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HISTORIA CLINICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I.

DATOS DE FILIACIN

Nombre y Apellido

: Andrea T.V.

Edad

: 18 aos

Fecha de Nacimiento : Lima - Miraflores Lima.


Lugar de Nacimiento : 31/08/1996.
Estado Civil

: Soltera

Grado de Instruccin : Secundaria


Entrevistador

: Edward Villanueva Guevara

Fecha de Evaluacin : 10/05/2015


Psiclogo Supervisor : LIC. Miriam Rodriguez V.

II.

OBSERVACION DE LA PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA

Persona
de
contextura
delgada,
estatura
promedio
(1.60
cm
aproximadamente), cabello castao, ojos marrones oscuros tez triguea, rostro
acorde a la proporcin de su cuerpo. Asimismo, aparenta su edad cronolgica.
Viste acorde a la estacin, presenta aseo y cuidado personal adecuado.
La evaluada en el trascurso de la entrevista se recostaba en el espaldar de la
silla al momento de sentarse. En ocasiones, evidenciaba un constante
movimiento de las manos, sosteniendo un pequeo papel el cual doblaba y
desdoblaba durante toda la entrevista.
Su lenguaje es fluido. Se mostr colaboradora ante las preguntas, no present
pausas o tiempos extensos para contestar.

III.

MOTIVO DE CONSULTA

1. Determinacin de los sntomas principales y secundarios


La evaluada manifiesta que le dificulta la interaccin con las dems personas y
que tiene pocos amigos. Adems, menciona: no es que no pueda iniciar una
conversacin simplemente no me importa si me hablan o no; siempre tuve el
mismo comportamiento cuando me enfrentaba a lugares nuevos .Asimismo,
refiere que su familia nunca fue afectuosa, unida, y no compartan momentos
juntos .Tambin menciona que cada miembro de la familia est preocupado

por sus propios problemas, y que rara vez comen en la mesa juntos debido a
que cada uno come en su cuarto.
Esto ocurre aproximadamente entre ninguna a una vez por semana, en cuanto
a la intensidad menciona: no siempre es igual depende de la cantidad de
gente con tenga que hablar por primera vez y solo lo hago cuando tengo la
necesidad de hablar porque necesito algo; sucede desde que tengo memoria.
La paciente, cuando desea iniciar una conversacin con alguien que no
conoce, cree que se va ser rechazada e ignorada.
Luego, iniciada la conversacin, emocionalmente se muestra ansiosa, mueve
las piernas, coge un objeto y no deja de manipularlo hasta que llega a sentirse
tranquila. Piensa que la estn observando y van a notar que est nerviosa,
ansiosa y/o temerosa.
Al trmino de una conversacin, la evaluada se preocupa por lo que puedan
estar pensando de ella.
Sin embargo, para poder iniciar una conversacin, se convence la gran
mayora de veces que nadie puede ver lo que est pensando ,ni lo nerviosa
que se siente debido a que es consciente que eso solo ocurre en su mente.

2. Desarrollo cronolgico de los sntomas


La evaluada reconoce que este problema se ha ido aliviando con el tiempo ya
que fue tomando conciencia que esos pensamientos, que solo estn en su
cabeza y no es real.
A la edad de 9 aos, cuando cursaba el tercer grado de primaria, la evaluada
refiere que comenz a sentir dificultad para relacionarse con muchos de sus
compaeros y que solo estaba en grupos pequeos de dos o tres amigos.
Asimismo, su familia no la motivaba en aquellas conductas positivas ya que, si
tena buenas notas, no haba ningn tipo de elogios y cuando cometa un error
le reprochaban, le gritaban y le hacan sentir que no serva.
A los 11 aos menciona sentirse afectada por las continuas agresiones fsicas y
verbales de su mam, evitaba hablar en pblico puesto que se senta muy
nerviosa para hacerlo, crea que sus compaeros la iban a criticar.
A los 13 aos, cuando estaba en primero de secundaria, su interaccin en el
colegio se limitaba a una sola amiga ya que deca sentirse ansiosa e incmoda
para entablar una conversacin con sus compaeros.

3. Tratamiento psicolgico y/o psiquitrico recibido anteriormente

A la edad de 10 aos sus padres la llevaron a un psiclogo y ello solo dur 3


sesiones. No recuerda por qu acudi.
4. Opinin de la paciente sobre su problema actual
La entrevistada informa: que le resulta incmodo cada vez que tiene que
hablar con una persona o un grupo de personas y /o enfrentarse a situaciones
sociales nuevas, puesto que se preocupa por lo que puedan pensar o decir, de
ella o que pueda ser rechazada, ignorada.

5. Metas del tratamiento


Desarrollar habilidades sociales.
Desarrollar la autoconfianza y autonoma.
Mejorar su autoestima y autoconcepto.

IV.

HISTORIA PERSONAL

1. Desarrollo Inicial
Su madre qued embarazada a la edad de 26 aos siendo un embarazo
deseado ya que la evaluada comenta fue una buena noticia, haban estado
intentando tener un hijo. Anteriormente ella tuvo un aborto espontneo y
debido a ello dej de trabajar para cuidar ms su embarazo. Llev un
seguimiento, iba al mdico para revisar que todo estuviera bien y ah le
indicaban las precauciones que deba tener sobre su alimentacin para
evitar complicaciones. Fue un embarazo intrauterino o normal. Llevaba una
buena alimentacin, incluso tena suplementos alimenticios de vitaminas y
cido flico. No tuvo enfermedad alguna durante el embarazo.

2. Desarrollo psicomotor Lenguaje Control de esfnteres


Desarrollo psicomotor
-

Empez a gatear a los 8 meses, camino al ao dos meses.

Desarrollo del lenguaje


-

Dijo su primera palabra a la edad de 1 ao y 5 meses aproximadamente.

Edad que comenz el control de esfnteres anal y vesical

-Vesical al ao nueve meses aproximadamente y anal a los 2 aos con 6


meses aproximadamente.

3. Conductas inadaptativas en la infancia y en la adolescencia


-

Durante la edad de 14 aos empez a presentar problemas en la


alimentacin dejando de comer las comidas principales o comiendo muy
poco y muy tarde.

4. Actitudes de la familia frente al nio


a. Actitud del padre
-

Pasaba gran tiempo en el trabajo. Al llegar a casa se mostraba


afectuoso pero con una preocupacin ms acentuada en su hermano.

b. Actitud de la madre
-

Sola criticar a la paciente desde su niez, no tena un empleo pero sala


por las noches a fiestas o en casa estaba todo el tiempo conectado a
internet utilizando las redes sociales. En el aspecto social s present
problemas para adaptarse, no haca muchos amigos.

5. Educacin y actitudes religiosas

Inici la eduacin inicial a la edad de cinco aos, no hubo incidentes en


el primer da y fue acompaada por su madre. A los seis aos inici la
educacin primaria, no tena un curso preferido en particular, pero
reconoce que no le gustaba el curso de Matemtica. No comentaba sus
ideas o inquietudes ni a sus profesores, amigos o padres; estos ltimos
debido al poco tiempo que pasaba con ellos y en cuanto a su hermano,
no tena una buena relacin con l. En cuanto a sus profesores, solan
felicitarla con respecto a algunas tareas pero ella senta que eran
condescendientes y no los tomaba en serio. Tena una amiga durante
primero de secundaria pero fue esta quien dio la iniciativa en el colegio
para entablar una amistad, sentndose a su lado y hablndole.
Encontraba mucha dificultad en acercarse a alguien de su clase por lo
que prefera pensar que no era necesario. Fuera de clases, iba a su
casa y lea libros o sala a jugar sola en el parque de la residencial
donde vive. En el aspecto religioso, se identifica con el cristianismo.

6. Historia de trabajo.

Tuvo su primer trabajo en Septiembre del 2014 a los 18 aos de edad


con motivo de tener sus propias ganancias para comprar maquillaje y
alimento para sus mascotas. Su familia la dej tomar su decisin sin
mayores crticas. No tena mucho contacto con sus jefes al igual que los
dems empleados. Era cordial con el resto de sus compaeros de
trabajo al igual que lo eran ellos. Si ella tena dudas, sus compaeros la
guiaban en cuanto a las funciones que tena que desempear.

7. Historia Psicosexual

La primera informacin sobre sexualidad fue en el colegio con un video


educativo durante primero de secundaria. A los 12 aos tuvo su primera
menstruacin, estaba en el colegio y al ya estar informada sobre el tema no
hubo mayor exaltacin. Tuvo su primera relacin sexual a los 15 aos. La
evaluada califica a la situacin como incmoda debido a que fue con un amigo
de la infancia.
Desde los 16 aos empez a salir con chicos, estableci relaciones
sentimentales. En total ha tenido 2 enamorados hasta la fecha. Con el primero
estuvo hasta 2 aos y con el segundo solo 4 meses. Ambos fueron
significativos para ella. Los quera en su momento pero haba complicaciones
en cunto a la afinidad. Siempre usaba proteccin al tener relaciones sexuales
con ellos.
Actualmente no tiene ninguna relacin sentimental.

V.

RELACIONES INTERPERSONALES
La entrevistada refiere tener ms amigas que amigos y se lleva bien con
ellas. Adems, menciona que la gran mayora de los hombres con
quienes entablaba una amistad implica un romance.

VI.

ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

A la evaluada se le diagnostic asma a muy temprana edad.

VII.
PADRE

HISTORIA FAMILIAR

Nombre

: Cesar T.L.

Edad

: 50

Ocupacin : Abogado
Instruccin: Superior
Caractersticas Personales:
-

Una persona tranquila al momento de discutir, sin embargo no reconoce


sus errores.

Relacin con el paciente:


-

La evaluada califica a la relacin como normal debido a que en el poco


tiempo que pasan juntos mantienen un buen trato.

MADRE
Nombre

: Martha V.D.

Edad

: 35

Ocupacin: Gestora Cultural


Instruccin: Superior
Caractersticas personales:
-

Inmadura, piensa en sus prioridades por sobre la de los dems. Si bien


es impulsiva, tiende a reconocer su error.

Relacin con la paciente:


-

La paciente manifiesta que su madre tiene actitud crtica de las


decisiones que ella pueda tomar. Adems, de la poca confianza que le
tiene al desarrollo de sus capacidades intelectuales. A pesar de los
conflictos que puedan llegar a tener, hace tres meses estn tratando de
mejorar su relacin.

RELACIN ENTRE LOS PADRES

La evaluada menciona que solan discutir mucho pero ahora tratan de


mantener un mejor trato. Hacan comentarios negativos frente a ella y su
hermano, tanto la madre sobre su padre y el padre sobre su madre.

HERMANO
Nombre

: Cesar T.V.

Edad

: 14 aos

Estado Civil: Soltero


Ocupacin : Estudiante
Instruccin : Secundaria Incompleta
Caractersticas personales:
-

Es obsesivo, se obsesiona con pequeas cosas como hbitos que l


siente que necesita hacer. Se le diagnostic Sndrome de asperger.

Relacin con el paciente:


-

Es distante, discuten mucho por cosas que no son serias como


obligaciones y deberes del hogar.

VIII.

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA

El hermano de su padre le fue diagnosticado esquizofrenia a los 13


aos.

Su prima-hermana de parte de madre fue diagnosticada con


esquizofrenia a los 19 aos.

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