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DECLARATION D'ACCEPTATION

la prolongation du rgime Frais de Sant


telle que prvue l'article L 911-8 du code de la Scurit sociale
A adresser votre site de gestion
(Adresses au verso)

EMPLOYEUR
Raison sociale :
Adresse :

Code adhrent :
Code population :

COORDONNEES DE L'EX-SALARIE
Nom/Prnom :

Situation de famille :

N de Scurit sociale :

Date de naissance :

Adresse :
Code Postal :

Ville :

Tl. :

Email* :
*Pour tre averti en temps rel de vos remboursements et bnficier des services Internet

Date de radiation des effectifs :

Motif de cessation :

(Date de cessation de contrat de travail)

DECLARATION DE L'EX-SALARIE
Je soussign (Nom Prnom)

dclare par la prsente

accepter la prolongation du rgime de Frais de Sant* dont je bnficiais jusqu' ma radiation des effectifs de
l'entreprise, conformment aux termes de l'art. L 911-8 du code de la Scurit sociale.
J'ai pris connaissance des informations diverses figurant au dos de la prsente et bien not que cette prolongation
prend effet au lendemain de la date de cessation de mon contrat de travail au sein de l'entreprise adhrente. Elle se
poursuivra pendant une dure gale la priode d'indemnisation du chmage, dans la limite du dernier contrat de
travail chez l'adhrent, et sans pouvoir excder douze mois.
J'ai bien not que cette prolongation est subordonne au maintien du rgime Frais de Sant au sein de la catgorie
professionnelle dont je relevais.
Je m'engage en particulier signaler dans les meilleurs dlais ARPEGE Prvoyance toute reprise d'activit ou
cessation du versement des prestations de la part des assurances chmage qui met fin de fait cette
prolongation.
J'ai not qu'il m'appartient d'annexer la prsente la notification de droits indemnisation chmage dlivre par
Ple Emploi et qu'il me faudra par la suite justifier chances rgulires de la perception des prestations chmage
correspondantes.
* La garantie maintenue est celle en vigueur dans l'entreprise. Les ayants droit sont ceux enregistrs la date de ma
radiation, sous rserve que leur situation permette un maintien de ce statut pendant la dure de la prolongation.
, le

CE DOCUMENT, DUMENT COMPLETE ET SIGNE, DOIT IMPERATIVEMENT TRE RETOURNE A ARPEGE PRVOYANCE,
ACCOMPAGNE DE LA NOTIFICATION DE DROITS EMISE PAR POLE EMPLOI
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Ref. 50055_V3_03/2015

Signature de l'assur :
Fait

INFORMATIONS DIVERSES
FONDEMENT JURIDIQUE
La Loi 2013-504 du 14/6/2013 relative la scurisation de lemploi a cr l'article L911-8 du code de la Scurit sociale qui
dfinit les modalits d'application de la portabilit des garanties de Prvoyance et Sant dont bnficient les salaris
garantis collectivement, dans les conditions prvues l'art. L.911-1 du mme code, contre le risque dcs, les risques portant
atteinte l'intgrit physique de la personne ou lis la maternit (Frais de Sant) ou les risques d'incapacit de travail ou
d'invalidit.

" Article L911-8

Cr par la LOI n2013-504 du 14 juin 2013 - art. 1 (V)


Les salaris garantis collectivement, dans les conditions prvues l'article L. 911-1, contre le risque dcs, les risques portant
atteinte l'intgrit physique de la personne ou lis la maternit ou les risques d'incapacit de travail ou d'invalidit
bnficient du maintien titre gratuit de cette couverture en cas de cessation du contrat de travail, non conscutive une
faute lourde, ouvrant droit prise en charge par le rgime d'assurance chmage, selon les conditions suivantes :
1 Le maintien des garanties est applicable compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une dure gale
la priode d'indemnisation du chmage, dans la limite de la dure du dernier contrat de travail ou, le cas chant, des
derniers contrats de travail lorsqu'ils sont conscutifs chez le mme employeur. Cette dure est apprcie en mois, le cas
chant arrondie au nombre suprieur, sans pouvoir excder douze mois ;
2 Le bnfice du maintien des garanties est subordonn la condition que les droits remboursements complmentaires
aient t ouverts chez le dernier employeur ;
3 Les garanties maintenues au bnfice de l'ancien salari sont celles en vigueur dans l'entreprise ;
4 Le maintien des garanties ne peut conduire l'ancien salari percevoir des indemnits d'un montant suprieur celui des
allocations chmage qu'il aurait perues au titre de la mme priode ;
5 L'ancien salari justifie auprs de son organisme assureur, l'ouverture et au cours de la priode de maintien des
garanties, des conditions prvues au prsent article ;
6 L'employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la
cessation du contrat de travail mentionne au premier alina.
Le prsent article est applicable dans les mmes conditions aux ayants droit du salari qui bnficient effectivement des
garanties mentionnes au premier alina la date de la cessation du contrat de travail.
NOTA: LOI n 2013-504 du 14 juin 2013 art. 1 X :
L'article L. 911-8 du code de la scurit sociale entre en vigueur :
1 Au titre des garanties lies aux risques portant atteinte l'intgrit physique de la personne ou lis la maternit (Frais
de Sant), compter du 1er juin 2014 ;
2 Au titre des garanties lies au risque dcs ou aux risques d'incapacit de travail ou d'invalidit, compter du
1er juin 2015."

PERIODE 06/2014 05/2015


Durant la priode du 1er juin 2014 au 31 mai 2015, seules les garanties lies aux risques portant atteinte l'intgrit physique
de la personne ou lis la maternit (Frais de Sant) sont concernes par les prsentes dispositions.
Si l'entreprise relve du champ d'application de laccord national interprofessionnel sur la modernisation du march du travail
(ANI), sign le 11 janvier 2008, les garanties lies au risque dcs ou aux risques d'incapacit de travail ou d'invalidit
(Prvoyance) continuent suivre les dispositions prvues dans le cadre en question jusquau 31/05/2015, qui prvoient une
portabilit des garanties pour une dure maximale de 9 mois et en contre partie dun cofinancement de la cotisation.
Nos services se tiennent votre disposition pour toute prcision ncessaire.

Site de gestion de STRASBOURG :


2 rue de Reutenbourg - 67921 STRASBOURG CEDEX 9

Site de gestion de MULHOUSE :


143 avenue Aristide Briand BP 2439 - 68067 MULHOUSE CEDEX

Tlphone : 03 90 22 84 92 Tlcopie : 03 69 20 13 40
Email : adafcoll67@ag2rlamondiale.fr

Tlphone : 03 89 56 87 93 Tlcopie : 03 69 20 13 34
Email : adafcoll68@ag2rlamondiale.fr

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ARPEGE PREVOYANCE - Site Internet : www.arpege-prevoyance.com

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