Guias-Protocolos Nutricion 2014-2015 PDF

GUIAS DE SOPORTE
METABOLICO Y
NUTRICIONAL UCI
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GUIA DE SOPORTE METABOLICO Y

NUTRICIONAL
2014 - 2015
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Revis:
Dr. Erik Valencia. MD. MSc.
ngela Mara Marn Ramirez. Nd. MSc
EDIC. MBA. MHA. NFB.
Coordinadora Soporte Nutricional UCI Jefe UCI
Adultos
Aprob:
Dr. Erick Valencia
Gerente General
CICRET EA SAS
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TABLA DE CONTENIDO
EL SERVICIO DE SOPORTE METABLICO Y NUTRICIONAL......................................... 3
NORMAS GENERALES DE ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO ............................ 3
SERVICIO Y COMIT DE SOPORTE METABLICO Y NUTRICIONAL.......................... 38
SOPORTE METABLICO Y NUTRICIONAL EN PACIENTES EN ESTADO CRTICO.
ASPECTOS DE ENFERMERA ....................................................................................... 45
MONITORA METABLICA DE LOS PACIENTES CON SOPORTE
METABLICO Y NUTRICIONAL. 37
CONTROL DE CALIDAD ...39
INDICADORES DE CALIDAD DE LA NUTRICIN PARENTERAL TOTAL
40
GUA PARA NUTRICIN ENTERAL ............................................................................. 61
PASO DE SONDAS NASOYEYUNALES O DISTALES CON GUIA POR CAMBIOS DE
POSICION .................................................................................................................. 99
ADMINISTRACION DE EMULSIONES DE LIPIDOS PARENTERALES OMEGAVEN ........ 102
MANEJO NUTRICINAL DEL PACIENTE CON QUEMADURA ................................. 105
ADMINISTRACION DE GLUTAMINA PARENTERAL................................................... 123
PROTOCOLOS MANEJO DE ENFERMERIA, TERAPIA RESPIRATORIA. SOPORTE
NUTRICIONAL UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS .............................. 128
FRMULAS ENTERALES ............................................................................................ 142
MANEJO NUTRICINAL DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOIAM .......................................................................................................................... 150
MANEJO NUTRICINAL DEL PACIENTE CON EPOC ................................................ 157
MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TRAUMA ENCEFALO CRANEANO -TEC
................................................................................................................................. 164
MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
CONTINUA .............................................................................................................. 174
SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON CANCER GSTRICO Y ESOFAGICO . 188
FISTULAS .................................................................................................................. 202
RONDA SOPORTE NUTRICIONAL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO..153
CONSIDERACIONES DE NUTRICION ENTERAL........153
CONSIDERACIONES DE NUTRICION PARENTERAL .155
NUTRICION ENTERAL ARTESANAL DOMICILIARIA..158
CUIDADOS GASTROSTOMIA (FOLLEY, KIT) ...159-160
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EL SERVICIO DE SOPORTE METABLICO Y NUTRICIONAL

NORMAS GENERALES DE ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO
INTRODUCCIN
El
soporte
nutricional,
contribuciones
de
parenteral
mayor
enteral,
trascendencia
representa
la
una
medicina
de
las
moderna,
especialmente en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

IPS GEMEVA considera que la administracin segura y eficaz del soporte
metablico y nutricional, en forma de nutricin artificial, requiere la
organizacin y el buen funcionamiento de un Servicio de Soporte Metablico
y Nutricional dependiente del Departamento de UCI y conformado por
personal idneo
proveniente
de
las diversas disciplinas mdicas, de
enfermera, de nutricin y de farmacia.

Cuando la IPS GEMEVA abri sus servicios en Diciembre de 2008, el
Departamento de UCI ya dispona de normas de procedimientos y guas de
manejo en el campo del soporte metablico y nutricional. La Direccin
Mdica, reconoce el inters especial del Departamento de UCI en este
campo, decidi que el Comit de Soporte Metablico y Nutricional fuera un
rgano del Departamento de UCI, y acept la propuesta para crear un
Servicio que, aunque de carcter interdisciplinario, qued adscrito a la
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Jefatura del Departamento de UCI, con delegacin de autoridad para servir a

todas las dependencias del Centro Mdico.
El Departamento de UCI, a travs del Comit, defini una poltica y una
filosofa para el manejo de la alimentacin artificial, y posteriormente
encarg al Dr. Erick Valencia de reunir las guas, protocolos y normas
existentes en un Manual de Procedimientos, el cual se convirti en la primera
fuente de referencia para el trabajo clnico.
El Comit tom decisiones de importancia, entre ellas la de asignar a
MIXSUPPLIER la responsabilidad de preparar las mezclas, en condiciones de
rigurosa asepsia y bajo estrictos requisitos de calidad. El Departamento de
Enfermera tuvo una participacin en extremo valiosa en la transferencia de
tal funcin, que ejerci en un principio, a la Farmacia, la cual se ha venido
desempeando en forma por dems eficiente.
Al mismo tiempo, el Departamento de Nutricin y Diettica de la UCI, bajo la
direccin de Angela Marin ND, elaboro un Manual de Dietas Hospitalarias, el
cual defini el manejo de las dietas para los pacientes que requieren
alimentacin especial.
Posteriormente, y como parte del propsito de la Clinica GEMEVA El Corazn
para establecer un slido programa de calidad total, el Servicio redact las
normas correspondientes para asegurar la calidad de la atencin en el campo
de la nutricin artificial.
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El presente Manual rene los protocolos, normas de procedimientos y guas

de manejo del Servicio de Soporte Metablico y Nutricional del Departamento
de UCI de la IPS GEMEVA, establece las funciones y responsabilidades
especficas de los integrantes del grupo y define las reas de funcionamiento
dentro del hospital, el empleo de equipos, la preparacin de frmulas y los
mtodos de administracin parenteral y enteral.
OBJETIVOS GENERALES
El propsito del Comit es de carcter normativo y de supervisin: definir la
filosofa y establecer los requerimientos de calidad para la alimentacin
artificial y proponer a la Jefatura del Departamento de UCI las funciones del
Servicio de Soporte Metablico y Nutricional de la IPS GEMEVA.
El propsito del Servicio es efector y de carcter operativo: manejar el
soporte nutricional en los servicios de hospitalizacin y ambulatorios, en
forma directa o por interconsulta, mediante el tratamiento especializado que
requiera cada paciente en particular, pero siempre a peticin de y en
coordinacin con el mdico tratante.
Los objetivos del Servicio son:
Manejo directo de pacientes que requieran soporte metablico y nutricional
Interconsulta para los servicios hospitalarios
Educacin y capacitacin de personal
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Vigilancia de la calidad del manejo

Investigacin cientfica
Difusin y publicaciones
Manejo ambulatorio y domiciliario (Proyecto)
Los miembros del Servicio son profesionales idneos, con conocimientos y
habilidades especiales y, como tales, ofrecen consultora y prestan asesora
al personal mdico, tcnico o administrativo, en respuesta a las solicitudes
que
les
sean
presentadas.
Pueden
intervenir
ex-officio
haciendo
recomendaciones orientadas a buscar la excelencia en todos los aspectos

tcnicos y administrativos relativos al soporte nutricional de los pacientes de
la institucin.
Especficamente, tienen las siguientes funciones:
1. Implementar la filosofa y los mtodos de estudio, diagnstico y
tratamiento de pacientes con alteraciones nutricionales y metablicas en los
pacientes que atiende la IPS GEMEVA
2. Manejar el soporte nutricional en los servicios de hospitalizacin, en forma
directa o por interconsulta, mediante el tratamiento especializado que
requiera cada paciente en particular, pero siempre a peticin de y en
coordinacin con el mdico tratante.
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3. Evaluar el estado nutricional de los pacientes que van a ser, o que ya han
sido, sometidos a ciruga mayor, pacientes con trauma mltiple o en estado
crtico y otros que requieran soporte metablico y nutricional.
4. Vigilar la calidad, y determinar peridicamente la efectividad del
tratamiento administrado, mediante monitora clnica y bioqumica.
5. Realizar investigaciones clnicas, elaborar protocolos de manejo, organizar
cursos de actualizacin y promover publicaciones de alto nivel cientfico.
6. Desarrollar programas de educacin continuada, dirigido a personal
mdico y paramdico.
PLANTA FSICA
La Oficina del Servicio de Soporte Metablico y Nutricional est ubicada en el
5 piso Unidad de Cuidados Intensivos Adultos.
La central de mezclas parenterales MIXSUPLLIER posee una cabina especial
de aire laminar para la preparacin de las mezclas de nutricin parenteral.
La central de mezclas enterales
esta ubicada en el 2 piso de la IPS
GEMEVA.(Proyecto)
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Los sustratos, materiales y equipos se almacenan en la Farmacia y en el

Almacn, segn las correspondientes disposiciones de la Direccin Mdica y
de la Administracin.
MATERIALES Y EQUIPOS
El Servicio cuenta con los elementos necesarios para la valoracin nutricional
y la determinacin del peso exacto de los pacientes a su cuidado, para la
administracin de los sustratos y soluciones, y para la monitora de los
regmenes teraputicos.
Los siguientes elementos mnimos estn a disposicin de los miembros del
Servicio:
6 camas metabolicas
con capacidad de 200 Kg y con lmites de precisin
hasta de 100 g (Bsculas Metablicas, asignadas a las unidades de cuidado

intensivo y 6 camas sin peso metabolico.
Calibradores para altura de pierna (Knee height caliper, Ross).
Bombas de infusin para alimentacin parenteral y enteral
Dinammetros
Papelera y formatos especiales de historia y registros clnicos electrnicos
Computador (PC).
Composicin del equipo de SN
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Idealmente un equipo de SN debera estar integrado multidisciplinariamente

por mdicos, nutricionistas, enfermeros y farmacuticos, adems exigir una
organizacin que debe basarse en normas y procedimientos escritos y
centralizados en un rea fsica dentro del hospital.
En la prctica el equipo de SN se constituye de acuerdo con los recursos
humanos, fsicos y las necesidades de cada institucin, participando como
miembros mdicos, nutricionistas, farmacuticos y enfermeros especializados
en soporte. Sucede que en muchos casos el equipo de soporte no decide
independientemente sobre las terapias nutricionales a implementar, y que
realmente es consultado mayormente en caso de dudas o problemas, en
lugar de pedir su intervencin al ingreso de los pacientes. Es por eso que lo
ideal sera la implementacin de un screening nutricional en forma
sistemtica al ingreso de los pacientes como parte del trabajo del equipo de
SN.
El xito del equipo est en relacin directa con la armona, la integracin de
sus miembros y la difusin que se pueda hacer del mismo entre los dems
profesionales.
Por supuesto con el apoyo de la Direccin o de los directivos de la
institucin.
Considerando que lo ptimo sera que los miembros del equipo tuvieran
dedicacin de tiempo completo a su trabajo. Es importante que los miembros
del equipo se capaciten y se especialicen en la materia. Como as tambin el
uso de guas y normas propias basadas en las normas de organizaciones
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internacional: ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition)

y ESPEN (European Society).
En un estudio realizado se relev equipos en Alemania, Austria y Suiza y se
concluy que se necesita desarrollar guas para la prctica en equipos de SN,
y que debera realizarse educacin de los miembros de los equipos y
financieros. Un estudio realizado en Inglaterra demostr que la intervencin
del equipo de SN, permiti un ahorro evitando focos de infeccin y sepsis
relacionadas con el catter como complicacin de la alimentacin parenteral.
Y ese ahorro permitira justificar los salarios de una enfermera especialista
en soporte y de una nutricionista.
FUNCIONES
Los miembros del Servicio, en forma personal y como grupo especializado,
tienen las siguientes funciones generales:
Ejecutar
directamente,
supervisar
evaluar,
los
procedimientos
relacionados con la nutricin parenteral y la alimentacin enteral en los

pacientes que presentan enfermedades de la nutricin y el metabolismo.
Servir, individualmente o en forma colegiada, como rgano de consulta para
el personal mdico, paramdico y administrativo en todos los aspectos
relativos al soporte metablico y nutricional.
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Rendir informes peridicos y un informe anual consolidado, a cargo del jefe

del Servicio, sobre la labor cumplida, la evaluacin de los resultados y de la
calidad de los servicios prestados.
Cada uno de los miembros del Servicio tiene las siguientes funciones
especficas:
Mdico.Intensivista Es el responsable, en ltima instancia, de la toma de
decisiones pertinentes al diagnstico y al plan teraputico con base en la
evaluacin
del
impacto
de
la
enfermedad,
condicin
patolgica
procedimiento operatorio sobre el funcionamiento orgnico y la capacidad

funcional del individuo. Para lograr el cabal cumplimiento de su misin, debe
crear y estimular una atmsfera de dedicacin, colaboracin y participacin
interdisciplinaria.
En tal capacidad, tiene a su cargo:
Identificacin y categorizacin de aquellos pacientes que requieran o puedan
requerir soporte nutricional
Definicin de los procedimientos de diagnstico especializado y de valoracin
del estado nutricional
Realizacin, a peticin del mdico tratante, de procedimientos especializados
tales como la colocacin de accesos vasculares y enterales (catteres
centrales percutneos o
accesos
vasculares venosos de
implantacin
definitiva, intubacin nasogstrica, gastrostomas, yeyunostomas)
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Formulacin y prescripcin de regmenes teraputicos parenterales y

enterales
Seguimiento y monitora clnica de los pacientes en regmenes de soporte
nutricional, hospitalizados.
Interconsulta especializada para todos los servicios clnicos de la IPS
GEMEVA
Conduccin de la revista matinal (09:30 horas), la cual es de carcter
asistencial y docente
Participacin activa en la revista de la Unidad de Cuidado Intensivo Adulto.
Direccin y coordinacin de las actividades docentes regulares, as como de
los cursos, prcticas y pasantas del personal mdico de posgrado y
estudiantes de nutricin y dietetica que visitan o que rotan por el Servicio
Supervisin del cumplimiento de las normas de garanta de calidad del
Servicio.
Enfermero/s. Es el encargado del manejo de enfermera especializada,
continuo y permanente, del paciente sometido a un rgimen de soporte
nutricional, parenteral o enteral, tanto en los aspectos fsicos como en los
emocionales y psicolgicos.
La administracin, supervisin y monitora de las soluciones y mezclas

de nutricin parenteral y enteral
Supervisar la forma de administracin del SN.
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Cuidado de los catteres vasculares y de los sitios de insercin de los

accesos enterales, tales como gastrostomas y yeyunostomas
Supervisin y monitora del registro diario del balance de lquidos y

electrolitos
Supervisin y monitora del registro diario del peso corporal y las

constantes vitales
Vigilancia y registro de las complicaciones mecnicas, metablicas e

infecciosas en los pacientes en regmenes de soporte nutricional
Ejecucin
y/o
supervisin
de
los
procedimientos
de
enfermera
especializada en los pacientes que requieren soporte metablico y

nutricional
Capacitacin y adiestramiento con la Nutricionista de enfermeras y de

personal auxiliar en el campo de la nutricin artificial
Implementacin
del
programa
de
garanta
calidad
del
soporte
metablico y nutricional.
Difundir entre sus colegas la importancia del SN y los cuidados que

merece su implementacin.
Colaborar con la elaboracin y el cumplimiento de las normas.
Verificar la recepcin, el estado y los horarios y ritmo de infusin

prescriptos para las alimentaciones de los pacientes.
Controlar residuo gstrico.
Participar en las actividades cientficas relacionadas a su profesin en

el grupo de SN.
Controlar que se cumplan con los pedidos y realizacin de anlisis

delaboratorio.
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Controlar la posicin del paciente para la recepcin de las frmulas.
Tener registros de la catarsis o de intolerancias a la alimentaciones.
Colaborar con la base de datos para las estadsticas.

RONDA
DE
ENFERMERO
DEL
GSMN
(GRUPO
DE
SOPORTE
METABOLICO-NUTRICIONAL)
1. REPOSICION DE ELECTROLITOS A TODOS LOS PACIENTES.

(FOSFORO,
POTASIO,
CALCIO
DE
ACUERDO
APROTOCOLOS
ESTABLECIDOS)
2.
SEGUIMIENTO DE CATETERES
3.
FIJACION DE SONDAS
3.
COMPLICACIONES
MECANICAS-METABOLICAS
DE
LOS
PACIENTES.(RESIDUOS GASTRICOS, DIARREA, VOMITO)

4.
VERIFICAR RITMOS DE INFUSION DE NUTRICION ENTERAL Y
PARENTERAL.
Nutricionista-Dietista. Es la profesional responsable de la direccin y
ejecucin de las dietas especiales y de la determinacin de las necesidades
individuales del paciente adulto, aplicando el Protocolo de Valoracin
Nutricional, y de la interpretacin de los hallazgos para la clasificacin y
categorizacin de la malnutricin.
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Elaboracin de la historia nutricional electronica del paciente.
Ejecucin del mtodo de valoracin nutricional, segn el protocolo

correspondiente.
Ejecucin y supervisin de los regmenes de dietas especiales,

implementando las prescripciones mdicas
Monitora y registro de los parmetros fisiolgicos y bioqumicos para

establecer el balance nutricional y calrico diario
Realizar, junto con el mdico, el seguimiento y la progresin de las

terapias nutricionales
Establecer los requerimientos nutricionales a alcanzar
Supervisin de la preparacin o adquisicin de las mezclas para

alimentacin enteral
Coordinacin con los servicios de alimentos del hospital
Instruccin y educacin al paciente y sus familiares sobre los aspectos

pertinentes a la alimentacin y la nutricin artificial
Implementacin del programa de garanta de calidad del soporte

Capacitacin y adiestramiento con la Nutricionista de enfermeras y de

personal auxiliar en el campo de la nutricin artificial
Asesorar en la institucin acerca de la seleccin de frmulas en relacin

a su costo-efectividad.
Controlar todas las funciones de los enfermeros y qumico farmaceuta.
Qumico farmacutico. Es el profesional encargado de preparar las

soluciones y los aditivos de la nutricin parenteral, bajo la observacin
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rigurosa de los aspectos fsicos, qumicos, farmacolgicos y de tcnica

asptica. (MIXSUPPLIER)
Recomendacin
sobre
la
adquisicin
de
soluciones
preparaciones
comerciales para la nutricin parenteral y enteral, en atencin a su calidad y

costos.
Almacenamiento
para
disponibilidad
inmediata
de
las
soluciones
preparaciones comerciales para la nutricin parenteral y enteral.

Definicin
de
las
normas
consultora
sobre
incompatibilidades
contraindicaciones farmacolgicas y fisicoqumicas

Preparacin de las mezclas para nutricin parenteral segn la prescripcin
mdica diaria
Participacin en las revistas del Servicio en los pacientes hospitalizados
(QUIMICO IPS GEMEVA
Monitora diaria de las interacciones farmacolgicas y de los efectos
teraputicos (QUIMICO IPS GEMEVA)
Implementacin de mtodos de garanta de calidad (QUIMICO IPS GEMEVA
Educacin y capacitacin de personal tcnico y profesional (QUIMICO IPS
GEMEVA)
Fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. Es el profesional responsable de
ejecutar los programas de ejercicios fsicos y actividad recreacional indicados
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por el mdico coordinador que aseguren la recuperacin y aprovechamiento

del tono muscular, y la rehabilitacin fsica y emocional del paciente.
PROTOCOLOS
El Servicio ha elaborado o recolectado los siguientes protocolos y guas de
diagnstico
tratamiento,
los
cuales
son
revisados
actualizados
peridicamente:
Valoracin nutricional basado en el Nutritional Risk Score (NSR). MArin A ,
Valencia E Nutricion Hospitalaria, Septiembre 2008
Determinacin del peso ideal
Preparacin de mezclas de nutricin parenteral
Preparacin de frmulas enterales
Insercin de catteres venosos centrales
Manejo del catter venoso central
Manejo de la alimentacin enteral
DOCUMENTACIN
Peridicamente se seleccionan documentos de especial pertenencia, los
cuales son entregados a los estudiantes de posgrado y estudiantes de 9
semestre de nutricin y dietetica que visitan o que rotan por el Servicio.
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La Biblioteca de la IPS GEMEVA mantiene textos y suscripciones peridicas

para consulta, y presta un excelente servicio de acceso a MEDLINE, LILACS,
SIBRA/Colombia, ECRI y otros bancos de datos, en forma directa y a travs
de Internet.
BIBLIOGRAFA
Cerra FB. Nutritional support service. En: Pocket Manual of Surgical

Nutrition. The CV Mosby Company. St. Luis, 1984.
Ciosak SI, Nishida CSI, Sugimoto MH, Correia BFC. Cuidados de

enfermagen en nutriciao
parenteral total.
En: Nutriciao Enteral e
Parenteral na Prtica Clnica. D.L. Waitzberg (Ed.). 2a edicion. Atheneu.

Sao Paulo, 1995.
Grant JP. Team approach. En: Handbook of Total Parenteral Nutrition. By

JP Grant. Second edition. WB Saunders Company. Philadelphia, 1992.
Hamaoui E, Rombeau JL. The nutrition support team. En: Parenteral

Nutrition. Edited by JL Rombeau and MD Caldwell. WB Saunders
Company. Philadelphia, 1984.
Mora R. Organizacin de una unidad de soporte metablico y nutricional

(USMN). En: Soporte Nutricional Especial. Por RJF Mora. Editorial Mdica
Panamericana. Bogot, 1992.
Nehme AE. Nutritional support: the team concept. JAMA 243:1906, 1980.
Orr ME. Education and a hospital-wide program. En: Total Parenteral

Nutrition. Edited by JE
Fischer. Second edition. Little, Brown and
Company. Boston, 1991.

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Patio JF. Normas y Procedimientos en Nutricin Parenteral y Enteral.

Departamento de Ciruga, Centro Mdico de los Andes, Fundacin Santa
Fe de Bogot. Bogot, 1982.
Patio JF. El Comit de Soporte Nutricional. Centro Mdico de los Andes,

Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, 1985.
Patio JF, Pimiento de S. El control de calidad en los programas de

soporte metablico
y nutricional. En: Lecciones de Ciruga. Por J.F.
Patio. Ed. Panamericana, Buenos Aires, 2000.
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GUA DE MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
EN PACIENTE
CRITICO -ADULTOS
DEFINICIN DE ESTADO CRTICO
Estado agudo de estrs mximo que conlleva a un desequilibrio general de la
homeostasis de un organismo, incrementando las demandas de sustratos
energticos en un paciente sometido a ciruga mayor, despus de trauma y
que se encuentre en sepsis severa o shock sptico
CONSIDERACIONES GENERALES
En el paciente en estado crtico, la desnutricin est asociada con alteracin de
la funcion immune, alteracin del drive ventilatorio y debilidad de los
msculos respiratorios llevando a dependencia del ventilador y aumento de las
infecciones y la morbi-mortalidad (1).
La prevalencia de desnutricin en UCI ha sido reportada hasta en el 40%, y se
asocial a pobre pronstico (2).
BENEFICIOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL
1) Mejora la cicatrizacin
2) Disminuye la respuesta catablica a la injuria
3) Mejora la estructura y funcin gastrointestinal
4) Mejora los resultados clnicos y disminuye los costos (3)
5) Disminuye la enfermedad erosiva asociada al estrs.
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INDICACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL

1. Todo paciente en condicin crtica debe recibir soporte nutricional
temprano.
2. Se define soporte nutricional temprano aquel que se inicia dentro de las
48 horas de la admisin a la UCI.
3. Condicin para el inicio: estabilidad hemodinmica.
VALORACIN NUTRICIONAL:
Todo paciente crticamente enfermo debe tener valoracin por la nutricionista
de la institucin.
1.1. SCORE
DE RIESGO NUTRICIONAL (NSR): se debe realizar a todo
paciente al ingreso a la UCI.

1.2.Antropometra:
Peso: continua siendo una medida de valor dentro de la evaluacin nutricional.
Puede ser:
Peso Actual: se tomar cuando la condicin lo permite, pero si no es posible,
se sacar un dato aproximado del interrogatorio al paciente o la familia.
Peso Ajustado = PR + [0.25 x (PA PR)].
PR: peso de referencia
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PA: peso actual

PU: peso usual:
*Peso usual: en paciente con dficit de peso o en eutrfico.
*Peso de referencia: por IMC en paciente con sobrepeso.
*Peso ajustado: se usa en paciente obeso
Estatura: Se obtiene utilizando la longitud en cama y/o la talla anotada en la
cdula de ciudadana. Ser responsabilidad de la enfermera en el momento del
ingreso solicitar a la familia o al paciente el dato de la talla contenido en la
cdula y registrarlo en el kardex.
ndice de Masa Corporal: Se realiza dividiendo el peso sobre la talla al
cuadrado. De acuerdo a este, el paciente se clasifica en uno de los siguientes
grupos:
<18.5
Bajo peso
18.5-24.9
Normal
25-29.9
Sobrepeso
30-34.9
Obesidad grado I
35-39.9
Obesidad grado II
Mayor de 40
Obesidad mrbida.
Clasificacin del estado nutricional:

*Eutrfico o normal.
*Con desnutricin proteica o calrica (leve, moderada o severa).
*Obeso o con exceso de masa grasa.
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*Con dficit de un nutriente.

Parmetros bioqumicos
Los pacientes crticos deben tener al ingreso:
Prealbumina
Albmina
Colesterol total, triglicridos, HDL,LDL,VLDL
Pruebas de funcin heptica y renal
Ionograma con fsforo y magnesio, PCR.
Hemoleucograma
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
El clculo de requerimientos se har con el peso actual para paciente
desnutrido o con peso adecuado (IMC entre 20 y 25 kg/m2). Para pacientes
obesos, con edema o en sobrepeso, se utilizar el peso referencia segn
IMC (20 y 25 kg/m2).
-KILOCALORAS:
Se deben determinar por peso corporal:
Meta inicial: 20-25 kcal / kg / da
Meta final:
25 a 30 calorias/kg de peso para pacientes mayores de 60 aos
30 a 35 calorias/kg de peso para pacientes menores de 60 aos
La relacin Kcal no proteicas/Nitrgeno debe ser de 80-100:1
-PROTENAS: 10-15 % VCT
*1.5 +/- 0.25 gr/Kg/da. Mximo 2 gm/kg/da
*Si NPT usar aminocidos sin electrolitos.
*Considerar como alternativa uso de aminocidos de Cadena Ramificada
(Considerar el uso incluido en las guas de manejo de disfuncin heptica)
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Para nutricin enteral, se complementan los requerimientos en caso de ser

insuficientes con modulo proteico disuelto en agua y administrado en media
hora segn horario establecido por la nutricionista.
El mdulo proteico debe ser suministrado exclusivamente por el servicio de
alimentacin y para la infusin se utiliza la misma bolsa usada para
gastroclisis.
-LPIDOS: 20-25 % VCT en NPT y 25-35 % en Soporte Enteral
*0.5 -1.0 gr / kg / da MCT/LCT 50/50 en NPT a partir del 3 da infundidos en
24 horas.
*1.0-2.0 gr / kg / da va enteral
Los lpidos parenterales pueden tambin administrarse 3 veces por semana.
Ideal incluir lpidos Omega 3 ( DHA EPA )
Los aportes de las frmulas enterales cubre los requerimientos de lpidos del
paciente cuando se logra cubrir el requerimiento proteico.
Si el paciente no est desnutrido y se planea que la NPT va a ser
administrada como nica nutricin por menos de 10 das, NO es necesario
administrar lpidos.
-CHOS: 50-55% VCT
*Flujo metablico de dextrosa: 2.0 a 5
Actualiz:
mg /kg/min en NPT.
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Se recomienda infusin continua de Insulina si se requiere para mantener

glucemia entre 80-150 mg/dL.
Carbohidratos:
Los
aportes
de
las
frmulas
enterales
cubre
los
requerimientos de carbohidratos del paciente cuando se logra cubrir el

requerimiento proteico.
Para nutricin parenteral: 3 5 mg/kg/minuto. No sobrepasar el flujo de 5
mg/kg/minuto
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- Electrolitos, vitaminas y minerales:

NUTRIENTE
VITAMINA A
SOPORTE SOPORTE
SUPLEMENTAR SITUACIONES
ENTERAL
PARENTERAL I.V. EN UCI
ESPECIALES
10.000
1.000
Cicatrizacin:
U.I.
R.E-
mcg
2.000 mcg R.E.
Preferir B
Carotenos
VITAMINA D
200 U.I.
VITAMINA E
400
10
1.000 U.I.
mg 50 mg de alfa Quemado, TEC,
Equivalente
de
tocoferol
Transplante,
alfa
SDRA
tocoferol
100-
200mg de alfa
tocoferol
VITAMINA K
1mg
10
mg
I.V.
semana
TIAMINA
10 mg
3 mg
Primeros
2-3 Alcoholismo
das: 250 mg
Estrs
agudo:
100 mg
RIBOFLAVINA
10 mg
3.6 mg
NIACINA
200mg
40 mg
ACIDO
100 mg
15 mg
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300 mg
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PANTOTENICO
BIOTINA
5 mg
80 mcg
PIRIDOXINA
20 mg
4 mg
ACIDO
2 mg
0.4 mg
B 20 mcg
5 mcg
FOLICO
VITAMINA
12
VITAMINA C
2000 mg
100 mg
250 500 mg Quemado,

I.V.
Transplante:
1000
2000
mg
COBRE
1.5
-3.0 0.3 1.3 mg
1.3 mg
mg
Fstula
Biliar:
2.0 mg
Quemado:
3.75 mg
MANGANESO
3.5 5.0 150 -800 mcg

mg
SELENIO
100 mcg
30 60 mcg
Terapia
Quemado,
reemplazo
cicatrizacin:
renal:
375 mcg
100 mcg
TEC,
Pancreatitis:
500 mcg
ZINC
Actualiz:
50 mg
3.2 6.5 mg
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10 mg
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Quemado:
40
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mg
Fistula
EC,
Diarrea: 15
30 mg
Falla Heptica,
Transplante,
TEC,
DE
Terapia
reemplazo
Renal: 15 mg
CROMO
10 -20 mcg
10 -30 mcg
Diabetes
Mellitas,
Intolerancia
la
Fstula
Glucosa,
EC.,
Diarrea: 30 -40
mg
HIERRO
Acorde
a 1.2 mg
1.2 mg Dextran
RDI
YODO
60 mcg
MOLIBDENO
75-250
200 UI
mcg
FLUOR
1-2 mg
CALCIO
Acorde
?
a 10 15 meq
RDI
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MAGNESIO
Acorde
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a 10 meq
RDI
FOSFORO
Acorde
RDI
SODIO
Acorde
RDI
POTASIO
Acorde
RDI
a Acorde
ionograma
a Acorde
ionograma
a Acorde
ionograma
Para cubrir multivitaminas y elementos trazas no existe en nuestro medio un

vial con las dosis requeridas, para alcanzar las recomendaciones en NPT en
el paciente crtico se recomienda infundir en promedio 2 viales de cada uno,
de los disponibles actualmente en el medio.
- LQUIDOS: 35 ml / kg de peso
Los lquidos tanto en la nutricin enteral como parenteral deben ser
revisados entre el medico y la nutricionista para redefinir conductas y evitar
sobrecarga hdrica o deshidratacin.
Es responsabilidad de enfermera el registro cuidadoso de ingresos y egresos
relacionados con la terapia nutricional.
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Para nutricin parenteral, se inicia la mezcla con el mnimo de aportes de

carbohidratos (3 mg/kg peso/min) y proteinas (0.8 gr prot./kg peso), y se
van aumentando segn tolerancia.
Va de administracin
Cuando se requiera soporte nutricional, a menos de que est contraindicada,
la va de eleccin es la va enteral.
Se iniciar a travs de sonda nasogstrica.
Contraindicaciones para la nutricin enteral:
Absolutas:
Obstruccin intestinal mecnica
Isquemia intestinal
Relativas:
Instabilidad hemodinmica
Ileus de intestino delgado
Fstula de intestino delgado
Anastomosis intestinal
La Grfica No. 1 permite es un gua para la decisin acerca de la va de
administracin de la nutricin.
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NUTRICIN ENTERAL
Acceso
La nutricin se iniciar a travs de una SNG.
2) Frmula inicial (7):
Se iniciar con una frmula polimrica.
3) Posicin (7): Todo paciente que est recibiendo nutricin enteral debe
tener la cabecera elevada a 45 grados a menos de que est contraindicado.
4) Inicio de la nutricin (7): La NE debe iniciarse dentro de la primeras
48 horas del ingreso a menos de que est contraindicada. Se inicia a una
velocidad de infusion de 25 ml/h . (Ver Grfica No. 2).
5) Titulacin: La velocidad de infusion deber aumentarse 25 ml cada 6
horas hasta alcanzar la meta propuesta por el grupo mdico y de nutricin.
7) Residuo gstrico (7): el mximo residuo gstrico permitido es 150 ml.
Si se presenta un residuo mayor se debe serguir la gua mostrada en la tabla
No. 2.
8) Vmito: Si se presentan episodios aislados de vmito asociados a
estmulos orales como succin, o tos no se debe suspender la NE.
Si se presenta vmito repetido o vmito no asociado a estmulos, se debe
pedir valoracin por el mdico.
9) Diarrea:
Se define diarrea significativa cuando se presentan ms de 3
deposiciones lquidas o con un volumen > 500mL en menos de 24 horas.
Si se presenta diarrea significativa NO SE DEBE DILUIR LA NUTRICIN,
DISMINUIR LA VELOCIDAD DE INFUSIN NI PARAR LA NUTRICIN.
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Si se presenta diarrea significativa se debe pedir valoracin mdica y seguir

la gua mostrada en la grfica No. 3.
10)
Constipacin:
Agentes
narcticos,
inmovilidad
deshidratacin
contribuyen a deshidratacin.
La
constipacin
puede
resultar
en
impactamiento
fecal,
diarrea
por
sobreflujo, obstruccin intestinal, megacolon y perforacin.

Manejo: Disminuir o evitar los narcticos y proveer adecuado volumen de
agua a travs del tracto gastrointestinal y asegurar cuidado intestinal
regular.
11)
Periodos
de
Nada
Va
Oral
(suspensin
de
la
NE
para
procedimientos quirrgicos:
En el paciente que est intubado o con traqueostoma se debe continuar la
NE hasta el procedimiento quirrgico, a menos de que est contraindicado
como en la realizacin de traqueostoma, intervencin en posicin prona y
procedimientos de alta manipulacin gastrointestinal y se debe reiniciar
inmediatamente luego del procedimiento a la velocidad en que la vena
recibiendo.
Si es necesario suspender la NE se har por mximo 6 horas.
12) Extubacin traqueal
Luego de extubacin traqueal, la NE debe reiniciarse despus de 6 horas. A
menos de que el paciente tenga alto riesgo de reintubacin (criterio mdico).
12) Finalizacin del soporte enteral
Luego de cuatro horas de extubacin traqueal se debe valorar la habilidad
del paciente para recibir y tolerar la nutricin por va oral. El inicio de la va
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oral est contraindicado si hay alteracin en el nivel de conciencia, y

presencia de disfagia. El soporte con NE debe terminarse cuando el paciente
Tolere >75% del requerimiento diario.
En NPT cuando se planee una duracin de menos de diez das en pacientes
no desnutridos no se aplican lpidos.
MONITOREO
El seguimiento nutricional se debe hacer con los siguientes parmetros:
Cada semana:
*Prealbmina
*Funcin heptica
Colesterol total, HDL, VLDL,LDL y triglicridos
Recuento de linfocitos
Dextrometer (segn protocolo para el manejo de insulina)
Fsforo y magnesio: por lo menos una vez a la semana, pero si hay valores
anormales se har segn criterio mdico.
A necesidad y segn indicacin mdica:
*Indice creatinina / talla ( 2 veces / semana )
*Ionograma completo a necesidad
*Gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) y 5 Nucleotidasa ( a necesidad )
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*Funcin renal
4.INMUNONUTRICIN
Se define inmunonutricin, aquella que contiene aminocidos esenciales
como glutamina, arginina o cidos omega tres.
La administracin de glutamina est contraindicada en pacientes spticos.
La administracin de arginina est indicada en pacientes de alto riesgo luego
de ciruga mayor.
Se recomienda el uso de glutamina por va enteral para los pacientes
quemados o de trauma severos.
Cuando este disponible, el uso de glutamina en la nutricin parenteral es
recomendada para todo paciente crticamente enfermo.
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5. INDICADORES DE GESTIN:
5.1
# de pacientes crticos con nutricin enteral
_____________________________________
# de pacientes crticos con soporte nutricional
5.2.
# de pacientes crticos con complicaciones mecnicas
_____________________________________________
# de pacientes crticos con nutricin enteral por sonda
5.3
# de pacientes crticos con complicaciones gastrointestinales
__________________________________________________
# de pacientes crticos con nutricion enteral
5.4
# de pacientes crticos con transtorno electrolitico por nutricion enteral
__________________________________________________________
# de pacientes crticos con nutricin enteral por sonda
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REFERENCES
1. Dark DS, Pingleton SK. Nutrition and nutritional support in critically ill
patients. J Intensive Care Med 8:16-33, 1993
2. Giner M, Laviano A, Meguid MM, et al. In 1995 a Correlation between
malnutrition and poor outcomes in critically ill patients
still exists. Nutrition 12: 23-29, 1996
3. Heyland DK. Nutritional support in the critically ill patient, a critical review
of the evidence. Crit Care Clin 14:423-40, 1998
4. Heyland DK, Cook DJ, Schoenfeld PS, et al. The effect of acidified enteral
feedings on gastric colonization in the critically ill patient:
results of a multicenter randomized trial. Crit Care Med 29:1955-61, 2001
5. Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, et al. Upper digestive intolerance during
enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk
factors, and complications. Crit Care Med 29:1955-61, 2001
6. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, et al. Total parenteral nutrition in the
critically ill patient; A meta-analysis. JAMA 280:2013-9,
1998
7. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover J, Gramlich L, Dodek P. Clinical practice
guidelines for nutrition support in mechanically ventilated critically ill adult
patients. JPEN Sept, 2003 (in press).
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SERVICIO Y COMIT DE SOPORTE METABLICO Y NUTRICIONAL

EL SERVICIO DE SOPORTE METABLICO Y NUTRICIONAL
El
Soporte
nutricional,
contribuciones
de
parenteral
mayor
enteral,
trascendencia
en
representa
la
una
medicina
de
las
moderna,
especialmente en el rea quirrgica.

La administracin segura y efectiva del soporte nutricional, en forma de
nutricin artificial, ha sido delegada en el Servicio de Soporte Metablico y
Nutricional dependiente del Departamento de UCI y conformado por personal
especializado y proveniente de diversas disciplinas.
Se
han
elaborado
protocolos
de
manejo,
definido
procedimientos
establecido normas de funcionamiento del Servicio de Soporte Metablico

Nutricional de la IPS GEMEVA, las cuales asignan funciones y gobiernan sus
actividades.
El Servicio de Soporte Metablico y Nutricional est adscrito a la Jefatura del
Departamento de UCI, a la cual responde, y est constituido por un Medico
Anestesiologo-Intensivista, tres enfermeros jefe, dos nutricionistas y un
qumico farmacutico.
Objetivos
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Implementar la filosofa y los mtodos de estudio, diagnstico y

tratamiento de pacientes con alteraciones nutricionales y metablicas
en los pacientes que atiende la IPS GEMEVA
Manejar el soporte nutricional en los servicios deUCI, hospitalizacin

en forma directa o
por
interconsulta, mediante
el tratamiento
especializado que requiera cada paciente en particular, pero siempre a

peticin de y en coordinacin con el mdico tratante.
Evaluar el estado nutricional de los pacientes que van a ser, o que ya

han sido, sometidos a ciruga mayor, pacientes con trauma mltiple o
en estado
crtico
y otros que requieran soporte metablico
nutricional.
Vigilar la calidad y determinar peridicamente la efectividad del

tratamiento administrado, mediante monitora clnica y bioqumica.
Realizar investigaciones clnicas, elaborar protocolos de manejo,

organizar cursos de actualizacin y promover publicaciones de alto
nivel cientfico.
Desarrollar programas de educacin continuada, dirigido a personal

mdico y paramdico.
Funciones
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Los miembros del Servicio de Soporte Metablico y Nutricional son

profesionales con conocimientos y habilidades especiales y, como tales,
ofrecen consultora y prestan asesora al personal mdico, tcnico o
administrativo, en respuesta a las solicitudes que les sean presentadas.
Pueden intervenir ex-officio haciendo recomendaciones orientadas a buscar
la excelencia en todos los aspectos tcnicos y administrativos relativos al
soporte nutricional de los pacientes de la Institucin.
Los miembros del Servicio de Soporte Metablico y Nutricional responden las
interconsultas que son formuladas por otros mdicos o por el mdico
tratante del paciente, de acuerdo con sus conocimientos y reas de
experiencia.
Tienen las siguientes funciones especficas:
Ejecutar
directamente, o
supervisar
y evaluar, los
procedimientos
relacionados con la nutricin parenteral y la alimentacin enteral en los

pacientes que presentan enfermedades de la nutricin y el metabolismo.
Servir, individualmente o en forma colegiada, como rgano de consulta

para el personal mdico, paramdico y administrativo en todos los
aspectos relativos al soporte metablico y nutricional.
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Rendir informes peridicos y un informe anual consolidado, a cargo del

jefe del Servicio, sobre la labor cumplida, la evaluacin de los
resultados y de la calidad de los servicios prestados.
COMIT DE SOPORTE NUTRICIONAL

La malnutricin afecta a un vasto sector de la poblacin colombiana que es
admitida a un hospital, independiente del estrato socieconmico. La
enfermedad crnica aguda, el trauma, las complicaciones postoperatorias y
la sepsis producen estados catablicos que pueden resultar en severos
grados de deplecin nutricional, que contribuye a un alto ndice de
morbilidad y mortalidad.
Es
necesario
que
exista
un
equipo
profesional
interdisciplinario
con
suficientes conocimientos de las alteraciones nutricionales y metablicas que

pueden presentarse en un paciente hospitalizado, capaz de definir con
precisin el estado nutricional y los requerimientos del paciente y de aplicar
con certeza y seguridad los diversos mtodos de soporte nutricional, enteral
o parenteral, que hoy se hallan disponibles.
El Comit de Soporte Metablico y Nutricional est formado por un grupo de
profesionales de diversas reas que tienen inters y habilidad en el manejo
de
las
tcnicas
de
soporte
nutricional
del
paciente
hospitalizado
ambulatorio, grupo que est adscrito al Departamento de Ciruga y que es

designado por el jefe del mismo.
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Funciones
El Comit de Soporte Nutricional tiene las siguientes funciones:
Definir la filosofa y las polticas de diagnstico y tratamiento de las

enfermedades de la nutricin y el metabolismo, y asesorar a la
direccin mdica y a las jefaturas de los departamentos en el manejo
de los pacientes con alteraciones nutricionales y metablicas.
Velar por el mantenimiento de un alto nivel de calidad tcnica en la

realizacin de los procedimientos relativos a la evaluacin, al estudio,
el manejo y tratamiento de todos los pacientes de la Institucin que
presenten problemas de malnutricin, alteracin metablica severa o
necesidad de soporte nutricional.
Definir y aprobar los protocolos relativos a la realizacin de los

procedimientos de diagnstico y teraputica.
Promover actividades de carcter educativo y de investigacin en el

campo de la nutricin clnica.
Asesorar en la adquisicin y manejo de los elementos que se requieren

para el soporte nutricional de pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Composicin del Comit en 2009:

Presidente: ERICK DE JESUS VALENCIA MERIZALDE
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Bibliografa
Blackburn GL, Bothe A, Cahey MA. Organization and administration of a

nutrition support service. Surg Clin N Am 61:709, 1981.
Dalton MJ, Schepers G, Gee JP, et al. Consultative total parenteral

nutrition teams: the effect on the incidence of total parenteral nutritionrelated complications. JPEN 8:146, 1984.
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importance in JCAHO standards. NCP 10:26, 1995.
Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, et al. Long-term total parenteral
nutrition with growth, development, and positive nitrogen balance.
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Faubion WC, Wesley JR, Khalidi N, et al. TPN catheter sepsis: impact of
the team approach. JPEN 10:642, 1986.
Martin AL. The nutrition support team: surviving and thriving in an aera of
reform. NCP 9:226, 1994.
Powers DA, Brown RO, Cowan GSM, et al. Nutritional support team vs.
nonteam management of enteral nutritional support in a Veterans
Administration Medical Center teaching hospital: team vs. nonteam. JPEN
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Regenstein M. Nutritional support teams-alive, well, and still growing.

Results of a 1991 ASPEN survey. NCP 7:296, 1992
Russell MK et al. Standards for specialized nutrition support: Adult

Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice 2002; 17(6):384-391.
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Savino P. A.C.N.C. 10 Aos de historia. Conferencia Inaugural en el X

Congreso anual Avances en metabolismo y soporte nutricional. Asociacin
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Seltzer M, Van Way CW. Nutritional support teams: strategies for success.
Nutr Supp Serv 8:24, 1988.
Wesley JR. Nutrition support teams: past present, and future. NCP 10:
219, 1995.
SOPORTE METABLICO Y NUTRICIONAL EN PACIENTES EN ESTADO

CRTICO. Aspectos de enfermera
Parenteral : parcial o total
Enteral
Mixta
En general, los pacientes en estado crtico requieren una nutricin parenteral
total. Se utiliza en aquellos pacientes con compromiso del tracto digestivo o
con dificultad temporal o definitiva para acceder al intestino. En ese caso se
iniciar una nutricin parenteral total hasta tanto se instale una sonda y el
paciente tolere la nutricin enteral o la va oral.
La nutricin parenteral parcial permite, por su osmolaridad baja (< de 735
mOsm/L), administrarse a travs de una vena perifrica. La utilizacin de
una frmula comercial, especfica para ser administrada por va perifrica,
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como caracterstica especial contiene 3 g de glicerol por cada 100 mL de

solucin en lugar de carbohidratos, permite emplearse en forma temporal
mientras se toma una conducta definitiva. La utilizacin simultnea de lpidos
disminuye la osmolaridad y sirve de sustancia amortiguadora, por lo tanto,
decrece el riesgo de ocasionar flebitis.
La nutricin parenteral total como su nombre lo indica suministra en forma
completa los requerimientos de los pacientes en estado crtico a travs de un
catter venoso central (ver Manejo del Catter Venoso Central), ubicado en
una vena de calibre grueso, est compuesta por:
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Nutrientes
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Requerimientos diarios
1,5 a 2,5 g/k de peso ideal
Protenas (en forma de aminocidos

cristalinos)
Carbohidratos
(en
forma
de 3 a 5 mg/k/min.
dextrosa)
Grasas (en forma de lpidos)
0,5 a 1 g/k
(1-2 veces por
semana)
Multivitaminas y elementos traza
1-3 viales
Vitamina C
1g
Vitamina K
10 mg (1 vez por semana)
Acido folico
1gramo
Gluconato o cloruro de Calcio
400 mg
Sulfato de Magnesio
400 mg
Fosfato de Potasio o Sodio
400 mg
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En nuestra Clinica se administra un rgimen hipoglcido, hiperproteico que

consiste en administrar, en la etapa inicial de la enfermedad crtica (3 a 5
das aproximadamente), entre el 50 y 75% de los requerimientos calricos
no proteicos a base de carbohidratos en primer lugar y de lpidos o
triglicridos (50% de cadena media y 50% de cadena larga) como fuente
menos importante de caloras no proteicas. En esta etapa se incrementa el
aporte de protenas. Administramos entre 1.5 y 2.5 g/K de protenas, con un
19 a 24% de aminocidos de cadena ramificada. El primer da iniciamos con
un aporte correspondiente al 50 - 75% de los aportes calculados con el
objetivo de probar tolerancia, completando al da siguiente el total de los
requerimientos.
Una vez el paciente se ha estabilizado y se encuentra en un grado de estrs
menor se incrementa el aporte calrico a partir de carbohidratos hasta
alcanzar o sobrepasar el gasto energtico en reposo.
En ese momento el
objetivo de la terapia es repletar al paciente, lograr que se recupere

nutricionalmente, permitiendo la ganancia de masa muscular.
La nutricin enteral se puede administrar como nica fuente de alimentacin
o combinada (nutricin mixta).
Generalmente se utiliza hasta tanto el
paciente tolere por completo la nutricin enteral.
Mientras la nutricin
parenteral total requiere un acceso venoso central o perifrico la nutricin

enteral requiere un acceso enteral, bien sea proximal (intragstrico) o distal
al ploro (duodenal o yeyunal). Ver gua de manejo para alimentacin
enteral.
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Aunque en el paciente en estado crtico se pueden utilizar diferentes tipo de

frmulas,
se
administran
con
frecuencia
las
frmulas
elementales,
especialmente en aquellos pacientes con alteraciones severas en la absorcin

intestinal o en la produccin de enzimas pancreticas,
cuya caracterstica
principal es la absorcin fcil debido a que tienen aminocidos libres, glucosa

y/o hidrolizados de almidn y bajo contenido de grasa. Sin embargo, debido
a su osmolaridad (450 a 600 mOsm/L) no es tolerada adecuadamente por lo
que
se
prefiere
utilizar
una
frmula
semi-elemental,
que
con
una
osmolaridad de 300 mOsm/L, di y tripptidos, maltodextrinas libres de

lactosa y triglicridos de cadena larga y media en mayor proporcin que las
dietas elementales, presentan una tolerancia mayor.
En pacientes con patologas especiales utilizamos frmulas especficas:
Bajas en carbohidratos, ricas en fibras, cidos grasos monoinsaturados en
cantidad elevada para pacientes con intolerancia a los carbohidratos
Densidad calrica alta, bajo aporte de protenas, fsforo, magnesio y
electrlitos para pacientes con problema renal.
Densidad calrica y contenido de protena de alto valor biolgico elevados y
baja contenido de grasa para pacientes con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida
Aporte proteico
en forma de di y tripptidos hidrolizados, triglicridos de
cadena media, arginina, glutamina, taurina para pacientes en estado crtico o

trauma
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Las frmulas completas sin lactosa, compuestas por hidrolizados de

protenas, una distribucin calrica normal, hidrolizados de almidn de maz
y sacarosa como fuente de carbohidratos, lpidos derivados de aceite de maz
y una osmolaridad ligeramente elevada (450 mOsm/L) est indicada en
pacientes con funciones proteolticas y lipolticas normales o ligeramente
disminuidas.
Es posible enriquecer las frmulas con un nutriente especfico; as, podemos
agregar un mdulo de protena con el objetivo de obtener un aporte proteico
ms alto; maltodextrinas o triglicridos de cadena media o larga con el fin de
aumentar el aporte calrico.
En presencia de intolerancia se recomienda cambiar la frmula administrada,
modificar el volumen o la forma de administracin (de infusin continua a
administracin en bolos o viceversa; de infusin durante las 24 horas a
infusin durante 12 horas, etc.).
La nutricin mixta es la administracin simultnea de alimentacin parenteral
y enteral.
Se inicia durante las 24 horas y se contina posteriormente,
segn la tolerancia de la nutricin enteral, con la administracin de la

nutricin parenteral en forma cclica.
El parmetro para descontinuar tanto
la enteral como la parenteral es la tolerancia y el porcentaje del

requerimiento cubierto por una de las dos.
El control de ingesta es una
herramienta valiosa que nos sirve de gua para tomar la decisin de

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descontinuar y/o reiniciar una nutricin parenteral total, parcial, enteral
mixta.
La nutricin cclica o ciclada es una forma de administrar la alimentacin
parenteral, enteral o mixta. Consiste en administrar durante un perodo
determinado de tiempo, generalmente en 12 -16 horas diurnas o nocturnas,
mediante infusin continua la totalidad o parte de los requerimientos diarios
de los pacientes. Est indicada en pacientes que reciben un porcentaje de
los requerimientos nutricionales por va oral o en pacientes ambulatorios.
Tanto la nutricin parenteral como la enteral llegan listas para usar.
La
nutricin parenteral es preparada en la farmacia; el qumico farmacutico es

quien se encarga de recibir la orden mdica, verificar la compatibilidad de los
componentes, calcular la osmolaridad y el volumen final; prepararla mezcla y
supervisar que la mezcla se est administrando correctamente. La nutricin
enteral es preparada en el lactario bajo la supervisin de la nutricionista. La
mitad del volumen es entregado en la maana y el resto en las horas de la
tarde.
MONITORA METABLICA DE LOS PACIENTES CON SOPORTE
METABLICO Y NUTRICIONAL
Todo paciente con soporte metablico y terapia nutricional requiere una
monitora metablica al ingreso, una peridica y al finalizar el tratamiento. La
primera permite hacer una planeacin adecuada de la terapia que se le
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administrar a un paciente en estado crtico, la monitora peridica nos

permite evaluar la terapia, realizar los cambios y ajustes necesarios para
prevenir y detectar las complicaciones metablicas que pueden presentarse
cuando se administra este tipo de tratamiento.
La ltima nos permite
evaluar el resultado de la terapia. Parte de esta monitora se realiza a travs

de los siguientes exmenes de laboratorio:
Al solicitar la interconsulta: Cuadro hemtico completo, glicemia, nitrgeno
ureico srico (BUN), creatinina, Bilirrubina total y directa, colesterol y
triglicridos, transaminasas (ALT-AST), albmina, protena total, Sodio,
potasio, cloruro, calcio ionizado, magnesio, prolactina, fosforo, prealbumina,
albumina.
Cada 8 dias : Perfil lipidico completo, prealbumina.
Cada tres semanas: Albmina
*La solicitud de todos los exmenes queda a criterio del mdico del grupo de
soporte nutricional quien es el encargado de determinar si se requieren.
RECOMENDACIONES GENERALES
Mantenga la individualidad de la va del catter que est siendo utilizada

para Nutricin Parenteral, a excepcin de los lpidos que pueden
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conectarse en Y con aguja a la lnea principal, estos se deben administrar

en 24 horas y desechar el equipo
Cuando utilice un catter de dos o tres luces, se deber reservar la va

media para administrar la nutricin parenteral. La utilizacin del catter
de arteria pulmonar o de Swan Ganz para la administracin de nutricin
parenteral es una alternativa temporal, debe administrarse a travs del
introductor, mientras instalan una va de acceso adecuada
Utilice la bomba de infusin para administrar la nutricin parenteral

(aminocidos, dextrosa y lpidos), cambie los equipos cada 48 horas, slo
cuando instale una nueva bolsa
No utilice buretroles, ni equipos tipo mltiples, ni llaves de tres vas en la

lnea utilizada para administrar nutricin parenteral
Un frasco o bolsa de nutricin parenteral u otra solucin no debe

permanecer instalado por ms de 24 horas; mientras no
est siendo
administrada debe permanecer refrigerada a 4C. Retrela del refrigerador

15 minutos antes de su infusin
Desechar la mezcla parenteral que haya sido descontinuada o retirada (el

paciente es llevado a ciruga o pierde la va de acceso por ms de una
hora, etc.)
Si el paciente es llevado a ciruga suspenda la nutricin parenteral segn

orden mdica
Todas las mezclas de nutricin parenteral se preparan en

para
24
horas,
deben
llegar
debidamente
componentes, relacin, osmolaridad, goteo y el
Mix Supllier
rotuladas
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indicar:
nmero de la mezcla,
esto con el fin de mantener la continuidad en su administracin

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El servicio de soporte metablico y nutricional ordenar cambiar la mezcla

que se est administrando, slo en situaciones especiales y bajo
condiciones estrictamente necesarias de acuerdo con las decisiones
tomadas durante la visita mdica
No utilice la luz del catter de Nutricin Parenteral para la administracin

de medicamentos, ni realice medidas de Presin Venosa Central o toma
de muestras sanguneas.
Si el paciente tiene colocado un catter implantable o un catter para

hemodilisis, se podrn utilizar para administrar Nutricin Parenteral, slo
de
comn
acuerdo
con
la
seccin
de
Oncologa
Nefrologa
respectivamente.
CONTROL DE CALIDAD
Segn Patio y Echeverri (1996,1997) la garanta de calidad en los servicios

de
soporte
metablico
nutricional
especializado
reviste
especial
importancia, por cuanto estos servicios se ocupan del manejo de pacientes

con severas alteraciones fisiolgicas resultantes de graves enfermedades, del
trauma, de la sepsis y del estado crtico por lesiones e injurias biolgicas
agudas, todo lo cual resulta en deplecin y debilitamiento general con
impedimentos de la funcin inmunitaria e interferencia con los mecanismos
de defensa del husped. La mayora de los pacientes que requieren soporte
metablico y nutricional son pacientes de alto riesgo y en estado crtico.
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Un programa de garanta de calidad para un servicio de soporte metablico y

nutricional pretende (Powers 1992):
Determinar la adecuacin de la valoracin nutricional y de las interconsultas.
Precisin en la indicaciones para la alimentacin enteral (AE) o la nutricin
parenteral total (NPT)
Provisin de una nutricin ptima mediante regmenes eficaces y seguros
Prevencin, deteccin y manejo de las complicaciones
Evaluacin de los efectos y resultado final
Nuestro Servicio, al igual que lo reportado por el grupo de Geibig de la Ohio
State University ha definido los rangos de valores de los exmenes rutinarios
de laboratorio que son aceptables antes de iniciar un rgimen de soporte
nutricional (Henry 1983), los cuales han servido para definir los lmites
aceptables para las pruebas de monitora regular de los pacientes en soporte
(Geibig 1992). Tales lmites son:
Sodio
130-145 mEq/L
Fosfato inorg.
Potasio
3.0-5.5 mEq/L
Bilirrubina total <2.5 mg/dL
BUN
< 35 mg/dL
Glucosa
60-300 mg/dL
Colesterol
Triglicridos
2.0-5.5 mg/dL
<300 mg/dL
<160 mg/dL
Creatinina <2.5 mg/dL
Osmolalidad
Magnesio 1.5-2.5 mEq/L
Nitrg.ureico urin. 5-20 g/24 horas
Balance de nitrgeno positivo

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Transferrina
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270-300 mOsm/kg
259 - 371 mg/dL
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El control de calidad se realiza mediante la aplicacin de indicadores de

calidad relativos a la totalidad del proceso de soporte, en sus modalidades de
nutricin parenteral total (NPT) y/o de alimentacin enteral (AE).
Indicadores de calidad
En nuestro servicio hemos desarrollado un perfil de indicadores de calidad,
con base en los componentes del reporte mensual de calidad de la NPT que
utiliza el grupo de la Ohio State University (Geibig et al 1992):
INDICADORES DE CALIDAD DE LA NUTRICIN PARENTERAL TOTAL
Discrecionales
Interconsultas
Revista clnica diaria
Indicaciones para rgimen enteral o parenteral
Valoracin nutricional en las primeras 24 horas
Ubicacin del catter (control radiolgico)
Iniciacin del rgimen
Valoracin nutricional peridica
Iniciacin de la terapia fsica
Periodo de NPT ms all de lo ordenado
Responsable: mdico, nutricionista y enfermera
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Complicaciones metablicas
Na, K, Cl, creatinina, BUN, glucosa
Bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina
Colesterol, Triglicridos, Osmolalidad Mg, Zn, fosfato
Na, K y nitrgeno ureico urinario
Responsable: mdico y enfermera
Complicaciones mecnicas y spticas
Mala ubicacin, obstruccin, infeccin o salida accidental del catter
Responsable: enfermera
Sistemas de NPT
Disponibilidad de soluciones
Desperdicio de soluciones
Rotulacin inadecuada
Almacenamiento inadecuado
Incompatibilidades farmacolgicas
Control microbiolgico de las soluciones
Control hora formulacin/hora de iniciacin
Relacin volumen ordenado/volumen administrado
Responsable: qumico farmacutico y enfermera
Efecto/resultado final
Peso corporal, antropometra
Balance de nitrgeno
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Capacidad total de combinacin frrica

Albmina srica
Dinamometra
Responsable: mdico y nutricionista
El registro se lleva en hojas de control diario que se encuentran incorporadas
en la historia clnica de cada paciente sometido a un rgimen de soporte
Para la alimentacin enteral nuestro servicio ha definido los siguientes
indicadores de calidad:
INDICADORES DE CALIDAD DE LA NUTRICIN ENTERAL:
Discrecionales
Interconsultas
Revista clnica diaria
Indicaciones para la NE
Ubicacin del tubo (control radiolgico)
Iniciacin de la NE
Valoracin nutricional en las primeras 24 horas
Valoracin nutricional peridica
Adecuacin de la va de acceso enteral
Adecuacin de la preparacin nutriente
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Responsable: mdico, nutricionista y enfermera

Complicaciones metablicas
Na, K, Cl, creatinina, BUN, glucosa
Bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina
Colesterol, Triglicridos, osmolaridad, Mg, Zn
Fosfato, Nitrgeno ureico, Na, K urinario
Responsable: mdico y enfermera
Complicaciones mecnicas, spticas, respiratorias y digestivas
Mala colocacin, obstruccin o salida accidental del tubo o sonda de acceso
Distensin, vmito, clico, diarrea, impactacin fecal
Aspiracin
Sinusitis, otitis
Responsable: enfermera y nutricionista
Sistemas de NE
Desperdicio de preparaciones nutrientes
Rotulacin inadecuada
Almacenamiento inadecuado
Incompatiblidades farmacolgicas
Control microbiolgico de la preparacin nutriente
Responsable: qumico farmacutico, nutricionista y enfermera
Efecto/resultado final
Peso corporal, antropometra
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Balance de nitrgeno
Capacidad total de combinacin frrica
Albmina srica
Dinamometra
Responsable: mdico y nutricionista
El propsito del programa de garanta de calidad es la superacin del servicio
para alcanzar y mantener niveles de excelencia en la atencin del paciente.
Del anlisis de los resultados surgen recomendaciones de orden tcnico y
administrativo tendientes a corregir defectos y a subsanar deficiencias.
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GUA PARA NUTRICIN ENTERAL

1.
OBJETIVOS
Fijar pautas generales para el manejo del soporte nutricional por va enteral
en el paciente hospitalizado.
Prevenir las complicaciones secundarias a fallas mecnicas, tcnicas o

metablicas que pueden presentarse en los pacientes sometidos a
regmenes de soporte nutricional por va enteral.
Describir en forma resumida las diferentes tcnicas para la administracin

de la alimentacin enteral en el paciente hospitalizado en UCI.
2.
La
BASES CONCEPTUALES
desnutricin
es
una
condicin
clnica
frecuente
en
los
pacientes
hospitalizados. Sin embargo, su incidencia real slo se hace aparente cuando

se realiza la valoracin del estado nutricional como procedimiento rutinario en
todo paciente que ingresa a un servicio clnico.
La forma ptima, por ser la ms natural, de nutrir a los pacientes
hospitalizados, an aquellos en estado crtico, es mediante la utilizacin de la
va gastrointestinal. Tal modalidad es menos costosa, ms fisiolgica e implica
menos riesgo que la nutricin parenteral. Pero al igual que sta, la nutricin
por va enteral requiere personal debidamente capacitado, la observacin de
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estrictas normas de manejo y la infraestructura de un servicio de soporte

metablico y nutricional bien organizado.
Cuando el tracto digestivo funciona y es capaz de asimilar los nutrientes en
forma adecuada, ste debe ser preferencialmente utilizado para el soporte
nutricional del paciente.
No obstante, es necesario reconocer que en
numerosas situaciones clnicas se hace difcil llevar esta conducta a la prctica;

entonces es necesario recurrir a la nutricin parenteral. Por consiguiente, no
es slo el estado del tracto gastrointestinal el factor de decisin principal en
cuanto a la seleccin entre la nutricin por va parenteral o por va enteral.
El xito y seguridad de la alimentacin enteral depende en gran parte de la
adecuada atencin a la normas de manejo por parte del personal de
enfermera que tiene a cargo su administracin.
Segn la naturaleza e intensidad de la condicin clnica, muchos pacientes
incapaces de ingerir alimentos slidos se benefician con la administracin de
dietas lquidas, completas o modulares, que pueden ser suministradas
fcilmente
por va oral, a travs de una sonda nasogstrica/nasoentrica o de una

enterostoma.
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Es indispensable que el personal mdico, de enfermera y de nutricin posea

conocimientos slidos sobre los procesos de digestin y de absorcin, sobre las
vas
de
administracin
de
los
nutrientes
sobre
la
composicin
caractersticas particulares de las diferentes frmulas enterales disponibles.

Antes de iniciar un rgimen de soporte nutricional por va enteral, la
nutricionista debe realizar la valoracin del estado nutricional, segn el
protocolo correspondiente, y definir los propsitos del regimen (replecin,
sostenimiento, reduccin de peso, etc.) y el plan de administracin, con base
en los requerimientos proteico calricos y las condiciones especiales del
paciente (Esquema 1).
3. DEFINICIN DE LA NUTRICION ENTERAL

Es la administracin de nutrientes a travs de un tubo o por va oral con
fines
teraputicos. Es suministrada en diferentes sitios del tracto gastrointestinal,
mediante frmulas comercialmente preparadas, que ingresan a ste por
orificios naturales o a travs de ostomas. En esta gua nos vamos a referir a
la Nutricin Enteral (NE) por tubo.
4. OBJETIVO
Orientar en el manejo de nutricin enteral por sonda o catteres colocados
por orificios naturales o por ostomas en pacientes hospitalizados, que por
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sus patologas no pueden o no deben utilizar la va oral y requieren aporte

nutricional especial por va enteral.
5.VIAS DE ALIMENTACION ENTERAL
La alimentacin enteral se define como la tcnica de intervencin nutricional
mediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calricos,
proteicos y de micronutrientes es administrada por va oral (voluntaria) o por
una sonda puesta en el tracto gastrointestinal (sin la participacin activa del
paciente).
Los tubos para alimentacin han estado en uso clnico desde hace 150 aos, en
tanto que los tubos para succin gastrointestinal slo se han empleado durante
unos 60 aos. La tendencia actual es a usar tubos especialmente diseados
para alimentacin y uno decreciente al uso de los tubos para succin.
El tubo o sonda puede ser:
-
Nasogstrico/orogstrico
Nasoduodenal/oroduodenal
Nasoyeyunal/oroyeyunal:
Puede ser insertado a ciegas, por endoscopia o bajo visin fluoroscpica.
Enterostoma:
- Faringostoma
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- Gastrostoma
- Yeyunostoma
La sonda duodenal (primera y segunda porcin) realmente debe ser tratada
como si fuera gstrica, por el fenmeno del reflujo duodenogstrico y el
consecuente riesgo de aspiracin.
Las sondas o tubos son molestos y producen considerable aprehensin en el
paciente, efectos indeseables que se minimizan con la utilizacin de los nuevos
tubos siliconizados y de poliuretano delgados (5-12 Fr), especialmente
diseados para alimentacin enteral. Sin embargo, ante la perspectiva de
intubacin prolongada, se debe considerar la creacin de una gastrostoma,
una yeyunostoma o, en casos seleccionados, una faringostoma.
La
gastrostoma es el procedimiento de eleccin en la mayora de los pacientes.

Su principal ventaja es la sencillez de su manejo, por cuanto se preserva la
funcin osmorreguladora del estmago.
A travs de una gastrostoma se puede poner un catter especial de
gastrostoma de poliuretano o silicona 18-24 Fr.
La gastrostoma puede ser creada mediante tcnica quirrgica(abierta o
laparoscpica) o percutnea (endoscpica o fluoroscpica). La seleccin entre
estos mtodos depende de las condiciones del paciente y de la experiencia en
la Institucin. Sus resultados, segn publicaciones recientes, son comparables
en cuanto a eficiencia y complicaciones.
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En ocasiones se debe combinar la gastrostoma con la insercin simultnea de

un tubo yeyunal, lo cual permite la administracin de nutrientes al tiempo que
se efecta succin gstrica para evitar la aspiracin. Este mtodo es
preferencialmente utilizado en pacientes neurolgicos con impedimento de sus
funciones cerebrales, en pacientes con obstruccin pilrica que van a ser
sometidos a correccin quirrgica y en aquellos con paresia gstrica
postoperatoria (sndrome de atona gstrica o de vaciamiento gstrico
retardado) que se observa despus de resecciones gstricas o anastomosis
gastroyeyunales.
La tcnica de la aspiracin gstrica simultnea con la alimentacin yeyunal ha
sido preconizada con slida justificacin, se utiliza cada vez con ms frecuencia
y se han observado excelentes resultados.
Rombeau describi una sencilla tcnica de gastrostoma/intubacin yeyunal,
utilizando una sonda de gastrostoma, a travs de la cual se pasa un catter
fino que va al yeyuno. El endoscopio es muy til para posicionar el catter en
el yeyuno.
Un
sistema
de
aspiracin
gstrica/alimentacin
yeyunal
utilizado
con
frecuencia en nuestra Institucin es el tubo gastroyeyunal o de gastrostoma

con avance a yeyuno Flexifl, Abbott Laboratories, (Tubo de gastrostoma 1822 Fr. y yeyunal 8-10 Fr.) colocado por tcnica quirrgica o endoscpica
(Figura 1).
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Figura 1. Gastrostoma con avance a yeyuno. El tubo de gastrostoma

permite
la
decompresin
succin
gstrica,
la
administracin
de
medicamentos y la infusin simultnea de nutricin enteral distal al ploro.

Los tubos de doble servicio pueden ser fcil y ventajosamente puestos durante
el acto operatorio. Los tubos de Moss, de doble y triple servicio, son bien
conocidos y pueden ser insertados por va nasal o por gastrostoma.
El tubo de alimentacin yeyunal transgstrico MIC (Medical Innovations
Corporation), tiene caractersticas especiales de flexibilidad que le han
merecido creciente favoritismo.
6.
INDICACIONES
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La alimentacin enteral est indicada en aquellos pacientes que por cualquier

alteracin patolgica no pueden ingerir los alimentos en cantidad y calidad
suficientes, a pesar de tener un tracto gastrointestinal funcional. Tales
alteraciones pueden ser clasificadas en tres grandes grupos, segn la patologa
predominante:
Enfermedades
de
origen
neurolgico/psiquitrico,
gastrointestinal y quemaduras.
Medicina Basada en la Evidencia
*La nutricin enteral debe usarse en trastornos de la deglucin, y en las
fallas del funcionamiento intestinal. (grado A).
*La nutricin enteral temprana es generalmente segura y efectiva en
pacientes
postoperatorios, aun con aparente leo. (grado A).*
*Imposibilidad para alimentarse por va oral y que el tracto gastrointestinal
((TGI) funcione en forma parcial o total. Ej. disfagias severas, cncer,
fracturas maxilares, desordenes neurolgicos .
*Paciente con desnutricin severa que presenta ingesta inadecuada por ms
de cinco das.
*Anorexia severa.
*EPOC severo.
*Fstulas de bajo dbito.
7.
CONTRAINDICACIONES
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Las siguientes afecciones clnicas contraindican en forma absoluta o parcial,

definitiva o temporal, el uso de la alimentacin enteral.
Contraindicaciones absolutas:
Obstruccin intestinal completa
Ileo prolongado
Enfermedades que requieran reposo intestinal
Fstulas gastrointestinales
Enfermedades inflamatorias del colon
Por lo general, las fstulas gastrointestinales constituyen contraindicacin para

la alimentacin enteral.
Sin embargo, algunas fstulas del leon distal o del
colon, en casos cuidadosamente seleccionados, pueden ser tratadas con

alimentacin enteral mediante el uso de una tcnica meticulosa y de una
frmula elemental o semielemental.
Contraindicaciones relativas:
*Fstula de alto dbito.
*Diarrea severa.
*Vmito intratable.
*Pancreatitis severa.
*leo paraltico
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8. VIAS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

La seleccin de la ruta para administrar la frmula depende de la funcin y
anatoma gastrointestinal, duracin de la NE y riesgo de aspiracin. (grado
B).
*La alimentacin enteral a estmago permite ms que al intestino formulas
hipertnicas, altas tasa de infusin y alimentacin por bolos. (grado A).
*Se debe prevenir la aspiracin identificando los pacientes a riesgo, elevar la
cabecera de la cama , vigilar tolerancia y manejar adecuadamente la va
area. (grado C).
Si la condicin del paciente pronostica una Nutricin Enteral (NE) por sonda
superior
cuatro
semanas,
se
evala
para
realizacin
de
ostoma
(yeyunostoma o gastrostoma).
Si el diagnstico prev una alimentacin menor de cuatro semanas, se
elegir va oro gstrica, nasogstrica o nasoyeyunal.
*Sondas nasogstrica deben ser colocadas por mdico o enfermera con
experiencia, sin verificacin radiolgica de la posicin, esta debe ser
verificada con test de PH antes del uso y como control cuando se sospeche
desplazamiento de la misma. (grado A).
El desplazamiento de la alimentacin por tubo a yeyuno puede ser
considerada en
pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin y estn recibiendo nutricin
enteral
(grado C).
Sonda Intra gstrica (Oro o nasogstrica): para pacientes inconscientes
y sedados -Infusin intermitente o continua.
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-Permite vaciamiento gstrico fisiolgico.

-Requiere reflejo tusgeno y nauseoso intacto, salvo en intubacin traqueal.
-Evita sobrecarga intestinal.
-Favorece procesos digestivos, hormonales y bactericidas normales que
ocurren en el estmago.
Sonda Nasoduodenal o Nasoyeyunal: El acceso a intestino esta indicado
en caso de antecedentes de reflujo gastroesofgico (RGE), gastroparesia, o
ciruga gstrica previa, aspiracin traqueal.
Enterostoma: Es el acceso ms comn para alimentacin a largo plazo (por
ms de 4 semanas).
Gastrostoma: Se puede realizar quirrgica o percutnea, utilizando
tcnicas
endoscopias, radiolgicas o laparoscopias.
- Permite la infusin continua, intermitente o por bolos.
-Administracin de medicamentos.
-Vaciamiento gstrico fisiolgico.
-Utiliza tubos de mayor calibre.
-Evita irritacin nasal.
Est contraindicada en casos de: atona gstrica, RGE severo, ascitis,
gastroparesia,
coagulopata,
obstruccin
intestinal,
hepatomegalia
acentuada, obesidad mrbida (es relativo), dilisis peritoneal, hipertensin

portal.
Yeyunostoma o Gastrostoma con avance a Yeyuno: Se inserta a
travs de la gastrostoma una sonda para que atraviese el ploro y se ubique
en el yeyuno. Se utiliza tcnica quirrgica, endoscpica o laparoscpica.
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-Cuando el TGI proximal est lesionado.

-La frmula se debe administrar por infusin continua
-Se prefiere frmulas oligomricas o elementales, pero tambin se usan las
polimricas, de acuerdo con la condicin clnica del paciente, en este caso
evaluar si se presenta prdida de nutrientes por heces.
9. TIPO DE SONDA
Se utilizan sondas de pequeo calibre, blandas, flexibles de poliuretano o
silicona de
8 a 12 Fr., que disminuyen el RGE y lesiones irritativas.
Las desventajas del uso de sondas incluyen: lceras nasofarngeas, necrosis
nasal,
sinusitis, otitis, parlisis de cuerda bucal, reflujo gastroesofgico, bronco
aspiracin y
retencin gstrica.
10. TIPO DE FORMULA ARTIFICIAL
La seleccin del producto que se va a utilizar depende de la capacidad
funcional del
intestino, el sitio de intubacin, el estado metablico y los costos.
10.1 Formula Polimrica: Es una formula completa ( posee todos los
nutrientes) y
pueden ser con lactosa o sin lactosa ,adems controladas en carbohidratos,
protenas,
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grasas o electrlitos entre otros. Indicada en tracto digestivo con superficie

de
absorcin conservada.
10.2 Formula Oligomrica: Esta puede contener uno o todos los nutrientes
hidrolizados, sin lactosa y residuo. Esta indicada en caso de disfuncionalidad
del tracto
gastrointestinal.
10.3 Formulas modulares: Estas pueden contener uno o varios nutrientes
y se
emplean para complementar una dieta o formula.
11. ADMINISTRACIN Y VOLUMEN A SUMINISTRAR
La seleccin del mtodo se basa en el estado clnico del paciente y en su
calidad de vida.
Criterios para seleccionar el tipo de administracin:
-Va de acceso enteral.
-Calibre de la sonda de alimentacin.
-Volumen requerido para alcanzar las necesidades nutricionales.
-Tolerancia gastrointestinal.
-Situacin clnica del paciente.
La frmula enteral puede administrarse as:
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Alimentacin intermitente ( bolos ): Para pacientes clnicamente estables

con capacidad gstrica ntegra, sin alto riesgo de aspiracin.
Se administra el volumen ordenado ( 200 a 400ml) , por gravedad o por
bomba de infusin durante 30 a 40 minutos cada 3 o 4 horas; en forma
cclica para 18 a 24 horas. No utilizada en la IPS GEMEVA (UCI adultos).
Infusin continua: esta indicada en pacientes con funcin del TGI alterada,
imposibilidad de administracin por bolos, estado crtico con ventilacin
mecnica, sonda transpilrica (a duodeno o yeyuno).
Se administra en bomba de infusin para 18 a 24 horas, a la velocidad de
infusin indicada por la nutriconista.
Mixta: cuando es posible la va oral se inicia el desmonte de la nutricin
enteral.
12.
INSERCIN DE LA SONDA NASOGSTRICA/NASOENTRICA
12.1 Caractersticas de la sonda

En los ltimos aos se ha popularizado el uso de sondas flexibles y de dimetro
pequeo (5-12 Fr), de silicona o poliuretano, de 105-114 cm de longitud, con
gua metlica y con lastres de mercurio o tungsteno (Clintec, Laboratorios
Baxter; Flexifl, Abbott Laboratories; Zinetics Medical, Accusite pH) que
facilitan su paso a travs del ploro y su descenso al yeyuno.
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12.2 Equipo
Sonda nasoenteral con punta de tungsteno o para monitora de pH (5-12

Fr.)
Guantes
Lubricante hidrosoluble (K-Y)
Jeringa de 20 50 ml
Esparadrapo hipoalergnico
Marcador
Vaso de agua, gelatina o compota acuosa
Estetoscopio
Cinta de medicin de pH*
Monitor electrnico de pH**
En caso de pasar la sonda a ciegas y control con tiras de pH.
**En
caso de
pasar la sonda a ciegas con monitora de pH (Zinetics Medical, Accusite pHR).

12.3 Procedimiento
La intubacin debe ser realizada por el mdico o enfermero del Grupo de
Soporte Metablico y Nutricional, debidamente familiarizado con la tcnica,
efectuando los siguientes pasos:
Explicar al paciente el tipo de procedimiento a que ser sometido y sus
beneficios
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Realizar el procedimiento en privado
Elevar la cabecera de la cama a 45
Inspeccionar los orificios nasales y determinar el ms competente, haciendo

que el paciente respire a travs de una fosa nasal mientras la otra es
ocluda
Calcular la distancia aproximada hasta el estmago, midiendo la longitud

desde la punta de la narz al lbulo de la oreja y desde ah hasta la apfisis
xifoides. Si se pretende una intubacin nasoduodenal, se debe aadir 2030 cm a esa longitud
Irrigar la sonda con la gua colocada, esto facilitar el retiro posterior de la

gua metlica
Lubricar el extremo de la sonda.
Si el paciente es capaz de cooperar,
pedirle que degluta agua, gelatina o compota para facilitar su paso a travs
de la faringe
Hacer que el paciente flexione ligeramente la cabezao y degluta al tiempo

que le introduce la sonda
Verificar que la sonda no est enrollada en la boca o en la faringe
Si el paciente empieza a toser retirar la sonda hasta la nasofaringe e

intentar nuevamente
Asegurar la sonda a la piel de la nariz con esparadrapo hipoalergnico.
Sealizar con un marcador el sitio de salida de la sonda para controlar la

posicin de sta posteriormente
Confirmar si la sonda ha sido introducida en el estmago, aspirando el

contenido gstrico. Si no es posible obtener aspirado gstrico, se debe
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solicitar una radiografa del abdomen o en su defecto, una radiografa

porttil del trax en que se vea la cmara gstrica
Irrigar la sonda con la gua puesta
Retirar la gua y guardarla en la habitacin del paciente.
Registrar en la historia clnica digital la ubicacin exacta de la sonda y

escribir las rdenes correspondientes (Figura 2).
12.4 Tcnica de insercin de la sonda nasoenteral bajo fluoroscopia
Una vez el extremo de la sonda est en el estmago, se debe poner al

paciente en posicin horizontal, luego sobre el costado derecho y guiar la
sonda a travs del ploro
Administrar una pequea cantidad de medio de contraste (con jeringa de 20

ml) para verificar la posicin de la sonda
Instilar 50 ml de agua a travs de la sonda (con la gua puesta) con el fin

de evitar que se obstruya con el medio de contraste.
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Figura. Procedimiento del paso de la sonda nasogstrico.
12.5 Tcnica de insercin de la sonda nasoenteral a ciegas con control

de cinta de pH o monitor electrnico de pH.
Este procedimiento es realizado principalmente a pacientes de las Unidades de
Cuidado Intensivo debido a la dificultad para movilizar estos pacientes.
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En las unidades de cuidados intensivo, especialmente peditrico, se utilizan las

sondas distales con monitor electrnico de pH.
En adultos, la administracin de 20 mg de Metoclopramida IV 10 minutos
antes de realizar el procedimiento, puede facilitar el paso a travs del ploro.
Una vez el extremo de la sonda est en el estmago (pH <4), se debe

poner al paciente en posicin horizontal, luego sobre el costado derecho y
guiar la sonda a travs del ploro
Una medicin de pH > 4 puede indicar que el extremo de la sonda se

encuentra en el duodeno
Solicitar radiografa simple de abdomen con el fin de verificar la ubicacin

de la sonda.
Una vez se verifique la posicin distal de la sonda, los controles posteriores

se harn unicamente con el monitor electrnico de pH o la cinta de pH.
12.6 Tcnica de insercin de la sonda nasoenteral bajo endoscopia
Solicitar interconsulta a la seccin de Gastroenterologa
Dejar en ayuno por 6 horas.
Enviar a gastroenterologa la sonda con punta de tunsgteno, junto con una

seda 2-3/0.
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Confirmar la ubicacin de la sonda por medio de una radiografa simple de

abdomen especialmente en pacientes en Unidades de Cuidado Intensivo.
13.
SONDAS DE ENTEROSTOMA
Aquellos pacientes que por su patologa se prevee la necesidad de administrar

soporte nutricional durante ms de 4-6 semanas o por tiempo indefinido son
candidatos
para
frecuentemente
Corporation
una
sonda
utilizados
(MIC)
de
son
Flexifl
acceso
la
Abbott
enteral.
gastrostoma
Laboratories
Los
accesos
(Medical
#
12-24
ms
Innovations
Fr.)
la
yeyunostoma (Medical Innovations Corporation # 8 Fr.); ocasionalmente se

emplea el Tubo en T o Sonda de Kher con buenos resultados. La faringostoma
es de muy poca utilizacin en esta Institucin.
La yeyunostoma est indicada especialmente en enfermos con obstruccin
gstrica y en pacientes neurolgicos en estado de coma con alto riesgo de
aspiracin.
Las yeyunostomas de catter son ventajosamente utilizadas en pacientes
sometidos a ciruga mayor sobre el esfago distal, estmago, duodeno,
pncreas, o va biliar, puesto que permiten la alimentacin postoperatoria
inmediata.
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La enterostostoma, gastrostoma y yeyunostoma, es un procedimiento que

slo puede ser realizado por un especialista, quien debe escoger una de la
siguientes tcnicas con base en las condiciones clnicas del paciente:
Quirrgica: abierta o por laparoscopia
Percutnea endoscpica o fluoroscpica
La sonda de Foley est contraindicada en enterostomas, por cuanto el baln

obstruye parcial o totalmente la luz del intestino y estimula la peristalsis,
"arrastrando" con ello la sonda.
14.
COMPLICACIONES
DE
LA
INTUBACIN
NASOGSTRICA/ENTRICA Y ENTEROSTOMAS
Las complicaciones principales corresponden a las siguientes categoras:
14.1. Mecnicas o tcnicas
Ulceracin de la nariz
Ulceras de la boca o faringe
Obstruccin del tubo
Anudamiento del tubo
Paso a la trquea
Absceso farngeo
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Otitis media
Sinusitis
Lesin ulcerosa del esfago o estmago
Ruptura de vrices esofgicas
Perforacin del esfago
Meningoencefalitis cuando hay ruptura de la lmina cribosa del etmoides
Neumona por aspiracin
Infeccin de la herida de la enterostoma
Peritonitis
Obstruccin intestinal
Desplazamiento o salida de la sonda
La aspiracin broncopulmonar es la ms frecuente y temible entre las

complicaciones mayores de este grupo. La obstruccin por mal manejo es de
elevada frecuencia y causa incomodidad al paciente y prdida de tiempo al
personal de enfermera
14.2 Gastrointestinales
Distensin por leo
Vmito (que puede dar lugar a broncoaspiracin)
Estreimiento
Diarrea causada por: contaminacin bacteriana, hiperosmolaridad de la

mezcla, intolerancia a la lactosa, enteritis de desnutricin e irradiacin,
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administracin de antibiticos (quinidina y otras medicaciones). La diarrea

tambin puede ser producida por impactacin fecal.
14.3. Metablicas
1.
Alteraciones
hidroelectrolticas
que
pueden
ser
causadas
por
diarrea, diuresis osmtica y consumo proteico excesivo; se acompaan

de
deshidratacin,
hipernatremia,
hipercloremia,
azoemia,
confusin
mental,
indicativas de dficit de agua corporal por insuficiente administracin o
por prdidas excesivas.
2.
Franco
coma
hiperosmolar
no
cetsico,
caracterizado
por
hiperglucemia, hipernatremia, hipercloremia e hipopotasemia.

Las anteriores complicaciones pueden ser evitadas o eliminadas mediante la
cuidadosa observacin de las normas y recomendaciones realtivas a la
seleccin de la preparacin nutriente y de la va de acceso al intestino, la
tcnica de administracin y su cuidadosa monitora.
La alimentacin enteral requiere el mismo cuidado y la misma observacin
meticulosa y seguimiento del paciente que la nutricin parenteral total.
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15. NORMAS DE MANEJO

Las siguientes normas y recomendaciones de manejo encaminadas a evitar las
complicaciones
potenciales
antes
descritas,
deben
ser
rigurosamente
observadas en todo paciente en quien se inicie alimentacin enteral.

15.1 Respecto a la sonda y equipos de infusin
1.
La nutricin enteral puede administrarse a travs de sistema abierto o

cerrado
Abierto: frmula industrializada en polvo o lquida en el que se utiliza

bolsa. Este sistema representa un mayor riesgo de contaminacin
puesto que la manipulacin se inicia en el momento de la preparacin
de la frmula, envasado, transporte y aumenta cuando se reenvasa
en la habitacin del paciente.
2.
Realizar limpieza diaria tanto de las fosas nasales como de la boca y

cambio diario del esparadrapo de fijacin
3.
Reubicar la sealizacin de la porcin externa de la sonda segn

necesidad y registrar en cada turno de enfermera la posicin de la
misma
4.
Si no existe contraindicacin el paciente debe permanecer en posicin de

semi-Fowler (con elevacin de la cabeza 30-45)
5.
Administrar la nutricin enteral en infusin continua a travs de bomba

de infusin
1.
Irrigar la sonda con 10-20 ml de agua cada 2-4 horas
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2.
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Lavar el equipo de administracin con 200 ml de agua cada 6 horas,

mediante irrigacin del sistema por simple gravedad
3.
Cambiar el equipo de infusin de la bomba cada 48 horas, registrar en la

bolsa la fecha de cambio, el nombre del paciente, la frmula que est
administrando
4.
No administrar medicamentos a travs de sondas de alimentacin

enteral. En caso de la administracin obligada de medicamentos a
travs de la sonda se debe solicitar a la farmacia el cambio de la
presentacin del medicamento. Nunca triture las tabletas ni dae la
integridad de las cpsulas. En adultos, irrigar con 10-20 ml, (en nios
irrigar con 1-3 ml) de agua despus de la
administracin
de
medicamentos diluidos o de la administracin de cualquier sustancia.

5.
En presencia de sonda de gastrostoma con avance a yeyuno o

gastroyeyunal (Figura 1) dejar la sonda de gastrostoma a drenaje
permanente. En caso de que el paciente requiera la administracin de
medicamentos por la sonda, estos se deben administrar a travs del tubo
de gastrostoma, irrigar con 10 ml de agua y cerrar el drenaje o
aspiracin por 30-45 min. Irrigar la sonda yeyunal con 10 ml de agua
cada 2-4 horas.
9.
Cerrar la infusin de nutricin enteral una hora antes y despus de la

administracin de Fenitona suspensin u otros medicamentos que
interactan con la nutricin como el Tacrolimus. Ajuste la cantidad de
nutricin.
Por ejemplo: Si tiene ordenado administrar Fenitona
suspensin cada 8 horas, debe descontar 2 horas por cada dosis (6 en

24 horas), el volumen ordenado lo debe pasar en 18 horas.
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Realizar curacin diaria del sitio de insercin de la sonda de enterostoma

con jabn y solucin yodados en caso de signos de infeccin. Si est
limpio utilice slo suero fisilogico y seque completamente. El sitio de
insercin de la sonda debe permanecer seco.
7.
Los puntos de fijacin de la sonda dificulten la limpieza del sitio de

insercin, por lo tanto, se debe dejar sin puntos, pero en cambio se debe
fijar la sonda a la piel evitando una traccin excesiva o laceracin de
sta.
8.
No deje gasas debajo del anillo de fijacin de la gastrostoma, con el fin

de evitar que se movilice la sonda y la nutricin comience a filtrarse.
9.
Dejar la sonda de gastrostoma a drenaje, inmediatamente despus de

que sta se haya realizado y hasta cuando el mdico que realiz el
procedimiento o el equipo de soporte metablico y nutricional autorice su
utilizacin.
10.
Registrar en las notas de enfermera las condiciones del estoma y las

caractersticas del drenaje.
11.
En caso de hallar signos locales de infeccin, tomar cultivos de la

secrecin y realizar la curacin cada 4-8 horas con jabn y solucin
yodados.
15.2 Respecto a la administracin de la frmula

La administracin de la frmula puede hacerse en forma:
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Continua: 24 horas
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Cclica: continua en periodos de 12-16 horas. Generalmente se

administra en la noche con el fin de permitirle al paciente que ingiera
sus alimentos de da y tenga una mejor deambulacin. Se utiliza en el
trnsito entre la va enteral por sonda y la va oral. No utilizada en la
UCI CSC
Intermitente: administracin de la nutricin enteral (200 500 ml) en

2-3 horas, tres o cuatro veces al da. Utiliza equipo de bomba de
infusin o goteo manual. No utilizada en la UCI CSC
Por bolos: administracin de la nutricin enteral por gavaje. Se utiliza

generalmente en nios. Su paso est regulado por la distancia entre
el
equipo de infusin (jeringa de 20-60 ml) y el paciente, permite
pasar 100-300 ml en 20-30 minutos. No utilizada en la UCI CSC
1.
Iniciar la infusin cautelosamente, a razn de 20 ml/hora en adultos,

para probar la tolerancia mecnica del estmago o del intestino de
acuerdo a la velocidad de infusin indicada por la nutricionista hasta
alcanzar el volumen deseado y requerido por el paciente.
2.
En pacientes con alteraciones intestinales previas, con intestino corto o

con ms de cinco das de ayuno, puede ser preferible iniciar el regimen
con una solucin isoosmolar o una preparacin elemental o fcilmente
tolerable, tambin a una tasa de infusin lenta (20 mL/hora)
3.
Iniciar la administracin de la nutricin enteral a travs de una

enterostoma segn orden mdica
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4.
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Medir el residuo gstrico segn el siguiente esquema: cada 2 horas

durante las primeras 6 horas; cada 4 horas durante las siguientes 8
horas; cada 6 horas posteriormente.
5.
La medicin del residuo gstrico se har de la siguiente manera:
Apagar la bomba, desconectar la sonda del equipo de infusin y con

una jeringa de 50 ml aspirar suavemente el contenido gstrico; una
vez medido, reintroducirlo por la sonda; se considera buena tolerancia
si dicho residuo no sobrepasa el 50-80% del volumen que se infunde
por hora.
Si el residuo gstrico sobrepasa el 50-80% del volumen infundido, o

100 ml en la ltima hora se reduce la infusin a la mitad durante la
siguiente hora. Si contina elevado, se debe avisar al Servicio de
Soporte Metablico y Nutricional
Escribir en la hoja de notas de enfermera en forma detallada la

realizacin del procedimiento, incluyendo las caractersticas del
residuo gstrico; en la hoja de lquidos debe registrarse el volumen
aspirado en cada medicin.
Cuando la nutricin enteral se administra en forma cclica o

intermitente, se debe irrigar la sonda con 20 ml de agua despus de
cada toma y medir el residuo gstrico antes de reiniciar la infusin
6.
Suspender la infusin media hora antes de realizar terapia respiratoria o

fsica, activadades que requieran colocar al paciente en posicin
horizontal y hasta que stas terminen.
7.
Un residuo elevado (> 100 ml), cuando el extremo de la sonda se ha

dejado distal al ploro, puede indicar que sta se ha desplazado, proceda
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a solicitar una radiografa simple de abdomen para verificar la ubicacin

de la sonda.
8.
El servicio de Lactario est encargado de suministrar la preparacin

enteral ordenada para 24 horas, anotando en cada frasco el nombre del
paciente, el tipo de frmula, la concentracin, la cantidad, la fecha y la
firma de quien la prepar. Utilizar tcnica asptica al preparar la frmula
9.
Mantener refrigerada (4C) la frmula que no est siendo utilizada y

retirarla de la nevera 15 minutos antes de iniciar su administracin
10.
Envasar en las bolsas de infusin el volumen a pasar en 4-6 horas, o a

razn de 500 mL por toma. Realizar un estricto lavado de manos antes
de manipular la nutricin enteral
11.
Suspender la administracin de la frmula enteral en presencia de signos

o sospecha de descomposicin de la misma. Conservar refrigerado el
frasco con la nutricin descompuesta y la bolsa de infusin para enviarla
a
cultivo.
Avisar
la
enfermera
del
Comit
de
infecciones
intrahospitalarias.
12.
Registrar en la hoja de lquidos el residuo, glucosuria y cetonuria,

volumen administrado y especificar el tipo de frmula y concentracin de
la solucin.
13.
Realizar las siguientes determinaciones de laboratorio, al iniciar, una vez

por semana o segn indicacin individual:
Cuadro hemtico, glicemia, nitrgeno ureico srico, fosfatasa alcalina,

ttransaminasas, bilirrubinas, colesterol, triglicridos, protenas totales,
albmina, transferrina, Na, K, Cl, P, Mg, Ca.
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14.
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Anotar el peso corporal diario, medido a la misma hora y en las mismas

condiciones fisiolgicas.
15.
Establecer si hay distensin abdominal mediante auscultacin, palpacin

y medicin de permetro abdominal.
16.
Anotar en la hoja de registro de enfermera las caractersticas de la

actividad intestinal del paciente (peristalsis, deposiciones, flatulencia,
vmitos, nuseas).
16.
RECOMENDACIONES GENERALES
1.
La insercin de las sondas para alimentacin enteral debe estar a cargo

de personas con experiencia en el procedimiento, observando las normas
correspondientes
2.
La insercin de la sonda con ayuda radiolgica o endoscpica ahorra

tiempo y costos de hospitalizacin y debe ser utilizada cuando las
condiciones del paciente lo permitan.
3.
En presencia de signos de intolerancia (diarrea) solicitar un coprocultivo

y avisar al Servicio de Soporte Metabolico y Nutricional (SSMN), el cual
tomar las medidas correspondientes. Se puede administrar a travs de
la sonda, 180 ml de t, tres veces al da.
4.
En caso de estreimiento, como ocurre frecuentemente en los pacientes

neurolgicos, se debe administrar, a travs de la sonda, 180 ml de jugo
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de naranja, papaya o ciruela, tres veces al da, con el fin de evitar la

impactacin fecal
5.
En caso de vmito suspender en forma inmediata la nutricin enteral y

avisar al SSMN
6.
No se debe reintroducir la gua metlica mientras el paciente tenga la

sonda colocada, con el propsito de evitar traumatismo al tracto
gastrointestinal y otras complicaciones
7.
En caso de desalojo de la sonda, parcial o total, se debe reintroducir

siguiendo los pasos descritos en el procedimiento inicial
8.
Una vez realizado el procedimiento de introduccin de la sonda se deber

retirar la gua para evitar que sta se adhiera a las paredes de la sonda
9.
Es necesario verificar la posicin de la sonda antes de iniciar la

alimentacin enteral, diariamente (si hay control radiolgico de trax en
la UCI) y cada 4 horas (con cinta de pH o monitor electrnico de pH)
10.
Verificar, al recibir y entregar turno, y al movilizar al paciente, que la

fijacin de la sonda es adecuada
11.
Suspender la nutricin enteral una hora antes (sonda distal al ploro) o

seis horas antes (sonda en estmago) si el
paciente
va
ser
sometido a todo procedimiento que requiera ayuno (extubacin, medios

diagnsticos, que requieran medio de contraste, ciruga, etc.), reiniciar
segn indicacin del SSMN
12.
En caso de ubicar al paciente en la cama de Stryker suspender la

nutricin enteral una hora antes y el tiempo que permanezca en esa
terapia.
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El xito de la nutricin enteral depende en un 90% del cuidado de enfermera.
Algoritmo para la seleccin de la va de acceso
SELECCIN DE LA VA DE ACCESO
VALORACIN NUTRICIONAL- OBJETIVO NUTRICIONAL
EL TRACTO DIGESTIVO FUNCIONA?
POSIBILIDAD DE VA DE ACCESO ENTERAL?
SI
NO
Riesgo de aspiracin?
SI
Pospilrica:
yeyunal, duodenal?
Nutricin parenteral total

Nutricin parenteral perifrica
NO
Nutricin mixta
Prepilrica
A ciegas, endoscopia,
fluoroscopia
Por cunto tiempo?
< de 4 - 6 semanas
> de 4 - 6 semanas
Modificado de Rombeau J.
Gastrostoma:
Percutnea, Quirrgica. Avance a
yeyuno.
Yeyunostoma.
Manual de Nutricin y Alimentacin
metablica
al paciente hospitalizado. Interamericana, Mxico, 1987. p.73.
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GRFICA No.1 RUTA DE ADMINISTRACIN DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Capaz de recibir
Requerimientos
por va oral?
S
No
No
Dieta oral.
S
NE
No
NPT; reevaluar
c/24 - 48 h para NE.
Contraindicacin
Para NE gstrica?
(cuadro verde)
No
NE Postpilrica
Contraindicacin para NE gstrica :

1) Residuo gstrico > 150 ml
A pesar de prokinticos.
2) Reflujo gastroesofgico
agudo/crnico.
3) Alto riesgo de broncoaspiracin
(v.g. posicin prona).
Ciruga abdominal
Planeada ?
S
Colocacin del tubo en ciruga.

Corto tiempo: tubo nasoduodenal.
Largo tiempo: yeyunostoma.
Revis:
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No dar NPT; reevaluar

c/24-48 hrs para NE.
Contraindicaciones Absolutas:
Obstruccin intestinal mecnica
Isquemia intestinal
Contraindicaciones Relativas:
Instabilidad hemodinmica
Ileus de intestino delgado
Fstula de intestino delgado
Anastomosis intestinal
NE Gstrica
Actualiz:
Hipermetablico y/o
Desnutrido y NE
contraindicada
>7-10 das?
Contraindicacin para NE?

(ver cuadro azul)
No
Corto tiempo: colocacin manual o
Endoscpica de tubo nasoduodenal.
Largo tiempo:gastrojejunostoma
endoscpica.
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GRFICA No.2 GUA DE NUTRICIN ENTERAL (NE)

Reisduo gastrico normal
30% del volumen infundido
En la ultima hora
Metas: 1) Iniciar NE dentro de las 48 horas de la admisin* 2) Dar >90% de caloras requeridas desde el 2o. Da.
Elevar cabecera >45*. Iniciar NE a 20-25 ml/hr.
1er RG Mximo?
1) Retornar al estomago hasta 150ml (excepto
Fecaloide, bilioso,verde)
Descartar el exceso.
2) Inicie prokintico (cuadro gris).
3) Contine nutricin a la misma velocidad.
4) Contine en la seccin blanca.
2o RG Mximo?
1) Continuar en la seccin amarilla.
Medir residuo gstrico (RG) c/4 H

RG Mximo > (150 ml)
NO
1) Reevaluar cada 4 H.
2) Continuar NE a la misma velocidad.
VOLUMEN DE RESIDUO GSTRICO MXIMO: 150 ml

USO DE PROKINTICOS:
1) Iniciar metoclopramida *# 10 mg IV C/6H (C/8H si funcion renal).
2) Contine la metoclopramida si ya la est recibiendo.
3) No pare la nutricin.
4) Si el RG es >150 ml despus de 1 dosis de metoclopramida, EL GRUPO
DE SOPORTE NUTRICIONAL DECIDIRA.
1) Retornar al estmago hasta 150ml; (excepto

Fecaloide, bilioso,verde)
Descartar el exceso.
2) Pare la nutricin; reevale en 1 hora.
NO
Persiste RG > 150 ml ?
Contraindicacin para NE gstrica :

1) Residuo gstrico > 150 ml
A pesar de prokinticos.
2) Reflujo gastroesofgico
agudo/crnico.
3) Alto riesgo de broncoaspiracin
(v.g. posicin prona).
1) Descarte el RG residual (>150 ml).

2) la velocidad a 20-ml/hr
3) No pare la nutricin.
4) Inicie o contine metoclopramida 10 mg IV c/6h y
pase a la gua de sonda nasoduodenal (cuadro azul)
SONDA NASODUODENAL:
1) Colocacin: Inserte una soda nasoduodenal*# (Ver gua de rutas
de nutricin).
2) Reinicie la nutricin: Luego de confirmar que la punta
est postpilrica, reinicie a la ltima velocidad usada.
3) Prevencin de b.aspiracin: coloque una SNG para descompresin
del estmago*# . Pince la SNG y descarte los residuos gstricos c/4 H.
4) Mantenimiento: lave con 15-30ml de agua c/4 H. Si se obstruye
intenta destapara con 5 ml de agua ms una cpsula de enzima
Pancretica. Si no se logra destapar en 1- 2 hrs, reinicie nutricin por
SNG y re-evale.
5) Otros: revise la gua para el cuidado y manejo de la sonda
Nasoduodenal para mayor informacin..
# Requiere orden mdica

* Si no est contraindicado
Recomendacin basada en la evidencia.
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PASO DE SONDAS NASOYEYUNALES O DISTALES CON GUIA POR

CAMBIOS DE POSICION
Antes de iniciar el procedimiento cumplir todas las normas de asepsia de
enfermeria.
Suministre Metoclopramida IV. 15 minutos antes y 30 minutos despus

del procedimiento, despus por horario cada 8 horas por 24 horas
Coloque xilocaina en gel en la gua con el fin de facilitar la extraccin

de la misma al finalizar el procedimiento.
Sonda de Abbott colocar la punta de la sonda en agua (suelta un gel)
Mida desde el pabelln de la oreja hasta la fosa nasal y despus hasta

el epigastrio, a esta medida sumele 45 cm con el fin de que la sonda
quede distal.
Coloque al paciente en posicin semisentado 30-45 grados.
Inserte la sonda con la gua hasta l estomago.
Verifique posicin con auscultacin y salida de residuo gstrico.
Coloque al paciente en posicin horizontal y en decbito derecho,

insufle 300 cc de aire y introduzca la sonda con la gua hasta la
medida indicada. (Al mismo tiempo ir recuperando la gua con el fin de
facilitar su retiro al final del procedimiento)
Fijar la sonda
Retirar gua (Con cuidado)- A medida que introduzca la sonda debe

recuperar gua.
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Verificar posicin por RX simple de abdomen.
AVANCE DE SONDAS NASOYEYUNALES O DSTALES SIN GUIA POR

CAMBIOS DE POSICION
Suministre Metoclopramida IV. 15 minutos antes y 30 minutos despus del
procedimiento, despus por horario cada 8 horas por 24 horas
1. Verifique posicin de sonda en estomago con auscultacin y salida de
residuo gstrico.
2. Coloque al paciente en posicin horizontal y en decbito derecho, insufle
300 cc de aire y introduzca la sonda toda.
3. Fijar la sonda
4. Verificar posicin por RX simple de abdomen.
Evaluacin of a technique for blind placement of post-pyloric feeding tubes in
intensive care: application in patients with gastric ileus. Intensive Care Med.
2006 Apr;32(4):553-6. Epub 2006 Feb
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ADMINISTRACION DE EMULSIONES DE LIPIDOS PARENTERALES

OMEGAVEN
Emulsin de lpidos, a base de aceite de pescado al 10%,
con altas
concentraciones de cidos grasos w-3, EPA (cido eicosapentaenoico) y

DHA (cido docohexaenoico)
Se debe suministrar 0.15 gr / kg
Indicaciones
SDRA
Adecuado para
Pacientes posquirrgicos
Pacientes con trauma
Pacientes en etapa temprana de sepsis/SIRS
Pacientes con riesgo de procesos hiperinflamatorios
Pacientes con funcin inmune deteriorada
Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
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Beneficios
Mejora la funcin pulmonar y cardiovascular
Disminuye el edema pulmonar
Disminuye la produccin de FNT, IL1, IL6
Disminuye la estancia hospitalaria y en UCI
Disminuye la necesidad de ventilacin mecnica
Reduccin de la agregacin plaquetaria
Efectos positivos anti-inflamatorios
Efectos inmuno-moduladores
Retraso en la formacin de edema
SUMINISTRO OMEGAVEN PARENTERAL

1. Cuando llegue al servicio debe colocarse inmediatamente al paciente
2. Con vitaminas Equipo fotosensible Necesita refrigeracion
3. Sin vitaminas No necesita equipo para producto fotosensible-No
necesita refrigeracion
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4. Lavar manos y usar guantes

5. Vigilar
que
la
solucin
este
libre
de
sedimento,
cuerpos extraos o cristales

6. VA: Linea media (distal) catter central yugular, femoral o drum
7. Velocidad de infusin: 18 horas
SI NO SE INICIA POR PROCEDIMIENTO O MUERTE
Almacenarse hasta 48 horas hasta que la ND decida que hacer
SI HAY SIGNOS DE INFECCIN EN EL SITIO DE INSERCIN DEL
CATTER
(PRESENCIA DE ENROJECIMIENTO O DOLOR)
Avisar al Nutricionista o Mdico
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MANEJO NUTRICINAL DEL PACIENTE CON QUEMADURA

1. DEFINICIN:
Es el tipo de lesin ms severo que puede sufrir el organismo;
desencadena una
secuencia de alteraciones metablicas y hemodinmicas que modifican el
normal
funcionamiento del organismo y ponen en peligro la vida del paciente por
el riesgo de sepsis y falla multisistmica en la fase aguda y en ocasiones,
posteriormente.
Las quemaduras se clasifican en grados I, II y III, segn afecten la
dermis, la epidermis y/u otros tejidos ms profundos. Entre mayor sea el
grado, ms grave ser la quemadura. (1)(2)
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS:
El porcentaje de quemadura esta dada por el rea corporal comprometida,
La extensin y la profundidad de la quemadura son determinantes de la
clasificacin de gravedad, pero hay otros factores como la edad, el estado
nutricional previo, la inhalacin de gases y enfermedades agregadas, que
pueden hacer ms incierto el
pronstico. En los extremos de la vida y en presencia de desnutricin, las
lesiones trmicas son ms graves. (2)(3)(4)(5)
2. VALORACIN DEL PERFIL NUTRICIONAL:
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El soporte nutricional en el quemado es esencial, especialmente cuando

este afecta ms de un 30% de la superficie corporal total. Con este, se
proporciona el requerimiento energtico y de macro y micronutrientes que
promueva la cicatrizacin y los procesos fisiolgicos, as como la mejor
respuesta inmune. (4)(6)
Para la evaluacin nutricional se deben recolectar los siguientes datos:
2.1. Indicadores Antropomtricos:
La antropometra es de difcil aplicacin en los pacientes quemados por el
edema
postresucitacin, quemaduras en el rea de medicin del pliegue, etc., por
lo que la evaluacin inicial debe basarse en los datos obtenidos del estado
nutricional anterior a la quemadura. (4)
A largo plazo, en el curso de la enfermedad, los datos de antropometra
pueden ser tiles.
Se recomienda tomar el peso diariamente y las dems mediciones
(pliegue del trceps y circunferencia muscular del brazo) semanalmente.
Cuando esto sea factible (4) (5) Se realiza la clasificacin nutricional de
acuerdo con el IMC, as:
GRADO IMC PESO
III Bajo16 Deficiencia crnica energtica grado 3
II 16-16,9 Deficiencia crnica energtica grado 2
I 17-18,4 Deficiencia crnica energtica grado 1
I 18,4-19,5 Peso bajo
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II 19,6-25,4 Peso normal

III 25,5-30,4 Sobrepeso
IV Mayor 30,4 Obeso
Mayor 40 Obesidad mrbida
Fuente: (4) (5)
El peso corporal contina siendo una medida de valor dentro de la
evaluacin nutricional, El peso usual del paciente es el ms indicado para
ser empleado en los clculos sobre requerimientos nutricionales, de
liquidos, electrolitos, etc. Los cambios de peso durante el curso de la
enfermedad se evaluaran en relacin con este peso usual; cambios de
peso mayores de 500 gramos por da provienen de trastornos de liquidos
(por exceso o por dficit); un cambio de peso corregido en relacin con el
peso usual de ms de 10-15 % es considerado como un deterioro
nutricional grave. (4) (5)
Aunque el aumento del peso es conveniente en la persona con una
desnutricin severa, generalmente no es factible hasta despus de la
segunda fase aguda de la enfermedad.
El mantenimiento del peso ser la meta en los individuos con sobrepeso
hasta que
termine el proceso de cicatrizacin. Las personas obesas corren ms
riesgo de infeccin de heridas y de rotura del injerto. (5)
En caso de que el paciente sea obeso, se calcula peso ajustado con la
siguiente frmula:
PR + (0.25 x [Peso Actual - Peso de Referencia). (5)
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2.2. Indicadores Alimentarios:

Es importante determinar el consumo alimentario anterior y actual del
paciente, habitos alimentarios, problemas gastrointestinales, de alergias,
etc., con el fin de detectar posibles deficiencias nutricionales, para
establecer el plan de alimentacin que se va a seguir y los objetivos del
tratamiento nutricional. (5)
2.3. Parmetros bioqumicos:
La medicin de la albmina, prealbmina srica indicaran el grado de
estrs y no sirven inicialmente para clasificar el estado nutricional. (4)
La prueba de recuento total de linfocitos en sangre perifrica controlados
cada 10 -15 das son un buen ndice de la funcin inmune y del pronstico
en relacin con el
desarrollo de sepsis. (4)
Adems de la prealbmina los niveles sricos de tranferrina tambin se
correlacionan con los riesgos de infeccin y retardo de la cicatrizacin, los
cuales son complicaciones de malnutricin. (7)
3.
TERAPIA
MDICA
NUTRICIONAL
DE
LA
PERSONA
QUEMADURA
OBJETIVOS
1. Cumplimiento de las necesidades nutricionales mediante:
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la provisin de Kilocaloras adecuadas para evitar la prdida de peso de

ms de 10 % del peso corporal habitual.
Proporcionar protena adecuada para lograr un balance de nitrgeno

positivo y
mantenimiento o restitucin de protenas musculares y viscerales.
Proporcionar suplementos de vitaminas y minerales segn est
indicado.
2. Prevencin de la ulcera de Curling mediante la administracin de
anticidos y
alimentaciones enterales continuas cuando sea necesario.
(4)(5)
4. DETERMINACIN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:
Se basan en los resultados de una evaluacin nutricional individual. Los
requerimientos de cada nutriente pueden variar con el estado nutricional,
enfermedades asociadas, funcin orgnica, condicin metablica, uso de
la medicacin y duracin del soporte nutricional. (1)
4.1 Necesidades de agua y electrolitos:
Para calcular el aporte hdrico de los pacientes con quemadura, se han
utilizado muchas frmulas; se basan en un requerimiento alto de lquidos
en las primeras 8 horas inmediatamente despus de las quemadura, ya
que en estas primeras horas la permeabilidad capilar est aumentada y
existe una importante deplecin de volumen y formacin de edema;
luego, en el segundo da despus de la quemadura, la permeabilidad
capilar retorna a lmites normales y el aporte hdrico disminuye. (4) (8)
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Luego de calcular el porcentaje de superficie corporal quemada se utilizan

las siguientes frmulas:
En las primeras 24 horas:
ADULTOS:
Lactato de ringer, (2 mililitros por kilogramo de peso) x (porcentaje de
superficie Corporal quemada).
El volumen calculado se divide en dos y la mitad se administra en las
primeras 8 horas y el resto en las 12 horas siguientes.
Segundo da:
ADULTOS:
De 30% a 50% de superficie corporal quemada:
(0.3 ml/Kg.) 3 (% de superficie corporal quemada)
De 50% a 70% de superficie corporal quemada:
(0.4 ml/Kg.) 3 (% de superficie corporal quemada)
> de 70 % superficie corporal quemada
(0.5 ml/Kg.) 3 (% de superficie corporal quemada
Es muy importante monitorear el balance hdrico y el control diario de
electrolitos en sangre en los pacientes quemados, ya que esto nos servir
para evaluar si la
reanimacin hdrica ha sido adecuada. (8)
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Existen algunos criterios para incrementar el aporte hdrico predicho en

los
pacientes
con
quemaduras,
que
son:
lesin
por
inhalacin,
reanimacin tarda, lesin elctrica masiva, escarotoma, terapia diurtica

crnica, alcoholismo, farmacodependencia y uso de manitol. (8)
El manejo hidroelectrolitico del paciente con quemadura deber ser
coordinado con el equipo mdico.
4.2. Requerimientos energticos:
Debe suministrarse la cantidad adecuada de caloras para hacer frente al
Hipermetabolismo asociado con la lesin aguda de la quemadura.
(Evidencia A) (7)
La estimacin de los requerimientos energticos por cualquiera de las
frmulas
existentes carece de precisin. La forma ideal para determinar el gasto
metablico en pacientes quemados y en cualquier momento dado es la
calorimetra indirecta.
(Evidencia B)(3)(4) (5) (6) (7)
El promedio del gasto metablico medido por calorimetra indirecta de
adultos
quemados en un rea de 45 % (promedio) en los primeros veinte das fue
de 35 a 43 Kilocaloras por kilogramo de peso por da; dato que puede ser
empleado en caso de no disponer de calormetro (3) (4) (9)
Frmulas para estimar las necesidades energticas. Segn Curreri:
24 Kilocaloras x Kilogramo de peso habitual + 40Kilocaloras x % del rea
de
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superficie corporal total quemada. (1) (5)

Una vez que las quemaduras sobrepasan 50 a 60 % del rea de superficie
corporal total, son mnimos los aumentos en el gasto de energa. La
mxima carga de Kilocaloras que el cuerpo puede manejar es de 100 %
aproximadamente, por encima del gasto metablico en reposo. (4)(5)
4.3. Requerimientos proteicos:
Durante la fase inicial del tratamiento el objetivo del soporte nutricional es
minimizar
las
prdidas
netas
proteicas;
durante
el
periodo
de
convalecencia maximizar la sntesis proteica. (3) (7)(8). Altos Aportes de

Protena son necesarios para lograr una adecuada cicatrizacin de las
heridas. (Evidencia A) (6)(7)
Las protenas se recomiendan entre 20 y 25% del valor calrico total
como protena de alto valor biolgico. (3) (4) (5) (9)
La cantidad recomendada varia de 2.5 gr. . 3.0 gr. /Kg. de peso (5).
Aunque otros
autores recomiendan mayores aportes proteicos de 2.5 gr. - 4.0 gr./Kg.
de peso (4)
Adulto Con Cualquier % De Superficie Corporal Quemada. (1)
Relacin caloras/nitrgeno de aproximadamente 80-90/1. (9)
4.4. Requerimientos de lpidos:
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Limitar los lpidos en 15 . 20 % de las Kilocaloras totales, prestando

atencin a
indicadores de la funcin inmunitaria, tolerancia a la alimentacin y
triglicridos en suero antes de utilizar cantidades ms altas. (4) (5)
4.5. Requerimientos de carbohidratos:
Se recomienda que hasta un 60 % de las kilocaloras provengan de los
carbohidratos. (2) (4) El exceso de carbohidratos agrava la hiperglucemia,
ocasionando diuresis osmtica, deshidratacin y dificultad respiratoria.
Puede ser necesario el aporte de insulina si no se toleran estas
cantidades. (2) (3) (5)
4.6.Requerimientos de vitaminas y minerales:
Las necesidades de vitaminas como la A, C, E y del complejo B lo mismo
que de Zinc y selenio se ven especialmente aumentadas para mejorar la
reparacin tisular.(2) (3) Pueden necesitarse suplementos de vitaminas y
minerales en los pacientes que estn recibiendo va oral; sin embargo, la
mayora de las personas con quemaduras que tienen soporte nutricional
Artificial
reciben
cantidades
de
vitaminas
por
encima
requerimientos debido al alto aporte de kilocaloras. (5)

Aporte de Vitaminas y minerales recomendados
Adultos y nios mayores de 3 aos >20% quemadura > 20 Kg.
1 vial de multivitaminas/da
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1000 mg. de vitamina C/da , Dosis de 500 mg dos veces por da

10.000 UI de vitamina A/da
Complejo B + B12 25- 100 mg; 5- 100 mcg.da
220 miligramos de sulfato de zinc/da
Tomado de J Burn Care (1) (4)
Los desequilibrios electrolticos que afectan al sodio o al potasio suelen
corregirse ajustando el tratamiento con lquidos. La restriccin en el
consumo de oral de agua libre y lquidos libres de sodio ayuda a corregir
la hiponatremia. (2) (5)
La hipocalemia con frecuencia se presenta despus de la restitucin inicial
de lquidos y durante la sntesis de protenas. Un nivel de potasio en suero
un poco elevado puede indicar hidratacin inadecuada. (2) (5)
En los pacientes con quemaduras que afectan ms de 30 % del rea de
superficie total se observa disminucin de los niveles de calcio en suero.
En ocasiones se necesita administrar suplementos de calcio para tratar la
hipocalcemia sintomtica.
(5) Una cantidad considerable de magnesio se puede perder por la herida
de la que madura, tambin se presenta hipofosfatemia en personas con
quemaduras graves; por lo tanto se hace necesaria la suplementacin de
fsforo y magnesio y esta debe administrarse por va parenteral para
evitar la irritacin gastrointestinal. (2) (5)
5. TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL:
Los mtodos de apoyo nutricional deben implementarse en forma
individual. La mayora de las personas con quemaduras de menos de 20
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% del rea de superficie corporal total pueden satisfacer sus necesidades

con una dieta
hipercalorica/hiperproteica. (7)
En ocasiones se hace necesaria la complementacin con productos
enterales
especiales con alto contenido de caloras y protenas por centmetro (de
alta densidad calrica) y/o modulo de protenas y lpidos. (1) (2) (3) (4)
Los pacientes con quemaduras de segundo o tercer grado deben
someterse a una
valororacin, para identificar a los individuos que requieren evaluacin
nutricional formal, con desarrollo de un plan de nutricional. (Evidencia B)
(6)(7)
Los pacientes con quemaduras graves, gasto de energa alto o inadecuado
apetito por lo general requieren alimentacin con sonda. (4) Ver gua de
soporte nutricional enteral, IPS GEMEVA
5.1. NUTRICIN ENTERAL (NE):
Despus de la lesin trmica, el paciente se presenta Estuporoso, con
nuseas, vmitos y anorexia, lo cual dificulta la alimentacin oral; siendo
necesario ofrecer
soporte nutricional especial; se utilizara La NE preferiblemente que
nutricin parenteral. (Evidencia A) (6)(7)
La NE deber iniciarse tan pronto como sea posible en personas con
quemadura moderada-severa (Evidencia A) (6) (7).Esto no es posible en
todos los casos; por el leo, predominantemente gstrico y clico que se
presenta con frecuencia , al menos durante las primeras 24-72 horas tras
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la agresin trmica, por lo que el empleo de la utilizacin de la va

digestiva puede retrasarse hasta despus de recuperada la normalidad del
trnsito digestivo. (4) (5) (9). Puesto que el leo suele presentarse slo en
el estmago, las personas con quemaduras graves se pueden alimentar a
travs del intestino delgado. (2) (5) (6) (7)
El empleo de la ruta enteral en el periodo inmediato tras la quemadura es
til en la
disminucin del catabolismo, en el mantenimiento del peso del paciente,
as como en la disminucin de das estancia y en el mantenimiento de la
integridad de la mucosa intestinal (3) (4)(5) (9).
El mantenimiento del trofismo de la mucosa intestinal se muestra esencial
para el
preservacin de la funcin de "barrera" del intestino, lo cual evitar la
Traslocacin
bacteriana
el
aumento
de
permeabilidad
para
las
endotoxinas,
fenmenos que han sido relacionados en el paciente quemado con el

desarrollo de sepsis, hipermetabolismo y disfuncin multiorgnica. (3) (4)
(5) (9).
Es as como la va enteral temprana se ha asociado con menor incidencia
de sepsis y muerte por infeccin, al compararla con soporte nutricional por
va parenteral nicamente y con reduccin del gasto metablico y de la
atrofia del tracto gastrointestinal. (4) (6)(7)
El inicio temprano se refiere a las primeras 24 horas postquemadura.
Generalmente, la nutricin enteral se hace por tubo nasogstrico, en
infusin continua por 12-14 horas/da. (3)(6) (7)
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Un efecto beneficioso aadido de la nutricin enteral es la prevencin de

la incidencia de hemorragia digestiva alta debida a un probable efecto
protector sobre la mucosa al aumentar el PH gstrico (9).
Se recomienda el empleo de frmulas polimricas, las cuales suelen ser
suficientes para completar los requerimientos en la mayor parte de los
pacientes, aunque en algunos casos ser necesario el complementar el
aporte con la adicin de mdulos de protenas o lpidos. (9).
En los casos de intolerancia a la nutricin enteral deber emplearse
nutricin parenteral mediante catter colocado en una va central, la cual
ha de seguir los principios generales y cuidados habituales de este tipo de
soporte nutricional. (9). Ver gua de soporte nutricional parenteral, IPS
GEMEVA
5.2. NUTRICIN PARENTERAL TOTAL (NPT):
La nutricin parenteral es una alternativa en pacientes quienes esta
contraindicada la NE o cuentan con pocas probabilidades de satisfacer sus
requerimientos nutricionales en el trmino de 4 a 5 das. (Evidencia B) (6)
(7) sin embargo, debe reducirse su uso al mnimo tiempo. (3)
La NPT es el mtodo indicado para los individuos con leo persistente que
no toleran las alimentaciones con sonda o que tienen un alto riesgo de
broncoaspiracin. (5)
Puede requerirse la nutricin parenteral en caso de excisin temprana y
aplicacin del injerto, para evitar las interrupciones frecuentes en el apoyo
nutricional enteral que se requieren en la anestesia. (5)
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Se debe tener extremas precauciones para evitar la contaminacin

microbiana a travs de los accesos vasculares usados para nutricin
parenteral en los pacientes quemados.
No es recomendable la insercin de catteres a travs de reas
quemadas. (4) La administracin por va parenteral de cantidades
mayores de 2.5 gramos por kilogramo de peso por da de protenas no es
recomendable por el dao heptico que se puede presentar. (4)
No se ha demostrado ninguna eficacia en el empleo de aminocidos de
cadena ramificada en la nutricin de pacientes quemados, por lo que no
se recomienda su uso sistemtico. (9)
Los carbohidratos son la principal fuente de energa en las personas con
quemaduras, La indicacin es no exceder de 5-7 miligramos/kilogramo de
peso/por minuto (mg/Kg./minuto) en forma de glucosa, hay una mxima
carga de glucosa de 7 mg/Kg./minuto por encima del cual no se oxida la
glucosa. (4)
Cuando
se
presenta
hiperglucemia
glucosuria
es
necesaria
la
administracin de
insulina exgena para normalizar la glucemia y mejorar la captacin de
glucosa. (9)
La administracin de una nutricin baja en grasas tanto por via enteral
como parenteral,origina menos neumona, mejora la funcin respiratoria,
logra una recuperacin ms rpida del estado nutricional y reduce los das
estancia hospitalaria.(5)
5.3. NUTRICIN MIXTA:
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119 de 221
El paciente con buen funcionamiento del tracto gastrointestinal y en el

cual la alimentacin por va oral puede ser insuficiente poco efectiva en
trminos del aporte de nutrientes requeridos; es necesario instaurar un
soporte nutricional artificial por sonda, el cual podra ser mixto: va oral a
tolerancia ms nutricin enteral, que le asegure el aporte del 100% de los
requerimientos y evite un deterioro del estado nutricional. En aquellos
pacientes en que la Nutricin enteral no sea suficiente para conseguir las
necesidades nutritivas se deber utilizar adems la va parenteral. (1) (3)
6. FARMACOTERAPIA:
Actualmente no existe justificacin para el uso rutinario de nutrientes
especficos y
agentes anablicos como Arginina, glutamina, cidos grasos Omega 3,
vitaminas,
oligoelementos, antioxidantes, hormona del crecimiento, oxandrolona, etc.
En pacientes quemados. (Evidencia B) (6) (7)
7.VIGILANCIA
CONTROL
DEL
SOPORTE
NUTRICIONAL.
MONITOREO BIOQUMICO
*Inicio:
Calcio,
Cloro,
Potasio,
Sodio,
fsforo,
Magnesio,
glicemia,
Hemograma,
prealbmina, albmina, pruebas de funcin heptica y renal, colesterol,
triglicridos
sricos. (4)
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*Diario: electrolitos, La glucemia por glucometra. (3) Los dems

exmenes dependen de la condicin clnica y se solicitaran segn criterio
mdico.
*Semanal: los del inicio, menos albmina que se evala cada 20 das.
Nitrgeno Ureico en orina de 24 horas y prealbmina, se inicia cuando
alcance los
requerimientos nutricionales y continua semanal. (5)
El balance de nitrgeno para valorar la eficacia de un rgimen nutricional,
no se puede considerar exacto sin tomar en cuenta las prdidas por
heridas. Se han utilizado las siguientes frmulas para estimar las perdidas
de nitrgeno por la herida:
< 10 % de herida abierta =0.02 gramos de nitrgeno por kilogramo por
da.
11 a 30 % de herida abierta= 0.05 gramos de nitrgeno por Kilogramo
por da.
> 31% de herida abierta= 0.12 gramos de nitrgeno por Kilogramo por
da.
Durante las cuatro primeras semanas, los estudios sobre el balance de
nitrgeno son la medida que mejor refleja el estado nutricional. La
excrecin de Nitrgeno comenzara a disminuir conforme las heridas
cicatrizan, se les aplica injerto o se cubren. (5)
7. INDICADORES:
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# de nterconsultas de pacientes con quemaduras atendidas en las

primeras 24 horas
Total interconsultas pacientes con quemaduras
# De pacientes con quemaduras con soporte nutricional artificial
Total de pacientes con quemaduras
8. BIBLIOGRAFA
1. Manejo integral de las quemaduras. Prdidas energticas y nutricin en
el
paciente con quemaduras extensas. Ricardo Manzur A. MEC impresores
Ltda.
Colombia. 2003. Pag. 43-45 y 203-213.
2. Quemaduras.Dr. Miguel Alfaro Davila.Costa Rica.2003
http://www.binasss.sa.cr/quemaduras.pdf.
[Fecha
de
acceso
26
de
Octubre de 2005]
3.http://salud.discapnet.es/enfermedades+discapacitantes/quemados/des
cripcion.htm
[Fecha de acceso 24 de Octubre de 2005].
4.
Soporte
nutricional
especial.
Mora,
Rafael.
J.
F,
MD.
Editorial
panamericana. 3ra
edicin.2002.Pg. 323-326
5. Medical Nutrition Therapy for Metabolic Stress: Sepsis, Trauma, Burns,
and
surgery. Krause s. Food, Nutrition, & Diet Therapy 11 Th Edition. 2004.
Pag. 10711076.
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122 de 221
6. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
Pediatric
Patients.A.S.P.E.N. Volume 26, Number 1, Supplement January-February
2002.Pg. 88SA-89SA
7. Lecturas sobre Nutricin. Recomendaciones para la terapia nutricional
parenteral
y enteral en pacientes adultos y peditricos. Nmero 45. Junio 2004 .Pag.
15-19
8. Manejo hidroelectrolitico del paciente Quemado.Capitulo 15. Lquidos y
Electrolitos
en
Ciruga.Guzmn
Mora,
Fernando.,
Carrizosa
Alajmo,
Eduardo.,
Vergara Gmez Arturo y et. Editorial medica panamericana Colombia
2004. Pag.
144-146
9. Principios de urgencias, emergencias, y cuidados crticos Capitulo 8.Soporte
Nutricional
En
El
Paciente
Quemado.http://tratado.uninet.edu/c090808.html.
[Fecha de acceso 29 de Octubre de 2005].
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ADMINISTRACION DE GLUTAMINA PARENTERAL

Aminocido no esencial, el ms abundante en el organismo. Corresponde
a ms del 50% del pool de aminocidos.
Su concentracin intracelular
es 30 veces mayor que su concentracin
plasmtica.
Es el primero que se altera con los procesos catablicos, por lo cual es
esencial en pacientes crticos.
La concentracin plasmtica de glutamina disminuye en trauma mayor,
ciruga, sepsis y quemaduras graves. Esto se relaciona con mayor
mortalidad.
En situaciones de estrs la produccin de glutamina endgena no es
suficiente para suplir los requerimientos incrementados.
Se podra observar una deplecin de hasta el 50% de glutamina, lo cual
se traduce un pobre diagnstico en situaciones hipercatablicas.
Funciones
Combustible de enterocitos, linfocitos, macrfagos
Necesaria para mantener la integridad de la mucosa intestinal
Funciones inmunolgicas de los linfocitos
Preservacin del pool muscular de glutamina
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Mejorar el balance nitrogenado
Ayudar a la sntesis de glutatin
Resintetizar glucgeno
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Indicaciones
Ciruga mayor
Trauma
Pacientes crticos
Quemaduras graves
Disfuncin intestinal
Fuentes alimentarias
Carne
Pescado
Frjoles
Leche y productos lcteos
Recomendacin
0.75 g/Kg/da
SUMINISTRO GLUTAMINA PARENTERAL
8. Cuando llegue al servicio con Equipo para producto fotosensible
debe colocarse inmediatamente al paciente
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125 de 221
SI ES POSIBLE
9. Lavar manos y usar guantes
10.
Vigilar
que
la
solucin
este
libre
de
sedimento,
cuerpos extraos o cristales

11.
VA: Linea media (distal) catter central yugular, femoral o
drum
12.
Velocidad de infusin: 24 horas
NO ES POSIBLE
Almacenar en nevera a 4C y retirar 30 minutos antes de
administrar. No suministrar muy fra.
SI SE ACABA ANTES DEL TIEMPO ESPERADO Y NO TIENE NPT O NE
Dextrosa al 10% 40 cc por hora
SI NO SE INICIA POR PROCEDIMIENTO O MUERTE
13.
Almacenarse hasta 48 horas hasta que la ND decida que hacer
SI HAY SIGNOS DE INFECCIN EN EL SITIO DE INSERCIN DEL

CATTER
(PRESENCIA DE ENROJECIMIENTO O DOLOR)
14.
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Avisar al Nutricionista o Mdico
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CUIDADOS DE SONDAS DE NUTRICION ENTERAL

LAVADO DE SONDA
Para evitar la oclusin debe hacerse un lavado con 30 CC de agua usando
una jeringa de 30 o 50 o 60 CC cada 4 horas.
PROCEDIMIENTOS PARA DESTAPAR SONDAS DE ALIMENTACION
1. Con una jeringa de irrigacin de 30-60 ml, aspirar todo el lquido
posible de la sonda y descartarlo.
2. Irrigar a presin manual 5-10 ml de agua tibia con la misma jeringa
durante 1
minuto e impulsar y retirar el embolo para mover el
tampn.
3. Pinzar la sonda durante 5-15 minutos
4. Tratar de aspirar e irrigar con agua tibia.
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ORALES A TRAVES DE UNA

SONDA ENTERAL
1. Toda vez que sea posible, usar la medicacin en forma liquida.
2. Ante cualquier duda sobre la existencia de la forma liquida o sobre si
se pueden triturar los comprimidos.
3. Si la medicacin puede ser triturada, molerla
hasta obtener
partculas finas y dispersarlas completamente con agua.

4. Para enjuagar las sondas antes y despus de administrar
medicacin, usar una jeringa de 30 o 60 CC con 30 CC de agua.
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5. Para ejercer su efecto, algunos medicamentos deben llegar al

estomago, si la sonda esta en el duodeno o yeyuno consultar al
Grupo de Soporte Nutricional.
6. No mezclar la medicacin con formulas entrales.
7. No tritura comprimidos o capsulas con cubierta enterica, de
liberacin sostenida o de liberacin temporizada.
PROTOCOLOS MANEJO DE ENFERMERIA, TERAPIA RESPIRATORIA.

SOPORTE
NUTRICIONAL
UNIDAD DE
CUIDADOS
INTENSIVOS
ADULTOS
NUTRICIN ENTERAL (se debe iniciar en las primeras 24-36
horas)
Ingreso de pacientes
Dextrosa al 10% 40 cc/hora (excepto en paciente TEC, infartos no

crticos, diabeticos)
Se solicitan paraclnicos nutricionales: albmina, transferrina, perfil

lipdico completo
Fsforo. Reposicin si es necesario.
NSR Cuestionario nutricional
Reposicion de fosforo
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FOSFORO
VOLMEN
EN S.S. 0.9%
DE
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VA CENTRAL ADULTO
FSFORO
15
3MMOL/ML
VOLMEN S.S. 0.9%:
56
OSMOLARIDAD: 1797,2
10 cc/h
FOSFORO
VOLMEN
EN S.S. 0.9%
DE
VA PERIFRICA ADULTO
FSFORO
15
3MMOL/ML
VOLMEN S.S. 0.9%:
255
OSMOLARIDAD: 699,6
25 cc/h
Consideraciones de seguridad
Lavado de manos antes de la administracin de la mezcla.
Verificar el nombre del paciente, cama, cantidad de nutricin enteral

indicada, fecha, hora.
Observar color, aspecto, consistencia de la mezcla.
Aspectos a tener en cuenta durante la administracin
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Vigilar el ritmo de goteo y tolerancia digestiva (vmito, diarrea,

distensin abdominal, dolor).
Paciente en posicin semisentado, aunque sea alimentacin a

intestino para evitar broncoaspiracin. 30-45 grados.
Control de vomito, diarrea y diuresis. Registrar en las hojas de

enfermera.
Registrar en la hoja de enfermera el volumen administrado y el tipo

de frmula.
En
caso
de
pacientes
con
tubo
endotraqueal
cnula
de
traqueotoma mantenga el baln del tubo inflado durante el suministro

de la mezcla y dos horas despus de finalizada esta.
VIA ORAL
Se inicia via oral con dieta licuada como colada
No liquidos claros como agua de panela, aromatica, agua.
Si el paciente tolera la colada se solicita dieta especial de
UCI.
Cuidados especiales con las sondas nasoenterales
Cuidados de la colocacin de la sonda
Comprobar la correcta colocacin de la sonda tomando como

referencia las marcas de posicionamiento que traen las sondas.
Comprobar radiolgicamente la ubicacin de la sonda. Tambin

puede ser por auscultacin, aspiracin o mirar marcas.
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Cuidados de la fijacin de la sonda
Sostener bien la sonda para que no se mueva, y desprender

suavemente el esparadrapo viejo.
Limpiar la piel con agua caliente y jabn suave, secar con una gasa.
Mover cuidadosamente la sonda rotando sobre la misma para

cambiar la zona de contacto con la nariz.
Fijar la sonda a la mejilla con el esparadrapo, cuidando que no

quede tirante ni presione sobre el ala de la nariz. Es necesario cambiar
el punto de fijacin a la piel para evitar irritaciones. La fijacin a la
nariz disminuye el riesgo de salida o migracin de su posicin inicial.
La sonda debe fijarse a la piel de la mejilla o de la
nariz con
esparadrapo hipoalergnico de seda. El esparadrapo debe cambiarse

frecuentemente de acuerdo a su protocolo institucional o si evidencia
deterioro.
Compruebe el lugar de apoyo de la sonda en la fosa nasal.
Cuidados de la sonda
Lavar la sonda (de cualquier tipo)
utilizando 30 cc de agua corriente o
estril con frecuencia para evitar que se obstruya, as:
Cada 4 horas si es alimentacin continua.
Antes
despus
de
cada
alimentacin
si
es
alimentacin
intermitente.
Antes y despus de la administracin de medicamentos, de ser

necesaria.
Cada vez que cambie el recipiente de alimentacin.
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Cada vez que se pare la bomba por ms de media hora.
No utilizar coca-cola, para lavar o destapar una sonda obstruida.
Realice diariamente aseo bucal y de fosas nasales.
Vas de acceso para sondas
Nasogstrica = nasoenteral
Orogstrica = oroenteral
Las sondas de Nutricion Enteral de ABBOTT son SONDAS GASTRICAS,

(Sonda enteral sin punta de tugsteno) por favor colocarlas en las
siguientes patologas si el paciente no tiene SONDA NASOYEYUNAL:
SONDA OROGASTRICA TODO PACIENTE EN VENTILACION

MECANICA.
SONDA NASOGASTRICA PACIENTE EXTUBADO EXCEPTO EN

PACIENTES NEUROLOGICOS - PACIENTES TRAUMATIZADOS
CONTINUAN CON OROGASTRICA.
Estas sondas enterales tienen la ventaja de que no necesitan

descontinuar la nutricin enteral para administrar medicamentos, ya
que tiene doble via, la via gruesa para la Nutricion Enteral y la delgada
para la administracin de medicamentos.
CON ESTAS SONDAS SE DEBE MEDIR RESIDUO GASTRICO.
FAVOR
MARCARLAS
para
diferenciarlas
de
las
sondas
NASOYEYUNALES (NO SE MIDE RESIDUO GASTRICO) ya que en

su exterior son iguales.
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Presentaciones de nutricin enteral
Ultrapack: no refrigerar.
LPC (Listo para colgar): no refrigerar.
Bolsa: mantener refrigerada la mezcla a 4C cuando no est siendo

utilizada y retirarla de la nevera 15 minutos antes de ser administrada
al paciente. No administrar fra = diarrea y obstruccin de la sonda.
Tener en cuenta que en la nevera no se debe guardar material
contaminado.
Equipos de infusin
Bomba abbott
Cambiar los equipos con cada ultrapack o LPC de acuerdo con el

laboratorio.
Destete
Se suspende sedacin, no se suspende nutricin enteral
La nutricin se suspende 1 hora antes de iniciar el weaning.
Si no tolera weaning se reinicia la nutricin enteral inmediatamente.
Si tolera weaning se reinicia 6 horas despus.
Destete lento, no se suspende nutricin enteral
Traqueostoma percutnea
Se debe suspender la nutricin enteral 1 hora antes.
Reiniciar nutricin enteral 1 hora despus.
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Traqueostoma quirrgica, procedimientos quirrgicos
Se debe suspender la nutricin enteral 6 horas antes.
Reiniciar
nutricin
enteral
inmediatamente
despus
del
procedimiento.
Si el paciente no se le realiza el procedimiento y presenta residuos

gstricos altos, dejar la sonda a drenaje.
Paciente quirrgico
Si el paciente requiere sonda distal y no la tiene desde el ingreso favor

solicitar colocacin en el primer lavado.
Periodos
de
Nada
Va
Oral
(suspensin
de
la
NE
para
procedimientos quirrgicos:
En el paciente que est intubado o con traqueostoma se debe continuar
la
NE
hasta
el
procedimiento
quirrgico,
menos
de
que
est
contraindicado como en la realizacin de traqueostoma QUIRURGICA ,

intervencin en posicin prona y procedimientos de alta manipulacin
gastrointestinal
se
debe
reiniciar
inmediatamente
procedimiento a la velocidad en que la vena recibiendo.

Si es necesario suspender la NE se har por mximo 6 horas.
Paciente en dilisis
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El soporte enteral se debe modificar de acuerdo al horario de

dilisis.
Siempre se suministran multivitaminas parenterales.
PACIENTE EN HEMOFILTRACION
Si el paciente esta con hemofiltro y con Soporte Nutricional Enteral y/o
Parenteral se debe suministrar a la velocidad de infusin indicada, si el
filtro se para o se desmonta favor disminuir la velocidad de infusin de la
Nutricion Enteral y/o Parenteral a la mitad.
TAC con medio de contraste
Reiniciar
nutricin
enteral
inmediatamente
despus
del
despus
del
procedimiento.
Ecografa transesofagica
Reiniciar
nutricin
enteral
inmediatamente
procedimiento.
Gastrostoma
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Reiniciar nutricin enteral a las 12 horas-24 Horas de acuerdo a

criterio medico.
SI el paciente cumple criterios colocar Dextrosa al 10 % 40cc/h.
Terapia respiratoria
Suspender la nutricin enteral media hora antes de realizar la

terapia respiratoria hasta que esta finalice.
Lavar sonda con 30 cc de agua para reiniciar nutricin enteral.
Extubacin traqueal
Luego de extubacin traqueal, la NE debe reiniciarse despus de 6 horas.
A menos de que el paciente tenga alto riesgo de reintubacin (criterio
mdico).
Finalizacin del soporte enteral
Luego de seis horas de extubacin traqueal se debe valorar la habilidad
del paciente para recibir y tolerar la nutricin por va oral (DIETA LIQUIDA
COMPLETA HIPOGLUCIDA-HIPOSODICA). El inicio de la va oral est
contraindicado si hay alteracin en el nivel de conciencia, y presencia de
disfagia. El soporte con NE debe terminarse cuando el paciente
Tolere
>75% del requerimiento diario. El horario de peticin del desayuno es a

cargo del personal de enfermeria.
Pacientes con requerimientos proteicos altos
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Se les suministra mdulo proteico, el cual debe ser suministrado en

bolo inmediatamente llegue al servicio bajo estrictas medidas de
asepsia.
Multivitaminas parenterales
Indicacin: escaras, dilisis, avulsin, deficiencias, quemados
Se deben suministrar con equipo fotosensible
Se pueden suministrar por vena central o perifrica
NUTRICION ENTERAL EN POSICION PRONO
Se debe suspender la nutricion enteral durante la posicin prono por el
tiempo que el paciente permanezca en esta posicin.
Si el paciente tiene Nutricion Parenteral no es necesario suspenderla.
EL SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL SE SUMINISTRARA EN POSICION
SUPINA DURANTE 10 HORAS, CADA TOMA 5 HORAS, A LA VELOCIDAD DE
INFUSION INDICADA. SE DEBE REINICAR UNA VEZ QUE EL PACIENTE NO
ESTE EN POSICION PRONO.
EL SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL SE SUMINISTRA 24 HORAS
VENTILACIN NO INVASIVA
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Se debe iniciar Nutricion Parenteral Total.

No se inicia Nutricion Enteral por riesgo a broncoaspiracion.
Administracin de medicamentos
Los frmacos deben administrarse por el extremo gstrico (excepto

contraindicacin).
Despus de administrar medicacin, Cerrar el conector de la sonda

durante 2 horas. El resto del tiempo dejar la bolsa en la posicin ms
declive.
No se recomienda la administracin de frmacos por el extremo

yeyunal por riesgo de obstruccin de la sonda y desconocer su
absorcin a este nivel.
LAS BOLSAS DE NUTRICION ENTERAL DE PACIENTE AISLADO

FAVOR DESCARTARLAS EN EL SERVICIO DE UCI.
LAS BOLSAS DE NUTRICION ENTERAL DE PACIENTE NO AISLADO
SE ENVIAN AL LACTARIO PARA SU ESTERILIZACION.
LAS NUTRICIONES ENTERALES QUE NO SON SUMINISTRADAS A LA
HORA QUE APARECE EN LA ETIQUETA NO SE DEBEN SUMINISTRAR
DESPUES.
HORARIO NUTRICION ENTERAL EN LATA
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7 am
3 pm
11:00 pm
La toma de las 7 am se las entregan directamente, las tomas de las 3 pm
y 11:00 pm las encuentran en La nevera.
HORARIO NUTRICION ENTERAL EN LPC O ULTRAPAK
Depende de la velocidad de infusin, debe durar mximo 48 horas tiempo
de colgado.
CONSIDERACIONES
DE
SEGURIDAD
DE
LA
NUTRICION
PARENTERAL
Lavado de manos antes de la administracin de la mezcla
Verificar el nombre del paciente, cama, velocidad de infusion
indicada, fecha, hora
Observar color, aspecto, consistencia de la mezcla
Se deben suministrar con equipo fotosensible
Se debe pasar por vena central linea media
La nutricion parenteral tiene un tiempo de duracion de 24 horas
Si se acaba antes del tiempo esperado y no tiene= NE Dextrosa al
10% 40 cc por hora
Si el paciente fallece suspender a MIXSUPPLIER
tel: 5138465-
5127238
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Si no se suministra por muerte o suspension de la npt almacenar en

la nevera a 4 grados
Si no se suministra por muerte o suspension de la npt almacenar en
la nevera a 4 grados
No cambiar la bolsa negra de MIXSUPPLIER
Paciente con Nutricion Parenteral que tenga que ser intervenido no
suspender la NPT bajar la velocidad de infusion al 50%.
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COMPLICACIONES
Lesiones en la Irritacin debida

nariz
Cambiar la posicin de la sonda,
a la presin de
de forma que no presione
la sonda
mismo punto
sobre el
Aplicar una solucin antisptica o

lavar la zona con agua jabonosa
Cambiar el esparadrapo o tirita

cada da
En caso de enrojecimiento intenso

o lesin, cambiar la sonda de fosa
nasal
Obstruccin Lavados
de la sonda
Pasar
agua
insuficientes,
yeyunal
dieta acumulada
capacidad
con
tibia
por
extremo
jeringas
de
diferente
Rutina de lavados con 30 ml de

agua cada 4 horas para asegurar
permeabilidad
despus
de
cada
manipulacin de la dieta
No reintroducir fiador. Sustituir la

sonda si el problema no se soluciona
Nuseas
vmitos
y Posicin
incorrecta
paciente
del
Colocar al paciente en 30-45

Aspiracin extremo gstrico
Lavados
con
50
Drenaje
asegurar
insuficiente
contraindicacin)
gstrico
Actualiz:
100
ml
para
permeabilidad(excepto
Dejar extremo de la bolsa lo ms
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declive posible
Salida
nutricin
de Migracin de la
por sonda
Ver
donde
est
fijada
la
sonda
respecto la marca de la nariz y a das
extremo
previos
gstrico
Detener
dieta
hasta
asegurar
correcta colocacin (Rx)
Si hay migracin: recolocacin
Si
no
hay
migracin:
posibles
descartar
complicaciones
gastrointestinales,
si
no
existen,
disminuir la infusin de la nutricin a

la mitad y aumentar procinticos
Extraccin de
la sonda
Accidental
Si
la
sonda
est
en
correctas
condiciones, recolocar; si no, colocar

una nueva
FRMULAS ENTERALES
INTRODUCCIN
Un buen estado de nutricin constituye una ventaja para los pacientes que
se someten a una situacin de estrs por diferentes causas. Ese buen
estado de nutricin lo alcanzan aquellas personas que tengan unos hbitos
alimenticios adecuados y una vida sana. Sin embargo, en algunas
ocasiones por causa de diferentes patologas y/o pacientes que van a ser
llevados a algn tipo de ciruga mayor hay que tener una
nutricional especfica y agresiva.
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intervencin
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En cuanto a la Patologa nutricional podemos encontrar dos tipos de

pacientes Obesos y Desnutridos en ambos casos es importante el
soporte nutricional; los pacientes obesos constituyen
un gran riesgo en
especial aquellos que sern intervenidos quirrgicamente debido a la

inhalacin de anestsicos, los cuales pueden quedar secuestrados en los
depsitos
de
grasa
impedir
una
recuperacin
normal
por
complicaciones derivadas propiamente de la gordura. A diferencia de los

pacientes desnutridos como en el caso de cncer en cavidad bucal,
esfago, laringe,
estmago, intestino
delgado
colon, los
cuales
presentan una desnutricin de moderada a severa. El soporte nutricional

en ambos casos debe ser parte integral en el tratamiento. Los pacientes
obesos se someten a una dieta en el pre-operatorio para alcanzar en lo
posible el peso ideal y evitar de esta manera las complicaciones en el
postoperatorio.
En el caso de los pacientes con desnutricin los estudios demuestran que,
cuando no se requiere ciruga de urgencia, la recuperacin nutricional preoperatoria con algn tipo de suplemento nutricional para aportar las
caloras adecuadas disminuye la morbimortalidad postoperatoria. Cuando
con alimentos y bebidas ordinarias no se satisfacen las necesidades de
nutrientes se hace necesario dar un suplemento a la alimentacin.
El suplemento es un lquido o polvo de preparacin comercial que contiene
uno o ms nutrientes concentrados, los cuales se utilizan para aumentar
las caloras de acuerdo al control de ingestin que se le realice al paciente.
Algunos suplementos se ingieren entre comidas y otros con ellas, en lugar
de bebidas de pocas caloras. Otros se les agregan a los alimentos o
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bebidas para aumentar tanto las protenas como la densidad calrica y

proteica, dependiendo de las necesidades del paciente, estos se llaman
modulares (un solo nutriente).
La utilizacin de estos productos puede ser simplemente por aumentar el
valor calrico total, en este caso se utiliza como suplemento de una
alimentacin normal, en casos como inapetencia, tercera edad, problemas
de masticacin, recuperacin de alguna ciruga o se pueden utilizar como
alimentacin completa por medio de sondas en casos de sepsis, ACV, TCE,
trauma mltiple o ciruga mayor.
El
soporte
nutricional
especial,
entonces,
comprende
la
nutricin
parenteral y la alimentacin con frmulas comercialmente preparadas. Las

frmulas enterales comercialmente preparadas fueron desarrolladas para
reemplazar las dietas hechas
en la cocina de nutricin clnica por las
ventajas que ofrece sobre ellas:

- Composicin definida de todos los nutrientes los cuales pueden ser
modificados en las proporciones y calidad requeridos
- Esterilidad
- Facilidad de preparacin, administracin y de almacenamiento
- Disminuye la estancia hospitalaria, porque el soporte nutricional provee
los
nutrientes esenciales para el crecimiento, cicatrizacin de heridas, la
funcin inmune y la integridad y desempeo de cada rgano
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Si el tracto gastrointestinal es funcional y accesible debe ser la ruta

preferida para el soporte nutricional. Cuando se selecciona nutricin
enteral debe tenerse en cuenta algunos factores:
- Necesidades metablicas de los pacientes
- Tiempo de duracin del soporte, el cual determina la va de
administracin
- Evaluacin de las caractersticas de los diferentes productos para la
seleccin
adecuada
- Evaluacin de los resultados de la terapia para determinar si se le deben
realizar
modificaciones.
El gran avance de la ltima dcada incluye el desarrollo de gran variedad
de frmulas que son clasificadas de acuerdo con la composicin de los
nutrientes as:
CLASIFICACIN DE LAS FRMULAS ENTERALES
Frmulas elementales:
Se consideran aquellas que tienen aminocidos libre como protenas
Glucosa y/o hidrolizados de almidn como principal fuente calrica y de
carbohidratos
Bajo contenido de grasa
-
Fcil absorcin
Osmolaridad elevada de 450 a 600 mOsm/L.

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Indicaciones:
Pacientes con alteraciones severas en la absorcin intestinal

Alteraciones de la secrecin enzimtica.
Frmulas Semi-elementales:
Nutrientes parcialmente hidrolizados
Pueden contener aminocidos libres en proporciones variables
Los carbohidratos son maltodextrinas libres de lactosa
Lpidos constituidos por una mezcla de triglicridos de cadena larga y
triglicridos de cadena media en proporcin mayor a las frmulas
elementales
Son iso-osmolares 300 mOsm/L.
Indicaciones:
En alteraciones moderadas de absorcin intestinal

Desnutricin, inanicin prolongada
Resecciones intestinales parciales
Frmulas Completas Sin Lactosa:
Contienen hidrolizados de protenas
Distribucin calrica normal
Los carbohidratos son hidrolizados de almidn de maz y sacarosa
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Lpidos derivados de aceite de maz

Ligeramente hiperosmolares 450 mOsm/L
Indicaciones:
Requieren funciones proteolticas y lipolticas normales o ligeramente

disminuidas
Se pueden emplear en forma de suplemento.
Frmulas para Patologas Especiales:
Pacientes con Intolerancia Carbohidratos:
Baja en carbohidratos
Rica en fibra
Cantidad elevada de cidos grasos monoinsaturados
Pacientes con Problema Renal:
Baja cantidad de lquidos, protenas, fsforo, magnesio y electrolitos

Se utiliza en pacientes no dializados
Densidad calrica alta
Pacientes con Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida:
Densidad calrica alta

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Contenido elevado de protenas de alto valor biolgico

Bajo contenido de grasa
Frmulas Modulares:
Contienen un solo nutriente
Indicaciones:
Enriquecer la frmula con un nutriente determinado.

SELECCIN DE LA FRMULA
La adecuada seleccin de la formula tiene estrecha relacin con el xito
del soporte nutricional, por esta razn el Departamento de Nutricin da su
concepto acerca de las caractersticas de los diferentes productos para
posteriormente en conjunto con el grupo de soporte nutricional peditrico
y de adultos seleccionar los productos de acuerdo a la calidad y costos.
Esta seleccin se hace acorde con la clasificacin anteriormente descrita,
teniendo en cuenta que se escoge de cada grupo un producto y su
alternativa respectiva.
Finalmente en el Comit de Farmacia se revisa y aprueba esta seleccin
para as emitir la orden de compra. En caso de aparecer en el mercado un
nuevo producto que supere en calidad y economa alguno de los
anteriormente elegidos, ser informado por escrito por la Jefe del
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Departamento de Nutricin con el fin de realizar nuevamente los pasos

para el proceso de seleccin y compra.
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MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO- IAM
1. DEFINICIN:
El infarto agudo de miocardio (IAM) se produce cuando existe una
necrosis del msculo cardaco como consecuencia de una isquemia severa
ocasionada por oclusin coronaria aguda, por un fenmeno trombtico en
alguna de las arterias coronarias mayores o sus ramas principales,
tambin es producido el infarto por ateroesclerosis coronaria severa con
estrechamiento de la luz en varios segmentos y ocasionndose de esta
forma
isquemia,
desencadenndose
una
respuesta
fisiolgica
caracterstica. El grado y la duracin de la oclusin, as como la presencia

o
ausencia
de
circulacin
colateral
presencia
de
vasoespasmo,
determina el tipo de infarto. En general, el IAM tipo Q se asocia a una

trombosis ms extensa y duradera, la angina inestable a un trombo ms
lbil, mientras que el IAM no Q puede corresponder a una oclusin
coronaria transitoria.
Manifestaciones clnicas
Dolor en la parte anterior del trax, retroesternal o en regin epigstrica
frecuentemente irradiado a uno o ambos lados.
Debilidad, sudoracin, nuseas, vmito, palidez, disnea y ansiedad.
2. OBJETIVOS:
Disminuir el trabajo cardiaco, proporcionando las caloras adecuadas ( de
acuerdo a la fase en la que est el paciente), modificando la consistencia
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de la dieta, fraccionando la alimentacin y restringiendo el consumo de

xantinas.
Lograr un buen estado nutricional en el paciente adecuando el
tratamiento diettico a las caractersticas individuales.
3. VALORACIN NUTRICIONAL:
La valoracin del paciente con infarto agudo de miocardio en su fase
inicial es limitada pues el paciente debe permanecer en absoluto reposo y
sera contraproducente movilizarlo para realizar la toma de los parmetros
antropomtricos, por lo cual el calculo de su dieta debe realizarse con el
peso de referencia o IMC (INDICE DE MASA CORPORAL) tratando de
cubrir el REB (requerimiento energtico basal) como se indica en el
manejo nutricional segn la fase en que se encuentre.
L a Historia Nutricional incluye:
Valoracin Global Subjetiva: apoyarse en la familia y datos clnicos.
Antropometra: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama
y/o arco del brazo y altura de rodilla, esta ltima aplica para mayores de
65 aos.
Se toman los Pliegues de Grasa y Circunferencia del Brazo si el paciente
no presenta edema.
Se realiza adems la clasificacin nutricional de acuerdo con el ndice de
Masa
Corporal, as:
<18.5 Bajo peso
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18.5-24.9 Normal
25-29.9 Sobrepeso
30-34.9 Obesidad grado I
35-39.9 Obesidad grado II
Mayor de 40 Obesidad mrbida
El peso corporal continua siendo una medida de valor dentro de la
evaluacin
nutricional, se utiliza:
Peso Ajustado =: PR + [0.25 x (PA . PR)].
PA: peso actual
*Eutrfico o normal.
Relacin cintura cadera: para la medicin de este dato se debe tomar
el permetro de la cintura en el lugar ms estrecho del tronco y el
permetro de la cadera en el lugar ms prominente de los glteos, luego
relacionar estos datos dividiendo la medida de la cintura en cms, entre la
medida de la cadera en cms ( Quintero 1992) Se sugiere que en
individuos colombianos con una relacin cintura cadera en hombres
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superior a o.82 y en mujeres a 0.72 se considere que el paciente presenta

un factor adicional de riesgo de la enfermedad cardiovascular.
Son antecedentes claves los datos de herencia, hbitos como tabaquismo,
licor y actividad fsica y la presencia de obesidad, hiperlipidemias e
hipertensin arterial.
4. PARMETROS BIOQUMICOS:
Transaminasa glutmico oxaloactica ( SGOT)
Se eleva muy poco durante 2 das post infarto, luego se normaliza, no es
muy representativa ya que tambin se puede liberar por dao heptico
-Creatinina Fosfoquinasa ( CPK)
Se encuentra esta enzima solamente en el msculo cardiaco, estriado y
tejido cerebral siendo ms especifica que la enzima SGOT
Se eleva sus cifras en el curso del infarto y se normaliza al tercer da post
infarto.
-Deshidrogenasa Lactica
Es ms especifica del msculo cardaco y su elevacin permanece 10 das
post infarto.
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL Y DOPPER
Util para el diagnostico y pronostico del paciente como tambin para
valorar la necesidad de intervencin aguda.
Situaciones especiales en Infarto de miocardio.
Killip I Sin falla cardiaca. Mortalidad del 8 %
Killip II Crpitos en menos del 50 % del pulmn. Mortalidad del 30 %
Killip III Edema agudo del pulmn. Mortalidad del 44 %
Killip IV Shock cardiognico. Mortalidad del 80 al 100 %
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5. MANEJO NUTRICIONAL:
El paciente con infarto pasa por varias fases en las cuales es necesario
hacer
la
intervencin
nutricional
dependiendo
de
las
alteraciones
metablicas que se presentan

FASE AGUDA:
Despus de las primeras 24 horas de haber ocurrido el infarto, se inicia
va oral. Las caractersticas de la alimentacin deben ser:
- Dieta hipocalrica de 500 a 800 kilocalorias, ya que el paciente se
encuentra en un estado hiperglicmico por disminucin de la sensibilidad
tisular a la insulina.
- Se suministran nicamente lquidos entre 800 y 1500, con el fin de
evitar esfuerzos por masticacin y bronco aspiracin con alimentos
slidos.
- Abolir las temperaturas extremas en los lquidos ( ni muy frios ni muy
calientes) ya que se pueden producir arritmias por mecanismos neurales.
- Se debe abolir las xantinas, cafeina, teofilina, teobromina, ya que
estimula el SNC y el msculo cardaco. Las xantinas estimulan la remocin
de las catecolaminas y estas a su vez aumentan los AGL en plasma, los
cuales son responsables de las arritmias
- En esta etapa inicial se debe tener cuidado con el sodio. Slo se debe
restringir si hay evidencia de falla cardaca congestiva o edema; en caso
contrario una restriccin de sodio puede ser peligrosa ya que el paciente
ha perdido mucho como resultado de la diaforesis profusa que se presenta
durante el infarto.
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FASE SUBAGUDA
En esta fase las caractersticas de la alimentacin varan:
-Dieta Hipocalrica : de 1000 a 1200 caloras distribuidas en un 20 % de
protena
30 % de grasa y 50 % de carbohidratos, 300 miligramos de colesterol
La meta es proporcionar las caloras que cubran TMB y el mnimo de
Vitaminas y minerales para mantener un buen estado nutricional sin
inducir a un mayor gasto calrico por altas cargas de nutrientes que es
necesario digerir y metabolizar. Para el calculo se aplicara la frmula de
Harris Benedict la cual se determinara con peso de referencia en caso de
presentar sobrepeso u obesidad, peso actual si es desnutrido o peso
ajustado si el paciente presenta obesidad mrbida.
-Alimentacin fraccionada en 5 o 6 comidas pequeas, para disminuir el
gasto cardiaco, evitar distensin abdominal y por lo tanto, que se eleve el
diafragma que al comprimir el trax produce dificultad respiratoria.
-Se debe hacer restricciones moderadas de sodio 2000 a 3000 miligramos
-Control de colesterol: no mayor de 300 mgrs al dia. Las grasas saturadas
mximo el 10 % del VCT
-Control de condimentos , no dar alimentos productores de gas y fuentes
de xantinas
FASE DE REHABILITACIN
Se debe ajustar las caloras al estado nutricional del paciente y el objetivo
ser mantener un peso ptimo o reducir de peso si es necesario.
Este manejo nutricional se har en consulta externa ( ver anexo . gua de
manejo de consulta externa).
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INFARTO DE MIOCARDIO NO CARDIACO

Nada va oral las primeras 6 horas, luego dieta lquida durante 24 horas,
luego dieta teraputica.
No. Pacientes atendidos por N. con IAM x 100
No. Total de pacientes atendidos por Nutricin
No. Pacientes con IAM atendidos por N. que requieren UCI x 100
No. Total de pacientes con IAM
No. Pacientes con IAM atendidos por N. que requieren SN x 100
No. Total de pacientes con IAM atendidos por Nutricin
No. Pacientes con IAM atendidos por N. que requieren Dieta. x 100
No. Total de pacientes con IAM atendidos por Nutricin
7. BIBLIOGRAFIA
Clinical Nutrition. Nutritional therapy in gaste Myocardial Infarction
Volumen 63. Septiembre 1973
Journal of the American Dietetic Association. Dietary protocol for the
patient who has
suffered a myocardial infarction. Volumen 72 . febrero 1987
Manual de protocolos de manejo en urgencias de Medicina InternaHospital Manuel
Uribe Angel- Envigado.
Mahan, K. Nutricin y Dietoterapia de Krause. 10 edicin; 2001. p.
883-899.
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MANEJO NUTRICINAL DEL PACIENTE CON EPOC

1. DEFINICIN:
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un proceso
patolgico caracterizado por una limitacin progresiva del flujo areo,
debido a bronquitis crnica o enfisema y que se asocia con una respuesta
inflamatoria pulmonar anormal a partculas o gases nocivos.
Puede estar acompaada de hiperreactividad de la va area la cual es
parcialmente reversible.
La EPOC se caracteriza por perodos de relativa estabilidad clnica que son
interrumpidos por exacerbaciones recurrentes. La definicin de una
exacerbacin aguda se considera clnicamente si se presenta un episodio
con aumento en la disnea y produccin de esputo purulento. Cuando estos
sntomas son severos y se acompaan de hipoxemia e hipercapnia, puede
requerirse el manejo ventilatorio.
2. OBJETIVOS DEL MANEJO NUTRICIONAL:
Prevenir o revertir la malnutricin sin empeorar el proceso de la
enfermedad y mejorando la funcin respiratoria a travs del aporte
adecuado de macro y micronutrientes.
Restaurar la masa magra ( superada la fase aguda ).
Generar calidad de vida, por medio de una prescripcin nutricional que
considere los factores socioculturales, hbitos alimentarios, enfermedades
concomitantes, existencia de sntomas gastrointestinales y capacidad
funcional del paciente.
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3. VALORACIN DE ESTADO NUTRICIONAL:

Una
proporcin
malnutricin,
sustancial
estado
que
de
los
empeora
pacientes
la
con
funcin
EPOC
de
los
presentan
msculos
respiratorios, altera la conduccin del impulso ventilatorio y predispone al

desarrollo de infecciones. Adems tiene un efecto negativo en la evolucin
de la enfermedad y se acompaa de un riesgo mayor de morbi-mortalidad
a largo plazo. Estos aspectos determinan la importancia de realizar una
adecuada valoracin inicial, an ms considerndola como punto de
partida hacia la intervencin nutricional y como referencia para medir el
impacto del manejo. Los aspectos que se deben tener en cuenta son:
Porcentaje de prdida de peso: Significativa si es >10% en 6 meses
Indice de Masa Corporal: Vlido cuando no hay presencia de edema,
una estimacin del IMC por debajo de 19 es indicativa de
malnutricin.
Pliegue de grasa tricipital, circunferencia braquial y circunferencia
muscular del brazo: Predictores de la masa magra del paciente,
considerndose en dficit moderado si se ubican en el percentil 10 y
severo por debajo del percentil 5.
Prealbmina: Marcador de reserva proteica visceral y til para el
monitoreo de la respuesta a la terapia nutricional.
Excrecin urinaria de Nitrgeno en 24 horas: Indicador del grado de
catabolismo y balance nitrogenado del paciente.
Calcio, Magnesio, Fsforo, Sodio y Potasio: Deben mantenerse en
niveles adecuados debido a su importancia para la contractilidad
muscular y funcionalidad respiratoria.
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Hemolglobina y Hematocrito
Recuento Leucocitario
Valoracin global subjetiva: De utilidad en los casos en que no se
dispone de datos para la valoracin objetiva.
Exploracin Fsica: Observar presencia de caquexia, estomatitis
angular, glositis, lceras orales, petequias, dermatitis exfoliativa,
hiperpigmentacin,
lengua
depapilada
agrietada,
uas
quebradizas, edemas, ascitis.

4. DETERMINACIN DE REQUERIMIENTOS
Fase Aguda o de exacerbacin de los sntomas:
Energa: Harris/Benedict+25%
Protena: 1.0 . 1.5 gramos/kg.
Grasas: 30 . 40% del VCT
Carbohidratos: 40 . 55% del VCT
Micronutrientes en requerimientos segn la RDI
Lquidos y Sodio a criterio del mdico tratante
Para facilitar la salida del ventilador en los individuos con una funcin
respiratoria
marginal, se recomienda hacer una disminucin del 50% de las caloras,
debido a que los pacientes malnutridos con ingestas excesivas remueven
grandes
cantidades
de
sodio
del
compartimiento
intracelular
al
extracelular, permitiendo el desarrollo de edema y hacindose ms dificil

la extubacin.
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El
soporte
nutricional
artificial
(por
sonda
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intravenoso)
puede
necesitarse en esta
fase, debido a la dificultad de los pacientes para la ingesta, digestin y/o
absorcin de nutrientes, lo cual es multicausal:
Anorexia que acompaa procesos de morbilidad
Oxgenoterapia
Medicamentos
utilizados
que
disminuyen
secresiones
salivales
aumentan el
vaciamiento gstrico
Estados de polipnea y disnea
Fatiga muscular
Expancin del diafragma que limita la capacidad gstrica
Produccin de esputo que altera la degustacin de los alimentos
En los casos ms extremos por ventilacin mecnica. Si se indica el
soporte artificial es importante la utilizacin de frmulas que contengan
una distribucin de nutrientes similar a lo recomendado, con el fin de
mantener un equilibrio en los aportes y evitar descompensacin por
posible hiperproduccin de CO2, secundaria a un exceso calrico o de
protenas y carbohidratos.
Fase de Rehabilitacin (paciente estable con dficit nutricional):
Micronutrientes segn requerimientos de la RDI
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En pacientes inapetentes, con malnutricin moderada o severa, est

indicado el soporte nutricional mixto ( enteral + va oral ) para cubrir el
100% de las demandas de caloras y nutrientes, permitiendo lograr los
objetivos de la teraputica nutricional. En este caso las frmulas enterales
utilizadas pueden ser de composicin estandar, completas y balanceadas,
programndolas segn las caractersticas propias de cada paciente.
Paciente Estable Eutrfico:
Para mantenimiento del peso las recomendaciones son:
Micronutrientes en requerimientos segn la RDI
Recomendaciones generales:
Dieta fraccionada a 5 6 comidas/da
Descansar antes y despus de comer para evitar la fatiga.
Uso del Oxgeno durante las comidas
No consumir slidos y lquidos al mismo tiempo, para evitar saciedad
temprana
Ingerir alimentos de fcil masticacin, la disnea es incompatible con la
masticacin.
Controlar el consumo de sal
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No. Pacientes atendidos por N. con EPOC x 100
No. Total de pacientes atendidos por Nutricin
No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que requieren V.M x 100
No. Total de pacientes con EPOC atendidos por Nutricin
No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que no requieren V.M x 100
No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que requieren S.N. x 100
No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que no requieren S.N. x 100
6. BIBLIOGRAFA:
1. ASPEN. Guidelines for chronic obstructive pulmonary disease. 2001
2. Castorena,
G.
Insuficiencia
respiratoria
aguda.
En:
Apoyo
metablico nutricio, 2001. Cap.32.

3. Mahan, K. Nutricin y Dietoterapia de Krause. 10 edicin; 2001.
p.883-899.
4. National Institutes of Health and WHO. Global initiative for chronic
obstructive lung disease. 1998. p.2-8
5. SaudnyH, Martin JG, Gray D: impact of nutritional support on
funtional status during and acute exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease. AJRCCM 1997; 156: 794- 799
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MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TRAUMA ENCEFALO

CRANEANO -TEC
CONCEPTOS GENERALES:
El paciente con TEC desarrolla un estado metablico que resulta en una
deplecin rpida de sus reservas energticas y tejido magro. Las metas en
la atencin nutricional son las de mejorar la evolucin neurolgica y
disminuir la morbimortalidad. El paciente con TEC desencadena un
hipermetabolismo y un hipercatabolismo debido a la secrecin de
hormonas contrareguladoras (glucagn, insulina, cortisol, adrenalina,
noradrenalina), al aumento del factor de necrosis tumoral, adems de la
interleukina 1 y 6. Para el soporte nutricional ser importante considerar
el grado de severidad del TEC segn la escala de coma de GLASGOW.
Para elegir el tipo de soporte nutricional. A medida que la escala de
Glasgow disminuye mayor es la severidad del estrs, por ende mayor son
los requerimientos nutricionales.
INICIACIN DEL SOPORTE NUTRICIONAL:
Una vez el paciente est hemodinmicamente estable se deber dar inicio
al soporte nutricional, idealmente en36 . 48 horas post trauma.
Indicaciones
para
Nutricin
Enteral
en
TEC:
Imposibilidad
para
alimentarse por va oral y que el tracto gastrointestinal funcione en forma

parcial o total. Deber ser la primera opcin en pacientes con TEC. Ver
Gua de Nutricin Enteral en adultos.
Indicaciones
para
Nutricin
Parenteral
en
TEC:
Cuando
el
tracto
gastrointestinal no puede ser utilizado por alteraciones funcionales o

mecnicas. Pero an as se debe considerar la estimulacin del tracto
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gastrointestinal con 10 .20 ml/hora de nutricin enteral ayudado de

proquinticos ms proteccin gstrica va venosa.
VALORACIN NUTRICIONAL:
HISTORIA NUTRICIONAL:
- SCORE NUTRICIONAL Apoyarse en la familia y datos clnicos.
ANTROPOMETRA:
-Peso actual o usual.
-Estatura se obtiene utilizando la longitud en cama y/o arco del brazo y
altura de rodilla, esta ltima aplica para mayores de 65 aos.
- Pliegues de Grasa y Circunferencia del Brazo si el paciente no presenta
edema.
Masa Corporal, as:
< De 18.5 bajo peso
18.5 . 24.9 normal
25 . 29.9 sobrepeso
30 . 34.9 obesidad grado I
35 . 39.9 obesidad grado II
> De 40 obesidad mrbida.
evaluacin nutricional, se utiliza:
- Peso usual: en paciente con dficit de peso o en eutrfico.
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- Peso de referencia: por IMC en paciente con sobrepeso.

- Peso ajustado: se usa en paciente obeso
Peso Ajustado =: PR + [0.25 x (PA . PR)].
PA: peso actual
*Eutrfico o normal.
PARMETROS BIOQUMICOS:
Pueden estar alterados en la fase aguda, requieren correlacionarlos con
los datos Clnicos y Antropomtricos disponibles. Los de mayor utilidad
son:
albmina
(inicial),
prealbmina,
glicemia,
hemoleucograma
completo, colesterol total, triglicridos, pruebas de funcin heptica y

renal, ionograma
con calcio, fsforo
y magnesio,
PCR, glutamina
plasmtica (Es la ideal, en nuestro medio no se realiza). De los

marcadores nutricionales ms sensibles de rpido recambio (protena
ligadora de retinol, transferrna, prealbmina) disponibles en nuestro
medio, es la prealbmina la de mayor uso, aunque no es la de menor
tiempo de recambio, si es de gran utilidad para monitorizar soporte
nutricional y optimizar los aportes nutricionales. Pruebas cutneas de
hipersensibilidad tarda (en la actualidad no se realizan).
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Los requerimientos nutricionales deben tener en cuenta el estado
hipercatablico del paciente con TEC.
KILOCALORAS: se deben determinar por:
*Impedanciometra (ideal)
*Calorimetra Indirecta.
* Frmula de Harris Benedict en ausencia de las dos anteriores
Se calcula el gasto energtico en reposo con la ecuacin de HarrisBenedict y se aade el
40% sobres el valor calculado (factor de injuria 1.4), equivalente tambin
40-45 Kcal/Kg.
Excepto si reciben barbitricos o relajantes neuromusculares se trabajara
con gasto energtico en reposo.
PROTENAS: 2 - 2.5 gr/ kg/ da: 20 - 25 % del V.C.T (24,25,26).
GRASA: 30 . 35 % del V.C.T.
CARBOHIDRATOS: 40- 45% del V.C.T, equivalentes a 2 a 5 mg/kg/min.
La glucosa es esencial para el cerebro, el requerimiento mnimo es de 100
a 125 gm /24h. Se recomienda dosis bajas de carbohidratos 150-200gr.
En el paciente con TEC se debe tolerar una hiperglicemia hasta 140 mg/dl.
Manejado con insulina
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Para cubrir multivitaminas y elementos trazas no existe en nuestro medio

un vial con las dosis requeridas, para alcanzar las recomendaciones en
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NPT en el paciente crtico se recomienda infundir en promedio 2 viales de

cada uno, de los disponibles actualmente en el medio.
Magnesio 400 mg 420 mg
Zinc 15 mg + 10 .12mg
Cobre 2 mg
Se debe adicionar 10 . 12 mg /da por encima de la dosis usual.
Si es por N.P.T: 2.5 . 5 mg de Magnesio
Datos basados en:
***lecturas sobre nutricin Vol 5 No 2 Junio 1998 Rev 21 Pag 62 . 64.
LQUIDOS:
Depende de las constantes hemodinmicas del paciente.
5. VAS DE ADMINISTRACIN:
Gastroyeyunostomia endoscpica percutnea (GYEP): Debe ser la primera
opcin
Sonda nasoyeyunal: Debe ser la primera opcin a elegir debido a que el
paciente con TEC presenta con frecuencia gastroparesia y alto riesgo de
bronco aspiracin.
Sonda Nasogstrica: Cuando no es posible la colocacin de la sonda
yeyunal.
Gastrotoma: Para paciente crnico con dao cerebral severo que va a
quedar
crnicamente afectado.
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6. MONITOREO DE TOLERANCIA GASTROINTESTINAL:

-La frmula se deber pasar por infusin continua. Se inicia con 10 a 20
ml/ hora con incrementos cada 4 horas de 20 en 20 ml hasta alcanzar
requerimientos.
- El tipo de formula es determinada de acuerdo con la condicin clnica del
paciente, de la capacidad funcional del intestino, el sitio de intubacin, y
estado metablico.
- El residuo gstrico se deber medir cada 4 a 6 horas, se considera alto
en alimentacin continua nasogstrica cuando es mayor a 150 ml y en
gastrostoma si es mayor a 100 ml. Si esta alto se suspende por dos
horas, se mide nuevamente y se reinicia si es posible a la velocidad de
infusin previamente tolerada.
Siempre debe usarse proquinticos y proteccin gstrica.
- Deposiciones: Vigilar la frecuencia, volumen y caractersticas.
Si el residuo gstrico corresponde a la frmula administrada o es bilioso se
reinfunde, si es material porrceo se descarta.
Si la sonda esta ubicada en yeyuno no se evaluara el residuo, se evala el
permetro abdominal.
No de Pacientes con TEC con N.P.T
Total pacientes con soporte Nutricional especial.
No de Pacientes con TEC con Nutricin Enteral
Total Pacientes con Soporte Nutricional especial.
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No de pacientes con nutricin enteral segn gua

No de pacientes con Nutricin enteral
No de Pacientes con broncoaspiracin
No de Pacientes con Nutricin.
8. BIBLIOGRAFA:
1. SPECIAL Book Review and Sinopsis: Guidelines for the management of
severe head injury.
2. Heath Dl, Vink R. Magnesium Sulphate Improves neurologic outcome
following severe closed head injury in rats. Neurosci lett 1997. 228:175 .
178 [Medline link Biopsis Previews Link
3. Heath Dl, Vink R. Neuroprotective effects of MgSo4 and MgCl2 in close
head Injury: a comparative Phosphorus NMR study. J Neurotrauma 1998
15: 183 . 189. [Medline link Biopsis Previews Link
4. Marin Pe, Zaloga GP. Early enteral nutricion in acutely ill patients: a
systematic Review.Crit care med. 2001, 29:2264-2270 [Fultext link
Medline link Cinaltl Link.
5. Lecturas Sobre Nutricin Vol 4 No 3 sept 1997 Rev 18 Pag 57 . 59.
6. Lecturas Sobre Nutricin Vol 5 No 2 Junio 1998 Rev 21 Pag 62 . 64.
7. Heyland DK, MacDonaald s, Keefe L, et Al. Total Parenteral nutrition in
the critically ill patient: a meta- analysiss. JAMA 1998; 280:2013-2019
[fulltext Link. Medline Link. CINAHL Link BIOSIS Previews Link.
8. Young B, Ott L, Yingling B, McClain C. Nutrition and brain injury. J
Neurotrauma 1992; 9: S375-383
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173 de 221
9. Wicks C, Gimson A, Vlavianos P et al. Assessment of the percutaneous

endoscopic gastrostomy feeding tube as part of an integrated approach to
enteral feeding. Gut 1992; 33: 613616.
10. Grahm TW, Zadrozny DB, Harrington T. The benefits of early jejunal
hyperalimentation in the head-injured patient Neurosurg 1989; 25: 729735.
11. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW, et al. Nutritional outcome and
pneumonia in critical care patients randomized to gastric versus jejunal
tube feeding. Crit Care Med 1992; 20: 1377-1387.
12. Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW. Prolonged
length of stay and reduced functional improvement rate in malnourished
stroke rehabilitation patients. Arch Phys Med Reahabil 1996; 77: 340-345.
13. Sunderland PM, Heilbrun MP. Estimating energy expenditure in
traumatic brain injury: comparison of indirect calorimetry with predictive
formulas. Neurosurg 1992; 31: 246-253.
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MANEJO
NUTRICIONAL
EN
PACIENTE
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CON
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TERAPIA
DE
REEMPLAZO RENAL CONTINUA

1. DEFINICIN
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la
funcin renal caracterizada por una disminucin en la filtracin glomerular
potencialmente reversible que se manifiesta inicialmente por incapacidad
de excretar productos nitrogenados, alteracin en el equilibrio hdrico ,
cido base y metablico, con grado variable en el volumen urinario.
Entre el 4% y 5% de los pacientes hospitalizados desarrollan IRA y se
eleva a un 25% en pacientes en unidad de Cuidados Intensivos de los
cuales el 10% de los casos requieren Terapia de Reemplazo Renal
Continua (TRRC).
COMPLICACIONES ASOCIADAS INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Acidosis metablica.
Anormalidades endocrinas (hipersecresin de glucagon, catecolaminas,
cortisol,
paratohormona, resistencia a la insulina).
Imbalance entre proteasas y antiproteasas.
Excesiva actividad de las citoquinas.
Prdida de nutrientes y antioxidantes asociado a trauma, quemaduras,
sepsis, falla orgnica mltiple.
La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones
en otros rganos. En pacientes crticos, se ha considerado a la falla renal
como una consecuencia ms del cuadro inflamatorio sistmico propio de
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estos pacientes, y su pronstico y evolucin, dependientes de la

enfermedad de base.
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO
El 85% de las IRA oligricas y el 35% de las no oligricas requieren
alguna forma de depuracin artificial o terapia de reemplazo renal. La
introduccin de mtodos de depuracin sangunea han permitido reducir
las complicaciones derivadas del estado urmico facilitando un soporte
temporal hasta a recuperacin de la funcin renal. Dentro de las terapias
de reemplazo renal estn los procedimientos de depuracin continuos que
utilizan flujos sanguneos menores que la hemodilisis, pero mantenidos
durante 24 horas al da. Mediante un filtro de alta permeabilidad para
solutos y agua, conectado por su extremos a dos vasos sanguneos de
gran calibre, se hace circular sangre en un sentido generando un
ultrafiltrado de agua y partculas en similar concentracin al plasma. El
reemplazo del ultrafiltrado plasmtico por una solucin balanceada de
electrolitos, o solucin de reposicin,
permite una lenta pero sostenida depuracin sangunea.
La hemodiafilatracin veno-venosa continua (HDFVVC):
Proporciona el mayor aclaramiento por unidad de superficie tanto

para pequeas
como grandes molculas combinando los procesos de difusin y

conveccin.
Las tcnicas convectivas aumentan la estabilidad hemodinmica

reduciendo la
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sintomatologa intradilisis incluso en pacientes con elevado riesgo

Cardiovascular
Utiliza membranas sintticas, de alta permeabilidad, proporcionando

los mejores
criterios de biocompatibilidad conocidos en el momento actual. Hay

varias
modalidades de HDF denominadas biofiltracin, hemodiafiltracin de

alto
flujo,
PFD
(paired
filtration
dialisis)
AFB
(acetate
free
biofiltration) y la HDF con produccin en lnea del lquido de

reposicin.
2. INDICACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL
Estabilidad Hemodinmica
Soporte Nutricional Temprano (en primeras 72 horas)
Prioridad al uso de la va enteral parcial o total: preferir infusin

continua
Progresivo segn respuesta metablica
3. METAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN IRA:
El mantenimiento o mejora del estado nutricional mediante el

aporte de los
nutrientes necesarios sin exacerbar las alteraciones
metablicas de la uremia.
Incrementar la curacin de las heridas y mejorar la resistencia a las

infecciones.
Retrasar la necesidad para dilisis por controlar la acumulacin de

productos intermedios del metabolismo en la IRA oligrica.
Reducir la mortalidad.
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4. VALORACIN NUTRICIONAL:
1. Valoracin Global Subjetiva: apoyarse en la familia y datos clnicos.
2. Antropometra: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama
y/o arco del brazo y altura de rodilla, esta ltima aplica para mayores de
65 aos.
Se toman los Pliegues de Grasa y Circunferencia del Brazo si el paciente
no presenta edema.
Masa Corporal, as:
<18.5 Bajo peso
18.5-24.9 Normal
25-29.9 Sobrepeso
Mayor de 40 Obesidad mrbida
Peso Ajustado = PR + [0.25 x (PA . PR)].
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PA: peso actual

*Eutrfico o normal.
*Con desnutricin proteica o calrico (leve, moderada o severa).
3. Parmetros bioqumicos: Pueden estar alterados en la fase aguda,
requieren
correlacionarlos con los datos Clnicos y Antropomtricos disponibles. Los
de
mayor
utilidad
son:
albmina
(inicial),
prealbmina,
glicemia,
hemoleucograma completo, colesterol total, triglicridos, pruebas de

funcin heptica y renal, ionograma con calcio, fsforo y magnesio, PCR,
glutamina plasmtica (es la ideal, en nuestro medio no se realiza). De los
marcadores nutricionales ms sensibles de rpido recambio (protena
ligadora de retinol, transferrna, prealbmina) disponibles en nuestro
medio, es la prealbmina la de mayor uso, aunque no es la de menor
tiempo de recambio, si es de gran utilidad para monitorizar soporte
nutricional y optimizar los aportes nutricionales.
Pruebas cutneas de hipersensibilidad tarda (en la actualidad no se
realizan).
DETERMINACIN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:
1. KILOCALORAS: se deben determinar por:
*Impedanciometra (ideal)
*Calorimetra Indirecta.
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* Frmula de Harris Benedict en ausencia de las dos anteriores

Meta inicial: 20-25 kcal / kg / da
Meta final: 25-35 kcal / kg /da
La relacin Kcal no Prot / Nitrgeno debe ser de 80-100:1
2. PROTENAS: generalmente corresponden al 10-15% del VCT.
*1.5 - 2.5 gr / kg / da.
*Si se dan como NPT usar aminocidos sin electrolitos.
*Considerar como alternativa uso de aminocidos de Cadena Ramificada
(Considerar el uso incluido en las guas de manejo de disfuncin heptica)
3. LPIDOS: generalmente corresponden al 20-25% VCT en NPT y 25-35%
en NET. *0.8 -1.0 gr / kg / da MCT/LCT 50/50 en NPT a partir del 3 da
infundidos en 24 horas. *1.0-2.0 gr / kg / da va enteral
Nota:
- Los lpidos parenterales pueden tambin administrarse 3 veces por
semana.
- Considerar como alternativa lpidos estructurados
- Ideal incluir lpidos Omega 3 (DHA . EPA)
4. CHOS: generalmente corresponden al 50-55% VCT
*Flujo metablico de dextrosa: 2.0 a 4.5 mg /kg / min siempre tratando
de mantener euglicemia.
*Se recomienda infusin continua de Insulina si se presenta hiperglicemia
a pesar de un flujo metablico mnimo.
*Recordar que las soluciones de dializado que se usan en las TRRC
contienen glucosa y de esta se absorbe el 35% - 45% del total. La
consecuencia directa de esto es hiperglicemia.
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La TABLA 1. muestra la ganancia de energia segn el % de la solucin de

dializado que se use y la cantidad de glucosa en gr que gana el paciente
por hora.
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Para cubrir multivitaminas y elementos trazas no existe en nuestro medio

un vial con las dosis requeridas, para alcanzar las recomendaciones en
NPT en el paciente crtico se recomienda infundir en promedio 2 viales de
cada uno de los disponibles actualmente en el medio.
6. LQUIDOS: 35 ml / kg de peso
MONITOREO:
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*Prealbumina (Semanal)
*NUU (semanal)
*Ionograma completo (diario)
*Funcin heptica (2 veces por semana)
*Gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) y 5 Nucleotidasa (a necesidad)
*Funcin renal (diario)
*Triglicridos (semanal)
*Glicemia (diario, por micromtodo)
5. PERDIDA DE NUTRIENTES.
Todos los nutrientes hidrosolubles con bajo peso molecular y baja tasa de
unin a
protenas, tales como aminocidos o vitaminas, son eliminados durante la
TRRC. Por el contrario, los lpidos y las vitaminas liposolubles, son
resistentes a esta perdida a travs de las membranas usadas para
hemodiafiltracin. Por lo tanto, la HDFVVC tiene un gran impacto en el
balance de nitrgeno y de carbohidratos, pero no en el estado de los
lpidos.
AMINOCIDOS.
La remocin de lquidos y de toxinas urmicas por la HDFVVC son
suficientes como para permitir un soporte nutricional sin restricciones. Las
perdidas de aminocidos pueden alcanzar un valor aproximado entre 1015 gr /da. Durante la TRRC, aproximadamente un 10% de los
aminocidos infundidos son perdidos. De manera que cuando se disea un
programa de soporte nutricional en estos pacientes, estas perdidas
obligatorias
Actualiz:
de
substratos
deben
ser
consideradas
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al
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estimar
los
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requerimientos de nitrgeno. En general, el aporte de aminocidos debe

ser incrementado en aproximadamente 0.2 gr / kg / da.
CARBOHIDRATOS.
Recordemos que si soluciones de dilisis conteniendo glucosa son
utilizadas, Grandes cantidades de esta son absorbidas (35%-45% de la
glucosa infundida). Si esto no es tomado en cuenta al disear el programa
de soporte nutricional, hiperglicemia significativa se puede desarrollar. Por
el contrario, la utilizacin de soluciones de dilisis que no contienen
glucosa se acompaa de una perdida de carbohidratos en los sistemas de
HDFVVC que alcanza hasta 40-80 gr / da. Adicionalmente, la mayora de
estos sistemas adicionan lactato, y la energa que se deriva del
metabolismo del lactato siempre debe ser tenida en cuanta a la hora de
disear el rgimen nutricional (45 mmol de lactato aportan 12 kcal / l).
VITAMINAS HIDROSOLUBLES Y ELEMENTOS TRAZA.
Los elementos traza y las vitaminas hidrosolubles participan en una
variedad de funciones fisiolgicas, especialmente durante enfermedad
critica, donde tiene un papel fundamental atenuando los efectos de la
cascada inflamatoria, especialmente en lo que tiene que ver con los
radicales libres derivados del oxigeno. Concentraciones significativamente
bajas en sangre total de estos micronutrientes ha sido demostrada
durante las primeras 24 horas de HDFVVC. La significancia clnica de estas
perdidas es desconocida, sin embargo, la recomendacin actual es hacia
dar suplementos adicionales de estos micronutrientes durante la TRRC.
GLUTAMINA.
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La Glutamina es un aminocido condicionalmente esencial, el cual se

convierte en un nutriente esencial durante estados de enfermedad. Se
considera que cumple funciones de vital importancia en muchos sistemas
orgnicos dentro de las que se incluyen el mantenimiento de la masa
muscular, la preservacin de la integridad del tracto gastrointestinal, el
balance cido-base, y el incremento en el sistema inmune. Bajo
condiciones de enfermedad critica, la utilizacin de la glutamina como
fuente de energa excede las capacidades de sntesis en los tejidos,
generando un estado de disminucin en las concentraciones sricas y
tisulares de glutamina. La HDFVVC induce cambios en el metabolismo de
la glutamina y en su distribucin que son reflejados en una disminucin
inicial de hasta un 33% en los niveles sricos de glutamina al momento
del inicio de la terapia. Perdidas posteriores durante la TRRC se han
documentado, las cuales pueden alcanzar un 25%-35% (3000 mg / dia).
Por estos, se acepta que existe la necesidad de administrar suplementos
de glutamina durante los primeros das de la HDFVVC. Una dosis estimada
de 0.3-0.5 gr / kg / da de glutamina (30-35 gr al da para un adulto) ha
sido propuesta, y ya se sabe que esto aportara una carga adicional de
0.08 gr N / kg / da a la ecuacin de balance nitrogenado.
ANTIOXIDANTES.
Recientemente se ha acumulado alguna evidencia del papel de los
radicales libres deoxigeno en la patognesis de una variedad de
enfermedades renales, pero en particular, de la IRA de origen toxico o
isqumico. De hecho, la IRA no es solo una victima del dao mediado por
especies reactivas derivadas del oxigeno y de la deplecin del sistema
antioxidante,
Actualiz:
sino
que
es
un
contribuyente
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importante.
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Adicionalmente, la TRRC puede agravar la deprivacin de sistema

barredor de radicales libres de oxigeno a travs de la eliminacin de antioxidantes hidrosolubles por la hemofiltracin. Algunos de los antioxidantes
que se encuentran disminuidos a nivel plasmtico incluyen: a-tocoferol,
bcaroteno, y selenio. Ya se ha demostrado claramente como estas
deficiencias promueven el desarrollo de falla orgnica mltiple asociada
IRA. Por todo esto, parece muyimportante incrementar los aportes de
algunos nutrientes con caractersticas antioxidantes en pacientes con IRA,
especialmente si estn siendo sometidos a HDFVVC. Los mas importante a
ser suplementados incluyen el cido ascrbico, el selenio, y la vitamina E.
# De pacientes crticos con TRRC
_______________________________________
# De pacientes crticos con soporte especial
# De pacientes crticos con nutricin enteral por sonda
________________________________________________
# De pacientes crticos TRRC
# De pacientes crticos con nutricin parenteral
__________________________________________________
# De pacientes crticos con TRRC
BIBLIOGRAFIA
1. MARIN A, HARDY G. Practical implications of nutritional support during
continuous renal replacement therapy. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
2001; 4: 219 - 225. 2.
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2. BELLOMO R, RONCO C. How to feed patients with renal dysfunction.

Curr Opin Crit Care 2000; 6: 239 - 246.
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SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON CANCER GSTRICO Y

ESOFAGICO
1. DEFINICIN:
CAQUEXIA DEL CANCER
La caquexia secundario a un proceso neoplsico maligno es una condicin
muy
especifica del paciente con cncer (50%). Se define como un sndrome
caracterizado por perdida progresiva de peso involuntario y anorexia. Las
caractersticas fsicas y bioqumicas de este sndrome son:
Prdida tisular.
Atrofia msculo esqueltica
Miopata
Anerga
Intolerancia a la glucosa.
MECANISMOS DE LA CAQUEXIA POR CANCER.
ANOREXIA:
La etiologa de la caquexia del cncer es multifactorial, pero la causa ms
frecuente y obvia es la anorexia secundaria al proceso maligno y/o a su
tratamiento. En el cuadro #1 se describen las causas de inadecuado
consumo de alimentos del paciente con cncer.
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ALTERACIONES METABLICAS INDUCIDAS POR EL TUMOR:

Alteracin en el metabolismo energtico:
Knox y cols demostraron que, en los pacientes con cncer, hay un
aumento generalizado de la tasa metablica en reposo; aumentando la
demanda energtica en los pacientes .
Los investigadores han sugerido que el sitio del tumor puede predecir
alteraciones del gasto energtico en reposo, demostrando que los
pacientes con cncer
gstrico son hipermetablicos, los de esfago y
colorrectal eran en esencia normo metablicos. Actualmente no hay

concordancia en el significado clnico del gasto energtico en el paciente
con cncer.4
Alteracin en el metabolismo de los carbohidratos:
La intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina son hallazgos
frecuentes en el paciente oncolgico. En los pacientes con caquexia se
desarrolla un proceso de tipo diabtico, como resultado de la glucognesis
acentuada en el hgado. El tumor puede aumentar la glucognesis, debido
al incremento en la liberacin de sustratos metablicos, tal como el
lactato. 2
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Alteracin en el metabolismo de los protenas:

La deplecin de protenas en el paciente caquctico se manifiesta en
atrofia msculo esqueltica, atrofia visceral e hipoalbuminemia. Hay
evidencia de una disminucin en la sntesis de protena y de un aumento
del metabolismo proteico en el msculo esqueltico, contribuyendo ambos
a la perdida de tejido. 2
Alteracin en el metabolismo de los lpidos:
La caquexia inducida por el tumor se relaciona con altas concentraciones
sricas de triglicridos; al parecer los pacientes con cncer incrementan la
concentracin de glicerol plasmtico en ayuno, adems de aumentar la
velocidad de desdoblamiento de los lpidos. 5
2. VALORACIN PREOPERATORIA DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL
PACIENTE.
Del 30% al 50% de los pacientes con diagnostico de cncer tienen ya un
estado
importante de desnutricin. El dficit calrico-proteico asociado a la
caquexia
oncolgica
pone
en
riesgo
las
funciones
estructurales,
enzimticas, inmunes y mecnicas de las protenas, asociado a factores

como la quimioterapia, radioterapia y ciruga que pueden deteriorar aun
ms el estado nutricional y aumentar la morbimortalidad.
CAUSA DE DESNUTRUCIN EN EL CNCER.
1. Relacionadas con el Tumor
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Anorexia
Disfagia, odinofagia
Obstruccin
Mala absorcin
Fstulas
Obstruccin Intestinal
lcera Gstrica
Diarrea
Hemorragia Digestiva
2 Relacionadas con el tratamiento tumoral.
2.1 Radioterapia
Xerostoma
Disfagia
Mucositis
Mala absorcin
Prdida de piezas dentales
2.2 Quimioterapia
Nauseas y vmito
Anorexia
Mucositis
Alteraciones de la motilidad Gstrica
Diarrea
2.3 Ciruga
Hipercatabolismo
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Ayuno Prolongado
leo Prolongado
Saciedad Precoz
Dficit de Vitamina B2
3. Alteraciones Metablicas Inducidas por el tumor
Metabolismo Energtico
Metabolismo Proteico
Metabolismo Lipdico
Metabolismo Glucdico
La alteracin del gusto y la ubicacin tumoral que restringen la ingesta,
colaboran pero no explican por s solos el desgaste del paciente con
cncer. En donde el gasto energtico comparado con individuos sanos
puede
ser
de
un
50
ms,
dependiendo
del
tipo
de
tumor.
Adicionalmente existe un dficit relativo de glutamina ya que la neoplasia

se comporta como una trampa de glutamina que lleva a una insuficiencia
funcional de los rganos que la requieran.
La valoracin del estado nutricional es un aspecto muy importante de la
evaluacin
clnica del paciente oncolgico.
Recibida la interconsulta el grupo de soporte nutricional, deber constatar
o realizar una valoracin global subjetiva que establezca el riesgo o estado
nutricional. Una vez realizada dicha VGS se deben recolectar los siguientes
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datos (hecho que potencializa la masificacin de la VGS dentro de la

actividad hospitalaria cotidiana):
Historia nutricional:
*Antropometra: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama
o arco del brazo o altura de rodilla. Los pliegues de grasa y CB si el
paciente no presenta edema. Se realiza la clasificacin nutricional de
acuerdo con el IMC, as:
<18.5 Bajo peso
18.5-24.9 Normal
25-29.9 Sobrepeso
< 40 Obesidad mrbida
*Parmetros bioqumicos: albmina, prealbmina, glicemia, hemograma
completo,
colesterol total, triglicridos, pruebas de funcin heptica y renal,
ionograma que incluya calcio y fsforo y nitrgeno ureico en orina de 24
horas.
Se realiza de acuerdo con la informacin anterior, as:
*Eutrfico o normal.
*Con desnutricin proteica o calrico (leve, moderada o severa).
*Con desnutricin Mixta.
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4. OPCIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
La
terapia
nutricional
contribuye
mejorar
el
peso
la
inmunocompetencia sin tener un efecto adverso sobre el crecimiento del

tumor en forma desproporcionada al crecimiento del husped, ya que el
comportamiento
tumoral
en
estudios
de
animales
difieren
del
comportamiento en humanos (Turosian 1992).

Son candidatos a soporte nutricional todos los pacientes con cncer que
presentan:
Desnutricin
severa
antes
de
tratamiento
oncolgico
como
consecuencia del
mismo.
Pacientes que reciben una ingesta insuficiente mayor de 5 das y van a
ser incluidos en un plan de terapia oncolgica.
Pacientes que presentan una situacin aguda de stress metablico en la
cual se
prev una ingesta calrico . proteica inferior a sus necesidades.
El tipo de intervencin nutricional depender del estado general del
paciente, situacin nutricional, tipo y ubicacin del tumor y opciones
teraputicas, la terapia nutricional NO esta indicada para pacientes
terminales o sin alternativa realista de tratamiento antineoplsico (Torelli,
1999).
Los objetivos principales del soporte nutricional estarn encaminados a:
Mantener y/o mejorar el estado nutricional
Mejorar la ingesta nutricional
Prevenir o minimizar los desequilibrios y deficiencias de nutrientes
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Prevenir la perdida de peso

Mantener depsitos de protenas
Normalizar la masa celular corporal
Mejorar tolerancia al tratamiento oncolgico
5. SOPORTE NUTRICIONAL EN CNCER
5.1 Alimentacin Oral:
Primera opcin, siempre que el tracto gastrointestinal sea funcionante y
permita una ingesta calrico suficiente.
5.2 Soporte Nutricional Artificial:
La nutricin artificial est indicada cuando el aporte por va oral es
imposible o
insuficiente, se prefiere la nutricin enteral sobre la parenteral siempre
que el tubo
digestivo sea funcional.
La va de eleccin podr ser a travs de sondas (gstrica, duodenal o
yeyunal) u
ostomias (gastrostoma o yeyunostoma) dependiendo de la situacin y el
tiempo
previsto del tratamiento.
El tipo de frmulas nutricionales recomendadas son la polimricas
preferentemente con fibra.
5.3 Nutricion Parenteral:
Considerarla solo cuando la funcin intestinal es inadecuada o el acceso
enteral no sea posible. Copeland (1986) describi tres tipos de pacientes a
quienes se les debe suministrar NPT:
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-Paciente desnutrido con probabilidades de responder al tratamiento

oncolgico
-Pacientes incapaces de recibir nutricin enteral como consecuencia del
tratamiento oncolgico previo.
-Mantenimiento de un estado nutricional optimo, en pacientes sometidos a
mltiples ciclos de quimioterapia, radioterapia y ciruga oncolgica
Existe controversia ya que la evaluacin de los estudios randomizados a la
fecha no demostraron beneficio documentado de la NPT en el tratamiento
del paciente
oncolgico (Koretz, 1984), se aument cuatro veces el riesgo de infeccin
(American College of Physicians, 1989).
6. INTERVENCIONES MDICAS
6.1 Quimioterapia:
La toxicidad en algunos estudios fue modulada por el estado nutricional
del husped. Los principales efectos de dicha toxicidad son: Nauseas y
vomito, diarrea, cambios en el sentido del gusto, anorexia y aversiones
alimentaras
6.2 Radioterapia:
Tampoco se obtuvo diferencia en sobrevida y pronostico de los pacientes
sometidos a radioterapia que recibieron NPT o NE, pero si con aumento de
efectos hematolgicos y gastrointestinales que recibieron NE.
Los principales efectos son: Caries, disminucin en la salivacin, trismos,
alteracin del sentido del gusto, estomatitis, disfagia y odinofagia,
aversiones alimentarias (amargos y agrios).
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6.3 Ciruga:
Nutricin enteral peri operatoria y suplementada disminuye la estancia
hospitalaria,
complicaciones infecciosas (Daly 1995, Braga 1999, Heys 1999), otros
estudios no lo demuestran (limitantes metodolgicos).
7. NUTRICION PARENTERAL PERIOPERATORIA
En teora mejora la albmina srica, funcin inmunolgica, aumenta el
peso
corporal,
disminuye
las
complicaciones
quirrgicas
como
dehiscencias de anastomosis y complicaciones de la herida.

13 estudios randomizados de 1250 pacientes que recibieron NPT PREoperatoria por 7- 10 das tuvieron un 10% menos de complicaciones, al
parecer sin diferencia o con aumento de complicaciones si se utiliza
exclusivamente
en
el
post-operatorio
(klein
et
al,
El
Veterans
Administration Cooperative Study 1991).

Criterios para valorar pacientes con desnutricin severa que requiere
soporte
nutricional artificial. 1. Prdida de peso reciente y no intencionado >/ al
10 %(6 meses).
2. Albmina srica < 3.5 gr. /l.
3. Transferrina < 2 gr./l.
4. Linfopenia 1.2 x 103 /ml
5. PGT: < 10 m.m hombres
< 13 m.m mujeres
CMB: < 23 hombres
< 22 mujeres
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AMB: CMB2
IRN: Albmina gr./dl x (1.519 + 0.417 x % p.p).
7.1
LINEAMIENTOS
NUTRICIN
ENTERAL
DE
Y
LA
ASOCIACIN
PARENTERAL
PARA
AMERICANA
PACIENTES
DE
CON
CNCER.
1. Los pacientes con cncer se encuentran en riesgo nutricional y se debe
realizar un estudio nutricional para identificar a quienes requieren una
valoracin formal y
desarrollar un plan de cuidados nutrionales especificos.B
2. No se debe dar sostn nutricional especializado de manera sistemtica
a pacientes que sern sometidos a ciruga mayor por cncer. A
3. El sostn nutricional especializado por 7 a 14 das puede ser de utilidad
para
quienes padecen desnutricin moderada o grave; sin embargo, hay que
sopesar los posibles beneficios del sostn nutricional contra el deterioro
potencial que conlleva un retardo en la intervencin quirrgica. A
4. No se debe dar sostn nutricional especializado de manera sistemtica
a pacientes que sern sometidos a radioterapia de cabeza y cuello,
abdominal o plvica. A
5. No se debe dar sostn nutricional especializado de manera sistmica
como
coadyudante de la quimioterapia. B
6. El sostn nutricional especializado es apropiado para pacientes que
reciben un
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tratamiento antineoplsico activo y padecen malnutricin; tambin est

indicado para los que no podrn ingerir o absorber cantidades adecuadas
de nutrientes durante largo tiempo. C
7. Rara vez est indicada la administracin paliativa de sostn nutricional
especializado. B
8. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
-Kilocaloras:
Se pueden calcular as: *35 a 40 Kcal. x Kg. x da
*Frmula de Harris Benedict, con adicin del factor de estrs.
La relacin Kcal. /Nitrgeno debe ser de 130:1 150:1.
Peso actual: Se utiliza cuando el paciente est desnutrido o tiene dficit
de peso y cuando se conoce el peso y ste es adecuado.
Peso de referencia: Por IMC cuando el paciente tiene sobrepeso.
En caso de que el paciente sea obeso, se calcula un peso ajustado con la
siguiente frmula:
-Protenas: 1.0 gr. Kg. x da hasta 2.5gr x Kg. x da.

-Lpidos: 0.5- 1.5 g x kg x da
% del VCT: 20%-30%
-Carbohidratos: 2.5 mgr/Kg. /minuto hasta 5mgr/Kg./minuto.
- Vitaminas y minerales:
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Las dosis diarias de sostn recomendadas de vitaminas y elementos

trazas(Ver anexo 1)
9. INDICADORES DE GESTIN
# De pacientes adultos con soporte enteral que logro el objetivo del
manejo intrahospitalario
# De pacientes adultos con Cncer gstrico y esofgico que requiri
soporte enteral
# De pacientes adultos con soporte parenteral que logro el objetivo del
manejo intrahospitalario
# De pacientes adultos con Cncer gstrico y esofgico que requiri
soporte parenteral
10. BIBLIOGRAFA
1. JPEN 2002; 26 (Suppl 1 82 .84)
2. Barry W. Ferg etal MD Anderson. Oncologa. 2 Edicin. Nutricin del
paciente
con cncer. Pag 478-483.
3. Knoxls.Nutrition and cncer. Nursing clinics of nort America 1993.
4. Nutricion Clinica alimentacin enteral Alimentacin entera en el
paciente con
cncer. Jhonnl. Rombeau, MD
5. J clin gastroenteral, Vol 36 numero 4. 2003
6. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2003,6:577
.580
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7. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 6:577 .580.
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FISTULAS
DEFINICIN:
Las
fstulas
son
comunicaciones
anormales
entre
dos
superficies
epitelizadas. La mayor
parte sucede de operaciones quirrgicas o de maniobras instrumentadas.
Otras causas
son tumores, inflamacin y radiaciones
CLASIFICACION DE LAS FSTULAS GASTROINTESTINALES:
(VER ANEXO #1)
ANATMICO: La informacin anatmica tiene importancia pronostica con
respecto
al
cierre
espontneo
del
trayecto
fistuloso.
Entre
las
caractersticas anatmicas
relacionadas con las fstulas que no cierran se encuentran:
Abscesos adyacentes.
Interrupcin de la continuidad intestinal.
Obstruccin distal
Intestino adyacente en malas condiciones.
Trayecto fistuloso < de 2 cm de longitud.
Defectos intestinales > de 1 cm.
FISIOLGICO: Son de utilidad para planear los regmenes teraputicos
no operatorios.
El dbito de la fstula en un periodo de 24 horas es el determinante ms
importante del impacto fisiolgico de una fstula en un paciente. Por las
fstulas se pierde lquido, minerales, elementos y protenas. Estas prdidas
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tienen efectos profundos en los pacientes y en el resultado final, La

prdida anormal de lquidos, electrolitos, y nutrientes, especialmente a
travs
de
una
fstula
gastrointestinal,
puede
desencadenar
una
deshidratacin severa, disbalances hidroelectrolticos:

(Acidosis o alcalosis metablica, hipokalemia, hiponatremia, hopocloremia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia) malnutricin y varios problemas con las
heridas de la piel. Subsecuentemente estos problemas pueden iniciar,
agravar o predisponer el paciente a hipovolemia, incompetencia inmune,
neumonas, sepsis, insuficiencia heptica o falla renal, lo cual puede llevar
a shock y muerte.
ETIOLGICO:
Pueden
ser
pos
operatoria,
cncer,
enfermedad
inflamatoria intestinal, cuerpo extrao, radiacin, lisis de adherencia.

Una vez reciba la interconsulta el grupo de soporte nutricional, se deben
recolectar los siguientes datos:
*Antropometra: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama
o arco del brazo o altura de
rodilla.
Los pliegues de grasa y CB si el paciente no presenta edema. Se realiza la
clasificacin nutricional de acuerdo con el IMC, as:
<18.5 Bajo peso
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18.5-24.9 Normal
25-29.9 Sobrepeso
< 40 Obesidad mrbida
*Parmetros bioqumicos: albmina, prealbmina, glicemia, hemograma
completo, colesterol total,
triglicridos, pruebas de funcin heptica y renal, ionograma que incluya
calcio y fsforo.
*Pruebas cutneas de hipersensibilidad tarda; en la actualidad no se
realizan.
CLASIFICACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL:
Se realiza de acuerdo con la informacin anterior, as:
*Eutrfico o normal.
*Con desnutricin Mixta.

Se basan en los resultados de una evaluacin nutricional individual. Los
requerimientos de cada nutriente pueden variar con el estado nutricional,
las perdidas por la fstula, enfermedades asociadas, funcin orgnica,
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condicin metablica, uso de la medicacin y duracin del soporte

nutricional.
(VER ANEXO # 2).
-NECESIDADES DE AGUA Y ELECTROLITOS:
Bsales:
1 ml / Kcal /24 horas
Segn la edad adolescentes 40 ml /kgr peso.
Adulto 35 ml/ kgr peso
Anciano 30 ml /kgr peso
Por superficie corporal.
Determinados los requerimientos de lquidos bsales se debe sumar las
prdidas por la fstula.
En el ANEXO # 3 se indica la composicin y volumen de las secreciones
gastrointestinales.
KILOCALORAS: Se pueden calcular as: *35 a 40 kcal x kg x da
*Frmula de Harris Benedict, con adicin del factor de estrs.
La relacin Kcal /Nitrgeno debe ser de 130:1, 150:1.
Peso actual: Se utiliza cuando el paciente est desnutrido o tiene dficit
de peso y cuando se conoce el peso y ste es adecuado.
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Peso de referencia: Por IMC cuando el paciente tiene sobrepeso.

En caso de que el paciente sea obeso, se calcula un peso ajustado con la
siguiente frmula: PR + (0.25 x [PA - PR).
PA: peso actual
-PROTENAS: 1.0 gr kg x da hasta 2.5gr x kg x da.
-LPIDOS: 0.5- 1.5 g x kg x da
% del VCT: 20%-30%
-CHOS: 2.5 mgr/kg /minuto hasta 5mgr/kg/ minuto.
- VITAMINAS Y MINERALES:
Las dosis diarias de sostn recomendadas de vitaminas y elementos
trazas se resumen en ANEXO # 4.
4. TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL:
A pesar del Soporte Nutricional, la malnutricin continua siendo un
problema
mayor
en
15%
90%
de
los
pacientes
con
fstulas
gastrointestinales.
Se han identificado tres causas principales de malnutricin en pacientes
con fstulas gastrointestinales de alto dbito como son:
Una inadecuada ingesta de nutrientes.
El hipercatabolismo asociado a la sepsis.
Prdida de secreciones a travs de la fstula rica en protena.
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NUTRICIN ENTERAL:
Como se ilustra en la figura 1 Debe considerarse la conveniencia de
administrar apoyo nutricional
ENTERAL en un sitio distal en relacin con la fstula, y por lo tanto, se
estar recurriendo al tubo digestivo intacto. Debe tenerse en cuenta la
posibilidad de que se incremente el gasto de la fstula, aumentando sus
efectos custicos en la piel.
Al menos 122 cm de intestino funcionante deben existir entre el ligamento
de TREITZ y la fstula gastrointestinal externa para garantizar que de
absorban los nutrientes administrados por va enteral, utilizando siempre
una formula baja en residuo.
NUTRICIN PARENTERAL:
Despus
de
recuperar
la
homeostasis,
corregir
los
disbalances
hidroelectrolticos y estabilizar el paciente, la nutricin parenteral total se

inicia al segundo o tercer da de manejo no quirrgico de la fstula. Un
catter central monolumen insertado dentro de la
vena cava superior a travs de la vena subclavia, se debe suministrar
solamente un tercio a la mitad de los requerimientos calricos se dan el
primer da, y se van aumentando progresivamente segn la tolerancia.
MIXTA:
Cuando se aumenta en gasto de la fstula o hay gran deterioro del estado
nutricional a pesar del soporte nutricional enteral, se deja dosis trficas y
se aporta el 100% de los requerimientos por la nutricin parenteral.
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5. TIPO DE FORMULA ARTIFICIAL

La seleccin del producto que se va a utilizar depende de la capacidad
funcional del intestino, el sitio de intubacin, el estado metablico y
costos. Ver anexos del protocolo de nutricin enteral.
6. FARMACOTERAPIA:
Esta bien documentado que la somatostatina y sus anlogos son las
sustancias
ms
poderosas
para
la
supresin
de
las
secreciones
gastrointestinales. Tienen actividad sobre las fstulas biliares, pancreticas

y entricas, por lo que sugiere su uso en el manejo de las fstulas
gastrointestinales.
Debe utilizarse en las fstulas de alto dbito (> 500ml) dosis plena 100
mcg cada 8/horas y debe cumplir las siguientes caractersticas:
Mal control local de la piel.
Desequilibrio de electrolitos.
Inadecuada respuesta nutricional.
Se debe valorar el impacto durante 3 das consecutivos observando
disminucin progresiva del gasto, si no se cumple el objetivo debe
suspenderse, si es positivo debe dejarse de 6 a 8 semanas; tiempo
necesario para el cierre espontneo con manejo mdico de la fstula o
para ser llevado a ciruga.
7. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SOPORTE NUTRICIONAL.
MONITOREO BIOQUMICO
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*Inicio: electrolitos, P, Mg, glicemia, hemograma, prealbmina, albmina,

transferrina, pruebas de funcin heptica y renal, colesterol, triglicridos
sricos, prolactina
*Diario: electrolitos, micromtodo. Los dems exmenes dependen de la
CONDICIN CLNICA Y A CRITERIO MDICO.
*Semanal: los del inicio, menos albmina que se evala cada 20 das.
Prealbmina, se inicia cuando alcance los requerimientos y continua
semanal.
# De pacientes adultos con soporte nutricional artificial
_____________________________________________
# De pacientes adultos con fstulas gastrointestinales
_____________________________________________
# De pacientes adultos con soporte enteral
____________________________________________
# De pacientes adultos con soporte parenteral
________________________________________________
# De pacientes adultos con cierre espontneo de la fstulas
9. BIBLIOGRAFA
1. Mora, Rafael. Soporte Nutricional Especial. 3 Ed. 2002-11-08
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2. Stanley J Derrick, M.D ARTIFICIAL NUTRITIONAL SUPPORT IN

PATIENTS UIT GASTROINTESTINAL FSTULAS.World Journal of surgery
23, 570- 576, 1999.
3. I Gonzalez-Pinto, E Moreno Gonzalez OPTIMISING THE TREATENT OF
UPPERm GASTROINTESTINAL FISTULAE.Gut 2001, 49 (suppl lv)
4. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
Pediatric Patients. Volume 26, Number 1, supplement January . February
2002
5. Michael M, Meguid, Md y Antonio C. L. Campos THE SURGICAL CLINICS
OF NORTH AMERICA., SURGICAL M
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RONDA DE SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CRITICO

ADULTO
OBJETIVO:
La gua de manejo nutricional es un conjunto de cinco guias
separadas cada una dirigida a un aspecto especifico del soporte
nutricional en paciente critico, los cuales son presentados en el
siguiente orden:
1.
2.
3.
4.
VALORACION NUTRICIONAL NSR, PARAMETROS BIOQUIMICOS

MAPA ANATOMICO, DEFINICION DE ACCESO NUTRICIONAL
DEFINICION DE FORMULA
REQUERIMIENTOS MACRONUTRIENTES REQUERIMIENTOS
MICRONUTRIENTES, VITAMINAS, ELEMENTOS TRAZA
5. FARMACONUTRIENTES
Observaciones:
1. Paciente presenta lactato mayor a 2.0 se debe esperar iniciar el
soporte Nutricional, con el fin de esperar estabilidad hemodinmica.
2. Paciente con desequilibrio hidroelectrolitico se debe inicar reposicin
antes del inicio de Soporte Nutricional.
CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD
NUTRICION ENTERAL
1. Lavado de manos antes de la administracin de la mezcla

2. Verificar el nombre del paciente, cama, cantidad de nutricin enteral
indicada, fecha, hora.
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3. Paciente en posicin SEMIFLOWER, (30-45 GRADOS) aunque sea

alimentacin a intestino para evitar BRONCOASPIRACION.
4. Comprobar radiologicamente, la ubicacin de la sonda. Tambin
puede ser por auscultacin, aspiracin, mirar marcas.
5. Compruebe el lugar de apoyo de la sonda en la fosa nasal.
6. Realice diariamente aseo bucal y de fosas nasales.
7. Control de vomito, diarrea y diuresis y registrar en las hojas de
enfermera.
8. Cualquier elemento que suministre conjuntamente con la Nutricin
Enteral puede provocar trastornos de diferentes causas por ejemplo
los jarabes pueden cambiar la consistencia de la sonda y precipitar
la mezcla.
9. Observar color, aspecto, consistencia de la mezcla.
10.
Compruebe la permeabilidad de la sonda peridicamente.
11.
Vigilar el ritmo de goteo y tolerancia digestiva (vomito,
diarrea, distensin abdominal, dolor)
12.
Establecer si hay distensin abdominal.
13.
Registre en la hoja de lquidos el volumen administrado y el
tipo de formula.
14.
En caso de pacientes con tubo endotraqueal o cnula de
traqueostomia mantenga el baln del tubo inflado durante el
suministro de la mezcla y dos horas despus de finalizada esta.
15.
Si el paciente tiene sonda avanzada, suministrar la nutricin
por el orificio ms pequeo y delgado de la (Y) que tiene la sonda de
TUNGSTENO, el otro orificio el solo para la gua.
16.
Evalu la tolerancia midiendo el RESIDUO GASTRICO cada 4
horas as:
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RESIDUO NORMAL 20-30% DEL VOLUMEN INFUNDIDO EN LA

ULTIMA HORA, RESIDUO GASTRICO MAXIMO 150 CC,
RETORNAR AL ESTOMAGO, DESCARTAR EL EXCESO, SI ES
MAYOR A 150 CC AVISE AL MEDICO PARA INICIAR
PROKINETICO. NO PARE LA NUTRICION, REEVALUE EN 1
HORA.
17.
Irrigar la sonda despus de cada toma con agua estril o
solucin salina normal usando 30 cc. Cada 4 horas.
(SONDA
NASOGASTRICA, GASTROSTOMIAS)
18.
Si la
Nutricional.
sonda
se
obstruye
avisar
al
Grupo
de
Soporte
19.
Suspender la nutricin media hora antes de realizar la
TERAPIA RESPIRATORIA hasta que esta finalice.
20.
Mantener refrigerada la mezcla a 4 grados centgrados cuando
no este siendo utilizada y retirarla de la nevera 15 minutos antes de
ser administrada al paciente (en la nevera no se debe guardar
material contaminado).
PROTOCOLO BOMBA DE INFUSIN PATROL
ALERTA BAJO FLUJO (CAMARA LLENA)

1.
2.
3.
4.
5.
DESCONECTAR EL EQUIPO DE LA SONDA DEL PACIENTE,

RETIRAR EL EQUIPO DE LA BOMBA DE INFUSION,
DARLE VUELTA AL EQUIPO (NO COMPRIMIR LA CAMARA),
EL LPC DEBE ESTAR A UNA ALTURA MAS BAJA QUE EL EQUIPO
HALAR SUAVEMENTE LA PARTE DE LA CAMARA.
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6. ESPERAR A QUE SE DESCOMPRIMA POR SI SOLA MANTENINDOLA

HALADA.
CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD
NUTRICION PARENTERAL (NPT)
21.
Lavado de manos antes de la administracin de la mezcla
22.
Verificar el nombre del paciente, cama, cantidad de nutricin
Pareenteral indicada, fecha, hora.
23.
Mantener tcnica asptica al instalar la mezcla de la NPT.
24.
Vigilar signos de infeccin en el sitio de insercin (presencia de
enrojecimiento o dolor)
25.
Verificar posicin del cateter de acuerdo a criterio medico.
26.
La NPT debe ser suministrada por la linea media o distal..
27.
Vigilar la solucin de la bolsa que este
sedimento,cuerpos extraos, sedimento o cristales.
libre
de
28.
Suministrar la NPT a la velocidad de infusin indicada en el
rotulo.
29.
Si por algn motivo la solucin se finaliza antes de lo
programado instalar una dextrosa al 10%. 40 cc por hora.
30.
El catter se cambia de acuerdo a criterio medico.
31.
Cambio de curacion de Cateter de acuerdo a criterio del Jefe
de Enfermeria del GSMN.
32.
Cambiar el equipo de la bomba de infusin cada 24 horas.
33.
Cubrir el equipo de infusin con el fin de que cumpla criterios
de equipo fotosensible.
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34.
Realizar controles de glicemia o glucostix segn orden
medica.
35.
Verificar que la mezcla
almacenadas en refrigeracin.
sea
la
indicada
cuando
estn
36.
Mantener siempre las mezclas cubiertas con campos estriles
en el refrigerador.
37.
Si la mezcla ha sido almacenada en refrigeracin retirar de la
nevera 1 hora antes de su instalacion.
38.
Si no se administra la NPT inmediatamente a su llegada
almacenar en la nevera por 48 horas. Avisar aL GSMN.
39.
No administrar medicamentos por la va destinada a la NPT.
NUTRICION ARTESANAL DOMICILIARIA
VOLUMEN 1600CC/DIA
VOLUMEN POR TOMA 320CC
CALORIAS 1600
PROTEINA 60 GRS
HORARIO: 7 AM-11 AM-3 PM-7 PM-11 PM
INGREDIENTES
CANTIDAD
LECHE DESLACTOSADA
800 ML O 6 CDAS SOPERAS EN

POLVO
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CARNE COCIDA MOLIDA
4 CDAS SOPERAS
PAN TAJADO SIN CORTEZA
6 TAJADAS
GALLETAS SALTIN
6 CUADROS
ACEITE
2 CDAS SOPERAS
AZUCAR O ENDULZANTE
2 CDAS SOPERAS
HUEVO COCIDO
1 UNIDAD
PREPARACION:
Remojar los ingredientes en la leche tibia, licuar y completar con agua a
1600cc
NOTA:
EL HUEVO COCIDO LO PUEDE INTERCAMBIAR POR 1 CDA SOPERA DE
MODULO PROTEICO O 2 MEDIDAS INCLUIDAS EN LA LATA O CAJA.
Cuidados de la GASTROSTOMIA SONDA FOLLEY.

1. Realizar curacin diaria del sitio de insercin de la sonda de
enterostoma con clorexidina al 4,2% en caso de signos de infeccin.
Si est limpia utilice solo suero fisiolgico (Solucin salina) y seque
completamente. El sitio de insercin de la sonda debe permanecer
seco.
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2. Los puntos de fijacin de la sonda dificultan la limpieza del sitio de

insercin, por lo tanto, se debe dejar sin puntos, pero en cambio se
debe fijar la sonda a la piel evitando una traccin excesiva o
laceracin de sta.
3. Deje gasas debajo del anillo de fijacin de la gastrostoma, con el fin
de evitar que se movilice la sonda y la nutricin comience a filtrarse.
4. Dejar la sonda de gastrostoma a drenaje, conectado al cistoflo (Si el
paciente presenta dolor, distensin abdominal).
Cuidados deL KIT GASTROSTOMIA

1. Realizar curacin diaria del sitio de insercin de la sonda de
enterostoma con clorexidina al 4,2% en caso de signos de infeccin.
Si est limpia utilice solo suero fisiolgico (Solucin salina) y seque
completamente. El sitio de insercin de la sonda debe permanecer
seco.
2. Los puntos de fijacin de la sonda dificulten la limpieza del sitio de
insercin, por lo tanto, se debe dejar sin puntos, pero en cambio se
debe fijar la sonda a la piel evitando una traccin excesiva o
laceracin de sta.
3. No deje gasas debajo del anillo de fijacin de la gastrostoma, con el
fin de evitar que se movilice la sonda y la nutricin comience a
filtrarse.
4. Dejar la sonda de gastrostoma a drenaje, conectado al cistoflo (Si el
paciente presenta dolor, distensin abdominal).
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LISTA DE INSUMOS NUTRICION

1. NUTRICION PARENTERAL
Nutricion parenteral 3 en 1 lista para USAR (Braun-Nutriflex lipid
peri emulsion para infusion). Cantidad a tener en stock/mes 5
bolsas para nutricin parenteral total de 1875 ml y 5 bolsas para
nutricin parenteral perifrica.
2. NUTRICION ENTERAL
a. El paciente debe estar estable hemodinamicamente (No presentar
acidosis = ph menor a 7,35 y lactato menor a 3,0 antes de iniciar
dosis troficas de nutricin enteral (700 cc/dia infusin continua).
b. El criterio de suministro de nutricion enteral polimerica completa es
para pacientes con tracto gastrointestinal completo que requiera
nutricin por sonda (Incluye pacientes con diabetes)
c. El nutricionista de acuerdo a valoracin nutricional adecuara la
infusin de nutricin al requerimiento.
Preparacin y composicin de nutricin polimerica estndar
para 700 cc)
1. 60 gramos de nutricin polimerica estndar. (6 medidas)
2. Agua 350 cc
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3. Diliuir y envasar en bolsa de nutricin enteral para pasar en infusin

continua a 30 cc por hora. VER CONSIDERACIONES DE NUTRICION
ENTERAL.PAG 167.
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GUIA DE SOPORTE METABOLICO Y

EL SERVICIO DE SOPORTE METABLICO Y NUTRICIONAL

especialmente en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

las diversas disciplinas mdicas, de

enfermera, de nutricin y de farmacia.

Jefatura del Departamento de UCI, con delegacin de autoridad para servir a

El presente Manual rene los protocolos, normas de procedimientos y guas

Vigilancia de la calidad del manejo

recomendaciones orientadas a buscar la excelencia en todos los aspectos

esta ubicada en el 2 piso de la IPS

Los sustratos, materiales y equipos se almacenan en la Farmacia y en el

con capacidad de 200 Kg y con lmites de precisin

hasta de 100 g (Bsculas Metablicas, asignadas a las unidades de cuidado

Idealmente un equipo de SN debera estar integrado multidisciplinariamente

internacional: ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition)

relacionados con la nutricin parenteral y la alimentacin enteral en los

Rendir informes peridicos y un informe anual consolidado, a cargo del jefe

procedimiento operatorio sobre el funcionamiento orgnico y la capacidad

definitiva, intubacin nasogstrica, gastrostomas, yeyunostomas)

Formulacin y prescripcin de regmenes teraputicos parenterales y

La administracin, supervisin y monitora de las soluciones y mezclas

Supervisar la forma de administracin del SN.

Cuidado de los catteres vasculares y de los sitios de insercin de los

Supervisin y monitora del registro diario del balance de lquidos y

Supervisin y monitora del registro diario del peso corporal y las

Vigilancia y registro de las complicaciones mecnicas, metablicas e

especializada en los pacientes que requieren soporte metablico y

Capacitacin y adiestramiento con la Nutricionista de enfermeras y de

Difundir entre sus colegas la importancia del SN y los cuidados que

Colaborar con la elaboracin y el cumplimiento de las normas.

Verificar la recepcin, el estado y los horarios y ritmo de infusin

Controlar residuo gstrico.

Participar en las actividades cientficas relacionadas a su profesin en

Controlar que se cumplan con los pedidos y realizacin de anlisis

Controlar la posicin del paciente para la recepcin de las frmulas.

Tener registros de la catarsis o de intolerancias a la alimentaciones.

Colaborar con la base de datos para las estadsticas.

1. REPOSICION DE ELECTROLITOS A TODOS LOS PACIENTES.

PACIENTES.(RESIDUOS GASTRICOS, DIARREA, VOMITO)

VERIFICAR RITMOS DE INFUSION DE NUTRICION ENTERAL Y

Elaboracin de la historia nutricional electronica del paciente.

Ejecucin del mtodo de valoracin nutricional, segn el protocolo

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