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Plan

INTRODUCTION .................................................................................... 1
1. GENERALITES ................................................................................... 4
1.1. INDICATIONS ET CONTRE- INDICATIONS ............... 7
1.1.1. INDICATIONS .................................................................. 7
1.1.1.1. Indications dordre anatomique................................ 7
1.1.1.2. Indication dordre iatrognique................................ 9

1.1.2. CONTRE-INDICATIONS. ............................................. 15


1.1.2.1. Contre- indications dordre local. ............................ 15
1.1.2.2. Contre- indications dordre rgional. ....................... 15
1.1.2.3. Contre- indications dordre gnral. ........................ 18

2. MOYENS AMELIORANT LA VISIBILITE EN


CHIRURGIE PERI-APICALE ........................................................ 19
2.1. AIDES VISUELLES................................................................... 20
2.1.1. LOUPE. ................................................................................ 20
2.1.2. MICROSCOPE OPERATOIRE. ................................... 21
2.1.3. ENDOSCOPIE. .................................................................. 24
2.2. MICRO-INSTRUMENTS ........................................................ 26
3. PROTOCOLE OPRATOIRE ....................................................... 30
3.1. ANESTHSIE. ............................................................................. 31
3.2. INCISION ET DCOLLEMENT DU LAMBEAU ......... 33
3.2.1. DIFFERENTS TRACES DINCISION ....................... 36
3.2.1.1. Incision arciforme. ................................................... 36
3.2.1.2. Incision triangulaire.................................................. 38
3.2.1.3 Incision quadrangulaire............................................. 40
3.2.1.4. Particularits des tracs dincision........................... 43

3.2.1.4.1. Incision de dcharge palatine maxillaire ................... 43


3.2.1.4.2. Incision la mandibule au niveau du trou mentonnier 43

3.2.2. DECOLLEMENT DU LAMBEAU. ............................. 43


3.3. OSTEOTOMIE OU TREPANATION TRANSOSSEUSE. ...................................................................................... 45
3.3.1. ENDROIT DE LA TREPANATION. .......................... 45
3.3.1.1. Concernant les repres pathologiques...................... 45
3.3.1.2. Concernant les repres anatomiques. ....................... 45

3.3.2. MATERIELS ET METHODES. .................................... 47


3.4. CURETAGE DE LA LESION PERI APICALE .............. 50
3.5. RESECTION APICALE. .......................................................... 52
3.5.1. MATERIEL NECESSAIRE. .......................................... 52
3.5.2. METHODE. ........................................................................ 52
3.5.2.1. Longueur radiculaire rsquer............................... 54
3.5.2.2. Inclinaison de la surface de resection ...................... 54

3.6. PREPARATION DE LA CAVITE A RETRO .................. 57


3.6.1. MATERIEL. ...................................................................... 57
3.6.2. METHODE. ........................................................................ 60
3.7. ELIMINATION DE LA SMEAR LAYER (BOUE
DENTINAIRE) ............................................................................. 62
3.8. OBTURATION RETROGRADE. ......................................... 64
3.8.1. SYNTHESE CONCERNANT LES MATERIAUX
DOTURATION A RETRO. .......................................... 64
3.8.2. MISE EN PLACE DE LOBTURATION. .................. 66

3.9. SUTURE ......................................................................................... 69


3.10. MEDICATION POST-OPERATOIRE ............................. 73
3.11. SOINS POST-OPERATOIRE .............................................. 74
3.12. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES ................. 75
3.13. GUERISON ................................................................................. 76
4. CRITERES DE SUCCES DE LA CHIRURGIE PERIAPICALE. .............................................................................................. 77
4.1. CRITERES RADIOLOGIQUES. .......................................... 78
4.1.1. GUERISON COMPLETE ............................................... 78
4.1.2. GUERISON INCOMPLETE. ......................................... 81
4.1.3. GUERISON INCERTAINE ............................................ 83
4.1.4. ECHEC. ............................................................................... 84
4.1.5. FREQUENCES DES CONTROLES
RADIOGRAPHIQUES. .................................................. 85
4.2. CRITERES CLINIQUES ......................................................... 85
4.3. COMBINAISON DE CRITERES DE GUERISON
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES.................................. 56
CONCLUSION .......................................................................................... 90
RSUM
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

-1-

Introduction

-2-

Historiquement, la chirurgie pri-radiculaire a tout dabord t


reconnue pour son rle dans le soulagement de la douleur. En 1600 avant JC, a t retrouve une bote crnienne sur laquelle on a pu observer des
perforations cylindriques, toutes du mme diamtre et de mme
profondeur, qui ont sans doute t ralises pour soulager la pression
provoque par un abcs pri-apical.(34)
Aujourdhui, elle a pour objectif llimination de la lsion priapicale et ltanchit du systme canalaire par une obturation rtro, afin
de rendre la dent sa prennit.(32)
Cest une technique souvent utilise comme un dernier recours avant
lextraction, pour sauver une dent dvitalise avec une lsion pri-apicale
persistante. (50)
Le but de ce travail, dans un premier temps, est de dcrire la
chirurgie pri-apicale, en exposant ses indications, et ses contre indications,
qui sont dtermines par un examen clinique et radiologique minutieux.
La deuxime partie est consacre aux moyens amliorants la
visibilit en chirurgie pri-apicale, en mettant en vidence lapport des
aides visuelles, et la miniaturisation des instruments dans lamlioration de
cette technique chirurgicale.
Puis la troisime partie de ce travail, est centre sur la description de
la technique opratoire tape par tape en mettant en avant les nouvelles
technologie : pizo-chirurgie, laser, et matriaux dobturation rtro

-3-

La dernire partie sera ddie aux critres de succs de la chirurgie


pri-apicale, nottament cliniques, et radiologiques. Et on termine par une
conclusion.

-4-

1/ Gnralits

-5-

Les lsions inflammatoires pri-apicales restent, malgr tout, une


pathologie infectieuse frquentes en odontologie. En effet, on pense que
lors de traitement endodontique conventionnel, si on respecte les principes
dinstrumentation, de dsinfection, et dobturation, les taux de russite vont
de 47 97%, (DE Chevigny et coll, 2008).(59).
Dans le cas dchec, deux options thrapeutiques existent :
-Le retraitement endodontique de la dent par voie ortho-grade.
-La chirurgie pri-apicale.
Il est donc ncessaire de reprendre le traitement endodontique quand
cela est possible avant de faire intervenir la chirurgie pri-radiculaire.(23)
La chirurgie pri-apicale, apexectomie, chirurgie apicale, appele
galement chirurgie endodontique ou plus communment la rsection
apicale est une technique chirurgicale qui permet, par un abord mucoperiost, lexrse du tissu inflammatoire, la rsection de lapex et le
scellement apical du systme canalaire. (3,34)
La chirurgie pri-apicale est gnralement indique dans le cas
dchecs du traitement ou du retraitement endodontique avec la
persistance de la lsion pri-apicale due la prsence rsiduelle
bactries qui peuvent coloniser le systme canalaire, les
apicaux, et la

tissus

de
pri-

surface cementaire. Seule une intervention par la voie

chirurgicale pourra rsoudre de faon fiable ce problme.

-6-

Donc la chirurgie pri-apicale est une chance supplmentaire


considre comme le dernier recours avant lextraction.(5)
Avec

lvolution

du

matriel,

cette

thrapeutique

montre

effectivement un excellent taux de russite (96% selon une tude clinique


rtrospective 1999-2009), en effet les nouveaux concepts mettent en
vidence

plusieurs

facteurs

essentiels

permettant

damliorer

significativement le pronostic : lamlioration de visibilit, le mode de


prparation de la cavit rtrograde et lutilisation dun matriau
dobturation rtrograde biocompatible.(40)

-7-

1-1- INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS :


Avant de planifier la chirurgie apicale, il est important de sassurer
que lintervention est bien indique et que le chirurgien et le patient aient
bien pris en compte le rapport bnfice/risque. (2)

1.1.1. INDICATIONS :
Elles sont prcises et doivent tre rserves des dents qui sinon
seraient condamnes lavulsion.
On distingue :
1.1.1.1. Indications dordre anatomique :
Les situations dinfections avec signes cliniques dappel dont les
racines causales prsentent des aberrations anatomiques ne permettant pas
le nettoyage et lobturation complte du systme canalaire (3) :
-Les oblitrations canalaires (calcification, pulpolithe) : d'o
incapacit de traiter la dent par voie orthograde mme si le canal parat
cliniquement et radiologiquement oblitr, il persiste toujours du tissu
pulpaire ncros qui peut tre responsable d'un chec du traitement
endodontique, do la ncessit dintervenir chirurgicalement.
-Canal avec une double courbure :
Difficults de passer dans la deuxime courbure par voie orthograde.

-8-

-Des bifurcations canalaire trs frquentes : linstrument va venir


buter sur la bifurcation, et le traitement sera imparfait.(34)
-Dents immatures apex ouvert infectes : Si la pulpe est ncrose,
la racine immature ne se forme plus et ce foramen

large en forme

dentonnoir ne permet pas un scellement endodontique classique


efficace.(29) . (fig. 1,2)
-Dens in dente : cest une anomalie rsultant dune invagination
partielle de profondeur variable de lorgane de lemail au cours du
dveloppement de la dent.
Par consquent la prsence du corps minralis intra-camral
entrave le nettoyage et lobturation complte du systme canalaire, donc la
chirurgie pri-apicale est la seule solution en cas dune lsion apicale.(24)
-Ramifications apicales ininstrumentables et in-obturables : le
dernier tiers radiculaire prsente plusieurs canaux accessoires inaccessibles
aux intruments endodontiques. La persistance de tissu ncrotique dans ces
ramifications peut tre lorigine du dveloppement ou de la persistance
dune lsion pri-apicale. Un retraitement endodontique ne permet
gnralement pas de remdier au problme. La chirurgie apicale, grce la
rsection du delta apical et du tissu ncrotique, est alors souvent la
meilleure option thrapeutique. (59).

-9-

1.1.1.2. Indication dordre iatrognique :


-Instruments fracturs : plus linstrument est situ apicalement dans
le canal, plus le dlabrement canalaire pour lextraire sera important,
compromettant ainsi lintgrit de la dent. Cette technique a aussi ses
limites ds lors que linstrument fractur se trouve dans le tiers apical ou
au-del dune courbure.
Dans ce cas, llimination dun instrument inaccessible est rsolue de
manire beaucoup plus fiable et nettement moins dlabrante par la
chirurgie endodontique (6). (Fig 4,5)

- 10 -

Figure 1 : Lincisive centrale suprieure gauche est ncrose,


prsentant une dification radiculaire incomplte.(6)

Figure 2 : Obturation radiculaire sur toute la longueur radiculaire,


ralise chirurgicalement.(6)

- 11 -

-Dpassement de Gutta :la gutta percha ne se rsorbe pas, son


dbordement apical conduit une irritation mcanique qui peut engendrer
une raction inflammatoire de dfense, crant ainsi une lsion apicale.
Il est impossible de supprimer ces corps trangers par voie
orthograde.
Dans ce cas la voie chirurgicale permet de solutionner le
problme.(29)
-Echec du traitement ou du retraitement, qui peut aboutir des
lsions ncessitant une chirurgie pri-radiculaire. (34).
-Perforation radiculaire ou du plancher, conscutives une erreur de
prparation radiculaire, elle peut dclencher un processus de rsorption
interne ou externe. Il faut obturer la perforation par voie chirurgicale si
celle-ci nest pas accessible autrement. (51,59) Fig 3.
-Sur-instrumentation canalaire avec cration dun faux-canal : La
cration du faux-canal peut tre responsable dune sous-obturation. La
portion apicale non-obture devra donc tre limine et/ou obture de
manire chirurgicale.(59)

- 12 -

Figure 3 : De gauche droite:


Clich 1: Perforation radiculaire due une erreur d'axe.
Clich 2: Radiographie post-opratoire
Clich 3: Cicatrisation osseuse complte 3 ans (59).

- 13 -

Figure 4 : Molaire suprieure prsentant un important inlay-core.(6)


Prsence dune lsion priapicale sur la racine msiale et la racine distale. Un
fragment dinstrument se situe galement au niveau apical de la racine distale.

Figure 5: Radiographie postopratoire. (6)


Le fragment dinstrument fractur a t limin par la voie chirurgicale.
Les racines msiale et distale ont t traites sans dmonter la structure prothtique.

- 14 -

-Lsion apicale sous pilier de prothse scelle ou une dent prsentant


un tenon difficile, voire impossible desceller, sans risquer de fracturer la
racine.
Alors la chirurgie endodontique apporte une solution lgante car le
tenon et les lments prothtiques peuvent tre conservs. (7). (Fig 4,5.)
-Les traumatismes : en cas de fracture horizontale au niveau du tiers
moyen ou apical de la racine avec necrose pulpaire, il est souvent difficile
de raliser le traitement endodontique du fragment apical (problme
d'axe,...). Le

tissu ncros persistant risque de provoquer une lsion

apicale. Il faudra donc liminer le fragment apical chirurgicalement. (59).


-Prsence de kystes ou de granulomes pri-apicaux : il rsulte du
dveloppement dun pithliogranulome. Non trait, le kyste pri-apical
va saccroitre lentement, en se dveloppant, il peut englober les apex des
dents voisines, rendant difficile le diagnostic de la dent causale
Le traitement conventionnel peut venir bout de certains kystes,
lorsque le volume est peu important et permet lorganisme de lliminer.
Sinon le traitement des kystes volumineux et anciens ne peut tre obtenu
quen faisant appel la chirurgie endodontique. (16).
-Rsorption radiculaire apicale externe : dans le cas d'un
dpassement important de pte d'obturation l'apex, on peut observer une
rsorption apicale externe. Il conviendra donc d'liminer le dpassement de
pte par une chirurgie apicale. (59)

- 15 -

1.1.2.CONTRE-INDICATIONS
1.1.2.1. Contre-indications dordre local :
 le rapport racine / couronne (R/C) dfavorable : cette notion est
importante prendre en considration. En effet, aprs intervention il faut
un reliquat osseux pri-radiculaire suffisant pour permettre un ancrage
dentaire suffisamment solide.(3) (Fig. 7).
 Flures ou fractures verticales : les flures et les fracture
favorisent la rsorption, et reprsentent une contre indication formelle
toute chirurgie endodontique.(14) (Fig. 6).
1.1.2.2. Contre-indications dordre rgional.
-Implication de structures neuro-vasculaires et cavits osseuses
voisines :
Lorsque la lsion est trop proche du nerf dentaire infrieur, du trou
mentonnier, du nerf grand palatin, du sinus ou du plancher des fosses
nasales, il est parfois prfrable dextraire la dent afin dviter de lser ces
structures (59) (Fig. 8)

- 16 -

Figure 6 : Fracture verticale contre indication de la chirurgie


endodontique.(34)

Figure 7: Chirurgie apicale contre-indique car support parodontal


insuffisant.(29)

- 17 -

Figure 8 : Racine distale de la 47 prsentant une lsion apicale.


Proximit importante avec le canal dentaire.(59)

- 18 -

1.1.2.3. Contre -indications gnrales :


1.1.2.3.1. Contre- indications gnrales relatives :
Il sagit des patients ayant une mauvaise hygine bucco-dentaire, les
patients sous biphosphonates, les patients diabtiques, ou encore les
patients sous anticoagulants ncessitant une adaptation du traitement.(34)
1.1.2.3.2. Contre- indications gnrales absolues :
Ils sagit des patients chez les quels on prfrera lextraction la
rsection apicale :
 Patients immunodprims (stade de SIDA dclar),
 Patients prsentant des troubles hmatologiques graves,
 Patients avec une cardiopathie haut risque dendocardite
infectieuse

(patients

porteurs

de

prothses

cardiopathies congnitales cyanognes, etc.).(3).

valvulaires,

- 19 -

2/ Moyens amliorant
la v is ib ilit e n
chirurgie pri-apicale

- 20 -

2.1. LES AIDES VISUELLES :


Lvolution des aides visuelles en endodontie rapproche de plus en
plus cette discipline dautres spcialits mdicales comme lophtalmologie
et lORL, et neurochirurgie
En effet, larrive du microscope oprationnel et de lendoscope en
dentisterie

permis

une

volution

considrable

des

techniques

chirurgicales, notamment en chirurgie apicale.


Donc en endodontie chirurgicale, il est recommand dutiliser les
aides visuelles faible agrandissement (8-14x) durant la plus grande partie
de lintervention, cest--dire pour lostectomie, la rsection apicale, le
curetage, la prparation de la cavit rtro. Par contre, pour linspection de
lapex rsqu et lobturation rtro, un fort agrandissement (14-26x) sera
recommand afin de visualiser clairement les dtails anatomiques comme
les isthmes, les canaux latraux, les micro-fractures.(27,55,59).

2.1.1. LOUPES ET TELE LOUPES :


Les tl-loupes qui adoptent le systme de Kepler sont quipes de
prismes redressant limage inverse et offrent une vision stroscopique de
grossissements compris entre x 3,2 et x 8 des distances de travail de 190
mm 350 mm.
Lutilisation clinique des tl-loupes, ncessite un clairage du site
observ. De nombreuses solutions ce problme sont proposes, elles
consistent toutes rapporter sur les montures un flux lumineux issu dune

- 21 -

source de lumire au xnon. Lclairage doit tre rgl afin de faire


converger au plus possible les flux lumineux et optiques. Leurs
inconvnients sont lis leur poids qui ncessite le port dun casque,
support du systme loupes, dune source lumineuse et dune fibre optique
relie au gnrateur de lumire situ distance, dautre part, la puissance
du flux lumineux des gnrateurs est limite, ce qui en rduit
considrablement lefficacit.(20)

2.1.2. MICROSCOPE OPERATOIRE :


Lintroduction du microscope opratoire dans larsenal thrapeutique
de lendodontie chirurgicale permet de visualiser des structures plus fines
invisibles lil nu grce une luminosit optimale et un agrandissement
optique variable. Le risque doubli disthmes ou de canaux accessoires est
diminu, leur mise en forme simplifi. Il est galement possible
denvisager de traiter des deuximes et troisimes molaires et de grer des
erreurs techniques ou des perforations avec de bonnes chances de succs,
non imaginable auparavant. (9,34,58).
 Apports de microscope opratoire :
 Amlioration du diagnostic :
Le fait davoir une meilleure visibilit va permettre de poser un
meilleur diagnostic, et donc de choisir une thrapeutique plus adapte. (21)

- 22 -

 Accs la rgion pri-apicale conservateur de tissus


environnants.
Il permet une incision moins traumatisante pour le tissus mous et
une ostoctomie minima, lintrieur de la cavit osseuse

on peut

travailler sur 2 cm de profondeur, cela est grce la lumire fournie par le


microscope, qui permet dclairer le fond de la cavit osseuse n'importe
quel niveau, antrieur ou postrieur. Le pouvoir d'agrandissement du
microscope nous permet dtre proches de l'apex traiter, particulirement
dans des cas postrieurs. (9,45) (Fig. 9)
 Diminution des suites post-opratoires et optimisation du
confort du patient :
Les micro-incisions vont permettre des rsultats bien plus
esthtiques, ce qui nest videmment pas ngligeable dans les zones
antrieures, et galement, le fait de rduire le site opratoire va permettre
de diminuer les douleurs et linflammation post-opratoires et acclrer la
cicatrisation. (59).

- 23 -

Figure 9 : Vue faible grossissement de la crypte osseuse lors dune


chirurgie de prmolaire suprieure.(6)

- 24 -

2.1.3. ENDOSCOPE :
Lendoscope est compos des lments suivants :
 La camra endoscopique comportant un systme de lentille, et
un autre de reglage (zoom, et mise au point).
 Lunit de contrle avec le moniteur (cran)
 La source lumineuse. (Fig. 10, 11, 12)
Lendoscopie permet aux cliniciens d'obtenir une sorte de
visualisation qui ne peut tre fournie par le microscope opratoire. Les
avantages de l'endoscopie par rapport au microscopie chirurgicale ont t
dcrites comme suit:
 L'endoscopie, permet l'observation du champ opratoire partir
de diffrents angles et distances sans perdre la profondeur du champ et la
mise au point.
 Il permet la visualisation directe, sans ncessit de miroirs.
 Mise au point et zoom plus rapide et plus ais quavec le
microscope oprationnel, le chirurgien peut manipuler lendoscope avec
une seule main, alors quavec le microscope oprationnel, il arrive que le
chirurgien doive tout lcher pour refaire la mise au point ou zoomer.
 Le systme de lentille permet une bonne observation du champ
opratoire mme sous irrigation.
 Utilisation plus aise que le microscope.
 Dispositif
(43,44,54,55, 59)

transportable

contrairement

au

microscope.

- 25 -

Figure 10 : Camra endoscopique(55)

Figure 11 : Dispositif endoscopique pos sur un chariot (58)

Figure 12 : Racine msiale rsque d'une premire molaire. Prsence


d'une fissure (flche) et d'un isthme (ttes de flche) endoscopie (55)

- 26 -

2.2. MICRO-INSTRUMENTS.
La micro-chirurgie nimplique pas uniquement lutilisation de
dispositifs grossissants, mais galement lutilisation de micro-instruments
adapts la taille du site chirurgical comme suit :
 Les micro-miroirs de contrle :
Il sagit de micro-miroirs 10 fois plus petits quun miroir de bouche
traditionnel, ont t conus spcialement pour la chirurgie endodontique.
Ils permettent de contrler la rsection apicale et les contours radiculaires.
(59) (Fig. 13,14).
 Les micro-inserts :
Les micro-inserts ultrasons permettent de prparer le systme
canalaire retro sur une longueur dau moins 3 mm. Ces inserts prsentent
une, deux ou trois courbures afin daccder lensemble des secteurs
antrieurs et postrieurs.
Aujourdhui, des micro-inserts ultrasons plus longs sont labors.
(Prototype Satelec ). Ils permettent de prparer jusqu 10 mm, donc la
plus grande partie du systme canalaire est nettoye, dsinfecte et obture
par la voie chirurgicale. Pour cela, les principes modernes de la chirurgie
endodontique suivent dsormais ceux de lendodontie conventionnelle. On
ne parle plus alors de chirurgie endodontique mais bien dendodontie
chirurgicale.(6).(Fig. 15)

- 27 -

 Le Micro Apical Placement System (MAPS) :


Le set des instruments du Micro Apical Placement System se
compose dun pistolet applicateur en acier inoxydable avec un raccord
baonnette pour six canules dapplication interchangeables. Ces canules
sont coudes triple angulation, deux variantes de canules sont

disposition, lune angulation droite et lautre angulation gauche.


Ce set dinstruments assure dans toutes les situations un accs ais
la cavit rtrograde et permet de ce fait une technique dobturation exacte,
de mme quil vite la dissmination du matriau dobturation dans los
adjacent. (4,25). (Fig. 16).

- 28 -

Figure 13 : Utilisation du micro-miroir afin de visualiser la


prparation canalaire a retro.(6)

Figure 14 : Micro-miroirs compars un miroir standard ( gauche).


Le miroir de droite fait 3 mm de diamtre (58).

- 29 -

Figure 15 : Utilisation clinique de linsert BK3 (SybronEndo)


permettant une trs bonne accessibilit et un maintien de la partie
travaillante dans le grand axe du canal. (6)

Figure 16 : Ensemble des instruments avec le pistolet (seringue)


applicateur. (25).

- 30 -

3 / P ro t o c o le
o p ra t o ir e

- 31 -

3.1. ANESTHESIE :
Lobjectif est dobtenir une anesthsie profonde durant lacte
opratoire ainsi quune vasoconstriction adquate afin de faciliter la vision
et la mise en place des matriaux.
Ces deux objectifs sont dimportance gale : une mauvaise
anesthsie conduira des douleurs inutiles et de lanxit, et une
hmostase insuffisante engendrera une mauvaise visibilit prolongeant
ainsi lintervention. (34,59)
 Technique d'injection :
Afin de rduire la douleur lors de l'injection et d'viter les effets
cardio-vasculaires, il convient de respecter certaines rgles :
 Aspirer avant d'injecter afin d'viter l'injection intra-vasculaire
de l'anesthsique.
 Injecter lentement : environ 1-2 ml par minute.
 Injecter de manire fractionne afin de surveiller les ventuels
effets secondaires lis lanesthsie.
 Au maxillaire :
Linfiltration para-apicale est ralise de faon lente, puis en distal et
en msial, et ventuellement dans la zone palatine. En complmentaire on
peut raliser une anesthsie locorgionale par blocage rtro-tubrositaire
pour les dents postrieures, ou au niveau du foramen incisif pour les dents
antrieures.(34)

- 32 -

 A la mandibule :
Les injections sont ralises en vestibulaire, en msial, en distal et
en lingual au niveau de la dent traiter. Elles peuvent tre prcdes
dune

injection

tronculaire

lpine

de

Spix

pour

les

dents

postrieures.(34)
Certains prfrent une infiltration locale sous prioste, de faon
dcoller le prioste, favorisant la rugination ultrieure.(14)
En complmentaire, lanesthsie intra-ligamentaire est conseille en
chirurgie apicale afin de sassurer de la bonne anesthsie de la lsion.
Seule, elle est insuffisante car son effet nest pas assez tendu et trop court
dans le temps.(59).

- 33 -

3.2. INCISION ET DECOLLEMENT DE LAMBEAU :


Lincision permet de dlimiter un lambeau qui sera lev afin de
permettre de dcouvrir la partie de la table osseuse trpaner, et avoir un
accs optimal au site opratoire. Le trac du Lambeau doit sadapter
toutes les situations, et favoriser une cicatrisation de premire intention de
la muqueuse aprs repositionnement et suture, point fondamental dans les
zones esthtiques (39,53). Pour cela, il existe quelques principes
respecter :
 Raliser une incision franche et profonde afin dviter tout
dchirement de la muqueuse lors du dcollement.(59)
 Quel que soit le type de lambeau, lincision horizontale est
idalement ralise en premier lieu, avec une lame microchirurgicale
oriente perpendiculairement, ou lgrement oblique par rapport la table
osseuse en gardant toujours le contact osseux. Ensuite, lincision verticale
est ralise en commenant au niveau de la muqueuse alvolaire en
direction coronaire suivant un trajet dans une dpression (entre deux
racines) et non sur une minence osseuse (relief de la racine,
fenestration).(39)
 Raliser lincision distance de la lsion. Les sutures se feront
ainsi sur un tissu osseux sain, favorisant la cicatrisation.(58).

- 34 -

Pour le matriel, on utilise un bistouri muni de lames, on peut


galement utiliser le laser CO2 (+/- 10), ou laser Er-YAG (2940 nm): le
rayonnement du laser Er-YAG est particulirement bien absorb par leau
(chromophore), ce qui le rend efficace la fois sur les tissus mous et les
tissus durs dentaires. Lnergie issue du laser est absorbe par le
chromophore, puis convertie en nergie thermique qui produit une
vaporisation des tissus. Il en rsulte une dislocation et une ablation du tissu
cible. Contrairement au laser CO2 qui produit une incision sche, cest-dire sans saignement, le laser Er-YAG ralise une incision humide (faible
saignement), diminuant ainsi le risque de ncrose tissulaire. (58) (Fig .17)

- 35 -

Figure 17 : Incision arciforme ralise l'aide d'un laser Er-YAG (1)

- 36 -

3.2.1. DIFFERENTS TRACES DINCISION :


3.3.1.1. Incision arciforme :
Cette technique consiste en la ralisation dune incision courbe
cheval entre la muqueuse alvolaire et la muqueuse attache, au niveau de
la zone apicale., lambeau est semi lunaire, la portion la plus convexe se
situe en gencive attach et les deux extrmits en gencive libre.
Elle offre un accs rapide aux apex des dents, et vite la rcession
autour couronnes existants en pargnant la gencive marginale (34,48).
Ce lambeau prsente plus dinconvnients que davantages dont les
plus importants :
 Accs limit au site opratoire.
 Endommagement dun grand nombre de vaisseaux sanguins
cause de lincision horizontale.
 Rtrcissement et traction du lambeau cause de la
contraction des fibres de collagne sectionnes, et la prsence importante
de fibres lastiques et musculaires dans le tissu gingival au niveau apical,
rendant difficile la ralisation des sutures ainsi que la cicatrisation de la
plaie.
 Retard de cicatrisation, car lincision se trouve en regard de
la lsion et non pas sur du tissu osseux sain.
Cette technique nest donc plus dactualit, cause de ses nombreux
dsavantages.(39,58) (Fig. 18)

- 37 -

Figure 18 : Incision arciforme.(14)

- 38 -

3.2.1.2. Incision triangulaire :


Le trac est compos de deux traits horizontale et verticale en
forme de L, lincision horizontale peut tre intra ou extra-sulculaire,
elle est dautant

plus tendue

que

les racines

sont longues, ceci

permet un bon accs, une bonne visibilit. La verticale de dcharge situe


entre les reliefs de deux racines, en respectant la papille.
Cette technique a pour intrt majeur de prserver un maximum la
vascularisation du lambeau et de favoriser ainsi sa cicatrisation, De plus, le
repositionnement du lambeau est ais et il ne ncessite que peu de points
de suture. Par contre, il prsente un risque important de rcession gingivale.
(34,59) (Fig. 19)

- 39 -

Figure 19 : Incision triangulaire.(34)

- 40 -

3.2.1.3 Incision quadrangulaire :


Elle diffre du lambeau triangulaire par un second trac vertical. Il
est utilis dans le cas de lsion importante afin damliorer la visibilit.
Comme pour le lambeau triangulaire, il peut suivre deux tracs horizontaux
: dans le sulcus et en dehors du sulcus, en fonction de ltat parodontal.(39)
 Lambeau en gencive attache (incision hors de sulcus) :
lincision Horizontale est ralise dans la gencive attache en suivant le
contour gingival 2-3 mm de la base du sulcus afin dviter une ncrose du
tissu non rclin.
Pour cela la hauteur de gencive attache dau moins 3-4 mm, sinon
cette technique sera contre-indique cause du risque accru de ncrose du
rebord marginal non rclin, ce qui conduirait des dommages esthtiques.
Cette technique est particulirement indique dans les zones
antrieures ou au niveau de dents couronnes. En effet, lavantage de ce
lambeau

est

la

diminution

du

risque

de

rcession

gingivale

inesthtique.(51). (Fig. 20)


 Lambeau intrasulculaire (incision intra-sulculaire) : L'incision
horizontale est ralise dans le sulcus. il prsente comme inconvnients
majeurs une diminution de la vascularisation du lambeau et un risque de
rcession gingivale, de plus, une perte de hauteur papillaire est souvent
observe aprs cicatrisation, causant bourrages alimentaires et troubles
phontiques, sans parler du dfaut esthtique.

- 41 -

Pour assurer une perfusion suffisante du lambeau et viter ainsi les


risques de rcession et de ncrose, des recherches ont montr quil tait
fondamental de respecter un rapport largeur/hauteur du lambeau dau
moins 2/1, donc de privilgier les lambeaux base trs large. (59) (Fig. 21)

- 42 -

Figure 20 : Lambeau quadrilatre (incision submarginale) (59)

Figure 21 : Lambeau quadrilatre (incision intra-sulculaire) (34)

- 43 -

3.2.1.4. Particularits des tracs dincision :


3.2.1.4.1. Incision de dcharge palatine maxillaire :
Lincision de dcharge palatine doit viter de sectionner lartre
palatine postrieure. Pour cela, cette incision de dcharge se fera entre la
canine et la premire prmolaire avec un trajet rectiligne ou lgrement
courbe concavit antrieure et sarrtera 2 ou 3 mm de la ligne
mdiane.(3)
3.2.1.4.2. Incision la mandibule au niveau du trou
mentonnier :
La rgle consiste toujours inciser verticalement en msial de la
1re prmolaire, rcliner le lambeau jusqu voir le trou mentonnier et
lmergence du nerf mentonnier, ce qui offre la certitude dviter de lser
ce dernier avec lcarteur ou lors de la trpanation transosseuse. (34)

3.3.2. DECOLLEMENT DU LAMBEAU:


Il permet un accs direct los en sparant la surface osseuse et les
tissus muco-priosts sus jacents. Cest une tape dlicate qui conditionne,
par le respect des tissus, la cicatrisation des tissus mous et labsence de
squelles. (14)
Tous les dcolleurs utiliss en chirurgie sont adapts : le dcolleur de
Molt prsente lavantage davoir une extrmit une spatule large qui,
bien affte, permet de rcliner le prioste, lautre extrmit plus troite
permet daccder aux zones inter-dentaires. (39). (Fig. 22)

- 44 -

Afin daccder au tissu osseux, Il est donc conseill de commencer


le dcollement au niveau de lincision verticale msiale, au niveau de la
gencive attache, quelques millimtres de la jonction entre lincision
horizontale et verticale. Ceci permet de dcoller la gencive attache et
inter-dentaire du tissu osseux sous-jacent sans lser la gencive marginale.
La progression se fait alors en direction distale sur toute la longueur de
lincision horizontale. Une fois la gencive attache dcolle, le dcollement
est tendu en direction apicale, dans la muqueuse alvolaire, jusqu ce que
laccs au site opratoire soit suffisant.(59)

Figure 22 : Dcolleur de Molt (58)

- 45 -

3.3. OSTEOTOMIE OU TREPANATION TRANS-OSSEUSE


3.3.1. ENDROIT DE LA TREPANATION :
3.3.1.1. Concernant les repres pathologiques :
 Un trajet fistuleux peut nous guider lorsquil existe.
 Coloration bleute de los et/ou de la muqueuse correspondant
un amincissement de la corticale.
 Ramollissement la palpation de la table osseuse.
 Effraction : la table osseuse est perfore.(14) (Fig. 23)
3.3.1.2. Concernant les repres anatomiques :
 La corticale peut rvler le relief de la racine, un report de
longueur de la racine concerne sur los dtermine ainsi lapex.
 On peut galement utiliser le test de la paillette de mtal, en
absence de repres prcits, une paillette de

mtal est place sur la

corticale, lendroit prsum de la lsion sous- jacente.


Une radiographie en incidence ortho-centre permet de situer limage
de la paillette par rapport limage de lapex ou de lendroit que lon
souhaite trpaner. La position exacte de ce point sobtient en modifiant,
ventuellement, la position de la paillette par rapport son image sur le
clich. (34) (Fig. 24).

- 46 -

Figure 23 : A : Fistulisation B : changement de la coloration de la


muqueuse. C : perforation de osseuse.(14)

Figure 24 : A : Carr de 1-2 mm de ct de mtal plac sur la corticale


au niveau suppos de la lsion. B : Une radiographie avec la paillette
de mtal permet de contrler les rapports entre les images de lapex et
de la paillette de mtal donc de dterminer le point trpanation. (39)

- 47 -

3.3.2. MATERIELS ET METHODES :


La trpanation osseuse est ralise la fraise boule en carbure de
tungstne mont sur contre-angle ou pice main chirurgicale, sous
irrigation de srum physiologique aspiration simultane, et dont le calibre
(n4,6 ou 8) sera en fonction de ltendue de la lsion.
Le fraisage de l'os doit se faire en faisant travailler la fraise boule par
le ct, en un mouvement de pinceau, en pelant l'os, plan par plan, et
sans pression excessive, jusqu'au dgagement et la visualisation des 3
derniers millimtres apicaux de la dent en conservant une hauteur
maximale de los entre le rebord coronaire de la cavit osseuse et la crte
alvolaire, pour viter les problmes de dhiscence.(3,56).
Une alternative aux fraises boules est lutilisation dinstruments
pizolectriques qui prsentent des avantage par rapport aux techniques de
fraisage conventionnelles comme :
 Rduction du saignement par leffet vasoconstricteur des
ultrasons, donc le champ opratoire reste exempt de tout saignement, ce qui
permet une vision claire du site.
 Protection des tissus mous : la frquence de vibration est idale
pour les tissus minraliss, sans endommager les tissus mous. Cela rend
pizochirurgie un outil prometteur pour la procdure d'ostotomie
proximit du nerf pendant la chirurgie pri-apicale.

- 48 -

 Le piezotome permet une Osteoctomie minima par consquent,


favorise une cicatrisation plus rapide. (15,25).
Il est important dutiliser les inserts ultrasoniques sous irrigation
abondante afin dviter toute surchauffe osseuse. Pour optimiser le
refroidissement osseux, il est recommand dutiliser comme irrigant une
solution saline rfrigre 4C.
Le chirurgien vitera galement dexercer une pression trop
importante au risque de carboniser le tissu osseux. (59) (Fig. 25)

- 49 -

Figure 25 : Ostoctomie par insert ultrasonique, aplati et


diamant. (15).

- 50 -

3.4. CURETAGE DE LA LESION PERI APICALE :


Son objectif est llimination complte du tissu de granulation ainsi
que des matriaux exognes sigeant dans le pri-apex.(34)
Si l'apex est entour d'une lsion bien dlimite, elle peut tre
dcolle en une seule pice par une curette aiguise place au contact de
los, la face convexe oriente vers la lsion, puis la lsion est
progressivement dcolle de la paroi osseuse. Sinon, la lsion sera curete
le plus soigneusement possible.(3) (Fig. 26, 27)
Lorsque toute la lsion ne peut tre retire laide dune curette car
trop adhrente ou non accessible la curette, cette fois lviction du tissu
de granulation peut tre ralise laide dun laser Er-YAG ou Er, CrYSGG par vaporisation, Le laser galement permet ainsi de finir et de
parfaire le curetage, tout en crant une dsinfection tissulaire.(1)
En cas de doute sur l'origine et la nature de la lsion, elle devra tre
place dans un fixateur et envoye l'examen anatomopathologique.(34).

- 51 -

Figure 26 : Curette de Lucas ou de Molt pour des lsions


moyennes et larges. (59)

Figure 27 : Curetage de la lsion (59)

- 52 -

3.5. RESECTION APICALE:


3.5.1. MATERIEL NECESSAIRE :
 Fraise de Lindemann.
 fraise en carbure tungstne cylindriques ou boule.
 Fraise effile pour finition de la surface biseaute.
 Bleu de mthylne 1 ou 2%.
 Laser type type Er-YAG (erbium yttrium aluminium garnet) ou
CO2.(3,39,59) (Fig. 28)

3.5.2. METHODE :
Lapex peut tre soit sectionn la hauteur souhaite, laide dune
fraise en carbure tungstne ou fraise zekrya, soit rduit (lim) jusqu au
niveau de rsection dsir en partant de lextrmit apicale avec la
rduction au maximum de la surface dexposition des tubulis dentinaires et
des canaux accessoires (sous irrigation abondante), (8,34) (Fig. 29)

- 53 -

Figure 28 : Fraises chirurgicales.

Figure 29 : Rsection apicale.(34)

- 54 -

La rsection apicale peut galement tre ralise laide dun laser


erbium type Er-YAG ou Er, Cr-YSGG faible puissance. Il permet
dobtenir une surface lisse, propre, non carbonise, et dpourvue de smear
layer ou debris, contrairement aux fraises, mais linconvnient majeur est
laugmentation du temps de travail. (1)
Aprs ralisation de la rsection apicale, du bleu de mthylne 1%,
qui a la proprit de colorer uniquement les tissus organiques comme le
tissu pulpaire et le desmodonte, va tre appliqu sur la surface rsque,
afin de faciliter linspection et identification des ventuels canaux
accessoires et secondaires, isthmes, micro-fractures ou fissures.(49)
(Fig. 31)
3.5.2.1. Longueur radiculaire rsquer :
La rsection apicale doit concerner les 3 derniers millimtres afin
dliminer la majorit des complexits anatomiques du rseau canalaire
telles les deltas, canaux accessoires, bifurcations basses, qui sont
majoritairement localises dans les 3 derniers millimtres. (17,51) (Fig.30).
3.5.2.2. Inclinaison de la surface de rsection :
Traditionnellement, pour des raisons de problme daccs, langle de
rsection tait long (20-45) par rapport la perpendiculaire au grand axe
de la dent. Aujourdhui, les auteurs saccordent dire que cet angle devrait
tre rduit (angle court) au plus proche de 0.

- 55 -

Donc le plan de section doit tre le plus perpendiculaire possible


laxe de la racine, ceci pour des raisons biomcaniques suivantes :
 Diminution des tubuli dentinaires exposs : gnralement, les
tubuli dentinaires apicaux sont perpendiculaires au grand axe de la dent.
Ainsi, un angle court permet dexposer moins de tubuli dentinaires, donc
moins de risques de perte dtanchit de lobturation rtro long terme.
 Diminution du risque de rsection incomplte : avec un angle
long, il existe un risque de persistance dune pointe linguale.
 Surface dobturation plus faible : Ceci diminue le risque de
dfauts dobturation entranant une perte dtanchit, qui pourraient tre
lorigine dchecs.
 Conservation de la longueur radiculaire : Avec un angle long, une
quantit plus importante de tissu dentaire doit tre limine afin dinclure la
totalit des trois derniers millimtres de lapex, ce qui rend le rapport
couronne clinique/racine moins favorable.
 Inclusion des isthmes dans la prparation rtro plus aise : deux
canaux au sein dune mme racine sont toujours relis par un isthme 4
mm de lapex (selon Weller, Niemczyk, Kim, 1995), pour la qualit de
lobturation rtro, il est fondamental de

prparer

correctement cet

isthme. Un angle court permet lors une meilleure visualisation spatiale de


listhme et donc une meilleure prparation.(59) (Fig. 32)

- 56 -

Figure 30 : Rduction (en%) de la frquence des ramifications apicales


des canaux latraux en fonction de la portion apicale rsque. (49).

Figure 31 : Surface radiculaire rseque avant et aprs application du


bleu de mthylne (59).

Figure 32 : Angle de rsection (59).

- 57 -

3.6. PREPARATION DE LA CAVITE A RETRO :


3.6.1. MATERIEL :
 Linstrumentation traditionnelle rotative :
 Contre- angle ou micro-contre-angle
 Fraise boule.
 Linstrumentation ultrasonique pizoelectrique :
 - Inserts ultrasoniques.
 - Pice main.
 - Unit ultrasonique
 Les lasers :
 - laser erbium, type ERYAG ou Er, Cr-YSGG.
 Inconvnients de linstrumentation traditionnelle rotative :
La prparation avec la fraise monte sur contre-angle est associe
des plusieurs problmes :
 -Difficults de laccs lapex car lespace limit.
 -Incapacit dtablir la prparation de faon parallle laxe
de la dent.
 -Risque de perforation linguale du canal.
 -Exposition de tubules dentinaire.
 -Profondeur de la cavit rtrograde insuffisante. (19, 26)

- 58 -

 Avantages des inserts ultrasoniques pizolectriques par rapport


aux fraises montes sur contre-angle, et laser :
 Disponibilit des pointes de diffrentes formes et angulations
permet une meilleure prparation du canal en suivant le grand axe de
racine, par un accs osseux le plus minium, par contre les rotatifs exigent
une cavit osseuse importante afin de pouvoir passer la tte du contre-angle
et raliser la cavit dans le grand axe de la dent. (Fig. 33, 34)
 Les ultrasons assurent une prparation plus conservatrice
du matriel dentaire, et un nettoyage plus profond, bien centr, et mieux
dirig dans le canal de la racine, avec possibilit de la prparation des
irrgularits anatomiques, comme les isthmes. (18, 46,60)
 Le taux de gurison complte de dents traites avec la
technique moderne avec ultrasons (91,1%) est significativement plus leve
par rapport un traitement par la technique traditionnelle (44,2%) en
utilisant les rotatifs. (37)
 Une tude (Norberto Batista et ses collgues, 2009), valuant
la prparation avec les ultrasons et laser, a montr que la prparation avec
ultrasons tait la meilleure, et la plus rapide. Dautre part, les lasers sont
trs consommateurs en tissu dentinaire compars aux inserts ultrasoniques,
de plus, ltat de surface irrgulier et rugueux quils engendrent, rend
moins bonne ladhsion des matriaux dobturation rtro. Lintrt du
laser est surtout de diminuer le risque de survenue de micro-fissures
resultant de vibrations ultrasoniques. De plus, il vite de carboniser la
surface dentinaire, et permet une dcontamination de la surface radiculaire
et des tissus avoisinants grce ses proprits antimicrobiennes.(30,46,59)

- 59 -

Figure 33 : taille dun contre angle par rapport un micro-contre angle,


et un insert ultrasonique. (49).

1
Figure 34 : Vue schmatique des surfaces sectionnes selon les
techniques rotatives (a droite) ou ultrasonore ( gauche).(31)

- 60 -

3.6.2. METHODE :
La cavit rtro idale devrait avoir une profondeur de 3mm et des
parois parallles entre elles et parallles au grand axe de la dent. Sa
prparation ne doit pas fragiliser les parois dentinaires (conserver environ 1
mm dpaisseur dentinaire). Il est fondamental de prparer correctement les
isthmes et autres aberrations canalaires afin doptimiser les chances de
russite.(35,58).
Pour la prparation rtrograde, avec un insert BK3 (SybronEndo),
on effectue :
 Un mouvement axial, le long du canal

sur

3-4 mm en

prenant appui sur les parois de celui-ci.


 un mouvement de va-et-vient dans le cas des isthmes ;
 Un mouvement circulaire.
Ces trois mouvements permettent dobtenir une cavit homothtique
de la prparation rtrograde.(39). (Fig. 35)

- 61 -

Figure 35 : Rprsentation schmatique des bases de lobturation


rtro.(4).

- 62 -

3.7. ELIMINATION DE LA SMEAR LAYER (BOUE


DENTINAIRE) :
Ladhsion future entre le matriau dobturation et la paroi dentinaire
ne dpend pas uniquement du matriau dobturation, mais galement de
ltat des parois de la cavit et de la prsence ou non de smear layer.
Plusieurs protocoles existent afin de supprimer cette smear layer,
compose de dbris dentinaires, ncrotiques, de micro-organismes et
dendotoxines, qui risquent de nuire la bonne coaptation du matriau
dobturation rtro la surface de cavit et de rinfecter la rgion priapicale.
Mordanage des parois de la cavit :
Avec une fine aiguille adapte une seringue, on effectue une
irrigation soigneuse de la microcavit ainsi quun schage laide de
pointes en papier, ou dun spray dair.
Ensuite le gel est mis en place laide dune spatule insrer les
ciments double extrmit, le gel est laiss en place pendant deux minutes
avant dtre limin par lavage au srum physiologique, la cavit est
ensuite soigneusement sche nouveau. (LEDTA-acide thylnediamine-ttra-actique- est le plus recommand en raison de son ph
neutre).(57)

- 63 -

Traitement de surface laide dun laser :


La prparation canalaire peut galement tre acheve laide dun
laser CO2 qui va permettre de :
 Sceller les tubuli dentinaires : Ceci va rduire la permabilit
dentinaire et donc le risque de diffusion de bacteries dans le peri-apex.
 Eliminer les niches bactriennes et striliser la cavit a retro : En
effet, le laser a CO2 va permettre dachever llimination de la smear layer,
prsentant une paisseur de plus ou moins 1 2 microns et qui pntre dans
les tubuli dentinaires une profondeur denviron 40 microns.(59)

- 64 -

3.8. OBTURATION RETROGRADE.


3.8.1. SY NTHSE CONCERNANT LES MATRIAUX
DOTURATION RETRO:
Le matriau d'obturation rtrograde idal doit sceller le canal de
manire tanche, tout en tant biocompatible, non rsorbable, insensible
l'humidit, non corrosif, radio opaque, de manipulation facile et offrant une
stabilit dimensionnelle dans le temps.
L'amalgame longtemps utilis est actuellement abandonn cause de
ses nombreux inconvnients : expansion retarde, infiltration marginale,
corrosion et relargage, tatouage de la muqueuse et l'incompatibilit
biologique. A long terme, des checs d'obturation rtrograde l'amalgame
ont t observs aprs 10 ans, ont t attribus la dgradation du joint
amalgame-dent.(41,42).
Concernant lIRM et le ciment super EBA, sont des eugnolates
utiliss depuis les annes 90, ils apparaissent comme de bons matriaux
avec un taux de succs trs satisfaisant, surtout le fait quils sont
biocompatible avec les tissus environnants. Cependant, IRM et super EBA
induisent une lgre raction inflammatoire durant la prise en raison dune
libration deugnol, Cette inflammation diminue significativement une
fois la prise termine et est alors ngligeable (10,11,12,31,33,41,42).

- 65 -

Les composites et la gutta percha peuvent galement tre utiliss en


chirurgie endodontique. Cependant certains checs ont t rapports :
 Pour les composites, ils sont lis un manque dtanchit
cause des dfauts de collage notamment au niveau des
dentsdaccs difficile.
 Pour la gutta, les checs sont lis aux difficults de mise en
place, qui ncessite un ciment de scellement et chauffage de
gutta. (11, 12,52).
Par contre, toutes les tudes comparatives cliniques publies ce
jour ont rapport des taux de succs pour MTA consider comme le
matriau idal pour lobturation rtro grce ses grandes avantages tels
que :
- Prise en milieu humide.
- Bonne adhsion aux parois dentinaires.
- Activit antibactrienne et antifongique.
- -Biocompatibilit.
- Induction

de

la

rgnration

(10,11,13,28,38,41,42,47)

osseuse

et

cmentaire.

- 66 -

3.8.2. MISE EN PLACE DE LOBTURATION:


 Pour lIRM et lEBA
 Le matriau est prpar par mlange de la poudre et du liquide
de manire obtenir une pte de consistance ferme.
 Une petite portion de la pte est modele en forme de cne de
2-3 mm de hauteur.
 Le cne est dpos sur une spatule de bouche, base contre la
spatule.
 le cne est introduit, par la pointe, dans la cavit apicale puis
appliqu avec la spatule.
 Le matriau ainsi insr est compact laide dun microfouloir.
 Une fois durci, au bout de 1-2 minutes, il est liss avec un
brunissoir.
 Le plan de section de lapex est surfac laide dune fraise
Zeckrya, tournant faible vitesse, afin dobtenir une continuit
de surface.
 La cavit osseuse est nettoye, couvillonne laide dune
compresse imbibe dantiseptique.
 On termine par la suture.

- 67 -

 Pour le MTA, la mise en oeuvre est plus dlicate et le protocole


diffre ds la prparation du matriau :
 lors du mlange, les proportions liquide/poudre doivent tre
prcise.
 Le mlange obtenu manque de consistance, il prend laspect de
sucre ou de sable mouill ;
 La mise en place du produit dans la cavit est faite laide dun
pistolet messing gun, qui se comporte comme un porteamalgame.
 Le MTA est ensuite foul puis surfac laide dune boulette
de coton humecte de srum physiologique.
 Le nettoyage de la cavit osseuse est dlicat et doit tre
minutieux. (3,39) (Fig. 36)

- 68 -

Condensation du matriau (MTA) avec un brunissoir

Elimination des excs et finition de la surface avec une fraise

Surface finie

Figure 36 : Mise en place de MTA.

- 69 -

3.9. SUTURE:
Le repositionnement correct du lambeau est dune importance
fondamentale, surtout dans les zones esthtiques.(14)
Avant de commencer les sutures, certains auteurs prconisent de
Comprimer le lambeau laide dune compresse strile imprgne de
srum

physiologique

pendant

2-3

minutes.

Ceci

favoriser

la

coagulation.(39)
De nombreuses techniques de sutures existent, les principales sont :
 Le point simple :
Laiguille passe dabord travers la partie mobile, 2-3 mm du bord
de lincision afin dviter une dchirure du lambeau. Ensuite, laiguille
passe en dessous du prioste de la partie fixe pour traverser la muqueuse
2-3 mm de la berge. Le point est achev par la ralisation dun noeud de
scurit.(59).
Ce type de point permet de stabiliser la portion verticale de
lincision et la portion horizontale dans le cas dincisions submarginales,
il serait donc prfrable de raliser des points spars simple

afin

doptimiser la cicatrisation muqueuse et permet un meilleur positionnement


du lambeau.(51) (Fig. 37)
 Le point inter-dentaire :
Ce type de point permet de repositionner les papilles dans le cas de
lambeaux triangulaires et rectangulaires.

- 70 -

 Simple :
Laiguille passe dabord travers la papille vestibulaire, puis
travers la papille linguale avant de repasser dans lespace inter-dentaire.
Le nud de scurit est ralis en vestibulaire.(59) (Fig. 38).
 En 8 :
Il

sagit

dune

alternative

au

point

simple

pour

raliser

limmobilisation des papilles. La diffrence avec le point simple, cest


quen lingual, laiguille passe de lextrieur vers lintrieur avant de passer
le point de contact.(59) (Fig. 39)
 Le point matelassier vertical :
Apicalement la papille, laiguille entre et ressort du lambeau, passe
travers lespace interdentaire dune dent et repasse dans lespace interdentaire de la dent adjacente. Puis, laiguille entre et ressort du lambeau et
repasse travers les deux embrasures dans le sens inverse. En cas de
mobilisation complte de la papille, le point matelassier vertical permet un
bon repositionnement de la papille, voire dans une position plus coronaire
afin de compenser une ventuelle perte de hauteur gingivale.(59) (Fig. 40)
Il y aura lieu de mettre une vessie de glace sur la face au niveau de
lintervention dans la demi-heure qui suit afin de bloquer la premire phase
de linflammation (chaleur) et de rduire lapparition de la seconde phase
(dme). (5,51).

- 71 -

Figure 37 : Suture d'une incision submarginale par des points simples


(53)

Figure 38 : Le point interdentaire simple (59).

- 72 -

Figure 39 : Le point interdentaire en 8 (59).

Figure 40 : Le point matelassier vertical externe et interne (59).

- 73 -

3.10. MEDICATION POST-OPERATOIRE:


Les soins postopratoires comprennent :
 Une antibiothrapie large spectre en fonction du profil mdical
du patient.
 Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) ont un effet
antalgique, dont la posologie et lindication varient toujours selon le profil
mdical du patient.
 Les antalgiques ne sont pas ncessaires, les AINS la dose
prescrite sont antalgiques. Nanmoins, en cas de douleur persistante, le
paractamol peut tre prescrit jusqu 1 3 g/j.
 Anti-inflammatoires strodiens (corticostrodes) :
Les corticodes permettaient de rduire considrablement la douleur
et ldme post-opratoires, en plus de rduire linflammation, les AIS
suppriment la rponse immunitaire. Il y aurait ainsi un risque accru de
complications infectieuses. Cependant certains auteurs considrent qu
court terme, les corticostrodes nengendrent pas un risque accru de
complication infectieuse, mme sans couverture antibiotique.(59)
 Des bains de bouche sont prescrits, ainsi quune brosse
postopratoire (Inava, Post-Op 7/100).(40)
N.B : La prescription d'antibiotiques n'a pas montr de bnfice pour
la gurison postopratoire immdiate (Lindeboom et al., 2005) ni pour le
rsultat, 1 an aprs la chirurgie apicale (von Arx et al., 2007). Pour cela,
lantibiothrapie est rserve aux situations qui comportent un risque

- 74 -

dinfection de la plaie, par exemple lors dinterventions sur un territoire au


stade aigu ou subaigu, ou en cas dapplication de matriaux xnogniques
(matriaux de comblement, membranes), ou encore en prsence de lsions
combines de type endo- paro. (50)

3.11. SOINS POST-OPERATOIRES:


Un contrle dune semaine est ncessaire pour vrifier la
cicatrisation muqueuse et dposer les fils de suture.
Le patient sera revu 3, 6 et 12 mois plus tard pour un contrle
clinique et radiographique. Les contrles seront ensuite limits une fois
par an.
Entre 6 mois et 1 an une image moins radio claire peut tre visible
signant ainsi une noformation osseuse. Si aprs une priode de 12 mois il
ny a pas de modification de la radio clart, une nouvelle intervention
pourra tre envisage en fonction dun contexte clinique vocateur dune
infection (tumfaction, fistule, douleurs la percussion (3)

- 75 -

3.12. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES.


 Les complications immdiates, le plus souvent rversibles, sont
essentiellement :
 De nature inflammatoire : dme.
 De nature infectieuse : abcs(34)
 De nature nerveuse : paresthsies labiales unilatrales
transitoires dues la compression du nerf par l'dme et qui disparat
gnralement en quelques semaines. Les paresthsies dfinitives dues une
lsion du nerf sont quant elles beaucoup plus rares.(49)
 Les complications tardives, qui sont rputes irrversibles et
signent lchec. Les causes de ces complications sont gnralement des
erreurs :
 de diagnostic (sur la nature de la lsion).
 dinterprtation des radiographies et qui sont en rapport avec
lanatomie radiculaire (isthme, canaux latraux...).
 de technique tous les niveaux dune squence, de lincision
la suture, en passant par une trpanation trop dlabrante ou insuffisante,
latteinte dune dent controlatrale ou dun organe (sinus, nerf alvolaire
infrieur...), une section incomplte de la racine, un plan de section trop
inclin, une hauteur radiculaire rsiduelle insuffisante, une obturation
insuffisamment tanche, un traumatisme occlusal.
Certains de ces checs peuvent tre rcuprables aprs une seconde
intervention. Pour les autres cas, il reste lavulsion dentaire et son
remplacement (parfois immdiat) par un implant.(39)

- 76 -

3.13. GUERISON:
Elle est caractrise par le retour la normale de la fonction de dent,
un silence clinique et une image radiographique montrant la reconstruction
des quatres structures (cment, desmodonte, lamina dura et os). Cette
gurison peut tre considre comme dfinitive un an post-opratoire.
Il faut galement observer une absence de sensibilit la percussion,
ainsi quune absence de tumfaction, de fistule, datteintes sinusiennes ou
dun autre signe de processus infectieux.(34)

- 77 -

4 / C rit re s d e s u c c s
d e l a c h iru r g ie
p ri -a p ic a le

- 78 -

4.1. CRITERES RADIOLOGIQUES: (22,34,36,50,51)


Pour valuer la gurison RUD, ANDREASEN et JENSEN (1972),
ont tabli une classification clinique et radiologique, qui note le degr de
cicatrisation. Cette classification a ensuite t approfondie par MOLVEN et
coll. (1987).

4.1.1. GUERISON COMPLETE :


Quatre images radiographiques diffrentes tmoignent dune
gurison complte aprs 1 an de la chirurgie :
 Prsence de la lamina dura tout autour de lapex, et lespace
parodontal de largeur normale :

Figure 41 : (daprs Molven et al, 1987).

- 79 -

 Il y a une faible augmentation de la largeur de lespace parodontal


au niveau de lapex :

Figure 42 : (daprs Molven et al, 1987).

- 80 -

 On remarque un petit dfaut au niveau de la lamina dura (max 1


mm), immdiatement adjacent lobturation rtro ralise :

Figure 43 : (daprs Molven, et al, 1987).


 La cicatrisation osseuse est complte. Cependant, on ne distingue
pas despace parodontal :

Figure 44 : (daprs Molven et al, 1987).

- 81 -

4.1.2. GUERISON INCOMPLETE :


Formation de tissu cicatriciel avec diminution de taille de la lsion
pri-apicale :
 La structure osseuse est

reconnaissable lintrieur de la

lsion. La priphrie de la lsion est irrgulire et peut tre dmarque


par une bordure osseuse compacte. La lsion est asymtrique autour de
lapex et la connexion de lespace parodontal avec la lsion apparat
angulaire :

Figure 45 : (daprs Molven et al, 1987).

- 82 -

 Le tissu de cicatrisation apparat isol dans los:

Figure 46 : (daprs Molven, et al, 1987).

- 83 -

4.1.3. GUERISON INCERTAINE :


Rsolution partielle de rarfaction osseuse baissant la taille de la
lsion pri- apicale, avec une ou plusieurs de ces caractristiques :
 Lsion circulaire ou circulaire :

Figure 47 : (daprs Molven et al, 1987)


 Lsion localise symtriquement autour de lapex (en forme
dentonnoir) en extension de lespace parodontal :

Figure 48 : (daprs Molven et al, 1987).

- 84 -

4.1.4. ECHEC:
La lsion a augment de volume ou est reste inchange.
 Immdiatement aprs chirurgie :

Figure 49 : (daprs Molven et al, 1987)


 A 1 an post- opratoire :

Figure 50 : (daprs Molven et al, 1987)

- 85 -

4.1.5. FREQUENCES DES CONTROLES


RADIOGRAPHIQUES :
Des visites de contrle sont programmes et faites 1,3, 6 et 12
mois.
La comparaison des clichs indique si une cicatrisation pri- apicale
apparait afin de vrifier la bonne volution vers la gurison. (39)

4.2. CRITERES CLINIQUES.


Un silence clinique peut tre en faveur dune gurison mais
labsence de signes cliniques seule ne signifie pas forcment gurison. Ces
critres cliniques sont :
 absence de symptmes.
 absence de sensibilit la percussion.
 absence de tumfaction, fistule, atteinte sinusienne ou autre
signe de processus infectieux.
 fonctionnalit et confort de la dent. (31,50).

- 86 -

4.3. COMBINAISON DE CRITERES DE GUERISON


CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES :
Aujourdhui, seulement la combinaison de critres de gurison
cliniques et radiologiques est accepte (51), les principaux critres ont t
rsums par le Royal Collge of Surgeons (2012).
 Cicatrisation satisfaisante :
 Critres cliniques :
Absence de signes cliniques
 Critres radiologiques :
- Desmodonte dpaisseur normale ou lgrement augmente.
- Disparition de la radio-clart pri-apicale.
- Intgrit de la lamina dura et rgnration du tissu osseux.
- Absence de rsorption radiculaire.

Figure 51 : Cicatrisation complte. A gauche: radiographie propratoire. A droite: Radio post-opratoire 1 an. (59).

- 87 -

 Cicatrisation incomplte
 Critres cliniques
Absence de signes cliniques.
 Critres radiologiques :
Rgnration partielle du tissu osseux, due la formation de tissu
cicatriciel fibreux.

Figure 52 : Cicatrisation incomplte (A) Lacune osseuse persistante


malgr une noformation osseuse vidente (B) Progression de la
rgnration osseuse avec diminution de la quantit de tissu de
cicatrisation.(59)

- 88 -

 Cicatrisation incertaine :
 Critres cliniques :
Prsence de signes lgers : lger inconfort, sensation de gne la
mastication.
 Critres radiologiques
Rgnration partielle du tissu osseux.

Figure 53 : Cicatrisation incertaine (A) Aprs l'intervention (B) A 1


an: rduction du dfaut osseux qui est toutefois toujours assez
volumineux (59)

- 89 -

 Cicatrisation insatisfaisante :
 Critres cliniques :
Signes de lsion pri-apicale et/ou de fracture radiculaire. ( sensation
dune dent longue).
 Critres radiologiques :
Absence de rgnration du tissu osseux.

Figure 54 : Echec. A gauche: radiographie pr-opratoire. A droite:


Radiographie de contrle 1 an. (59).

- 90 -

Conclusion

- 91 -

La chirurgie priradiculaire devrait faire partie intgrante de larsenal


thrapeutique du chirurgien-dentiste, elle apporte une chance des dents
qui sinon seraient voues lavulsion.
Comme les traitements endodontiques orthogrades ont leurs limites
(anatomie radiculaire, isthmes) et la chirurgie endodontique apparat tre
la seule rponse la conservation de la dent sur larcade.
De plus, cette technique chirurgicale, a bnfici dtudes
approfondies, dbouchant sur les nouvelles techniques (pizochirurgie), et
sur les nouveaux matriaux (MTA), faisant cette technique comme une
alternative plus sure, et dont les rsultats sont comparables lendodontie
conventionnelle.

Rsum

RESUME :
La lsion inflammatoire pri-apicale est une pathologie infectieuse
frquentes en odontologie, dont ltiologie soit due une ncrose dentaire,
soit secondaire un traitement endodontique ralis par voie orthograde.
Dans le cas dchec, deux options thrapeutiques existent :
 Le retraitement endodontique de la dent par voie ortho-grade.
 La chirurgie pri-apicale.
Si le retraitement par voie orthograde nest pas ralisable, la
chirurgie apicale est envisage. Le but de la chirurgie apicale sont alors
dliminer le tissu mou pathologique, rsquer lapex, et raliser une
obturation rtro tanche et biocompatible, afin dobtenir une rgnration
des tissus pri-apicaux et une disparition des signes cliniques.
Lobjectif de ce travail est de faire la lumire sur le protocole
opratoire associ des techniques modernes (la pizo-chirurgie,
lutilisation de laser et lessor de micro-instrument) et des aides visuelles
(microscope opratoire, endoscopie), permet dobtenir un taux de succs
avoisinant les 88 95 %.

SUMMARY :
The inflammatory periapical lesion is a common infectious disease in
the domain of the odontology, which the etiology is due to a dental
necrosis, let, secondary to endodontic treatment achieved by ortho grade
way.
In the case of unsuccess, two approaches of treatment exist:
 The endodontic retreatment of the tooth by ortho-grade way.
 The periapical surgery.
If the retreatment by ortho-grade way is impossible, the apical
surgery is considered. The purpose of the apical surgery is, so, to eliminate
the soft pathological tissue, to resect the apex, and to achieve an
obstruction with retro and biocompatible to obtain a regeneration of the
periapical tissues and the disappearance of the clinical signs.
The purpose of this study is to shed light on the operating protocol
associated with modern techniques (the piezo-surgery, the use of laser and
the expansion of micro-instrument) and visual aids (operating microscope,
endoscopy ...), allows to obtain a success rate of about 88-95%.



.
:
 .
 .
.


.

)

) (...
.95-88

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A nnex e s

LISTE DE FIGURES :
Figure 1: Lincisive centrale suprieure gauche est ncrose, prsentant
une dification radiculaire incomplte ............................................................ 10
Figure 2: Obturation radiculaire sur toute la longueur radiculaire, ralise
chirurgicalement.............................................................................................. 10
Figure 3: De gauche droite: clich 1: Perforation radiculaire due une
erreur d'axe. Clich2: Radiographie post-opratoire clich3: Cicatrisation
osseuse complte 3 ans................................................................................. 12
Figure 4: Molaire suprieure prsentant un important inlay-core ................. 13
Figure5: Radiographie postopratoire............................................................ 13
Figure 6: Fracture verticale contre indication de la chirurgie Endodontique 16
Figure 7: Chirurgie apicale contre-indique car support parodontal
Insuffisant........................................................................................................ 16
Figure 8: Racine distale de la 47 prsentant une lsion apicale. Proximit
importante avec le canal dentaire.................................................................... 17
Figure 9: Vue faible grossissement de la crypte osseuse lors dune
chirurgie de prmolaire suprieure.................................................................. 23
Figure 10: Camra endoscopique................................................................... 25
Figure 11: Dispositif endoscopique pos sur un chariot................................ 25
Figure 12: Racine msiale rsque d'une premire molaire. Prsence
d'une fissure (flche) et d'un isthme (ttes de flche) endoscopie .................. 25

Figure 13: Utilisation du micro-miroir afin de visualiser la prparation


canalaire a retro ............................................................................................... 28
Figure 14: Micro-miroirs compars un miroir standard ( gauche). Le
miroir de droite fait 3 mm de diamtre ........................................................... 28
Figure 15: Utilisation clinique de linsert BK3 (SybronEndo) permettant
une trs bonne accessibilit et un maintien de la partie travaillante dans le
grand axe du canal........................................................................................... 29
Figure 16: Ensemble des instruments avec le pistolet (seringue)
Applicateur ...................................................................................................... 29
Figure 17: Incision arciforme ralise l'aide d'un laser Er-YAG................ 35
Figure 18: Incision arciforme......................................................................... 37
Figure 19: incision triangulaire ...................................................................... 39
Figure 20: Lambeau quadrilatre (incision submarginale) ............................ 42
Figure 21: lambeau quadrilatre (incision intra-sulculaire)........................... 42
Figure 22: Dcolleur de Molt......................................................................... 42
Figure 23: A : fistulisation B : changement de la coloration de la
muqueuse. C : perforation osseuse.................................................................. 45
Figure 24: A: Carr de 1-2 mm de ct de mtal plac sur la corticale au
niveau suppos de la lsion. B: Une radiographie avec la paillette de mtal
permet de contrler les rapports entre les images de lapex et de la paillette
de mtal donc de dterminer le point trpanation ........................................... 46
Figure 25: Ostoctomie par insert ultrasonique, aplati et diamant .............. 49

Figure 26 : Curette de Lucas ou de Molt pour des lsions moyennes et


larges ............................................................................................................... 51
Figure 27: Curetage de la lsion .................................................................... 51
Figure 28: fraises chirurgicales ...................................................................... 53
Figure 29: Rsection apicale .......................................................................... 53
Figure 30: Rduction (en%) de la frquence des ramifications apicales des
canaux latraux en fonction de la portion apicale rsque............................ 56
Figure 31: Surface radiculaire rseque avant et aprs application du bleu
de mthylne.................................................................................................... 56
Figure 32: Angle de rsection ........................................................................ 56
Figure 33: Taille dun contre angle par rapport un micro-contre angle, et
un insert ultrasonique ...................................................................................... 59
Figure 34: Vue schmatique des surfaces sectionnes selon les techniques
rotatives (a droite) ou ultrasonore ( gauche) ................................................. 59
Figure 35: Reprsentation schmatique des bases de lobturation rtro..... 61
Figure 36: Mise en place de MTA ................................................................. 68
Figure 37: Suture d'une incision submarginale par des points simples ......... 71
Figure 38: Le point interdentaire simple........................................................ 71
Figure 39: Le point interdentaire en 8............................................................ 72
Figure40: Le point matelassier vertical externe et interne............................ 72
Figure 41: Gurison complte (daprs Molven et al, 1987)......................... 78

Figure 42: Gurison complte (daprs Molven et al, 1987)......................... 79


Figure 43: Gurison complte (daprs Molven et al, 1987)......................... 80
Figure 44: Gurison complte (daprs Molven et al, 1987)......................... 80
Figure 45: Gurison incomplte (daprs Molven et al, 1987)...................... 81
Figure 46: Gurison incomplte (daprs Molven et al, 1987)...................... 82
Figure 47: Gurison incertaine (daprs Molven et al, 1987)........................ 83
Figure 48: Gurison incertaine (daprs Molven et al, 1987)........................ 83
Figure 49: Echec (daprs Molven et al, 1987).............................................. 84
Figure 50: Echec (daprs Molven et al, 1987).............................................. 84
Figure 51: Cicatrisation complte. A gauche: radiographie pr-opratoire.
A droite: Radio post-opratoire 1 an ............................................................ 86
Figure 52: Cicatrisation incomplte (A) Lacune osseuse persistante malgr
une noformation osseuse vidente (B) Progression de la rgnration
osseuse avec diminution de la quantit de tissu de cicatrisation .................... 87
Figure 53: Cicatrisation incertaine (A) Aprs l'intervention (B) A 1 an:
rduction du dfaut osseux qui est toutefois toujours assez volumineux ....... 88
Figure 54: Echec. A gauche: radiographie pr-opratoire. A droite:
Radiographie de contrle 1 an...................................................................... 89

LIMAM (Mohamed) : CHIRURGIE PERI-APICALE DONNEES ACTUELLES


Par LIMAM (Mohamed) - SL) : (SN), 2014 120p : ill : 27cm
(Thse Mdecine Dentaire : Casablanca 2014, N: 50/14 )
Rubrique de classement : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE
Mots clefs : Reprise de traitement endodontique chirurgie endodontique instrumentation
de la chirurgie endodontique microscopie opratoire

La lsion inflammatoire pri-apicale est une pathologie infectieuse frquentes en


odontologie, dont ltiologie soit due une ncrose dentaire, soit secondaire un traitement
endodontique ralis par voie orthograde.
Dans le cas dchec, deux options thrapeutiques existent :
 Le retraitement endodontique de la dent par voie ortho-grade.
 La chirurgie pri-apicale.
Si le retraitement par voie orthograde nest pas ralisable, la chirurgie apicale est
envisage. Le but de la chirurgie apicale sont alors dliminer le tissu mou pathologique,
rsquer lapex, et raliser une obturation rtro tanche et biocompatible, afin dobtenir une
rgnration des tissus pri-apicaux et une disparition des signes cliniques.
Lobjectif de ce travail est de faire la lumire sur le protocole opratoire associ des
techniques modernes (la pizo-chirurgie, lutilisation de laser et lessor de micro-instrument)
et des aides visuelles (microscope opratoire, endoscopie), permet dobtenir un taux de
succs avoisinant les 88 95%.

MESH : Endodontic retreatment - endodontic surgery - instrumentation - surgical


microscopy.
Jury :

Prsidente

Mme. Le professeur JABRI M.

Assesseurs

Mme. Le professeur BENKIRAN I.


Mr.
Le professeur KHAZANA AMOKRANE M.
Mme. Le professeur EL MERINI H.

Adresse de lauteur : Bd. Rsistance 212, 1er tage Appt. N2 - CASABLANCA