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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

WILAYA DE TIARET
DIRECTION DE LENERGIE ET DES MINES
Le Dossier en quatre exemplaires devra comprendre :
- Une demande dautorisation adresse M. le Ministre de lEnergie sous couvert du DEM
- Un engagement crit du Directeur. (Modle ci-joint).
- Copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit
- Copie lgalise du registre de commerce
- Copie lgalise de la carte fiscale
- Certificat de conformit des lieux de stockage tabli par les services de scurit
Territorialement comptents
- Planning prvisionnel dapprovisionnement (selon modle).
- Joindre 4 registres pour visas de la DEM.
- Les bilans financiers des 3 dernires annes
- Extrait de rle + certificat dexistence (pour les artisans en substitution des bilans)
- Consommation des 3 dernires annes
- Enqute du DEM
- Notice de renseignement.
- Pour enqute dhabilitation : - 01 Extrait de naissance N12
- 02 Photos didentit du demandeur.

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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LENERGIE ET DES MINES

DIRECTION DE lENERGIE ET DES MINES


DE LA WILAYA DE TIARET

PROFIL DINFORMATIONS SUR LES


OPERATEURS UTILISATEURS
ET OU COMMERCIALISATEURS
DES PRODUITS CHIMIQUES
REGLEMENTES

Octobre
2013

NOTICE DE RENSEIGNEMENT

I - Identification de l'Oprateur ou du demandeur:


Entreprise

Domaine d'Activit :

Adresse

Tlphone

Fax

1 Nature juridique du demandeur :


(personne physique, personne morale: SPA, SARL, EURL, SNC, etc. , indiquer s'il s'agit d'une socit de
droit algrien ou tranger), joindre une copie de l'acte juridique.
2 Raison sociale :
(sigle et dsignation complte, coordonnes dtailles (adresses, Tl /. Fax/Tlex/E-Mail ) du sige social et
de toutes les units de l'oprateur ou demandeur sur le territoire p.
3 Actionnaires principaux ou propritaire:
Noms et prnoms avec adresses exactes de leurs domicile en Algrie ( et ventuellement l'tranger).
4 Capital social:
5 Conseil d'administration ou gestionnaire:
Administration, PDG-DG-Directeurs d'Units et/ou Grants( noms et prnoms avec adresses exactes de leurs
domicile en Algrie ( et ventuellement l'tranger).
6 Personnels soumis habilitation:
(Chargs de la conservation et/ou l'emploi des produits hautement dangereux) noms et prnoms avec adresses
exactes de leurs domicile et rfrences des habilitations successives).
7 Rfrences :
(Rfrences du permis de travail ou de contrat pour les personnels /oprateurs tranger).
8 Rfrences des ventuels Agrments spcifiques autres que prvus par le dcret n03-451 du 01/12/2003:
Dates d'obtention et de premption et autorits de dlivrance (Ministre charg de l'agriculture, de la sant, du
commerce, etc.)
9 Dsignation :
(identification) de ou des tablissement(s) exploits(s) conformment la nomenclature des installations
classes (comme spcifies par le dcret excutif n 98-339 du 03 novembre 1998, dfinissant la
rglementation applicable aux installations classes et fixant leur nomenclature)
10 Rfrences du registre de commerce :
(n d'identification, date dlivrance, codes, etc.)
11 Rfrences de l'immatriculation fiscale :
(n d'immatriculation fiscale)

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II Informations concernant les activits industrielles:


12 Domaines d'activits :
(principaux, secondaires et annexes)
13 Dsignations des produits fabriqus :
(dont ceux ventuellement rglements)
14 Superficie de l'tablissement :
(partie btie, partie non btieodes, etc.)
15 Type de constructions :
(Type de constructions)
16 Description sommaire du ou des procs employ(s) :
(description sommaire du ou des procs employs)
17 Liste des matires et produits chimiques dangereux rglements employs :
(Liste exhaustive des matires et produits chimiques dangereux rglements employs)
18 Nombre d'employs rparti en classes sociaux professionnelles :
Nombre d'employs rparti en cadres, cadres de matrise et ouvriers,
(justification de l'existence du personnel technique appropri aux activits mens)
19 Capacit de production :
Capacit de production (mensuelle et annuelle) :

III Informations sur les produits rglements dtenus:


20 Liste dtaille des produits rglements dtenus :
Liste dtaille des produits rglements dtenus indiquant pour chaque produit:
1. Sa dsignation technique, son n ONU (et fourniture de sa fiche de scurit);
2. Sa quantit annuelle maximale;
3. Sa provenance (propre fabrication, acquisition en Algrie, importation);
4. Sa destination (emploi ou vente);
5. La rfrence de son registre rglementaire de comptabilit matire.

IV Informations concernant l'activit commerciale rglemente:


21 des produits fabriqus :
Eventuellement rfrence du registre de commerce spcifique l'activit de commercialisation des matires et
produits chimiques rglements.
22 Superficie de l'tablissement :
Date du Dbut des activits de vente des matires et produits rglements.
23 Type de constructions :
Rfrence du registre clients rglementaire

V Informations sur les conditions de conservation et de stockage:


24Types de constructions et d'enceinte:
25 Description des accs et ouvertures et de leurs
scurisation:
26Surface, capacits et types de produits stocks
pour chaque dpt:
27 Rglementation(pour chaque dpt :liste des
personnes habilits:

VI Informations sur la scurit industrielle et la sret interne d'tablissement (SIE):


28 Protection primtrique:
- Clture (type, hauteur, accs)
- Moyens d'clairage.
- Systme de tlsurveillance (ventuellement)
- Systme anti-intrusion (ventuellement)
- Personnel de garde de jour et de nuit
- Ames et chiens de garde (ventuellement)
29 Systme d'alarme et d'alerte:
- Dispositif d'alarme
- Dispositif d'alerte (avec services de scurit).
30 Moyens de communications:
- Tlphone:
- Fax:
- Radio:
31 Matriel de lutte contre l'incendie:
- Liste et types d'extincteurs
- Systmes automatique anti incendie (ventuellement)
- Bches eau (capacits).
- Autres moyens.
32 Dlimitation du primtre de scurit:
- Au Nord
- Au Sud
- A l'Est
- A l'Ouest

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LISTE DES MATIERES ET / OU PRODUITS CHIMIQUES


DANGEREUX OBJET DE LA DEMANDE

N ONU

Dsignation technique (1)

Autres dsignations

Concentration ou capacit
(rcipients)

Quantit

(1) Par dsignation technique, il est entendu la dsignation prvue par l'arrt interministriel
du.fixant la liste et la classification des matires et produits chimiques dangereux.
Le soussign certifie sur l'honneur que les informations portes sur le prsent tableau sont
exactes.
A.Le..
(Cachet et signature)

Pices joindre la prsente demande:


Une (1) copie de l'agrment: pour les oprateurs,
Une (1) notice de renseignements: pour les personnes autres que les oprateurs et les oprateurs
rgis par les dispositions de l'article 25 du dcret excutif n03-451 du 1 dcembre 2003.

DEMANDE DE VISA
DACQUISITION DE MATIERES ET / OU PRODUITS CHIMIQUES
DANGEREUX SUR LE MARCHE EXTERIEUR

(1)

N (e) le

Nationalit :

Adresse professionnelle:

Tlphone/Fax

Adresse du lieu dutilisation et/ou dentreposage des matires et produits chimiques dangereux :

Profession ou activit exerce:

.
.

Rfrence de lagrment dfini au dcret excutif n 03-451 du 1 er dcembre 2003 (2) :


N :
Date de lautorisation :
Autorit de dlivrance:
Sollicite un visa pour lacquisition sur le march extrieur des matires et/ou produits chimiques
dangereux figurants sur la liste ci-jointe.
Ces matires et/ou produits sont destines (3) :

..

Le soussign certifie sur l'honneur que les informations portes sur la prsente demande sont exactes.
A.Le..
(Cachet et signature)
(1) Mentionner les noms et prnoms ou la raison sociale du demandeur.
(2) Pour les oprateurs agrs.
(3) Indiquer les fins auxquelles sont destines les matires et produits chimiques dangereux.

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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

WILAYA DE TIARET
DIRECTION DE LENERGIE
ET DES MINES

ENGAGEMENT
(DAPPROVISIONNEMENT EN PRODUITS INDUSTRIEL SENSIBLES)
NOM:......................................................................................PRENOMS:....................................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE:.............................................................................................................................................
FILS DE:...............................................................................ET DE:......................................................................................................
C.N.I.N:.................................................DELIVRE LE:.....................................................PAR:..................................................
ADRESSE PROFESSIONNELLE COMPLETE:............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................

NTEL...............................................N FAX.......................................................TELEX..................................................................
AGISSANT EN QUALITE DE DIRECTEUR (ou de grant):

MENGAGE prendre toutes les dispositions ncessaires pour la protection des produits industriels dans les
phases : acquisition - transport - stockage - lutilisation - destruction ventuelle des produits avaris devant la
commission habilite.

ATTESTE QUE LES PRODUITS:


..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................

QUE JE VAIS ACQUERIR AUPRES DE: (Nom de lorganisme avec adresse complte )
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................

EST DESTINE A LUSAGE EXCLUSIF DE MON ACTIVITE ET QUE JE MENGAGE A :


- NI LE REVENDRE - NI LE CEDER DUNE QUELCONQUE MANIERE A UN TIERS - A PRENDRE
TOUTES LES MESURES NECESSAIRES POUR SA BONNE PROTECTION ET SON STOCKAGE .

ET DECLARE en outre que dune manire gnrale avoir pris connaissance de la rglementation en vigueur
quant lacquisition, le transport, la dtention, lutilisation , la protection de ces produits et mengage la
respecter dans sa totalit, faute de quoi je mexpose aux sanctions prvues par la rglementation en vigueur dont
jai pris connaissance.
LACQUEREUR,
(cachet + griffe + signature + date)

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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

WILAYA DE TIARET
DIRECTION DE LENERGIE
ET DES MINES

ENGAGEMENT
(REVENDEUR PRODUITS CHIMIQUES UTILISES DANS LAGRICULTURE)
NOM..............................................................PRENOMS........................................................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE........................................................................................................................................
FILS DE...........................................................ET DE.............................................................................................................
C.N.I.N.................................................DELIVRE LE....................................PAR...............................................................
ADRESSE PROFESSIONNELLE COMPLETE.................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
NTEL......................................................N FAX....................................................TELEX..................................................
AGISSANT EN QUALITE DE DIRECTEUR : (Indiquer la dnomination complte et en toutes lettres de lentreprise
son adresse complte trs exacte son numro de fax, tlphone, tlex ventuellement, les coordonns entires et prcises
des point de stockage et de distribution.)...................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

MENGAGE prendre toutes les dispositions ncessaires pour la protection des produits chimiques utiliss dans
lagriculture dans les phases : acquisition - transport - stockage - distribution - leur destruction ventuelle devant
la commission habilite.

ET DECLARE en outre que dune manire gnrale avoir pris connaissance de la rglementation en vigueur
quant lacquisition, le transport, la dtention, la distribution,

la protection de ces produits et mengage la

respecter dans sa totalit, faute de quoi je mexpose aux sanctions prvues par la rglementation en vigueur dont
jai pris connaissance.

,LACQUEREUR
(cachet + griffe + signature + date)

***********************************************************************

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

ENGAGEMENT
(AGRICULTEUR )
( remettre lorganisme vendeur)
JE SOUSSIGNE :
NOM............................................................................................PRENOMS....................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE..............................................................................................................................
FILS DE....................................................................................... .... ET DE...................................................................
C.I.N. N.....................................................................................DELIVRE LE................................PAR........................
RESIDANT A (Adresse complte du domicile + Tel.)................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

1)ATTESTE QUE LES PRODUITS


.......................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................QUE JE VAIS ACQUERIR
AUPRES DE (Nom de lorganisme avec adresse complte).........................................
.........................................................................................................................................................................................
SONT DESTINES A LUSAGE EXCLUSIF DE MON ACTIVITE ET QUE JE MENGAGE A :
- NI LE REVENDRE
- NI LE CEDER DUNE QUELCONQUE MANIERE A UN TIERS
- A PRENDRE TOUTES LES MESURES NECESSAIRES POUR SA BONNE PROTECTION ET
SON
STOCKAGE.

2)DECLARE EN OUTRE QUE DUNE MANIERE GENERALE AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE LA


REGLEMENTATION EN VIGUEUR QUANT A LACQUISITION, LE TRANSPORT, LUTILISATION
LA DETENTION, LA PROTECTION DE CE PRODUIT ET MENGAGE A RESPECTER DANS SA
TOTALITE FAUTE DE QUOI JE MEXPOSERAIS AUX SANCTIONS PREVUES PAR LA
REGLEMENTATION EN VIGUEUR.

,LACQUEREUR
(Cachet + Signature + Date et lgalisation par lAPC )

ETAT DES PRODUITS SENSIBLES


MOIS DE ................................
- DESIGNATION DE L'ENTREPRISE:.........................................

DATE ET SIGNATURE DU RESPONSABLE

- ADRESSE:......................................................................................
- NOM DU RESPONSABLE:...........................................................
DESIGNATION DU PRODUIT

UNITE DE
MESURE

STOCK A LA
FIN DU MOIS

APPROVISIONNEMENT CONSOMMATION
DU MOIS
DU MOIS

STOCK A LA
FIN DU MOIS

OBSERVATIONS

- ORGANISME DISTRIBUTEUR:............................................................................................. - ETAT N :...................................................................................................................................................


- ADRESSE:.............................................................................................................................................. - Rfrence Agrment ou Autorisation :...........................................................................
- NOM DU RESPONSABLE: .......................................................................................................
- Date, Cachet et Signature du Responsable.
N
ONU

DESIGNATION
DU
PRODUIT

- ETABLI POUR LA QUINZAINE/ DU:. /..................../......................../2008/

UNITE
STOCK
APPROVISIONNEMENT
VENTE
DE
A LA FIN
DE
DE
MESURE DU MOIS (n-1)
LA QUINZAINE
LA QUINZAINE

AU : /..................../......................../2008/
STOCK
A LA FIN
DU MOIS (n)

ACQUEREUR
(Dsignation et Adresse)

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