INTOKSIKASI DENGAN ANCAMAN

HIDUP

Departemen Penyakit Dalam

FKUIRSCM

Definisi
IIntoksikasi
k ik i atau keracunan
k
adalah
d l h keadaan
k d
kli i
klinis
yang terjadi akibat pajanan bahan kimia asing
(xenobiotic).
(xenobiotic)

Etiologi
Self poisoning
Kecelakaan
K l k
Percobaan bunuh diri
Peracunan oleh orang lain.

Etiologi

(2)

T oxidrome:
Sindrom kolinergik pasien lebih basah.
Organofosfat dan karbamat.
Sindrom antikolinergik delirium akut,
akut picking

movement, takikardia, mulut kering, wajah kemerahan,

pupil midriasis.
Sindrom simpatomimetik overdosis akut/penggunaan
kronik kokain, amfetamin, dekongestan.
Sindrom opioid/hipnotiksedatif/etanol gangguan
sensoris,
i depresi
d
i nafas
f
Sindrom serotonin interaksi obat seperti SSRI, SRI,
g simpatomimetik,
p
, antidepresan,
p
, meperidin,
p
,
MAOI,, agen
dekstrometorfan, litium.

Toxidrome dan Penyebab Potensial Intoksikasi

Toxidrome
Kolinergik

Tanda dan Gejala

Mekanisme Kerja

Penyebab Potensial

Diare, produksi urin , miosis,

bradikardia, bronkorea,
bronkospasme, muntah, lakrimasi,
salivasi
Kulit kering dan kemerahan,
hipertermia, retensi urin, kesadaran

Koma, hipotermia, sinus bradikardi,

bradipnea, hiporefleks, hipotensi atau
TD normal
Koma, miosis, hiporefleks, hipotermia,
bising usus menurun, bradikardi,
bradipnea, hipotensi atau TD normal

Overstimulasi reseptor kolinergik

oleh asetilkolin akibat inhibisi
asetilkolinestrase

Organofosfat, karbamat

Inhibisi kompetitif dengan

reseptor asetilkolinestrase

Antikolinergik atau antihistamin,

antidepresan trisiklik,
disopyramide
Hipnotik sedatif, alkohol, agen
hipoglikemik

Simpatomimetik

Hipertensi, hipertermia, takipnea,

takikardia, agitasi, confusion, perilaku
agresif

Gangguan produksi, pelepasan,

atau fungsi neurotransmiter

Stimulan, MAOI, antipsikotik , SRI

Withdrawal
hipnotiksedatif
p ot sedat

Hipertermia, takipnea, takikardia,

agitasi,
ag
tas , co
confusion;
fus o ; kejang,
eja g, tremor,
te o,
hipertensi

Etanol, hipnotik sedatif, gama

hidroksibutirat
d o s but at

Withdrawal
opioid

Piloereksi, muntah, rinorea, diare;

takikardia atau takipnea

Perubahan produksi, pelepasan,

dan fungsi
da
u gs neurotransmiter
eu ot a s te aakibat
bat
penghentian penggunaan obat
secara tibatiba
Perubahan produksi, pelepasan,
dan fungsi neurotransmiter akibat
penghentian penggunaan obat
secara tibatiba

Antikolinergik

Hipnotiksedatif

Opioid

Peningkatan tonus inhibisi SSP

atau perubahan homeostasis
glukosa
Overstimulasi reseptor opioid

Opioid, agen yang dapat

menstimulasi reseptor opioid

Opioid

Kelainan Tanda Vital Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab Potensial Intoksikasi

Kelainan
Hipertermia

Hipotermia
Sinus
takikardia

Sinus
bradikardia
Takipnea

Bradipnea

Hipertensi
Hipotensi

Mekanisme

Penyebab potensial

Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi

neurotransmiter
Inhibitor fosforilasi oksidatif
Akibat hormon
Metabolisme melambat
Gangguan homeostasis glukosa
G
Gangguan
produksi,
d k i pelepasan,
l
atau fungsi
f
i
neurotransmiter
Akibat hipovolemia
Akibat distres pernafasan

Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, withdrawal alkohol, antikolinergik

Dinitrofenol, salisilat
Pengganti hormon tiroid
Alkohol, hipnotiksedatif, opioid
Insulin, sulfonilurea
S i l antipsikotik,
Stimulan,
i ik ik SRI,
SRI sindrom
i d
withdrawal,
i hd
l obat
b antikolinergik,
ik li
ik agen
kolinergik (organofosfat)
Diuretik
Gas iritan atau penyebab asfiksia, penyebab Hb abnormal (nitrat)

Racun metabolik
Metabolisme melambat

Sianida, natrium monofluorasetat, H2S

Opioid, hipnotiksedatif,
Opioid
hipnotik sedatif organofosfat,
organofosfat baklofen,
baklofen antagonis adrenergik
adrenergik

Gangguan voltagegated ion channel di miokardium

Agen penyebab hipoglikemik
Racun metabolik
Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi
neurotransmiter
Agen hematotoksik
Gangguan fosforilasi oksidatif
Menyebabkan asidosis metabolik
Gas iritan dan penyebab asfiksisa
Kerusakan sistem pernafasan secara selektif
Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi
neurotransmiter
Gangguan homeostasis glukosa
Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi
neurotransmiter
Metabolisme melambat
Gangguan voltagegated ion channel di miokardium
Hipovolemia dan hipovolemia relatif

Calciumchannel blockers, digoksin, glikosida kardioaktif lainnya

Sulfonilurea, insulin
Sianida, natrium monofluorasetat, hidrogen sulfida
Stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, obat antikolinergik, agen
kolinergik
Penyebab Hb abnormal, karbonmonoksida, nitrit, dapson, dsb
Dinitrofenol, salisilat
Alkohol dan racun metabolik
Klorin dan gas lainnya
Paraquat
GABA, opioid, hipnotiksedatif, agen kolinergik
Insulin, sulfonilurea
Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, antikolinergik,
kolinergik
Opioid, hipnotik
hipnotiksedatif,
sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis
adrenergik
adrenergik
Agen antidisritmia, digoksin, glikosida kardioaktif lainnya
Diuretik, vasodilator perifer

Tatalaksana
Stabilisasi Awal
Jaga patensi jalan nafas , ventilasi adekuat, cegah aspirasi
Oksigen
Jika tidak terdapat gag reflex intubasi, suction
Jika
Jik pasien
i letargi
l t i tetapi
t t i masih
ih terdapat
t d
t gag reflex,
fl baringkan
b i k

pasien dalam posisi lateral dekubitus dengan kedudukan kepala

dan badan lebih tinggi daripada tungkai bawah

Sirkulasi:
S k l
Pasang jalur IV: jarum ukuran besar atau CVP
Tatalaksana syok:
y

cairan kristaloid 2030 mL/kgBB; dopamine 515 g/kgBB/jam

DPL, elektrolit, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjal
AGD,
AGD pH

Tatalaksana

(2)

Stabilisasi Awal
Tatalaksana koma:
50 mL glukosa 50% IV dalam 34 menit
Nalokson 0,20,4 mg IV; dapat ditambah 12 mg tiap 23 menit

hingga dosis total 1020 mg.

Thiamine 100 mg IM jika suspek intoksikasi alkohol/malnutrisi

Tatalaksana kejang:
Diazepam 0,10,2 mg/kg IV selama 12 menit;

jika tetap kejang fenitoin 1520 mg/kg dengan kecepatan

tidak lebih dari 100150 mg/menit.
Koreksi asidosis, hipoksemia, gangguan elektrolit, hipertermia.

EKG
Cari penyebab penurunan kesadaran lainnya

Tatalaksana Lanjut
1 Pencegahan absorpsi
1.

Dekontaminasi kulit: bersihkan kulit dengan sabun dan air, lepaskan pakaian
yang terkontaminasi
Dekontaminasi mata: irigasi
g dengan
g NaCl 0.9%
9 atau air bersih
Dekontaminasi saluran cerna: rangsang muntah (tidak dianjurkan lagi),
pengosongan/bilas lambung, irigasi usus, karbon aktif dan katartik.
Lavase/kumbah lambung:

Efektif
Ef
k if jika
jik dilakukan
dil k k 1 jam
j
pasca tertelannya
l
racun
French tube No. 3640, lavase dengan 200300 mL cairan fisiologis hangat atau
air matang pada suhu tubuh
Kontraindikasi : jalan nafas tidak terproteksi, ingesti nontoksik, tertelan material
korosif

Irigasi usus

Membuang obat/racun yang tidak diserap

Indikasi pada keracunan obatobatan lepas lambat , logam berat, body packers.
Irigasi: 1,52 L/jam larutan polietilenglikol melalui NGT
Kontraindikasi: gangguan proteksi jalan nafas, gangguan usus, hemodinamik
tidak stabil, BU menghilang, muntahmuntah hebat.

Tatalaksana Lanjut

(2)

2 Peningkatan eliminasi
2.
Diuresis paksa dan pengaturan pH urin
Karbon aktif dosis multipel:
Paling efektif dalam 1 jam pasca keracunan
Tidak dapat mengikat alkohol, material korosif, dan logam berat
Dosis awal 1 g/kgBB karbon aktif, selanjutnya 0,5 mg/kgBB setiap 34

jam hingga total 3 dosis tambahan

Diberikan jika racun tertelan dalam jumlah besar, obatobatan lepas
lambat, obatobatan yang mengalami siklus enteroenterik atau
enterohepatik, terbentuk bezoar dalam lambung
Kontraindikasi
o t a d as : ga
gangguan
ggua ja
jalan
a nafas,
a as, ileus
eus ((kontraindikasi
o t a d as relatif)
e at )

3. Pengeluaran toksin ektrakorporal

Hemodialisis
Hemoperfusi
4. Antidotum

Antidotum
Toksin
A t i f
Asetaminofen
Antikolinergik
Antikolinesterase,
organofosfat
Benzodiazpin
p
Besi (Fe)
Digoksin
Isoniazid
Karbon monoksida
Logam berat
(arsenik, timbal,
air raksa)
Timbal
Metanol
Methemoglobine
mia
Obat hipoglikemia
Opioid
Sianida

Antidotum
N
Nasetil
til sistein
it i
Fisostigmin
Atropin

Dosis
140 mg/kg,
/k kemudian
k
di 70 mg/kg
/k setiap
ti 4 jam;
j
IV
12 mg IV pada dewasa, diberikan selama 2 menit
12 mg IV pada dewasa. Titrasi

Flumazenil
Deferoksamin
mesilat (desferral)
Antibodi spesifik
digoksin
Piridoksin
Oksigen
Dimerkapol (BAL)
Penisilamin

0,2
, mg,
g, kemudian 0,3
, mg,
g, kemudian 0,5
, mg,
g, hingga
gg 5 mgg
15 mg/kg/jam IV

35 mg/kg IM
2040 mg/kg/hari; 3 x 500 mg pada dewasa

EDTA
Etanol
Fomepizol
Methylene blue

Drip 75 mg/kg/hari
Loading dose 10 ml/kg larutan 10%; maintenance dose 0.15 ml/kg/jam
15 mg/kg setiap 12 jam
12
1
2 mg/kg IV, dosis awal 10 ml larutan 10% (100 mg)

Dekstrose,
glukagon, okreotid
Nalokson
Natrium nitrit
Natrium tiosulfat

1020 vial jika pasien mengalami fibrilasi ventrikel.

5 g pada dewasa.

2 mg (<2 mg untuk menghindari withdrawal narkotik; >2 mg jika respon

tidak
id k adekuat);
d k )
10 ml larutan 3% (300 mg; 1 ampul) pada dewasa, IV lambat
50 ml larutan 25% (12.5 g; 1 ampul) pada dewasa, IV

Tatalaksana
Indikasi rawat ICU:
Depresi napas (PaCO2 >45 mmHg)
Intubasi endotrakeal
Kejang
Aritmia (Blok AV derajat II atau III)
TD sistolik <80 mmHg
Tidak berespon terhadap rangsang suara
GCS <12
Perlu hemodialisis, hemoperfusi, atau ECMO
Asidosis metabolik yang memberat
Edema paru akibat toksin (inhalan) atau obat
Hipotermia atau hipertermia
Overdosis trisiklik atau fenotiazin hingga manifestasi gejala antikolinergik,
kelainan neurologis, interval QRS >0.12 detik, atau interval QT >0.5 detik

Algoritme Panduan Tatalaksana Pasien dengan Intoksikasi

Pasien kesulitan bernafas?
Ya

Tidak

Kontrol jalan nafas, ventilasi, dan oksigenasi sambil

dilakukan stabilisasi servikal

Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry;

stabilisasi servikal

Periksa tanda vital. Apakah terdapat tanda-tanda yang mengancam nyawa?

Ya

Monitor jantung; EKG 12 lead

Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry dan AGD. Berikan oksigen
Jalur IV
Periksa gula darah bedside, elektrolit

Tidak

Pertimbangkan
g
terapi
p empiris:
p
Dekstrose hipertonik
Thiamine
Nalokson
Anamnesis, PF singkat
Tatalaksana kejang,
j g, disritmia jjantung,
g, agitasi
g
psikomotor, atau gangguan elektrolit berat

Sindrom intoksikasi dapat teridentifikasi

Ya

Tatalaksana sindrom intoksikasi

Tidak

Anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh

P ik DPL,
Periksa
DPL elektrolit,
l kt lit glukosa,
l k
AGD lain-lain
AGD,
l i l i sesuaii indikasi
i dik i

Pertimbangkan kumbah
lambung

Pertimbangkan pencegahan absorpsi racun:

Activated charcoal
Whole-bowel irrigation

Evaluasi eliminasi racun:

Multiple dose activated charcoal
Alkalinisasi urin
Eliminasi obat-obatan
obat obatan ekstrakorporeal

Evaluasi perlunya ICU, penilaian status psikiatri

TERIMA KASIH