debe reservarse para infecciones graves o producidas por microorganismos resistentes a
otros aminoglucsidos, o enfermos inmunodeprimidos.
Es til en el tratamiento de infecciones por Nocardia asteroides, Mycobacterium aviun
intracellulare y ciertas especies de mycobacterias de rpido crecimiento.
Asociada a ceftazidime es de uso habitual en el paciente neutropnico febril.

TOBRAMICINA
In vitro resulta ms activa que gentamicina frente a cepas de Acynetobacter spp. y P.
aeruginosa, pero menos activa contra Serratia marcescens, aunque estos hallazgos no
han sido confirmados in vivo.
Algunos estudios plantean el uso beneficioso de la tobramicina inhalatoria en pacientes
con fibrosis qustica e infeccin crnica por P. aeruginosa, con mejora de la funcin
pulmonar y reduccin sustancial de la frecuencia de hospitalizacin.
Desafortunadamente los estudios farmacocinticos por dicha va son inadecuados no
permitiendo estandarizar su uso.
Es menos nefrotxica y ms costosa que la gentamicina.

NETILMICINA
Su espectro de actividad es similar a la gentamicina y tobramicina, pero puede ser activa
contra algunas cepas de enterobacterias resistentes a gentamicina. Es ms activa contra
P. aeruginosa.
Presenta menos ototoxicidad que otros aminoglucsidos.

ESTREPTOMICINA
Se usa asociada a otros antibiticos. Asociada a tetraciclina o doxiciclina en el
tratamiento de brucelosis. En la tuberculosis se la emplea asociada a otras drogas
antituberculosas. Actualmente integra la 2 lnea de drogas antituberculosas, aunque la
CHLA lo incluye en el cudruple plan de tratamiento de la meningitis tuberculosa.
En la EI por Enterococcus spp. resistente a gentamicina, se lo asocia a ampicilina o
vancomicina.

22

KANAMICINA
Enterobacterias hospitalarias y P. aeruginosa suelen ser actualmente resistentes.

PARONOMICINA
Es activa contra varios parsitos: Entamoeba histolytica, Taenia saginata, Taenia
solium, Hymenolepis nana, Diphyllobothrium latum, etc.

23

LINCOSAMIDAS
Introduccin
Entre sus derivados mas tenemos a la clindamicina y a la lincomicina, La Clindamicina
es un derivado sinttico de la lincomicina, que se obtuvo en 1966. Por su mayor
actividad, mejor absorcin por va gastrointestinal y espectro ms amplio, sustituy a la
anterior en la prctica clnica.
Inicialmente se introdujo como antiestafilococo. Posteriormente s vi que era un
potente antianaerobio.
A pesar de que el riesgo de colitis por Clostridium difficile ha limitado su uso, es un
antibitico til en el tratamiento de infecciones severas por grmenes anaerobios.

Definicin
La familia de las lincosamidas son antibiticos naturales y semisintticos de espectro
medio, primariamente bacteriostticos, formado por dos antibiticos: la lincomicina,
primer miembro del grupo y la clindamicina, que es un derivado de la lincomicina.

Origen y qumica
Tienen anillo monocclico de lactona. asi tambin Tienen un grupo amino y un azufre
sustituyendo en el anillo.
La lincomicina fue aislada del actinomiceto S. lincolnensis.
Es un azcar complejo no aminoglucsido que est unido por el cido 4-propilhgrico,
derivado de la pirrolidona, y por la metiltiolincosamidina, un azcar que contiene
azufre.
La clindamicina es un derivado semisinttico de la lincomicina, el 7-desoxi,7-cloro
obtenido por la sustitucin de un tomo de cloro por un grupo hidroxilo y la inversin
del carbono en la posicin 7 involucrado.

24

Mecanismo de accin
Actan impidiendo la sntesis de protenas bacterianas a nivel de la subunidad de 50S de
los ribosomas. Es decir inhibe la unin entre el ARN soluble y el complejo ribosomamensajero Interfiriendo con

La reaccin de transpeptidacin responsable de la

elongacin de la cadena proteica. Estos antibiticos pueden actuar como bacteriostticos

o bactericidas, dependiendo de la concentracin en el medio, la susceptibilidad del
microorganismo infectante y la fase de crecimiento.

25

Mecanismos de resistencia
Se ha observado resistencia natural y adquirida. La resistencia natural se debe a un
defecto de permeabilidad que impide el paso de las lincosamidas a travs de la pared
bacteriana. La resistencia adquirida est mediada por plsmidos que codifican una
enzima capaz de modificar el ARN del ribosoma, con la consiguiente disminucin de la
afinidad por el antibitico.
Existe resistencia cruzada completa entre la lincomicina y clindamicina.
Tambin se ha observado resistencia cruzada parcial entre la clindamicina y la
eritromicina.

Espectro antibacteriano
La lincomicina y la clindamicina tienen un espectro antibacteriano similar, sin embargo
la lincomicina es en general menos activa contra los microorganismos que son
susceptibles a la clindamicina.
La lincomicina es activa frente a Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus beta-hemoltico, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae,
Clostridium

tetani,

Clostridium

perfringens,

Corynebacterium

diphtheriae

Corynebacterium acnes. No son susceptibles la mayora de Streptococcus faecalis,

Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Hemophilus influenzae y otros
gramnegativos.
La clindamicina es activa contra la mayora de los cocos grampositivos aerobios,
incluyendo Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae y otros Streptococcus. Es til
contra algunos microorganismos grampositivos y negativos anaerobios como:
Actinomyces,

Bacteroides

fragilis,

Clostridium

perfringens,

Fusobacterium,

Propionibacterium, Peptococcus y Peptoestreptococcus. Algunas cepas de H. influenzae

y N. gonorrhoeae pueden ser inhibidas por la clindamicina. Tambin es activo frente a
G. vaginalis.

26

FARMACOCINTICA
La lincomicina no tiene una buena absorcin intestinal y es menos tolerada que la
clindamicina. Administrada por va parenteral se distribuye en muchos tejidos del
cuerpo, tiene buena penetracin en la mdula sea y se ha usado con buenos resultados
en la osteomielitis. Tiene una vida media de 3 a 6 horas.
La clindamicina puede ser administrada por va oral y por va parenteral. Se absorbe
rpidamente en aproximadamente el 90% en el tracto gastrointestinal, no es inactivada
por el cido gstrico y las concentraciones plasmticas no se modifican cuando se
administran con alimentos. Es metabolizada principalmente en el hgado. Cuando se
administran por va parenteral, las concentraciones pico se alcanzan a las 3 horas. Se
distribuye ampliamente en el organismo incluyendo bilis, hueso, sinoviales, saliva,
prstata y pleura. Tambin se acumula en los polimorfonucleares, macrfagos y en los
abscesos. Atraviesa la barrera placentaria y aparece en la leche materna.
Absorcin en el TGI y por va IM.
VA

DOSIS

CPM

TIEMPO

Oral (Lincom.)

500 ml

3 ug/ml

2-4 H

Oral(Clindam.)

500 ml

6 ug/ml

2H

IM (lincom)

600 ml

12 ug/ml

2H

IM (clindam)

300 ml

8 ug/ml

1-2 h

EV (clindam.)

300 ml

20 UG/ml

inmediato

EV (lincom)

300 ml

15 ug/mml

inmediato

Distribucin
Se ligan proteicamente en un 30 80 % la Lincomicina. y en un 90% la clindamicina.
Se acumulan en PMN, MQ alveolares y abcesos

27

Metabolismo y excrecin
Su metabolismo ocurre en el higado y da lugar a un metabolito activo N-demetilclindamicina (bilis). Su excrecion en por via biliar y por via renal eliminadose por esta
ultima el 10% En su forma intacta y el resto en metabolitos. Su actividad microbiana
persiste en los excremwentos

Aplicaciones clnicas
La principal indicacin de las lincosamidas en la actualidad es el tratamiento de
infecciones severas por anaerobios, aunque el metronidazol y algunos betalactmicos
son los ms apropiados.
La clindamicina es el frmaco de cuarta lnea en el tratamiento de infecciones causadas
por S. aureus. Ha sido utilizada con xito en todas las piodermias cutneas e incluso en
la miositis estreptoccica y la fascitis necrotizante. Puede usarse para el tratamiento de
infecciones por S. aureus en pacientes alrgicos a los betalactmicos. Las principales
indicaciones dermatolgicas son foliculitis, Celulitis, foruncolos, ntrax, impetigo
Ectima y Acne. Las indicaciones no dermatolgicas de la clindamicina incluyen el
tratamiento de las infecciones intraabdominales, a menudo asociado a otros agentes,
infecciones plvicas, infecciones del tracto respiratorio, infecciones odontognicas,
osteomielitis, vaginosis bacteriana, infecciones por toxoplasma, infecciones por P.
carinii (usado con primaquina) y malaria (usado con quinina).

Efectos adversos e interacciones

El ms serio efecto adverso es la colitis pseudomembranosa. Otros efectos incluyen
irritacin gstrica, nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, hepatotoxicidad, erupciones
cutneas, urticaria,prurito; ms raramente reacciones anafilactoides, eritema multiforme
y sndrome de Stevens-Johnson.
Las lincosamidas pueden potenciar el efecto de los bloqueadores musculares. El
cloranfenicol y la eritromicina antagonizan la accin de las lincosamidas.

28

Dosificacin habitual
La lincomicina en adultos se administra a las dosis de 500 mg, cada 8 horas, VO, o de
600 mg, cada 8 a 12 h, IM.
La clindamicina en adultos se administra a las dosis de 150 a 450 mg, cada 6 h, VO, o
de 300 a 600 mg, cada 8 a 12 h, IM.
En nios, 10 a 25 mg/kg/da, en dosis cada 6 a 8 h, VO, o 15 a 40 mg/kg/da, divididos
en dosis cada 6 a 8 h, IM.
La duracin del tratamiento es de 10 a 15 das. No es recomendable en neonatos.

29

MACRLIDOS
Introduccin
Este compuesto fue aislado por Mc Guire y colaboradores en los productos metablicos
de una cepa de Streptomyces eruthraeus obtenida en una muestra de suelo recogida en
el archipilago filipino. Ms de 3 dcadas despus, y a pesar de no tener un efecto tan
amplio como los betalactmicos, las quinolonas o los aminoglucsidos, la incorporacin
de nuevos compuestos a la familia, hace que se consideren de eleccin contra 9
microorganismos y como primera opcin frente a otros 14.
Los macrlidos son antibiticos naturales, semisintticos y sintticos que ocupan un
lugar destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares.
Integran este grupo: eritromicina, claritromicina, azitromicina, espiramicina y
roxitromicina.

Origen y estructura qumica

En 1952, a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo eritromicina, que es el antibitico
tipo del grupo. A partir de otras especies de Streptomyces se obtuvieron otros
macrlidos.
Los nuevos macrlidos: roxitromicina, claritromicina y azitromicina son derivados
semisintticos de la eritromicina, con modificaciones estructurales que mejoran la
penetracin tisular y amplan el espectro de actividad.
La estructura qumica de todos los macrlidos se compone de un anillo lactnico
macrocclico unido por un enlace glucosdico a diversos desoxiazcares aminados.
Se clasifican segn el nmero de tomos de carbono presentes en el anillo lactnico.
Eritromicina y claritromicina poseen 14 carbonos en el anillo lactona, mientras que
azitromicina es una mlecula de 15 carbonos, tambin conocida como azilido.

Mecanismo de accin
Actan inhibiendo la sntesis proteica de los microorganismos sensibles, al unirse
reversiblemente a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. No se unen a ribosomas de
clulas de mamferos. Interfieren con la unin de otros antibiticos como cloranfenicol
y clindamicina.
Al igual que otros antibiticos que inhiben la sntesis proteica son generalmente

30

bacteriostticos. Sin embargo pueden ser bactericidas dependiendo del microorganismo,

de las concentraciones del antibitico y del tiempo de exposicin.
Se concentran dentro de macrfagos y polimorfonucleares, lo que resulta favorable para
el tratamiento de infecciones producidas por patgenos intracelulares.
Todos los frmacos de esta familia producen un efecto post-antibitico prolongado.
No se recomiendan para infecciones bacterimicas por sus escasos niveles en sangre.

Los Macrlidos actan sobre la subunidad ribosomal 50S

Mecanismo de resistencia
Diversos mecanismos de resistencia han sido descritos:
1. Impermeabilidad de la pared celular: se observa por ejemplo en enterobacterias
y Pseudomonas spp. Azitromicina penetra mejor la membrana externa de la
pared de bacterias gram negativas.
2. Eflujo o bombeo activo de la droga al exterior, puede ser de origen plasmdico.
3. Inactivacin de la droga., mediante enzimas bacterianas que hidrolizan el anillo
lactnico. Descrita en bacilos gramnegativos,
4. Alteracin en el sitio de unin del antibitico: El cambio de un solo aminocido
a nivel de la protena blanco del ribosoma determina una disminucin de la
afinidad para eritromicina y a menudo tambin para otros macrlidos y
lincosaminas Este tipo de resistencia se debe a una mutacin y ha sido
demostrado en S. pyogenes, S.aureus y Campylobacter spp. La resistencia
31

denominada MLS se debe a alteraciones en el RNA y afecta tanto a macrlidos,

lincosamidas y streptograminas. Puede ser constitutiva (toda la poblacin la
expresa) o inducible, se expresa al exponer a las bacterias a concentraciones
subinhibitorias de la droga.

ERITROMICINA
Farmacocintica
Se absorbe bien por va digestiva, lo que mejora con el ayuno. Difunde fcilmente hacia
la mayora de los tejidos. La concentracin en lquido asctico y pleural es de 50% de la
alcanzada en plasma. Sin embargo las concentraciones en lquido sinovial y LCR son
escasas en ausencia de inflamacin. Atraviesa la barrera placentaria y est presente en la
leche materna donde alcanza concentraciones que son aproximadamente 50% de la
plasmtica.
Se excreta en forma activa por la bilis donde alcanza concentraciones mayores a las
plasmticas. Aunque sufre reabsorcin intestinal se elimina mayoritariamente por las
heces. Entre 2 %- 5% de una dosis oral y entre 15% - 20% de una dosis i.v. se elimina
en

forma

activa

por

orina,

principalmente

por

filtracin

glomerular.

La vida media es de 1,4 horas y los niveles en plasma se mantienen hasta 6 horas.
En caso de insuficiencia renal no es necesario ajustar su posologa. No se elimina
significativamente por hemodilisis ni dilisis peritoneal, por lo cual no es necesario
administrar una dosis adicional.

Espectro de actividad
Posee actividad elevada frente a Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae. A pesar de la
aparicin de resistencia de estos grmenes en los ltimos aos, es un antibitico de
alternativa en pacientes alrgicos a penicilina.
Su actividad frente a otros gram positivos es variable. S. aureus meticilino-resistente
usualmente es resistente a eritromicina y muchas cepas de S.aureus meticilino sensible,
por lo que en general no son de primera lnea para tratar infecciones estafilocccicas
severas. Son resistentes un alto porcentaje de S. epidermidis, Enterococcus spp. y
alrededor de 20% de Clostridium spp. y cocos anaerobios. Tienen actividad frente a
algunos bacilos gram negativos: M. catarrhalis, Neisseria spp., Bordetella pertussis,
Haemophilus ducrey y Campylobacter jejuni. Tambin es activa frente a Treponema

32

pallidum y Gardnerella vaginalis, aunque no es apropiada para tratar las vaginosis

bacterianas porque se inactivara en el medio cido de la vagina.
H. influenzae tienen un alto nivel de resistencia.
Tiene buena actividad frente a grmenes de crecimiento intracelular o poco sensibles a
otros antibiticos: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp.,
Ureaplasma urealyticum y algunas ricketsias.

Usos clnicos y dosis recomendadas

Infecciones respiratorias: Eritromicina es la droga de eleccin para tratar

infecciones causadas por bacterias intracelulares como: neumonias por M.
pneumoniae, Legionella pneumophila, , Chlamydia spp.; conjuntivitis por
Chlamydia trachomatis, Bartonella henselae (agente de angiomatosis bacilar).

Tos convulsa: Eritromicina es til al inicio de la infeccion por Bordetella

pertussis y para la profilaxis de nios expuestos no vacunados.

Otitis media y faringitis: Es til en infecciones estreptoccicas y causadas por

Arcanobacterium haemoliticum en pacientes alrgicos a la penicilina. Puede
utilizarse para tratamiento de otitis media aunque habitualmente se prefieren
otros macrlidos.

Infecciones de piel y partes blandas: causadas por S. pyogenes, cepas de S.

aureus sensibles y C. tetani en pacientes alrgicos a penicilina

Infecciones gastrointestinales: Se usa en el tratamiento de la gastroenteritis

por C. jejuni, aunque no parece alterar el curso clnico de la enfermedad si el
tratamiento se inicia 4 das despus del inicio de los sntomas.

Infecciones genitales: Por ejemplo infeccin por N. gonorrhoeae, Ureaplasma

urealyticum o Chlamydia trachomatis. En todos los casos azitromicina presenta
actividad comparable o mejor.
Es una alternativa de tratamiento en las embarazadas con enfermedad
inflamatoria plvica. Esta droga atraviesa la placenta y puede encontrarse en la
leche materna, aunque no se han descrito efectos teratognicos
No se aconseja para el tratamiento de la sfilis, especialmente en embarazadas
porque se han observado fracasos teraputicos.

33

La dosis oral recomendada es de 250mg a 1 g c/6 horas. La dosis i.v. es de 500 mg a 1

g. c/6 horas, pero su uso por esta va est limitado por la frecuencia con que causa
flebitis.

Efectos adversos
La eritromicina, al igual que los otros macrlidos, es relativamente atxica. Algunos
efectos adversos se relacionan con determinada presentacin de la droga por ejemplo
estearato o etilsuccinato. Las reacciones adversas ms frecuentes de la eritromicina son
los trastornos digestivos. Cuando se emplea por v.o. a altas dosis o por infusin i.v.
rpida puede producir nuseas, vmitos, anorexia, meteorismo, dolor epigstrico y
diarreas. En personas jvenes cuando se les administra una dosis elevada de
eritromicina i.v., el dolor epigstrico puede ser muy intenso y simular una pancreatitis
aguda. Con el tratamiento i.v. tambin se ha descrito sordera, que es ms frecuente en
ancianos o pacientes con insuficiencia renal y reversible al suspender la medicacin.
Con la administracin i.v. se ha reportado taquicardia ventricular y alargamiento del
intervalo QT. Su administracin i.v., incluso diluida, puede causar tromboflebitis.
El efecto secundario ms notable por su gravedad es la hepatitis colesttica. La
enfermedad comienza 10 a 20 das despus de iniciado el tratamiento y se caracteriza
por: nuseas, vmitos, calambres abdominales, ictericia, fiebre, leucocitosis y aumento
del nivel de las transaminasas. Revierte con la suspensin del tratamiento aunque se han
descrito casos fatales.

Interacciones medicamentosas
La eritromicina inhibe el metabolismo de diversos medicamentos, al interactuar en el
citocromo P450 donde son metabolizadas estas drogas. De esta manera la eritromicina
puede aumentar los niveles sanguneos de teofilina, warfarina, astemizol, terfenadina,
bromocriptina, carbamazepina y ciclosporina. Antagoniza los efectos del cloranfenicol y
la clindamicina.

CLARITROMICINA
Farmacocintica
La claritromicina es ms estable en medio cido que eritromicina, siendo el macrlido
de mejor absorcin digestiva, lo que aumenta la biodisponibilidad oral, que es de 50%.

34

Cuando se administra con alimentos su absorcin aumenta un 25%. Se distribuye bien

en tejidos y fluidos corporales. Alcanza concentraciones tisulares 2 a 20 veces mayores
que las sricas. Penetra y se concentra en los macrfagos alveolares y
polimorfonucleares. Altas concentraciones de claritromicina y azitromicina persisten en
el tejido pulmonar por ms de 24 horas luego de la ltima dosis. Se metaboliza en el
hgado por el sistema del citocromo P450 dando lugar a un metabolito activo: 14
hidroxiclaritromicina.. Treinta a 40% de la dosis oral se excreta por la orina en situacin
incambiada o como metabolito activo. El resto se elimina por la bilis. Su vida media es
de 4 a 5 horas.
En pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (clearance de creatinina < 30
ml/min.) la dosis debera disminuirse. No es necesario cambiar la dosis en casos de
insuficiencia heptica moderada si la funcin renal es normal. En casos de disfuncin
heptica severa no se debe usar, por la inadecuada produccin del metabolito activo por
parte del hgado.

Espectro de actividad
Es 2 a 4 veces ms activa que la eritromicina frente a especies de Staphylococcus
meticilino sensible y Streptococcus spp. S. pneumoniae con sensibilidad disminuida o
resistente a penicilina puede ser resistente a claritromicina y otros macrlidos.
Claritromicina es inactiva frente a S. aureus meticilino-resistente. Streptococcus spp. y
Staphylococcus spp. resistentes a eritromicina, tambin lo son a claritromicina y
azitromicina.
La mayor parte de bacterias gram negativas (enterobacterias y Pseudomonas) son
resistentes a claritromicina. Es ms activa que eritromicina frente a H. influenzae
aunque estn en aumento las cepas resistentes. Tambin es activa frente a M. catarrhalis.
Su mayor actividad la muestra contra Legionella pneumophila, Mycoplama pneumoniae
y Chlamydia pneumoniae.
Es ms activo que otros macrlidos frente a micobacterias distintas de M. tuberculosis
Tiene gran actividad frente a Helicobacter pylori , aunque debe usarse con otros
frmacos porque la erradicacin es incompleta.
Tambin posee actividad frente a Toxoplasma gondii (en combinacin con
pirimetamina) y Borrelia burgdorferi.
In vitro claritromicina es activa frente a agentes que causan enfermedades de

35

transmisin sexual: C. trachomatis, N. gonorrhoeae y Ureaplasma urealyticum.

Claritromicina tiene actividad in vitro frente a M. leprae, con efecto bactericida en
modelos animales.

Uso clnico y dosis recomendadas

Es til para tratar infecciones respiratorias: faringitis, otitis media, sinusitis,

exacerbacin de bronquitis crnica, bronquitis aguda si la sospecha etiolgica es
Mycoplasma o una bacteria sensible; neumona aguda comunitaria leve o
cuando se piensa que el agente causal es un germen atpico. En neumonas
graves se usa asociada a otros antibiticos.

Puede emplearse en infecciones cutneas leves o moderadas por S. pyogenes o

S. aureus, en pacientes alrgicos a otras drogas o en los que se ha documentados
la sensibilidad.

En lcera pptica relacionada a H. pylori, se recomienda claritromicina asociada

a omeprazol (o bismuto) ms amoxicilina (o tetraciclina + metronidazol), por 14
das.

Infecciones por Mycobacterias: Claritromicina representa un importante avance

en el tratamiento de estas infecciones.
Para el tratamiento de la micobacteriosis por M. avium-intracellulare, la
claritromicina mostr ser eficaz cuando se asoci a una o ms de las siguientes
drogas: etambutol, clofacimina, ciprofloxacina, amikacina, rifabutina. Tambin
ha sido eficaz para tratar otras micobacteriosis.
Tambin es empleada en infecciones causadas por M. chelonae, M. marinum,
M. leprae y M. tuberculosis multirresistente.

Profilaxias de infeccion por complejo Mycobacterium avium en pacientes con

SIDA

Asociada a pirimetamina es un plan de alternativa para el tratamiento de la

toxoplasmosis.

Tambin se la utiliza para tratar de angiomatosis bacilar, enfermedad de Lyme,

y cryptosporidiosis.

Se administra a la dosis de 250 a 500 mg 2 veces al da, por 7 a 21 das.

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Efectos adversos
La claritromicina causa ocasionalmente nuseas, diarreas, dolor abdominal y cefalea,
aunque es mejor tolerada que la eritromicina. Los infectados por VIH pueden presentar
signos de mayor toxicidad, en particular dolor abdominal, vmitos, erupcin, aumento
del nivel de transaminasas y leucopenia.A diferencia de eritromicina y azitromicina no
debe indicarse a pacientes embarazadas

Interacciones
Puede interferir en la absorcin de zidovudina. Al inhibir el sistema del citocromo P450,
puede aumentar los niveles de teofilina, carbamazepina y de otros frmacos que
interactan con eritromicina.

AZITROMICINA
Farmacocintica
Es ms estable que eritromicina en el medio cido gstrico. Cuando se administra con
alimentos disminuye su biodisponibilidad. Por eso se aconseja tomarla 1 hora antes o 2
horas despus de los alimentos.
Al igual que claritromicina es lipoflica y tiene excelente distribucin. La azitromicina
tiene una penetracin tisular lenta, con una vida media larga (ms de 60 horas). Alcanza
concentraciones tisulares altas y eficaces incluso cuando el nivel srico es menor a la
CIM de microorganismos susceptibles. Tambin se concentra en macrfagos y
polimorfonucleares. Como su actividad persiste puede administrarse en ciclos
teraputicos breves de 3 a 5 das.
El frmaco se elimina principalmente por el intestino en forma incambiada. La
eliminacin urinaria de la droga incambiada es menor. Azitromicina difiere de la
claritromicina en que no interacta con el sistema del citocromo P450.
No es necesario hacer adaptaciones de las dosis en caso de disfuncin renal o heptica.

Espectro de actividad
Es el macrlido ms activo frente a H. influenzae. Es ms activo que la eritromicina
frente a especies de Mycoplasma, Chlamydia, Moraxella, Legionella, Neisseria y
Bordetella. Es menos activo que eritromicina frente a grmenes gram positivos como
especies de Streptococcus y Staphylococcus. S. aureus meticilino-resistente y S.

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epidermidis tienden a ser resistentes a azitromicina. Aunque S. pneumoniae suele ser

sensible a los macrlidos, las cepas de sensibilidad disminuida o resistentes a penicilina
es probable que sean resistentes a los macrlidos. La sensibilidad de S. viridans es
variable. Enterococcus spp. es resistente a los macrlidos.
Tambin es eficaz contra M. catarrhalis y algunos patgenos entricos: E. coli,
Salmonella spp., Yersinia enterocolitica y Shigella spp.; a diferencia de eritomicina y
claritromicina que no son activas frente a estos ltimos. Es ms activo que eritromicina
y claritromicina frente a Campylobacter jejuni, y menos que claritromicina frente a H.
pylori.
In vitro tiene actividad contra M. hominis, Cryptosporidium y Pneumocystis carinii.

Uso clnico y dosis recomendadas

El uso de azitromicina est indicado en:

Infecciones respiratorias: sinusitis, otitis, exacerbaciones agudas de bronquitis

crnica, bronquitis agudas, neumonas agudas comunitarias leves o moderadas.
Es una alternativa para alrgicos a la penicilina que padecen infecciones
causadas por S. pyogenes o S. agalactiae. Es especialmente eficaz para tratar
neumonas por: Mycoplasma, C. pneumoniae, C. psitacci y Legionell.

Es til para tratar enfermedades de transmisin sexual: causadas por Chlamydia

trachomatis, H. ducrey y U. urealitycum. Es uno de los antibiticos
recomendados para tratar infecciones gonoccicas no complicadas (cervicitis,
uretritis, rectitis y faringitis). Otros lo excluyen de las guas teraputicas por la
mala tolerancia y mayor costo .

Es eficaz para tratar infecciones gastrointestinales por Campylobacter spp.

La azitromicina puede usarse para tratar infecciones de piel y partes blandas.

Es un frmaco prometedor en infecciones menos frecuentes como angiomatosis

bacilar, toxoplasmosis (en combinacin con pirimetamina), Cryptosporidium
spp.y M. avium.

La dosis recomendada es de 500 mg el primer da seguido de 250 mg por 4 das ms.

Tambin pueden administrarse 500 mg/d por 3 das. La uretritis no gonoccica puede
tratarse con 1 g. en dosis nica.

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Efectos adversos
La azitromicina puede causar intolerancia gastrointestinal similar a la claritromicina.
Ocasionalmente produce cefalea y mareos. Tambin se han observado erupciones,
ictericia colesttica y anomalas en las pruebas de funcin heptica.

Interacciones
Estudios clnicos en humanos no han mostrado interaccin con las drogas que
interactan con los macrlidos mencionados anteriormente.

ROXITROMICINA
Es estable en medio cido y se absorbe bien por va digestiva. Tiene una
biodisponibilidad de 70% y una vida media de 12 horas, lo que permite administrarla 1
o 2 veces diarias.
Es menos activa in vitro que la eritromicina frente a la mayora de los microorganismos,
con excepcin de Legionella, ante la que presenta el doble de actividad.
Es una alternativa para tratar empricamente las neumonas adquiridas en la comunidad,
ocasionadas por patgenos tpicos y atpicos.
La dosis habitual es de 150 mg administrados 2 veces en el da o 300 mg/da.

ESPIRAMICINA
Se absorbe bien y la presencia de alimentos no modifica su biodisponibilidad. Tiene una
vida media de 5,5 horas.
Posee mayor actividad que otros macrlidos frente a T. gondii.
Se usa para la profilaxis de la transmisin vertical de la toxoplasmosis cuando la madre
adquiere la infeccin aguda en el curso del embarazo. No cura al feto infectado pero
reduce el riesgo de transmisin a 50%.
Es un antibitico de alternativa de otros macrlidos en infecciones comunitarias del
tracto respiratorias inferior.
La dosis es de 3 MUI (1 g.) por v.o., en 3 dosis/da.
Macrlidos disponibles en nuestro medio
Eritromicina: estearato de eritromicina en tabletas de 250 mg, etilsuccinato de
eritromicina en comprimidos de 500 mg y granulado.

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Claritromicina: comprimidos de 250 y 500 mg, ampollas de 500 mg y granulado.

Azitromicina: suspensin y comprimidos de 250 y 500 mg.
Espiramicina: comprimidos de 3 millones de UI
Roxitromicina: comprimidos de 100, 150 y 300 mg.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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edicin. Volumen I y II. Mc Graw Hill Interamericana. New York (USA).2001.
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Manual Moderno. 2002.
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Ateneo.Buenos Aires (Argentina). 1986.
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Gannon, W. F. Fisiologa Mdica. 18 edicin. Editorial el Manual Moderno.
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Chambers H Aminoglucsidos. En Bases Farmacolgicas de la teraputica.
Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :1237-1256
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teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La Paz Bolivia
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Zurita J., Antibiticos aminoglucsidos. En Fundamentos de Farmacologa
Clnica. Edgar Samaniego. Sexta Edicin. Ed. C.C.E. Quito. 2005.

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