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SANTE PARODONTALE ET SEQUENCES THERAPEUTIQUES

EN PROTHESE FIXEE

Health parodontale and therapeutic sequences in fixed prosthesis

Auteurs:

 
Auteurs:

H.

SOUALHI :

Spécialiste

en

prothèse

 

fixe

 

A.

El

YAMANI : Professeur Agrégé en

Prothèse Fixée

 

K.

NOUREDDINE : Professeur Assistant

en prothèse fixée

   

R.

El OOUALI : Spécialiste en prothèse

fixée

 

J.

EL

BERNOUSSI :

Professeur

de

l’enseignement supérieur et chef de service

de prothèse fixée

 

RESUME :

Le succès d'une prothèse conjointe ne dépend pas seulement des impératifs mécaniques et esthétiques, mais aussi parodontaux .

L'intégration parodontale se traduit par une stabilité du parodonte autour de l'artifice prothétique. Cette stabilité dépend à la fois de l'importance des traumatismes en rapport avec l’acte prothétique et les structures parodontales existantes.

D'où l'importance d'une évaluation parodontale préalable ainsi qu'une démarche clinique rigoureuse lors de chaque étape de la réalisation prothétique

Mots clés : examen parodontal pré-prothétique, rétraction gingivale, limite cervicale, joint de scellement

Le succès de toutes restaurations prothétiques dépend en grande partie du maintien de la santé parodontale. En effet, ces restaurations sont soumises à des impératifs mécaniques qui ne doivent pas aller à l'encontre des impératifs biologiques.

Le but de ce travail est de mettre en évidence l'importance de l'évaluation parodontale préalable, ce qui permet de poser l'indication ou non d'un traitement parodontal pré- prothétique. Ce travail insiste également sur la nécessité d’une démarche clinique rigoureuse lors de chaque étape de la réalisation prothétique respectant le parodonte :

préparation, empreinte, accès aux limites cervicales, prothèses provisoires et scellement.

EVALUATION PARODONTALE

L'évaluation de la santé parodontale est un préalable .Elle ne consiste pas uniquement à déterminer si le parodonte est sain ou malade , mais aussi s'il est apte à résister aux agressions lors des différentes étapes prothétiques .( 16)

HYGIENE

L'hygiène orale doit être évaluée lors de l'examen initial, enseignée et vérifiée au cours des différentes phases thérapeutiques.

Le pronostic à long terme de tous traitements prothétiques est directement lié à la qualité du contrôle de la plaque. Ainsi toute prothèse sera contre indiquée si le contrôle de la plaque s'avère insuffisant.

ETAT PARODONTALE

  • - Evaluation de la santé parodontale

L'évaluation de la santé parodontale repose sur l’appréciation des tissus mous superficiels et l’examen du parodonte profond et sur la radiographie. Le sondage permet de mettre en évidence deux éléments : La profondeur du sulcus et le saignement. (figure 1)

La mise en évidence de pathologie impose un traitement parodontal avant toute thérapeutique prothétique.( 11,8) Sur un parodonte sain ou assaini, une évaluation parodontale pré-prothétique

spécifique est obligatoire. Elle va s’intéresser à l’appréciation de l’espace biologique et à l’évaluation du parodonte superficiel des dents piliers.

  • - Appréciation de l'espace biologique Défini par GARGUILO(5), l'espace biologique est constitué par la zone d'attache des tissus gingivaux à la surface radiculaire (attache épitélio-conjonctive), sa hauteur moyenne est de 2 mm (figure 2). Toute atteinte de cet espace initie une réponse inflammatoire qui se traduit par une résorption osseuse qui peut être à l'origine de la formation d'une poche parodontale ou d'une récession gingivale. Ainsi, toute violation de cet espace doit être prévenue au préalable par élongation coronaire (chirurgicale ou égression orthodontique). (figure 3)

- Evaluation du parodonte superficiel

Il faut au préalable différencier entre gencive kératinisée et gencive attachée. La gencive kératinisée s'étend de la ligne de jonction mucco-gingivale au rebord marginal de la gencive, alors que la gencive attachée est la portion de la gencive kératinisée supportée par l'os alvéolaire et s'étend de la ligne mucco-gingivale jusqu'au niveau du sillon gingival libre.

Hauteur de la G.A

Sur les dents naturelles en absence de plaque, la gencive attachée ne semble pas

jouer un rôle dans le maintien de la santé parodontale si le contrôle de la plaque est

parfait. Cependant lors de tout traitement prothétique les différentes manœuvres

d'élaboration prothétique et la présence d'un éventuel joint dento-prothétique intrasulculaire constituent des facteurs d'agression parodontale. Ainsi Maynard et Wilson ( 17) proposent une hauteur de la gencive kératinisée de 5 mm , dont 3 mm au moins de gencive attachée, considérée comme une zone de sécurité. La présence d'une bande de gencive attachée de 2 à 3 mm semble donc limiter à terme l'incidence des signes d'inflammation et de récession gingivale (8, 16).

L’évaluation de la hauteur de gencive attachée peut se faire directement à l’aide d’une sonde parodontale ou par la technique du rouleau (Figure 4 a, b)

Epaisseur de la G.A

L'épaisseur de la gencive est également

un facteur important à considérer, la

gencive marginale doit être assez épaisse pour empêcher la vue de la sonde à

travers les tissus (figure 5). Elle a comme avantage de mieux résister aux manœuvres prothétiques et de masquer l'inflammation sub-clinique existant généralement en regard du joint dento-prothétique intrasulculaire ( 12,18)

A l’issu de l’examen parodontal, peuvent être définies trois situations (14) :

  • - situation parodontale d'emblée positive qui se caractérise par :

un sulcus peu profond (0,5 à 1 mm)

un épithélium jonctionnel résistant au sondage

une

gencive

attachée

épaisse

possédant

une

hauteur

suffisante

(supérieure à 3)

Elle correspond à un parodonte épais et peu festonné où toute restauration prothétique ne semble pas compromettre la stabilité parodontale

  • - situation d'emblée négative: le parodonte apparaît mince et festonné et l’examen clinique révèle :

un sulcus profond ( au moins 2 mm)

une gencive adhérente très fine

une gencive attachée de très faible hauteur ou absente

Pour ce type de parodonte, toute restauration prothétique nécessitera d’une préparation parodontale pré-prothétique ainsi que l’adoption de certaines précautions au cours des différents temps prothétiques.

  • - situation intermédiaire qui correspond à :

un sulcus de profondeur modérée (1 à 1,5 mm)

un épithélium joncti

onnel résistant au sondage

une gencive attachée de hauteur limitée (inférieure à 3 mm) et fine.

Ce type de parodonte doit bénéficier de manœuvres délicates et peu traumatisantes au cours de l’élaboration prothétique car il risque d’entraîner

des récessions. Il est judicieux de faire une préparation parodontale pré- prothétique afin de recréer un environnement parodontal plus favorable.

PREPARATION DENTAIRE

La préparation des généraux:

dents piliers en prothèse

fixée répond à plusieurs principes

  • - Economiser les tissus dentino-pulpaires ;

  • - Préparer des formes qui assurent rétention et stabilisation de la prothèse assurant ainsi sa pérennité

  • - Permettre un bon travail au laboratoire ;

  • - Etablir des lignes de finition précises, respectueuses de la santé parodontale et compatibles avec les impératifs esthétiques.

Ce dernier point est en relation directe avec la stabilité parodontale. La ligne de finition peut avoir ainsi différentes formes et situations.

Formes des lignes de finition :

Différentes formes de lignes de finition ont été proposées, chacune présente des avantages et des inconvénients. La forme choisie doit assurer la continuité de la limite, tout en procurant au laboratoire une excellente lisibilité, ce qui permet d'optimiser la précision du joint dento-prothétique ( 11, 16). Deux formes permettent d'atteindre ces objectifs: (figure 6)

  • - le congé, indiqué pour les coiffes métalliques et céramo-métalliques

  • - l'épaulement à angle interne arrondi, réservé surtout pour les coiffes en céramiques

Situation des la lignes de finition :

D’un point de vue parodontal, la meilleure localisation des limites prothétiques est

supra-gingival. .

Cette limite présente l’avantage de faciliter la réalisation prothétique

et de diminuer l'agression parodontale. Elle est indiquée dans les secteurs postérieurs où les impératifs esthétiques sont moins exigeants en présence de piliers de hauteur suffisante, et dans les secteurs antérieurs sur des dents non colorées en présence de

restaurations à base de matériaux biocompatibles et mimétiques (colles et céramiques). (figure 7)

A l’inverse, les limites juxta-gingivales ou intra-sulculaires sont une nécessité pour répondre aux impératifs prophylactique, mécanique et surtout esthétique. (figure 8)

Ces limites intra-sulculaires ne doivent pas empiéter sur l'espace biologique. Ainsi il convient d'éviter la partie apicale du sulcus pour ne pas risquer de léser l'attache épithéliale ( 12,17), seule la partie coronaire de ce sillon est exploitable .

Il en ressort qu'il ne faut pas placer nos limites cervicales à plus de 0.5 à 0.7 mm dans le sulcus, limite toujours accessible lors des manœuvres d'hygiène.

Cependant, même les mains d'experts peuvent avoir des difficultés à contrôler cet enfoncement, ce qui nécessite de prendre certaines mesures de précaution lors de la préparation pour minimiser toute irritation. Pour cela, la chronologie de la préparation doit comporter successivement deux étapes essentielles (11,13): (figure

9)

  • - réduction périphérique des différentes faces pour aménager aux matériaux l'épaisseur nécessaire à leurs exigences mécanique et esthétique. Cette préparation se fera avec des limites supra-gingivales

  • - mise en place d'un fil de rétraction fin dans le sulcus et finition des limites cervicales intra-sulculaires. Il s'agit d'un fil tressé, fin, non imprégné, donc sans risque d'irritation chimique et qui permettra une déflexion de la gencive et une préparation de nos limites sous contrôle visuel et minimisera ainsi toute agression des tissus marginaux. Dragoo et Williams (4) ont mit en évidence l'aspect non offensive de ce procédé vis à vis de l'attache epithélio-conjonctive.

EMPREINTE ET RETRACTION GINGIVALE

Le

choix

d’une

technique

d'empreinte

ne

peut

être

dissocié de la réflexion

parodontale (figure 10) , du fait qu'elle peut constituer un facteur d'agression directe et que tous les défauts liés à l'empreinte auront des répercussions néfastes sur le parodonte.( 10,16)

En cas de limite supra-gingivale, il n'y a pas d'incidence particulière sur le choix de la technique d'empreinte. Cependant, lors de limite intra-sulculaire et juxta-gingivale , l'enregistrement de la ligne de finition nécessite une ouverture préalable du sulcus à l'aide de différentes techniques de rétraction gingivale.

Si toutes les méthodes apparaissent potentiellement dangereuses pour le parodonte, les méthodes chirurgicales présentent les plus grands risques de dommages irréversibles et de récessions gingivales (2). Leur indication doit être réservée à des parodontes favorables et résistants.

Par contre les techniques chimio-mécanique réduisent les risques de dommages irréversibles et permettent de respecter au maximum l'intégrité parodontale. La technique de choix fait appel à une déflexion par deux cordonnets; le premier fil non imprégné est laissé au fond du sulcus lors de l'empreinte alors que le second imprégné est retiré juste avant.( 2,11,12 ) .

Quant au produit d'imprégnation, le chlorure d'aluminium et de potassium, le sulfate de potassium n'induisent pas de réactions parodontales irréversibles à condition de les utiliser à une concentration adéquate et que la durée d'application n'excède pas 10 à 15 mn ( 7).

Récemment on a vu l'apparition d'une nouvelle technique de rétraction gingivale. Il s'agit de l'Expasyl R, pâte de consistance épaisse injectée dans le sulcus qui permet d'assurer une déflexion latérale de la gencive marginale associée à un effet hémostatique. Ce procédé présente comme avantage un respect optimal du système d'attache. Il est surtout indiqué en cas de parodonte fin ou fragile.( 1,9).

Pour les techniques d’empreinte, elles sont directement liées au type d’éviction

gingivale, elle même liée à la situation clinique (2).

  • - La wach technique est une méthode compressive qui permet l’enregistrement des limites fortement sous gingivales . Elle est indiquée en présence de parodonte favorable.

  • - Le double mélange assure une compression moins importante. Il est de ce fait

moins traumatisant pour le parodonte et permet d’enregistrer des limites

cervicales en situation sous-gingivale normale (0,3-0,4 mm).

PROTHESE PROVISOIRE

Si toutes les autres étapes sont brèves, la prothèse provisoire est appelée à demeurer en bouche quelques semaines à quelques mois, ainsi toute adaptation incorrecte peut induire une inflammation et être à l'origine d'agression parodontale. (6,16)

Quelque soit la technique utilisée, la prothèse provisoire doit permettre d'obtenir un joint cervical aussi net que précis avec des embrasures suffisamment ouvertes ,des points de contacts corrects et des formes de contours correctes et bien polies. Pour ces raisons la réalisation de prothèse provisoire en résine cuite est fortement recommandée.

Vis à vis du parodonte, la provisoire va assurer plusieurs rôles: (figure 11)

  • - maintenir

la gencive marginale dans une position physiologique après la

préparation

  • - faciliter la cicatrisation des tissus parodontaux autour des dents préparées

  • - améliorer et faciliter les conditions de l'empreinte

  • - anticiper sur la forme et la morphologie de la prothèse définitive

L'adaptation cervicale des prothèses provisoires est d'un intérêt considérable dans le respect et le devenir de la santé parodontale, différents éléments sont à prendre en considération pour assurer cette adaptation sans risque parodontal (16) :

  • - Il est recommandé d'adapter les provisoires tout en laissant dans le sulcus un fil de rétraction utilisé lors de la préparation ou de l'empreinte , ce qui évitera ainsi toutes agression du système d'attache. Ce fil ne sera enlevé qu'après scellement de la provisoire.

  • - La polymérisation de la résine doit se faire sur la préparation. Cependant, les effets néfastes sur le parodonte de l'exothermie de prise des résines nécessitent de prendre certaines précautions :

  • - isoler nos préparations par de la vaseline,

  • - refroidir au spray la préparation et la provisoire lors de la polymérisation,

  • - soulever la provisoire de 1 à 2 mm de la préparation toutes les 20 à 30 secondes, pendant que la préparation est refroidie au spray

SCELLEMENT DEFINITIF

L'étape clinique de l'agrégation définitive est l'aboutissement de tous traitements prothétiques. Vis à vis du parodonte, les deux règles à respecter sont:

  • - Obtenir le joint de scellement le plus fin, et le plus étanche possible.

  • - Ne pas laisser de débris de ciments dans le sulcus

Les procédures de mise en œuvres des ciments doivent viser à protéger le parodonte. Ainsi, il faut procéder au scellement en plaçant au préalable un cordonnet d'éviction sulculaire. Ce qui permet d'éviter tout pincement de la gencive marginale, la protection du système d'attache et l'élimination des excès du ciment de scellement (16). Cependant, le choix du ciment de scellement doit être bien réfléchi. En effet la nature du ciment de scellement n'est pas neutre du point de vue parodontal, ainsi, ( 3,

15):

  • - Les ciments au phosphate de zinc permettent d'avoir un film très mince qui limite ainsi la rétention de plaque, mais il présente de faibles résistances mécaniques qui peuvent induire des fragmentations au niveau cervical favorisant la rétention de la plaque avec toutes ses conséquences sur la stabilité parodontale.

  • - Les ciments aux polycarboxylates se caractérisent par leur biocompatibilité, leur capacité d'adhésion et leur faible solubilité. On leur reproche de faibles propriétés mécaniques précipitant ainsi leur détérioration.

  • - Les ciments verres ionomères présentent des propriétés mécaniques supérieures, une meilleure étanchéité, des propriétés d'adhésion importantes et une bonne biocompatibilité, mais leur utilisation se heurte à une solubilité importante en présence d'humidité.

Pour pallier aux problèmes liés au ciment de scellement le collage semble être sans risque pour le parodonte si on respecte les impératifs propres à ce type de matériau, à savoir une préparation supra-gingivale et l’utilisation de la digue.

CONCLUSION

Le maintien de la stabilité parodontale lors d’une réalisation prothétique est l'objectif

le plus difficile à atteindre surtout en présence de limite intra-sulculaire. Seule une évaluation parodontale et un respect de l'intégrité parodontale lors des différents temps prothétiques peuvent assurer la pérennité du traitement prothétique.

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Liste des Figures

16- UNGER, F.; LEMAITRE, PH.HOORNAERT, A. Prothèse fixée et parodonte Editions Cdp, Paris , 1997 17-WILSONLe sondage parodontal permet de mesurer la profondeur du sulcus " id="pdf-obj-13-22" src="pdf-obj-13-22.jpg">

Figure 1a

16- UNGER, F.; LEMAITRE, PH.HOORNAERT, A. Prothèse fixée et parodonte Editions Cdp, Paris , 1997 17-WILSONLe sondage parodontal permet de mesurer la profondeur du sulcus " id="pdf-obj-13-26" src="pdf-obj-13-26.jpg">

Figure 1b

<a href=Figure 2 : Schéma illustrant l’espace biologique (11) Figure 3 : Cas d’indication d’élongation coronaire par absence d’espace biologiqu e Figure 3a : cas initial : inflammation gingivale en rapport avec une prothèse qui empiète sur l’espace biologique Figure 3b : aspect après dépose de la prothèse Figure 3c: aspect 3 mois après élongation coronaire chirurgicale " id="pdf-obj-14-2" src="pdf-obj-14-2.jpg">

Figure 3 : Cas d’indication d’élongation coronaire par absence d’espace biologique

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<a href=Figure 2 : Schéma illustrant l’espace biologique (11) Figure 3 : Cas d’indication d’élongation coronaire par absence d’espace biologiqu e Figure 3a : cas initial : inflammation gingivale en rapport avec une prothèse qui empiète sur l’espace biologique Figure 3b : aspect après dépose de la prothèse Figure 3c: aspect 3 mois après élongation coronaire chirurgicale " id="pdf-obj-14-19" src="pdf-obj-14-19.jpg">

Figure 3c: aspect 3

mois après élongation coronaire chirurgicale

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Figure 4 : Mesure de la hauteur de la gencive attachée

<a href=Figure 3d: résultat final Figure 4 : Mesure de la hauteur de la gencive attachée Figure 4a : par mesure directe à l’aide d’une sonde parodontale 4b : par la technique du rouleau Figure Figure 5 : Appréciation de l’ép aisseur de la gencive attachée Figure 6 : Forme de limite cervicale " id="pdf-obj-15-8" src="pdf-obj-15-8.jpg">
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Figure

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Figure 6 : Forme de limite cervicale

Figure 9 : Chronologie pour une préparation intra-sulculaire

Figure 9 : Chronologie pour une préparation intra-sulculaire <a href=Figure 9a: cas initial pour préparation d’une couronne céramo -métallique sur la 45 Figure 9b: préparation supra-gingivale Figure 9c : mise en place d’un f il de rétraction Figure 9d : préparation de la limite intra-sulculaire en respectant les tissus gingivaux " id="pdf-obj-17-4" src="pdf-obj-17-4.jpg">
Figure 9 : Chronologie pour une préparation intra-sulculaire <a href=Figure 9a: cas initial pour préparation d’une couronne céramo -métallique sur la 45 Figure 9b: préparation supra-gingivale Figure 9c : mise en place d’un f il de rétraction Figure 9d : préparation de la limite intra-sulculaire en respectant les tissus gingivaux " id="pdf-obj-17-6" src="pdf-obj-17-6.jpg">
Figure 9 : Chronologie pour une préparation intra-sulculaire <a href=Figure 9a: cas initial pour préparation d’une couronne céramo -métallique sur la 45 Figure 9b: préparation supra-gingivale Figure 9c : mise en place d’un f il de rétraction Figure 9d : préparation de la limite intra-sulculaire en respectant les tissus gingivaux " id="pdf-obj-17-13" src="pdf-obj-17-13.jpg">
Figure 9 : Chronologie pour une préparation intra-sulculaire <a href=Figure 9a: cas initial pour préparation d’une couronne céramo -métallique sur la 45 Figure 9b: préparation supra-gingivale Figure 9c : mise en place d’un f il de rétraction Figure 9d : préparation de la limite intra-sulculaire en respectant les tissus gingivaux " id="pdf-obj-17-15" src="pdf-obj-17-15.jpg">

Figure 9c: mise en place d’un fil de rétraction Figure 9d : préparation de la limite intra-sulculaire en respectant les tissus gingivaux

Figure 11 : Cicatrisation parodontale après pose de couronnes provisoires

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<a href=Figure 10: Choix du type d’empreinte et d’éviction gingivale en fonction du parodonte (2) Figure 11 : Cicatrisation parodontale après pose de couronnes provisoires Figure 11a: état initial : couronnes iatrogènes sur les dents antérieures Figure 11b: la dépose des couronnes met en évidence une inflammation gingivale au niveau des dents piliers Figure 11c: réalisation de couronnes provisoires cicatrisation des tissus gingivaux Figure 11d: " id="pdf-obj-18-8" src="pdf-obj-18-8.jpg">
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SUMMARY:

The success of a fixed prosthesis is not only depending on the mechanical and aesthetical requirements, but also periodontal.

The periodontal integration results in a stability of the periodontal structures around the parenthetical artifice. This stability depends on either the importance of the traumatisms in connection with the prosthetic act, and on the existing parodontal structures

This is why, it is important to do a good preliminary periodontal examination and to respect rigorously each stage of the prosthetic realization.

Key words : pre-prosthetical periodontal exam, gingival retraction, cervical limit, joint of sealing