DIA MIERCOLESALUMNAS: Tello

Gonzales, Torres Cieza, Vsquez Acosta.

ENTREVISTA CASO CLINICO N 01
HOSPITAL VICTOR LARCO HERRERA EMERGENCIA PABELLN HOMBRES
DIA: 21-10-15
BUENOS DAS, SOMOS ESTUDIANTES DE ENFERMERA DE LA UNAC Y
QUEREMOS HACERLE UNAS PREGUNTAS Buenos das seorita. CUL ES SU
NOMBRE? Yo me llamo Antonio Pirca, EDAD 56 aos, FECHA DE NACIMIENTO... 15
de diciembre de 1958, ESTUDI ALGO? S, yo estudie ciencias contables pero
hasta primer ciclo EN DNDE? En Repblica de Bolivia, as se llamaba PORQUE
DEJO DE ESTUDIAR? Porque me puse mal y me trajeron aqu SABE DONDE
ESTAMOS? Estamos en el manicomio, en Larco POR QU ESTA AQUI? Porque
estoy mal de la cabeza seorita, mi mente falla DESDE CUNDO OCURRE ESO?
Bastante tiempo CUNDO FUE LA LTIMA VEZ QUE PAS ALGO PARA QUE LO
TRAIGAN AQUI? Nada mi hermana me trajo, porque discut con mi pap PORQUE
DISCUTIO CON SU PAP? Porque me molest mucho QU ACTIVIDAD
REALIZABAS CUANDO ESTO OCURRI? No recuerdo EN DNDE? En mi casa
CREES QUE ALGUIEN O ALGO INFLUYAN A QUE TE OCURRA ESO?Si Mi mente
falla seorita CMO ES LA RELACIN CON TU FAMILIA? (llora) somos 9
hermanos y yo soy el nico que est enfermo grave TIENEN MUCHOS
CONFLICTOS? Si Con mi hermana QU TIPO DE CONFLICTOS? Me grita, SABE
DONDE VIVE? Si, por la colonial, CUANTOS DIAS LLEVA INTERNADO? 3 das,
QUE DIA ES HOY? 22 de octubre del 2015, SABE QUE ESTA MAL? S, yo estoy
mal porque me atormenta mis pecados.. Dios me castigo con esta enfermedad por
mis pecados QUE TIPO DE PECADOS SON? Noo puedo decir, (se pone nervioso)
ESCUCHA VOCES? Si pero no s qu me dicen, DE DONDE VIENEN ESAS
VOCES? (Seala su odo), pero eso lo hace mi mente, yo no duermo bien porque en
la noche yo recuerdo todo lo que veo en el da, HA DORMIDO BIEN? No me zumba
el odo no me deja dormir, pero me tapo con la colcha y ya me pasa a veces pero ayer
no me dej dormir por ms que me tap, SE SIENTE BIEN? No, el pregunta: mi
nariz seorita siento que est mal? La siento grande, Mi nariz es grande por eso no
me deja ver soy corto de vista por eso porque mi nariz es grande, RECUERDA QUE
COMIO AYER? Si pollo con arroz pero no me gusta, SABE COMO SE LLAMA SU
ENFERMEDAD? Esquizofrenia, QUE ENTIENDE POR EL REFRAN QUIEN
MADRUGA DIOS LO AYUDA? A que si me levanto tarde estar apurado nervioso y
Dios no me ayudara USTED CREE EN DIOS? Si, CUNTO ES 2+2? Lo mismo
que 6-2, SE SIENTE BIEN? Si.. MUCHAS GRACIAS SEOR ANTONIO POR SU
COLABORACIN

OBSERVACIN

Durante la entrevista, el paciente se encontr en su unidad, sentado,

vestido adecuadamente para la estacin con buena higiene, con una
actitud muy colaboradora ,respondiendo a la entrevista , atento,
mantena todo el tiempo contacto ocular, por momentos se rea solo y
otras veces lloraba cada vez que hablaba de su familia.
El paciente durante el desayuno tuvo buen apetito y cumpli con su
tratamiento respectivo.

EXAMEN MENTAL DEL CASO CLNICO N 01

Paciente adulto de sexo masculino, cuyas

iniciales
son
A.P.C,
se
encuentra
en
emergencia cama 1 del hospital Vctor Larco
Herrera, el da 21 de octubre del 2015 del
presente ao.
Paciente de 56 aos de edad, concordante con
su apariencia, contextura delgada, tez

triguea, viste con ropa adecuada a la

estacin, polera gris, pantaln azul, medias y
calza sandalias.
Actitud colaboradora, manteniendo contacto
ocular todo el tiempo.
Lenguaje
fluido
y
por
momentos
incomprensible, con voz tartamudeante.
Consciente orientado en las tres esferas.
Ansioso, refiere Quiero irme a mi casa
No agitacin, no rituales, no estereotipias.
Pensamiento coherente, presenta delirios de
culpa y de dao en su contra, alucinaciones
viso auditivas; refiere: Todo lo que veo se me
queda en la mente y lo vuelvo a ver y me
atormenta, adems escucho voces y no
entiendo que me dicen.
Inteligencia adecuada para su edad y contexto
social.
Memoria y semntica conservadas.
Vocabulario apropiado para la entrevista.
Informacin general, capacidad de abstraccin
y clculo adecuados, responde con prontitud.
Juicio debilitado, introspeccin pobre.
VALORACIN POR DOMINOS TAXONOMA
NANDA
DOMINIO
ALTERAD
O

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO (O
DESCANSO)
CLASE 1: REPOSO/SUEO/DESCANSO

DATOS
SUBJETIV
OS

Paciente refiere: no duermo bien , porque me zumba el odo

me tapo con la colcha y ya no escucho nada

DATOS
OBJETIVO

A la observacin el paciente se encuentra con signos de no

haber descansado bien (bosteza frecuentemente).

S
DIAGNS
TICO DE
ENFERME
RA

Deterioro del patrn de sueo R/C falta del control del

sueo E/P insatisfaccin del sueo.

DOMINIO
ALTERADO

DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIN
CLASE :IMAGEN CORPORAL

DATOS
SUBJETIV
OS

Paciente refiere: tengo una nariz demasiado grande seorita ,

por eso me quiero operar porque es tan grande que no me
deja ver , soy corto de vista por eso, adems escucho voces
pero no s qu me dicen

DATOS
OBJETIVO
S

A la observacin el paciente se encuentra alerta, ubicado en

su unidad, cogindose la nariz a cada rato.

DIAGNST Trastorno de la percepcin sensorial (viso auditivas) R/C

proceso patolgico E/P manifestacin de alucinaciones
ICO DE
ENFERME
RA

DOMINIO
ALTERAD
O

DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES
CLASE : DESEMPEO DEL ROL

DATOS
SUBJETIV
OS

Paciente refiere en la entrevista que no ve mucho a sus

familiares, ya que se encuentra hospitalizado.

DATOS
OBJETIVO
S

Paciente se encuentra en su unidad, tranquilo, colaborador,

lcido, con ganas de salir del hospital, llora cuando habla de su
familia especialmente hermanos, orientado en tiempo espacio
y persona.

DIAGNS
TICO DE
ENFERME
RA

Deterioro de la interaccin social relacionado con estancia

hospitalaria.

DOMINIO
ALTERAD
O

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO
TOLERANCIA AL ESTRES
CLASE 2 : RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

DATOS
SUBJETIV
OS
DATOS
OBJETIVO
S

DIAGNS
TICO DE
ENFERME
RA

DOMINIO
ALTERAD
O
DATOS
SUBJETIV
OS

Paciente refiere: yo estoy mal porque me atormenta mis

pecados. Dios me castigo con esta enfermedad por mis
pecados

Paciente se muestra ansioso, con leve agitacin al mencionar la

causa de su enfermedad y llora.

Ansiedad r/c cambio en el estado de salud e/P nerviosismo y

expresin de sentimientos de culpa

DOMINIO 11 :SEGURIDAD /PROTECCIN

CLASE : VIOLENCIA
Paciente refiere: yo he agredido a mi pap

DATOS
OBJETIVO
S

A la observacin el paciente se encuentra alerta, ubicado en su

unidad, golpeando su mano contra la pared.

DIAGNS
TICO DE
ENFERME
RA

Riesgo de violencia dirigida a otros R/C respuestas a los

pensamientos alucinatorios.

Domi
nio
alter
ado
S
O
A

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRES

(00146)

Paciente Refiere en la entrevista: Yo me he enfermado,

porque estoy pagando mis pecados que he cometido, por eso
me enferme
Paciente se encuentra en su unidad, se muestra ansioso, con
ganas de salir del hospital, llora al mencionar porque est
enfermo.
Ansiedad r/c cambio en el estado de salud e/P nerviosismo y

expresin de sentimientos de culpa

Ayudar al paciente a comprender que su enfermedad no tiene

relacin con sus pecados.
Se establece un vnculo enfermera paciente, conversar
con l y mostrar inters por su salud,
CFV
Valoracin del estado mental
Interactuar con el paciente, llamndolo por su nombre.
Se le brinda al paciente comodidad y confort.
Orientacin del paciente a la realidad
Se realizar conversatorio sobre: La relacin que el
piensa que tiene su enfermedad con sus pecados,
explicndole ms sobre su enfermedad.
Vigilar al paciente
Realizar anotaciones de Enfermera

E
Paciente se siente ms tranquilo luego del dialogo, queda en
observacin para los das posteriores.

Realizado por: Tello Gonzales Cynthia

DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES
Domi
nio
(00052)
alter
ado
Paciente refiere en la entrevista que no ve mucho a
S

A
P

sus familiares, ya que se encuentra hospitalizado.

Paciente se encuentra en su unidad, tranquilo,
colaborador, lcido, con ganas de salir del hospital,
llora cuando habla de su familia especialmente
hermanos, orientado en tiempo espacio y persona.
Deterioro de la interaccin social relacionado con
estancia hospitalaria.
El paciente se integrar socialmente.

El paciente sabr la importancia de la integracin

social.
Se establece un vnculo enfermera paciente.
Valoracin del estado mental
Interactuar con el paciente, llamndolo por su
nombre.
CFV
Se le brinda al paciente comodidad y confort.
Orientacin del paciente a la realidad
Se realizar conversatorio sobre: Habilidades
sociales e integracin familiar.
Vigilar al paciente
Realizar anotaciones de Enfermera

El paciente reconoce la importancia de la importancia

de la integracin en la familia y en el medio.

Realizado por: TORRES CIEZA CLAUDIA

Domi
Dominio 6: Autopercepcin
nio
(00122)
alter
ado
S
Paciente refiere: tengo una nariz demasiado
grande seorita , por eso me quiero operar
porque es tan grande que no me deja ver , soy
corto de vista por eso, adems escucho voces
pero no s qu me dicen
O
A la observacin el paciente se encuentra alerta,
ubicado en su unidad, actitud colaboradora y
muy comunicativo.
A
Trastorno de la percepcin sensorial (viso
auditivas) R/C proceso patolgico E/P
manifestacin de alucinaciones.

El paciente ser capaz de identificar estas

percepciones falsas y entender que son
producto de su patologa.
Valoracin del estado mental
Interactuar con el paciente, llamndolo por
su nombre.
CFV
Administracin de medicamentos
Orientacin del paciente a la realidad
Vigilar al paciente
Realizar anotaciones de Enfermera

Objetivo logrado parcialmente, mantiene una

percepcin adecuada .Paciente queda en su
unidad descansando.
Realizado por: VASQUEZ ACOSTA KELLY
MELISSA