Leiomiomatosis uterina.

Aspectos epidemiolgicos, fisiopatognicos, reproductivos,

clnicos y teraputicos
INTRODUCCIN
Los leiomiomas (LM) uterinos son tumores benignos monoclonales que histopatolgicamente
surgen de la proliferacin del msculo liso y tejido conectivo del tero, son de crecimiento lento
La prevalencia mundial de LM vara de 5 a 21%; aumenta con la edad: 1.8% en mujeres de 20 a
29 aos de edad y 14.1% en mayores de 40 aos;2 60% se desarrollan en mujeres en edad
reproductiva y 80% durante toda su vida con predominio en la raza negra
Adems de la raza, otros factores de riesgo (FR) son menarca temprana, predisposicin familiar y
sobrepeso; la multiparidad y el tabaquismo protegen contra su desarrollo
La mayora de las mujeres con LM son asintomticas y a menudo no son diagnosticadas o se
descubre durante una exploracin ginecolgica rutinaria. Las mujeres sintomticas suelen
quejarse de hemorragia uterina intensa y prolongada, molestias urinarias e intestinales y
dispareunia
LEIOMIOMAS UTERINOS Y CAPACIDAD REPRODUCTIVA
Los LM submucosos e intramurales provocan distorsin de la cavidad uterina que impiden la
implantacin del embrin con prdida de ste.

FISIOPATOLOGA
Los estrgenos y progesterona desempean un papel importante en la biologa tumoral del LM; la
raza negra tiene mayor incidencia de polimorfismos en los receptores de estrgenos (RE-).
La mayora de LM (60%) son cromosmicamente normales y 40% presenta alteraciones
cromosmicas o del cariotipo con varios reordenamientos de predominio comn que incluyen
trisoma 12, translocaciones entre cromosomas 6 y 10, deleciones en cromosomas 3 y 7, y
translocaciones entre cromosomas 12 y 14 que es la anormalidad citogentica ms comn (20%).
Los LM cromosmicamente anormales generalmente son ms grandes y submucosos.

IMAGENOLOGA EN LEIOMIOMAS
Las modalidades de imagen para la evaluacin de LM son el US, transabdominal y transvaginal,
resonancia
magntica (RM), radiografas de la pelvis y tomografa computarizada (TC).
El US es el mtodo de imagen de eleccin para la deteccin y evaluacin de LM (la mayora es
intramural) que se encuentra en el miometrio o son submucosos o subserosos y suelen ser
concntricos, como masas slidas, hipoecoicas, que absorben ondas sonoras y causan sombra
acstica

COMPLICACIONES PERINATALES ASOCIADAS A LOS LEIOMIOMAS UTERINOS

El dolor abdominal es la complicacin ms comn durante el embarazo (15%) y estn implicados
con complicaciones perinatales; aborto espontneo 22% y con diagnstico por US; durante el
primer trimestre se incrementa al doble la prdida del embarazo en comparacin con controles
(14 vs. 7.6%). Tienen mayor incidencia de mala presentacin fetal, placentacin anormal y
obstruccin del parto

TRATAMIENTO
Las diferentes opciones teraputicas disponibles son: observacin, tratamiento mdico y
quirrgico (miomectoma, embolizacin de la arteria uterina, resonancia magntica e
histerectoma, principalmente).

El 77% de mujeres que slo eligen observacin no sufren dao ni cambios significativos y esta
conducta expectante est considerada durante los ltimos aos de la transicin a la menopausia,
porque despus de la menopausia los LM disminuyen de tamao; las mujeres no requieren
tratamiento quirrgico incluso si el crecimiento es rpido
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Comprenden la miomectoma, ablacin endometrial o histerectoma.
En la mayora de los pases, a ms de la mitad de los casos se les realiza ciruga, la histerectoma
es el principal tipo de ciruga, seguido de la miomectoma.
La miomectoma por diferentes vas de abordaje es el estndar de manejo en mujeres sin paridad
satisfecha en edad reproductiva; para LM submucosos se realiza por va histeroscpica-quirrgica;
en LM intramurales o subserosos por laparoscopia
MIOMECTOMA Y ABLACIN ENDOMETRIAL HISTEROSCPICA
Los LM submucosos que ocasionan HUA y prdida del embarazo se extirpan por histeroscopia,
mejorando la calidad de vida y tasa de embarazos; reduce la HUA en 82% para los LM
submucosos pediculados (tipo 0), 86% en LM ssiles (tipo 1) y 68% para LM intramurales (tipo 2)
y slo se report ciruga adicional en 9.5% a los dos aos, 10.8% a los cinco aos y 26.7% en ocho
aos
MIOMECTOMA E HISTERECTOMA LAPAROSCPICA
La indicacin de miomectoma laparoscpica est limitada al tamao y nmero de LM
La histerectoma es el tratamiento definitivo; la introduccin de la laparoscopia ha generado
importantes cambios y la tasa de histerectomas laparoscpicas se increment en las dos ltimas
dcadas de 0.3 a 11.8%
Radiologa intervencionista
La UFE es un tratamiento eficaz para LM desde hace tres dcadas, especialmente cuando la
sintomatologa es importante para requerir tratamiento quirrgico
La disminucin del tamao tumoral y la sintomatologa es de 42% y 77 a 86%, respectivamente;
con satisfaccin de las mujeres a tres meses de seguimiento de 91% y 3% requiri histerectoma
antes de ochos meses despus de UFE, 1.5% por complicaciones.
TRATAMIENTO MDICO
Anticonceptivos hormonales
Los anticonceptivos orales (AO) combinados, as como la pldoras con slo progestinas son
efectivos para la hemorragia, pero no influyen sobre la historia natural de los LM. La
administracin de acetato de medroxiprogesterona a dosis de 150 mg cada mes durante seis
meses disminuye la HUA en 30 a 70%. Alternativamente el endoceptivo o sistema intrauterino de
liberacin de levonorgestrel (LNG-IUS) en mujeres con 1 LM de 5 cm, menos de 50% de LM que
ocupen la cavidad endometrial (tipo 2), se reduce 90% la prdida de sangre
Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
Los agonistas de GnRH se usan antes de la ciruga por tres meses, disminuyen el tamao y
vascularizacin, facilitando la ciruga, y disminuyen la morbilidad.
Moduladores selectivos de receptores de estrgenos (SERMs)
Los SERMs son una nueva clase de modulares de los receptores de estrgenos (RE) con efectos
agonistas y antagonistas selectivos en diversos tejidos incluyendo el endometrio, se utilizan en el
manejo de la HUA al disminuir la duracin y cantidad a dosis-respuesta
La antiprogestina mifepristona (RU-486) es un esteroide sinttico derivado de la noretindrona que
tiene efecto antiprogesterona y antiglucocorticoide a nivel del endometrio, ejerce efectos
antiestrognicos y se ha utilizado a dosis de 5 a 50 mg diarios durante tres meses provocando
amenorrea secundaria y reduce el tamao y sntomas asociados.
El acetato de ulipristal (CDB-2914) est aprobado como anticonceptivo de emergencia y
demostrado que disminuye el volumen del LM con 5 mg por va oral al da durante 13 semanas de
tratamiento e induce amenorrea, mejora la HUA en 90% y la calidad de vida a las 12 semanas de
tratamiento
Un beneficio de SPRMs en comparacin con anlogos de GnRH es la ausencia de efectos
secundarios hipoestrognicos, como disminucin de la densidad mineral sea y bochornos
Inhibidores de aromatasa (AI)

Los AI inhiben la conversin de andrgenos a estrgenos y reducen los niveles de estrgenos, la

administracin de letrozol durante dos meses disminuy el volumen tumoral en 71% a dosis de 2.5
mg en el manejo de los leiomiomas >5 cm