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PARODONTOLOGIE

Ralisation dune attelle


de contention : utilisation dun
composite autoadhsif, le Vertise Flow
TM

> Ccile CAUTAIN


> Grard ABOUDHARAM
(Marseille)
Les attelles de contention sont utiles voire
indispensables pour la stabilisation
de dents touches par la maladie
parodontale. Elles utilisent principalement
des techniques de collage dans leur mise
en uvre. Ces techniques de collage
rigoureuses dans leur protocole
sont souvent complexes.
Lutilisation dun composite autoadhsif
fluide et de fibres de polythylne
constitue une orientation possible
pour la simplification du protocole.
La rversibilit du traitement permet
galement un traitement conservateur,
sans perte de chance pour le patient.

Mots-cls
> Contention
> Fibre de
polythylne
> Adhsion
> Composite
autoadhsif

Clinic - Dcembre 2010 - vol. 31

La dentisterie adhsive continue dvoluer : dfaut de dcouverte majeure


ces dernires annes,cest vers une simplification des protocoles et un gain de
temps que les industriels orientent une partie de
leurs recherches. Au niveau des systmes adhsifs,
aprs avoir vu voluer les systmes en gnration,
un classement a t tabli en fonction de lutilisation
dun acide (mordanage pralable ou non) et du
nombre dtapes [1].Cette classification sest rvle
ncessaire car il est difficile davoir un seul systme
adhsif utilisable dans toutes les situations cliniques.
Dans la pratique, on constate que les diffrents systmes prsents ont tous leur application clinique.
Les rsines composites,galement nombreuses,sont
difficiles classer. Elles sont ordonnes en fonction
non seulement de leur charge (macrocharges,
hybrides, microhybrides, microhybrides nanocharges et nanocharges) [2] mais galement de leur
viscosit (modelable ou fluide), cela pour une utilisation pratique adapte la situation clinique. Notons lapparition de viscosits intermdiaires (fluide,
paisse) afin de satisfaire encore mieux la situation
clinique rencontre.Ces orientations correspondent
une recherche doriginalit des grands groupes industriels ainsi qu une demande des praticiens.
Dans une reconstitution, les diffrents lments
prendre en compte sont le substrat (mail ou dentine,
ou les deux), le systme adhsif et le matriau de

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restauration. Une simplification extrme serait la


suppression du systme adhsif et lutilisation systmatique dun matriau de restauration autoadhsif.
Cependant,si ces matriaux commencent apparatre
sur le march et les premires tudes tre publies
[3], leurs possibilits dutilisation sont encore mal
connues en raison dun manque de recul clinique.
On peut sinterroger sur leur efficacit, leur longvit et leur facilit de manipulation. Leur viscosit
est un des lments essentiels car le contact intime
entre le substrat et le matriau de restauration conditionne leur efficacit.
Le cas clinique rapport dans cet article permet dexposer lutilisation dun composite autoadhsif : le
VertiseTM Flow (Kerr, Sybron Dental Specialities,
Bioggio, Suisse) dans lindication dune attelle de
contention. Celle-ci, justifie par la perte osseuse et
le risque de luxation des dents, a t ralise de
manire conventionnelle mais sans systme adhsif.

par le maintien des dents dans une position dtermine par lorganisation occlusale et la fonction lorsque
la hauteur dos rsiduelle rduite ne permet plus de
supporter des charges occlusales normales.Ces dispositifs permettent, outre une bonne cicatrisation des
tissus parodontaux, le maintien dun bon tat de
sant parodontal.Les attelles de contention permettent galement de prvenir le risque de luxation et,
lorsque des migrations dentaires ont t corriges
orthodontiquement, en particulier chez ladulte,
celui de rcidive.
Les indications des contentions parodontales doivent
sinscrire dans une prise en charge globale de la
maladie parodontale. On exceptera les contentions
post-traumatiques qui reprsentent un cas particulier
de situations aigus (luxation accidentelle,traumatisme ou mobilit extrme remettant en cause la
conservation immdiate de la dent).
Llimination de la plaque par le patient tant essentielle, les espaces interdentaires doivent ds lors tre
parfaitement dgags pour permettre les manuvres
de nettoyage sans aucune difficult [4]. Par ailleurs,
parmi les critres permettant dtablir un pronostic
terme pour les dents atteintes par la maladie parodontale (profondeur de poche, atteinte de la furcation, rapport entre la racine clinique et la couronne
clinique et mobilit), il a t tabli que labsence de
mobilit est un lment essentiel du pronostic

Rappel sur les contentions


parodontales
Les attelles de contention sont des dispositifs permettant de pallier les mobilits excessives et irrversibles dues lvolution de la maladie parodontale. La stabilisation de la maladie parodontale passe
Tableau 1. Classification actuelle des contentions.
Classification

Type

Provisoire : dure estime comme pouvant aller


de quelques semaines quelques mois (dans
Collages
certaines situations, la contention est considre extracoronaires
comme transitoire)
Semi-permanente : contention faisant appel
des prparations cavitaires remplies de rsine
composite afin dassurer un meilleur ancrage.
Les rsines composites peuvent se dgrader
dans le temps, do lappellation semipermanente.

Permanente : contention vise dfinitive,


indique en fin de traitement parodontal
ou orthodontique chez ladulte

Matriaux
Fils mtalliques

Fils en acier rond ou


torsad et composite

Sans

Fibres
synthtiques

Fibres de verre ou de
polythylne noyes
dans du composite

Sans

Cavaliers en U
dAbjean

Fil mtallique et composite

Avec

Contentions
intracoronaires

Fibres de verre ou de polythylne noyes


dans du composite

Avec

Alliages non prcieux type nickel-chromeAttelles mtalliques


bryllium
coules
Alliages prcieux et semi-prcieux

Avec

Coiffes solidaires
Tous types de mtaux
ou bridges dfinitifs

Avec

Attelles en
composite renforc Composite et fibres de verre
par des fibres (FRC)

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Prparation

Avec
ou sans

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terme de la survie de dents compromises [5, 6].


En dehors des attelles de contention provisoires ralises en urgence la suite dun traumatisme et des
coiffes priphriques solidarises,il existe trois classes
dattelles : provisoires, semi-permanentes et permanentes [7] (tableau 1).
Les concepts actuels en odontologie conservatrice
visent une dentisterie la moins invasive possible,do
les principes de collages et de cavits a minima. Les
attelles sans aucune prparation rpondent ce
concept. Lorsquelles sont ralises en technique
directe,elles rpondent galement ce souci de simplification en limitant le nombre dtapes. Les plus
courantes sont les attelles confectionnes au moyen
dun fil dorthodontie ou de fibres polymres colles
sur les faces linguales. Bien quelles soient considres dans la classification comme des dispositifs provisoires,le recul clinique dont on dispose aujourdhui
a montr que les fibres qui les composent permettaient de raliser des restaurations que lon pourra
considrer comme transitoires .
Ces attelles prsentent lvidence un intrt mcanique et esthtique,et une fiabilit certaine pour un
bnfice et une rapidit dexcution intressants.
Le mode dassemblage coll autorise des manuvres
de rparation, des rinterventions ponctuelles ou la
dpose sans dlabrement en cas dchec.Ce caractre
rversible permet desprer une conservation plus
longue des dents [8].Comme pour toute restauration
colle,le protocole de collage est simple mais impose
dtre rigoureux dans sa mise en uvre : on parle
de matriaux oprateur dpendants [4].
Sur le plan biomcanique, lensemble substrat, systme adhsif,rsine composite et fibres synthtiques
est cohrent :le substrat (mail ou mail et dentine)
et les diffrents matriaux en prsence prsentent
peu de diffrences de module dlasticit.Lensemble,
par son lasticit relative , autorise une certaine
absorption, une rduction des contraintes et une
meilleure rpartition du stress mcanique.Dans une
tude clinique et son suivi 10 ans, portant sur
139 patients au parodonte compromis et sur leurs
traitements, il a t montr un taux de survie des
attelles ralises en rsine composite (80,7 %) suprieur celui des attelles mtalliques (du type
Maryland) (70,6 %) [9] . Mme si des auteurs
expriment leur conviction et un sentiment clinique
favorable envers les attelles de contention fibres
[10], les valuations cliniques restent rares dans la
littrature mdicale.
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Renforts synthtiques
des contentions colles
Parmi les renforts,les fibres daramide (plus connues
sous le nom de fibres de Kevlar) semblent aujourdhui tre abandonnes du fait de leur difficult de
manipulation, au profit des fibres de polythylne
ou des fibres de verre incluses dans une matrice
rsineuse non polymrise.
Ces fibres possdent en particulier deux caractristiques:
un tressage particulier qui leur confre une proprit
mcanique trs intressante,lanisotropie,cest--dire
une aptitude se comporter diffremment en fonction des tensions qui sont imposes la contention.
Les contentions fibres absorbent bien les contraintes ;
une aptitude au collage augmente par des traitements chimiques.
Les fibres renforant les composites peuvent tre
classes en fonction de la nature des matriaux (polythylne, verre ou cramique), de leur architecture
(fibres tresses, tisses ou unidirectionnelles) et de
leur imprgnation ou non (tableau 2).
Au regard de la littrature mdicale,les fibres le plus
largement employes en odontologie sont les fibres
de verre et les fibres de polythylne [11]. Selon la
situation clinique, ou plus prcisment en fonction
de ltat du parodonte et de la lyse osseuse,on recherchera une contention plus ou moins rigide [12, 13].

De ladhsion des attelles vers


les composites autoadhsifs
Lors de la ralisation dune attelle,se pose la question
du choix du systme adhsif,et ce dautant plus que
les sollicitations fonctionnelles de ce type de ralisation sont importantes.Les systmes adhsifs actuels
se prsentent selon des squences et des conditionnements trs diffrents.Chaque systme possde des
avantages et des inconvnients quil convient davoir
lesprit pour choisir le plus adapt chaque situation clinique. Pour tous les systmes, ladhsion aux
surfaces dentaires est rgie par la thorie de linterdiffusion selon un principe nonc par Nakabayashi
[14],celui de lhybridation.Il faut prendre en considration les diffrentes interfaces dent/systme
adhsif, systme adhsif/rsine composite, rsine
composite/fibres ,la rupture de lensemble se produisant lorsquun de ces lments fait dfaut. Dans
une tude in vitro comparant ladhsion obtenue
avec des attelles sans fibres et des attelles fibres, les

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Tableau 2. Liste non exhaustive des principales fibres synthtiques


Produit

Fabricant

Nature des fibres

Architecture

Utilisation au cabinet dentaire


Biosplint

Pierre Rolland
Acteon Pharma

Polythylne

Tresse

ConnectTM

Kerr

Polythylne

Tresse

ConstructTM

Kerr

Polythylne
Prtraites

Tresse

DVA reinforcement fibers

Dental Ventures

Polythylne

Unidirectionnelle

EverStick

Sticktech

Verre
Primprgnes

Unidirectionnelle

Fiber-Splint ML (multi-layer)

Polydentia SA

Verre

Bandes en superposition

GlasSpan

Cramique souple

Tresse ou tisse

Voco

Verre
Primprgnes

Unidirectionnelle

Ribbond-THM

Ribbond

Polythylne

Tresse ou tisse

Pentron Clinical
Sybron Dental Specialities

Verre
Verre
Polythylne

Unidirectionnelle

Splint-It

GlasSpan

GrandTEC

Tisse
Tresse

Utilisation au laboratoire de prothses


FIber-Splint Lab System
Stick
Stick Net
Vectris Frame & Single
Vectris Pontic

Polydentia SA

Verre
Prsilanes

Stick Tech

Verre

Ivoclar

Verre

rsultats obtenus montrent que la prsence de fibres


linterface a des effets positifs sur la force dadhsion.
En revanche, il na pas t possible de montrer de
diffrence significative en fonction du systme adhsif
utilis [15].
Paralllement, les attelles colles et lutilisation des
fibres synthtiques tant largement acceptes par la
communaut scientifique,les auteurs et les fabricants
sattachent en rendre lutilisation plus facile grce
des tours de main, par exemple la mise en place
de matriau empreinte en interproximal pour viter les dbordements [8]. Cela limite les excs et
rduit la dure du polissage. Un autre exemple est
constitu par la proposition de Biosplint (Pierre
Rolland, Mrignac, France) : pour plaquer intimement le ruban de fibres synthtiques contre les surfaces dentaires, on utilise un fil suturer [7]. Cela
permettrait dutiliser la plus grande surface de contact
possible pour le collage. Mme si ces tours de main
ne sont pas toujours envisageables ou fructueux,

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Tisse
Unidirectionnelle
Tresse
Maille
Unidirectionnelle

selon les cas cliniques,leur frquence montre que la


pose dune attelle reste un acte dlicat pour lomnipraticien, et ce dautant plus quil en ralise peu.
Cela fait cho une tendance gnrale de la dentisterie restauratrice rendre les protocoles de plus en
plus simples. On recherche une manipulation plus
aise pour les praticiens, des techniques plus accessibles et moins oprateur dpendantes .Cest dans
ce sens que les composites autoadhsifs trouvent leur
justification et quil nous semble important de suivre
leur volution.
Le VertiseTM Flow prsente deux mcanismes dadhsion :le premier au travers dune liaison chimique
liant les groupements fonctionnels phosphate et le
calcium des tissus dentaires ; le second par le biais
dune liaison micromcanique rsultat dun rseau
dinterpntration des monomres polymriss de
VertiseTM Flow et du collagne de la dentine, en
crant ainsi une zone dinterdiffusion.Ce composite
se comporte en fait comme un agent adhsif autoClinic - Dcembre 2010 - vol. 31

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mordanant et une rsine composite fluide. Fond


sur la technique Optibond (Kerr, Sybron Dental
Specialities,Bioggio,Suisse),leVertiseTM Flow utilise
principalement deux molcules :le glycrophosphate
dimthacrylate (GPDM),un monomre fonctionnel
qui permet dobtenir le mordanage de lmail et
de la dentine et du 2-hydroxythyl mthacrylate
(HEMA),un autre monomre fonctionnel plus couramment utilis dans les systmes adhsifs pour amliorer le mouillage et la pntration de la rsine dans
la dentine. Bien quil y ait une inadquation apparente entre les rsines composites (hydrophobes) et
la nature des tissus dentaires (hydrophiles), actuellement comble par lutilisation des systmes adhsifs
comme couche intermdiaire, ce nouveau matriau
semble donner des rsultats dans les premiers tests physiques et mcaniques quivalents ceux obtenus avec
un systme adhsif et un composite conventionnel
[16].Il est cependant probable que les tests de ce matriau vont continuer et quune plus large utilisation
clinique viendra confirmer lintrt quon lui porte.

Application clinique
dans lindication dune attelle
de contention colle

flures, quantit importante de tartre. Elle nest pas


fonctionnelle et ne permet visiblement pas un bon
contrle de plaque. Ses dolances sont, outre une
mobilit relative de ses dents, une irritation de la
langue due aux frottements des zones daccroche de
lancienne attelle (fig. 1).
2. La vue linguale permet de confirmer le mauvais
tat de lattelle de contention prcdente. On note
labsence de la 31.Il est difficile de dire si son absence
est due une agnsie, une extraction stratgique
ou lvolution de la maladie parodontale.On note
galement que cette contention initiale inclut les
dents de 43 33.On constate, la radiographie,que
le composite utilis prcdemment nest pas radioopaque (fig. 2 et 3).

Cest dans une utilisation dune attelle de contention


de petite porte que nous nous proposons de dcrire
lutilisation de ce matriau.Nous pouvons lvaluer
sans perte de chance pour le patient,car aucune prparation dentaire na t ralise.Voici la description des principales tapes cliniques.
1. Le patient (65 ans) sest prsent en consultation
dans lunit fonctionnelle dodontologie conservatrice du centre de soins Gaston-Berger (Marseille
Centre) avec une attelle dfectueuse :dcollements,
3
1

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3. Lattelle et les rsidus de composite sont soigneusement dposs laide de fraises de granulomtrie fine montes sur contre-angle rouge vitesse
rduite puis laide dune pointe Arkansas (Komet
661) monte sur contre-angle rouge.Un dtartrage
des surfaces dentaires et radiculaires a ensuite t
ralis.Un polissage soigneux est enfin ralis laide
de pierre ponce sur toutes les surfaces dentaires.Les
principes de soins dhygine bucco-dentaire sont
repris avec le patient, afin de remettre en place un
bon contrle de plaque.

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PARODONTOLOGIE

La mobilit rsiduelle des dents aprs dpose de lancienne contention est value.Elle schelonne entre
2 et 3 pour les incisives,selon les indices de mobilit
de Mhleman [17]. La mobilit est physiologique
pour les canines.
notre connaissance,aucune tude in vitro ou clinique nindique ce jour le nombre de piliers inclure
dans une contention. Cependant, on a volu vers
une rduction du nombre de piliers inclure pour
tenir compte,en particulier,du diffrentiel de mobilit lorsque cest possible [18].On observe ainsi moins
de dcollement ou de rupture des dispositifs lorsque
les dents concernes prsentent un indice de mobilit relativement proche. Nous posons donc lindication dune attelle de contention en composite
renforce par des fibres incluant 32-41-42 (fig. 4).

Lutilisation de lair-abrasion humide parat tre


un complment extrmement utile pour la prparation des surfaces au collage. La pulvrisation
doxyde dalumine et deau effectue le nettoyage
final des surfaces dentaires et doit permettre la ralisation de lattelle dans des conditions optimales
(fig. 6).
6

4. La mise en place dun champ opratoire, indispensable la ralisation dune restauration colle
dans de bonnes conditions, a t ralise. Celui-ci
isole les dents concernes ainsi que la dent qui leur
est adjacente.Il permet dviter toute contamination
salivaire et il garantit confort et accs visuel au praticien (fig. 5).

6. La longueur de ruban de polythylne ncessaire


est dtermine laide dune sonde parodontale.
Dans cette ralisation clinique,le ruban ConstructTM
(Kerr Sybron Dental Specialities, Bioggio, Suisse) a
t utilis. Il sagit de fibres de polythylne de trs
haute rsistance,traites au plasma et primprgnes
dune rsine non charge.La dtermination de la longueur doit tre prcise car ces fibres se coupent avec
une cisaille particulire et il est difficile de rajuster
la longueur pendant lacte en cas derreur. Sur de
plus grandes tendues, il est possible dutiliser un
gabarit en feuille dtain (fig. 7).
7

5. Afin doptimiser le collage, un microsablage est


ensuite ralis laide doxyde dalumine 20 m.

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7. La longueur est reporte sur le ruban et celui-ci


est dcoup la taille approprie laide dune cisaille
spcifique. Malgr le fait que le ConstructTM soit
primprgn dune rsine non charge, nous avons
prfr limprgner dune fine couche de rsine non
charge (fig. 8 et 9).
Clinic - Dcembre 2010 - vol. 31

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11

9. Un rinage soigneux des surfaces dentaires est


effectu. Aprs les avoir sches, elles sont prtes
recevoir le matriau composite auto-adhsif ainsi
que le ruban de fibre de polythylne (fig. 12).
12

8. Le VertiseTM Flow est un composite autoadhsif


qui sapplique dans les indications proposes par le
fabricant sans mordanage pralable. Cependant,
dans cette indication,o la restauration subit des sollicitations fonctionnelles importantes, nous avons
estim quun mordanage pouvait amliorer ladhsion du composite.Certes,ce composite fluide a des
capacits automordanantes,mais le collage seffectue
sur une surface amlaire non prpare.Un mordanage soigneux de 20 secondes est donc ralis sur les
surfaces dentaires linguales concernes,avec de lacide
orthophosphorique 37 % (fig. 10 et 11).
10

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10. partir de cette tape,il est prfrable de travailler en rduisant la lumire du scialytique.Une lumire
ambiante trop forte peut entraner la polymrisation
prmature de la rsine composite.Une fine couche
de compositeVertiseTM Flow est dpose la hauteur
voulue sur une dent situe lextrmit du groupe
de dents contenir. La mise en place du composite
est ici facilite car ce dernier est conditionn en
seringue (fig. 13).
13

661

PARODONTOLOGIE

11. Le ruban de polythylne est plac sur le plot


de composite et plaqu laide dune spatule de
bouche.Une polymrisation rapide (de 4 5 secondes) est effectue afin de faire adhrer le ruban de
fibres sur la premire dent mais sans en rigidifier le
reste. La mise en place du ruban seffectue ensuite
de proche en proche jusqu ce que toutes les dents
soient relies (fig. 14).

14

12. On veille librer convenablement les embrasures


afin de faciliter les manuvres de nettoyage,en particulier avec des brossettes interdentaires. Ensuite, la
polymrisation complte est effectue sur toute la
ralisation (fig. 15 et 16).

13. Les fibres de ConstructTM sont ensuite entirement


recouvertes de composite, lpaisseur la plus rduite
possible pour le confort du patient. Ltalement et
le lissage du composite sont raliss laide du pinceau
fourni dans le coffret. Une transition douce entre le
composite et la dent est recherche.De la qualit de
lapplication dpendent labsence de porosit et une
rduction des finitions (fig. 17 et 18).

17
18

15

14. On veille bien recouvrir la bande de fibres en


vestibulaire au niveau des embrasures, aucune fibre
ne devant rester expose sous peine de se dgrader
au contact de la salive. Le composite est tal de la
mme faon que sur les faces linguales en liminant
les excs laide du pinceau (fig. 19 et 20).
16

662

19

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23

20

15. Une vue linguale de lattelle aprs recouvrement


de lensemble des fibres permet dapprcier la ralisation finale et dventuels manques de composite
(fig. 21 et 22).Une dernire polymrisation de 30 secondes sur chacune des faces linguales et des espaces
vestibulaires est effectue.Un polissage de lensemble
est ralis laide dune pointe monte en silicone
vitesse lente dans un premier temps et une brossette Occlubrush (Kerr), dont les poils sont imprgns de carbure de silice, dans un second temps.

24

21

17. On constate une bonne intgration de la ralisation 1 semaine aprs la rhydratation des dents
(fig. 25).
25

22

Conclusion

16. Les vues vestibulaire et linguale des dents permettent dapprcier la qualit esthtique de lattelle
de contention (fig. 23 et 24).
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Ce composite autoadhsif a pleinement rpondu


nos attentes pour cette indication. Si lon considre
la fluidit de la manipulation et un recul clinique de
6 mois pour cette attelle, les rsultats esthtiques,
mcaniques et biologiques sont satisfaisants.Il convient
nanmoins dmettre quelques rserves car il sagit
dun nouveau protocole :cette attelle de contention
devra tre contrle rgulirement. La rversibilit
du traitement est un lment de valeur pour les pre-

663

PARODONTOLOGIE

mires applications cliniques de ce matriau dans


cette indication.Actuellement,les attelles fibres ont
des difficults tre admises parmi les thrapeutiques long terme. Le fait de proposer des attelles
colles par composites autoadhsifs risque daccentuer ce phnomne. En revanche, simplifier le protocole de collage des attelles va sans doute tendre
le recours cette thrapeutique transitoire aussi ncessaire que,parfois,dlicate mettre en uvre.Enfin, on peut esprer obtenir, grce ce matriau, un
gain de temps et une diminution du risque derreurs opratoires en rduisant le nombre de manipulations.
LeVertiseTM Flow,composite autoadhsif,reprsente
une volution des composites fluides.La publication
des tests physiques et optiques ainsi que des tudes
cliniques en cours o il a dj t utilis comme
base dans des obturations occlusales et occlusoproximales [16] dtermineront son utilisation plus
systmatique en odontologie restauratrice. Lvolution attendue de ce composite autoadhsif fluide est
sa dclinaison en composite modelable pour les restaurations antrieures et postrieures. n
> Ccile CAUTAIN
Attache hospitalire
> Grard ABOUDHARAM
Matre de confrences des Universits, praticien
hospitalier
UFR dodontologie - odontologie conservatrice
Universit de la Mditerrane
27, boulevard Jean Moulin
13355 Marseille Cedex 05

>

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