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Enfermedades Frecuentes en
Atencin Primaria
Grupo de Enfermedades Frecuentes
Miembros del Grupo:
Eloy Gonzlez Barbero
Coordinador, Mdico de Familia, C. Salud Utrera Sur
Ana Snchez Pedrosa
Farmacutica, Distrito A.Primaria Sevilla Sur
Juan Carlos Sanguino Fabre
Pediatra, C. Salud Doa Mercedes (Dos Hnas)
Daniel Bentez Merelo
Mdico de Familia, C. Salud Olivar de Quinto
M Carmen Saborido Cansino
Farmacutica, Distrito A. Primaria Sevilla Sur
Celia Mara Lpez Jimnez
Mdico de Familia, C. Salud Los Palacios
Carmen Bettina Berenguer Froehner
Farmacutica, Distrito A. Primaria Sevilla Sur
Ana Palma Amaro
Mdico de Familia, C. Salud Los Montecillos

2012 Bubok Publishing S.L.


1 edicin
ISBN: 978-84-686-0837-2
ISBN Ebook: 978-84-686-0838-9
Impreso en Espaa / Printed in Spain
Impreso por Bubok
Contacto autora:
Eloy Gonzlez Barbero
Correo electrnico: eloygbp@yahoo.es
Diseo de logotipo y portada:
Fernando Fabiani Rodrguez
Correo electrnico: ffabiani@gmail.com

PRESENTACIN
Estimado lector,
Si con la edicin del manual Infecciones Frecuentes en
Atencin Primaria (AP) se me encomend la agradable
tarea de hacer la Introduccin, en este caso me llena de
satisfaccin encabezar con unas lneas, muy breves, este
manual por varias razones, que tratar de desarrollar a
continuacin.
Para empezar, el empeo del Coordinador del Grupo de
Enfermedades Frecuentes del Distrito de Atencin Primaria
Sevilla Sur, para que este deseo se convierta en realidad
gracias a su perseverancia y para que el conocimiento sobre
las enfermedades ms prevalentes en AP sean difundidos a
travs de un instrumento como ste que facilite al mdico
mantener su nivel de competencia profesional.
Disponer de un documento de referencia sobre enfermedades frecuentes en AP con metodologa de MBE,
recogiendo los aspectos ms relevantes que se deben tener
en cuenta para practicar la medicina ha sido un reto
permanente del que su coordinador, el Dr. Eloy Gonzlez,
ha sido plenamente consciente y ha logrado transmitir al
grupo y a los autores de todos y cada uno de los captulos,
con su compromiso y entusiasmo.
Y aunque este manual pueda ampliarse con futuras
ediciones y/o mejorar con las aportaciones de los lectores
del Sistema Sanitario Pblico Andaluz o de otras CCAA, mi
enhorabuena por esta iniciativa que pone de manifiesto el
enorme talento y el compromiso de algunos profesionales
con autntica vocacin y dedicacin a mejorar la salud del
ciudadano.
Jos Snchez Blanco
Adjunto Direccin de Salud. Unidad de Calidad

INTRODUCCIN
El presente libro pretende ser una fuente de ayuda en el
manejo de enfermedades y problemas mdicos frecuentes
en el mbito de la atencin primaria, no solo en las consultas
ambulatorias, sino tambin en servicios de urgencias,
inclusive hospitalarios.
Los principios que rigen los distintos temas desarrollados
son, la sntesis de la mejor evidencia disponible y su
simplicidad. Se han revisado principalmente las ms
prestigiosas fuentes bibliogrficas secundarias, tanto
nacionales como internacionales, que figuran al final de cada
captulo para que los profesionales que quieran profundizar
ms las tengan localizadas. Destaca, a diferencia de otros
textos, la sntesis de lo fundamental, evitando lo superfluo, la
homogeneidad en el diseo de cada uno de los temas,
revisados por un grupo reducido de personas, y su carcter
prctico, siendo todos los autores mdicos asistenciales.
Debajo de cada ttulo o encabezamiento de los temas,
aparecen los autores, y la fecha de su redaccin, no
obstante se han revisado recientemente, lo que garantiza su
vigencia.
Queremos destacar igualmente, que el presente manual es
fruto del trabajo personal de autores, miembros del grupo y
revisores, no habindose recibido ningn tipo de financiacin
pblica o privada para su elaboracin, edicin ni difusin.
Por ltimo, agradecer a autores y revisores que desinteresadamente han colaborado con nosotros.
Esperamos que os sea de utilidad y que entre todos mejoremos la atencin a nuestros pacientes.
Grupo de Enfermedades Frecuentes

NDICE DE AUTORES
Aranda Lara, Francisco Javier
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
Avils Vzquez, Inmaculada
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Los Palacios
Bazuzaga Portillo, Jos Antonio
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Arahal
Bentez Merelo, Daniel
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Olivar de Quinto (Dos Hermanas)
Fabiani Rodrguez, Fernando
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Montequinto (Dos Hermanas)
Fernndez Florencio, Carmen
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud La Oliva (Alcal de Guadaira)
Gallego Piero, Ana M
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Norte
Garca Martn, Elvira
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
Garca Moreno, Samuel
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
UGC La Oliva (Alcal de Guadaira)
Gonzlez Barbero, Eloy
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
Gonzlez Bejines, Vanesa
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
Guzmn Pueyo, Pablo
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Montequinto (Dos Hermanas)
Hernndez Delgado, Jos ngel
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur

Lario Fernndez, M Dolores


Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
Lpez Jimnez, Celia Mara
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Los Palacios
Luque Escalante, M Luisa
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
Medrano Snchez, M Isabel
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Norte
Moreno Borrego, Roberto
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Norte
Navarro Surez, Elia Cristina
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud La Oliva, (Alcal de Guadaira)
Palma Amaro, Ana
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Los Montecillos (Dos Hermanas)
Palomino Pez, Mnica
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Norte
Ramos Corpas, Antonio
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
Rey Soria, Manuela
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud La Oliva (Alcal de Guadaira)
Snchez Blanco, Jos
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
Adjunto Direccin de Salud. Unidad de Calida, Distrito
Atencin Primaria Sevilla Sur
Soriano Lpez, Elizabeth
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Norte
Urbano Fernndez, Vctor
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria

REVISORES EXTERNOS
Fernndez Romero, Antonio
Mdico especialista en cardiologa, hospital de alta
resolucin de Utrera.
Garca Jimnez, Jos Domingo
Mdico especialista en neumologa, hospital de alta
resolucin de Utrera.
Lpez Domnguez, Jos Manuel
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria y
en neurologa, hospital universitario Virgen de Macarena,
Sevilla.
Muoz Lpez, Juan Jos
Mdico especialista en medicina interna, hospital de alta
resolucin de Utrera.
Nieto Fernndez, Jos Rufino
Mdico especialista en otorrinolaringologa, hospital de
alta resolucin de Utrera.
Poyato Galn, Juan Manuel
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria y
en urologa, hospital de alta resolucin de Utrera.
Pumar Lpez, Alfonso
Mdico especialista en endocrinologa y nutricin,
hospital Virgen del Roco de Sevilla
"Los revisores han valorado solamente los temas de su
especialidad, mostrando su acuerdo en lneas generales con
su contenido, pero no han redactado ni adaptado ninguno de
los temas expuestos, por lo que eventualmente pueden
existir distintos puntos de vista, especialmente en aspectos
teraputicos"
El orden en que aparecen los frmacos en ciertos temas es
por relevancia, pero dentro de un mismo grupo teraputico
suele ser por orden alfabtico

NDICE DE CAPTULOS
1. ECG normal e interpretacin 017
Eloy Gonzlez Barbero y Pablo Guzmn Pueyo
2. Arritmias I, taquiarritmias ... 023
Pablo Guzmn Pueyo y Eloy Gonzlez Barbero
3. Arritmias II, bradiarritmias 032
Pablo Guzmn Pueyo y Eloy Gonzlez Barbero
4. Fibrilacin auricular .. 039
Eloy Gonzlez Barbero y Pablo Guzmn Pueyo
5. Insuficiencia cardiaca 047
Pablo Guzmn Pueyo
6. Cardiopata isqumica.. 053
Vctor Urbano Fernndez
7. Hipertensin arterial .. 059
Elvira Garca Martn y FranciscoJavier Aranda
8. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
068
Eloy Gonzlez Barbero
9. Asma ... 077
Eloy Gonzlez Barbero
10. Rinitis alrgica .. 086
M Isabel Medrano Snchez
11. S. apnea/hipopnea del sueo . 090
Ana M Gallego Piero
12. Cefaleas .. 094
M Luisa Luque Escalante
13. Vrtigo y mareo 100
Vanesa Gonzlez Bejines
14. Demencia 108
J ngel Hernndez Delgado y Daniel Bentez Merelo
15. Trastorno de ansiedad . 117
Eloy Gonzlez Barbero y Fernando Fabiani Rodrguez
16. Depresin 124
Eloy Gonzlez Barbero y Fernando Fabiani Rodrguez
17. Insomnio .. 130
Mnica Palomino Pez
18. Reflujo Gastroesofgico .. 135
Samuel Garca Moreno
19. Dispepsia . 140
Jos Antonio Bazuzaga Portillo

10

20. Sndrome de intestino irritable ......


Inmaculada Avils Vzquez
21. Obesidad
Antonio Ramos Corpas
22. Diabetes Mellitus, diagnstico ...
Celia M de Lpez Jimnez
23. Diabetes Mellitus, tratamiento ..
Eloy Gonzlez y Jos Snchez
24. Dislipemias
Celia M de Lpez Jimnez
25. Hipotiroidismo ...
Celia M de Lpez Jimnez
26. Enfermedad renal crnica ..
Manoli Rey y Carmen Fernndez
27. Urolitiasis y clico nefrtico ..
M Dolores Lario Fernndez
28. Hiperplasia benigna de prstata ...
Elisabeth Soriano Lpez y Roberto Moreno Borrego
29. Osteoporosis .
Eloy Gonzlez Barbero
30. Hiperuricemia y gota
Elia Cristina Navarro Surez
31. Acufenos
Ana Palma Amaro

143
147
151
155
165
175
179
185
189
196
204
208

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GLOSARIO DE TRMINOS:
A: IECAS o ARA-II (solo en tema de HTA)
AAS: cido acetilsaliclico
AB: Alfabloqueantes adrenrgicos
ACO: Anticoagulacin/Anticoagulantes orales
ACTH: Adenocorticotropina hormona
AD: Antidepresivo
ADA: American diabetes association
ADH: Hormona antidiurtica
ADT: Antidepresivo tricclico
AF: Antecedentes familiares
AI: Aurcula izquierda
AINES: Antiinflamatorios no esteroideos
AIT: Accidente isqumico transitorio
Alb/Cr: Cociente albmina /creatinina en orina
Anti-TG: Anticuerpos anti-Tiroglobulina
Anti-TPO: Anticuerpos anti-Tiroperoxidasa
AMPA: Automedida domiciliaria de la presin arterial
AP: Antecedentes personales
ARA-II: Antagonista del receptor de angiotensina II
ATB: Antibiticos
AVC: Accidente vascular cerebral
AVD: Actividades de la vida diaria
BAV: Bloqueo auriculo-ventricular
BB: Betabloqueantes
BD: Broncodilatadores
BF: Bifosfonatos
BNP: Pptido natriurtico
BRD: Bloqueo de rama derecha
BRDHH: Bloqueo de rama derecha del haz de Hiss
BRIHH: Bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiss
BZ: Benzodiacepinas
C: Contraindicaciones
C: Calcioantagonistas (solo en los temas de CI y HTA)
cHDL: Colesterol-HDL (High density lipoprotein)
CI: Cardiopata isqumica
ClCr: Aclaramiento de creatinina
cLDL: Colesterol-LDL (Low density lipoprotein)
CN: Clico nefrtico

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cp: comprimido
CPAP: Continuous positive airway pressure
CS: Corticosteroide
CT: Colesterol total
CV: Cardioversin
CVE: Cardioversin elctrica
CVF: Cardioversin farmacolgica
D: Dosis
D: Diurticos tiazdicos (solo en tema de HTA)
DD: Diagnstico diferencial
DHP: Dihidropiridinicos
DM: Diabetes Mellitus
DMO: Densidad de masa sea
DXA: Dual x-ray absortiometry, densitrometra sea
Dz: Diazepam
E2: Efectos secundarios
EA: Enfermedad de Alzheimer
EC: Enfermedad coronaria
ECV: Enfermedad cardiovascular
ECG: Electrocardiograma
EEF: Estudio electrofisiolgico
EPO: Eritropoyetina
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ERC: Enfermedad renal crnica
ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofgico
ESC: European Society of Cardiology
Escala MRC: Escala Medical Research Council
ESV: Extrasstole supraventricular
ETV: Enfermedad tromboemblica venosa
EV: Extrasstole ventricular
F resp: Frecuencia respiratoria
F: Frmaco
FA: Fibrilacin auricular
FC: Frecuencia cardiaca
FEV1: Volumen espirado mximo en el primer segundo
FF: Fractura por fragilidad
FG: Filtrado glomerular
FR: Factor de riesgo
FRCV: Factores de riesgo cardiovascular
FRP: Factores de riesgo principales de fracturas

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FSH: Foliculoestimulante hormona


FV: Fibrilacin ventricular
FVC: Capacidad vital
FVc: Fractura vertebral por compresin
Fx: Fractura
GDS: Global deterioration scale, escala de deterioro global
GEA: Gastroenteritis aguda
GH: Hormona del crecimiento (Growth Hormone)
GI: Gastrointestinal
Gr-A: Grado de recomendacin A
Gr-B: Grado de recomendacin B
HBAI: Hemibloqueo anterior izquierdo
HBP: Hiperplasia benigna de prstata
HBPI: Hemibloqueo posterior izquierdo
HDA: Hemorragia digestiva alta
HSA: Hemorragia subaracnoidea
HTA: Hipertensin arterial
HVI: Hipertrofia ventricular izquierda
Ia: Nivel de evidencia Ia
Ib: Nivel de evidencia Ib
i.m.: Va intramuscular
i.v.: Va intravenosa
IACE: Inhibidor de la acetilcolinesterasa
IAM: Infarto agudo de miocardio
IBP: Inhibidor de la bomba de protones
IC: Insuficiencia cardiaca
ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva
ICDS: Insuficiencia cardiaca con disfuncin sistlica
ICS: Corticosteroide inhalado
IECA: Inhibidor de la enzima conversora de angiotensina
IMAO: Inhibidor de la monoamino oxidasa
IMC: ndice de masa corporal
INR: International normalized ratio
IPSS: International prostate symptom score
IR: Insuficiencia renal
IRSN: Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina
ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
K: Potasio
LABA: Agonistas beta 2 de accin larga

14

LAMA: Anticolinrgico de accin larga


LBD: Broncodilatador de accin larga
LDL: Lipoprotena de baja densidad
LH: Luteinizante hormona
lpm: Latidos por minuto
LUTS: Lower urinary tract symptoms (en espaol STUI)
MAP: Mdico de Atencin Primaria
MAPA: Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
MDRD: Modification of diet in renal disease
MEC: Miniexamen cognoscitivo
MMII: Miembros inferiores
MP: Marcapasos
ms: milisegundo
NASSA: Noradrenrgico y serotonrgico selectivo
NDHP: no dihidropiridina
NMDA: N-metil D-Aspartato
NTG: Nitroglicerina
NYHA: New York Heart Association
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
OP: Osteoporosis
P: Precauciones
PAC: Presin arterial en consulta
PAD: Presin arterial diastlica
PaO2: Presin parcial arterial de oxgeno
PAS: Presin arterial sistlica
PCR: Protena C reactiva
PEF: Flujo espiratorio pico
Pte.: Paciente
PTH: Hormona paratiroidea
RA: Rinitis alrgica
RAO: Retencin aguda de orina/urinaria.
RATU: Retencin aguda del tracto urinario
RCP: Resucitacin cardiopulmonar
RCV: Riesgo cardiovascular
RGE: Reflujo gastroesofgico
RIMA: Inhibidor selectivo y reversible de monoamino oxidasa
RMN: Resonancia magntica nuclear
RS: Ritmo sinusal
Rx: Radiografa
s.c.: Va subcutnea

15

SA: Sino-auricular
SABA: Agonista beta 2 de accin corta
SAMA: Anticolinrgico de accin corta
SAHS: Sndrome de apnea/hipopnea del sueo
SAOS: Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Sat O2: Saturacin de oxgeno
SBD: Broncodilatador de accin corta
SCPD: Sntomas conductuales y psicolgicos de la
demencia
SF: Suero fisiolgico
SIADH: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica
SII: Sndrome de intestino irritable
spm: Sstoles por minuto
SpO2: Oximetra de pulso
st.: sobre todo
STUI: Sntomas del tracto urinario inferior
T3L: Hormona tiroidea-3 libre
T4L: Hormona tiroidea-4 libre
TA: Tensin arterial (tema IC, algoritmo)
TAC: Tomografa axial computarizada
TAG: Tolerancia alerada a la glucosa
TBC: Tuberculosis
TEP: Tromboembolismo pulmonar
TG: Triglicridos
THS: Terapia hormonal sustututiva
TOC: Trastorno obsesivo compulsivo
TPSV: Taquicardia paroxstica supraventricular
TTOG: Test de tolerancia oral a la glucosa
TSH: Hormona estimulante del tiroides
TSV: Taquicardia supraventricular
Tto.: Tratamiento
TV: Taquicardia ventricular
UIV: Urografa intravenosa
v.n.: Va nasal
v.o.: Va oral
VEF1: Volumen espiratorio forzado al primer segundo
VI: Ventrculo izquierdo
VPPB: Vrtigo paroxstico posicional benigno
VSG: Velocidad de sedimentacin globular

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1. ECG NORMAL Y SU INTERPRETACIN


Eloy Gonzlez y Pablo Guzmn, Febrero 2010

Ondas:
Onda P: duracin <0.12seg., amplitud 2.5mm, + en DII y
en aVR
El aumento de amplitud refleja un crecimiento auricular
derecha (ej: cor pulmonale). Una duracin aumentada
sugiere crecimiento auricular Izq (ej: valvulopata mitral).
Intervalo PR: isoelctrico (no ms de 0.5mm), duracin:
0.12-0.20 seg (hasta 0.22 seg en ancianos).
Ligera depresin del segmento PR pueden darse en taquicardias o en pericarditis (especfico, poco frecuente). Un PR
corto puede darse en algunas taquiarritmias y un PR largo
es caracterstico del bloqueo auriculo-ventricular (BAV) 1:
-BAV 1er grado: todas las P conducen con PR>0.2seg.
-BAV 2: algunas P no conducen previo alargamiento del PR
progresivo (Mobitz I o fenmeno de Wenckeback)
o sin alargamiento previo del PR (Mobitz II)
-BAV 3: ondas P no conducen y los ventrculos llevan ritmo
independiente (ritmicidad PP RR)
QRS: Q (1 negativa), R (1 positiva), S (negativa que sigue
a R).
La onda Q normal debe ser estrecha (duracin < 0.04 seg y
poco profunda (<2mm y < 25% de la R). Una onda Q aislada
en III no es patolgica y la ausencia de r inicial en V1 y V2
puede ser normal.

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Una Q patolgica debe estar presente en al menos dos


derivaciones contiguas, suele aparecer en el infarto de
miocardio (IAM) que traduce una necrosis transmural,
aunque tambin puede darse en la miocardiopata
hipertrfica.
Amplitud QRS variable (R en V5 + S en V2 35 mm), pero
en jvenes y delgados sanos pueden ser mayores.
Un aumento de amplitud suele darse en la hipertrofia V. y
bajo voltaje en obesos, derrame pericrdico, miocardiopatas
infiltrativas y cardiopata dilatada evolucionada
Duracin total: 0.06 seg< QRS <0.10 seg.
Un QRS>0.12 seg. suele darse en bloqueos de rama y en
crecimientos ventriculares.
ST: 0.5 mm de desnivelacin. En las taquicardias puede
descender hasta 1 mm y en vagotnicos un ascenso de
hasta 3 mm con concavidad superior con T+, denominndose repolarizacin precoz.
Un ascenso del ST es tpico de lesin subepicrdica en el
IAM o angina vasoespstica (ST en ciertas derivaciones) y
en la pericarditis aguda (ST de concavidad superior y
difuso)
Onda T: asimtrica (ascenso lento y descenso ms rpido),
positiva, salvo: aVR (siempre ), DIII, aVL, aVF, V1 y V2
(puede ser +,, plana). En general tiene la misma polaridad
que el QRS precedente.
Una T simtrica hper-aguda (+ ) debe hacer sospechar
isquemia o trastornos hidro-electrolticos. Una T negativa
asimtrica puede indicar sobrecarga ventricular o vagotona.

18

QT: 0.35-0.42 seg, aunque su duracin depende de la FC


(QT Corregido QTc): QT en relacin a la frecuencia < 0.44
seg. (QT= QT/RR), suele usarse una regleta.
Las causas de QT corto son: isquemia, miocardiopata,
hipotiroidismo y antiarrtmicos clase I. El QT largo tiene
mayor trascendencia pues puede ser un hallazgo til para
detectar arritmias graves o intoxicaciones.
Onda U: normalmente no apreciable.
Un aumento de su amplitud + puede verse en bradicardias
sobre todo en ancianos, en intoxicacin digitlica y en hiperK
o hipercalcemia. Una U negativa puede verse en hipertrofia
VI y cardiopata isqumica.
Derivaciones:
Der. de los miembros: DI: de brazo D (+) a brazo Izq (), DII:
de BD (+) a pierna () y DIII: de BI (+) a pierna ().
Der. ampliadas de los miembros: aVR: del centro al brazo D
(+), aVL al brazo Izq (+), y aVF a la pierna (+).
Precordiales: V1, V2, V3, V4, V5, V6

Interpretacin y lectura:
Ritmo: el ritmo sinusal normal (RS) se caracteriza por ser
regular, P normales (+II, -aVR) y similares en todas las
derivaciones, seguidas de QRS a intervalos regulares y con
frecuencia cardiaca (FC) normal (60-100).
Arritmia respiratoria: variante de la normalidad, en la que
la frecuencia cardiaca (FC) vara con la respiracin
(inspiracin/ espiracin).

19

Frecuencia: normal entre 60-100/min. En el trazado normal


el papel se desplaza a 25 mm/seg. de forma que si entre dos
ondas homlogas consecutivas hay 25mm (5 cuadros de
5mm) la FC ser de 60/min. Del mismo modo podemos
calcular la FC dividiendo 300/n de cuadros de 5mm entre 2
ondas R consecutivas: FC de 300-150-100-75-60-50
corresponde a intervalos R-R de 1-2-3-4-5-6 cuadros de 5
mm respectivamente.
Ondas P: su morfologa, tamao y relacin con el QRS.
Intervalo PR: isoelctrico y de 0.12-0.2seg.
QRS: amplitud (1 mv=10 mm, vertical), duracin 0.06 seg <
normal <0.10 seg, morfologa y determinacin del eje QRS:
que se mide trazando unos vectores en el eje de coordenadas proporcional a la amplitud.

-90
aVL -30
I
+0

aVR

III

aVF
+90

II

Para el eje frontal se suele elegir DI (eje X, + a la decha) y


aVF (eje Y, + abajo); el eje normal est entre 30 y +100.
Sus alteraciones traducen hipertrofia (amplitud) o bloqueos
de rama (mayor duracin, desvo del eje,)
ST, onda T: sus alteraciones denotan trastornos de
repolarizacin ventricular (isquemia, sobrecarga, etc.)
Segmento QT: importancia si est alargado o acortado por
probabilidad de arritmias, vara con la FC (QTc).

20

Ejemplo de ECG normal de 12 derivaciones:

Interpretacin:
Ritmo Sinusal (RS) a 60 Latidos por minuto (lpm). Eje QRS
a +45 aproximadamente. PQ o PR de 160 milisegundos
(ms) o 0.16 seg.QRS de 80 ms (0.08 seg) y de amplitud
normal. QT= 360 ms (0.36 seg), QTc= 380 ms (0.38 seg)
Ondas P y T de morfologa y duracin normales, con ST
isoelctrico en todas las derivaciones.
Bloqueos de rama y bases para su interpretacin:
Bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH):

QRS0,12seg; patrn habitual rSr o rSR en V1-V2; ocasionalmente qRs, qRS en I y V6. Eje QRS normal o derecho.
Un rSr en V1 con QRS<0,12 seg puede ser normal.
Bloqueo completo de rama izquierda (BRIHH):

21

QRS0,12seg; S profunda-mellada en V1-V2; R alta-mellada


en V6; eje desviado a la izquierda; ST y T inversas al QRS
(ST-T + si QRS y viceversa).
Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI):

Patrn qR en II, III y aVF, desvo del eje a la derecha.


Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI):

Patrn rS en II, III y aVF, desvo del eje a la Izq


Bloqueos bifasciculares: no son excepcionales. Ms
frecuente es BRD +HBAI (QRS ancho, patrn de
BRD+HBAI, eje Izq). Ms raro el BRD+HBPI. Ambos suelen
precisar valoracin cardiolgica: sugieren lesin cardiaca
extensa, pueden evolucionar a BAV completo.
Patrn ECG del Sndrome de Brugada:

Elevacin del ST (V1-3), patrn de pseudo-BRD. Se relaciona con muerte sbita (ojo!!!)

22

2. ARRTMIAS I, TAQUIARRTMIAS
Pablo Guzmn y Eloy Gonzlez, Febrero 2010
Definicin:
Arritmia es cualquier cambio del ritmo sinusal normal (RS);
cambios de frecuencia cardiaca (FC) o en la duracin de los
1
intervalos .
Epidemiologa y significado clnico:
Existe una gran variedad de arritmias y su significado clnico
es muy diverso, lo que precisa habilidades clnicas y
conocimientos de electrocardiografa (ECG).
Las arritmias ms frecuentes afectan a gran cantidad de
personas (1/3-2/3) y carecen de significado patolgico:
La extrasistolia supraventricular (ESV) es la ms comn
1
en todos los grupos de edad .
La extrasistolia ventricular (EV), tambin muy comn. En
ausencia de cardiopata excepcionalmente tiene reper1
cusin sintomtica o de expectativa de vida .
La bradicardia sinusal (FC<60 sstoles/minuto -spm-)
acontece en reposo y durante el sueo de individuos de
1
todas las edades, y en atletas bien entrenados .
La taquicardia sinusal (FC>100 spm) representa una
respuesta cardiaca ante el aumento de las demandas y
hay que indagar cul es la causa: ejercicio, fiebre,
1
hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, etc .
Otras arritmias ocasionan sntomas por s mismas y pueden
ser potencialmente peligrosas. Su incidencia es mucho
menor que las anteriores, pero relativamente frecuentes. La
fibrilacin auricular (FA) por ejemplo afecta al 5-10% de los
mayores de 70 aos, es con mucho la ms frecuente y se
abordar en otro tema. La taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) tiene una incidencia de 35 por 100.000
personas-ao. La taquicardia ventricular (TV) es menos
frecuente en la poblacin general, pero su incidencia es alta
1
en pacientes con cardiopata (aprox. 5%) .
Clnica:
La mayora de las veces se detectan trastornos del ritmo
cardiaco en pacientes asintomticos como hallazgo casual
ante un examen fsico o la realizacin rutinaria de un ECG.

23

En estos pacientes las arritmias detectadas carecen en


general de significado clnico relevante. Excepcin a esta
regla es el descubrimiento de una FA, que precisa una
valoracin de aspectos como: 1- controlar la frecuencia
ventricular; 2- revertir a RS (normalmente no planteable en
pacientes asintomticos) y 3- valorar tratamiento antitrom1,2
btico .
En otras ocasiones el paciente relata sntomas previos o
actuales cuya relacin con la arritmia hay que analizar con
cautela, tales como palpitaciones, mareo, sncope, disnea o
disconfort torcico. Estos sntomas pueden ser mimetizados
1
por otros problemas mdicos .
Ms raramente el paciente sufre bruscamente sntomas que
suponen una autntica emergencia, como una parada cardio
respiratoria que en adultos obedece con frecuencia a una
arritmia maligna (fibrilacin ventricular o TV).
Manejo:
La actitud ante un paciente con una arritmia sintomtica
1-5
debe ser la siguiente :
Monitorizacin: ECG, TA, FC, FR y pulsioxmetro.
Oxigenoterapia.
ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo en II y V1
Va sangunea
A partir de aqu valoraremos su estado hemodinmico. Si
est inestable (shock) y/o peligro potencial de la vida
desfibrilacin y/o maniobras de RCP.
Si hay estabilidad hemodinmica procederemos a realizar
una historia clnica: antecedentes, ECG previos, arritmias
anteriores, enfermedades asociadas y sus tratamientos,
situaciones favorecedoras y sntomas asociados: cmo
empez, si se acompaa de dolor torcico y/o disnea,
mareos, sncopes, palpitaciones.
Exploracin completa: inspeccin, constantes, auscultacin
cardio-respiratoria (soplos, extratonos, roces, crepitantes,
etc.).
Diagnstico:
El diagnstico de las arritmias es electro-cardiogrfico. La
semiologa (historia y examen fsico) pueden hacer
sospechar algn tipo de arritmia, pero para su diagnstico es

24

necesario constatarla con un trazado ECG patolgico y


1-3
especfico para cada arritmia .
Con frecuencia los sntomas relatados son previos a la
consulta y el ECG basal es normal. En este caso la
monitorizacin ECG continua, Holter, puede ser una ayuda.
Se recomienda su uso para la valoracin de sncopes o
palpitaciones recurrentes o inexplicadas.
El estudio electro-fisiolgico (EEF) est indicado con fines
1,2
diagnstico-teraputicos en casos muy concretos .
Criterios de derivacin:
1-5
Derivacin urgente al hospital :
Pacientes con cardiopata descompensada (angor o
insuficiencia cardiaca)
Arritmia que requiere rpida reversin por mala tolerancia
hemodinmica.
Cuando la arritmia es muy sintomtica e incontrolada.
Pacientes con diagnstico incierto, especialmente ancianos con comorbilidad o sncopes de repeticin.
Ciertas arritmias: TV, Q-T largo, bloqueo AV de 2 o 3er
grado.
Sncope en pacientes con cardiopata isqumica.
Derivacin selectiva a consultas de cardiologa:
Episodios de TPSV repetidos.
FA no conocida/estudiada.
Palpitaciones recurrentes inexplicadas.
Sncopes con sospecha de cardiopata.
Bloqueos bi-fasciculares o Bloqueo AV de 2.
Bradicardia sintomtica.
Pacientes con marcapasos y arritmias incontroladas.
Patrn ECG compatible con S. Brugada.
Taquicardia sinusal:

FC>100/min, regular. Respuesta normal a estmulos


fisiolgicos (ejercicio, estrs) o patolgicos (fiebre, hipoxia,
etc.). Tratar la causa.

25

Extrasstoles supraventricular (ESV) y ventricular (EV):

Complejos QRS adelantados seguidos de pausa compensadora de QRS estrecho (ESV) o ancho (EV).
Taquicardia supraventriculares (TSV):
Se originan en la aurcula o en el nodo AV, suelen ser
paroxsticas y normalmente de QRS estrecho (<0,12seg,
salvo TSV con aberrancias). Pueden ser regulares/
irregulares. De las TSV regulares el 60% por reentrada en el
nodo AV, el 30% tienen va accesoria y el 10% son
auriculares (taquicardia auricular).
Taquicardia paroxstica supraventricular:

FC 150-250/min, onda P no visible u oculta en el QRS


(puede verse ). Suele responder a adenosina IV.
Taquicardia auricular:

P dismrficas a 140-220/min, algunas no conducen. Suele


deberse a otras enfermedades (st pulmonares) o a frmacos
(catecolaminas o xantinas). Se recomienda tratar la causa y
betabloqueantes (BB) o amiodarona.
Flutter auricular:

Ritmo auricular regular a 250-350/min (ondulaciones en


dientes de sierra ondas F), ritmo ventricular regular en
general, relacin F-QRS 2:1, menos frecuente 3:1 4:1.
Precisan control de FC, cardioversin en ciertos casos y
valorar anticoagulacin.

26

TSV QRS estrecho irregulares:


Taquicardia auricular multifocal:

Ritmo irregular con P polimrficas. Suele precisar tratamiento de la causa y control de la frecuencia.
Fibrilacin auricular (FA):

Ausencias de ondas P, actividad auricular catica, ritmo


ventricular irregular.
Taquicardias QRS ancho: (QRS>0,12seg.)
Ocurren cuando la activacin ventricular es ms lenta de lo
normal, bien porque se origine fuera del sistema de
conduccin (taquicardia ventricular TV) o por anormalidades
del sistema His-Purkinge (TSV con aberrancias). Diferenciar
TV/TSV no siempre es posible y hay que tener presente que:
La estabilidad hemodinmica no excluye una TV.
La TV es ms frecuente (80% de los casos de T. de QRS
ancho rtmicas y 95% si IAM previo).
Usar frmacos como adenosina, calcioantagonistas o
betabloqueantes (tiles en una TSV) puede causar una
parada cardiaca si se trata de una TV.
Tratar una TSV como si fuera una TV (amiodarona,
procainamida, lidocana) es seguro.
Criterios de Brugada que sugieren TV:
1. Ausencia de RS en todas las precordiales.
2. Interv RS (inicio R fin S) >0.1seg en alguna precordial.
3. Disociacin auriculo-ventricular (A-V).
4. Criterios morfolgicos de QRS en V1-2 y V6 (difcil)
Otros criterios clsicos que sugieren origen ventricular:
Presencia de capturas o latidos de fusin.
QRS>0,14 segundos.
Patrn de Bloqueo de rama al presente en RS.
Concordancia del QRS en precordiales (todos + ).

27

Taquicardia Ventricular:

TV rtmica sostenida (>30 seg)

TV no sostenida (3 ESV, FC>100 y duracin<30 seg.)

TV irregular, torsade de pointes


TSV de QRS ancho regulares:
TSV con aberrancia; TSV antidrmica; TSV con bloqueo de
rama funcional o fijo.
TSV QRS ancho irregulares:
FA con bloqueo de rama y por sndrome de WPW.

Ejemplo de FA con QRS ancho por bloqueo de rama.


Fibrilacin ventricular:

Ritmo catico ventricular

28

Algoritmo 2.1. Manejo de las taquiarrtmias


Apoyo ABC: O2, va venosa
Moniotorizar: ECG, PA, SpO2
ECG 12 derivaciones/tira ritmo
Identificar y tratar causas reversibles
Cardioversin elctrica*
Choques sincronizados de
100-200 Jul (x3)
Sedacin y monitorizacin
Si no respuesta
Amiodarona 300mg IV (15)
Repetir choque
Amiodarona 900mg IV (24h)

Si

Signos de inestabilidad?
(Nivel de conciencia ,
PAS < 90 mm Hg, dolor
torcico, fallo cardiaco)

No
Amplitud del QRS y regularidad
QRS>0,12seg
Regular

QRS>0,12seg
Irregular

QRS<0,12seg
Regular

QRS<0,12seg
Irregular

FA + BRHH
Tto como
otra FA
FA con preexcitacin
Amiodarona
300mgIV
(15 min)

TV o rtmo
incierto
Amiodarona
300mgIV
(30min)
900mg
(24h)
TSV + BRHH
Adenosina

1.Maniobra
vagales
2.Adenosina
6 mg IV
3.Adenosina
12 mg IV
4.Adenosina
12 mg IV

Causas frec:
FA, taquicar
auricular
multifocal.
Tto etiolgico, control
FC, valorar
ACO

TV polimorfa

Magnesio
(2g IV 10 m)

Revierte RS:
TPSV muy
probable

No revierte:
Flutter A
probable

29

Tabla 2.1. Antiarrtmicos: clasificacin y posologa


Clase IA
Clase IB
Clase IC
Clase II

Clase III

Clase IV
Otros

7,8

Disopiramida
Procainamida
Quinidina
Lidocaina
Mexiletina
Flecainida
Propafenona
Esmolol

IV: 2 mg/kg/5 min hasta 150 mg


IV: 10-15mg/kg a 25mg/min1-4mg/min
Oral
IV: 50 mg/bolo 2-4 mg/min
IV: 2-3 mg/kg (8-10 min)2mg/kg/h
IV: 2 mg/kg (10-30 min)1.5 mg/kg/h.
IV: 1-2 mg/kg/3-5 min
IV:500g/kg/min(1)50g/kg/min(4min)
aumentandomantenim 200g/kg/min
Propanolol
IV: 0,1 mg/kg(en dosis de 1 mg)
Amiodarona
IV:150mg/10min1mg/min/6h0.5mg/
min de mantenimiento
Bretilio
IV: 5-10 mg/kg (1-2 mg/min) 0.5-2.5 mg
/min
Sotalol
IV: 20-120 mg en 10 min al menos.
Ditiazen
IV: 0.25 mg/k en 2 min
Verapamilo
IV: 5-10 mg en 1-2 min
Adenosina
IV: 6 mg/bolo(1-2 min) 12 mg/bolo
Atropina
IV: 0.5-1mg/5 minMximo 3 mg
(a dosis menor auementa bradicardia)
Digoxina
IV: 0.5 mg/10 min
Fenitoina
IV: 50-100 mg/10-15 min, mxi 1 gramo
Isoproterenol IV: 1-3 mg/min,puede aumentar 20g/min
Sulfato de Mg IV: 2g/10-20 min

Bibliografa:
1. UpToDate Medicine 16.1. Arrhythmia management for the
primary care clinician. January 2008.
http://www.uptodate.com/ (consultado el 10/01/10)
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supraventricular arrhythmias: executive summary. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines for the Management of
Patients with Supraventricular Arrhythmias) developed in
collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll
Cardiol. 2003;42: 1493-531.

30

3. Almendral J, Martn E, Medlina O, Peinado R, Prez L, Ruiz R,


Violas X. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de
Cardiologa. En arritmias cardiacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54:
307-367.
4. National Guideline Clearinhouse (NGC). ACC/AHA/ESC 2006
guidelines for management of patients with ventricular
arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. A
report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines.
5. Guas de Prctica Clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el
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de la muerte cardiaca sbita. Versin resumida.
Revista Espaola de Cardiologa, 2006; 59: 1328.e1-e51.
6. European Resucitation Council. Guideline for Resucitation 2005.
https://www.erc.edu/index.php/guidelines_download_2005/en/
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7. Woosley RL, Indik JK: Antiarrhythmic drugs. En: Fuster V,
Alexander RW, ORourke RA, Et al (eds): Hursts The Heart,
11th ed. New York: McGraw-Hill 2004: 899-924.
8. Gua de Prescripcin Teraputica, primera edicin espaola
adaptada de la 51 edicin de British National Formulary, BMJ
Marzo 2006: 71-84.

31

3. ARRITMIAS II, BRADIARRITMIAS


Pablo Guzmn y Eloy Gonzlez, Mayo 2010
Definicin:
Son ritmos lentos, frecuencia cardiaca (FC) < 60/min, de
causa fisiolgica o por alteraciones en la generacin y/o
1-6
conduccin de impulsos elctricos .
Epidemiologa y causas:
La frecuencia y causas de stas son variadas, dependiendo
del tipo particular. Ante una bradicardia hay que pensar en
7
problemas cardiacos y extracardiacos :
Causas fisiolgicas: edad, entrenamiento fsico, etc.
Frmacos: digital, amiodarona, verapamilo, diltiazem, betabloqueantes, opiceos, litio, clonidina, espasmolticos,
ivabradina, etc.
Intoxicaciones: opiceos, organofosforados, antidepresivos
tricclicos.
Alteraciones metablicas: hipoxia, hipocalcemia, hiperpotasemia.
Enfermedades extracardiacas: hipotiroidismo, fiebre tifoidea, fiebre Q, hipertensin intracraneal, etc.
Causas cardiacas: IAM inferior, enf. del seno, etc.
Clnica:
Dependiendo del tipo de arritmia, puede cursar asintomtica
u ocasionar sntomas segn lo que comprometa el gasto
7,8
cardiaco, desde mareo o cansancio hasta sncope .
Bradicardia sinusal:

Ritmo sinusal (RS) con p sinusal (+en II y en aVR) a FC


< de 60/min.
Paro sinusal:

32

Hay ausencia de una o ms P esperadas y el intervalo PP


no es mltiplo del basal. La pausa puede ser interrumpida
por el RS normal o por un ritmo de escape.
Bloqueo sino-auricular (SA):
Se trata de un trastorno de conduccin del impulso elctrico
desde el nodo sinusal a la aurcula. Son difciles de
diagnosticar con el ECG de superficie, pues la activacin del
estmulo en el nodo sinusal no tiene traduccin en el ECG.
Suelen traducirse en ritmos lentos y con frecuencia se
aprecian ritmos de escape. Se dividen en bloqueo SA de 1er
grado ( intervalo SA), de 2 grado (con fallos ocasionales
SA) y de 3er grado (todos los estmulos SA estn
bloqueados).
Ritmos de escape:
Aparecen ante fallos en la generacin de estmulos normales en el nodo sinusal. La frecuencia de estos ritmos es
ms lenta mientras ms se aleje del nodo sinusal.

Ritmo de escape de la unin AV: P no sinusal y FC 55.

Ritmo de escape Ventricular: sin P, QRS ancho, FC 35.


Enfermedad del seno (Sndrome Bradi-Taqui):

Ocurre cuando el nodo sinusal deja de funcionar correctamente. Las principales causas son: degeneracin/ fibrosis
relacionada con el envejecimiento, isquemia (coronaria
derecha), y alteraciones hereditarias. Se manifiesta con
bradicardia importante o inapropiada (la FC no aumenta ante
las demandas fisiolgicas), paro sinusal y/o bloqueos SA,
bloqueos AV, alternancia de bradicardia/taquicardia (50%),

33

fibrilacin auricular lenta. Las manifestaciones ECG


inicialmente son intermitentes y suelen desarrollarse
lentamente en el tiempo. Es la 1 causa de bradiarritmia en
7
ancianos y suele manifestarse con mareos y sncopes .
Suele requerir marcapasos.
Bloqueos auriculo-ventriculares (BAV):
BAV Primer grado: PR > 0,2 seg. Es benigno.

BAV Segundo grado Mobitz I (Wenckeback):

Alargamiento progresivo de PR, algunas P no conducen. Es


benigno.
BAV Segundo grado Mobitz II:

Algunas P no conducen, PR constante.


BAV Tercer grado:

Las ondas P no conducen y los ventrculos llevan ritmo independiente (ritmicidad PP RR). El QRS ser estrecho o
ancho segn el escape sea supraventricular o ventricular.
Criterios de derivacin:
Bradicardia sinusal: solo casos sintomticos o bradicardias
extremas (FC<40).
BAV 2 Mobitz I si no es joven o provoca sntomas.
BAV 2 Mobitz II y BAV 3: de urgencias.

34

Algoritmo 3.1: Manejo de las bradiarrtmias

Signos adversos:
PAS < 90 mm Hg, FC < 40,
sospecha de origen
ventricular (QRS ancho)

SI

Atropina
0,5-1 mg/5 min.
Mximo 3 mg

NO

Responde

Riesgo asistolia
Asistolia previa
BAV 2 movitz 2
BAV 3 o compl
Pausa Ventr>3

No responde

SI

MP trascutneo
Isoproterenol 1-3mg/min
Atropina 2-10 mg/min

NO

Observacin

35

Tabla 3.1. Marcapasos (MP): indicaciones, denominacin


7,9,10
:
y sus disfunciones
Indicaciones

Denominacin

El MP es el tto
definitivo para
algunas
bradiarritmias. Las
principales
indicaciones son:
1. Bradicardia
sintomtica no
debidas a
frmacos o
intoxicaciones
en el contexto
de enfermedad
del seno
2. BAV de 3er
grado
3. BAV de 2
sintomtico

Los MP se denominan con varias


letras maysculas, habitualm 3 4
- Posicin I: cmara estimulada; A
(aurcula), V (ventrculo), D (dual,
ambos)
- Posicin II: cmara registrada: A,
V, D
- Posicin III: modo de respuesta; I
(inhibida: un estmulo recibido
normal inhibe el MP), D (dual
bicameral, por ejemplo un
estmulo normal en A inhibe la
espiga del MP en A, pero si tras
un retraso de 0,2 seg. no se
genera un estmulo en V se
generar por el MP)
- Posicin IV: R (si existe
modulacin de FC segn la
actividad fsica, detecta
frecuencia respiratoria, vibracin,
temperatura, etc.)
- Posicin V: funcin antitaquicardia (raramente usada)
Ejem: VVI (estimula y censa en V,
es inhibida por generacin de
estmulo en V)
DDDR (estimulacin y censado en
A y V, puede inhibirse o estimularse
segn las circunstancias y dispone
de mecanismo de modulacin de
frecuencia)

36

Tabla 3.1 (continuacin)

Ejemplos de ECG con MP


En pacientes con MP es importante fijarse en el ritmo propio
del paciente y no solo en las espigas del MP, pues si por
ejemplo tenemos una fibrilacin auricular de base tenemos
que tratarla correctamente (antiagregar/anticoagular)

MP normofuncionante VVI: observamos espigas de MP que


preceden al QRS a FC fija, las P no conducen

MP normofuncionante DDD: espicas en A seguidas de


espigas en V (seguidas de QRS)

MP VVI con fallo de captura: vemos que la 3 espiga no se


sigue de QRS

MP VVI con fallo de censado: vemos algunas espigas tras


algunos QRS que deberan haber inhibido la descarga del
MP

37

Bibliografa:
1. Torres Murillo JM, Jimnez Murillo L, Degayn Rojo H, Segura
Saint-Gerons J, Paulovic D, Montero Prez FJ. Bradiarritmias.
En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de
Urgencias y Emergencias (3 edicin). Madrid: Elsevier, 2004:
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las arritmias en Urgencias. En: Julin Jimnez A. Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias (2 edicin). Complejo
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http://www.cht.es/mir2006/MANUAL/manual%20protocolos%20u
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3. Andreu Ballester JC, Loscos Lpez A, Tormo Calandn C,
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Calandn C. Algoritmos de medicina de urgencias: Diagramas
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Balaguer Martnez JV, Corts Barcel T. Diagnstico y
Teraputica en Urgencias. Sociedad Espaola de Medicina de
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11. Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council. PMID:
16321714 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2000.

38

4. FIBRILACIN AURICULAR
Eloy Gonzlez y Pablo Guzmn, Febrero 2011 (rev 2012)
Definicin/ Epidemiologa:
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia, con repercusiones
1
clnicas, ms frecuente y la que genera mayor nmero de
consultas, fundamentalmente de urgencias. Afecta al 1-2%
de la poblacin general, y su prevalencia se incrementa con
1
la edad (0,5% de 40-50 aos, 5-15% a los 80 aos) .
Se caracteriza por una actividad auricular catica, que se
traduce en el ECG por ausencias de ondas P y un ritmo
ventricular irregular. La FA provoca dilatacin de la aurcula
izquierda (AI) y viceversa.
Su importancia radica en que produce un deterioro de la
funcin cardiaca y puede condicionar la formacin de
cogulos y su eventual embolizacin sistmica, con riesgos
2
fundamentalmente de ictus isqumicos . La FA incrementa
unas 5 veces el riesgo de ictus y 1/5 de los ictus son
1
atribuidos a esta arritmia .
Causas:
1,3
La mayora (70-80%) se asocian a cardiopatas :
Cardiopata hipertensiva: es de las ms frecuentes.
Enfermedad coronaria (EC): infrecuente salvo cuando se
complica con IAM o con insuficiencia cardiaca (IC).
IC: la FA ocurre en el 10-30% de los pacientes con IC.
Valvulopatas: sobre todo mitral (estenosis/insuf dilatan AI).
Otras cardiopatas: congnitas, hipertrficas, miocarditis,
pericarditis, etc.
1,3
FA no asociada a cardiopata (15-30%) : tromboembolismo pulmonar, S apnea del sueo, EPOC, hipertiroidismo,
obesidad, alcoholismo, enfermedad renal crnica, etc. A
veces no se detecta ninguna causa.
1,2,4

Clasificacin :
FA paroxstica: si el episodio termina espontneamente en
menos de 7 das, usualmente en <48h.
FA persistente: duracin > 7 das, tiempo tras el cual la
reversin espontnea es poco probable, por lo que puede
plantearse la cardioversin (CV).

39

FA permanente: prolongada, habitualmente > 1 ao, y la


CV se desestima (fallos de CV o FA aceptada).
FA de cronologa incierta.
Clnica:
Con frecuencia los episodios de FA son asintomticos, pero
la valoracin clnico-teraputica siempre es necesaria. Los
sntomas y signos que deben hacer pensar en una FA son:
pulso irregular, palpitaciones, disconfort torcico, mareo,
debilidad, disnea, poliuria, etc. o la eventual complicacin de
1,2,4
.
un ictus
Valoracin clnica:
H clnica: antecedentes personales, toma de frmacos,
sntomas y su cronologa (importante 48h? semanas?)
Examen fsico: PA, pulso, auscultacin.
ECG: confirma el diagnstico (ausencia de P con QRS
irregular). Si alta sospecha de FA con ECG normal puede
1
usarse la monitorizacin ECG holter 24h .
2,4
Analtica: general y hormonas tiroideas .
4
Rx trax: si la H o examen fsico sugieren cardiopata .
Ecocardiografa: necesaria, valorara valvulopatias, tamao
1,2,4
de la AI, funcin ventricular, etc
.
Valoracin del riesgo emblico: recomendamos usar la
1,5
escala CHA2DS2-VASc en pacientes sin valvulopatas .
CHA2DS2-VASc
C Congestive heart faillure (IC) 1
H Hypertension
1 Valoracin:
A2 Age edad>75 aos
2 0 puntos: bajo riesgo
D Diabetes
1 (No tto. AAS)
S2 Stroke AVC
2 1: riesgo moderado
V Vascular disease enf vasc.
1 (ACO o AAS)
A Age edad 65-75
1 2: riesgo elevado
S Sex category female, mujer 1 (ACO)
c

El riesgo es de por s elevado en pacientes con prtesis


1
valvular, estenosis mitral, embolia previa o >75 aos .
Tratamiento: (ver tabla 3)
Hay tres aspectos bsicos: revertir o no la FA, control del
1,2,4,6-8
.
ritmo o frecuencia y prevencin de embolias

40

Cardioversin (CV con monitorizacin ECG/hospital): se


recomienda proponer para CV todo paciente con FA de
inicio reciente, especialmente de < 48 horas o si existe
deterioro hemodinmico. En el caso de FA >48h o de
cronologa incierta, se debe controlar la FC, y valorar
ACO/AAS, as como la pertinencia de CV, que no debe realizarse hasta que lleve 1 mes con ACO.
El control del ritmo supone CV y posterior uso de antiarrtmicos para evitar recurrencias de la FA. Como antiarrtmicos
para mantener el RS se recomiendan: flecainida en
pacientes sin cardiopata estructural, sotalol en pacientes
con cardiopata isqumica y amiodarona en los restantes
10
casos o cuando tengamos dudas . En los casos de FA
paroxstica se recomienda tratamiento con antiarrtmicos en
general, a partir del 2 episodio.
Control de la FC: supone usar frmacos (betabloqueantes/calcioantagonistas no DHP/digoxina) para mantener FC
< 100-110/min.
Preferible control ritmo
Preferible control FC
FA corta duracin
FA prolongada
Primer episodio de FA
Mltiples episodios FA
Pacientes muy sintomticos
Asintomticos
Jvenes (<65 aos)
>65 aos
ICC en relacin con la FA
IC estable

Sin cardiopata estructural


Cardiopata
FA 2 enfermedad/desencaden. Contraindicac. frmacos

Cardiop. isqumica o estructural (AI>5,5cm, estenosis Mi)


Contraindicacin de antiarrtmicos o ACO
Prevencin de embolias: CHA2DS2-VASc = 0: no tto.
(preferible) o AAS; = 1: AAS (antiagregar) o ACO
(anticoagular); 2 ACO. Valorar en cada caso preferencias
del paciente y riesgo hemorrgico.
En caso de flutter auricular, menos frecuente, deben seguir9
se las mismas recomendaciones .
En general recomendamos dicumarnicos (acenocumarol o
warfarina) cuando existe 1 ms factores de riesgo emblicos. La aspirina no ha demostrado disminuir el riesgo de
ictus ms all del debido a disminucin de eventos isqu-

41

micos por sus efectos en pacientes con riesgo cardiovascular elevado, independientemente de la asociada a FA.
Recientemente se han comercializado varios anticoagulantes orales nuevos, que actan de forma diferente a los
clsicos. Dabigatran, acta como inhibidor de la trombina,
mientras que apixaban, betrixaban, edoxaban rivaroxaban
1
actan como inhibidores del factor Xa .
En FA, dabigatran est autorizado para las siguientes
indicaciones: prevencin de ictus y la embolia sistmica en
la FA no valvular con uno o ms de los siguientes FR: ictus
isqumico/ emblico previo, IC grado funcional 2 de la
NYHA con fraccin de eyeccin <40%, edad 75 aos,
65 aos asociado a alguno de los siguientes: DM, HTA,
enfermedad coronaria. Las dosis recomendadas son
110mg/12 horas para pacientes de edad muy avanzada,
2
<50kg de peso, FG de 30-50/ ml/1.73m ; y 150mg/12h
para el resto.
Est contraindicado en pacientes con
enfermedad renal crnica estadio 4-5, es decir con
2
FG<30ml/min/1.73m . Entre las interacciones destacan
frmacos que pueden incrementar sus niveles como
verapamil, amiodarona y dronedarona. Como en otros
frmacos novedosos hay que extremar las precauciones y
tener en cuenta el balance coste/ beneficio/ riesgo. En general podran ser una opcin razonable, para pacientes con
dificultades importantes para cumplir con los controles de
INR, necesarios con el tratamiento con dicumarnicos, y/o en
los que tienen grandes oscilaciones de los tiempos de
coagulacin (INR), principalmente por problemas de cumplimiento teraputico.
4

Criterios de gravedad/derivacin/ingreso hospital


Derivacin urgente: inestabilidad hemodinmica (PAS<90
mmHg); FC>150 spm; sntomas graves (ngor, confusin
mental, mareo o disnea importantes); complicaciones de la
FA (AVC, IC); FA paroxstica de <48 horas.
Derivacin programada a cardiologa: jvenes (<50 aos);
sospecha de FA paroxstica; preferencia de controlar el
ritmo; sospecha de valvulopata o de IC; difcil control. En
general casi todos los no valorados previamente.
ICD-9: 427.31 Fibrilacin auricular

42

Tabla 4.3. El ABC de la FA


A) Antiagregar/Anticoagular
Independiente del tipo de FA (paroxstica, persistente, permanente). Valorar R emblico: CHA2DS2VASc. 0 p: nada
(preferible) o AAS; 1 punto: AAS ACO; 2 puntos: ACO
Valorar R de sangrado: HAS-BLED:
H: HTA mal controlada, PAS>160 (1p)
A: Anormal funcin renal/heptica:1-2p
S: Stroke (ictus): 1p
B: Bleeding hemorragia previa o riesgo (trombopenia): 1p
L: Lbil INR (mal control/rango): 1p
E: Elderly (>65 aos): 1p; D: Drug o alcohol: (1-2p)
R elevado 3 puntos. Estos casos requieren ms control
B) Bradicardizar (control FC)
1) Betabloqueantes: 1 eleccin salvo contraind. Iniciar
dosis bajas (atenolol 12,5-50mg/ 12h, bisoprolol 2,510mg/d, etc.) y titular en 1 semana, objetivo FC:55-110
2) Calcioantagonistas no DHP: 2 opcin. Diltiazem 120360 mg/da (en 1-2tomas).
3) Digoxina: si FA+ICC. Opcin en tto combinado con BB
o diltiazem, o paciente sedentario
Contraindicaciones:
1) BB: asma/EPOC, BAV2-3, arteriop. perifrica grave
2) Calcioantagonistas NDHP: bloqueoAV 2-3, IC
3) Digoxina: insuficiencia renal, bloqueoAV 2-3
C) Cardioversin de la FA
A) Sin necesidad de ACO previa:
Si deterioro hemodinmico; FA<48 horas
Heparina 5000 UI i.v./s.c. CVF farmacolgica/CVE elctr
B) Necesita ACO previa 3 semanas y post-CV 4
semanas (INR 2-3):
FA>48 horas, cronologa incierta, o alto riesgo emblico
CVE (CVF no suele ser eficaz)
CVF: - Flecainida: 1 eleccin si no hay cardiopata. 200300mg v.o.; 2mg /kg i.v en 100 mg SF en 15min.
- Amiodarona: lenta pero segura en toda arritmia; i.v.
300mg en 100ml SF en 30min 1mg/min 6h; v.o. 800 mg
CVE: Pre-medicacin: propofol 0,5-1mg/ Kg i.v. Choque
bifsico de 100-150J sincronizado

43

Algoritmo 4.1: Manejo del paciente con FA

44

45

Bibliografa:
1. European Society of Cardiology. Guidelines for the management
of atrial fibrillation. European Heart Journal. 2010;1-61.
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46

5. INSUFICIENCIA CARDIACA
Pablo Guzmn y Eloy Gonzlez, Mayo 2010
Definicin:
Sndrome complejo, que resulta de un deterioro de la habilidad del corazn para mantener un bombeo sanguneo adecuado a las necesidades del organismo, que se acompaa
1,2,3
de intolerancia al ejercicio y retencin hidrosalina
.
Etiologa y epidemiologa:
La causa ms comn de IC es la cardiopata isqumica (CI,
2/3). El resto corresponden a miocardiopata no isqumica,
por HTA, valvulopatas, enf. tiroideas, alcoholismo, etc., o de
4,5
causa desconocida (miocardiopata idioptica) .
Cerca del 1-2% de la poblacin mayor de 40 aos presenta
IC, aumenta con la edad (10% en mayores de 70 aos) y es
4,6
la primera causa de hospitalizacin en > 65 aos . La
supervivencia es de aproximadamente 50% a los 5 aos del
diagnstico y es la 3 causa de muerte cardiovascular en
6
Espaa, tras la CI y la enfermedad cerebrovascular .
Clnica:
Los sntomas ms frecuentes, aunque inespecficos de IC
son: disnea (acentuada con el ejercicio y el decbito disnea
paroxstica nocturna), fatigabilidad, y por retencin hidrosalina: edemas maleolares, aumento de peso.
Otros menos comunes: sensacin de plenitud gstrica, tos
1-5
de predominio nocturna, palpitaciones, nicturia .
El examen fsico puede mostrar signos de retencin de
lquidos (edemas, hepatomegalia, ascitis, crepitantes en
bases pulmonares, etc.), estasis yugular y auscultacin
1-5
cardiaca patolgica (arritmias, soplos, etc.) .
Clase funcional NYHA (New York Heart Association)
La actividad fsica ordinaria no ocasiona disnea o
fatigabilidad (asintomtico o sin limitaciones)
II
La actividad fsica ordinaria ocasiona sntomas
(disnea, fatigabilidad, palpitaciones o ngor)
III
Actividades fsicas menores de la ordinaria ocasionan
sntomas (limitacin marcada en actividad fsica)
IV
Sntomas presentes en reposo (incapacidad de realizar cualquier actividad fsica sin disconfort)
I

47

La ACC/AHA propone otra clasificacin para reforzar las


recomendaciones preventivas en los grupos A y B, estadios
pre-sintomticos que no conducen inexorablemente a IC, si
se toman medidas (cambios estilo de vida y tto.).
A Ptes con factores de riesgo de IC (CI, HTA, DM) pero sin
alteraciones estructurales cardiacas y sin sntomas de IC
B Con alteraciones estructurales cardiacas, sin sntomas IC
C Alterac cardiacas y sntomas actuales o pasados de IC
D Pacientes con IC refractaria
Diagnstico:
Se basa en la combinacin de sntomas y signos compatibles, y el uso adecuado de pruebas complementarias (no
2,5
existen sntomas o signos especficos) .
1,4,5,7
Test bsicos
:
Analtica general: hemograma, glucemia, urea, creatinina,
iones, hormonas tiroideas, funcin heptica.
ECG Rx de Trax
1,4,5,7
:
Otras pruebas complementarias
Pptido Natriurtico (BNP): niveles elevados (>100 pg/ml),
apoya el diagnstico de IC. Su valor predictivo negativo es
muy alto (98%).
Ecocardiografia: es la prueba ms sensible y especfica,
permite determinar causas cardiacas, as como la diferenciacin entre IC sistlica o diastlica. Todos los pacientes
con IC deben tener al menos una ecocardiografa hecha.
Diagnstico diferencial:
Otros problemas mdicos que pueden simular IC: enfermedades respiratorias (EPOC, etc.), enferm. renal o heptica,
insuf. venosa, edemas por frmacos (AINEs, calcioantagonistas dihidropiridnicos), TEP, enferm. tiroideas, anemia,
1
obesidad, hipoalbuminemia, depresin y/o ansiedad .
Tratamiento:
Recomendaciones no farmacolgicas: ejercicio aerbico
regular y evitar esfuerzos. Restriccin absoluta de tabaco y
moderacin en el consumo de alcohol. Limitar ingestin de
sal. Restringir lquidos a 1,5-2 L/da en IC avanzada. Evitar
3,4,6
AINES. Vacuna antigripal y anti-neumoccica .
1-6,8,9
Tratamiento farmacolgico
: (tabla 5.5)

48

Tabla 5.5: Tratamiento farmacolgico de la IC


Gr Recom.
Diurticos de Asa
Mejoran sntomas de retencin hdrica (edemas declives
B o pulmonar, ascitis), pero no mejoran la mortalidad.
Furosemida: 20-80 mg/d; Torasemida: 10-20 mg/d
Ajustar hasta la mnima necesaria
os
E2 : K ,TA, IR; C: gota, IR (Cr>2,5mg/dl)
IECAS (Inhibidores Enzima Conversora Angiotensina)
Tto. de 1 lnea en ICDS independientemente de su
A grado funcional (NYHA).
Enalapril: 2,5 mg/d (10-20mg/12h); Lisinopril: 2,5 mg/d
(5-20mg/d); Ramipril: 1,25 mg/d (2,5-5mg/12h);
Captopril: 6,25 mg/8h (25-50mg/8h)
o
E2 : Tos, angioedema, TA, K
C: embarazo, estenosis a. renal bilateral
ARA II (Antagonistas Receptor de Angiotensina)
A Se recomiendan en caso de intolerancia a IECAS.
Candesartn: 4-8 mg/d (32 mg/d); Losartn: 25-50
mg/d (100 mg/d); Valsartn: 20-40 mg/12h (160/12h)
E2: TA, K; C: similar a IECA
Betabloqueantes (BB)
Los pacientes con ICDS deben recibir BB (salvo contraA indicaciones), cuanto estn estables, y con tto estndar
(IECAS+ Diurticos). Iniciar dosis bajas y titular en sem.
Bisoprolol: 1,25 mg/d (10mg/d); Carvedilol: 3,12mg/d
(25-50mg/12); Metoprolol: 12,5-25mg/d (200mg/d);
Nebivolol: 1,25 mg/d (10mg/d)
os
E2 : FC, TA, impotencia, broncoespasmo
C: EPOC/Asma severo, BAV 2-3, isquemia MMII
Antagonistas de la aldosterona
B Pacientes con clnica severa de ICDS (g. funcional IIIIV), salvo deterioro signif. de funcin renal o potasio.
Espironolactona: 25 mg/d; Eplerenona: 25 mg/24-48 h
os
E2 : K ,TA, IR; C: gota, IR (Cr>2,5mg/dl)
Digoxina: 0,125-0,25 mg/d
FA para control de frecuencia. Pacientes en RS que
A permanecen sintomticos a pesar de tto estndar.
os
E2 : arritmias, nuseas, vmitos, diarrea, confusin,
alteracin visual, etc. Rango tto estrecho: 0,5-0,9ng/ml

49

Sospecha d
Disnea, tos, edemas,FR: C

Evaluacin inicial:
Historia Clnica: Antecedentes (FR), sntomas,
Laboratorio: Hemograma, Bioqumica bsica, T
ECG y BNP si est disponible [Pptido Natriur
Rx de Trax: cardiomegalia, redistribucin vas

NO

Criterios de grav
Hospitalizacin?

Tratamiento inicial: (IC sospechada o confirmada pero sin Ec


Comenzar tto con Diurticos de Asa: Furosemida
Digoxina si existe FA con frecuencia ventricular rpida
Controlar TA si est elevada a pesar del tto con diurticos
Derivacin para realizacin de Ecocardiografa

Tratamiento de la IC por Disfuncin Sistlica VI (Ecocard


Diurticos de Asa: continuar para controlar los sntomas (edem
IECAS: 1 Opcin teraputica (iniciar con dosis bajas y dosis
Si existe intolerancia a IECAS (tos, ms raramente angioedema
Pte estabilizado con tto previo: Betabloqueantes (Di baja y len
Si IC grado funcional III-IV a pesar de tto correcto: aadir Espir
Digoxina: indicada en casos de IC en FA, aunque es preferible

Tratamiento de la IC con funcin sistlica


Reducir la congestin: restriccin de sal y Diur
FC para t diastlico y llenado ventricular: Be
Control estricto de la TA: aadiendo IECAS si e
Recuperar y mantener el ritmo sinusal en pacie

50

de ICC:
CI, HTA, DM, Edad

s, signos (exploracin)
TSH, Proteinemia y Proteinuria
rico Central (Brain en ingles)].
scular, derrame pleural, lneas B Kerley
avedad?
n?

SI
Criterios de Hospitalizacin:

Ecocardio)

Edema agudo de pulmn


Enfermedad grave asociada
Isquemia miocrdica aguda
Intoxicacin digitlica
Arritmia grave
Soporte familiar inapropiado

rdio)
mas), posteriormente a dosis mnima necesaria
s lentamente hasta max tolerada)
ma) cambiar a un ARAII
ento hasta max tolerado), salvo contraindicaciones
ironolactona
e usar Betabloqueantes para control de la FC

a preservada (FE>50%)(Los objetivos son empricos)


rticos con precaucin
Betabloqueantes (o Calcioantagonstas bradicardizantes)
es necesario (ARAII si intolerancia a IECAS)
entes con Fibrilacin o Flter Auricular (Amiodarona)

51

En pacientes con IC y FA se prefiere el uso de BB, pues la


digoxina, al igual que los diurticos, no mejora la
supervivencia y su margen teraputico es muy estrecho.
Los pacientes con IC y funcin sistlica preservada (FE>
50%) deben recibir tto para controlar sus causas (HTA, C.
isqumica, etc.) y los sntomas. Ningn frmaco ha probado
2,6
disminuir la morbi-mortalidad .
ICD9: 428 Insuficiencia cardiaca
Bibliografa:
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52

6. CARDIOPATA ISQUMICA
Vctor Urbano Fenndez, Abril 2011
Definicin:
Es un trastorno de la funcin cardiaca originado por una
perfusin miocrdica insuficiente, secundaria a un desequi1
librio entre el aporte y la demanda de oxgeno .
Etiologa y epidemiologa:
La causa ms frecuente de cardiopata isquemia (CI) es la
arteriosclerosis de las arterias coronarias, aunque puede ser
debida, ms raramente, a otras causas (vasoespstica,
1
cardiopata hipertrfica o dilatada, estenosis artica, etc.) .
La CI es la principal causa de mortalidad y morbilidad por
enfermedad cardiovascular (ECV) en Andaluca, siendo la
prevalencia de angina encontrada en la poblacin andaluza
2,3
de 45 a 74 aos superior al 8% . Es ms frecuente en
mujeres, y su prevalencia aumenta con la edad, estimndose en los pases europeos, una prevalencia de angor de 0,11%/2-5% en mujeres/hombres de 45-54 aos y de 10-15%/
1
10-20% en mujeres/hombres de 65-74 aos .
Clnica:
Aunque puede cursar de forma silente, las formas clnicas
de presentacin ms frecuentes de la CI son angina de
pecho, infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte sbita.
El dolor torcico de etiologa coronaria es definido como
opresivo. Su localizacin habitual es centrotorcica, aunque
puede irradiarse o localizar en cualquier zona desde
epigastrio a mandbula, hombros, brazos (preferentemente
izquierdo), o espalda. Puede acompaarse de disnea,
sudoracin, nuseas, vmitos, mareo, as como de otros
sntomas de insuficiencia cardiaca (IC), arritmias o sncope.
Suele desencadenarse por esfuerzos u otros factores
estresantes (emociones, fro, comidas copiosas, etc.); y se
alivia con el reposo y los nitratos. La duracin habitual es de
1,4-7
.
pocos minutos (5-10), excepto IAM (>20 min)
En ocasiones se presentan sntomas atpicos, como disconfort gastrointestinal, disnea, fatiga, que hay que considerar
anginosos si se relacionan con ejercicio/estrs, sobre todo
en pacientes con factores riesgo cardiovascular (FRCV).

53

Tabla 1: clasificacin de la severidad de la angina estable


Severidad de la angina (Canadian Cardiovascular Society)
I
La actividad fsica ordinaria no produce angina. Dolor
solo con el ejercicio extenuante, rpido o prolongado.
II
Limitacin ligera de la actividad ordinaria. Dolor al
subir cuestas/escaleras rpido, o ante ejercicio tras
las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o
slo durante las primeras horas del da.
III Limitacin manifiesta de la actividad fsica ordinaria;
andar por llano o al subir un piso de escaleras,
IV Incapacidad para ninguna actividad fsica sin clnica
de angina en reposo.
1,4

El examen fsico es anodino .


Diagnstico:
El diagnstico de angor es clnico, puede asegurarse si
cumple 2 de 3 criterios: a) dolor tpico, b) desencadenado
1
con ejercicio, c) se alivia con reposo o nitroglicerina (NTG) .
Excepciones: el IAM (puede aparecer en reposo y no ali1
viarse con NTG) y la angina vasoespstica (en reposo) .
La coexistencia de factores de riesgo coronarios, as como
la presencia de arteriosclerosis en otros territorios incre1,4-7
.
mentan la probabilidad de que el dolor sea anginoso
1,4-7
Los test bsicos que deben pedirse de rutina son
:
Analtica: hemograma, glucemia, urea, creatinina, iones,
lpidos, h tiroideas si clnica, (enz. card. si sospecha IAM).
ECG: durante crisis anginosas, sensibilidad>90%. Un ECG
normal durante el dolor no excluye su origen coronario.
Rx de Trax: suele ser normal, aconsejada si existen datos
de IC o de enfermedad pulmonar.
1,4-7
:
Test diagnsticos
Ergometra: til para determinar la probabilidad de CI,
establecer un pronstico y evaluar los efectos teraputicos.
Ecocardiograma: permite la valoracin funcional y estructural del corazn. La funcin sistlica del VI es probablemente el mejor predictor pronstico en CI.
Test de estrs farmacolgico: Gammagrafa, Angio-RMN
tras estrs (dobutamina), de utilidad en casos concretos.
Coronariografa/revascularizacin: en casos indicados.

54

Diagnstico diferencial:
El dolor anginoso puede confundirse con otras causas:
pericarditis, aneurisma disecante de aorta, tromboembolismo
pulmonar, neumonas, neumotrax, afectacin de la pared
torcica (costocondritis, herpes zoster), enferm. digestivas
(reflujo gastroesofgico, espasmos de esfago, ulcus,
8
pancreatitis), causas psicgenas (crisis de ansiedad), etc .
Tratamiento:
El paciente debe recibir instrucciones para la crisis de angor:
reposo, tomar NTG sublingual (sl), que puede repetir cada 5
minutos hasta 3 y llamar/acudir al servicio de emergencias si
persiste el dolor, se encuentra muy mal o el dolor es inusual1,8
mente intenso .
Recomendaciones no farmacolgicas: dieta pobre en sal
y saludable (rica en fruta y verduras, pobre en grasas saturadas), evitar el sobrepeso, ejercicio aerbico regular (el que
le permita libre de sntomas), evitar esfuerzos, no fumar y
1,4-9
.
moderacin en el consumo de alcohol
Actuacin sobre FRCV: todo paciente con CI se considerar de alto RCV y se intervendr para corregir/optimizar los
FRCV modificables, adems de las recomendaciones no
8
farmacolgicas, control de HTA, DM y dislipemia .
Tratamiento farmacolgico: los pacientes con CI estable
deben recibir salvo contraindicaciones los siguientes:
1) Tto antianginoso:
7
a) Nitritos accin rpida: NTG sl en las crisis (Gr-A) .
7
b) Betabloqueantes(BB): tto de eleccin (Gr-A) .
c) Calcioantagonistas (C): cuando BB estn contrain7,8
dicados o no tolerados (Gr-A) . Publicaciones recintes recomiendan C o BB indistintamente, a elegir
segn contraindicaciones, comorbilidades, o prefe6,9
rencias personales .
d) Nitratos de accin prolongada: orales o transdermicos. Si contraindicacin de BB/C, y opcin teraputica como tto aditivo, no obstante no han demostrado
1,6,8,9
.
diferencia respecto al tto con BBC sin nitratos
e) Nuevos antianginosos: ivabradina, nicorandil y
ranolazina suponen opciones teraputicas con menor
6,8,9
experiencia , a valorar por cardilogo.

55

Algoritmo 1: Manejo Teraputico de la Angina Estable


Alivio
sintomtico
a corto plazo

Nitratos de accin corta (NTG)

Clopidogrel 75mg/d
Si AAS contraind

AAS 75-150mg

Tratamiento
que mejora
el
pronstico

+
Estatinas
IECAS (ECV*)
BB (post-IAM)

Tratamiento
que alivia
los
sntomas

BB

+
+
Calcioant (C)
Si BB contraind
o no tolerado

Sntomas no controlados
1 pocin: BB + C*
2: BB C + Nitratos acc prolongada
3: Otros antianginosos Nitratos

Sntomas no controlados

Valorar
revascularizacin
NTG: nigroglicerina, AAS: cido acetil saliclico, IECAS: inhibidores
de la enzima conversora de angiotensina, ECV: enfermedad
cardiovascular, BB: betabloqueantes adrenrgicos, C: calcioant
*La asociacin BB + verapamilo no debe realizarse (habitualmente
contraindicada) y BB + diltiazem solo por consejo especializado. La
asociacin habitual es BB + C dihidropiridnicos (amlodipino, etc)

56

2) Antiagregantes: AAS a dosis bajas como eleccin y


1,6,8,9
clopidogrel si contraindicacin de AAS (Gr-A)
. El tto
combinado (AAS + clopidogrel) est indicado en los
primeros 12 meses tras un S coronario agudo/IAM.
3) IECAS: para pacientes con indicacin coincidente por
IAM anterior, IC por disfuncin sistlica, HTA, DM, o
1,6,8,9
enfermedad renal crnica(Gr-A)
.
4) Estatinas: indicadas en todos los pacientes con ECV,
1,7
independiente de los niveles lipdicos(Gr-A) .
La angina vasoespstica se trata con C o nitratos accin
1
prolongada, estando contraindicados los BB .
Criterios de gravedad/derivacin/ingreso hospital:
Derivacin urgente: dolor torcico con compromiso
hemodinmico, sospecha de IAM o de angina inestable.
Considerar angina inestable si clnica compatible con, dolor
en reposo, con mnimo esfuerzo, con progresin de los
8
sntomas (dolor cada vez con menor esfuerzo) .
Derivacin programada a Cardiologa: angina tpica con
FRCV con o sin evidencia en el ECG para valoracin
(pronstico y capacidad funcional); angina tpica o atpica sin
FRCV para ayuda diagnstica; siempre que existan dudas
8
diagnsticas . El paciente debe ser derivado con tto. farmacolgico: BB (si se tolera y suspender si es posible 2 das
antes de la visita al cardilogo), NTG, AAS y estatinas.
Controles/revisiones:
Es importante, sobre todo en atencin primaria, controlar y
ajustar el tto farmacolgico con los siguientes objetivos:
a) Estabilidad clnica: con la mejor calidad de vida y
8
menores sntomas posibles .
b) Revisin teraputica: asegurase de que toma salvo
contraindicaciones: AAS, BB C, estatinas, IECAS.
c) Control de PA entre 130/80 y 140/90, pues PA ms elevadas es perjudicial y PA ms bajas suponen riesgo de
eventos isqumicos (curva de mortalidad en J, se piensa
10
que PA muy bajas disminuyen la perfusin coronaria) .
d) FC <70 spm y <60 si persisten sntomas.
e) Niveles lipdicos de prevencin 2 (LDL-c<70mg/dl), ver
tema 24.
CIE-9: 410-414 Cardiopata isqumica

57

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58

7. HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)


Elvira Garca Martn y Javier Aranda Lara, Marzo 2012
Definicin y clasificacin:
La hipertensin arterial (HTA) se define como la elevacin
persistente de la presin arterial (PA) por encima de lmites
considerados como normales. Los lmites para su clasificacin fueron elegidos por comits de expertos por su trascendencia en el riesgo cardiovascular (RCV), siendo para adultos PA sistlica (PAS) a 140 mmHg y/o PA diastlica
1,2,3
.
(PAD) a 90 mmHg en consulta
Las sociedades Europeas de HTA y de Cardiologa clasifican la HTA dependiendo de los niveles de PA en consulta
1
(PAC) como se muestra en la tabla 7.1.
3
Recientemente la NICE ha publicado una GPC sobre HTA,
que hace una clasificacin atendiendo no solo a la PAC, sino
4
tambin a la monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) , y
4,5
a la auto-medida domiciliaria de la PA (AMPA) , como
podemos ver en la tabla 7.2.
En nios y adolescentes, la HTA se define por cifras de PA >
6
percentil 95, por grupos de edad, peso y sexo (tabla 7.3).
1,2

Tabla 7.1: Clasificacin HTA. SEH-SEC


Categora
Sistlica
ptima
< 120
y
Normal
120-129
y/o
Normal Alta
130-139
y/o
HTA Grado 1
140159
y/o
HTA Grado 2
160179
y/o
HTA Grado 3
180
y/o
HTA sistlica aislada
140
y

Diastlica
< 80
80-84
85-89
9099
100109
110
< 90
3

Tabla 7.2: Clasificacin HTA segn Gua NICE


PA consulta
MAPA
AMPA
Hipertensin
140/90
135/85
135/85
estadio 1
Hipertensin
160/100
150/95
150/95
estadio 2
Hipertensin
180/110
------------------grave 3

59

Tabla 7.3: Promedio del percentil 95 de PA (en mmHg.)


4
en los nios espaoles
Grupos de edad
PAS/D hombres
PAS/D mujeres
2 aos
3-5 aos
6-9 aos
10-12 aos
13-15 aos
16-18 aos

110/66
114/70
124/78
128/80
136/82
142/84

110/66
114/68
124/76
130/80
132/80
134/84

Epidemiologia y etiologa:
En Espaa la prevalencia de HTA en adultos es aproximada7
mente del 35%, 40% en edades medias y 68% en>60 aos .
La HTA es uno de los problemas ms importantes de salud
pblica mundial y se asocia a tasas de morbilidad y
mortalidad elevadas, especialmente en pases desarrolla1,7
dos, afectando a cerca de mil millones de personas .
La etiologa de la HTA es muy variada, podemos clasificarla
8,9
como esencial (95%) y secundaria (5%) (tabla 7.4).
4

Clnica :
La HTA suele cursar asintomtica, pero puede ocasionar
complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. Es
uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
modificables ms importantes.
Los rganos que pueden daarse y sus consecuencias son:
corazn (hipertrofia ventricular, fibrosis, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca), vasos sanguneos (arteriosclerosis), rin (fibrosis tbulo-intersticial, glomerulosclerosis,
isquemia renal, insuficiencia renal crnica), ojos (retinopata
hipertensiva), cerebro (ictus).
Diagnstico:
Medida de PA en consulta (PAC):
Considerar el diagnstico de HTA si la PAS 140 mmHg, o
PAD 90 mmHg. Conviene, al menos en la primera ocasin,
repetir la toma de PA en el otro brazo, si la diferencia es
>20mmHg, repetirlas, y si sigue existiendo diferencias >20
mmHg, las medidas posteriores se harn en el brazo con
mayor medida. Si la PA en consulta 140/90 se har una 2
medida, repitindose, 3 toma, si hay diferencias significati3
vas. Se anotar la cifra ms baja de las 2 ltimas .

60

Confirmacin diagnstica:
Se recomienda monitorizacin ambulatoria de presin arterial (MAPA) para confirmar valores elevados tomados en
consulta, y auto-medicin de presin arterial (AMPA) como
3
alternativa .
Para AMPA se tomarn 3 medidas consecutivas, separadas
1 minuto, con el paciente sentado, 2 veces/da, idealmente
maana y tarde, durante 5-7 das consecutivos, idealmente
laborables. Desechar las medias del 1er da y la 1 de cada
vez, usando los valores restantes para calcular las medias,
usando siempre equipos de automedida homologados y cali1-7
brados, con manguito adecuado al brazo del paciente .
Numerosos estudios han corroborado que MAPA y AMPA se
9
correlacionan mejor con el dao orgnico que la PAC .
1,9
Valoracin clnica :
Historia clnica: determinaciones previas de PA, sntomas
que sugieran HTA 2, estilo de vida (alcohol, tabaco,
sedentarismo, etc.), enfermedades (previas/actuales),
frmacos utilizados.
Exploracin fsica: peso/talla/IMC, permetro abdominal
(obesidad visceral > 102 cm, > 88cm), auscultacin
(cardaca, cartidas, abdomen), palpacin del cuello,
abdomen, fosas renales, pulsos en extremidades, ndice
brazo-tobillo, signos de HTA 2 y dao orgnico (Cushing,
neurofibromatosis, retinopata mediante fondo de ojo, etc.).
Valoracin del RCV:
Se recomienda usar escalas validadas, FRAMINGHAM
(indica RCV a los 10 aos, considerndose elevado >20%,
moderado 10-20%, bajo <10%), REGICOR (tablas por
edad/sexo/tabaquismo/DM, validada para espaoles, interpretacin igual que la anterior), SCORE (no validada para
espaoles, solo estima la probabilidad de muerte CV, sin
datos para >65 aos ni para DM, RCV elevado >5%).
1,9
Pruebas complementarias :
Analtica bsica: glucosa, lpidos, ionograma, uricemia, urea,
creatinina, hemograma, orina elemental y sedimento.
ECG: valorar HVI (Sokolow: S en V1+R en V5-6>3.5mvol, R
aVL>1.1-1.3mvol; Cornell S en V3+R en aVL >2.8mv , 2 ).
Pruebas adicionales: en menores de 40 aos, se recomiendan estudios adicionales para despistaje de HTA 2 y valo-

61

racin de dao orgnico, pues las escalas de valoracin del


1,2,3
RCV lo infraestiman . En estos casos se aconseja ecocardiografa, ecografa abdominal, y determinaciones varias
(cortisol, aldosterona, catecolaminas, etc.).
8,10

Tabla 7.4: Causas de HTA secundaria


Patologa
Claves para su sospecha
Causas varias,
HTA grave, resistente, o inicio/emsospecha genrica
peoramiento brusco, edad de inicio
< 30 aos sin AF
Nefropata
Creatinina, proteinuria, hematuria
Enf vasculorenal
30% Creatin tras tto IECA/ARAII
HTA moderada/grave en pacientes
con arteriosclerosis, rin atrfico
unilateral
Hiperaldosteronismo K, Na
primario
Feocromocitoma
Elevaciones paroxsticas de PA,
con sudoracin, cefalea, palpitaciones
Cushing
Obesidad troncular, facies, etc.
Alcohol, cocana, anovulatorios,
Frmacos/drogas
AINES, corticoides, venlafaxina,
simpaticomimticos, ciclosporina,
eritropoyetina
Otras causas: Hipo/hipertiroidismo, hiperparatiroidismo 1,
SAHOS, fibrosis retroperitoneal, acromegalia
AF: antecedentes familiares, IECA: inhibidores enzima conversora
de antiotensina, ARAII: antagonistas receptores angiotensina, K:
potasio, Na: sodio, AINES: antiinflamatorios no esteroideos

Tratamiento:
1,2,3,7
: tiles para descender la PA y
Cambios en estilo de vida
reducir el RCV: abandono del tabaco, reducir peso en
obesos/sobrepeso, reducir el consumo de alcohol, ejercicio
fsico arobico, disminuir el consumo de sal, aumentar el
consumo de frutas y verduras, y reducir el consumo de
grasas saturadas/totales.
Ofrecer estas recomendaciones como estrategia teraputica
inicial durante 4-6 meses, en pacientes con HTA estadio 1,
sin evidencia de afectacin orgnica, con RCV no elevado.

62

3,11

Tratamiento farmacolgico : a ser posible 1 dosis diaria.


Los objetivos de control son:
PAC <140/80 y MAPA/AMPA <135/75 para < 80 aos.
PAC <150/90 y MAPA/AMPA <145/85 para >80 aos.
Algoritmo 7.1: niveles de intervencin farmacolgica
(modificado de la gua NICE y British Hypertension Soc)

Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3

Nivel 4

< 55 aos

>55 aos
raza negra

A+C

A + C+ D

A: IECA ARA-II
C: calcioantagonista
dihidropiridinico
D: diurtico tiazdico

HTA resistente:
A+C+D+
Espironolactona (Dosis )
Alfabloqueante
Betabloqueante

Nivel 1: A C. Puede optarse por otro frmaco, preferentemente tiazidas, si contraindicacin, intolerancia, o en
pacientes bien controlados previamente con estos. Los
betabloqueantes (BB) no son de eleccin en este nivel, salvo
en jvenes si intolerancia/contraindicacin de A o en
mujeres frtiles, o pacientes con sntomas adrenrgicos
marcados. Se recomienda inciar frmacos sin esperar el
efecto de los cambios de estilo de vida en los siguientes
casos, y si no se controla pasar a nivel 2.
a) < 80 aos, con estadio 1 de HTA + presencia de dao
orgnico, o enfermedad cardiovascular establecida, o
enfermedad renal, diabetes mellitus, RCV elevado.
b) Pacientes con estadio 2 de HTA.

63

Nivel 2: A+ C. Considerar alternativas como en el nivel 1. En


pacientes raza negra de preferencia ARA-II sobre IECA. Si
se us un BB en nivel 1, aadir C dihidropiridnico,
(contraindicada asociacin BB+C no dihidropiridinico,
verapamilo o diltiazem). Antes de pasar al nivel 3 revisar el
tto y asegurar su optimizacin.
Nivel 3: A+C+D. Si no se alcanzan objetivos, a dosis ptimas, considerar HTA resistente, pasar a nivel 4 o derivar.
Nivel 4: Aadir a lo anterior, adicional diurtico, espironolactona a bajas dosis (25mg/da) si el K 4.5 mmol/l, monitorizando funcin renal e iones. Como alternativa alfabloqueante (AB) o BB. Si no se alcanzan objetivos derivar si
no se ha hecho con anterioridad.
HTA estadio 3, grave, y urgencias hipertensivas: cuando nos
encontramos cifras de PA>180/110 sin datos de dao
orgnico. En el paciente sin diagnstico previo de HTA se
recomienda repetir una nueva toma de PA tras reposo en
una habitacin tranquila, e iniciar tto. convencional (oral) tras
una 2 toma si sigue en cifras similares. El paciente ya diagnosticado solo requiere ajuste de su tto farmacolgico e
indagar desencadenantes. La reduccin de la PA debe ser
paulatina en varias horas o das. No existen pruebas del
beneficio de una reduccin rpida de la PA en estas circuns13
tancias y por el contrario puede desencadenar ictus o IAM .
Emergencias hipertensivas: elevaciones bruscas de PA asociadas a dao orgnico, que precisa un manejo especial de
las cifras de PA y habitualmente ingreso hospitalario, con
uso de frmacos ocasionalmente intravenosos. Necesitan
descenso rpido de PA con monitorizacin: la encefalopata
hipertensiva, edema agudo de pulmn, S. coronario agudo,
diseccin artica, preeclampsia/eclampsia, supresin brusca
14
de BB y las crisis adrenrgicas del feocromocitoma .
Mencin aparte especial merece el manejo en pacientes con
ictus. El aumento de PA en un ictus isqumico es reflejo y
pretende preservar la perfusin cerebral, por lo que solo
deben tratarse en la fase inicial PA>220/120. Para pacientes
con ictus hemorrgico las cifras para iniciar tto son variables
14
segn circunstancias, en general PAS>180-200 .
ICD9: 401 Hipertensin arterial.

64

Tabla 7.5: Frmacos antihipertensivos


Frmaco, grupo
(D mn/max mg/da)
IECAS:
Benazepril (10-40)
Captopril (25-150)
Cilazapril (1-5)
Delapril (15-60)
Enalapril (5-40)
Fosinopril (10-40)
Imidapril (2.5-10)
Lisinopril (5-40)
Perindopril (2-8)
Quinapril (10-80)
Ramipril (1.25-20)
Trandolapril (0.5-4)
ARA II
Candesartan (8-32)
Eprosart (600-1200)
Irbesartan (75-300)
Losartan (25-100)
Olmesartan (20-40)
Telmisartan (40-80)
Valsartan (80-320)
Calcioant. DHP
Amlodipino (2.5-10)
Barnidipino (10-20)
Felodipino (2.5-20)
Lacidipino (2-6)
Lercanidipino (5-20)
Manidipino (10-20)
Nifedipino (30-90)
Nitrendipino (10-40)
Calcioant. no DHP
Diltiazem (120-360)
Verapamil(120-480)
Diurticos tiazidas
Hidroclorotiazida
(12.5-50)
Clortalidona 12.5-25
Indapamida1.25-2.5
Diurticos de asa
Furosemida(20-240)
Torasemida (2.5-20)

Interv
D (h)
.
12-24
8-12
12-24
12-24
12-24
24
24
24
12-24
24
24
24
24
12-24
24
12-24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
12-24
8-24
12-24
24
24-48
24
8-12
12-24

E 2/Contraindicaciones/
Precauciones
E 2: tos (20%), hiperpotasemia,
edema angioneurtico, deterioro
agudo funcin renal (en estenosis
arteria renal bl o unilateral en
monorreno), rash, disgeusia
C: embarazo, estenosis a. renales,
hiperpotasemia
P: controles Cr, K a los 7-14 das
en ancianos, diabticos, insuficiencia renal, arteriosclerticos. En
deplecionados de volumen riesgo
de estenosis a. renal
E 2: similares a IECAS, con
menor incidencia de tos y de
angioedema
Contraindicaciones y Precauciones
idnticas a IECAS

E 2: edemas, cefaleas, sofocos,


rash facial, palpitaciones, nicturia.
C: taquiarritmias, IC
P: usar preparados de accin
prolongada, evitar nifedipino de
accin corta especialmente en
urgencias hipertensivas
E 2: estreimiento
C: Bloqueo A-V 2 y 3, IC por disf
sistlica. P: no asociar con BB
E 2: alt hidroelectr (K, Na, Mg,
Ca) y metab (uricemia, glucemia, LDL-c, TG), menos alt. a
dosis y con indapamida. Rash,
depresin, disfuncin erctil
D. asa: ototoxicidad y discr sangu
C: gota, embarazo, insuficiencia
renal (Cr>2.5mg/dl)

65

Diuret ahorrador K
Espironolactona
(25-100)
Amiloride (2.5-5)
Betabloq (BB)
Acebutolol200-1200
Atenolol (25-100)
Bisoprolol (2.5-10)
Metoprolol (50-200)
Nevibolol (2.5-5)
Propanolol (40-240)
Sotalol (80-960)
Alfa-betabloqueant
Carvedilol (6.25-50)
Labetalol (200-1200
Alfabloqueantes
Doxazosina (1-8)
Parazosina (1-20)
Terazosina (1-20)
Simpaticomimtic
os de acc central
Metildopa (2501500)

12-24

E 2: hiperpotasemia
C: embarazo, IRC

24
12-24
12-24
24
24
24
8-24
12-24
12
12
24
8-12
12-24

8-12

E 2: bradicardia, bloqueo AV,


tolerancia ejercicio, brocoespasmo, dislipidemia, disfuncin erctil,
depresin.
C: asma/EPOC moderado-grave,
isquemia MMII (exc Dcardioselec)
P: enmascara hipoglucemia, no
supresin brusca (rebote)
E 2: similar a BB
C: similar BB, puede usarse en
isquemia MMII
E 2: hipotensin 1 dosis y ortosttica, cefalea, mareo, impotencia,
somnolencia, palpitaciones, incontinencia urinaria, congestin nasal
C: hipersensibilidad al frmaco
P: usar retard, 1D al acostarse
E 2: hepatotoxicidad, anemia
hemoltica, LES inducido,
parkinsonismo, rash, cefalea,
sedacin, insomnio, bradicardia,
hipotensin, et.
C: depresin, hepatopata activa,
feocromocitoma, porfiria

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67

8. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA


CRNICA (EPOC)
Eloy Gonzlez Barbero, Abril 2011
Definicin:
Enfermedad caracterizada por una obstruccin crnica,
progresiva y no del todo reversible del flujo areo, sin
1
cambios marcados durante meses . Causada por la
combinacin de inflamacin de la va area (bronquiolitis) y
destruccin del parnquima pulmonar (enfisema), y se
asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partculas
2
nocivas, especialmente al humo del tabaco .
Epidemiologa y causas:
La prevalencia en Espaa se estima en 9% en pacientes de
3,4
40-70 aos . Es ms frecuente en hombres, pero en las
4-6
ltimas dcadas ha aumentado en mujeres .
El principal factor de riesgo es la exposicin crnica al humo
del tabaco, 90% de los pacientes con EPOC son o han sido
5,6
fumadores . La polucin atmosfrica y ocupacional (qumicos, gases y polvo) es causa poco frecuente de EPOC en
4
nuestro medio . El dficit de 1-antitripsina (factor gentico)
supone <1% de los casos, debiendo sospecharse en
5,6
pacientes jvenes con EPOC moderado o grave .
Clnica:
Los sntomas tpicos son tos crnica con expectoracin,
disnea y ruidos respiratorios (roncus/sibilancias), as como
1,4-6
exacerbaciones (bronquitis) durante el invierno
.
Otros sntomas como prdida de peso, cansancio, despertares nocturnos, edemas maleolares o hemoptisis, deben
5
hacernos sospechar EPOC en fumadores .
El examen fsico puede ser normal hasta estadios avan2
zados . A veces hay alteracin de sonidos respiratorios
(disminucin, roncus, sibilancias). Otros hallazgos posibles
5
son: hiperinsuflacin torcica, cianosis, etc .
La disnea suele ser persistente, progresiva y aumenta con el
2
ejercicio , puede cuantificarse con la escala MRC (Medical
2-5
Research Council) :

68

Grado
Dificultad respiratoria
0
Disnea solo al realizar ejercicios extenuantes
1
Disnea al andar deprisa o subir una cuesta
2
Incapaz de andar al mismo paso que una persona de
misma edad o tiene que descansar por la disnea
3
Tiene que parar andando a <100 m. o en pocos min.
4
Disnea impide salir o dificulta vestirse/desvestirse
Pruebas complementarias:
Espirometra forzada: es necesaria para el diagnstico, y
2-8
sirve para valoracin de la gravedad y seguimiento .
Un FEV1/FVC < 0.7, obtenido tras prueba broncodilatadora y
en fase de estabilidad clnica es la base del diagnstico de
4,7
EPOC , (tabla 8.3). FEV1 (normal >80%) sirve para determinar la gravedad.
Rx trax: sirve para descartar otras enfermedades y para
2,4,5
valorar comorbilidad .
2
Gasometra arterial: indicada si FEV1<50% o SatO2
5,7
<92% . El pulsioxmetro es importante en AP.
Niveles de 1-antitripsina: EPOC menores de 45 aos o
con H familiar. Nivel < 15-20% sugiere dficit homocigtico
2
y tiene trascendencia para el consejo familiar .
Valoracin de la gravedad:
Se basa en la espirometra, segn el FEV1, pero es conveniente tener en cuenta otras variables: disnea MRC, prueba
4
de la marcha en 6min y el IMC .
2

Gravedad (GOLD)
Leve (estadio 1)
Moderada (estadio 2)
Grave (estadio 3)
Muy grave (estadio 4)

FEV 1
80%
>50 y <80%
>30 y < 50%
<30% <50% con PaO2 <60mmHg

Diagnstico y diagnstico diferencial (DD):


El diagnstico se sospecha en expuestos a factores de
riesgo con clnica compatible y se confirma con la espi1-7
rometra . En el DD tener presentes otras enfermedades
respiratorias: neumona, cncer de pulmn, asma,
4-6
neumotrax, derrame pleural, TBC, TEP, IC, etc .

69

Tratamiento: (ver tabla 8.4)


Intervencin antitabaco: es la nica medida eficaz para el
1-7
tratamiento y la prevencin de la EPOC .
Frmacos broncodilatadores (BD): suponen el tratamiento
1-7
de eleccin en fases iniciales de la enfermedad .
a) De corta duracin (SBD): antimuscarnicos (SAMA):
ipratropio o 2-adrenrgicos (SABA): salbutamol o
terbutalina. A demanda o pautados cada 6 horas.
b) De duracin prolongada (LBD): antimuscarnicos (LAMA)
tiotropio (1 dosis/da) o 2-adrenrgicos (LABA):
salmeterol, formoterol (1 dosis/12 horas), e indacaterol (1
dosis/24 horas).
Corticosteroides inhalados (ICS): suelen usarse en
combinacin con los LBD en el EPOC grave (FEV1<50%)
que no mejora con BD solos o cuando con este tratamiento
1,2,8,9
se dan exacerbaciones frecuentes (>2/ao)
.
1-8
Otros frmacos :
a) Teofilinas: es una alternativa teraputica si los BD no se
toleran o en combinacin con estos. Tener en cuenta las
interacciones (st quinolonas y macrlidos), y su margen
teraputico estrecho (solicitar niveles).
b) Corticoides orales: indicados segn el grado de
10
exacerbacin y la gravedad de la EPOC .
c) Mucolticos: su uso rutinario no est recomendado,
considerar en pacientes con expectoracin persistente si
2
mejora los sntomas .
d) Antibiticos: en exacerbaciones con aumento de la
disnea y la cantidad y/o purulencia del esputo (criterios
10,11
de Anthonisen), con o sin fiebre
.
e) Vacunas recomendadas: antigripal anual y pneumoccica cada 5 aos, en >65 aos y EPOC grave <65 aos.
f) Oxigenoterapia domiciliaria: si PaO2<55 mmHg (<60 si
7
existe poliglobulia o cor pulmonale, PaO2 60SatO2 90) .
Criterios de derivacin:
Dudas diagnsticas, inicio sintomtico antes de los 40 aos
o historia familiar de dficit de 1-antitripsina, mal control de
los sntomas, exacerbaciones frecuentes, rpido deterioro
1,4,5
clnico o del FEV1, EPOC grave, hemoptisis, etc .

70

12,13

Tabla 8.3: espirometra forzada y su interpretacin


Indicaciones:
1. Evaluar la funcin pulmonar ante sntomas respiratorios
(tos, disnea, sibilancias, etc.) o signos de enfermedad
(radiografa de trax anormal, acropaquias, etc.)
2. Diagnstico y seguimiento de pacientes con asma,
EPOC y otras enfermedades respiratorias.
3. Evaluar la respuesta teraputica. 4. Otros: estudios, etc.
Contraindicaciones: Absolutas: neumotrax, hemoptisis,
aneurisma trax/abdomen/cerebral, desprendimiento retina,
ngor inestable, IAM reciente, ciruga reciente.
Relativas: falta comprensin/colaboracin, problemas bucodentales/faciales, traqueotoma, nauseas por la boquilla.
Ejecucin:
1. Explicar al paciente, incluso demostrarle como.
2. Adaptar la boquilla a la boca que debe morder suavemente y sellarla con sus labios, colocar pinza nasal.
3. Inspiracin mxima, pulmones totalmente llenos.
4. Expulsar el aire sbitamente hasta que no quede ms
aire y animar a que prosiga la espiracin aunque quede
poco aire hasta al menos 6 seg.
5. Chequear si se obtuvo una curva aceptable.
6. Repetir la maniobra: se necesitan 3 maniobras aceptables y reproducibles (<0,15L,<5% diferencia)
Elegir la mejor lectura de FEV1 y FVC
Bases para su interpretacin:
1. Aceptabilidad: inicio espiratorio brusco, que se traduce
en un ascenso rpido de la curva, duracin de la espiracin 6 seg, curva convexa hacia fuera y libre de
artefactos (sin muescas, melladuras o escalones)
2. Reproductibilidad: si en 2 de 3 maniobras aceptables hay
una diferencia en FVC o FEV1 menor de 0,15L o 5%. Si
no se cumple se debe repetir hasta 8 intentos.
3. Valorar caractersticas del paciente: edad, peso y talla.
4. Valoracin de los parmetros espiromtricos principales
FEV1/CVF: normal0.7, <0.7(<70%) indica obstruccin
FEV1: indica gravedad de la obstruccin: normal80%
FVC: su indica patrn restrictivo (normal80%)
FEF25-75: flujo entre 25-75% espiracin (normal60%)

71

Representacin grfica de espiromatra forzada:

Curva flujo/volumen

Curva volumen/tiempo

Espirometra normal (los


cuadraditos marcan referencias normales)

72

Patrn obstructivo:
FEV1/FVC<0,7 FEV1 indicar la
severidad de obst FVC normal
80% o ligeramente

Patrn mixto: FEV1/CVF


Patrn restrictivo: FEV1/CVF
<70%, FVC <80% y FEV1
normal 70%, FVC <80% y
<80%
FEV1 <80%
Espirometras no valorables: 1) Curva no vlida: morfologa
mellada, interrumpida, no alcanza el pico rpidamente,
duracin < 6 seg. 2) Curvas no reproducibles: diferencias
entre curvas superiores a 0.15L o 5%. Ejemplos:

No vlida, artefactada por tos


o cierre de glotis

No valida, espiracin no
brusca sino progresiva

No reproducible, la roja no es
No vlida y no reproducible
vlida
Test broncodilatador: 1) Realizar espirometra basal (6h
sin SAMA o SABA, 12h sin LAMA o LABA). 2) Administrar
salbutamol 400g 4puff con cmara, o terbutalina th 2 inhal y
esperar 15 min. 3) Repetir espirometra. 4) El test es positivo
si la diferencia pre/post 12% y 0,12L en FEV1. En el EPOC
FEV1/FVC es <0,7 en el post, y la variacin suele ser <12%,
aunque valores post >12% no descartan EPOC, mayores
cambios hace ms probable el diagnst de asma.

73

2,4,7

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

74

Ninguna medicacin ha demos- LBD asociados: LAMA+LABA (si sintomtico con uno solo)
trado modificar el deterioro proValorar +ICS (triple terapia): si no mejora con LBD o
gresivo de la EPOC, pero se usa para disminuir
exacerbaciones repetidas (>1/ao x 2 aos
los sntomas y/o exacerbaciones.
SDB: broncodilatadores de accin corta:
Teofilinas: en ciertos casos
SAMA: anticolinrgicos, SABA: 2-adrenrgicos.
O2 si I. Respiratoria.
LBD: broncodilatadores acc. Prolongada:
LAMA: anticolinergicos, LABA: 2-adrenrgicos.
Valorar trasplante
ICS: corticosteroides inhalados
Exacerbaciones: SBD es preferible a LBD, dosis. Antibiticos en exacerbaciones con aumento en cantidad/purulencia del esputo. Corticoide oral (prednisona 25-50mg/d x 7-10 das) en EPOC moderado/grave.

LBD: LAMA o LABA (el uso regular de LBD es preferible al de SBD)

SBD: SAMA o SABA para uso a demanda

Abstencin del tabaco (nica medida que puede modificar el curso natural de la EPOC).
Ejercicio progresivo segn posibilidades, hbitos saludables. Valorar ejercicios respiratorios.
Vacunacin antigripal. Valorar vacunacin anti-neumoccica.

Estadio 1

Tabla 8.4: Manejo del EPOC

Exacerbacin de EPOC:
Empeoramiento agudo, ms all de la variacin diaria, de los
sntomas respiratorios de un paciente conocido o con criterios clnicos de EPOC, que habitualmente requiere una
1,2
modificacin teraputica .
Las causas ms comunes son las infecciones respiratorias y
la polucin atmosfrica, pero la etiologa de 1/3 de las
2
exacerbaciones severas no puede ser identificada . Los
grmenes aislados ms frecuentemente en exacerbaciones
ambulatorias leves o moderadas son: H. Influenzae, S.
3
Pneumoniae y M. Catarrhalis . Los virus son responsables
3
del 30% de las agudizaciones por infecciones .
Los criterios de Anthonisen se utilizan desde 1987 para la
descripcin de un episodio de exacerbacin de la EPOC,
2
tienen implicacin para el tratamiento antibitico (ATB) .
Tabla 8.5: Criterios de Anthonisen/ Recomendacin tto ATB
Tto ATB si 3 criterios (B), 2 criterios
Disnea
si uno es purulencia esputo (C),
Expectoracin
Purulencia esputo o necesita ventilacin mecnica (B)
CIE-9: 496 Obstruccin crnica de va area
Bibliografa:
1. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic
obstructive pulmonary disease: management of chronic
obstructive pulmonary disease in adults in primary and
secondary care, 2010: 1-673.
http://guidance.nice.org.uk/CG101/Guidance/pdf/English
(consultado el 8/12/10). Quick reference guide: 1-20.
2. Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention
of chronic obstructive pulmonary disease. 2009: 1-109.
http://www.goldcopd.com/Guidelines/guidelines-resources.html
(consultado el 8/12/10).
3. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la
EPOC, SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga
Torcica)-ALAT (Asociacin Latino-Americana del Trax), 2007.
www.guiasalud.es/newCatalogo.asp?idEnfermedad=11

75

4. Grupo de trabajo del consenso EPOC Neumosur, SEMERGEN


Andaluca y SAMFYC. Documento de consenso sobre la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Andaluca 2010.
Rev Esp Patol Tora 2010;22 (4):275-309.
5. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre Atencin
Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC). Desde la Atencin Primaria a la Atencin
Especializada. Sociedad Espaola de Medicina de Familia
(semFYC) y Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga
Torcica (SEPAR); 2010: 1-95.
http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc (consultado el
10/12/10).
6. Clinical Knowledge Summary (CSK). National Health Service
(NHS). Chronic obstructtive pulmonary disease. Exacerbation of
COPD. Last revised in August 2007, updated in March 2009.
http://www.cks.nhs.uk/home (consultado el 11/12/10).
7. British Columbia Medical Association. Guidelines and Protocols;
Advisory Committee. Chronic obstructive pulmonary disease.
January 2011. http://www.bcguidelines.ca/ (consultado 2-12-10)
8. The COPD-X Plan: Australian and New Zealand Guidelines for
the management of chronic obstructive pulmonary disease,
2009: 1-71. http://www.nzgg.org.nz/ (consultado el 11/12/10).
9. Stephen I Rennard. Chronic obstructive pulmonary disease:
definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging.
UpToDate Medicine, version 18.3, September 2010.
http://www.uptodate.com (consultado el 10/12/10)
10. Osakidetza, Informacin Frmaco teraputica de la Comarca
(del gobierno Vasco) (INFAC). Seguridad de los tratamientos
inhalados en el asma y EPOC. INFAC; 2009: 17(9): 1-6.
http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r5220738/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/Infac_
v17_9nuevo.pdf (consultado el 10/12/10)
11. UpToDate Medicine. Management of acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. Online 17.1, 2009.
http://www.uptodate.com
12. Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
Spirometry for health care providers: quick guide.
http://www.goldcopd.com/Guidelines/guidelines-resources.html
(consultado el 23/03/11)
13. NEUMOSUR, SAMFyC y SEMERGEN-Andaluca. Documento
de consenso sobre espirometra en Andaluca.
http://www.neumosur.net/files/consenso_ESPIROMETRIA.pdf
(consultado el 20/03/11)

76

9. ASMA
Eloy Gonzlez Barbero, Abril 2011
Definicin:
Enfermedad inflamatoria de las vas respiratorias, en cuya
patogenia intervienen clulas y mediadores de la inflamacin, que tiene un componente gentico y que se caracteriza
1,2
por una obstruccin variable y reversible del flujo areo .
Epidemiologa y causas:
Su prevalencia es muy variable segn las reas geogrficas
y la edad. En Espaa se estiman cifras de aproximadamente
1
9% en nios, y de 1 a 5 % en adultos .
El asma tiene un componente hereditario, que parece ser
1
multifactorial . La mayora de los asmticos tienen antece3
dentes familiares/personales atpicos (asma, rinitis alrgica, dermatitis atpica) que comparten mecanismos fisiopatolgicos (eosinfilos, activacin mastocitos, liberacin IgE,
2
histamina, etc.) .
Existen factores ambientales desencadenantes: neumoalergenos (caros, plenes, epitelio de animales, etc.), virus
respiratorios, frio y humedad, contaminantes atmosfricos,
1,2
tabaco, ejercicio fsico, AINES, etc .
Clnica:
Episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias; habitualmente episdicos, variables, de predominio nocturno,
desencadenados por agentes ambientales y responden bien
1,2
al tratamiento . El examen fsico puede ser normal fuera de
1
las crisis .
Diagnstico: (ver tabla 9.1)
3
El diagnstico del asma es clnico ; sntomas tpicos,
antecedentes atpicos, examen fsico en las crisis y
respuesta al tratamiento. Las pruebas complementarias nos
ayudan pero tienen sus limitaciones especialmente en nios.
Pruebas complementarias:
Espirometra forzada: til en el diagnstico, valoracin
funcional y seguimiento. Se recomienda en todos los
pacientes colaboradores. El asma se caracteriza por patrn

77

obstructivo (FEV1/FVC< 0,7), reversible (FEV1 post2


broncodilatacin>12% y >200 ml en adultos) .
Peek-flow meter: una variacin en el flujo espiratorio
mximo o pico (PEF) 20% en distintos momentos,
realizada por el mismo paciente en domicilio apoya el
2
diagnstico de asma . Es adems til para la monitorizacin
del propio paciente y puede servirle para modificar el
tratamiento o solicitar ayuda mdica.
Pruebas alrgicas: sirven para apoyar el diagnstico, y
para identificar desencadenantes. Disponemos de los tests
cutneos clsicos, y de la determinacin de IgE srica
especfica. Hay que interpretarlas con cautela y en el
2
contexto clnico del paciente . La determinacin de IgE
1
srica total no tiene valor diagnstico de atopia .
3

Tabla 9.1: probabilidad diagnstica de asma


Datos que incrementan la Datos que disminuyen la
probabilidad de asma
probabilidad de asma
Sntomas tpicos de asma
Sntomas atpicos: solo tos,
Auscultacin de sibilancias tos productiva solo, no variadiseminadas en las crisis
bilidad. Sntomas inespecAntecedentes familiares o
ficos: mareos, parestesias,
personales de atopia
trastorno ceflico.
Pruebas funcionales:
Examen fsico normal
FEV1 reversible, PEF
repetido ante sntomas.
variable 20%
Pruebas funcin. normales
Mejora de sntomas y/o
Ausencia de mejora de los
funcin pulmonar con tto.
sntomas con el tto del asma
Otros: eosinofilia, pruebas
Otros: H de cardiopata,
alrgicas positivas
fumador, disfona, etc.
En nios se aconseja una valoracin clnica y ensayar tto.
si la probabilidad de asma es alta, recomendndose
realizar pruebas funcionales (espirometra o PEF) si la
probabilidad es moderada.
En adultos la estrategia es similar pero se aconseja siempre realizar espirometra (PEF si no disponible)
Una espirometra normal o un PEF sin variabilidad 20%
no excluye el diagnstico de asma
Si la probabilidad de asma es baja se aconseja investigar
otras causas, realizar pruebas complementarias y/o derivar

78

Diagnstico diferencial:
El asma pude ser confundido con otras enfermedades
respiratorias (bronquiolitis, bronquitis, bronquiectasias,
5
neumona, EPOC, cncer de pulmn, IC, etc.) . A veces solo
3,5
podemos definir el asma como muy o poco probable .
Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento son conseguir controlar los
sntomas y evitar exacerbaciones.
1
Tabla 9.2: Cuestionario/valoracin control asma (GINA)
Durante el ltimo mes, ha tenido debido al asma y sus
sntomas (tos, disnea, sibilancias): SI/NO
Sntomas diurnos 2 veces/semana?
Limitacin actividades (laborales, sociales o ejercicio)?
Despertares nocturnos 2 veces/mes?
Necesidad inhaladores de rescate 2 veces/semana?
Si monitoriza peek flow, es <80% de su mejor registro?
NO a todas: asma controlado
SI a 1-2 cuestiones: asma parcialmente controlado
SI a 3 asma no controlado
Medidas de control ambiental: en alrgicos disminuir la
exposicin a los alergenos desencadenantes, aunque no es
posible su eliminacin completa y la eficacia de medidas
concretas no se ha demostrado. Es beneficioso evitar la
exposicin al humo del tabaco y de ciertos neumoalergenos
1
ocupacionales .
Frmacos: (ver tabla 9.4)
a) 2-adrenrgicos de corta duracin (SABA): salbutamol o
terbutalina. Suponen el tratamiento inicial en el asma
1-6
intermitente y en las crisis .
b) Corticosteroides inhalados (ICS): beclometasona,
budesonida, fluticasona. Son el tratamiento bsico y de
1-6
eleccin en el asma persistente .
c) 2-adrenrgicos de larga duracin (LABA): salmeterol,
formoterol. Suelen usarse asociados a ICS en el asma
persistente no controlado con dosis bajas de ICS. Su uso
1-9
sin ICS no es recomendado en el asma .
d) Antileucotrienos: montelukast, zafirlukast. Son una
alternativa a los ICS en pacientes que no pueden o no
1,5,6,10
desean recibir ICS, aunque son menos eficaces
.

79

e) Teofilinas: a considerar como terapia adicional a


1,3,5,6
ICS+LABA en el asma persistente grave
.
f) Antimuscarnicos: el ipratropio es menos eficaz que
SABA, aunque es una alternativa en nios y en los que
no toleran SABA (taquicardia, temblores, etc.). Tambin
1-6,11
.
puede emplearse en la crisis asmtica
g) Cromonas (cromoglicato y nedocromil): su efecto es
dbil. Alternativa en el asma persistente leve, pudin1,5,6
dose usar pre-exposicin a alergenos/ejercicio .
h) Corticoides orales: exacerbaciones graves (0.5-1mg/
1-5
kg/da x3-7das) o en el ltimo escaln teraputico .
i) Sulfato de Magnesio: en crisis graves con escasa res3
puesta a broncodilatador en adultos (1,2-2 g i.v.) .
j) Inmunoterapia: su rol en el asma es limitado (eficacia
modesta), debe considerarse solo tras el fracaso de las
medidas de control ambiental y tto. estndar. Precisa
demostrar sensibilizacin simple a un alergeno con
relevancia clnica. La inmunoterapia con mltiples
1
alergenos no ha demostrado utilidad .
k) Omalizumab (anti-IgE): opcin teraputica en casos
graves de asma de difcil control con tto. estndar, y con
1
niveles sricos elevados de IgE (especializada) .
Las gestantes deben seguir el mismo tratamiento para adul3,5
tos, montelukast puede ser continuado pero no iniciado .
Tabla 9.3: Valoracin de la gravedad en crisis asmticas
Leve Sntomas sin datos de gravedad. PEF>50moderada 75% del mejor del pte o estimado. SatO2>93%
Crisis
Incapacidad de completar una frase con 1
grave
respiracin, dificultad para alimentarse (nios
pequeos), tiraje (intercostal, supraclavicular),
taquipnea (FR>25/min adultos; >30/min nios
> 5 aos; >50 nios de 2-5 aos), taquicardia
(FC>110/min adultos; >120/min en > 5 aos;
>130 nios 2-5 aos), PEF<50%; SatO2<95%
Crisis
Descenso del nivel de conciencia, cansancio,
muy
dbil esfuerzo respiratorio, ruidos respiratograve
rios, bradicardia, hipotensin, cianosis,
PEF<33%; SatO2<92%; PaCO2 normal o

80

2,4

Tabla 9.4: clasificacin por gravedad y tto. inicial


Tto inicial
recomendado
Intermite Sntomas diurnos 2 veces/ SABA segn
nte
sem, despertares nocturnos necesidades
2veces/mes, sin limitacin
de la actividad fsica, FEV1>
80%, sin exacerbaciones
Persiste
Sntomas diurnos > 2 veces/ ICS dosis bajas
nte leve
sem., despertares nocturnos SABA de
>2veces/mes, limitacin de rescate
actividad fsica ligera, FEV1>
80%, exacerbaciones1/ao
Persiste
Sntomas diurnos diarios, ICS a dosis
nte
despertares nocturnos >1vez estndar +
moderad /sem., bastante limitacin de LABA
a
la actividad fsica, FEV1:60- SABA de
80%, exacerbaciones2/ao
rescate
Persiste
Sntomas continuos da, ISC 800 g/d
nte
despertares nocturnos fre- (400g/d nios)
grave
cuentes, gran limitacin de la + LABA
actividad fsica, FEV1< 60%, SABA de
2 exacerbaciones/ao
rescate
Las gestantes deben recibir el mismo tratamiento farmacol.
1,2
Dosis de ICS equivalentes (g/da) en adultos (nios
aproximadamente ) : D. beclometasona budesonida
11
fluticasona
a) Dosis bajas: beclometasona 200-500 = budesonida
200-400 = fluticasona 100-250
b) D. medias: beclometasona 500-1000 = budesonida
400-800 = fluticasona 250-500
c) D. altas: beclometasona 1000-2000 = budesonida
800-1600 = fluticasona 500-1000
SABA: 2-adrenrgicos de accin corta.
ICS: corticosteroides inhalados
LABA: 2-adrenrgicos de accin prolongada

81

MANEJO DEL ASMA EN BASE A SU CO


NIVEL DE CONTROL
Controlado: sntomas diurnos 2/sem, nocturnos
ausentes, sin limitaciones fsicas, FEV1 o PEF normal
Parcialmente controlado
Incontrolado
Exacerbacin

ICS a bajas dosis


SABA segn las
necesidades

Escaln 1

Comenzar a la
dosis necesaria
segn gravedad de
los sntomas,
preferentemente a
dosis bajas

Escaln 2

ICS a baj
+ LABA
Control en
Buena res
continuar
Respuesta
dosis d
Mala resp
suspende

Escal
Tto. ad

Tto. preventivo
Leve intermitente

SABA: 2-adrenrgicos de cort


LABA: 2-adrenrgicos de larg

82

ONTROL Y TRATAMIENTO ESCALONADO


PLAN DE TRATAMIENTO
Mantener y encontrar el escaln teraputico ms bajo
Considerar subir escaln teraputico
Subir escaln teraputico
Tratar la exacerbacin

Oral CS: dosis


aja dosis
en 1 mes:
espuesta:
ar
ta parcial:
de ICS
puesta:
er LABA

aln 3

ICS D. media-
+ LABA
Considerar la
adicin de antileucotrienos o
teofilinas

Escaln 4

ms baja posible
Mantener dosis
ICS + LABA 4
frmaco
Considerar tto.
adicional con antiIgE (omalizumab)
Derivar neumlog

Escaln 5
Frec. uso oral CS

Pobre control

aditivo

rta duracin, ICS: Corticosteroides inhalados


ga duracin, CS: Corticosteroides

83

Criterios de derivacin :
Dudas diagnsticas. Sospecha de asma ocupacional.
Mal control de los sntomas con tratamiento estndar.
Historia familiar de enfermedad pulmonar inusual.
Otros: retraso de crecimiento en nios, ansiedad de los
padres, necesidad de otras pruebas diagnsticas, etc.
Derivar de urgencias crisis muy graves o las graves sin
respuesta al tratamiento (ver tabla 9.3).
CIE-9: 493 Asma
Bibliografa:
1. Global Initiative for Asthma (GINA).Global strategy for asthma
management and prevention. 2009. http://www.ginasthma.org
(consultado el 10/12/2010)
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84

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10. National Prescribing Centre (NPC). Inhaled corticosteroids more
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11. Global Initiative for Asthma (GINA).Global strategy for the
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85

10. RINITIS ALRGICA


M Isabel Medrano Snchez, Octubre 2011
Definicin/Epidemiologa:
La rinitis alrgica (RA) es un cuadro clnico caracterizado por
una inflamacin de la mucosa nasal secundaria a una
reaccin de hipersensibilidad a neumoalergenos mediada
1
por IgE .
Es la rinitis no infecciosa ms prevalente en nuestro pas
(21,5% de la poblacin general, con media de edad 31,3
1
aos); en nios afecta al 7,9% y en adolescentes al 15% .
En el 72% de los casos es posible confirmar la etiologa
alrgica: el 51,9% de estos pacientes estaban sensibilizados
1
al polen y el 40,2% a los caros . Otros alrgenos comunes
son el epitelio de animales (sobre todo gato y perro) y la
exposicin ocupacional (polvo de madera, ltex, etc.),
existiendo a veces sensibilizacin mltiple. La RA se asocia
con otras enfermedades alrgicas: el 37,7% de los
1
espaoles con RA tienen tambin asma .
Clnica:
La triada clsica: rinorrea acuosa, estornudos en salva,
congestin y/o prurito nasal, y con frecuencia se acompaa
de sntomas conjuntivales (rinoconjuntivitis).
1,2
Podemos clasificarla de la siguiente manera :
Segn la gravedad: Leve: si no existe alteracin del
sueo, afectacin de las actividades de la vida diaria, ocio
o deporte, laborales o escolares, sntomas molestos
(mucosidad retro-farngea, estornudos frecuentes, etc.),
moderada: si cumple alguno de los criterios anteriores, o
grave: cumple los 4 criterios.
Segn la duracin de los sntomas: intermitente: 4
das/semana y/o durante 4 semanas consecutivas; o
persistente: > 4 das y/o > 4 semanas consecutivas.
Diagnstico:
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las pruebas
complementarias se reservan para establecer etiologa o en
3
casos de duda diagnstica . Pueden solicitarse pruebas
alrgicas, disponibles actualmente para neumoalergenos
con una simple muestra de sangre.

86

1,3-5

Tabla 10.1: Diagnstico diferencial


Rinitis
Inicio agudo (1semana), otros sntomas
infecciosa
de infeccin respiratoria (tos, fiebre, etc.)
Rinitis mediPor uso de vasoconstrictores nasales >5
camentosa
das, predomina la obstruccin nasal.
Rinitis crnica Sntomas perennes, inicio a edad
no alrgica
avanzada, predomina congestin nasal
agravada por cambio trmico, olores, etc.
Sin AF de RA.
Rinitis
Por cambios de temperatura/humedad,
vasomotora o
irritantes qumicos. Produce obstruccin
por irritantes
nasal intensa y goteo post-nasal sin
estornudos.
Otras causas
2 a frmacos: inicio de sntomas con
el inicio de ttos con IECAS, BB, etc.
Hormonal: inicio con gestacin, uso
ACO, hipotiroidismo.
Obstruccin por cuerpo extrao o
plipos nasales: clnica unilateral.
Tratamiento:
Educacin del paciente, medidas para evitar el alergeno o
6
los factores ambientales , farmacoterapia e inmunote1,2,6
rapia . Las soluciones salinas va nasal (v.n.) pueden ser
tiles, especialmente antes de usar un frmaco v.n. para
5
limpiar/descongestionar las fosas nasales .
4,5,6,7
Frmacos y dosis
a) Antihistamnicos H1 no sedativos (cetirizina, ebastina,
loratadina, rupatadina, olopatadina, etc.): de eleccin en
sntomas intermitentes, nios pequeos (<3-5 aos), o
pacientes con rinoconjuntivitis. Preferiblemente oral (v.o.)
por comodidad, pueden usarse intranasal (v.n.).
b) Corticosteroides v.n. (beclometasona, budesonida,
fluticasona, mometasona, etc). Es el tto. ms eficaz,
especialmente cuando predomina la congestin nasal.
c) Antileucotrienos (montelukast): de eficacia similar a antiH1, se recomienda cuando la RA se asocia a asma o
plipos nasales, y como 2 opcin teraputica o como
tratamiento aditivo a los anteriores.

87

d) Cromonas v.n. (cromoglicato): alternativa o tto. aditivo


por menor eficacia.
e) Anticolinrgicos v.n. (ipratropio): menos eficaz, alternativa, especialmente cuando predomina rinorrea.
f) Otros: vasoconstrictores nasales (fenilefrina, oximetazolina) y corticoides orales son muy efectivos, pero se
recomienda un uso prudente, valorando riesgo/beneficio,
por periodos no superiores a 1 semana.
g) Inmunoterapia:
recomendable si se
demuestra
sensibilizacin mediada por IgE a un antgeno o grupo
reducido de stos, cuando los sntomas no se controlan
con medidas ambientales o tto. farmacolgico, o el
paciente lo rechaza a medio-largo plazo, o aparecen
efectos secundarios de estos. La inmunoterapia debe ser
3,5,9-11
indicada/supervisada por el especialista
Una vez instaurado el tratamiento se reevaluar al paciente
4
en varias semanas, modificndolo si es necesario :
Algoritmo 10.1: Tratamiento de la RA
Anti-H1 v.o.

+ Corticoide v.n.

Corticoide v.n.

Corticoide v.n.
Dosis mx

Anti-H1 v.o.
+ Corticoide v.n.
rinorrea
+Ipratropio v.n.
congestin nasal

+ Anti-H1 v.o.

+Desconjestionan
te v.n. 1 sem max

Criterios de derivacin:
Si sospecha de patologa estructural (plipos nasales,
desviacin tabique nasal, etc.), derivar ORL.
Si no respuesta al tratamiento tras 4-6 semanas, existen
sntomas prolongados/importantes a pesar del tto. o efectos
secundarios significativos, as como para valoracin de
inmunoterapia, derivar a alergologa.
CIE-9: Rinitis alrgica 477

88

Bibliografa:
1. Gua espaola para el manejo del asma (GEMA), 2009.
http://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Document
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Aria 2008.
http://www.ariaenespanol.org/textos/guia_de_bolsillo.pdf.
(consultada el 01/05/2011)
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Primaria: rinitis. 2006. http://www.fisterra.com/guias2/rinitis.asp.
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Clinical Immunology. September 2010; 126 (3): 466-76
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http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca12se02s
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Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD002893
11. Nieto A, Del Pozo J, Hernndez J. Inmunoterapia con alrgenos:
vacunas teraputicas para las enfermedades alrgicas. Julio
2000. http://www.geosalud.com/alergias/libro.pdf (consultado el
10/09/2011)

89

11. S. APNEA/HIPOPNEA DEL SUEO


Ana M Gallego Piero, Abril 2012
Definicin:
El sndrome de apnea/hipopnea del sueo (SAHS) se define
por la coexistencia de alteraciones respiratorias nocturnas y
1-3
excesiva somnolencia diurna .
Epidemiologa / Etiologa:
El SAHS afecta a 4% de los hombres y al 2% de las mujeres
de edad media (30-60 aos), aunque con menor frecuencia
3
puede darse en cualquier grupo de edad . El 50% de los
4
pacientes con SAHS tienen hipertensin arterial , y estudios
epidemiolgicos sugieren que existe un incremento del
5
riesgo cardiovascular en pacientes con SAHS .
Los principales factores de riesgo son: la obesidad y el
sobrepeso como ms importantes, una circunferencia del
2
cuello aumentada, y la historia familiar de SAHS .
3,6

Clnica :
Los sntomas gua son: ronquidos nocturnos (sntoma muy
sensible, poco especfico), apneas observadas durante el
sueo (sntoma con mayor especificidad) y somnolencia
diurna (poco sensible y especfico, pero marca la
intensidad clnica del SAHS)
Otros sntomas nocturnos son: episodios asfcticos, movimientos musculares anormales, diaforesis, despertares
frecuentes, nicturia (adultos) y enuresis (nios), pesadillas,
sueo agitado, insomnio.
Otros sntomas diurnos: cansancio crnico, cefalea
matutina, irritabilidad, depresin, dificultad concentracin,
prdida memoria, disminucin lbido.
Diagnstico:
La clnica, aunque inespecfica, permite realizar una
aproximacin o sospecha diagnstica. Como herramienta
disponemos de diferentes cuestionarios (Berlin, Epworth,
STOP), siendo el de Epworth el ms usado.
Anamnesis: preguntar por los sntomas y por el consumo
de alcohol y medicamentos depresores del SNC.

90

Cuestionario auto-administrado Epworth (EQ)


Cmo es de fcil que d una cabezada o se quede
dormido en las siguientes situaciones? Use la siguiente
escala y elija el n ms apropiado a cada situacin.
0 = nunca me duermo
1 = pocas posibilidades de dormirme
2 = bastantes posibilidades de dormirme
3 = casi siempre me duermo
Sentado y leyendo
Viendo la TV
Sentado e inactivo en un lugar pblico (teatro,
reunin)
De pasajero en un coche durante 1h sin pausas
Tumbado descansando por la tarde
Sentado hablando con alguien
Sentado, tranquilo, tras una comida sin alcohol
En el coche, si paro unos momentos por el trfico
Es aconsejable que el cuestionario sea completado independientemente por el paciente y su pareja, el paciente
puede infraestimar su somnolencia. Interpretacin:

Normal 10

Discreta somnolencia diurna: 11-14

Moderada somnolencia: 15-18

Grave somnolencia diurna > 18


Exploracin fsica: es til para el diagnstico diferencial y
para valorar comorbilidad. Debe documentarse talla, peso e
IMC (aproximadamente 50% de los paciente con SAHS son
obesos, IMC>30). Valorar la circunferencia del cuello
(habitualmente >43 cm), posibles masas/tiroides. Visualizar
fosas nasales, boca, lengua y faringe. Medir presin arterial
y realizar auscultacin cardio-respiratoria.
3
Diagnstico diferencial :
a) Otras causas de somnolencia diurna: trastornos del
sueo (deprivacin, narcolepsia, dolor, S. piernas inquietas, etc.), hipotiroidismo, enfermedades neurolgicas
(Parkinson, trauma craneoenceflico,)
b) Otras causas de ronquidos/despertares: asma, insuficien
cia cardiaca, reflujo gastroesofgico, etc.

91

Para el diagnstico definitivo se precisa un estudio especfico por especializada. Se recomienda derivar aquellos
pacientes con clnica compatible SAHS y un EQ > 10, o EQ
< 10 si adems describen somnolencia diurna en situaciones
peligrosas (conduccin, uso de maquinaria peligrosa, etc.).
Estudio del sueo
3,6
a) Polisomnografa: diagnstico de referencia .
b) Poligrafa respiratoria: til en pacientes con probabilidad
6
clnica baja (descartar SAHS) o alta (confirmar SAHS) .
c) Pulsioximetra nocturna: til en pacientes con
3
probabilidad clnica alta .
3,6,7

Tratamiento :
Cambios de estilo de vida: prdida de peso, higiene del
sueo, dormir en decbito lateral, abstinencia tabaco y
alcohol, control frmacos habituales, evitar benzodiazepinas.
Tratar causas corregibles: problemas ORL y otras patologas.
CPAP (presin positiva continua en la va area): al
menos 5 h cada noche. Es el tratamiento de eleccin
recomendado en pacientes con moderado o grave SAHS, si
existen sntomas que interfieran con su calidad de vida y
cuando los cambios de estilo de vida y otros tratamientos
1,8,9
han resultado infectivos .
3,5

Criterios de derivacin urgente / preferente :


Excesiva somnolencia diurna o incapacitante.
HTA de difcil control.
Cardiopata isqumica.
Arritmias cardacas.
Accidentes cerebrovasculares.
Insuficiencia respiratoria.
Profesiones de riesgo (conductores, trabajo
maquinaria peligrosa o en alturas, etc.).
ICD9: Perturbaciones del sueo (780.5)

92

con

Bibliografa:
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnea Syndrome
in Adults. First published 2003, update in 2009.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign73.pdf (consultado 10/04/12)
2. SEPAR. Normativa sobre diagnstico y tratamiento del
Sndrome de Apneas Hipopneas del Sueo. Normativa
SEPAR. 2010; 8-18.
3. Clinical Knowledge Summaries. NHS. Obstructive sleep apnoea
syndrome. 2008. Update in 2009. Minor update in 2010.
http://www.cks.nhs.uk/ (consultado 10/04/12)
4. Rotaeche, Rafael. Grupo de MBE semfyc. Guas clnicas
fisterra. Enero 2011. www.fisterra.es (consultado 10/04/12)
5. Douglas, Neil J. Sleep Apnea. Harrisons Principles of Internal
Medicine. 18 Ed, online. 2011. www.harrisonsim.com
(consultado 10/04/12)
6. Grupo Espaol del Sueo. Documento de Consenso Nacional
sobre el SAHS. Septiembre 2005: 26 60.
7. SEPAR. Manual SEPAR de procedimientos. Procedimientos de
patologa respiratoria del sueo y ventilacin mecnica no
invasiva. 2002.
8. SEPAR. Normativa sobre diagnstico y tratamiento del
Sndrome de Apneas Hipopneas del Sueo. Normativa
SEPAR. 2010: 20 21.
9. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE 2008.
Continuous positive airway pressure for the treatment of
obstructive sleep apnoea/hypopnea syndrome. 2008. Review
2010. http://www.nice.org.uk/ (consultado 10/04/12)

93

12. CEFALEAS
M Luisa Luque Escalante, Diciembre 2011
Definicin/ Epidemiologa:
La cefalea hace referencia a dolores y molestias localizadas
en cualquier parte de la cabeza, aunque pueden originarse
tambin en cara o cuello.
En nuestro medio representa cerca del 25% de las consultas
neurolgicas atendidas por el mdico general. Se calcula
que entre el 73 y el 89% de la poblacin la ha presentado en
alguna ocasin, y que entre el 6 y el 20% ha sido tan intensa
1
que ha interferido en la vida laboral o escolar .
Etiologa:
Cefaleas primarias (95%): aquellas no asociadas a
patologa orgnica, la inmensa mayora de los casos:
migraa, cefalea tensional, cefalea en racimos, etc.
Cefaleas secundarias (5%): asociadas a enfermedades:
2,3
infecciones, neoplasias, vasculares o por frmacos .
Clnica:
Las caractersticas clnicas de la cefalea dependen de la
etiologa. Aunque puede existir superposicin sintomtica, o
ms de una causa en algn paciente, el conocimiento de las
caractersticas tpicas de las distintos tipos de cefalea es
fundamental para el diagnstico (tabla 12.1).
Valoracin clnica/Diagnstico:
Una anamnesis detallada es fundamental y la medida ms
til para establecer el diagnstico. Adems ayuda a focalizar
el examen fsico y a evitar pruebas complementarias
innecesarias. Debe recoger localizacin del dolor,
cronologa, sntomas acompaantes, factores precipitantes,
repercusin/interferencia laboral o social, respuesta a
analgsicos, etc. Es importante conocer los antecedentes
familiares y sobre todo personales de cefaleas,
4
traumatismos recientes, frmacos, etc .
El examen fsico debe realizare para descartar causas de
cefalea secundaria, y es imprescindible en pacientes con el
primer episodio o cambios en el patrn habitual de cefalea.

94

Debe incluir al menos: tensin arterial y examen neurolgico


completo, incluyendo fondo de ojo. En mayores de 50 aos
deben palparse las arterias temporales, pensando en una
5
arteritis de la temporal .
5
Con los datos semiolgicos debemos plantearnos :
a) Causas de cefalea secundaria (signos de alarma?).
b) Posibilidad de cefalea por abuso de analgsicos.
c) Considerar si la semiologa corresponde a causas
comunes de cefalea: tensional o migraa.
d) Considerar otras causas menos comunes.
e) Si el diagnstico no puede ser obtenido considerar: pedir
al paciente nos traiga un diario con datos de la cefalea o
derivar a especializada.
Pruebas de imagen, TAC o RMN no son necesarias en la
inmensa mayora de los casos. En general se recomiendan
ante la presencia de signos de alarma.
Otras pruebas complementarias raramente son necesarias:
puncin lumbar si sospecha de hemorragia subaracnoidea
(HSA), meningitis u otras causas menos frecuentes; VGS si
4
sospecha de arteritis de la temporal .
3-5

Signos de alarma :
Inicio abrupto y de gran intensidad que alcanz el mximo
en segundos o pocos minutos, caracterstica tpica de la
HSA. La cefalea en racimos, aunque es de inicio brusco
tiene caractersticas diferenciales (enrojecimiento y
lagrimeo ocular unilaterales).
Sntomas o signos neurolgicos focales, excepto la tpica
aura visual o sensorial de la migraa que suele durar entre
5 minutos y 1 hora.
Sntomas neurolgicos no focales: confusin mental,
trastornos cognitivos o de personalidad.
Fiebre asociada a confusin mental, rigidez de nuca o
fotofobia, que sugieren meningitis/encefalitis.
Primer episodio de cefalea sin causa evidente en menores
de 5 aos o mayores de 50.
Cambio significativo en el patrn o empeoramiento de la
cefalea, sugiere masa intracraneal o cefalea por abuso de
analgsicos.

95

Nuevo dolor de cabeza en paciente con cncer (sugiere


metstasis), con VIH (sugiere infeccin oportunista o
tumor), con enfermedad de Lyme (sugiere meningoencefalitis), durante embarazo o puerperio sugiere posible
trombosis del seno venoso.
Cefalea desencadenada con la realizacin de ejercicio
intenso o Valsalva.
Cefalea inexplicada que despierta al paciente.
Cefalea que se extiende a la parte inferior del cuello y
entre los hombros, puede indicar irritacin menngea.
Cefalea que cambia de intensidad con la posicin.
Asociada a claudicacin mandibular o deterioro visual.
6

Tratamiento :
Es variable segn la causa, aunque podemos seguir unas
normas generales para el tratamiento sintomtico:
Paracetamol (10-20mg/kg/dosis, 1g en adultos) debe
ensayarse en primer lugar. Asociado a metoclopramida es
7
tan efectivo en la migraa como los triptanes .
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): ibuprofeno,
diclofenaco, naproxeno, etc. En caso de que paracetamol
sea inefectivo o no tolerado.
En caso de nuseas/vmitos usar va no oral de paracetamol o AINES.
Otros frmacos: opiceos, triptanes en migraa, etc. deben
usarse como alternativa.
Debe informarse que el uso reiterado de tratamiento
sintomtico (ms de 15 das por mes) puede abocar en
cefalea por abuso de analgsicos.
Criterios de gravedad/derivacin/ingreso hospital:
Presencia de signos de alarma, sospecha de cefalea
secundaria, ausencia de mejora con tratamiento correcto,
dudas diagnsticas.
ICD9: 784.0 Cefalea

96

8-16

Tabla 12.1: Cefaleas primarias frecuentes

Cefalea tensional
La causa ms frecuente de cefalea. Se puede dar en cualquier
edad, ms frecuente en mujeres. Cefalea holocraneal, opresiva
bilateral, sensacin pesadez/tirantez, de 30min-7das duracin,
intensidad leve-moderada, no agravada por actividad fsica, sin
vmitos, desaparece con el sueo o la relajacin.
Tto: paracetamol o AINES: ibuprofeno, diclofen, naprox. Informar
que el uso reiterado puede abocar en cefalea por abuso de analg.
Tto preventivo: recomendable cuando la cefalea es frecuente,
tiene repercusiones en la vida diaria, el paciente usa analgsicos
2 das/semana o existe comorbilidad (ansiedad o depresin).
1Amitriptilina: dosis inicial 10mg toma nocturna, incrementos
semanales 10mg/da, hasta 75mg (mx 125) durante 3-6 meses. 11
2: Otros: nortriptilina, mirtazapina, como alternativas.
Migraa
Afecta al 12% de la poblacin, ms frecuente en mujeres (2/3),
cefalea episdica, debuta en nios/adultos jvenes, predisposicin
familiar. Crisis de 4-72 h sin tto, con al menos 2 caractersticas:
pulstil, hemicraneal, intensidad moderada/grave, impide actividad
habitual, y al menos nuseas/vmitos o sono/ fotofobia. Mejora con
descanso en habitacin silenciosa y oscura. 1/3 Casos precedida
de aura: visual (destellos luminosos, lneas o defectos en 1/4 1/2
campo visual), disestesias, menos frecuente disfasia o hemiparesia.
El aura dura 1 h y suele ceder antes de iniciar la cefalea.
Precipitantes: estrs, hormonas, el tiempo, alteraciones del sueo,
alcohol, tabaco, ejercicio, olores, etc. En nios hay variantes: dolor
abdominal, nuseas/vmitos, vrtigo paroxstico.
Tto: descanso, habitacin tranquila y oscura.
1: Paracetamol antiemtico AINES: ibuprofeno, diclofenaco,
naproxeno, AAS, etc. Oral si posible o parenteral como alternativa.
2: Triptanes: sumatriptn, zolmitriptn, rizatriptn, eletriptn, etc.
3: Ergotamina y dihidroergotamina en crisis de migraa prolongada
(>48h) sin respuesta a otros ttos, tienen ms E2
4: Dexametasona parenteral aparicin de migraa recurrente.
Tto preventivo: si frecuentes/prolongadas crisis, con gran repercusin funcional, intolerancia a la tto abortivo, o aura con dficits neur.
Iniciar dosis y segn tolerancia/ efectividad, mantener 4-6 meses.
1: Beta-bloqueantes: propanolol (40mg/12h-240mg/da), metoprolol
(50-100mg/12h), atenolol (25-100mg/ da).
2: Amitriptilina: D. inicial 10mg/noche, sem 10mg/da, hasta 75mg.
3:Flunaricina 2.5-5mg/da (20->40kg) se recomienda en nios
4: Otros de menor evidencia: a) Verapamil 80-240mg/8h; b) IECAS
y ARAII; c) Valproato, gabapentina, topiramato.

97

Cefalea por abuso de analgsicos


Prevalencia 1%, ms frecuente en mujeres y es consecuencia del
uso continuado de analgsicos ante una cefalea crnica diaria
(fundamentalmente migraa o cefalea tensional). La cefalea est
presente 15 das/mes, y el uso de tto. sintomtico 3 meses.
Implicados: analgsicos/AINES, opioides, triptanes, ergotamnicos.
Explicar el motivo de la cefalea, el objetivo del tto y el procedimiento
Preferible la supresin brusca y usar medicacin alternativa sintomtica x 1-3 semanas. Para opiceos puede optarse por dosis .
Pueden usarse antiemticos (metoclopramida, domperidona),
naproxeno como analgsico durante la fase de supresin (1-3 sem).
Tras la fase de retirada, la cefalea puede desaparecer, disminuir o
continuar, necesitando o no tratamiento preventivo de la cefalea 1
subyacente. Puede optarse por tto preventivo al iniciar la supresin.
Cefalea en racimos (clster)
Frec 0,1% de la poblacin, predomina en varones. Cefalea de gran
intensidad, inicio brusco, episdica (1-8 ataques/da x semanas),
unilateral orbitaria o peri-orbitaria, de 15min-3h, acompaada de
sntomas autonmicos homo-laterales: enrojecimiento ocular/lagrimeo, obstruccin nasal/ rinorrea, miosis/ptosis palpebral, o sudoracin facial. El paciente suele mostrarse inquieto y agitado. Los
ataques son unilaterales, puede variar en episodios diferentes
Aunque puede ser tratada por el MAP, debe tenerse en cuenta que
se han descrito lesiones cerebrales en pacientes con clnica no
atpica, se recomienda derivar a para diagnstico definitivo y tto:
a) Oxgeno al 100% con mascarilla a 12L/min
b) Triptanes va no oral (sumatriptn 6 mg sc., 20 mg inhalado)
c) Lidocana 1 ml inhalada
d) Indometacina (50mg/8h) si hemicranea parox no puede excluirse
Preventivo: verapamilo 80-240 mg/8h; prednisona 60 mg/d x5d y
Otros tipos de cefaleas primarias
Cefalea crnica diaria: hace alusin a cefalea primaria (migraa,
tensional, etc.) de larga duracin (15 das/mes x 3 meses).
Hemicranea paroxstica: caractersticas similares al clster, pero
mucho menos frecuente (1-3% del clster) y no predomina en
varones. Caracterstica respuesta a indometacina. Igual que en el
clster un examen neurolgico normal y una prueba de
neuroimagen negativa es aconsejable para su diagnstico.
Tto: tratamiento. AINES: antiinflamatorios no esteroideos. AAS:
cido acetilsaliclico. IECAS: inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina. ARAII: antagonistas de los receptores de la
angiotensina II, MAP: mdico de atencin primaria.

98

Bibliografa:
1. J.Roquer y R.M Gimbert. Patologa neurolgica. Atencin
Primaria: conceptos, organizacin y prctica clnica. A. Martn
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99

13. VRTIGO Y MAREO


Vanesa Gonzlez Bejines, Diciembre 2011
Definicin:
Vrtigo es una ilusin de movimiento de rotacin o de
desplazamiento, del entorno o de la propia persona. Es un
sntoma, no una enfermedad. Se produce por una afectacin
del sistema vestibular perifrico (laberinto o rama vestibular
1-3
del VIII par craneal) o central (tronco cerebral o cerebelo) .
El paciente suele utilizar el trmino mareo, para referirse a
un sntoma inespecfico que puede deberse a: vrtigo
verdadero, desequilibrio, presncope (sensacin de desmayo
4
inminente), o trastorno ceflico impreciso .
Epidemiologa y causas:
Prcticamente todas las personas han experimentado
vrtigo en alguna ocasin, por ejemplo al dar vueltas
continuas, o en ciertos medios de transporte. Aqu
hablaremos de vrtigo patolgico, siendo su frecuencia
variable segn consideremos o no las causas obvias de
vrtigo (por ejemplo intoxicacin etlica o migraa). Algunos
estudios estiman que un mdico de familia atender unos
4
10-30 casos vrtigo al ao .
Es usual la clasificacin del vrtigo segn su etiologa en
1-3
perifrico y central (tabla 13.1) . El vrtigo perifrico
supone aproximadamente el 80% de los casos, siendo el
5
vrtigo paroxstico posicional el ms frecuente .
Tabla 13.1: Causas de vrtigo
Perifricas
Centrales
Vrtigo paroxstico
Migraa*
posicional benigno (VPPB)*
Isquemia/hemorragia tronco
Neuronitis vestibular*
del encfalo o cerebelo
Enfermedad de Mnire*
Esclerosis mltiple
Neurinoma del acstico
Tumores de fosa posterior
Txicos vestibulares
Otras: malformacin de
Fstula perilinftica
Chiari, siringobulia, etc.
*Causas ms frecuentes

100

Valoracin del paciente con vrtigo:


La historia clnica debe recoger los siguientes aspectos
Sntoma principal, si se trata de vrtigo verdadero, circunstancias/ posiciones propiciatorias y cronologa.
Sntomas acompaantes: nuseas y vmitos son sntomas
tpicos del vrtigo agudo, siendo ms intensos en lesiones
perifricas. Los sntomas auditivos (acfenos y/o hipoacusia) son frecuentes en algunas causas de vrtigo perifrico.
La presencia de sntomas neurolgicos como ataxia,
disartria, disfagia, o diplopa son tpicos del vrtigo central.
Antecedentes clnicos relevantes.
Examen fsico, con especial nfasis en los siguientes datos:
Nistagmo: es el signo ms especfico de disfuncin
vestibular. Ante causas perifricas el nistagmo es binocular
(en ambos ojos), unidireccional (componente rpido
siempre al mismo lado), horizontal u horizonto-rotatorio,
ms intenso al mirar hacia el componente rpido y se
atena al fijar la mirada.
Exploracin neurolgica completa.
Romberg: en el vrtigo perifrico suele haber tendencia a
caer al cerrar los ojos, y la cada apunta al sistema
vestibular lesionado y al lado contrario del componente
rpido del nistagmo. Otras pruebas vestibuloespinales
(Unterberger y prueba de los ndices) son concordantes con
el Rombeg.
Maniobra de Dix-Hallpike: indicada ante sospecha de VPPB
como causa del vrtigo. Maniobra de cambio postural para
desencadenar vrtigo y nistagmo (no presentes en reposo).
Examen otolgico: otoscopia y audiometra con diapasn
son tiles cuando existe semiologa auditiva.
Examen general: con auscultacin cardiaca y presin
arterial.
Pruebas complementarias: segn nuestra sospecha clnica:
analtica, ECG, etc. Un TAC o RMN debe solicitarse si se
piensa en una lesin vascular o tumoral intracraneal. No son
necesarias si los datos clnicos son concordantes con vrtigo
perifrico benigno (VPPB, neuronitis vestibular). No est
justificado realizar Rx cervical, pues el origen cervical no
1-3
est dentro de las causas de vrtigo verdadero .

101

Diagnstico diferencial (tablas 13.2 y 13.3)


6
Primero diferenciar vrtigo de otras causas de mareo (tabla
13.2)
Tabla 13.2: Diagnstico diferencial del mareo
Caractersticas
Causas comunes
Vrtigo
Ilusin de movimiento.
Perifricas:
Sntomas durante
VPPB, neuronitis
segundos-minutos-das,
vestibular,
presentes en cualquier
laberintitis,
posicin (tumbado,
enferm. Mnire
sentado o de pi).
Centrales:
Cortejo sntomas/signos:
migraa, lesiones
nauseas/vmitos, sudor,
del tronco
nistagmo (signo especfico) cerebral o
cerebelo
PresnSensacin de desmayo.
Vasovagal,
cope
Sntomas durante
hipotensin
segundos-minutos.
ortosttica,
Habitualmente en posicin
cardaco
ortosttica.
Sntomas/signos
asociados: sudor, palidez,
hipotensin.
Desequil Sensacin de inestabilidad. Dficit sensorial
ibrio
Sntomas en posicin de
mltiple
pi y con la deambulacin.
Parkinson
Frec. deterioro de otros
Lesiones
sentdos (visual,
cerebrales (lbulo
propioceptivo)
frontal)
Mareo
Sntomas mal definidos/
Psicgeno
indeterexplicados (trastorno
Anemia
minado
ceflico, aturdimiento).
Hipotiroidismo
Duracin prolongada: dassemanas. Independiente
de la posicin corporal.

102

En segundo lugar diferenciar entre vrtigo perifrico y


3,4
central (tabla 13.3) y conocer la causa exacta del vrtigo
5
(tabla 13.4) .
Tabla 13.3: Diagnstico diferencial vrtigo perifrico /
central
V. Perifrico
V. Central
Clnica
Cortejo vegetativo
Sntomas
florido (nuseas,
vegetativos menos
vmitos)
intensos,
Sntomas auditivos
sntomas focales
frecuentes
neurolgicos
(excepciones: VPPB)
Examen
Sin signos de focalidad
Focalidad
fsico
neurolgica, sin
neurolgica a veces
dismetra, marcha
presente, puede
dificultada con tendencia haber dismetra, la
a caer hacia un lado
marcha puede ser
atxica
Nistagmo Binocular,
Multidireccional/
unidireccional, horizontal vertical
u horizonto-rotatorio,
ms intenso al mirar
hacia el componente
rpido y se atena con
la fijacin mirada
Romberg Tendencia a caer al
Inestable incluso
cerrar los ojos, y la
con ojos abiertos
cada apunta al sistema
vestibular lesionado y al
lado contrario del
componente rpido del
nistagmo
Pruebas
Concordante con el
Discordante o
vestbulo- Romberg
disarmnica
espinales

103

Tabla 13.4: Causas ms comunes de vrtigo


Curso
Clnica
Nistagmos
VPPB

Recurrente,
breve
(segundos)

Desencadenad
o por cambios
posturales
ceflicos
Neuritis
nico episodio, Sndrome viral
vestibular inicio agudo,
acompaante o
dura das
precede al
vrtigo
Laberinti- Episodio nico, Otitis media
tis
dura das
aguda
acompaante
Enf. de
Episodios
Inicio
Mnire
recurrentes,
espontneo,
dura minutosbrusco
horas
Vrtigo
Episodios
Historia de
migraos recurrentes,
migraa
o
minutos- horas
AIT
Episodio nico Edad y otros
o recurrentes, FR vascular,
dura mintrauma cervical
horas
Infarto de Inicio brusco,
Igual que
tronco
sntomas das anterior
cerebral
o semanas

Caracterstica
s perifrica
C. perifricas

C. perifricas
C. perifricas

C. perifricas
o centrales
Caracterstica
s centrales
C. centrales

Infarto/
Inicio brusco,
Edad y otros
C. centrales
hemorsntomas das FR vascular
ragia
o semanas
(especialcerebemente HTA)
losa
VPPB: vrtigo paroxstico posicional benigno; AIT: accidente
isqumico transitorio; FR: factores de riesgo;

104

Tabla 13.4: Causas ms comunes de vrtigo (continuac)


Sntomas/signos Sntomas
Otras
neurolgicos
auditivos
caractersticas
Ninguno
Ninguno
Maniobra de
Dix-Hallpike
Ninguno

Generalmente
ninguno

No existen pruebas
diagnsticas
especficas

Ninguno

Otalgia, fiebre,
Otorrea

Otoscopia, TAC

Ninguno

Sensacin de
plenitud tica,
hipoacusia
unilateral, tinnitus
Generalmente
ninguno

Audiometra:
prdida de
audicin a baja
frecuencia
Entre episodios,
las pruebas son
normales
RMN puede
demostrar lesin
vascular

Sensitivos o
motores (aura)
Por lo general
sntomas de
tronco cerebral

Ninguno

Por lo general
sntomas de
tronco cerebral,
sobre todo signos
medular lateral
Cefalea.
Disfagia.
Dismetra de
miembros

Ninguno, excepto
sndrome de la
arteria cerebelosa
inferior

RMN suele
demostrar lesin

Ninguno

RMN/TAC urgente
suelen demostrar
lesin

HTA: hipertensin arterial; RMN: resonancia magntica


nuclear; TAC: tomografa axial computarizada

105

Tratamiento:
2,7,8
Sintomtico : para aliviar los episodios agudos de vrtigo
se usan los siguientes grupos de frmacos, pudindose usar
va oral o parenteral segn los casos, recomendndose
suspenderlo en 48 horas si el paciente mejora, pues su uso
prolongado puede interferir la recuperacin a largo plazo.
a) Antiemticos: metoclopramida 5-10mg/6 horas.
b) Sedantes vestibulares: antihistamnicos-H1 (betahistina 816mg/8h, dimenhidrato 50mg/6-8h, difenhidramina 50mg/
6-8h); neurolpticos (sulpiride 50mg/8h, tietilperacina
6.5mg/8h, clorpromacina 50mg i.m. dosis nica); inhibidores canales de calcio (flunarizina 5-10mg/24h, cinaricina
30mg/8h); benzodiazepinas (diazepam 5-10 mg/8-12
horas).
Especfico:
2,9
-VPPB: ejercicios de rehabilitacin vestibular .
-Enfermedad de Mnire: dieta hiposdica, diurticos
(acetazolamida 250mg/12h, hidroclorotiazida 50mg/12h) y
2,10
vasodilatadores (betahistina 8-16mg/8h) .
Criterios de derivacin:
Los casos compatibles con vrtigo central, excepto los obvios
por migraa o intoxicacin etlica deben remitirse a urgencias
hospitalarias/neurlogo.
Los compatibles con vrtigo perifrico con hipoacusia o
acfenos deben ser valorados por ORL.
CIE-9: 780.4 Vrtigo y mareo
Bibliografa:
1. Furman M, Jos and cols. Approach to the patient with vertigo.
UpToDate Medicine. February 2011. : http://www.uptodate.com
(consultado el 10/08/2011)
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Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica diaria. 6
Edicin 2008; volumen II 1339-42.
3. Farreras-Rozman. Sndrome vertiginoso. Neurologa. Medicina
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106

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http://www.cks.nhs.uk/home (consultado el 1/08/2011)
5. MFurman, Joseph. Pathophysiology, etiology, and differential
diagnosis of vertigo. UpToDate Medicine. June 2011. Web:
http://www.uptodate.com (consultado el 10/08/2011)
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Estrategias prcticas en medicina ambulatoria. Segunda Edicin
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Medicine. September 2011. http://www.uptodate.com (consultado
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8. Povedano Fernndez, Cristina y cols. Vrtigo. Patologa
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Mdica 12 de Octubre. 6 Edicin 2007; 165-166.
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10/08/2011)

107

14. DEMENCIA
Jos ngel Delgado y Daniel Bentez, Marzo 2012
Definicin/ Epidemiologa:
Sndrome clnico caracterizado por un dficit adquirido en
ms de un dominio cognitivo, que representa una prdida
respecto al nivel previo y que reduce de forma significativa la
autonoma funcional, cursando frecuentemente con
1
sntomas conductuales y psicolgicos y neuropsiquitricos .
La demencia es la patologa neurolgica ms frecuente e
incapacitante del anciano. Su prevalencia en Espaa oscila
entre el 5-14,9 % para mayores de 65 aos y 6,6-17,2 %
para mayores de 70 aos, siendo la prevalencia algo ms
alta en mujeres para el Alzheimer y en varones para la
2,3
demencia vascular .
Los principales factores de riesgo (FR) son la edad
prolongada y los antecedentes familiares (los pacientes con
un familiar de primer grado tienen un 10-30 % de riesgo
4
adicional de desarrollar la enfermedad) .
Los FR cardiovascular aumentan el riesgo de demencia, no
2,5-7
. Se
slo la vascular, as como el tabaco y alcohol
8
consideran factores protectores el ejercicio fsico regular y
8
la actividad intelectual /ldica (leer, juegos de mesa, baile,
tocar instrumentos musicales, etc.).
Clnica:
El sntoma de consulta habitual es la prdida de memoria,
pero las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas
segn el tipo de demencia y estado evolutivo, pudiendo ser
de tipo cognitivo, psicopatolgico, conductual y funcional
9
(Tabla 14.2) . Los sntomas cognitivos aparecen siempre y
pueden progresar de forma continuada. Los conductuales y
psicopatolgicos no siempre estn presentes, sobre todo al
inicio, pudiendo ser limitados en el tiempo.
La repercusin funcional depende del estado evolutivo y
determina la prdida gradual de la habilidad para la
realizacin de las distintas actividades de la vida diaria
(AVD), con afectacin inicial de las ms complejas.

108

Diagnstico
Debe sospecharse ante la observacin de quejas de memoria, cambios conductuales y dificultades para las AVD
avanzadas e instrumentales. Con frecuencia la demanda
surge del cuidador o familiar, pues el paciente no es
consciente de sus limitaciones y suele confabular. El
diagnstico debe incluir una valoracin cognitiva con instru1,6-10
:(tabla 3)
mentos validados (cuestionarios/escalas)
El miniexamen cognoscitivo (MEC) de Lobo para el cribado
de demencia es el ms ampliamente usado.
Otros test de cribado cortos: Fototest, Eurotest, test de
Pfeiffer, del reloj, test de los 7 minutos, etc. Son tiles en
atencin primaria por su brevedad en el despistaje inicial.
El test del informador: para familiares/cuidadores. Existe
uno de 26 tems, y otro ms sencillo de 8 tems.
La escala de isquemia de Haschinsky permite valorar la
posibilidad de la causa vascular.
GDS (Global Deterioration Scale), que permite clasificar la
gravedad del deterioro cognitivo.
La exploracin neurolgica puede ser normal, aunque
algunos datos pueden orientar el diagnstico (ej.: signos
extrapiramidales (parkinson).
Analtica: hemograma, bioqumica (electrolitos, calcio,
funcin heptica y renal), cido flico, vitamina B12, funcin
tiroidea. Si sospecha clnica, serologa de VIH y lutica.
Otras pruebas complementarias: es pertinente en nuestro
medio solicitar ECG y Rx trax, sobre todo si hay que derivar
al paciente a especializada.
Pruebas de imagen: se recomiendan TAC/RMN como
herramienta complementaria en el diagnstico inicial de la
demencia, sobre todo para identificar lesiones tratables por
ciruga y enfermedades vasculares.
El diagnstico de la demencia es fundamentalmente clnico
6
(Tabla 4) . La informacin necesaria para saber si se
cumplen los criterios clnicos de demencia y de sus subtipos
se recogen en la anamnesis y exploracin. El diagnstico
etiolgico de certeza de las demencias degenerativas se
basa en el examen neuropatolgico, excepto en los casos
con mutacin patognica conocida.

109

7,11

Tabla 14.1: Criterios DSM-IV-TR


A. Presencia de mltiples dficits cognitivos:
1. Alteracin de la memoria
2. Alteraciones cognitivas
a) Afasia (alteraciones del lenguaje)
b) Apraxia (de ejecucin actividades motoras)
c) Agnosia (de reconocimiento de objetos)
d) Dficit de funciones ejecutivas (planificacin,
organizacin, secuenciacin, abstraccin)
B. Los dficits cognitivos causan alteracin significativa en
la funcin social y ocupacional, y supone un deterioro
significativo respecto al nivel previo
Tabla 14.2: Sntomas de demencia
Sntomas cognitivos
Sntomas psicolgicos
Trastornos de memoria,
Alteraciones del estado
afasia, apraxia, agnosia
afectivo
Desorientacin temporoAlteraciones del
espacial
contenido del
Aprosexia, acalculia
pensamiento
Prdida de la capacidad
Alteraciones de la
ejecutiva
percepcin
Alteracin del pensamiento,
Falsos reconocimientos e
abstraccin, juicio
identificaciones
Alteracin de la capacidad de
Cambios de personalidad
introspeccin
Sntomas conductuales
Sntomas funcionales
Vagabundeo, Inquietud,
Incapacidad para realizar
agitacin psicomotriz
tareas complejas
Desmotivacin, trastornos del
Dependencia actividades
sueo
instrumentales de la vida
Alteracin de la conducta
diaria
alimentaria
Dependencia actividades
Comportamientos repetitivos,
bsicas de la vida diaria
agresividad
Conductas sexuales
inapropiadas

110

Tabla 14.3: Cuestionarios y escalas de valoracin


Miniexamen cognoscitivo (MEC) de Lobo:
El ms ampliamente usado, en valoracin inicial/seguimiento. Explora orientacin, fijacin, concentracin, clculo y
lenguaje/construccin, con puntuacin mxima 35. Punto de
corte 23 en 65 aos y 27 en < 65 aos. Demencia leve
(MEC 23-18), moderada (MEC 17-11) y severa (10-0).
Inconvenientes: tiempo de realizacin aprox 10 min, no es
fcil de evaluar, influencia del nivel educativo (puede corregirse la puntuacin descartndose tems no valorables)
Test Pfeiffer: cuestionario abreviado de 10 tems:
1-Fecha hoy?(d/m/a) ; 2-da sem?; 3-Dnde estamos?;
4-Su n telfono/direccin?; 5-Cuntos aos tiene?; 6su fecha de nacimiento? (d/m/a); 7-presid del gobierno?;
8-pres anterior?; 9-apellidos de su madre?; 10-Resta de 3
en 3 desde el 20 al 0. Punto de corte 3 errores en aquellos
que saben leer y escribir y 4 errores para los que no.
Test de las fotos:
Se muestra lmina con 6 objetos: a) denominacin (1p/ resp
correcta); b) fluidez verbal: b1- en 30 seg. enumere nombres
de / de sexo opuesto, b2-nombres=sexo (1p/nombre) ;
c) recuerdo libre de los objetos 20 seg (2p/cada); d)
recuerdo facilitado, haba una fruta.. vehculo.. de los
fallados en c (1p/correcto). Punto de corte <26-27 puntos
para demencia. http://www.fototest.es/
Test del informador:
Autoadministrado a familiar/cuidador, mltiples preguntas
sobre capacidades cognitivas, habilidades instrumentales,
etc., comparando la situacin actual respecto a aos antes.
De 26 tems, el punto de corte es de >85 puntos.
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantil
las/externa.asp?pag=/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT6_Crib
Demencias_TestInformador.pdf

Global Deterioration SCALE (GDS):


Combina MEC con capacidades/habilidades instrumentales,
clasifica el deterioro cognitivo desde GDS 1- ausencia de
alteracin cognitiva, hasta GDS 7- deterioro cognitivo muy
grave. Tiene su utilidad en el seguimiento del paciente y en
la monitorizacin de la pertinencia teraputica.
http://www.hipocampo.org/reisberg.asp

111

Otros cuestionarios de inters:


Escala de depresin geritrica de Yesavage: para el DD con
la depresin; http://www.hipocampo.org/yesavage.asp
Escala de isquemia de Hachinsky: til ante sospecha de
demencia vascular; http://www.hipocampo.org/hachinski.asp
Tabla 14.4. Demencias ms frecuentes (caractersticas)
Aunque existe variabilidad y cuadros mixtos, hay datos que
son ms frecuentes en determinadas entidades
Enfermedad de Alzheimer: es la causa ms frecuente de
demencia, de inicio insidioso en ancianos (excepcional en
<60 aos), curso lentamente progresivo, el deterioro de la
memoria reciente suele ser la 1 manifestacin, el lenguaje,
y las habilidades visuo-espaciales se deterioran pronto,
mientras que la funcin ejecutiva y cambios de comportamiento suelen menoscabarse tardamente.
Los criterios del DSM IV presentan una buena sensibilidad
comparados con el patrn oro (confirmacin AP)
Demencia vascular: en fases iniciales suele afectarse la
funcin ejecutiva, asocindose con frecuencia a posibles
dficits neurolgicos (afasia, agnosia, apraxia, etc), trastornos de la marcha con cadas, y alteraciones conductuales
(sexuales, alimentarias, del sueo, agitacin, agresividad,
desmotivacin, etc.).
Demencia por cuerpos de Lewy: es la 2 causa tras EA,
destaca un dficit de atencin y de la funcin visuoespacial,
alucinaciones visuales, sntomas motores de parkinsonismo
Otros sntomas incluyen: alterac marcha/equilibrio, cadas,
sncopes, disfuncin autonmica, trastornos del sueo,
depresin y otros trastornos neuropsiquitricos llamativos.
Demencia frontotemporal: suele iniciarse a los 55-60 a,
rara en >75, destacan cambios del comportamiento y personalidad, y los trastornos del lenguaje (afasia no fluente o
fluente con anomia y parafasias). Pueden darse s motores:
parlisis supranuclear (parlisis de la mirada vertical, distona, bradicinesia, rigidez, cadas).
Otras: a) Creutzfeldt-Jakob y otras enf prinicas: muy
raras, inicio 57-62 a, demencia rpidamente progresiva,
mioclonias y alteraciones del comportamiento orientan.
b) Parkinsonismo/demencia: asociacin frecuente.

112

Diagnstico diferencial:
Envejecimiento: deterioro leve de la funcin cognitiva. En
la demencia, el deterioro cognitivo es ms grave, global, e
incapacitante. Si duda, revisin en 3 meses.
Deterioro cognitivo leve: fallos de memoria, que no
interfieren con las actividades cotidianas. El paciente con
demencia no es consciente de su deterioro.
Depresin: el inicio de los sntomas depresivos puede ser
ms rpido (en pocas semanas o meses). A veces
sntomas depresivos y de demencia se superponen,
recomendndose tratar inicialmente la demencia.
Delirium (S. confusional agudo): inicio abrupto y curso
fluctuante (das/semanas). Los sntomas empeoraran por
la noche, destacan la confusin, desorientacin, problemas
emocionales
(miedo,
irritabilidad,
agresividad)
y
alucinaciones. Son causas frecuentes: infecciones, efectos
adversos de los frmacos, desequilibrios qumicos, y la
abstinencia de alcohol.
Parkinson: la demencia por enfermedad de Parkinson se
diagnostica si los sntomas motores aparecen ms de 12
meses antes de los sntomas cognitivos.
7,9,10,12-15

Tratamiento
:
Excepcionalmente hay causas tratables (1-2%): dficit de
vit.B12, neuroles, hipotiroidismo. El tratamiento farmacolgico disponible no altera el curso natural del Alzheimer y su
efecto es modesto. En el mejor de los casos los inhibidores
de la acetil-colinesterasa (IACE) (donepezilo, galantamina,
rivastigmina) y los antagonistas de los receptores NmetilDAspartato (memantina) pueden retrasar modestamente el
declinar funcional cognitivo (tabla 14.5). En la demencia
vascular, as como en otros tipos de demencia no hay datos
14,15
concluyentes sobre la efectividad de IACE o memantina
El tratamiento puede interrumpirse si hay falta de respuesta
al tratamiento y cuando la puntuacin MEC se reduce a < 10
p. El sndrome demencial precisa a menudo tratamiento
sintomtico (depresin, insomnio, ansiedad, agitacin, etc.)
(tabla 14.6). En general se recomienda comenzar con dosis
bajas y aumentos lentos, si es necesario hasta dosis
habituales.

113

Tabla 14.5: Frmacos especficos en la EA


Frmaco
Dosis inicial/titulacin Indicaciones
5 mg al acostarse/ 5 Se recomienda el
Donepezilo
(IACE)
mg a las 4 semanas
uso de IACE en la
Galantamina 8 mg/da/ 8 mg/da/4 EA moderada. No
(IACE)
semana, mx.24mg/da hay efectividad
3mg/da en 2 tomas/ demostrada otros
Rivastigmin
a
(IACE) 3mg en 2 tom/4 sem, tipos de demencia
oral
mx.12mg/da en 2 tom distintos de la
14
Rivastigmin
Parche de 4,6 mg/da/ EA .
4 sem parche 9,5 mg
a subc.
Memantina
5 mg al da/ 5 mg En EA moderada/
(NMDA)
da/semana hasta mx. grave o ineficacia
20 mg al da
de IACE.
Tabla 14.6: Frmacos para los sntomas conductuales y
psicolgicos en la demencia (SCPD)
La mayora de los SCPD corresponden a agitacin y sntomas psicticos; debe descartarse factores desencadenantes
(dolor, infeccin, deshidratacin, efectos 2 frmacos); se
recomendarn medidas no farmacolgicas (estimulacin
sensorial, musicoterapia, aromaterapia, masaje, animales).
Se ofrecern frmacos si los sntomas son graves, pudiendo
tratarse con neurolpticos 1 (explicando a familiares los
riesgos: posibles ictus, efectos adversos cognitivos); IACE
como alternativa. Las dosis iniciales deben ser y
ascensos lentos hasta dosis efectivas. Se revisar cada 3
meses la necesidad de continuar la teraputica.
Sntoma
Frmaco Dosis (D)
ISRS (citalopram, sertralina, fluoxetina)
Depresin
Risperidona, olanzapina, quetiana, haloperidol
Agitacin/
(D inicial de risperidona 0,5mg/d). Se recopsicticos
mienda no usar >6 semanas, st. risperidona.
Insomnio
Insomnio 2, recomendable tratar los SCPD
asociados, limitar el uso de benzodiazepinas,
clonazepam si parasomnias, lorazepam el
menor tiempo posible
No se recomiendan los siguientes frmacos: anticolinrgicos
(para incontinencia urinaria, antiparkinsonianos), antidepresivos tricclicos, benzodiazepinas

114

Criterios de derivacin:
Deben derivarse los pacientes que precisan diagnstico
preciso, del subtipo de demencia, o tto farmacolgico con
IACE o memantina, no precisndose en pacientes con mala
calidad de vida o con marcado deterioro cognitivo.
Especial consideracin para pacientes menores de 60-65
aos en los que se considerar derivacin urgente o
preferente.
Aspectos logsticos:
La valoracin de un paciente con sospecha de demencia requiere varias consultas.
La deteccin inicial del caso puede partir del mdico o enfermero/a, siendo suficiente en la primera valoracin un test
rpido: Pfeiffer, Fototest, etc., indagando la posibilidad de
diagnsticos alternativos, en especial una depresin.
En los casos patolgicos, aconsejamos solicitar pruebas
complementarias y pedir la colaboracin de enfermera para
una valoracin adicional; Minimental, test de Yesavage, test
de dependencia (Katz/ Barthel/ Lawton), as como del
cuidador para realizar el test del informador.
En una nueva consulta valoraremos todo lo anterior y decidiremos el plan teraputico/cuidados/derivacin.
Importante en fases iniciales de la demencia, exponer la
posibilidad de realizar un documento de voluntades anticipadas e informar sobre la ley de dependencia.
ICD9: 294.8 Demencia no especificada
Bibliografa:
1. Molinuevo JL, Pea-Casanova J. Gua oficial para la prctica
clnica en demencias: Conceptos, criterios y recomendaciones,
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115

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116

15. TRASTORNO DE ANSIEDAD


Eloy Gonzlez y Fernando Fabiani, Octubre 2008
Concepto:
La ansiedad puede considerarse como una reaccin al
estrs, que cuando sobrepasa lo normal o interfiere con las
actividades cotidianas se convierte en un problema de
1
salud .
Epidemiologa:
La ansiedad es de los procesos psicolgicos ms frecuentes, junto con la depresin, siendo coincidentes en
2
muchas ocasiones . Su prevalencia en la poblacin general
3,4
se estima en 1-5%, predomina en mujeres (2/1) . Puede
darse a cualquier edad, pero es ms frecuente su inicio en
1
jvenes (25-30 aos) .
Clnica:
Adems de sntomas psicolgicos como miedo, inquietud,
irritabilidad o preocupacin excesiva, la ansiedad suele
manifestarse con mltiples sntomas fsicos: disnea,
palpitaciones, dolor torcico punzante, mareos, temblores,
sudoracin, parestesias, insomnio, cefalea, dolores
musculares, epigastralgia, diarrea, boca seca, urgencia
1,3
urinaria, etc .
Se pueden distinguir varios cuadros clnicos segn su
4
presentacin, desencadenantes y caractersticas :
Crisis de pnico: episodios intermitentes de sntomas
floridos de ansiedad que suelen durar 15-30 min.
Agorafobia/ Fobia: crisis de ansiedad desencadenada por
un estmulo externo.
Ansiedad generalizada: estado de ansiedad persistente
con sntomas menos floridos, con irritabilidad, quejas
mltiples, insomnio, falta de concentracin.
Estrs postraumtico: asociado a eventos excepcional5
mente amenazantes o catstrofes .
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): ideas de prejuicio
6
asociadas a rituales o actos recurrentes .
Trastorno adaptativo y reacciones al estrs: ante
situaciones vitales estresantes.

117

Diagnstico:
Lo ms caracterstico es que los sntomas son muy floridos y
abigarrados con gran variabilidad y escasa concordancia
con organicidad. El diagnstico se basa en criterios clnicos
7
(DSM IV, tabla 15.1) .
7

Criterios DSM-IV Crisis de angustia o pnico:


A) Crisis (inicio brusco, mx en 10 min) de miedo o malestar acompaado de 4 sntomas: 1-palpitaciones, 2-sudoracin, 3-temblores, 4-disnea, 5-sofocacin o atragantamiento, 6-opresin trax, 7-nuseas o molestias abdominales, 8-mareo o desmayo, 9-despersonalizacin o sensacin
de irrealidad), 10-miedo a perder el control o volverse loco,
11-miedo a morir, 12-parestesias, 13- escalofros o sofocos.
B) T. de angustia: 1 Crisis ha sido seguida durante 1
mes de 1 de los siguientes sntomas: 1-miedo persistente
de tener nuevas crisis, 2-preocupacin acerca de la crisis o
sus consecuencias (perder el control, volverse loco, etc.), 3cambio de conducta significativo relacionado con la crisis.
Subtipo: T. angustia con/sin agorafobia
Criterios de exclusin C D: C) Las crisis no son por
efectos fisiolgicos de una sustancia o una enf. mdica.
D) Las crisis no son debidas a otra enfermedad mental.
7
Criterios DSM-IV T ansiedad generalizada:
A) Excesiva ansiedad y preocupacin sobre un gran n de
acontecimientos o actividades (laboral o escolar), que se
prolongan ms de 6 meses.
B) Dificultad para controlar la preocupacin.
C) La ansiedad y preocupacin se asocia a 3 (nios 1) de
los siguientes sntomas: 1-inquietud o impaciencia, 2fatigabilidad fcil, 3-dificultad en concentrarse, 4-tensin
muscular, 5-irritabilidad, 6-trastorno del sueo.
D) Hay un malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras actividades del individuo.
Criterios de exclusin: E) No debida a efectos de sustancias (drogas/frmacos) ni a enfermedad orgnica o mental.
F) La preocupacin no est centrada en caractersticas
tpicas de crisis de angustia, fobias, obsesin-compulsin,
separacin, anorexia nerviosa, somatizacin, hipocondra o
estrs postraumtico.

118

Criterios DSM-IV T. Obsesivo-Compulsivo:


A. Las obsesiones se definen por pensamientos, imgenes
o impulsos: 1- recurrentes/persistentes percibidos a veces
como intrusos/inapropiados y causan distrs; 2- no se reducen a preocupaciones excesivas de problemas cotidianos;
3- se intenta ignorar/ suprimir/neutralizar mediante otros
pensamientos o actos; 4- que reconoce son el producto de
su mente (y no vienen impuestos)
B. Las compulsiones se definen por comportamientos (lavarse, ordenar objetos,..) o actos mentales (rezar, etc) de
carcter repetitivo, en respuesta a una obsesin, para prevenir/reducir el malestar o algn acontecimiento negativo.
C. En algn momento la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.
D. Provocan malestar, prdida de tiempo (>1 hora al da) o
interfieren marcadamente la actividad diaria del individuo.
E. Si hay otro trastorno, el contenido de obsesiones/compulsiones no se limita a l (ej. padecer enfermedad en
hipocondra).
F. No se debe a efectos de sustancias o enfermedades.
Diagnstico Diferencial:
Frmacos y txicos: broncodilatadores, teofilina, tiroxina,
antidepresivos (inicio tto), benzodiazepinas (s. abstinencia
ante retirada), alcohol, cafena, etc.
Enfermedad cardiovascular: en caso de dolor torcico,
disnea o palpitaciones (ngor, arritmias, TEP,..).
Enf endocrino-metablicas: trastornos tiroideos, suprarrenales, hipoglucemia, feocromocitoma, etc.
Comorbilidad psiquitrica: depresin, psicosis, etc.
Enf neurolgicas: encefalitis, neoplasia, epilepsia temporal.
Tratamiento:
Recomendaciones no farmacolgicas: es todo lo necesario en la ansiedad ligera-moderada.
Psicoterapia no estructurada: escucha activa, explicar a
paciente y familiares los sntomas (esclarecimiento de estos)
y la desmedicalizacin de los problemas cotidianos se han
1
mostrado efectivos . Tranquilizar al paciente, hacer que respire despacio, se relaje y asegurarle que no tiene ninguna
enfermedad grave. Evitar el comentario no tiene nada.

119

La psicoterapia estructurada (cognitivo-conductual) ha mostrado mejores resultados a largo plazo que los psicofr2-4
macos . Se usa poco en nuestro medio.
Tcnicas de autoayuda: ejercicio fsico aerbico regular (30
min, 4-5das/sem), tcnicas de relajacin y control respiratorio (yoga, pilates), evitar cafena, tabaco y moderar el
1
consumo de alcohol .
Tcnicas grupales: grupos de autoayuda, sesiones grupales
1
estructuradas con psicoterapeutas .
Benzodiazepinas (Tabla 15.2): se recomiendan en la fase
aguda de las crisis de pnico. Su uso en la ansiedad
crnica, cuando es severa e interfiere las actividades diarias
4,8,9
no se recomienda ms all de 4 semanas . Producen
tolerancia y dependencia, especialmente en adolescentes, y
en ancianos (en estos, los efectos adversos pueden ser
numerosos: riesgo de cadas, confusin mental, interacciones medicamentosas). Los problemas respiratorios
8,10
(EPOC, SAHOS) pueden agravarse .
Tabla 15.2: Benzodiazepinas (BZ) y dosis aproximada
11-13
5mg
equivalentes (D. Equival) a Diazepam (Dz)
Principio activo
Duracin accin (vida D. Equival
media en h)
Bentazepam
Corta (3-4h)
12.5 mg
Triazolam
Corta (2-5h)
0,25 mg
Alprazolam
Corta-Interm (12-15h)
0,25 mg
Bromazepam
Intermedia (8-20h)
3 mg
Lorazepam
Intermedia (10-14h)
0,5 mg
Lormetazepam
Intermedia (10-20h)
1 mg
Temazepam
Intermedia (8-12h)
10 mg
Flunitrazepam
Larga (18-26-200h)
0,5 mg
Diazepam
Larga (20-50h)
5 mg
Clorazepato
Larga (36-200h)
7,5 mg
dipotsico
Ketazolam
Larga (30-100h)
15mg
Con metabolitos activos (aumentan la vida media)
Metabolismo no heptico

120

14-16

Reglas para el uso de BZ


:
1. Uso inicial solo para el alivio a corto plazo (2-4
semanas) de la ansiedad o insomnio graves.
2. Informar al paciente de los efectos adversos y del
riesgo de dependencia.
3. Revisar al paciente y ofrecerle recomendaciones no
farmacolgicas.
4. Los pacientes con uso crnico de BZ deben ser
identificados y aconsejados su reduccin.
5. La retirada de BZ de accin corta ocasionan un Sd
abstinencia ms marcado.
6. Para retirar un tto con BZ se debe pasar a una de vida
media intermedia o equivalente de diazepam y reducir
2mg cada 2 semanas.
7. En ancianos preferiblemente no usarlas, y si son
necesarias usar de eleccin BZ de duracin cortaintermedia sin metabolitos activos.
ISRS (tabla 15.3): son los frmacos de eleccin cuando
existe una ansiedad crnica que precisa ser controlada con
1,2,4
frmacos (ansiedad moderada-severa) . Paroxetina,
citalopram y sertralina han mostrado ser tiles. Deben
iniciarse a dosis bajas (1/2 cp la 1 sem) y mantenerse al
8
menos 6 meses una vez controlados los sntomas .
8
Otros: si falla un ISRS usar otro . Son alternativas vlidas
2,4
imipramina, clorimipramina y venlafaxina . En trastornos
fbicos, adaptativos y estrs postraumtico la psicoterapia
es el tto bsico. El TOC precisa habitualmente tto
6
multidisciplinario y derivacin .
Criterios de derivacin:
Riesgo de suicidio: normalmente en el contexto de una
depresin.
Comorbilidad: ansiedad en el contexto de un paciente con
psicosis, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno bipolar u
otros que nos plantee dudas diagnsticas o teraputicas.
2,4
Evolucin desfavorable: falta de respuesta al tto ,
4
recurrencia y cronicidad , peticin expresa del paciente o
familiares.
ICD-9: 300 Estado de ansiedad no especificado.

121

4,16

Tabla 15.3: Antidepresivos


ISRS
Dosis
(D.Inicial)
Paroxetina
20-40 mg (10)
Citalopram
20-40 mg (10)
Sertralina
50-100 mg(25)
Tricclicos
Imipramina
Clorimiprami
na
IRSN
Venlafaxina

50-150 (10)
50-150 (10)

75 mg (37,5)

E. adversos +
frecuentes
Nuseas, agitacin, temblor, boca seca, cefalea,
vrtigo, insomnio, diarrea, disfuncin sex, sudor
Sedacin, E. anticolinrgicos (boca seca, retencin urinaria, hipotensin ortosttica), temblor
estreimiento, arrtmias,.
Similar a ISRS +
hipertensin, hipotensin ortosttica, etc.

4,16

Reglas para el uso de AD :


1. Comenzar por dosis (ISRS e IRSN) o por dosis muy
bajas (ADTs)
2. Los ISRS son de eleccin por su mejor perfil de
o4
seguridad/efectos 2 . Su efecto ansioltico tiene una
latencia de 2-4 semanas.
3. Considerar ADTs en pacientes <65 aos con insomnio
asociado.
4. Si tras 12 semanas no hay respuesta, debe
4
considerarse el cambio (otro grupo teraputico) .
5. La retirada del AD debe realizarse de forma escalonada
4
y gradual .
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123

16. TRASTORNO DEPRESIVO


Eloy Gonzlez y Fernando Fabiani, Febrero 2009
Definicin y Epidemiologa:
Mientras que un bajo estado de nimo o tristeza de forma
transitoria es comn en la mayora de las personas, se
considera depresin cuando es persistente e interfiere con la
1,2
vida diaria del individuo (personal, familiar, social, laboral) .
Es de los procesos psicolgicos ms frecuentes, su
3
prevalencia en la poblacin general se estima en 4-10% , y
2
es ms frecuente en mujeres (2/1) .
Clnica:
Existen bsicamente 3 tipos de sntomas que pueden estar
3-5
presentes :
Sntomas emocionales: (1)bajo humor o estado de nimo,
(2)prdida de inters/placer
Trastornos del pensamiento: (3) falta de concentracin, (4)
prdida de confianza en s mismo, (5) ideas de culpa, (6) de
muerte o de suicidio (regla mnemotcnica CCCS).
Sntomas somticos: (7) trastorno del sueo, (8) del apetito
/peso, (9) fatiga/baja energa, (10) agitacin o enlentecimiento psicomotor. (regla mnemotcnica SEA P)
Diagnstico y clasificacin:
Basados en criterios clnicos antes mencionados y
contemplados en ICD 10 y DSM-IV. Segn el n o severidad
1-4
de los sntomas podemos reconocer :
Tristeza, no depresin: < 4 sntomas.
Depresin leve*: 4 sntomas (incluye al menos 2 sntomas
cardinales, subrayado), existiendo dificultad para continuar
con las actividades cotidianas.
Depresin moderada*: 5-6 sntomas (2 cardinales), con
considerable dificultad para las actividades cotidianas
(domsticas, sociales, laborales).
Depresin grave*: al menos 7 sntomas (3 cardinales), con
incapacidad para actividades.
Distimia: < 5 sntomas o sntomas ms leves y persistentes
( 2 aos).

124

Trastorno (T) bipolar: depresin moderada/grave y existen


episodios previos maniacos.
T. ciclotmico: alternan fases depresivas/maniacas menos
intensas y ms duraderas.
En todos los casos valorar el riesgo de suicidio.
*Los sntomas deben estar presentes al menos 2 semanas
Depresin menor =D leve; D mayor = D moderada grave
Despistaje:
Con frecuencia el paciente refiere quejas somticas o
sntomas de ansiedad, se presentan cuadros mixtos
6
(ansioso-depresivos) y existe comorbilidad .
No se aconseja un cribado universal de depresin, pero se
3
aconseja en determinados grupos : AP o AF de trastornos
mentales, hiperfrecuentadores, quejas vagas y mltiples,
enfermedades orgnicas crnicas/graves, crisis psicosociales (separacin, fracaso escolar/laboral).
Preguntas que han demostrado su utilidad como cribado:
durante el pasado mes ha sentido: (1) bajo nimo,
deprimido o desesperado? (2) poco inters o placer en hacer
4
cosas con las que antes disfrutaba?
Diagnstico Diferencial:
Los sntomas pueden ser debidos a txicos, frmacos o
2
enfermedades orgnicas (Depresin secundaria) .
Intoxicaciones o efectos 2 de frmacos
Frecuentes: alcohol, benzodiazepinas, y abstinencia a
estimulantes (cocana, opiaceos, anfetaminas,
drogas de diseo)
Menos frecuentes: beta-bloqueantes, reserpina, cimetidina, metildopa, corticoides, neurolpticos
Enfermedades orgnicas
Pueden ser causa depresin secundaria o asociarse
comorbilidad
Neurolgicas: AVC, Demencia, Tumores, etc.
Cardio-vasculares: IAM, IC, etc.
Endocrino-metablicas: trastornos tiroideos, anemia,
uremia, Addison, Cushing, hipopituitarismo, etc.
Otras: cncer, infecciones (VIH, TBC, etc.)

125

Tratamiento:
En la depresin leve o aquellos casos que no renen
criterios de depresin mayor (tristeza, trastorno adaptativo)
1-7
no se recomienda el uso de psicofrmacos . Se aconseja
psicoterapia breve, escucha activa, informacin sobre el
problema, higiene del sueo y ejercicio.
En la depresin moderada-grave los antidepresivos ISRS
3
son el tratamiento de eleccin . Fluoxetina, paroxetina,
citalopram y sertralina son los ms recomendables por su
1,2
mejor relacin beneficio/riesgo .
La dosis inicial de estos debe ser durante la primera
semana y se debe informar sobre la latencia de accin (4
semanas), sobre los efectos secundarios, y en la necesidad
8-9
de no suspenderlos bruscamente . El tratamiento debe
mantenerse al menos 6 meses una vez remitidos los
sntomas, y 12-24 meses en aquellos con episodios
3
previos .
Cuando no hay respuesta (4-6 semanas) o no se tolera uno
de estos frmacos, se recomienda elegir otro ISRS del
2,3
mismo grupo (tabla 2).
En los casos ms graves la psicoterapia y los psicofrmacos
1-5
asociados son ms efectivos .
Nios y jvenes deben recibir psicoterapia estructurada y los
antidepresivos no deben ser usados sin sta, siendo la
fluoxetina el nico recomendable en mayores de 8 aos
10-12
.
cuando no hay respuesta a psicoterapia
Criterios de derivacin:
Depresin severa, sobre todo si existe ideacin o tentativa
de suicidio; falta de respuesta a la teraputica de 1 lnea;
comorbilidad psiquitrica (T. bipolar, psicosis); abuso de
txicos; entorno familiar desfavorable; recurrencias; deman2,5
da expresa del paciente .
Especial consideracin nios y jvenes que precisan
10,11
psicoterapia estructurada
.
ICD-9: 296.2 Trastorno depresivo mayor. 311 Trastorno
depresivo no especificado. 300 Depres. Neurtica.

126

Tabla 2: Antidepresivos
ISRS (dosis
mn-mxima)
Fluoxetina (2040)

Citalopran (2040)
Sertralina (50100)

1,2,8,12,13

Caractersticas
Efectos
diferenciales
secundarios
Vida media larga (ventaja
Nuseas, agitacin,
en malos cumplidores, y
temblor, insomnio,
supresin brusca al final
sequedad boca, ma
del tto). Insomnio, agitareo, vrtigo, diarrea,
cin, de peso y rash ms cefalea, astenia,
frecuentes. Autorizado en
ansiedad, rinitis,
jvenes y ms estudiado
mialgias, exantema.
en gestantes
De mayor trascendencia son:
Menor potencial de
interacciones con otros
Disfunci sexual
frmacos o alcohol
Hiponatremia
Menos interacciones
HDA
(=Citalopran) y es de
S.serotonrgico
eleccin en pacientes con R. suicidio
IAM reciente
Embarazo
Efectos secundarios
Monitorizacin
Efectos anticolinrgicos
TA, ECG: detectar
(sequedad boca, visin
QT largo (>60/<60
borrosa, retencin urinaaos con dosis >
ria, estreimiento), seda100/200 mg/d)
cin, hipotensin ortosttica, disfun sexual, mareo
Particularidades
Aunque raros, es el frmaco ISRS en el que ms
sntomas extrapiramidales se han descrito
ISRS sin ventajas sobre el citalopran

AD Tricclicos
Amitriptilina
(75-100)
Imipramina
(75-100)
Clorimipramina
(75-100)
Otros
Paroxetina
(20)
Escitalopran
(10-20)
Venlafaxina
IRSN. Precaucin en HTA y evitar en no
(75-150)
controlados y cardipatas
Duloxetina
IRSN
(60-120)
Mirtazapina
NaSSA. Se ha descrito peso y discrasias
(30-45)
sanguneas (raro), precaucin epilepsia
Moclobemida
RIMA. Aconsejar alimentos ricos en tiramina
(300-600)
(quesos curados, levaduras, tinto,)
ISRS: inhibidor selectivo recaptacin de serotonina; IRSN: inhibidor
recaptacin de serotonina y noradrenalina; NaSSA: noradrenrgico
y serotonrgico selectivo; IMAO: inhibidor de mono-amino oxidasa;
RIMA: inhibidor selectivo y reversible de la mono-amino oxidasa.
Disfuncin sexual: libido, disfuncin orgsmica, erctiles y
eyaculatorios, son relativamente frecuente de los ISRS (54-65%).

127

Su identificacin es complicada por la asociacin de disfuncines


con el propio proceso depresivo. Algunos desarrollan tolerancia a la
disfuncin sexual en 12 sem.; otros pueden beneficiarse de dosis;
pueden usar sildenafilo; pueden cambiar de frmaco (mirtazapina parece que produce menos disfuncin sexual).
Hiponatremia: ms frecuente en mayores, mujeres, bajo peso
corporal, y uso de diurticos. Puede desencadenarse por el S. secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), ms frecuente de lo que se cree, suele ser asintomtica. Los sntomas son
inespecficos y pueden incluso confundirse con los de la propia
depresin (anorexia, somnolencia, confusin, cefalea, calambres
musculares, reflejos, nuseas-vmitos, debilidad muscular, etc.).
Suele aparecer en primeras semanas de tto, aunque en ancianos
puede aparecer en cualquier momento. Se recomienda monitorizar
niveles de sodio 1-2 semanas tras inicio del tto, y en cualquier momento ante sntomas sospechosos. Normalmente, la hiponatremia
se resuelve 2 semanas tras suspender el tto; los casos ms graves
deben derivarse de urgencia.
Hemorragia digestiva: el tto con ISRS aumenta el riesgo de HDA
de 3-16 veces cuando se asocian con AINEs. El riesgo es mayor en
>80 aos o con historial de HDA. Otras asociaciones que incrementan el riesgo son: anticoagulantes, corticoides, tricclicos, antipsict.
Sndrome serotonrgico: puede aparecer en casos de sobredosis
de un frmaco (F) (habitualmente ISRS) o en caso de interacciones
(2 F que serotonina o su transmisin). Los sntomas principales
son: mentales (confusin, agitacin, hipomana, inquietud), neuromusculares (hiperactividad, hipertona, hiperreflexia, clonus, ataxia,
temblor) y autonmicos (hipertermia, sudoracin, taquicardia, hipertensin, midriasis). Sustancias que pueden estar relacionadas:
Antidepresivos: ISRS, AD Tricclicos, IRSN, IMAO, RIMA
Analgsicos: tramadol, dextropropoxifeno, petidina
Antimigraosos: triptanes, ergotamnicos
Otros: dextrometorfan, clorfeniramina, buspirona, litio, cocana
El tto: suspender el frmaco, benzodiazepinas ciproheptadina.
Riesgo de suicidio: existe polmica, pero al prescribir un ISRS,
tener en cuenta que podra riesgo suicida en primeras semanas
de tto., posiblemente por la agitacin y activacin que provocan al
inicio. Es prudente vigilar/revisar, sobre todo en <30 aos, pero la
depresin grave no tratada tiene mayor riesgo de suicidio.
Embarazo y lactancia: en la depresin leve-moderada se
recomienda psicoterapia. Si es insuficiente o en los casos graves
fluoxetina es el mejor conocido en el embarazo. En la lactancia
existe menor informacin, pero la sertralina tiene un buen perfil de
seguridad.

128

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(amended), management of depression in primary & secondary
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3. lvarez-Ariza M, Carballal-Balsa MC, Casariego-Vales E y cols.
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tecnol sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. 2006/06: 1-126.
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primary care. Newsletter n 42, 2005: 1-6. http://www.nps.org.au
9. NPS. Managing depression in primary care. PPR n 32, 2005.
http://www.nps.org.au/ (consultado 18/02/2009)
10. NICE. Depression in children & young people, 2005. CG28: 1-68
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(consultado 18/02/2009)
11. Lyndon, B and cols. Clinical guidance on the use of antidepressant medications in children and adolescents. Joint position statement of The Royal Australian (RA) and New Zealand Collage
of Psychiatrics, RA Collage of General Practitioners, and RA
Collage of Physicians. Australian Family Physician, 2005;
34(9)777-8. http://www.racgp.org.au/afp/200509/13202 (8/2/09)
12. INFAC (Informacin Frmaco teraputica de la Comarca). Nuevos datos de seguridad de antidepresivos ISRS, volumen 15, n
2/ Febrero 2007:5-8. http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52478/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/INFAC_v
13n9.pdf (consultado 18/02/2009)
13. NPS. Antidepressant therapy table, 2004 http://www.nps.org.au/
(consultado 18/02/2009)

129

17. INSOMNIO
Mnica Palomino Pez, Febrero 2012
Definicin/ Epidemiologa:
Se define insomnio cuando se presentan las tres carac1,2
tersticas siguientes :
a) Queja para iniciar el sueo, dificultad para mantenerlo o
despertarse demasiado temprano. Tambin puede
suceder que el sueo sea crnicamente no reparador o
de poca calidad.
b) Se produce a pesar de que las condiciones y las
circunstancias sean las adecuadas.
c) Provoca una alteracin de las actividades cotidianas.
DSM-IV TR define insomnio primario como un trastorno del
sueo caracterizado por la dificultad para iniciar o mantener
el sueo, o no tener un sueo reparador, durante al menos 1
mes, que provoca un malestar notable o un deterioro
significativo de la actividad del individuo, no asociado a otros
3
trastornos .
La prevalencia vara en funcin de la definicin. Alrededor
del 30% de la poblacin tiene al menos alguna de las
manifestaciones del insomnio, 8-18% cuando se aade
consecuencias clnicas diurnas e insatisfaccin con la
cantidad/calidad del sueo y 6% si se consideran los
3,4
criterios DSM-IV . Es ms frecuente en personas de edad
5,6
avanzada, en mujeres y en desocupados .
3

Etiologa y clasificacin : (tabla 17.1)


Insomnio primario: cuando no se identifica comorbilidad.
Tiene una duracin de al menos un mes y representa el
15-20% del insomnio crnico.
Insomnio secundario: se presenta como un sntoma o se
asocia a otras enfermedades orgnicas/psiquitricas, o
uso/abuso de drogas u otras sustancias.
Insomnio agudo: duracin de 1 a 4 semanas.
Insomnio crnico: duracin de 4 semanas.
Clnica:
Adems de las quejas referentes a la cantidad/calidad del
sueo, el paciente suele referir deterioro de la funcin

130

diurna: fatiga o malestar, falta de concentracin, alteracin


del estado de nimo, trastornos sociales o laborales,
somnolencia, reducida motivacin/energa, aumento de
errores y/o accidentes, cefalea, sntomas gastrointestinales,
1
etc. .
2

Tabla 17.1: causas y comorbilidad asociada al insomnio


Estrs psicosocial (habitualmente de corta duracin):
problemas laborales, econmicos, familiares, etc.
Enfermedad psiquitrica: ansiedad, depresin, psicosis,
etc.
Enfermedades orgnicas: IC, EPOC, SAHOS, asma,
Alzheimer, Parkinson, fibromialgia, artritis/artrosis, RGE,
HBP, incontinencia urinaria, dolor crnico, etc.
Frmacos y consumo de txicos: alcohol, cafena, nicotina,
anfetaminas, ISRS, venlafaxina, lamotrigina, fenitona,
betabloqueantes, calcioantagonistas, betaadrenrgicos,
teofilinas, corticoides, etc.
1,2

Evaluacin y diagnstico :
1. Pregunte al paciente sobre sus creencias y expectativas
sobre el sueo, pues las necesidades disminuyen con la
edad (desde 8 horas a los 15 aos a 5,8 horas a los 80
aos).
2. Indague sobre si provoca alteraciones en las actividades
cotidianas, pues si no hay alteraciones, se trata
simplemente de una reduccin de la necesidad de dormir
o falsas expectativas, no de insomnio.
3. Determine si existe causa subyacente o comorbilidad
asociada (80% de los casos, tabla 1).
4. Recoja una historia sobre el sueo, si es posible tambin
de la pareja/familiar/cuidador. A veces es necesario que
el paciente traiga un diario de 2 semanas.
5. Examen fsico: til para detectar comorbilidad.
6. Pruebas complementarias: solo si son necesarias para
evaluar comorbilidad sospechada o trastornos del sueo
diferentes (ej: SAHOS).
7. Use un cuestionario: ndice de gravedad del insomnio
(tabla 17.2).

131

Tabla 17.2: ndice de gravedad del insomnio


1. Indica la gravedad de tu problema(s) de sueo: (puntos)
-Dificultad para quedarse dormido/a: nada (0); leve (1);
moderado (2); grave (3); muy grave (4)
-Dificultad para permanecer dormido/a: nada (0); leve (1);
moderado (2); grave (3); muy grave (4)
-Despertarse muy temprano: nada (0); leve (1); moderado
(2); grave (3); muy grave (4)
2. Cmo ests de satisfecho actualmente con tu sueo?:
muy satisfecho (0); satisfecho; (1) moderadamente
satisfecho (2); insatisfecho (3); muy insatisfecho (4)
3. En qu medida tu problema de sueo interfiere en tu
funcionamiento diario?:
Nada (0); un poco (1); algo (2); mucho (3); muchsimo (4).
4. En qu medida crees que los dems se dan cuenta de
tu problema de sueo?:
Nada (0); un poco (1); algo (2); mucho (3); muchsimo (4).
5. Cmo ests de preocupado/a por tu actual problema
de sueo?
Nada (0); un poco (1); algo (2); mucho (3); muchsimo (4).
Puntuacin total: 0-7= ausencia de insomnio clnico; 8-14=
insomnio subclnico; 15-21= insomnio clnico (moderado);
22-28= insomnio clnico (grave).
Tratamiento:
Si existe comorbilidad, abordar el problema en cuestin
2,3,7
(enfermedad, txicos, etc.) .
Higiene del sueo: horario fijo, evitar la siesta, evitar
bebidas con cafena/tena, el alcohol, el tabaco, el hambre
o las comidas copiosas antes de irse a dormir, no ver la
televisin, no leer ni escuchar la radio en la cama, no
realizar ejercicios intensos o usar el ordenador 2 horas
1-3
previas al sueo nocturno .
1
Restriccin del tiempo de estancia en cama .
Terapia cognitivo-conductual: es eficaz, de eleccin en el
2,3,7
insomnio crnico, pero poco usada en nuestro medio .
Hipnticos: las benzodiazepinas (BZ) pueden proporcionar un alivio para el insomnio durante un corto periodo
de tiempo, pero hay poca evidencia de su eficacia a largo
9
plazo . Deben prescribirse solamente si el insomnio es

132

grave y ocasiona un deterioro importante de las


actividades diarias; a las dosis ms bajas y el menor
2,3,8
tiempo posibles, no ms de 4 semanas . Zolpidem y
zopiclona son hipnticos no benzodiacepnicos (z-drugs),
pero actan sobre los mismos receptores y sus efectos
3,8,
son similares a las BZ de corta accin (tabla 17.3) .
Tabla 17.3: Hipnticos benzodiazepinas (BZ) y no benzodiazepinico, y dosis equivalentes a Diazepam (Dz) 5mg
Principio activo
Semivida en horas
D. Equival
(dosis usual mg)
Midazolam
1-3 (7,5-15 mg)
7,5
Triazolam
2-3 (0,125-0,25 mg)
0,25
Brotizolam
3-8 (0,125-0,5 mg)
0,5
Lormetazepam
9-15 (0,5-2 mg)
1
Loprazolam
3-13 (1-2 mg)
1
Flurazepam
70-100 (15-30 mg)
15
Flunitrazepam
9-30 (1-2 mg)
1
Quazepam
40-55 (7,5-15 mg)
15

Zolpidem
1,5-3 (5-10 mg)
2,5
Zopiclona
1,5-3 (3,75-7,5 mg)
2
Reglas para el uso de hipnticos:
1. Uso para alivio a corto plazo (2-4 semanas) de ansiedad
o insomnio graves, con repercusin funcional significativa.
Posible uso intermitente.
2. Informar: efectos adversos y riesgo de dependencia
3. Usar hipnticos de semivida corta en pacientes con
insomnio de conciliacin, e intermedia si se precisa uso
continuado. Evitar BZ de vida media larga en los ancianos.
4. Los pacientes con uso crnico de BZ deben
identificarse y aconsejarles su reduccin.
5. La retirada de BZ de accin corta ocasionan un S.
abstinencia ms marcado.
6. Para retirar un tto con BZ se debe pasar a una de vida
media intermedia o equivalente de diazepam y reducir 2mg
cada 2 semanas.
7. En ancianos preferiblemente no usar. Si es necesario
usar BZ de duracin corta-intermedia.

133

2,3,8

Otros tratamientos : no se recomiendan frmacos sedativos diferentes a las BZ para tratar exclusivamente el
insomnio primario, no obstante pueden tener su utilidad
cuando se asocian a otras patologas donde pueden estar
indicados (antihistamnicos, barbitricos, antidepresivos,
trazodona). No han demostrado eficacia la acupuntura ni
hierbas como la valeriana.
Criterios de derivacin:
Insomnio secundario con comorbilidad suficientemente importante: SAHOS (neumologa), depresin/ansiedad graves,
trastorno psictico, etc (psiquiatra).
Cuando existan dudas diagnsticas y los casos de insomnio
crnico sin respuesta al tratamiento en Atencin Primaria.
ICD-9: 780.52 Insomnio
Bibliografa:
1. Donna L, Bonnet MH, Arand DL. Insomnia. Uptodate 19.3;
2012. https://www.uptodate.com/ (1/2/2012)
2. Clinical Knowledge Summary (CSK). National Health Service
(NHS). Insomnia. http://www.cks.nhs.uk/home (10/01/2012)
3. Grupo de Trabajo de la GPC para el Manejo de Pacientes con
insomnio en atencin primaria. Gua de Prctica Clnica para el
manejo de pacientes con insomnio, 2009: 1-170.
http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc (10/01/2012)
4. LeBlanc M, Mrette C, Savard J, et al. Incidence and risk factors
of insomnia in a population-based sample. Sleep 2009; 32:1027.
5. Jhonson EO. Epidemiology of insomnia: from adolescence to old
age. Sleep Medicine Clinics; September 2006; 1(3):305-17.
6. Zhang B, Wing YK. Sex differences in insomnia: a metaanalysis. Sleep. 2006; 29:85-93.
7. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioural treatment of
insomnia: update of the recent evidence (98-04). [Review] [82
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8. NPC. MeRec Bulletin Vol 22 n 4. Hypnotics, Febr 2012: 8-10.
http://www.npc.nhs.uk/merec/therap/other/merec_bulletin_vol22
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9. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the
short-term management of insomnia. Guidance 77. 2004; 1-3.
http://www.nice.org.uk/ (consultado el 15/02/2012)

134

18. REFLUJO GASTROESOFGICO


Samuel Garca Moreno, Febrero 2012
Definicin, factores de riesgo y epidemiologa:
La enfermedad por reflujo gastro-esofgico (ERGE)
describe los sntomas y/o complicaciones que produce el
1
reflujo del contenido del estmago en el esfago .
Se produce por una combinacin de mecanismos: relajacin
del esfnter esofgico inferior, aumento de la presin
1
abdominal y/o vaciado gstrico retardado .
Los principales factores de riesgo (FR) son: la obesidad, el
2
tabaco y la hernia de hiato . Otros FR son el embarazo,
ciertos frmacos (calcioantagonistas, teofilina, anticolinr1
gicos, nitratos y benzodiazepinas) .
La prevalencia de ERGE en Espaa en la poblacin adulta
se se estima entre el 10-15%, un poco menor de la
media de los pases de Europa y de Amrica del Norte y
por encima de los de Asia, y ha aumentado en las lti2
mas dcadas .
Clnica:
Sntomas tpicos: acidez retroesternal (pirosis), regurgitacin, dolor epigstrico/retroesternal, eructos, hipersalivacin. Suelen presentarse tras ingesta y empeoran al
1-4
inclinarse hacia delante o acostarse .
Manifestaciones atpicas: tos crnica, sibilancias,
molestias farngeas, ronquera, especialmente si ocurren de
noche. Se han descrito otros sntomas/ complicaciones:
1-4
neumonas por aspiracin, halitosis, etc.
Sntomas y signos de alarma: disfagia, odinofagia,
prdida de peso, sangrado gastrointestinal, anemia
ferropnica, nuseas/vmitos persistentes, saciedad
temprana, falta de respuesta al tratamiento, tumoracin
1-4
gstrica palpable e historia familiar de cncer .
Diagnstico:
Se basa en una clnica compatible y en la respuesta
1,4
favorable al tratamiento emprico .
El diagnstico de certeza se sustenta en la endoscopia
(ERGE probada): bien demostrando erosiones en el esfago
(esofagitis), o siendo normal, descartando otras causas que

135

pueden provocar sntomas de RGE . No obstante solo se


recomienda ante la persistencia de sntomas pese a
tratamiento, presencia de signos y/o sntomas de alarma y
1-6
ante dudas diagnsticas .
La pH-metra suele indicarse en pacientes que no responden
al tratamiento estndar y la endoscopia es negativa. Su
especificidad es alta, pero su sensibilidad es moderada y su
1
reproductividad baja .
Tratamiento:
Medidas higinico-dietticas: prdida de peso (si obesidad
o sobrepeso), abandono de tabaco, evitar alimentos,
identificados por el paciente, que precipiten el reflujo (caf,
alcohol, chocolate, grasas, ctricos, picantes, etc.), elevar
el cabecero de la cama, y acostarse varias horas (2-4) tras
la ingesta.
Revisar la medicacin y dentro de lo posible prescindir de
1
frmacos que empeoren los sntomas (ver FR) .
Anticidos y alginatos: los anticidos solos y/o en combinacin con alginatos pueden utilizarse en episodios leves o
1-3
espordicos de pirosis o regurgitacin .
Antagonistas H2: son ms eficaces que los anticidos,
actan bloqueando los receptores de la histamina en la
clula parietal, y es una opcin teraputica en el ERGE,
tanto en la fase aguda (dosis estndar), como de
mantenimiento (D. estndar y/o D), pudindose utilizar
de forma intermitente o a demanda en el control de los
1-3
sntomas crnicos .
Inhibidores de la bomba de protones (IBP): son los
frmacos ms eficaces, actan inhibiendo la secrecin de
cido gstrico. Indicados en fase aguda (dosis estndar),
en fase de mantenimiento (dosis estndar o inferior) y en
1-4,7
. Son
ausencia de mejora con tratamientos anteriores
de eleccin en el dolor torcico por RGE y ante
manifestaciones atpicas, necesitando en estos casos
tratamientos ms prolongados (varios meses) y doble
2
dosis de IBP . No hay diferencias entre el uso de una o
2
dos dosis diarias de IBP y ni entre los diferentes IBP .
Tratamiento quirrgico: La ciruga antirreflujo debera
plantearse ante el fracaso de la medicacin (recidivas

136

frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacolgico),


1-3
paciente joven y/o el deseo expreso del paciente . La
ciruga antirreflujo indicada es la tcnica de funduplicatura
2
laparoscpica .
Algoritmo
Sospecha de ERGE

Frecuencia/ gravedad
de los sntomas

RGE ocasional

RGE persistente,
sntomas tpicos

Higiene/dieta
Anticidos,
AntiH2, o
IBP a demanda

IBP 4 semanas
Persisten
sntomas
NO

Retirar
IBP
Persisten
sntomas
NO

Sntomas de
alarma/atpicos

SI

Dosis IBP,
IBP+AntiH2
8 semanas

Normal/e
sofagitis
leve
Erosin
esfago/
Barret

Persisten
sntomas
NO

Dosis
escalonada
decreciente

Endoscopia

SI

SI
IBP 4-6
semanas
IBP
indefinido

137

1-3

Manejo :
Inicial: En ausencia signos de alarma, medidas higinico1-3
dietticas, anticidos, alginatos y/o antiH2 .
Sntomas graves o pobre respuesta: antiH2 IBPs durante
4-8 semanas (valorar respuesta a las 4 semanas antes de
decidir continuar tratamiento). La asociacin antiH2 + IBPs
1-3
es posible .
Sntomas refractarios: derivacin a digestivo para continuar
1-3
estudio (la endoscopia es de eleccin) .
ERGE en embarazadas: anticidos y alginatos, (en
embarazo/lactancia). Anti-H2 o IBP como 2 eleccin. Se ha
3
demostrado seguridad de cimetidina en lactancia .
Tratamiento continuado: en pacientes con sntomas
controlados, se recomenda tto. intermitente a demanda o
continuado a la menor dosis posible para controlar los
sntomas. La estrategia de dosis escalonada decreciente es:
IBP/IBPdosis/Anti-H2/Anticidos. Como excepcin, el tto
con IBP debe continuarse en pacientes con esofagitis
erosiva, con metaplasia intestinal (esfago de Barret), los
que lo toman como gastroproteccin por uso de AINES, y
aquellos con ulcus y H. pylori + tras 2 intentos de erradica1,8
cin .
Criterios de derivacin:
Presencia de sntomas de alarma, mal control de los
sntomas, sntomas atpicos, dudas diagnsticas.
CIE-9: Reflujo esofgico-530.81
Bibliografa:
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139

19. DISPEPSIA
Jos Antonio Bazuzaga Portillo, Marzo 2008 (rev. 2012)
Definicin:
Dolor o molestia localizada en la parte central de la mitad
superior del abdomen, que puede estar asociado o no a una
sensacin de plenitud, saciedad precoz, distensin, eructos,
1,2
nauseas y/o vmitos . Los sntomas pueden ser continuos
o intermitentes, y no guardan necesariamente relacin con la
ingesta. Duracin de sntomas: 25% de los das durante las
2
ltimas 4 semanas .
Epidemiologa:
La prevalencia en Espaa se estima del 24-28%. No
obstante, se calcula que el 50% de las personas que
presentan sntomas de dispepsia no acuden al mdico, y
2
muchas de ellas optan por la automedicacin .
Etiologa:
Dispepsia no investigada: el grupo ms numeroso de
pacientes no consulta o no necesita estudio (aquellos que
presentan por 1 vez sntomas disppticos y otros con
sntomas recurrentes y a los cuales no se ha realizado una
2
endoscopia) .
Dispepsia funcional: aproximadamente el 60% de los casos
estudiados (incluido endoscopia) no se observa ninguna
causa orgnica. Los trastornos psicolgicos y psiquitricos
2
son factores de riesgo .
Dispepsia orgnica: de los casos investigados, las causas
encontradas con ms frecuencia son: ulcus pptico (15-25%,
siendo ms frecuente la lcera duodenal), esofagitis por
reflujo (RGE) (5-15%) y por frmacos (AINES, antibiticos,
corticoides, bifosfonatos, ISRS, digoxina, hierro, y otros que
aumentan el RGE: teofilinas, calcio-antagonistas, nitratos).
Como causas poco comunes destacan: cncer gstrico
(<2%) y recordar que la patologa biliopancretica y cardio2
pata isqumica pueden ocasionar epigastralgia .
Clnica y diagnstico:
Los sntomas no son especficos de ninguna entidad.
Mediante la H y examen fsico valoramos edad del paciente

140

y la presencia signos y sntomas de alarma: disfagia, prdida


de peso significativa injustificada, vmitos persistentes,
sangrado digestivo (hematemesis, melenas), anemia o masa
1-4
abdominal palpable .
Analtica general: til en atencin primaria, pues permite a
veces seleccionar pacientes para estudio adicional.
Endoscopia: prueba diagnstica ms especfica.
Manejo inicial del paciente:
Pacientes con sntomas/signos de alarma: deben derivarse
1-5
para endoscopia .
Revisin de la teraputica del paciente: y valorar su perti6
nencia u optimizacin (ver etiologa) .
Consejos higinico-dietticos: dieta saludable, evitar alcohol
1-5
y tabaco, perder peso si procede . Estas recomendaciones
pueden controlar los casos leves, con o sin ayuda de
anticidos.
Pacientes < 45-55 a sin sntomas/signos de alarma: tto.
emprico con antisecretores (IBP, o anti-H1) durante 4-8
1-4
semanas . Ocasionalmente puede optarse por procinticos
(domperidona, metoclopramida, cinitaprida, etc.) dependien7
do de los sntomas predominantes . Revisin al mes:
a) Asintomtico: alta, suspender tratamiento y uso puntual
1-4
en sntomas leves/espordicos . Si repetidas recidivas:
valorar endoscopia o investigacin de infeccin por H. pylori
(test de ureasa, test del aliento o incluso antgenos en
7
heces) y erradicar .
b) Mejora clnica: prolongar hasta las 8 semanas.
Posteriormente manejo como en punto anterior.
c) Persisten sntomas: endoscopia, reclasificar y tratar (dispepsia funcional probada, ulcus pptico con infeccin o no
por H. pylori, RGE, etc.).
Paciente > 45-55 aos: no existen datos concluyentes para
recomendar sistemticamente una endoscopia en estos
casos. S estara indicada en casos de sntomas recientes,
3,4,6
inexplicados y persistentes .
Criterios de derivacin:
Urgente (hospital) en caso de hemorragia digestiva aguda,
preferente si estn presentes otros sntomas o signos de
alarma, y ordinaria en dems casos de evolucin trpida a

141

pesar de tratamiento emprico o erradicador frente a H.


pylori.
Tratamiento erradicador de H Pylori
Amoxicilina 1g/12 horas
Tratamiento estndar
4
durante 7 das .
Claritromicina 500mg/12 horas
Omeprazol 20mg/12 horas
Metronidazol solo para
Metronidazol 500mg+omepra- alrgicos a penicilinas
zol 20mg+claritrom 250mg/12h
Fallos tto: ATB diferente, 4frmacos: omeprazol 20+ metro8
nidazol 500+tetraciclina 50+bismuto 140mg/12h
CIE-9: 536.8 Dispepsia y otras alteraciones especificas del
funcionamiento del estmago
Bibliografa:
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142

20. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE


Inmaculada Avils Vzquez, Enero 2012
Definicin/ Epidemiologa:
Es un sndrome gastrointestinal crnico caracterizado por
dolor abdominal y la alteracin de los hbitos del intestino,
1
en ausencia de cualquier causa orgnica .
Se considera uno de los trastornos funcionales digestivos
2
ms comunes en atencin primaria . La prevalencia en la
2
poblacin general se estima entre el 10-20% . Ms comn
en mujeres que en hombres (2:1), normalmente en personas
que tienen entre 20 y 30 aos de edad, pero puede afectar a
personas de cualquier edad.
Etiologa:
Etiologa desconocida; no se puede detectar una causa
orgnica o estructural que explique la sintomatologa. Se
postula que puede ser de origen multifactorial, ya que existen
varios factores fisiolgicos y psicosociales que interrelacio3,4
nados predisponen a una persona a padecer este sndrome .
Clnica:
Pueden presentar una amplia gama de sntomas que inclu1
yen molestias gastrointestinales y extraintestinales . El dolor
abdominal suele ser crnico, intermitente y de intensidad
variable. Suele acompaarse de alteraciones del hbito
intestinal diarrea y/o estreimiento. La diarrea suele ser de
moderada o escasa cantidad, diurna y predominantemente
1
postprandial, a veces con moco . Otros sntomas gastrointestinales son frecuentes e igualmente inespecficos:
distensin abdominal, meteorismo, nuseas, plenitud postprandial, disfagia intermitente, reflujo gastro-esofgico, y
dolor torcico no cardiaco.
Los sntomas extra-intestinales son frecuentes: disfuncin
sexual, dismenorrea, dispareunia, polaquiuria y urgencia
urinaria, y sntomas de fibromialgia.
Diagnstico y diagnstico diferencial:
Aunque los sntomas son inespecficos, se ha intentado
detallar unos criterios clnicos: los de Manning y los ms
1,4-6
conocidos de Rome
.

143

Tabla 20.1: criterios de Rome III para el SII


Dolor abdominal recurrente o disconfort al menos 3 das/
mes durante al menos 2 meses con 2 de los siguientes
1 Mejora con la defecacin
2 Inicio asociado a cambios en la frecuencia defecatoria
3 Inicio asociado a cambios en la consistencia o aspecto
de las heces
El diagnstico de SII se basa en una clnica compatible y la
1,2
normalidad en pruebas complementarias bsicas .
En pacientes con clnica tpica de SII y sin signos de alarma
se recomiendan pruebas bsicas no agresivas para excluir
1-3
otros diagnsticos : analtica bsica con bioqumica,
hemograma, VGS, PCR.
Aquellos con clnica atpica o con signos/sntomas de alarma
1-3
precisarn, otras pruebas diagnsticas :
Analtica adicional: TSH, test para enfermedad celiaca
(anticuerpos antiendomisio o transglutaminasa), curva de
lactosa, huevos y parsitos en heces, sangre oculta en
heces.
Pruebas de imagen, habitualmente colonoscopa, aunque
dependiendo de los sntomas predominantes pueden indicarse sigmoidoscopia, enema opaco, trnsito intestinal, etc
1,2

Tabla 20.2: datos de alarma


Historia familiar de enfermedad intestinal inflamatoria o de
cncer de intestino u ovario
Sntomas de alarma: rectorragia, prdida de peso inexplicada, diarrea persistente (>6 semanas), fiebre prolongada, dolor abdominal persistente o predominio nocturno.
Hallazgos anormales en el examen fsico: masa abdominal,
o tacto rectal patolgico con hallazgo de masa rectal
Alteraciones de alguna de las pruebas complementarias
bsicas: anemia, aumento de VGS o PCR, alteraciones
hidro-electrolticas.
En el diagnstico diferencial entran las enfermedades orgnicas ms comunes: enfermedad intestinal inflamatoria,
cncer colo-rectal, enfermedad celaca, infeccin gastrointestinal, malabsorcin de lactosa.

144

Tratamiento:
1. Adecuada relacin mdico-paciente: necesario en
toda patologa crnica, involucrar al paciente en las
decisiones teraputicas.
2. Modificaciones dietticas (tabla 3): comidas regulares,
poco copiosas y sin prisas. Reducir el consumo de
alimentos ricos en fibras y aquellas que producen
flatulencia, limitar el consumo de alcohol, caf y otros
segn la percepcin del paciente.
(2)
Tabla 20.3: consejos dietticos generales
Comidas regulares y sin prisas. Evitar prdidas de comidas
y reducir el espacio entre ellas.
Abundantes lquidos, preferentemente agua u otros sin
cafena. Restringir caf, t, alcohol y bebidas gaseosas
Limitar la ingesta de alimentos ricos en fibra: harina
integral, pan y cereales con alto contenido en salvado, etc.
Reducir al ingesta de almidn resistente, frecuente en
alimentos precocinados
Limitar el consumo de frutas (3porciones al da).
Si diarrea, evitar el consumo de sorbitol y edulcorantes
artificiales (contenido chicles, bebidas sin azcar, etc.).
Si distensin abdominal, consumo de avena (ej.cereales)
(2,4,6,7)

Tabla 20.4: Frmacos


Antiespasmdicos: 20min antes de comidas
Dolor
abdominal Otilonio bromuro 40mg/8-12horas;
Mebeverina135 mg/ 8 h
Loperamida 4mg seguidos de 2 mg/deposiDiarrea
cin diarreica, mx. 16 mg/da, max. 5 das
1: Formadores bolo intestinal: plantago ovata
Estreimiento
2: Laxantes estimulantes si no se toleran los
previos: bisocadilo. Se desaconseja lactulosa
Estos frmacos cuentan bajo nivel de evidencia, usarlos si
las modificaciones dietticas no ayudan, por periodos cortos para aliviar sntomas, nunca uso crnico
Frmacos de 2 lnea si los anteriores no son tiles:
AD tricclicos a dosis: amitriptilina 5-10mg/da o equival
(nocturno), que puede cada 4 semanas hasta 30 mg/da.
ISRS si los anteriores son inefectivos o no tolerados.

145

3. Frmacos: deben ser adyuvantes a las medidas no


farmacolgicas. Se recomienda su uso por periodos
cortos, y seleccionarse segn los sntomas. De primera
eleccin estn los antiespasmdicos y los indicados para
controlar la diarrea o estreimiento (tabla 4).
4. Tratamiento psicolgico: Se han utilizado la
hipnoterapia, la terapia de relajacin y la psicoterapia de
apoyo.
3

Criterios de gravedad/derivacin/ingreso hospital :


Cuando existen datos que sugieren enfermedad orgnica
(ver tabla 2).
Dudas diagnsticas, o ansiedad importante de paciente o
familiares que no han sido controladas.
Si se precisa consejo diettico o terapia psicolgica reglada.
ICD9: 164.1 Colon irritable
Bibliografa:
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146

21. OBESIDAD
Antonio Ramos Corpas, Octubre 2008 (rev. 2012)
Definicin y epidemiologa:
La obesidad consiste en el acmulo excesivo de grasa con
respecto a masa corporal, y que comporta un riesgo sobre1
aadido para la salud . El ndice de masa corporal (IMC =
2
Kg/m ) es el parmetro ms utilizado, y se acepta como
punto de corte para definir la obesidad un IMC 30. La
prevalencia de obesidad en adultos (25 a 60 aos) en
2
Espaa es del 15,6% y en Andaluca es de 19,3% .
Etiologa:
Se trata de una enfermedad crnica multifactorial fruto de la
3
interaccin entre genotipo y ambiente . En la mayora de los
casos, el factor determinante suele ser un balance ener1
gtico positivo (la entrada de energa excede al gasto). El
consumo de ciertos frmacos y el abandono del tabaco son
causas comunes de ganancia de peso y obesidad. Otras
causas son poco frecuentes (enfermedades endocrino4
metablicas, genticas y otras) (tabla 21.1).
4

Tabla 21.1: Frmacos que pueden ocasionar obesidad


Farmacos
Alternativas
Pueden peso
Insulina, sulfoniluMetformina
Antidiabti
reas, tiazolidindionas
cos
Fluoxetina, sertralina
Antidepresi Tricclicos, mirtazapina, paroxetina
vos
Topiramato, lamotriAntiepilpti Valproato, carbamazepina, gabapentina
gina, zonisamida
cos
Haloperidol, aripipraNeurolptic Tioridacina, olanzapina, clozapina, quetiazol, ziprasidona
os
pina, risperidona
Antihiperte Betabloqueantes,
IECAs,
nsivos
alfabloqueantes
calcioantagonistas
Esteroides
Glucocorticoides,
AINES, otros mtocontraceptivos
dos anticonceptivos

147

Clasificacin :
Cantidad: segn IMC:
SOBREPE
NORM
BAJO
SO
O
PESO
PESO
I
II
<
18,5

18,524,9

2526,
9

2729,9

OBESIDAD
I

II

III

IV

3034,9

3539,9

4049,9

>5
0
5

III=MORBIDA. IV=EXTREMA
Para menores de 18 aos se utilizan los valores especficos
por edad y sexo del percentil 85 y 97 del
6
IMC, utilizando las tablas de Cole y cols .
Distribucin: Central (androide)/Perifrica (ginoide)1.
El permetro de cintura (PC) estima la grasa abdominal
(marcador independiente de riesgo). Evala la cantidad de
grasa abdominal para estimar el riesgo de padecer:
Diabetes tipo 2 (DM2), HTA, dislipemia y enfermedad
cardiovascular.
RIESGO
RIESGO MUY
AUMENTADO
AUMENTADO

> 95 cm.
> 102 cm.

> 82 cm.
> 88 cm.
El PC se mide al nivel del borde superior de la cresta iliaca
Complicaciones o consecuencias:
La obesidad es la segunda causa de muerte prevenible en
7,8
los pases desarrollados, slo por detrs del tabaquismo .
Se asocia con un incremento en el riesgo de padecer HTA,
DM2, dislipemia, accidente cerebro vascular, enfermedad
arterial coronaria, cnceres de endometrio, de mama, de
prstata, de colon y de recto, enfermedades de la vescula
biliar, SAOS, problemas respiratorios y osteoartritis. Los
riesgos de salud aumentan de forma constante conforme
aumenta la obesidad y se incrementan, en gran medida,
cuando se suman a otras enfermedades y con otros factores
de riesgo cardiovascular.

148

Valoracin y Pruebas complementarias:


Adems de historia clnica y examen fsico, se recomienda
valorar el RCV y una analtica bsica: glucemia, iones, perfil
heptico y renal, lpidos, uricemia, hemograma, TSH. Otras
9
pruebas segn sospecha clnica .
Tratamiento:
Recomendaciones no farmacolgicas: Consejo sobre
estilo de vida con el objetivo de modificar hbitos alimentarios y de actividad fsica:

Alimentacin hipocalrica sobre todo a expensas del


contenido de grasa, respetando que sea saludable
(suficiente, completa, variada, equilibrada y segura),
10
individualizada, asumible y explicada .

Actividad fsica: el ejercicio debe ser asumible e


individualizado, cualquier actividad fsica es mejor que
el sedentarismo, el nivel de intensidad debe inducir al
incremento de la frecuencia cardiaca, conservando la
11
posibilidad de conversar .
Recomendaciones farmacolgicas: Siempre asociadas a
dieta, ejercicio y modificacin de conductas alimentarias
errneas. Indicacin: IMC 30, IMC 27 con comorbilidad o
12
FRCV asociados, disminucin del peso < 5% en 6 meses .
Orlistat (Xenical): accin selectiva sobre grasas,
inhibidor de la lipasa pancretica a nivel intestinal, no
afecta el apetito, provoca prdida de peso en forma de
13
grasa exclusivamente .
Ciruga: reservada para pacientes con obesidad mrbida
con limitacin de la actividad fsica, o con comorbilidad que
comprometa la vida del paciente. La indicacin debe
realizarla un equipo multidisciplinario, despus de fracasar
1
repetidamente estrategias teraputicas menos agresivas .
3,14
Criterios de derivacin :
Necesarios
Aconsejables
IMC
>
35
Kg/ m.
IMC > 40 Kg/ m.
IMC > 30 + 2 FR*
IMC > 35 + 2 FR *
PC > 95 / 82 + 2 FR*
PC > 102 / 90 + 2 FR.
*FR: factores de riesgo (Diabetes, HTA, dislipemia, SAOS).
ICD-9: 278 Obesidad

149

Bibliografa:
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150

22. DIABETES MELLITUS, DIAGNSTICO


Celia M Lpez Jimnez, Abril 2012
Definicin/ Epidemiologa:
Diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades meta1
blicas caracterizado por hiperglucemia , consecuencia de
defectos en la secrecin de insulina, en su accin o de
ambos. Por su frecuencia y morbi-mortalidad que puede
derivarse de ella es uno de los principales problemas de
salud pblica y una de las ms importantes causas de
insuficiencia renal, ceguera, infarto de miocardio, ictus,
gangrenas y amputaciones.
2
El impacto de la DM tipo 2 (DM2) incluye factores econmicos como los costes directos al S.N.S., costes indirectos,
como mortalidad precoz o prdida de productividad, y el
impacto personal por sus complicaciones para paciente y
2
familiares .
2-4

Clasificacin :
DM tipo 1 (DM1): caracterizada por un dficit absoluto de
insulina, supone el 5-10% de la poblacin con diabetes y el
0,3% de la poblacin joven general. Es de etiologa autoinmune y cursa con un dficit absoluto de insulina por destruccin de las clulas pancreticas. Suele aparecer de
forma aguda, en la infancia o la juventud, y su tratamiento
consiste en la administracin permanente de insulina.
DM tipo 2 (DM2): es el tipo ms frecuente, 90-95% de los
diabticos y su prevalencia se estima en un 5-10% de la
poblacin adulta (30-65 aos), pero puede llegar al 164
19% en mayores de 65-75 aos . Se debe a un dficit de
la accin de la insulina; absoluto (menor produccin por la
clula pancretica), o relativo (resistencia a su accin en
tejidos perifricos). Suele aparecer de forma insidiosa,
puede pasar desapercibida durante largo periodo de tiempo, y est muy ligada a la edad avanzada y al sobrepeso.
DM gestacional (DMG): se da aproximadamente en el 5%
de los embarazos. Aunque suele desaparecer tras el parto,
supone un mayor riesgo para desarrollar DM2 y enfermedad cardiovascular. Tiene criterios diagnsticos propios.

151

DM por trastornos especficos: es menos frecuente e


incluye formas de la enfermedad ligadas a alteraciones
genticas, frmacos, enfermedades endocrinas y
pancreticas, cirrosis heptica, etc.
3-6

Criterios diagnsticos : (conversor mg/dl vs mmol/l 0,055)


1. Glucemia basal (ayunas) 126 mg/dl (7.0 mmol/l). El
ayuno se define como ausencia de aporte calrico
durante al menos 8 horas.
2. Glucemia 2 horas tras el test de tolerancia oral a la
glucosa (TTOG) con 75 gramos 200 mg/dl (11.1
mmol/l). Se recomienda su uso en pacientes con
glucemia basal alterada y en aquellos con fuerte
sospecha de DM2 (complicaciones microvasculares,
sntomas contradictorios, etc.) y glucemias normales
3. Glucemia casual 200 mg/dl (11.1 mmol/l). En
paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia
(poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso).
4. HbA1c 6.5%. La determinacin se debe realizar en un
laboratorio usando un mtodo certificado y estandarizado
segn normativas internacionales. Este criterio aceptado
por la ADA y recientemente por la OMS, tiene sus limitaciones, pues un nivel normal no excluye el diagnstico
de DM, y el nivel de evidencia de esta recomendacin es
7
moderada . Si bien la HbA1c es muy til para el control
de la DM, no es un mtodo recomendable para el diagnstico en jvenes, ante sntomas de < 2 meses, en gestantes, en la DM 2 a frmacos o enfermedades pancreticas, ni ante enfermedades genticas o hematolgicas
con influencia en los niveles de HbA1c.
En ausencia de hiperglucemia inequvoca, los criterios 1, 2
y 4 deben ser confirmados mediante repeticin, y la determinacin de glucosa debe ser en plasma venoso.
Diferenciacin DM1/DM2: aunque los criterios diagnsticos
citados son vlidos para los dos grupos, hay aspectos clnicos y analticos diferenciales. El diagnstico de DM1 no deja
lugar a dudas en nios y adolescentes que debutan con
sntomas de cetoacidosis. En adultos debe sospecharse
DM1 en aquellos con las siguientes caractersticas: jvenes
(<50 aos); sin sobrepeso (IMC<25); sntomas bruscos; H

152

familiar de enfermedad autoinmune. La presencia de 2 criterios hace aconsejable tests adicionales para apoyar el
diagnstico de DM1: anti-GAD (anti-Glutamic Acid Descarboxylase antibodies), ICA (Circulating Islet-cel Antibodies),
anti-Insulina, anti-IA2 (anti-Insulinoma associed protein 2).
Tradicionalmente se ha usado tambin la determinacin de
los niveles de pptido C, disminuidos como consecuencia de
3,6
una reduccin de la secrecin endgena de insulina .
La DM gestacional tiene criterios diagnsticos diferentes:
a) Criterios de la IADPSG (International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Group) y de la ADA
(American Diabetes Association):
Glucemia basal (en ayunas) en plasma venoso 92
mg/dl (5.1mmol/L).
Glucemia plasmtica tras TTOG 75g 180 mg/dl
(10mmol/L) 1 hora despus y 153 mg/dl (8.5 mmol/L)
2 horas despus.
b) Criterios tradicionales: en nuestro medio siguen usndose los tests de OSullivan (cribado) y TTOG con 100 g de
glucosa (diagnstico), siendo el primero poco sensible y
el segundo menos reproducible y peor tolerado.
Test de OSullivan (glucemia 1 hora tras toma 50g de
glucosa): positivo 140 mg/dl ( 130 mg/dl sensible).
TTOG 100 g y determinaciones durante 3 horas. Son
diagnsticos de DM gestacional 190 mg/dl a la hora,
165 mg/dl tras 2 h, 145 mg/dl a las 3 horas.
Categoras de riesgo de DM:
1. Glucemia basal alterada (GBA): glucemia en ayunas de
110-125 mg/dl (5.6-6,9 mmol/l).
2. Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): glucemia de 140199 mg/dl (7.8-11.0 mmol/l) a las 2 horas de un TTOG
con 75 g.
Valoracin y Pruebas Complementarias:
Historia con antecedentes personales/familiares, dieta,
actividad fsica y de consumo de tabaco y alcohol.
Exploracin: presin arterial (PA), talla/peso (con IMC),
permetro de cintura, auscultacin cardiaca y de soplos
vasculares, pulsos perifricos, buscar xantomas/ xantelasmas. Buscar arteriopata subclnica en diabticos,

153

pacientes con RCV moderado/alto o en > de 50 aos


hipertensos o fumadores: (ndice tobillo /brazo < 0.9).
Estudios complementarios, perfil lipdico (TG, CT, cHDL,
cLDL), glucemia, creatinina, transaminasas, TSH, ECG
Clculo del RCV: se recomienda usar las escalas de nuestro
medio.
Clnica:
Los sntomas clsicos de hiperglucemia incluyen poliuria,
polidipsia, prdida de peso, a veces con polifagia, y visin
borrosa. Las consecuencias agudas de una hiperglucemia
no controlada son la cetoacidosis, descompensacin
hiperosmolar, acidosis lctica.
CIE-9: 250 Diabetes mellitus
Bibliografa:
1. American Diabates Association (ADA). Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes care, January 2010;
33 supl 1. S62-9.
2. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Type 2
diabetes. CG 66. May 2009, uptodated September 2010.
http://www.nice.org.uk/ (consultado 20/03/12)
3. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Proceso asistencial
intregrado (PAI) Diabetes Mellitus. 2011: 1-172.
http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Inf
ormacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados
/pai/diabetes_mellitus_v3?perfil=org (consultado 20/03/12)
4. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes
tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Madrid:
Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica
Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08: 1-181.
http://portal.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns (consultado 2/4/12)
5. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of
diabetes, March 2010. Guide 116; 1-170. (consultado 2/4/12)
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf (consultado 2/4/12)
6. UpToDate Medicine. Diabetes Mellitus. Electronic book, 2012.
http://www.uptodate.com (consultado 2/4/12)
7. World Health Organization WHO. Use of Glycated Haemoglobin
(HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. 2011.
http://www.who.int/diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf
(consultado el 07/05/2012)

154

23. DIABETES MELLITUS, TRATAMIENTO


Eloy Gonzlez y Jos Snchez, Mayo 2012
Educacin y cuidados:
Todo paciente con DM debe recibir informacin sobre su
enfermedad, sobre estilo de vida y sobre los cuidados y
1
controles que debe seguir :
a) Programa de educacin al diagnstico y posteriormente
con periodicidad anual por el equipo de atencin primaria, siguiendo un programa estructurado. La DM1 suele
requerir la intervencin y seguimiento por el servicio de
endocrinologa del hospital de referencia.
b) Dieta : es un elemento fundamental en la estrategia teraputica, aconsejndose informacin verbal y escrita. A
los pacientes con sobrepeso u obesidad se les instruir
en una dieta hipocalrica.
c) Ejercicio : el ejercicio aerbico regular es recomendable
y se incentivar a todos los pacientes, adaptndolo a las
preferencias y posibilidades personales.
d) Consejo antitabaco para los fumadores, informando del
riesgo cardiovascular (RCV).
e) Controles glucmicos: como norma general se recomienda determinaciones de HbA1c cada 6 meses siempre
que los controles sean aceptables. Los objetivos habituales son HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) y <7,5% (59 mmol/
mol) para intensificacin teraputica. El objetivo debe
ser ms estricto al inicio del diagnstico, sobre todo
mientras ms joven, y ms laxo en ciertas situaciones
(edad avanzada, complicaciones micro/macrovasculares
o comorbilidad). La monitorizacin de glucemia capilar
domiciliaria (BM-test) se recomienda exclusivamente
como parte de la educacin de la DM, es necesaria para
pacientes con DM1, DM gestacional y aquellos con DM2
en tratamiento (tto) con insulina, pero no es necesaria
para el resto de los pacientes, pues no es un buen
predictor de control glucmico y no ofrece ventajas sobre
morbi-mortalidad en pacientes no tratados con insulina.
En general ADO sin riesgo de hipoglucemia no es necesario, ADO secretagogos disponer de glucmetro para

155

eventuales hipoglucemias, insulina basal 1 autocontrol


diario, multidosis de insulina varios controles al da.
f) Controles de presin arterial (PA): se recomienda medir
la PA, al menos anualmente en pacientes con DM no
diagnosticados previamente de HTA, y controles ms
frecuentes en aquellos en tto con antihipertensivos o con
enfermedad renal. Los objetivos generales de control son
similares a la poblacin general (ver tema 7), para PAC
<140/80 mmHg. Respecto a la seleccin del frmaco
seguir las recomendaciones generales (tema 7), pero
estn especialmente indicados los inhibidores de la
angiotensina (IECAS ARA-II).
g) Valoracin de hiperlipemia: determinar perfil lipdico
completo y despus anualmente. La decisin de recibir o
no tto con hipolipemiantes depende del RCV (ver tema
24). Se recomienda tto con estatinas en todos los que
tienen enfermedad cardiovascular (ECV) (prevencin
secundaria), y en aquellos con RCV moderado sin ECV
(prevencin primaria). Como regla general se considera
necesario tto con estatinas a todos los diabticos > 40
aos salvo que se den todos los siguientes supuestos:
sin H familiar o personal de ECV, IMC<25, no fumador,
perfil lipdico en objetivos de prevencin secundaria, sin
albuminuria, y sin tto antihipertensivo. Para < 40 aos
considerar tto con estatinas independientemente del
valor en escalas de RCV si concurren los siguientes:
fumador, mal perfil lipdico, datos de S. metablico
(obesidad central, HDL-c, TG), H familiar slida de
ECV, datos de microangiopata (retinopata o nefropata).
En caso de niveles de TG > 400 mg/dl se deben excluir
causas de hipertrigliceridemia secundaria (ver tema 24),
ofrecer consejo diettico y tto con fibratos (de eleccin
fenofibrato) si persiste TG>400mg/dl a pesar de dieta/
estatinas.
h) Valoracin de antiagregantes plaquetarios: indicado en
pacientes con ECV (prevencin secundaria). En prevencion primaria, se vena recomendando para diabticos
>50 aos y para <50 aos con RCV elevado. Hay datos
recientes que desaconsejan esta medida, salvo RCV

156

2,3

i)

muy elevado . Es necesario un control adecuado de PA


(PA<145/90mmHg) antes de iniciar antiplaquetarios.
Valoracin de complicaciones: se recomienda valoracin
al diagnstico y posteriormente con periodicidad anual:
Examen de los pies: pulsos, callosidades, sensibilidad
a monofilamento, corte de uas, etc.
Examen de fondo de ojo: mediante retinografa o examen directo para descartar retinopata diabtica.
Despistaje de nefropata: con determinaciones de
creatinina, y microalbuminuria, siendo suficiente con
una determinacin en una muestra matutina.
Valoracin de neuropata : tpicamente provoca hipoestesia en guante/calcetn, test monofilamento positivo,
sensaciones de quemazn o descarga elctrica
locales, disfuncin erctil, etc.

Antidiabticos orales (ADO):


Estn indicados en la DM2, si tras un periodo de 3-6 meses
de recomendaciones no farmacolgicas no se consigue un
4
adecuado objetivo de control, habitualmente HbA1c<6.5% .
Salvo pacientes muy sintomticos o con RCV muy elevado,
es preferible no usar frmacos al principio, sobre todo en
pacientes colaboradores, para concienciar de la importancia
que tienen dieta y ejercicio. Cuando existen dudas recomendamos iniciar tto farmacolgico, pues la inercia teraputica
puede hacer retrasar el tto necesario indebidamente.
Metformina y sulfonilureas (SU) pueden usarse en monoterapia, reservndose el resto de los ADO en combinaciones
con estos, especialmente con metformina.
Biguanidas: metformina es el frmaco de eleccin en la
mayora de los pacientes con DM2, especialmente en los
que tienen sobrepeso. Acta disminuyendo la neoglucognesis heptica y parece incrementar la sensibilidad a la
5
insulina en los tejidos . Tiene un efecto neutro en el peso,
incluso puede disminuirlo, no produce hipoglucemia en
monoterapia, y mejora el perfil lipdico. Debe tomarse con
las comidas (a mitad o casi al final) para minimizar su
principal efecto secundario, la flatulencia y diarrea, y est
contraindicado en la ERC estadio 3B en adelante (FG<45ml/
2
4
min/1.73m , aprox. Cr<1.4-1.6) .

157

Tabla 23.1: Frmacos antidiabticos


Grupo teraputico, frmaco (dosis diarias y n tomas/da)
Biguanidas, Metformina (850-2550 mg en 1 a 3 tomas)
V: no peso, mejora
E 2: flatulencia, diarrea, nauseas
C: ERC estadio 3B (FG<45ml), IC
perfil lipdico y RCV,
no hipoglucemia
grave, IH, IAM reciente, alcoholismo
Sulfonilureas (SU): Gliclazida: (30-120 mg, 1 toma); Glimepirida:
(1-4 mg, 1 toma); Glipizida: (2,5-20 mg, 1-3 tomas); Glisentida:
(2,5-20 mg, 1-3 toma); Gliquidona: (15-120 mg,1-3 tomas)
V: menor riesgo de
E 2: hipoglucemia (+ glibenclamida),
hipoglucemia con
peso, alterac. hematolg, cutneas,GI,
C: ERC estadio 4(FG<30ml/min), IH
las nuevas (gliclazida y glimepirida)
grave, alergia a sulfamidas
Glinidas: Repaglinida (1,5-12mg, 3 t); Nateglinida (180-360 mg,3 t)
V: glucemia pospranE 2: hipoglucemia, trast. GI
dial, menos hipogluc C: IH grave, asociado a gemfibrozilo
ante dieta irregular
Inh -glucosidasa: Acarbosa (150-300 mg, 3 tomas); Miglitol
(150-300 mg, 3 tomas)
V: no peso, gluE 2: GI frecuentes
C: EII, ERC estadio 3B y IH graves
cemia posprandial,
sin riesgo hipogluc.
Tiazolidindionas o glitazonas: Pioglitazona (15-30 mg, 1 toma)
V: no contraindica en
E 2: infecc respirat, riesgo fracturas,
ERC hasta estadio 4peso, edemas
C: IC, IH grave, Ca vegiga, hematuria
5, sin riesgo hipogluc
Inhibidores DPP-4: linagliptina (5mg); saxagliptina (2,5-5 mg);
sitagliptina (100 mg); vildagliptina (50-100 mg) (todos en 1 toma)
V: no peso, gluceE 2: Inf. resp sup., mareos, trast. GI
C: IC, IH grave
mia posprandial
GLP-1 agonistas: Exenatida (Byetta)(10-20 mcg s.c., 2 dosis)
Liraglutida: (Victoza) (0,6-1,2 mg s.c. 1 dosis)
V: peso, PA, mejo
E 2: trast. GI, riesgo de pancreatitis
C: ERC est 4 (FG<30), IH grave, AF de
ra gluc posprandial,
riesgo hipogluc.
NEM
V: ventajas; E2: efectos secundarios; C: contraindicaciones; EII:
enf inflamat intestinal; ERC: enf renal crnica; GI: gastrointestinal ;
IAM: infarto agudo de miocardio; IC: Insuficiencia cardiaca; IH:
insuficiencia heptica; PA: presin arterial; s.c.: va subcutnea

158

Sulfonilureas (gliclazida, glimepirida, glipizida, gliquidona,


glisentida): son tiles como alternativa (2 opcin) cuando
las biguanidas estn contraindicadas o no se toleran, especialmente en pacientes sin sobrepeso. Actan como insulinsecretagogos, incrementando la secrecin de insulina por la
5
clula pancretica . Gliclazida de liberacin prolongada y
4-7
glimepirida son las ms recomendables por su perfil de
seguridad (menor riesgo de hipoglucemia), pueden darse en
dosis nica diaria y porque pueden usarse en ERC hasta
2
estado 3B (FG>30ml/min/1.73m ). Glibenclamida es la ms
4
potente y con ms riesgo de hipoglucemia , ya en desuso.
Glinidas (nateglinida, repaglinida): su mecanismo de accin
es similar a las SU (insuln-secretagogo), pero con un efecto
5
ms rpido y breve . Son alternativa a las SU, con las mismas limitaciones de sta (pueden provocar hioglucemias y
ganancia de peso), especialmente en pacientes con dieta
4-7
irregular y aquellos con hiperglucemia posprandial . Indicada solo en tto combinado. Su eliminacin es fundamen6
talmente biliar, y puede usarse en ERC hasta estadios 3B .
Inhibidores de dipeptil-peptidasa 4 (DPP-4 inh) (linagliptina,
saxagliptina, sitaglipina, vildagliptina): prolongan la semivida
y por tanto los efectos de las incretinas (GLP-1 GlucagnLike Peptide-1, y GIP Glucose-dependent Insulinothropic
Polypeptide), con efectos sobre las clulas ( secrecin
insulina, apoptosis) y pancreticas ( secrecin de
5
glucagn) . Pueden considerarse en el tto combinado con
metformina o SU en pacientes con intolerancia/contraindica6,8
cin los primeros . No ocasionan hipoglucemia por s solos
y no de peso. Actualmente no hay datos de de seguirdad a
4,5
largo plazo, ni sobre mejoras en morbi-mortalidad .
Tiazolidindionas o glitazonas: (pioglitazona): actan incrementando la sensibilidad a la insulina en todos los tejidos,
5
especialmente en msculo y tejido adiposo . Pueden considerarse en tto combinado en caso de contraindicacin/
intolerancia a SU o metformina, en pacientes sin insuficiencia cardaca. Uno de los frmacos del grupo ha sido retirado
recientemente por problemas de seguridad (rosiglitazona),
entre sus efectos secundarios destacan el aumento de peso,
4-7
edemas, IC, y aumento de fracturas en mujeres .

159

Algoritmo 23.1: Tratamiento de la DM2

5,7-9

Cambios de estilo de vida (dieta y ejercicio), control HbA1c


Si HbA1c<9% control en 2-3 meses sin frmacos
Si HbA1c9% iniciar tto farmacolgico con metformina (aadir
insulina si sntomas osmticos y/o prdida de peso)
Objetivo HbA1c <6,5-7%, o individualizar/consensuar pte
1 lnea teraputica, adicin a dieta/ejercicio si HbA1c6,5-7%

Sulfonilureas(SU)
Metformina (MF)

Si intolerancia/contraindicacin a MF
Si sntomas osmticos/prdida peso

3-6 meses
2 lnea teraputica, si HbA1c6,5-7%, adidionar uno de estos

Glinidas*: considerar en ptes estilo de


vida irregular (dieta/ejercicio)
DPP-4 inh*: si la ganancia de peso o
riesgo de hipoglucemia preocupantes
Tiazolidindionas*: si riesgo de hipoglucemia es preocupante y no hay IC

(MF +) SU

3-6 meses
3 lnea teraputica, si HbA1c7,5%, adidionar uno de estos

DPP-4 inh*: si la ganancia de peso o


el riesgo de hipoglucemia preocupantes
Tiazolidindionas*: si riesgo de hipoglucemia es preocupante y no hay IC
GLP-1agonistas*: si IMC>30 y peso
son preocupantes, y evol DM<10 aos

(MF + SU)
+ Insulina

Tto habitual

Alernativa: consideraciones especiales


5

Adaptado de SIGN , NICE y British Columbia . Objetivos ms


estrictos en jvenes sin complicacion/comorbilidad/<10 aos DM
7
(<6,5%) ; ms laxos (<7,5%) >70aos, con compl/comorb/>10a evol
7
DM . *Mantener si se alcanzan objetivos HbA1c >0,5% en 3-6m5

160

Inhibidores de las disacarasas (acarbosa, miglitol): inhiben


las -glicosidasas intestinales necesarias para la liberacin
4,5
de glucosa a partir de los azcares complejos . Poseen me
nos potencia que otros ADO, y suelen ser mal tolerados por
4,7
sntomas GI (flatulencia y diarrea en 30-60%) . Considerar
4,8
en pacientes que no pueden tomar otros ADO . No provocan hipoglucemia en monoterapia, y tienen la peculiaridad
de que las hipoglucemias ocasionadas en tto combinado no
responden a azcares complejos va oral (s a glucosa pura).
Otros frmacos:
GLP-1 agonistas (exenatida, liraglutida): frmacos de uso
parenteral que actan como incretinas ( secrecin de
insulina en clulas y secrecin inapropiada de glucagn
5
en clulas pancreticas) . Sus efectos son similares a los
4,5
DDP-4 inh, pero ms intensos y prolongados . Pueden
considerarse como alternativa a la insulina en pacientes con
DM2, obesos (IMC>30), en los cuales el tto con metformina
SU no consigue objetivos de control adecuados.
Considerar las ventajas de contribuir reducir el peso (3-5kg
en 6-12 meses) y menor riesgo de hipoglucemia que la
insulina; y la desventaja de la incertidumbre de seguridad y
4,5,9
efectos sobre morbi-mortalidad a largo plazo .
Insulina:
La administracin de insulina es necesaria en todos los pacientes con DM1 precisando multidosis adaptadandolas a la
dieta y particularidades del paciente. D habitual 0,5UI/kg/da.
En la DM2 la insulina es una opcin teraputica, cuando no
se obtienen objetivos adecuados con dieta y/o ADO, cuando
existen sntomas de hiperglucemia importantes (prdida de
peso, sntomas de hiperosmolaridad) y ante descompensaciones agudas. Existen varias pautas de administracin; en
general se recomienda comenzar por insulina basal (1 dosis
6
de NPH, preferentemente nocturna, o 2 dosis de NPH) . Se
aconseja mantener los ADO (metformina y SU) al iniciar
8
insulina, para conseguir el control , para despus ajustar/
6
retirar las SU . En general cuando se usa insulina prandial o
intensificacin insulinica se suele dejar solo la metformina.
Los obesos con resistencia a insulina pueden requerir hasta
1,5UI/kg/da.

161

Tabla 23.1: Consideraciones del tto con insulina


DM1: terapia intensiva con insulina basal y bolos es de eleccin
a) Insulina basal: insulina NPH en 1-2 dosis es de eleccin.
Considerar anlogos de acc prolongada (glargina o detemir)
en 1 dosis si hipogucemias graves/repetidas
b) Bolos de insulina: insulina humana regular o anlogos de acc
rpida (glisuline, lispro o aspart) si la flexibilidad con la comida
o el riesgo de hipoglucemia resultan problemticos.
DM2: uso inicial si sntomas osmticos, prdida de peso, complica
ciones agudas hiperglucmicas, en general asociados a HbA1c>9.
Mantener ADO (MF + SU), pero deben suspenderse otros ADO,
especialmente glitazonas por peso, edemas y riesgo de IC.
1) NPH nocturna (neoglucognesis heptica durante el reposo
nocturno): iniciar 10UI al acostarse, con 2UI/3-4 das, hasta
glucemias basales normales (100-120mg/dl) dosis elevadas.
Considerar anlogos de acc prolongada (1 dosis nocturna o
matutina) si frecuentes hipoglucemias.
2) 2 Dosis de NPH: si no se consiguen objetivos con 1 dosis o se
precisan dosis elevadas. Iniciar 0,2UI/kg, 2/3 AD y 1/3 AC,
ajustes segn glucemia basal 1 y perfiles 2.
3) Multidosis de insulina: si con los rgimenes anteriores no se
consiguen objetivos. Usar dosis NPH + insulina regular,
anlogos acc prolongada + insulina regular, o insulina mixta.
Insulina rpida
Actrapid (insulina humana)
Inicio 0,5-1h
Humulina regular (insulina
Pico 2-4h
humana)
Duracin 5-8h
Anlogos de acc
Apidra (insulina glulisine)
Inicio 10-15mi
rpida
Humalog (insulina lispro)
Pico 1-2h
Novorapid (insulin aspast)
Duracin 2-4h
Insulina
Humulina NPH (isophane)
Inicio 1-3h
intermedia
Insulatard (isulin isophane) Pico 5-8h
Duracin18h
Anlogos de acc
Humalog NPL (insul lispro)
intermedia
Humalog basal (ins lispro)
Anlogos de acc
Lantus (insulina glargina)
Inicio 90min
prolongada
Levemir (isulina detemir)
Duracin 24h
Insulinas mixtas
Mixtard 30
(%rapida/%interm) Humulina 30/70
Anlogos mixtas
Humalog mix 25; mix 50
(%rapida/%interm) Novomix30/70;50/50;70/30
Los objetivos de control siempre en HbA1c, ajustes del paciente
segn glucemias (1 ajustar basal, 2 otras), en general se correlacionan (HbA1c/gluc media 5%/90 mg/dl, 6/120, 7/15, 8/180, 9/210)
AD: antes del desayuno, AC: antes de la cena

162

Consideraciones en la DM en gestantes:
Las gestantes con DM1, DM2 o DM gestacional deben
seguir controles ms estrictos que el resto de los diabticos
para disminuir las complicaciones obsttricas. Si bien la
HbA1c es base para el control de todos los pacientes con
DM, durante la gestacin no es suficiente porque no se
puede esperar 2-3 meses para ajustes teraputicos, no
obstante deben considerarse objetivos de HbA1c<6,5%. Las
determinaciones de glucemia son necesarias para el control,
fijndose en general como objetivos glucemias basales 95
mg/dl y posprandiales de 130-140 a la hora, y 120 a las 2
10
horas, considerndose estos valores como objetivos .
Respecto al tratamiento, se sigue recomendando insulina en
10
multidosis si no se consiguen objetivos con dieta solo , no
obstante metformina y SU pueden ser una alternativa de
futuro, pues no hay datos de teratogenicidad con estos
frmacos, y estudios recientes no han mostrado diferencias
de morbi-mortalidad materno-fetal respceto al tratamiento
10,11
con insulina
, de hecho la prestigiosa GPC SIGN recocomienda metformina o glibenclamida para el tto de de la
5
DM en gestantes (Gr-B) . No obstante, en la ficha tcnica de
estos frmacos en nuestro pas, consta su contraindicacin
en el embarazo.
Todas las pacientes con DM1 o DM2 que afronten una gestacin deben ser advertidas para discontinuar si fuese el
caso estatinas e IECAS/ARA-II, pues estn formalmente
11
contraindicados en el embarazo .
CIE-9: 250 Diabetes mellitus
Bibliografa:
1. Clinical Knowledge Summary (CSK). National Health Service.
Diabetes, management. Last revised in July 2010.
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prevention in patients with diabetes. MeReC Monthly, n 9.
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prevention of cardiovascular disease. July 2010.
http://www.nyrdtc.nhs.uk/ (consultado 3/04/12)

163

4. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes


tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Madrid:
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Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica
Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08: 1-181.
http://portal.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns (consultado 2/4/12)
5. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of
diabetes, March 2010. Guide 116; 1-170.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf (consultado 2/4/12)
6. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Proceso asistencial
intregrado (PAI) Diabetes Mellitus. 2011: 1-172.
http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Inf
ormacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados
/pai/diabetes_mellitus_v3?perfil=org
7. Menndez-Torre E, Lafita-Tejedor J, Artola-Menndez S,
Nez-Cortes JM, Alonso-Garca A, Puig-Domingo M, et al.
Documento de consenso de la sociedad espaola de diabetes
con, las de arteriosclerosis (SEA), de endocrinologa y nutricin
(SEEN), de medicina de familia (SEMFYC), de medicina interna
(SEMI), de atencin primaria (SEMERGEN), de mdicos
generales (SEMG), de nefrologa (SEN), y de farma (SEFAC).
Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la
diabetes tipo 2. Av Diebetol. Septiembre 2010.
8. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Type 2
diabetes. CG 66. May 2009, uptodated September 2010.
http://www.nice.org.uk/ (consultado 20/03/12)
9. British Columbia. Diabetes Care- Guidelines and protocols,
advisory committee. September 2010; 1-17. (cons 20/03/12)
http://www.bcguidelines.ca/guideline_diabetes.html
10. Coustan D and Jovanovic L. Treatment and course of
gestational diabetes mellitus. UpToDate Medicine. Electronic
book, 2012. http://www.uptodate.com (consultado 22/04/2012)
11. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Diabetes in
pregnancy. CG 63. July 2008. http://www.nice.org.uk/
(consultado 20/03/12)

164

24. DISLIPEMIAS
Celia M Lpez Jimnez, Febrero 2012
Definicin/ Epidemiologa:
Dislipemia es cualquier alteracin en los niveles normales de
lpidos plasmticos, colesterol (CT) y triglicridos (TG). La
bsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia est
justificada por su gran importancia como factor de riesgo
1
cardiovascular (RCV) .
Las enfermedades cardiovasculares (CV) son la primera
causa de muerte en los pases desarrollados, afecta
2
fundamentalmente a mayores de 50 aos .
Los valores de lpidos son arbitrarios y variables segn la
poblacin de referencia, teniendo solo utilidad en la
3
valoracin del RCV global del paciente .
Las unidades (mg/dl), se encuentran en la literatura anglosajona en mmol/ml. Los factores de conversin (Fc) son
0,0259 para colesterol, y 0,0113 para TG. As para pasar
4
mg/dl a mmol/ml multiplicar por Fc y dividir al contrario .
Valoracin y Pruebas Complementarias:
Historia con antecedentes personales/familiares, dieta,
5
actividad fsica y de consumo de tabaco y alcohol .
Exploracin: presin arterial (PA), talla/peso (con IMC),
permetro de cintura, auscultacin cardiaca y de soplos
vasculares, pulsos perifricos, buscar xantomas/ xantelasmas. Buscar arteriopata subclnica en diabticos,
pacientes con RCV moderado/alto o en > de 50 aos
5
hipertensos o fumadores : (ndice tobillo /brazo < 0.9).
Estudios complementarios, perfil lipdico (TG, CT,cHDL,
3
cLDL), glucemia, creatinina, transaminasas, TSH, ECG
Calculo de RCV: se recomienda usar escalas validadas:
REGICOR: validada en espaoles, hay tablas segn
edad/sexo/tabaquismo/DM. Se considera elevado un
RCV>20% (estimado para 10 aos), moderado con 1020%, bajo <10% y muy bajo <5%.
FRAMINGHAM: escala clsica (1991), americana (USA),
disponible para clculo electrnico (rpido), sobreestima el
RCV en nuestra poblacin, aunque es mejor que no usar

165

ninguna. Interpretacin como RCV a los 10 aos, se


considera elevado cifras >20%.
SCORE: no est validada para la poblacin espaola, solo
estima la probabilidad de muerte CV, no hay datos para
>65 aos ni para diabticos, y los puntos de corte para
RCV elevado son diferentes (>5%).
El clculo del RCV mediante las distintas escalas no es
3
vlido en las siguientes circunstancias :
75 aos, en los que no hay evidencias de su utilidad
Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida
Hiperlipemias familiares o cifras de CT>320 mg/dl o
cLDL> 240 mg/dl.
Los pacientes con DM sin evidencia de afeccin cardio3
vascular no deben presuponerse como RCV elevado .
6,7

Tabla 24.1. Causas de hiperlipidemia secundaria :


Enfermedades Hipotiroidismo, S. nefrtico, ictericia colostsica, anorexia nerviosa, S Cushing,
DM, obesidad, enfermedades
hepatobiliares, pancreatitis, insuficiencia
renal, gammapatias, hipotiroidismo
Frmacos
Alcohol, tiazidas, anovulatorios, isotretinoina, betabloqueantes, antiretrovirales
antipsicticos, corticoides
Otras causas
Gestacin
Tratamiento:
Recomendaciones no farmacolgicas:
Modificacin del estilo de vida recomendable tanto en
prevencin primaria (1) como secundaria (2), y debe
intentarse de manera aislada en 1 durante 3-6 meses.
Cambio de los hbitos dietticos (puede reducir un 5-10% el
CT y hasta un 50% los TG). Dieta tipo mediterrneo, con
3
consumo diario de frutas y verduras , as como disminuir la
5
ingesta de grasa y sal .
Abandono de hbitos txicos como el tabaco y el con-sumo
excesivo de alcohol.
Ejercicio fsico: tratando de alcanzar el peso ideal.
a
- Prevencin 1 : ejercicio aerbico (correr, andar, nadar,
bicicleta, saltar la comba, patinar, etc.) >30 min. 3das/

166

semana (si es posible a 60-85% de la frecuencia cardiaca


mxima terica: 220 edad en aos).
a
- Prevencin 2 : ejercicio en funcin de la capacidad
1
funcional (realizar prueba de esfuerzo) .
Tratamiento farmacolgico: (tabla 2-3 y algoritmo)
Prevencin primaria: se recomienda el uso de estatinas a
dosis baja-moderada en los siguientes grupos, no existiendo
2,3,7
objetivo mnimo de niveles lipdicos :
Pacientes entre 40-75 aos con RCV elevado, en los que
no se ha conseguido bajar el RCV tras 3-6 meses de
3
medidas no farmacolgicas. (G.recomendacin A)
Pacientes con RCV moderado: si se trata de un paciente
con DM, tras una intervencin en otros FRCV (tabaco,
HTA, obesidad), o ante la presencia de otros FRCV no
modificables (antecedente familiar de muerte coronaria,
3
obesidad, etc.). (Gr- B)
3
Pacientes con CT>320 mg/dl y/o cLDL>240 mg/dl .
En >75 aos debe individualizarse valorando riesgos y
beneficios; y en >80 aos en tto. previo con estatinas como
prev. 1 debe valorarse su suspensin en funcin de la
esperanza y calidad de vida del paciente.
Prevencin secundaria: recomendable estatinas a dosis
moderadas independientemente de los niveles lipdicos
previos y sin necesidad de calcular el RCV en:
3
Pacientes con cardiopata isqumica. (Gr- A)
3
AVC aterotombtico. (Gr- B)
3
Arteriopata perifrica sintomtica y comorbilidad.GrB
3
Se aconseja como objetivo niveles de c-LDL<100 mg/dl
2,7,8
preferentemente < 70 mg/dl .
3,9
Tratamiento de la hipertrigliceridemia: (ver algoritmo)
A los pacientes con niveles de TG>200 mg/dl, se les
aconseja perder peso, dieta baja en grasas, reducir o
3
eliminar el consumo de alcohol y ejercicio fsico . (Gr-D)
Cuando a pesar de cambios del estilo de vida, los niveles de
TG permanecen >500 mg/dl, se recomienda tratamiento con
3
fibratos . (Gr-D)
Los cidos omega-3 podran usarse como coadyuvante con
3
fibratos en la hipertrigliceridemia . (Gr-D)

167

Tabla 24.2: Hipolipemiantes

2,3,10

Estatinas: dosis mg/da


Caractersticas diferenciales
(media)
Simvastatina: 10-80 mg (20- La ms coste-efectiva, gran
40)
experiencia de uso, eleccin
Atorvastatina: 10-80 mg
Ms cara y una de las ms
(10-20)
potentes
Lovastatina: 20-80 (40)
Menos potente
Pravastatina:20-80(40-80)
Menos interacciones
Fluvastatina: 20-80(40-80)
Menos potente
Rosuvastatina: 5-40 (5-10)
Las ms potentes, menos
Pitavastatina: 1-4
experiencia
Efectos secundarios:
Mialgias: frecuente (1-5%) y obliga a determinar CPK, transaminasas y funcin renal (Si CPK x 5 suspender)
Miopata (CPK>10 veces lo normal) rabdomiolisis (CPKx10
+deterioro func renal): son raros, pero ms frecuentes con dosis
elevadas o tto combinado con fibratos.
Alteraciones hepticas: transaminasas (x3) en aprox 1%, pero
muy raro la hepatitis o el fallo heptico.
Otros (en general raros o leves): cefalea, molestias gastrointestinales, neuropata perifrica, rash o reacciones hipersensibilidad.
Fibratos (dosis)
Caractersticas diferenciales
Fenofibrato (160-250
De eleccin cuando se asocia a
mg/da)
estatinas
Gemfibrozilo (0,9-1,2 g/da)
De eleccin ante afectacin renal,
ms riesgo de miopata
Sntomas gastrointestinales
Creatinina: menos frecuente con gemfibrozilo, ojo tto asociado
con metformina
Miopata: raro pero 5 veces ms frecuente en monoterapia que
con estatinas, ms incidencia en tto combinadoDosis
Resinas (dosis)
Efectos secundarios:
Colestiramina (4-8 Trastornos gastrointestinales (estreimiento,
g/8 horas)
dispepsia, flatulencia) y mala palatilidad por
lo que se asocia a un alto ndice de
Colestipol (5abandono (41%).
30g/da
Potencian la accin de los anticoagulantes,
en 2 tomas)
se aconseja control INR al iniciar tto.
Otros (dosis)
Efectos secundarios:
Ezetimiba (10
Sntomas gastrointestinales, aumento de
mg/da)
transaminasas hepticas
Menos experiencia post-comercializacin

168

Tabla 24.3: Hipolipemiantes, recomendaciones


Analtica inicial (previo inicio tto farmacolgico): transaminasas
hepticas SGOT/SGPT (si sus valores son elevados investigar la
causa), enzimas musculares CPK solo en pacientes con sntomas
musculares (mialgias, debilidad o calambres), o con mayor riesgo
de miopata (ancianos, disfuncin heptica o combinacin de
frmacos; si CPK es 5 veces lo normal no debe iniciarse tto
farmacolgico), creatinina Cr (previo al tto con fibratos).
Controles analticos: a) SGOT/SGPT: a las 8-12 semanas y luego
anualmente. Ante niveles <3 veces lo normal no hay que preocuparse, pero si es superior se indagarn otras causas, se reducir la
dosis y si suspender si siguen . b) Cr: solo necesario en pacientes
que toman fibratos en combinacin con estatinas o metformina,
aconsejndose suspender el tto ante valores de Cr> 1.4 mg/dl.
Eleccin de hipolipemiantes: en pacientes con RCV elevado, las
estatinas son de eleccin ante una hipercolesterolemia pura o una
hiperlipemia mixta. Los fibratos son una alternativa ante
intolerancia o alergia a estatinas y el tto combinado (estatina+
fenofibrato) debe usarse excepcionalmente. La asociacin de
estatinas + resinas de intercambio inico es una opcin razonable
para pacientes que lo necesitan pudindose usar dosis inferiores
de ambos frmacos, y en caso de intolerancia estatinas +
ezetimiba. Ezetimiba es una alternativa en la hipercolesterolemia
cuando las estatinas no son toleradas (efectos secundarios serios)
o estn contraindicadas. El tto combinado debe reservarse para
hiperlipemias familiares que no se controlan con monoterapia.

Tabla 24.4: Criterios diagnsticos de hipercoles10


terolemia familiar (Criterios de Simon Brome)
Diagnstico probable
Niveles lipidicos elevados usados
en estos criterios (abajo) y al
menos uno de los siguientes:
H familiar de IAM en <60 aos
(familiar de 1er grado) en <50
aos (familiar 2)
H familiar de hipercolesterolemia
(niveles de abajo)

Diagnstico definido
Niveles de colesterol
definidos abajo +
xantomas tendinosos en
el paciente o en familiares
de 1er o 2
Demostracin del
trastorno gentico
mediante estudio del
genotipo
Niveles lipdicos usados como criterios diagnsticos:
Nios y jvenes: CT > 260 mg/dl; LDL-c > 155 mg/dl
Adultos: de CT >290mg/dl; LDL-c >190 mg/dl

169

170

171

172

173

3,7

Criterios de derivacin :
10
Sospecha de hipercolesterolemia familiar (HF tabla 24.4) .
En ausencia de otros datos de HF, niveles de lpidos
anormalmente elevados (CT>360 mg/dl, c-LDL>260mg/ dl, o
TG>1000mg/dl).
Hiperlipidemia de difcil control con necesidad de un 3er
frmaco, efectos adversos, lipodistrofia, etc.
ICD-9: 272.4- Dislipemia
Bibliografa:
1. Lago-Deibe F. Dislipemias. Guas Clnicas Fisterra 2010 (4).
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6. BetterTesting.org | Secondary hyperlipidaemia and triglycerides.
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hypercholesterolemia. November 2007, review date august
2010. TA132: 1-33. http://www.nice.org.uk/ (consultado
18/7/2011)

174

25. HIPOTIROIDISMO
Celia M Lpez Jimnez, Enero 2009
Concepto y epidemiologa:
El hipotiroidismo (HipoT) es resultado del descenso en la
1
produccin de hormonas tiroideas .
Estudios poblacionales (Framingham, Whickam) han mostrado una incidencia de hipotiroidismo alrededor de 14/1000
en mujeres y menos del 1/1000 en varones. La incidencia es
2
de 0,6-1 % en la poblacin general, predomina en mujeres
(10:1) y aumentando con la edad y en determinados grupos
3,4
(3-5% en >60 aos) . El de origen congnito supone uno
de cada 1.760 recin nacidos, siendo la agenesia o disgene5
sia tiroidea su causa ms frecuente .
Etiologa:
En Espaa la causa ms frecuente (en adultos), es la tiroidi4
tis crnica autoinmune . A nivel mundial, es la deficiencia de
5
yodo, afectando aprox. a 200 millones de personas .
Se puede producir por alteraciones a cualquier nivel del eje
hipotlamo-hipofisario-tiroideo y se puede clasificar en
ario
3,4,5,7
.
primario (1 , 95 %) y en central
Causas de Hipotiroidismo primario

Tiroiditis crnica autoinmune de Hashimoto


Hipotiroidismo yodoinducido (defecto/exceso yodo)
Iatrognico: Post-tiroidectoma; Tto I131, RT del cuello
Frmacos: Interfieren sntesis (litio, contrastes yodo, amiodarona,
antitiroideos);

Metabolismo
(rifampicina,
carbamacepina,
fenobarbital);
Interfieren
absorcin
(colestiramina, sucralfato, sales de hierro)
Tiroiditis post-parto (precedida de hipertiroidismo)
Defectos hereditarios de sntesis de hormonas tiroideas
Agenesia o disgenesia tiroidea
Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis)

Causas de Hipotiroidismo central (2

ario

/3

ario

Adenoma hipofisario (causa 2 ms frecuente)


Necrosis hipofisaria posparto (Sndrome de Sheehan)
Traumatismos e hipofisitis
Alteracin hipotalmicas o en estructuras vecinas
Alteracin en el sistema porta hipotlamo-hipofisario

175

Clnica:
Es variable segn la edad del paciente y la intensidad
/rapidez de instauracin/ duracin de la deficiencia.
El cretinismo es la insuficiencia tiroidea del nio y se
presenta con retraso mental y del crecimiento, aunque rara
vez se presenta en nuestro medio por el obligatorio cribado
post-natal (TSH).
Los sntomas y signos en adultos se desarrollan lentamente
6
y pueden pasar desapercibidos (tabla 28.2) . El resultado
final de un hipotiroidismo no tratado de larga evolucin es el
coma mixedematoso con presencia de hipoventilacin y
3
bradicardia .
Sntomas y signos
Por metablismo: fatiga, debilidad, intolerancia al fro, disnea
de esfuerzo, peso, estreimiento, bradicardia, hiporeflexia
Por acumulacin de glucosaminoglucanos en algunos tejidos:
piel seca, spera y fra, edema facial (st periorbitario),
ronquera, prdida del vello y pestaas
Otros: mialgias, artralgias, parestesias, depresin, menorragia,
hipertensin diastlica, galactorrea, ascitis, derrame pleural/
pericardico, S. tnel carpiano, alteraciones en ECG.

Alteraciones inespecficas de P. laboratorio


Anemia normoctica (hipoproliferativa); tiroiditis crnica
autoimune se asocia con anemia perniciosa.
Hiponatremia, creatinina (reversible), hiperlipemia, aumento
de CPK, LDH, GPT

Diagnstico:
Se basa en determinaciones de T4L y TSH, pues la clnica
es inespecfica. La TSH es la ms til aisladamente (elevada
ario
el HipoT 1 , y normal o indetectable en el central). La T4L
est descendida en todas las causas de HipoT. T3L es
menos especfica.
Los Ac antitiroideos (anti-TG y anti-TPO) estn elevados en
6
casi todos los casos de Tiroiditis autoinmune .
El HipoT central suele asociarse a otros dficits hormonales
ario
ario.
(GH, FSH, LH y ACTH). La RMN diferencia 2 del 3
5
El hipotiroidismo subclnico , se define por TSH alta y T4L
normal (confirmado en control a los 3-6 meses).

176

Tratamiento:
La Levotiroxina oral es de eleccin y debe tomarse de forma
indefinida. Se recomienda tomar en ayunas.
2
Dosis inicial: en jvenes 50100 gr/da ; nios: 1-2 gr/kg;
pacientes de edad avanzada o con cardiopata isqumica:
25-50 gr. El objetivo es conseguir niveles de TSH normales
(0.44.5 mU/L), con ajuste de dosis cada 2-3 meses, siendo
2
la dosis habitual de mantenimiento de 75200 gr/da .
El hipotiroidismo subclnico, debe tratarse si la TSH > 10
mU/L. Si TSH <10 mU/L, el tratamiento rutinario no est
indicado; considerarlo si hay bocio, si el nivel de TSH est
aumentando o en pacientes que tienen sntomas
7
compatibles con hipotiroidismo .
En embarazadas, subir la dosis de levotiroxina (de 25 a 50
8
gr) , para una mantener TSH en el lmite bajo-normal (0,4 a
2,0 mU/L) y T4L en el lmite superior.
En tiroidectoma por cncer diferenciado de tiroides, mantener T4L normal y TSH baja.
2,6

Criterios de derivacin :
ario
ario
-Sospecha de hipotiroidismo central (2 y 3 ).
-Sospecha de Tiroiditis Subaguda (de Quervain).
-Menores de 16 aos de edad.
-Embarazadas o purperas.
-Dificultad para el manejo del paciente (enfermedades
cardiacas o tratamiento con amiodarona o litio).
-Pacientes que empeoran durante el tratamiento (pueden
tener una enf. suprarrenal no diagnosticada).
ICD-9: 243(Congnito), 244 (adquirido), 245 tiroiditis.

Bibliografa:
1. Gua de Actuacin en Atencin Primaria, Trastornos del
Tiroides. Hipotiroidismo. 3 ed. 2006; 1115
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177

3. Ingbar SH, Woeber KA. The thyroid gland. Williams RH.


Textbook of Endocrinology. Philadelphia: WB Saunders
Co,7.ed.1985;117-28.
4. Hershman JM. Hipotiroidismo e hipertiroidismo. Lavin.
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5. Guas Clnicas Fisterra 2008. Hipotirodismo.
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7. Clinical Knowledge Summary (CSK). National Library of Health,
National Health Service (NHS). Hypothyroidism. Last revised in
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178

26. ENFERMEDAD RENAL CRNICA


Manoli Rey y Carmen Fernndez, Dic. 2008 (rev. 2012)
Definicin:
Disminucin de la funcin renal (filtrado glomerular FG
inferior a 60 ml/min/1,73 m2) y/o presencia de dao renal
(hallazgos patolgicos en test de sangre, orina o de imagen)
1-5
de forma persistente ( 3 meses) . Aunque frecuentemente
es progresiva, solo una minora de los casos desarrollar
1,4
o insuficiencia renal, concepto
fallo renal establecido
antiguo que hace referencia a una incapacidad permanente
e irreversible del rin para cumplir con su funcin (excretar
desechos nitrogenados, mantener la homeostasis hidro1
electroltica, producir hormonas como la EPO) .
El concepto actual de enfermedad renal crnica (ERC) trata
de captar la atencin de estadios ms precoces de dao
1
renal para evitar su progresin .
Epidemiologa:
Se estima que el 11% de la poblacin espaola presenta
1
ERC en distintos estadios . Se considera poblacin de
riesgo los pacientes con diabetes mellitus (DM), HTA, enfermedades cardio-vasculares, fumadores, y la existencia de
6
antecedentes familiares de ERC .
Etiologa:
Aunque con frecuencia es multifactorial, contribuyen principalmente al desarrollo de ERC, DM 21%, enfermedades
vasculares 17%, glomerulares 14%, tubulointersticiales 10%,
poliquistosis renal 6%, sistmicas 5%, hereditarias 2%, otras
1,2,6
3%. Con frecuencia no identificamos la causa 22% .
Clnica:
La mayora de los pacientes permanecen asintomticos
durante largo tiempo. Cuando el FG<30 ml/min puede haber
astenia (por anemia), posteriormente nicturia (por uso de
diurticos y disminucin de la ADH), prurito, manifestaciones
gastro-intestinales (anorexia, nuseas y vmitos), mioclonias, alteraciones neurolgicas (S. piernas inquietas, parestesias distales por neuropata urmica, calambres musculares y encefalopata urmica), dolores seos y fracturas
5,6
patolgicas (alteraciones del crecimiento en nios) .

179

Pruebas complementarias:
1,2
Hemograma y metabolismo del hierro . Si sospecha de
proceso mieloproliferativo (mieloma sobre todo): proteinograma, inmunoelectroforesis, Bence-Jones en orina.
1,2
Bioqumica : glucosa, iones, creatinina, urea, calcio,
fsforo, lpidos, Ac. antinucleares e Inmunoglobulinas (si
sospecha de vasculitis).
Orina: bioqumica con microalbuminuria e ndice albmina/
1,2
creatinina (Alb/Cr) y sedimento .
Clculo de la funcin renal, filtrado glomerular (FG).
Siguiendo las recomendaciones de KDOQI (adoptadas
3
internacionalmente) se utilizan frmulas matemticas,
que solo son vlidas para valores 60 ml/min. MDRD es la
de eleccin y suele calcularse en los laboratorios.
-1,154
-0,203
MDRD*
FG= 186 x (creatinina/88,4)
x (edad)
x (0,742 si mujer) x (1,21 si raza negra)
Cockcroft- FG=(140-edad) x peso (Kg) x (0.85 si mujer)
Gault
/ 72x creatinina srica (mg/dl)
* Modification of Diet in Renal Disease
La determinacin del aclaramiento de creatinina (ClCr) en
orina de 24 horas no se recomienda, salvo cuando las
ecuaciones anteriores son inadecuadas: peso extremo
(18<IMC>35), dieta vegetariana, alteraciones imp. de la
masa muscular (amputados, paralticos, etc.), insuf renal
1,2
aguda, embarazo, hepatopata grave, edemas, ascitis .
ClCr
FG= Cr orina (mg/dl) x Vol orina (ml)
Cr plasma (mg/dl) x 1440 min (24h)
Ecografa renal y del tracto urinario: prueba de imagen de
6,7
eleccin .
1-3,5,7

Tabla 26.1: clasificacin diagnstica


Estadio
1
2
3A
3B
4
5

180

Descripcin
Dao renal con FG normal
Dao renal con ligera
disminucin de FG
Descenso moderado del
FG
Descenso grave del FG
Fallo renal establecido

FG (ml/min/1.73m2)
90 (Cr normal)
60-89 (Cr lmite)
45-59 (Cr1,2-1,6)
30-44 (Cr1,6-2,1)
15-29 (Cr2,1-4,0)
< 15 o dilisis

El diagnstico de ERC no debe basarse en una nica


determinacin de FG o Alb/Cr, debe repetirse, considerndo1-7
se ERC si persiste 3 meses . En pacientes con bajo FG
no conocido previamente, se recomienda repetir la
determinacin en 2 semanas y revisar causas de deterioro
agudo (deshidratacin, infecciones, inicio de tto con IECAS o
7
ARA-II . Se considera progresin en la ERC un descenso
2
7
del FG > 5ml/min/1.73m en 1 ao >10ml/min en 5 aos .
1,2,4
Tabla 26.2: consecuencias clnicas/complicaciones :
Estadio Descripcin
1
2
Posible HTA, Inicio del PTH
++
3A
Absorcin Ca , eliminacin de fosfato, hiper3B
PTH, ferropenia, anemia, fallo actividad lipoprotenas, posible malnutricin, inicio HVI, HTA
4
Triglicridos, hiper-fosfatemia, malnutricin,
acidosis metablica, tendencia a la hiperpotasemia, HTA
5
S. urmico, Incremento de la volemia con
probable IC, HTA
Tratamiento:
Medidas higinico-dietticas: los pacientes con ERC estadios 1-3 solo precisan dieta hipo-sdica si HTA. Aquellos
en estadios 4 y 5 precisan restricciones de protenas,
1
sodio, potasio (K) y fsforo . Son alimentos ricos en K:
verduras, frutos secos, pltano, etc. Son ricos en fsforo
los lcteos y derivados. En todos se aconseja ejercicio
6
moderado, prdida de peso si obesidad y no fumar .
Control de PA: objetivo general PAC<140/80, MAPA/
AMPA<135/75. Aproximarse a PAC <130/80 si albuminuria o ERC estadio 3, incluso PAC<125/75 si albuminuria
importante (Alb/Cr>500mg/g), especialmente en <70 aos
5
sin enfermedad vascular asociada .
IECA o ARA-II: son los antihipertensivos de eleccin y
estn indicados, cuando existe microalbuminuria
(Alb/Cr>30mg/g) o albuminuria (Alb/Cr>300mg/g) con
6,8
independencia de las cifras de PA . Controlar K y Cr
srica 2 semanas tras iniciar tto con IECA/ARA-II (
4
Cr>20% o FG > 15% consultar al nefrlogo) .

181

Estatinas: seguir recomendaciones generales (tema 24).


Los diurticos estn indicados como 2 frmaco para el tto
de la HTA, y para tratar la hipervolemia (edemas, ICC).
Pueden usarse tiazidas a dosis bajas en estadios 1-3 y
deben ser diurticos de asa (furosemida o torasemida) en
2
estadios 4-5 . Usar con precaucin, st. en ancianos.
3
Hierro oral en caso de anemia y/o ferropenia .
Recomendaciones para administrar frmacos en la ERC:
Dar los frmacos estrictamente necesarios, con posologa adecuada y tiempo mnimo, ajustando las dosis a
la funcin renal (sobre todo digoxina, vancomicina,
quinolonas, etambutol y aciclovir).
Evitar agentes nefrotxicos, como aminoglucsidos y
4
contrastes radiolgicos .
4
Evitar AINES . Preferentemente usar paracetamol,
metamizol, opiceos (codena, tramadol).
En ERC estadios 3B-5 estn contraindicados metformi5
na y sulfonilureas . Pueden usarse glitazonas y repaglinida, aunque en DM mal controladas es de eleccin la
insulina.
Evitar la administracin simultnea de IECA ARA-II +
diurticos ahorradores de K (amiloride, espironolactona)
1,5,9
por riesgo de hiperpotasemia, st. si toman AINES .
Criterios de derivacin a Nefrologa:
2 5
Estadios 1-3A (FG > 45 ml/min/1.73 m ) :
a) Albuminuria creciente (Alb/Cr>300 mg/g)
b) HTA refractaria
c) Signos de alarma (hematuria + proteinuria, Cr>1mg/dl
en 1 mes).
2
Estadio 3B (FG: 30-45 ml/min/1.73 m ), <70 aos con
5
HTA refractaria o signos de alarma .
5
Estadios 4 y 5: todos los casos , salvo ptes terminales.
Remisin urgente:
a) Fallo renal importante (Cr>4 mg/dl) no conocida previamente para descartar causas reversibles (uropata
obstructiva, etc.)
b) Fallo renal rpidamente progresivo con sospecha de
glomerulonefritis (hematuria + proteinuria)

182

c) ERC con presencia de insuficiencia cardiaca, edema


agudo de pulmn, hiperpotasemia severa, deterioro
brusco del estado general o de la funcin renal previa.
d) Anuria.
e) Trasplantado renal con deterioro de la funcin renal o
infeccin urinaria.
f) Cr srica >1mg/dl en menos de 1 mes.
Derivacin a urologa: ante sospecha de uropata obstructiva (frecuente en varones >60 aos, habitualmente por
hipertrofia prosttica), litiasis renal, hematuria macros1,2
cpica sin proteinuria y con FG normal .
ICD-9: 585 Insuficiencia Renal Crnica
Tabla 26.3: seguimiento del paciente con ERC
Estadio Atencin Primaria
Nefrologa
1y2
Identificar factores de
Valorar enf
riesgo de ERC
subsidiarias de tto
Detectar progresin:
especfico
FG y albuminuria
(glomerulonefritis,
Controlar factores de
nefropata isqumica),
riesgo cardiovascular
valorar idoneidad del
(FRCV)
tto farmacolgico
3A
Adems de lo anterior: Adems de lo anterior:
3B
consejo higinicocontrolar FRCV,
diettico, vacunacin
evaluar/tratar
(neumococo, influencomplicaciones:
za, hepatitis B), ajuste anemia, trastornos
de frmacos al FG,
hidroelectrolticos,
evitar f. nefortxicos
osteodistrofia renal,
(AINES, contrastes
acidosis
yodados), detectar
4y5
Adems de lo anterior:
complicaciones:
preparar y organizar
anemia, trastornos
tto renal sustitutivo o
hidroelectrolticos
paliativo (dilisis o
trasplante)
4
Modificada de R. Alczar y cols

183

Bibliografa:
1.

2.
3.

4.
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184

27. UROLITIASIS Y CLICO NEFRTICO


M Dolores Lario Fernndez, Diciembre 2008, rev 2012
Concepto y epidemiologa:
La urolitiasis es un problema clnico muy comn, caracterizada por la aparicin de clculos en el aparato urinario
1
superior, afectando a un 5-10% de la poblacin general .
Los pacientes pueden estar asintomticos o presentar
sntomas cuando el clculo se desliza u obstruye la va
urinaria, ocasionando un cuadro denominado clico nefrtico
(CN), afectando hasta a un 10 % de los varones (razn
hombre/mujer 3:1), con un pico de incidencia a los 20-40
2
aos , representando el 2-5% de urgencias hospitalarias.
Etiologa:
La mayora de los clculos son de calcio (60-80%), oxalato
clcico (ms frecuente), fosfato clcico, o mixtos. Otros
1-3
menos comunes son de cido rico, estruvita o cistina .
Se conocen numerosos factores potencialmente asociados
con urolitiasis (tabla 27.1), pero, en la mayora de los
pacientes, no se identifica ninguno evidente.
Tabla 27.1: Factores asociados con urolitiasis
Alteraciones de la composicin de la orina: volumen,
saturacin sustancias susceptibles precipitar (calcio,
oxalato, acido rico), citrato (inhibe la precipitacin)
Infecciones urinarias recurrentes que favorecen los
clculos de estruvita (reflujo vesico-uretral, vejiga
neurgena, ancianos)
Alteraciones anatmicas de las vas urinarias
Factores ambientales y dietticos: ingesta de lquidos,
ingesta protenas animales ( ac.rico y calcio,
citrato), ingesta sodio, ejercicio excesivo ( concentracin orina)
Antecedentes familiares
Frmacos: diurticos tiazidicos y de asa, indinavir
Otras enfermedades/problemas mdicos: hipercalciuria
idioptica, hiperparatiroidismo primario, hiperuricemia y
gota, S. de malabsorcin intestinal, obesidad, DM, etc.

185

Clnica:
La manifestacin clnica ms habitual y caracterstica es el
CN, aunque la urolitiasis puede ser asintomtica y descubrirse de forma ocasional en estudios de imagen u ocasionar
hematuria aislada, infecciones urinarias recurrentes, dolor
1-3
abdominal o lumbar no clico, o sntomas miccionales, .
La presentacin clsica del CN es un dolor brusco unilateral,
lancinante, de tipo clico, que comienza en la fosa lumbar,
irradindose hacia vaco, fosa iliaca y genitales. Suele
acompaarse de sntomas vegetativos (agitacin, nuseas,
vmitos) y en ocasiones sntomas miccionales y/o hematu1-2
ria . Especial consideracin hay que tener cuando afecta a
un paciente monorreno (anatmico, quirrgico o funcional),
pue se asocia comnmente con uropata obstructiva aguda
grave. El CN bilateral simultneo es una entidad inhabitual
pero no excepcional, que habr que considerar en la
valoracin de un cuadro de lumbalgia asociada a disconfort
hipogstrico e irritabilidad miccional.
Diagnstico:
El diagnstico del CN es fundamentalmente clnico. El
examen fsico muestra un paciente agitado, puo-percusin
2
renal dolorosa, y ausencia de defensa abdominal o fiebre .
Las pruebas complementarias no son necesarias en AP en
la fase aguda del CN, salvo un test de orina. La presencia de
hematuria apoya el diagnstico pero su ausencia no lo
2
descarta .
Las pruebas de imagen son imprescindibles si existe fiebre,
4
si el diagnstico es incierto o en monorrenos . La radiografa
simple (Rx), puede mostrar los clculos radiopacos (de
oxalato/fosfato clcio o mixtos) de ms de 2 mm. La
ecografa puede detectar obstrucciones de la va urinaria, y
clculos radiotransparentes (urato), pero es poco sensible
para detectar pequeos clculos.
Otras pruebas se usan en mbito especializado (urografa
intravenosa (UIV), considerada como patrn oro, y recintemente la TAC helicoidal o la Uro-RMN.
Otras causas pueden remedar un CN y deben tenerse en
cuenta en el diagnstico diferencial (Tabla 27.2).

186

Diagnstico diferencial del CN


Causas nefrourolgicas: pielonefritis, infarto renal,
absceso renal, obstruccin ureteral por otras causas
(necrosis papilar, cogulos), torsin testicular.
Ginecolgicas: embarazo ectpico, endometriosis,
quiste ovrico (rotura/torsin), enf inflamatoria plvica
Causas gastro-intestinales: clico biliar, apendicitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, pancreatitis
Causas cardiovasculares: IAM, aneurisma de aorta
abdominal (rotura o diseccin).
Otras: dolor msculo-esqueltico, herpes Zster, dolor
vertebral (fractura, neoplasia), neumona basal, pleuritis,
etc.
Tratamiento:
En casos leves el calor seco local suele lograr una mejora,
secundaria a su efecto vasodilatador y trmico analgsico.
En el CN los AINES parenterales son el tratamiento de
eleccin: diclofenaco 75 mg i.m. es efectivo y bien tolera2,4
5
do . Alternativas: metamizol i.v. .
Los opiceos son una alternativa si existe contraindicacin
de AINES o cuando estos no provocan un alivio adecuado
2
del dolor .
Usar antiemticos si hay vmitos prominentes o cuando se
2
usan opiceos .
Si la respuesta es buena mantener AINES 5-7 das.
Los espasmolticos tipo bromuro de butilescopolamina, se
desaconsejan, dado su efecto retrasante del peristaltismo
ureteral y con ello dificultador de la expulsin litisica.
Tratamiento expulsivo: a nivel especializado, una vez descartadas complicaciones, en pacientes con nuevo diagstico
de CN, ocasionado por litiasis ureteral de <10mm, y con
sntomas son controlados con AINES, pueden recibir tto
mdico expulsivo, habitualmente con alfabloqueantes
(tamsulosina por ejemplo), por su efecto relajador del tercio
distal ureteral y trgono vesical. Para clculos de mayor
3
tamao se suelen necesitar litotricia, o ciruga .
Tratamiento preventivo: se recomienda ingesta abundante
de agua y hbitos saludables. Las dietas especiales y trata-

187

mientos etiolgicos se indican ocasionalmente tras estudio


6
especializado en litiasis recurrentes . El tamao del clculo
es factor determinante para su expulsin (muy probable si <
4mm, e improbable si > 10mm), seguido por la localizacin
3
(improbable a nivel ureteral proximal) .
2,3

Criterios de derivacin urgente hospitalaria, CN :

Ausencia de respuesta a analgsicos en 1 hora.

Recurrencia de dolor brusco y severo.

Incapacidad de tomar lquidos por los vmitos.

Fiebre (sugiere pielonefritis o pionefrosis), paciente


monorreno, anuria, o insuficiencia renal conocida.

Otros: gestantes, deficiente apoyo socio-familiar, dudas


diagnsticas, > 60 aos (considerar aneurisma de aorta
en este grupo de edad).
2,3,6

Criterios de derivacin no urgente a urologa :

Primer episodio de CN.

Dolor por clculo no expulsado en 2-4 semanas.

Clculo > 5-7 mm urter sup/medio y >10 mm distal

Litiasis recidivantes.
ICD-9: 592 Calculo rin y urter. 788.0 Clico renal.
Bibliografa:
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188

28. HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA


Elisabet Soriano y Roberto Moreno, Abril 2012
Concepto:
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una entidad
histopatolgica especfica caracterizada por la hiperplasia de
los componentes estromal y epitelial de la prstata; de este
incremento de tamao glandular pueden derivarse sntomas
del tracto urinario inferior (STUI, o LUTS en nomenclatura
1,2
anglosajona) .
Epidemiologa:
Es una patologa de elevada prevalencia en hombres de
edad media/avanzada, que ocasiona sntomas molestos,
3
pero raramente es causa de muerte . La prevalencia de HBP
histolgica se incrementa con la edad (8% de 31-40 aos,
40-50% de 51-60 aos y 80 % en >80 aos), sin embargo,
solo ocasionan sntomas con relevancia clnica, en un 403
50% de los casos con HBP histolgica . Adicionalmente hay
que considerar que no todos los pacienes con clnica
compatible con HBP tienen aleraciones histolgicas, que los
sntomas no son directamente proporcionales al tamao de
la prstata, y que en general no se realizar una biopsia
para el diagnstico, por ello, en las guas anglosajonas se
4,5
habla de LUTS, siendo la HBP la causa ms frecuente .
Clnica:
1-5
Podemos distinguir sntomas obstructivos e irritativos .
Sntomas irritativos
Sntomas obstructivos
Polaquiuria
Dificultad inicial
Nicturia
Chorro dbil/lento
Urgencia miccional
Goteo postmiccional
Incontinencia urgencia
Miccin intermitente
Dolor suprapbico
Vaciado incompleto
Estos sntomas suelen progresar lentamente en meses o
aos, sin embargo no son especficos de HBP, y existe una
pobre correlacin con el agrandamiento prosttico, entre
otras cosas debido a los cambios en la funcin vesical
(hipertrofia e inestabilidad del detrusor, etc.) que ocurre con
3
la edad .

189

En un pequeo porcentaje de casos y como consecuencia


del vaciado incompleto y el reflujo de la orina, se pueden
producir infecciones urinarias, urolitiasis, y/o episodios de
uropata obstructiva (retencin aduda de orina RAO o del
tracto urinario RATU; globo vesical, hidronefrosis, insufi1-3
ciencia renal aguda post-renal) .
Los sntomas no son necesariamente progresivos, en 1/3 de
los pacientes no tratados, la severidad de los mismos puede
reducirse un 50%, a los 2-5 aos tras el inicio de los
3
sntomas , y en ocasiones existen fluctuaciones clnicas.
Diagnstico y Diagnstico Diferencial (DD):
Anamnesis: valorar presencia/ausencia de alteraciones
potencialmente graves como hematuria, dolor, fiebre, anuria.
Recoger antecedentes personales y medicacin que pueda
alterar la funcin vesical (anticolinrgicos, opiaceos), incrementar la resistencia al flujo (simpaticomimticos, ADT,
antihistamnicos), o la produccin de orina (diurticos).
El cuestionario IPSS (International Prostate Symtom Score),
se usa para valorar la severidad de los sntomas y su reper1,3,6,
:
cusin sobre la calidad de vida, no para el diagnstico
Durante el ultimo mes.cuantas veces
1 ha tenido sensacin de no vaciar completamente la vejiga e la orina al terminar de orina?
2 ha tenido que volver a orinar a las dos Ninguna 0p
<1/5 veces1p
horas siguientes despus de haber orinad?
2p
3 ha notado que, al orinar, paraba y comen- <1/2
Aprox 3p
zaba de nuevo varias veces?
4 ha tenido dificultad para aguantarse las >1/2 veces4p
casi siempre
ganas de orina?
5puntos
5 ha observado el flujo de orina poco fuerte?
6ha tenido que apretar o hacer fuerza para
comenzar a orinar?
7 suele tener que levantarse para orinar por 1,2,3,4,5 vez
1,2,3,4 5 p.
la noche hasta que se levanta por la maana?
INTERP.: Leve (0-7p); Moderado (8-19p); Grave (20-35puntos)
CALIDAD DE VIDA DEVIDO A LOS SNTOMAS:
Cmo se sentira si tuviera que pasar el resto de la vida con los
sntomas prosttiscos tal y como los tiene ahora?
0- Encantado; 1- Muy satisfecho; 2- Mas bien satisfecho; 3-Tan
satisfecho como insatisfecho; 4- Ms bien insatisfecho;
5- Muy insatisfecho; 6- Fatal

190

Una mejora en la puntuacin de 3 unidades respecto al


valor basal antes del inicio del tratamiento se considera
como umbral mnimo de mejora clnica.
Exploracin fsica orientada a sntomas urolgicos/antecedentes; abdomen, genitales y tacto rectal. Una exploracin
rectal indolora, una glndula aumentada de tamao, blanda,
bien delimitada, mvil y con reflejos bulbocavernoso/anal
conservados, son signos de HBP no complicada. Por el
contrario, una consistencia ptrea, superficie irregular,
presencia de ndulos, sugiere la posibilidad de adeno1,3,6
carcinoma .
Analtica: orina elemental, til para detectar infeccin urinaria
o hematuria, que puede sugerir neoplasia vesical o urolitiasis. La creatinina srica debe valorarse en el abordaje
3,7
4
inicial o reservarse para sospecha de dao renal .
PSA (prostate specific antigen): tiene su utilidad en el DD de
cncer de prstata, aunque su utilidad cuenta con un grado
6
de recomendacin bajo (C) , pues puede aumentar en varias
circunstancias (ITU, prostatitis, HBP, ejercicio, tacto rectal
reciente, actividad sexual reciente, etc.) y puede ser normal
5
en el cncer de prstata . No se recomienda como cribado
universal, sino para pacientes con antecedentes familiares
de cncer de prstata, pacientes con STUI de 50-70 aos,
4, 6
con tacto rectal anormal o preocupados por la patologa ,
siempre que el resultado del test pueda modificar la actitud
teraputica, y previa discusin de los pros y contras con el
5
paciente .
El nivel de PSA es un parmetro contnuo y progresivo a lo
largo de la vida del varn. A un mayor valor srico, ms
probabilidad de neoplasia maligna de prstata. As la probabilidad de neo prosttica es de aprox 7-10-17-24-27% para
valores de PSA de <0,5-1-2-3-4 ng/ml respectivamente.
Por ello, se ha consensuado considerar normal un valor
<3ng/ml, patolgico >10ng/ml. Valores de 3-10ng/ml
precisan valoracin adicional de PSA libre, siendo sugestivo
5
de ca de prstata PSA libre <20% .
Tratamientos con inhibidores 5- reductasa reducen las
cifras de PSA, hasta la mitad a partir de los 3-6 primeros
5
meses .

191

1,6,8

Ecografa : prueba opcional (urologa), para valorar morfologa y tamao prstatico, existencia de vejiga de esfuerzo,
divertculos vesicales, residuo postmiccional, reflujo vsico8
ureteral, ectasia excretora y evaluar patologa concomitante
6
Flujometra: tiene su utilidad para valoracin por el urlogo .
Biopsia prosttica: prueba ms fiable para poder confirmar la
sospecha de neoplasia maligna de prstata; no obstante, si
es negativa no la descarta. A Realizar slo cuando la
ecografa y/o el valor del PSA as lo aconsejan.
En la siguiente tabla se resume el diagnstico diferencial y
en tabla 4, los criterios de derivacin a urologa.
Tabla 28.3: Diagnstico diferencial de la HBP
Infeccin urinaria: fiebre, disuria, dolor suprapbico o
lumbar: piuria/urocultivo positivo.
Cncer prstata: tacto patolgico (ndulos, asimetra,
etc.). PSAtotal, PSA libre; PSA > 0,75 mg/ml/ao.
Neoplasia maligna de vejiga: hematuria (macroscpida
con cogulos), dolor suprapbico, espasmos miccionales,
anomalas citologa, cistoscopia, ecografa, TAC.
Vegiga neurgena: contracciones vesicales involuntarias
o improductivas, hipertona esfinteriana (enf. Parkinson,
seccin medular, enf. vascular, neuropata DM, esclerosis
mltiple): alteraciones en estudios urodinmicos con
volumen residual, etc.
Urolitiasis vesical: dolor suprapbico, hematuria, ITUs
recidivantes, alteraciones ecografa vejiga.
Estenosis uretral: congnita o lesin traumtica/ciruga
uretral, anomalas uretrografa, cistoscopia, flujometra.
Vegiga hiperactiva: urgencia miccional, polaquiuria, con
posible incontinencia y nicturia: ecografa vejiga indicativa
de volumen postmiccional bajo y alteraciones flujometra.
Prostatitis: fiebre, dolor suprapbico o lumbal bajo
irradiado a regin genital y perineal, tacto rectal doloroso,
leucocitosis, sedimento urinario alterado. Posible PSA.
Tratamiento y seguimiento:
Vigilancia expectante: los pacientes con sntomas leves o
moderados sin repercusin significativa de sus actividades y
sin complicaciones, o que no deseen iniciar ningn tto

192

farmacolgico, no precisan tto farmacolgico, solo cambios


en el estilo de vida (Ib, Gr-A): evitar sedentarismo, reducir la
ingesta de lquidos antes de acostase o salir, disminuir el
consumo de caf y alcohol, evitar medicamentos con efecto
anticolinrgico o simpaticomimtico, modificacin de hbitos
miccionales (orinar con ms frecuencia, micciones progra3,6
madas), tratar el estreimiento y ejercicios suelo plvico .
Tratamiento farmacolgico: indicado en pacientes con
sntomas moderados/graves (IPSS8/20) con repercusin
3,5,6
significativa de su calidad de vida .
a) Alfabloqueantes: alfuzosina, doxazosina, terazosina,
tamsulosina y silodosina (los dos ltimos uroselectivos,
con menor efecto hipotensor). Son de eleccin (Ia, Gr-A)
por su eficacia y rapidez en el alivio de los STUI y por su
buena tolerabilidad. No existen diferen-cias en cuanto a
3,6
su eficacia . Los E2 ms frecuentes son eyaculacin
retrgrada e hipotensin ortosttica.
b) Inhibidores de 5 reductasa: dutasterida y finasterida.
Indicados en pacientes con prstata agrandada (>30g) y
sintomatologa moderada/grave, sobre todo en pacientes
de ms edad en los que se prevee ms riesgo de
3,5
progresin sintomtica (Ib, Gr-A) . Su efecto es ms
lento, tarda unos 3- 6 meses en reducir el tamao
prosttico; en un 30% de pacientes tambin disminuye
los niveles de PSA un 50%. E2: disfuncin erctil (57%), disminucin de la lbido (3%), trastornos eyaculatorios (1,5-2%) y ginecomastia (1,3-3%).
c) Antimuscarnicos: fesoterodina, oxibutinina, tolterodina,
solifenacina. Considerar su uso, en asociacin con
alfabloqueantes, para pacientes con residuo post3,5,6
, o ante
miccional bajo y sntomas irritativos (Ib, Gr-B)
la sospecha de connivencia con vejiga hiperactiva.
d) Tratamiento combinado: considerar alfabloqueantes +
inh de 5-reductasa en pacientes con volumen prosttico
grande que no responden al tto con un solo frmaco (Ib,
3,5,6
Gr-A) .
e) Fitoterapicos: no se recomiendan, pues no han demos4
trado su efectividad .
Tratamiento quirrgico: en general est indicado cuando se
3,6
producen complicaciones obstructivas (hidronefrosis, insu-

193

ficiencia renal, ITU o RAO crnica o de repeticin, disfuncin


vesical), y opcionalmente ante sntomas moderados/graves
sin mejora con tratamiento mdico, y con importante reper6,9
cusin sobre todo la calidad de vida .
10

Criterios de derivacin :
Complicaciones obstructivas: fallo renal obstructivo, ITU de
10
repeticin, ureterohidronefrosis, litiasis vesical .
10
Tacto rectal patolgico : prstata irregular con nodulacin,
consistencia ptrea, etc.
10
STUI con sospecha de HBP en menores de 50 aos .
10
IPSS severo > 20 y/o mala calidad de vida .
10
PSA > 10 ng/ml, PSA > 3 ng/ml y PSA libre < 20% .
Falta de respuesta al tto farmacolgico.
Otros: dudas diagnsticas, demanda expresa del paciente.
Algoritmo 27.1: Tratamiento farmacolgico de la HBP
Vigilancia expectante y cambios en el estilo de vida/hbitos
Para sntomas leves/moderados sin complicaciones
1 lnea teraputica, si IPSS8/20 + repercusin calidad vida

Alfabloquantes
(-Bloq)

Inh. 5 reductasa(5R-inh)
Si prstata agrandada (>30g)

2 lnea teraputica, sin respuesta a monoterapia

-Bloq + 5R-inh: para pacientes con prstata agrandada


que no responden a monoterpia

-Bloq + Antimuscarnicos: si sntomas de predominio


irritativo y residuo post-miccional bajo

Tto habitual

Alernativa: consideraciones especiales

ICD-9: 600.00 Hiperplasia benigna de prstata

194

Bibliografa:
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195

29. OSTEOPOROSIS
Eloy Gonzlez Barbero, Diciembre 2008 (rev. 2012)
Definicin:
Baja densidad y alteracin de la microarquitectura del hueso,
1-5
que se relaciona con un riesgo incrementado de fractura
(Fx). La osteoporosis (OP) densitomtrica no es una enfer6
medad sino un factor de riesgo (FR) de fractura (Fx) (Ver
algoritmo).
Epidemiologa:
Es la causa ms comn de problema seo. Su incidencia se
incrementa con la edad (>60 aos y >70) y es ms
frecuente en mujeres (3-10/1). Se han descrito mltiples FR.
Existen asimismo grandes diferencias de prevalencia entre
distintos pases: el riesgo de Fx de cadera es muy alto en los
pases nrdicos como Noruega (9% en 10 aos para de
70 aos) y muy bajo en Turqua (0,4%). Espaa est en una
7
zona media (3,3%) .
FR DE MAYOR RELEVANCIA
1,3,8
Edad (>60 aos
y >70), siendo este el FR con
8
mucho el de mayor peso
1,3
Sexo femenino
er
1,3
Fx cadera en familiares 1 grado antes 75aos
3,8
Antec. personales de Fx despus de los 50 aos
2,3,8
9
Bajo ndice de Masa Corporal (IMC<19
22 )
OTROS FR
Tabaquismo, dficit de estrgenos (menopausia antes de
los 45 aos no tratada), raza blanca o asitica, escasa
actividad fsica, ingesta baja en calcio, tratamiento >3
meses con corticoides orales (7,5 mg/da de prednisona
o equivalente), alcoholismo, demencia, pobre estado de
salud, S. malabsorcin, largo tto heparina, hipertiroidismo,
hipogonadismo, hiperparatiroidismo, artritis reumatoide,
anorexia nerviosa, enf. heptica o renal crnicas.
Clnica:
10
La OP es asintomtica hasta producir fracturas (vertebrales, cuello de fmur, Colles). Las fracturas vertebrales pasan
7,11
desapercibidas con frecuencia
(tabla 29.2).

196

Tabla 29.2: Diagnstico de OP, recomendaciones:


La prdida de DMO aislada es un FR de Fx (no enferm.)
La DXA central (vertebral y de cuello de fmur) es la
indicada, siendo otras no vlidas por su variabilidad.
En nuestro medio, con un riesgo de Fx mucho menor que
otros (USA, Suecia), es razonable recomendar DXA a
grupos de poblacin seleccionados (con varios FR)
INDICACIONES
NO RECOMENDADO
DXA
Mujeres posmenoMujeres sanas <60 aos
pusicas sanas >75
y varones sanos
aos con 1 FR
Cuando el resultado no
>60 aos y 2 FR (*) altera decisin del tto
Pacientes con FF en
(FVc, FF perifricas en
los que hay dudas
pacientes con FR de OP,
sobre el diagnstico
mala calidad vida, el pade OP (< 75 aos)
ciente no va a seguir tto)
Rx
Indicada para detectar FVc en pacientes con pr11
dida estatura (>2cm en 1ao, >4-5cm en varios )
y/o cifosis, que frecuentemente son asintomticas
11
(2/3) . A veces provocan dolor sin antecedente
traumtico claro (ante actividades cotidianas), se
irradia hacia la metmera contigua, no suele durar
ms de 2 meses. Prdida de altura 20% es
9
diagnstico . Es excepcional que una FVc aislada
por encima de T7 (7vrtebra dorsal) sea por
11
OP .
Analt Hemograma, bioqumica (general, renal, heptica,
ica
calcio), VGS, TSH, proteinograma.
No necesario para el diagnstico, pero recomen3
dable para descartar OP secundaria (OP 2).
No recomendable analtica valorac turnover
1,6
seo
FR: factores riesgo de fractura; FF: fracturas por fragilidad; FVc:
fractura vertebral por compresin.
(*) FR: 1) Fx cadera en familiar de 1er grado con <75aos, 2) AP
de Fx despus de los 50 aos, 3) IMC <19. Ante otros FR, la
decisin de pedir DXA debe individualizarse. Cuando el riesgo de
Fx es muy alto (FVc varias, FF + FR varios, o mltiples FR coincidentes) la opcin de tratar sin solicitar DXA parece la ms recomendable (menos de 1/3 del riesgo de Fx es atribuible a la DMO)

197

Diagnstico: (ver tabla 29.1)


Se basa en la presencia de FR de Fx, especialmente edad,
sexo, AF de Fx cadera y presencia de Fx previas.
La determinacin de la densidad de masa sea (DMO) debe
considerarse como una ayuda al diagnstico cuando coexisten otros FR, pues su correlacin con el riesgo de Fx no es
3
buena (su sensibilidad es aproximadamente del 50% y
8
menos de 1/3 del riesgo es atribuible al valor de la DMO ). El
mtodo aceptado hoy da para medir la DMO es la DXA
(Dual X-ray Absortiometry) central (cuello de fmur y verte1,7,10
bral)
. Sus resultados se informan en cifras estadsticas
(T-score usa la poblacin adulta joven 25 aos de referencia y Z-score usa poblaciones de igual edad, sexo y raza).
Clasificacin de OP en mujeres segn la DMO (OMS)
Normal
T-score > -1DE
Osteopenia
T-score -1 y -2,5
Osteporosis
T-score < -2,5
OP establecida
T-score < -2,5 + Fx por fragilidad
Actualmente disponemos de una herramienta para valorar el
12
riesgo de Fx desarrollada por la OMS, el FRAX , disponible
en la Web. Tiene la ventaja de diferenciar entre los distintos
pases, incluyendo los FR de Fx principales, incluido DXA e
informa del riesgo de Fx a los 10 aos. Su inconveniente
principal es que no especifica cundo se considera riesgo
bajo, medio o elevado, debiendo especificarse en cada pas.
En Espaa no hay recomendaciones al respecto, pero otros
pases como Canad, consideran bajo riesgo <10%, modera
13
do 10-20% y elevado >20% .
La Rx convencional tiene su utilidad para la deteccin de
3,6,7,9
1
fracturas
y no para diagnosticar OP y la analtica es
3,9
recomendable para descartar OP secundaria .
Recomendaciones no farmacolgicas:
1-11
Indicadas en cualquier paciente con OP o con FR . Dieta:
adecuada para mantener un adecuado IMC, rica en calcio y
6
vitamina D. Exposicin solar moderada .
Ejercicio fsico: una actividad fsica moderada como caminar
30 minutos 3 das por semana es suficiente.
Prevencin de cadas: corregir problemas visuales y
9
neurolgicos, evitar obstculos, revisar medicacin (sobre

198

todo psicofrmacos). Otros: consejo antitabaco, moderacin


del consumo de alcohol.
Frmacos para prevenir fracturas: (ver tabla 29.5)
Recomendados en prevencin 2 de fracturas por fragilidad
1-8
a7-11
(FF) y controvertidos en prevencin 1
. Existe mucha
discrepancia entre las sociedades cientficas, la mayora de
los estudios se han realizado en pases de elevada incidencia de Fx de cadera y muchas de las recomendaciones se
realizan en base a datos de DMO que no es el mejor
predictor de Fx.
3
3
Calcio (0,6-1,2 g/d ) y Vitamina D (400-800 U/d ) se
recomienda a aquellos que no lo toman en cantidad
suficiente (tabla C).
Bifosfonatos (BF): los nicos con demostrada utilidad en
a
a1,2,7,8
prevencin 2 y 1
. Alendronato y risedronato son de
1-8
eleccin cuando estn indicados . Ibandronato, ms
14
reciente, no ha demostrado reducir Fx de cadera .
Otros frmacos como denosumab, raloxifeno, ranelato de
estroncio, y teriparatide son de uso restringido y no han
a
7-9
demostrado su eficacia en prev. 1 (pacientes sin Fx) .
Seguimiento:
Fundamental respecto a la adherencia al tto y controvertido
la monitorizacin de la respuesta al mismo mediante DXA (al
3,
menos 2 aos de tto) .
El tto no debe prolongarse ms de 5 aos, pues una mayor
7,20
duracin no produce mejores resultados .
Derivacin:
Valorar derivacin (Reumatologa) los casos de OP en
varones, mujeres premenopusicas, OP secundaria y casos
3
especiales (falta de respuesta al tratamiento, etc.)
ICD9: 733.00- Osteoporosis.
Alimentos ricos en calcio (mg Ca++/mg o ml)1
Leche (240mg/200ml), yogurt (250mg/125g), queso (200mg/45g),
pan blanco (200mg/120g), sardinas en aceite (300mg/60g), otros:
otros pescados, acelgas, espinacas, frutos secos, naranjas.
Fuentes de vitamina D8
Exposicin a la luz solar (sntesis cutnea). Alimentos: pescado de
mar (sardinas), cereales, higado, yema de huevo.
En ancianos la eficacia de la sntesis de vit D est disminuida.

199

INDICACIONES
Eleccin; nicos q han mostrado
prevenir Fx cadera y utilidad prev 1;
OP 2 por corticoides15. Alendronato
(coste/efecti). Risedronato (E2GI)
posmenopusicas
Prevencin 2 como alternativa
posmenopusicas
Prevencin 2 de FVc (alternativa)

E 2/ CONTRAINDICACIONES
E2: Gastrointestinales (GI),
Osteonecrosis mandibular16
C: Hipocalcemia, IR (FG<30ml/
min), Enf. esfago significativa
E2: GI, ETV, Sndrome DRESS
C: Fenilcetonuria, ERC 3B a 5
E2: Sofocos, ETV
C: AP ETV, IH, IR, y premenopausicas
C: IR (FG<30), Hipercalcemia, enf.
seas metablicas o tumorales

ADMINISTRACIN
Oral diaria o sem.
Tragar solos con
100 ml agua, evitar
decbito en 30 min.
Oral diaria 2h tras
cena
Oral diaria

200

con OP establecida (prev 2),


Inyectable sc diaria
casos muy seleccionados (especiaNo ms de 18
lizada). Efec largo plazo desconoci.
meses
CALCITONINA
E2: Reacc locales, GI
Prev 2. ltima opcin ; fase
Nasal, inyectable
aguda, dolor por FVc
C: alergia protenas de pez
THS
E2: mastalgia, ca mama,ETV, CI Oral, transdrmica
Sntomas climatricos < 50 aos.
Relacin R/B desfavorable para OP
C: H ca mama o ETV, Hepatitis
MS RECIENTES: Zoledronico es un BF de uso i.v. en caso de intolerancia a BF oral, Denosumab (Prolia) es un anticuerpo monoclonal con accin sobe los osteoclastos, de uso s.c., a considerar cuando no se tolera/no respuesta a BF14
THS: terapia hormola sustitutiva; FVc: fractura vertebral por compresin; E2:efectos secundarios; C: contraindicaciones;
Fx: fractura; GI: gastrointestinal; FG: filtrado glomerular; ETV: enfermedad tromboemblica venosa; AP: antecedentes
personales; : mujeres; :hombres; IH, IR: insuficiencia heptica, renal; R/B: relacin riesgo/beneficio; CI: cardiopata
isqumica; H: historia; DRESS: drug rash with eosinophilia and sistemic symptoms

TERIPARATIDE

RANELATO DE
ESTRONCIO17
RALOXIFENO

BIFOSFONATOS

Tabla 29.5: Tratamiento farmacolgico para prevenir fracturas

Algoritmo 29.1. Valoracin del riesgo de Fractura


Factores a tener en cuenta:
Edad
Fracturas previas
Osteoporosis
Riesgo de caidas

Riesgo de cadas: (existen pocas escalas validadas): edad>80aos, AP cada


obstculos, deterioro sensorial (s.t.
visual), funcional (osteomuscular) y/o
cognitivo, frmacos (psicofrmacos..)

Pacientes sin fractura (Fx)


Prevencin primaria

Pacientes con fractura (Fx)


Prevencin secundaria

Edad
<60aos

Fx
Perifrica

Edad
>75 a
Edad
60-75 a

Mltiples FR
o enfer que
pueden causar OP 2

Fx
vertebral
Fx
cadera

1 FRP o enf
que pueden
causar OP 2

Presencia de
FR o >75 aos
en ausencia de
otras causas

2 FRP o enf
que pueden
causar OP 2

No

Si
Tto farmacolgico
DXA no necesaria

DXA
Recomendaciones
no farmacolgicas
DXA no indicaca

T-score
-2,5

T-score
< -2,5

FRP: Factores de riesgo principales de fractura: 1- Fx de cadera en


familiar de 1er grado con edad<75 aos; 2- AP de Fx no diafisaria
con >50 aos; IMC<19. La decisin del tto farmacolgico debe
basarse en el riesgo global de Fx, a mayor riesgo mayor beneficio.

201

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203

30. GOTA E HIPERURICEMIA


Elia Cristina Navarro Surez, Noviembre 2011
Definicin:
La gota es una patologa ocasionada por el depsito de
cristales de urato monosdico (producto final del metabolismo de las purinas) en lquido sinovial, tejido conectivo y
tracto urinario. Se asocia a hiperuricemia (6.8 mg/dl); sin
embargo, la crisis gotosa aguda se puede presentar sin
hiperuricemia y la hiperuricemia no siempre produce
1,2,3
gota .
Epidemiologa y causas:
Se estima una prevalencia de 0,5-1% en adultos; aumenta
2
con la edad hasta superar el 3% en mayores de 65 aos .
3
Es ms frecuente en hombres (3.6/1) .
La hiperuricemia es el principal factor de riesgo para
desarrollar gota, usualmente por disminucin de la excrecin
renal de urato (90%), o por exceso de produccin (10%), y
3
ocasionalmente el mecanismo es mixto . La hiperuricemia
es con frecuencia multifactorial, habindose relacionado con
enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, sndrome metablico, frmacos (diurticos, aspirina a dosis
bajas, ciclosporina), con una dieta rica en purinas (parti1,4
cularmente carne y marisco), y consumo de alcohol .
Clnica:
En la fase inicial se producen ataques agudos intermitentes
de artritis de mxima intensidad en 24 horas, de 7-10 das
de duracin, resolvindose espontneamente, con periodos
1
asintomticos entre ellos . Afecta principalmente a articulaciones acrales de los miembros inferiores (1 metatarso1,4
falngica o podagra, tarso, rodilla) .
La 2 fase, gota tofcea crnica, puede ocurrir en
tratamientos inadecuados, manifestndose como ataques
poliarticulares, y depsitos de cristales (tofos) en tejidos
1
blandos y articulaciones .
Diagnstico y diagnstico diferencial:
El diagnostico, idealmente debe confirmarse localizando
1,3
cristales de urato (en lquido sinovial o tofos) , no obstante,

204

si la clnica es clara el diagnstico puede sustentarse en los


3,5
siguientes criterios (6 criterios) :
3,5
Criterios diagnsticos de gota (6 criterios)
Ms de un ataque de artritis aguda
Mxima inflamacin desarrollada en un da
Ataque de artritis monoarticular
Enrojecimiento articular
Podagra unilateral
Artritis unilateral del tarso
Sospecha o confirmacin de tofo
Hiperuricemia
Hinchazn asimtrica articular en examen Rx
Quistes subcorticales sin erosiones en Rx
Cultivo negativo en lquido articular
La puncin y anlisis del lquido sinovial es imprescindible
cuando existen dudas diagnsticas o sospecha de artritis
3
sptica .
En el diagnstico diferencial de episodios agudos de gota
podemos incluir artritis por depsito de pirofosfato clcico
deshidratado (pseudogota), de hidroxiapatita (tendinitis
1
clcica), artritis sptica y artritis reumatoide .
Tratamiento:
Medidas generales: reducir el sobrepeso, no fumar y evitar
dietas ricas en carnes, mariscos y alcohol. Valorar
1,4,6-8
necesidad del tratamiento con diurticos tiazdicos
. En
episodios agudos, el reposo articular y la aplicacin de fro
4,8
local pueden ser tiles .
Tratamiento del ataque agudo de gota:
1) Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): son de 1
eleccin. Suelen usarse los ms potentes (indometacina
50mg/8h, naproxeno 500 mg/12h, diclofenaco 50 mg/8h),
aunque no hay diferencias demostradas entre
1,4,6,9,10
. Reducir dosis a las 72h.
ellos
2) Colchicina: alternativa a los AINES. Inicialmente 1 mg
seguidos de 0.5 mg tras una hora. Continuar con dosis
bajas (0,5 mg/8-12h) a partir del da siguiente, son tan
eficaces como las dosis clsicas y provocan menos
3,10
efectos secundarios .

205

3) Glucocorticoides: si contraindicacin o falta de respuesta a AINES/colchicina, habindose descartado previamente infeccin articular. Prednisona oral 30-50mg/da (o
4,6,8-10
equivalente) o triamcinolona intra-articular 40mg
.
Profilaxis episodios de inflamacin aguda:
La gota es una enfermedad prevenible y curable, basta con
bajar la uricemia por debajo del nivel de saturacin en los
1
tejidos para evitar recurrencias (<6 mg/dl) .
1) Alopurinol: indicado en ataques recurrentes de gota (2
al ao), o en pacientes con tofos, urolitiasis, deterioro
funcin renal o en tratamiento con diurticos. Dosis
inicial 100mg/da (1/2 en ancianos o insuficiencia renal),
con control analtico cada 3 meses aumentndose en
100mg si es necesario hasta dosis ptima (uricemia
<6mg/dl), normalmente 300 mg/da (dosis mxima (900
3
mg/da) . Iniciar el alopurinol 1-2 semanas tras el cese de
3,7
la artritis . Los pacientes que ya lo toman no deben
3,8
suspenderlo durante el episodio agudo . Al inicio debe
prescribirse con colchicina 0,5-1 mg/da ( 6 meses, 1
ao en ptes con tofos), o dosis bajas de AINES en
1,4,6-9,12
pacientes con intolerancia a colchicina
.
2) Febuxostat: en pacientes con intolerancia o contrain1,3,13
. Dosis inicial 40-80 mg/ da,
dicacin a alopurinol
pudindose aumentar a 120 mg/da tras 2-4 semanas si
1,3,10,13
la uricemia es mayor de 6 mg/dl
.
3) Uricosricos (benzbromarona): de uso actual limitado (2
lnea) en pacientes <60 aos hipoexcretores de ac. urico
1,8,11
(<800 mg/da), sin urolitiasis
.
Hiperuricemia asintomtica: no existen evidencias
actuales que avalen el tratamiento hipouricemiante en
13
pacientes sin gota .
3

Criterios de gravedad/derivacin/ingreso hospital :


Sospecha de artritis sptica (urgencias).
Diagnstico dudoso, o sospecha de enfermedad sistmica
(artritis reumatoide, conectivopatas).
Embarazo, o menores de 25 aos de edad.
Falta de respuesta al tratamiento habitual, o sntomas
extraarticulares (urolitiasis, tofos).
ICD9: Gota 274

206

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207

31. ACUFENOS
Ana Palma Amaro, Febrero 2012
Definicin/ Epidemiologa:
Percepcin de sonidos no deseados, dentro de la cabeza,
en ausencia de fuente externa que los origine.
Segn la OMS los problemas auditivos se encuentran entre
las 10 principales cargas de salud en pases con nivel de
1
ingresos medio-alto . En Espaa el 7% de la poblacin a
2
consultado alguna vez en atencin primaria por este motivo .
Uno de cada cinco adultos jvenes (< 40 aos) tiene tinnitus
1
o prdida de audicin .
La prevalencia es de 10-15% en la poblacin general,
aumenta con la edad y es mayor en hombres y en nivel
1
socio-econmico bajo .
3,4

Etiologa :
Segn sus caractersticas podemos agruparlos en:
Acfenos subjetivos (no perceptibles por el examinador):
son los ms frecuentes, 90-95%. De estos, el 90% responden a una causa otolgica (presbiacusia, otosclerosis,
Mnire, barotrauma, neurinoma del acstico), el 33% se
deben a arteriosclerosis, 10% ototoxicidad por frmacos
(AINES,
diurticos,
aminoglucsidos,
eritromicina,
doxiciclina, cisplatino, mercurio, plomo), y un 5-10% son de
causa neurolgica (migraa, esclerosis mltiple, epilepsia).
Acfenos objetivos o somatosonidos: suponen el restante
5-10% de los casos, el examinador puede escucharlos.
Pueden ser pulstiles (sincrnicos con ritmo cardaco): de
origen arterial (estenosis carotdea como causa ms
frecuente,
fistulas,
malformaciones
arteriovenosas,
aneurismas, neovascularizacin, Paget, etc.), venoso
(hipertensin intracraneal benig-na, bulbo yugular
prominente), masas en el cuello (glomus, bocio, quiste
cervical, neoplasia que comprimen cartida) o causas
sistmicas (HTA, hipertiroidismo, arritmias, embarazo). Los
no pulstiles o mioclonias (tecleo mquina de escribir),
suelen deberse a contractura masetera, pero debe
descartarse esclerosis mltiple, afectacin cerebelosa o
tronco-enceflica.

208

Valoracin clnica:
Una adecuada historia y examen fsico orientarn sobre las
causas posibles y la necesidad de ampliar estudio,
habitualmente en el mbito de consulta especializada.
Con esta valoracin clnica trataremos de discernir si se trata
de acfenos subjetivos o por el contrario objetivables por el
examinador, si es pulstil, si su inicio es sbito o progresivo,
si es unilateral o bilateral, si existi exposicin a ruidos
excesivos o a frmacos ototxicos, y si se asocian otros
sntomas auditivos (hipoacusia) y/ o neurolgicos.
El examen fsico se centrar en la otoscopia, y un examen
minucioso de la cabeza y el cuello, que incluya la valoracin
de los pares craneales, la articulacin temporomaxilar y
auscultacin cervical y periauricular si hay sospecha de un
acfeno pulstil.
La acumetra tonal con diapasn es factible de realizar en
atencin primaria, permitiendo diferenciar hipoacusia
neurosensorial o de transmisin.
3,5

Diagnstico :
En ocasiones una valoracin clnica detallada nos lleva al
diagnstico: tapn de cerumen, ototubaritis, presbiacusia,
etc. Pero la mayora de las veces estara indicado realizar
pruebas complementarias, como audiometria, timpanometra, TAC o RMN, estudios vasculares (eco-doppler,
angiografa), EEG, etc.
A pesar de todo, muchas veces no se llega a un diagnstico
definitivo.
Tratamiento:
En los casos de acfenos secundarios a causa tratable, se
instaurar tratamiento etiolgico.
En el resto de los casos el objetivo ser disminuir la
ansiedad que provoca en el paciente, dar mensajes
2
positivos y un consejo estructurado basado en educacin/
5,6
5,7
informacin . La terapia cognitivo-conductual es eficaz .
5
Tecnicas estimulacin auditiva son recomendables (nivel
de evidencia II) para la reduccin del impacto del tinnitus.
Como tcnicas de enmascaramiento o de compensacin,
pueden utilizarse dispositivos MP3, radios, audfonos o

209

implantes cocleares. Tambin existen disponibles tcnicas


8,9
de estimulacin transcraneal .
5,7,11-13
Frmacos
: varios han sido propuestos, pero sin
eficacia demostrada. Los psicofrmacos estn indicados
cuando existe comorbilidad psiquitrica importante,
especialmente depresin o insomnio que pueden exacerbar
los acfenos.
Son susceptibles de manejo en atencin primaria los
siguientes casos:(6)
a) Acfenos subjetivos con hipoacusia de conduccin
debida a causa muy evidente (tapn de cerumen, otitis
media aguda). En estos casos los acfenos
desaparecern al tratar adecuadamente la causa.
b) Acfenos subjetivos con hipoacusia neurosensorial
cuando puede ser atribuida a presbiacusia de forma
razonable (personas de edad avanzada con hipoacusia
progresiva, bilateral, no pulstil, con otoscopia normal,
etc.).
2,6

Criterios de derivacin :
Todos los casos de acfenos objetivos.
Acfenos subjetivos en los siguientes supuestos:
a) Con hipoacusia de conduccin cuando no puede
identificarse/tratarse adecuadamente la causa en
atencin primaria.
b) Con hipoacusia neurosensorial unilateral.
c) Asociada con hipoacusia neurosensorial bilateral con
sospecha de trauma acstico laboral o por
txicos/frmacos.
d) Aquellos de causa incierta o de manejo difcil en atencin
primaria.
ICD-9: 388.3 zumbido

210

ANEXO: THI (Valoracin incapacidad provocada por


14
tinnitus)
Por culpa o consecuencia de su acufeno
1 Le resulta difcil concentrarse?
2 Le cuesta or a los dems?
3Se enoja?
4Le produce confusin su acfeno?
5 Se encuentra desesperado?
6Se queja mucho por tenerlo?
7 Tiene problemas para conciliar el sueo?
8 Cree que su problema es insolucionable?
9 Le interfiere su vida social (salir a cenar, al cine)?
10 Se siente frustrado por su acfeno?
11 Cree que tiene una enfermedad incurable?
12Su acfeno le impide disfrutar de la vida?
13Le interfiere en su trabajo o tareas del hogar?
14Se siente a menudo irritable por su culpa?
15Tiene dificultades para leer por su culpa?
16Se encuentra usted triste debido a su acfeno?
17Le crea tensiones/interfiere sus relaciones sociales?
18Le dificulta su atencin en cosas distintas al acfeno?
19Cree que su acfeno es incontrolable?
20Se siente a menudo cansado por su culpa?
21Se siente deprimido por culpa de su acfeno?
22Se siente ansioso por culpa de su acfeno?
23Cree que su problema de acfenos le desborda?
24Empeora su acfeno cuando tiene estrs?
25Se siente usted inseguro por culpa de su acfeno?
CONTESTA :SI : 4 puntos, A VECES: 2 puntos NO: 0 punt
INCAPACIDAD: LEVE 18-36, MODERADA 38-56, GRAVE
58-100 puntos

211

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