Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 14, 2006, 13-21

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

PERIODONTOLOGY 2000

ISSN 1695-1808

ISSN 0906-6713

Finalidad y problemas de la clasificacin

de la enfermedad periodontal
UBELE VAN DER VELDEN
Desde que los odontlogos comenzaron a interesarse
por la periodontologa, ha existido un debate sobre el
diagnstico y la clasificacin de las enfermedades periodontales. A este respecto, la periodontologa no es
nica: debates comparables pueden encontrarse en
muchos campos de la medicina, especialmente con respecto a las enfermedades complejas. El diagnstico se
define como el acto de identificar una enfermedad a
partir de sus signos y sntomas, mientras que la clasificacin se define como el acto o mtodo de distribucin en grupos. El presente artculo versa sobre la enfermedad periodontal clnicamente caracterizada por
tres sntomas: la prdida de insercin del tejido conectivo, la prdida del soporte seo alveolar y las bolsas periodontales patolgicas inflamadas. Basndose
en estos tres sntomas, sera adecuado es- pecificar una
denominacin diagnstica para este proceso, por ejemplo, enfermedad periodontal destructiva. Sin embargo,
si tambin se tienen en cuenta la edad, la distribucin
de las lesiones, el grado de inflamacin gingival, el posible ritmo de destruccin periodontal, la respuesta al
tratamiento, etc., son necesarios numerosos trminos
diagnsticos. Para poder establecer una comunicacin
sobre los pacientes, los clnicos siempre han sentido la
necesidad de trminos diagnsticos y clasificaciones
para estas enfermedades, preferiblemente basados en
posibles factores etiolgicos. En el presente, continan
las controversias sobre las definiciones de las enfermedades, no slo en el campo periodontal, sino tambin en el campo de la medicina.
Una interesante contribucin al debate acerca de la
terminologa de las enfermedades es un trabajo realizado por Scadding (31) titulado: Essentialism and nominalism in medicine: logic of diagnosis in disease terminology. En este trabajo se subraya la clara distincin
que existe entre estos dos tipos de definiciones. La idea
esencialista implica la existencia real de una enfermedad. Las definiciones esencialistas tpicamente comienzan por X es [...], implicando a priori la existencia de algo que puede ser identificado como X. As
pues, la habilidad del mdico consiste en identificar la
enfermedad causal y luego prescribir el tratamiento
adecuado. Con respecto a esto, Scadding afirma:

El anhelo esencialista de un concepto unificado de las enfermedades, en funcin del tipo de

agentes que las desencadena, es equivocado y engaoso por varias buenas razones: muchas enfermedades siguen siendo de causa desconocida;
las causas conocidas son de diversos tipos; la causalidad puede ser compleja e intrnseca, con interaccin de varios factores, y, ms generalmente,
un efecto la enfermedad no debera ser confundido con su propia causa.
El nominalismo sostiene una visin opuesta a la del
esencialismo. Segn esta concepcin, el nombre de
una enfermedad slo es un trmino adjudicado a un
grupo de individuos que comparten un grupo de signos y sntomas bien definidos. Scadding apoya esta
idea y afirma: Los nombres de las enfermedades son
una forma conveniente de exponer brevemente el
punto final de un proceso diagnstico, que progresa
desde la valoracin de los sntomas y signos hasta el
conocimiento de la causa. Idealmente, una definicin de enfermedad nominalista describe un conjunto
de criterios que son cumplidos por personas que padecen la enfermedad y no son cumplidos por personas que no la padecen (40). Este conjunto de criterios
depende del grado de conocimiento acerca de una enfermedad determinada. Por ejemplo, en el caso del clera, cuya causalidad es conocida, el criterio clave para
diagnosticar la enfermedad es la presencia del Vibrio
cholerae. Sin embargo, para muchas enfermedades la
causalidad es compleja o desconocida y, consecuentemente, un gran nmero de trastornos se definen
como sndromes. Un sndrome constituye un inconfundible grupo de sntomas y signos que juntos forman un cuadro o entidad clnica caracterstica. La periodontitis es un buen ejemplo de una enfermedad
definida de forma sindrmica (10, 36).

Necesidad de clasificacin
Las clasificaciones sindrmicas son necesarias para
agrupar fenotipos patolgicos similares en sndromes

13

van der Velden

ms homogneos. Ello constituye el requisito para establecer la causalidad y la predisposicin a la enfermedad y, por consiguiente, separar las formas verdaderamente diferentes de la enfermedad o, a la inversa,
conectar las distintas variaciones fenotpicas a la
misma enfermedad subyacente (35).
Segn ya se ha mencionado, el nombre de una enfermedad constituye una forma conveniente de formular de un modo abreviado el punto final de un proceso diagnstico que evoluciona desde la evaluacin
de los sntomas y signos hasta el conocimiento de la
causa (31). En otras palabras, para poder obtener ms
conocimientos acerca de las causas de las enfermedades periodontales, las diversas formas de enfermedad deben ser clasificadas. El trmino enfermedad
periodontal se ha aplicado durante algn tiempo a
todas las enfermedades que afectan a uno o ms tejidos del periodoncio (2). Sin embargo, en el ao 1964
Sherp (32) expres:
Las discusiones acerca de la enfermedad periodontal habitualmente empiezan con la tcita
suposicin de que todos los participantes estn
considerando la misma entidad. Puesto que las
variaciones de la enfermedad periodontal son casi
ilimitadas, en funcin del grado de subclasificacin, esta utilizacin del trmino con frecuencia
conduce a errores semnticos. Lo que habitualmente se entiende por enfermedad periodontal
es su forma ms comn: un proceso inflamatorio crnico, lentamente progresivo y destructivo
que afecta a uno o ms de los tejidos de soporte
de las piezas dentarias, el tejido gingival, la membrana periodontal y el hueso alveolar.
Esta afirmacin, realizada hace 40 aos, todava sigue siendo vigente hoy en da; tambin subraya una
de las premisas ms frecuentes en el diagnstico periodontal: las suposiciones concernientes a una progresin patolgica previa. Al respecto, la edad siempre ha sido un importante parmetro en el diagnstico
periodontal.

Clasificaciones previas
Casi todos los trabajos mdicos antiguos se refieren
a las diversas enfermedades de los dientes y sus tejidos de soporte, pero sin utilizar ningn trmino especfico. El primer trmino especfico para la enfermedad periodontal fue introducido por Fauchard en
el ao 1723: escorbuto de la encas (15). Desde entonces, los investigadores han introducido nombres
para las enfermedades del periodoncio basndose en
los factores etiolgicos, los cambios patolgicos o las
manifestaciones clnicas.
Gottlieb es generalmente considerado el primer autor que distingui con claridad varias formas de en-

14

fermedad periodontal. En la dcada de 1920 clasific

la enfermedad periodontal en cuatro tipos (16-18):
piorrea de Schmutz, atrofia alveolar o atrofia difusa, piorrea paradental y traumatismo oclusal. Se consideraba que la piorrea de Schmutz era el resultado
de la acumulacin de depsitos sobre las piezas dentarias y estaba caracterizada por inflamacin, bolsas
periodontales superficiales y resorcin de la cresta alveolar. La atrofia alveolar o atrofia difusa fue descrita
como una enfermedad no inflamatoria que exhiba
aflojamiento, elongacin y desplazamiento de las
piezas dentarias en individuos que, por lo general,
carecan de caries y depsitos dentales. En esta enfermedad, las bolsas que se manifiestan se forman
nicamente en los estadios posteriores. La piorrea paradental fue caracterizada por la presencia de bolsas
de profundidad variable (desde bolsas superficiales
hasta bolsas sumamente profundas) distribuidas irregularmente; la enfermedad puede comenzar como
una piorrea de Schmutz o como una atrofia difusa. El
cuarto tipo era el traumatismo oclusal, una forma de
sobrecarga fsica que poda ocasionar la resorcin del
hueso alveolar y el aflojamiento de los dientes.
Ms o menos al mismo tiempo, McCall y Box (24)
introdujeron el trmino periodontitis para denominar
aquellas enfermedades inflamatorias en las cuales los
tres componentes del periodoncio la enca, el hueso
y el ligamento periodontal estaban afectados. Esto
contrasta con las lesiones de traumatismo oclusivo y
las lesiones atrficas, en las que podan estar involucrados nicamente el hueso y el ligamento periodontal. La periodontitis se subclasific, basndose en supuestos factores etiolgicos, en periodontitis simple,
considerada como el resultado de factores bacterianos locales, y periodontitis compleja, consecuencia de
factores etiolgicos sistmicos.
Becks (11) efectu una distincin entre paradentitis, una enfermedad cuyo origen se encuentra en el
tejido gingival en forma de gingivitis y paradentosis
genuina, que se origina en los alvolos seos, posiblemente en forma de una osteopata. Orban y Weinman (25) adoptaron esta nomenclatura utilizando el
trmino anglicanizado de periodontosis para designar
esta enfermedad no inflamatoria. La periodontosis
fue considerada una entidad patolgica separada, claramente diferente de la periodontitis. Se consideraba
que esta ltima era la secuela de la gingivitis de las estructuras periodontales ms profundas y, por lo tanto,
de origen inflamatorio. Es de destacar que, en cuanto
a su caracterstica de enfermedad degenerativa, no se
mencionaba especficamente que sta era una entidad patolgica caracterstica de los individuos jvenes (23).
Durante las dcadas de 1950 y 1960, se volvi cada
vez ms evidente que la placa bacteriana era el principal factor etiolgico de las enfermedades periodontales. La prueba definitiva de la asociacin entre la

Clasificacin de la enfermedad periodontal

placa bacteriana y la inflamacin gingival fue expuesta

por Le y cols. en sus estudios experimentales de la
gingivitis (22, 34). La influencia de esta forma de pensar fue claramente evidente durante el congreso de
periodoncia realizado en 1966 cuando se revis la entidad periodontosis (13). En el informe del comit
se lleg a la siguiente conclusin:
No se han obtenido datos que sostengan el
concepto convencional de periodontosis. La opinin mayoritaria es que el trmino periodontosis es ambiguo y que debera ser eliminado de la
nomenclatura periodontal. No obstante, el comit
es consciente de que existen algunas pruebas indicativas de que puede producirse una entidad
clnica diferente de la periodontitis del adulto en
los adolescentes y jvenes adultos.
Por consiguiente, no es sorprendente que poco despus del mencionado congreso se publicara un estudio realizado por Butler (12) que introduca el trmino
de periodontitis juvenil, en lugar de periodontitis, para
describir la enfermedad periodontal de individuos jvenes que presentaban una grave prdida de hueso
periodontal. Segn Butler, no haba ninguna prueba
de ningn proceso degenerativo, como el sufijo osis
podra implicar.
Desde entonces se han publicado numerosas clasificaciones al respecto. Page y Schroeder (28) definieron la periodontitis como una enfermedad inflamatoria del periodoncio caracterizada por la presencia
de bolsas periodontales y resorcin sea activa con
inflamacin aguda. Estos autores sugirieron al menos
cinco formas diferentes de periodontitis en el ser humano: prepuberal, juvenil, rpidamente progresiva,periodontitis del adulto y gingivoperiodontitis ulcerativa
necrosante aguda (ANUG/P). En esta clasificacin, excepto en la ANUG/P, la edad de aparicin es de importancia decisiva. Este tem se adopta en casi todas
las clasificaciones posteriores. En 1986, la American
Academy of Periodontology (AAP) adopt la siguiente
clasificacin (3):
I Periodontitis juvenil
A Periodontitis prepuberal
B Periodontitis juvenil localizada
C Periodontitis juvenil generalizada
II Periodontitis del adulto
III Gingivoperiodontitis ulcerativa necrosante aguda
IV Periodontitis refractaria
En un intento para detectar los grupos y los individuos en situacin de alto riesgo de sufrir una enfermedad periodontal, Johnson y cols. (20) presentaron
una clasificacin ms exhaustiva:
I Periodontitis de la niez, en la que se incluyen sndromes especficos, como el de Papillon-Lefvre
II Periodontitis juvenil: localizada; generalizada

III Periodontitis posjuvenil

IV Periodontitis de aparicin en la edad adulta: de
progresin lenta; de progresin rpida
V Periodontitis asociada a enfermedades sistmicas
tales como la diabetes, el escorbuto, las inmunodeficiencias (incluido el SIDA), los estados de inmunodepresin, las discrasias sanguneas
VI Periodontitis traumtica, por ejemplo, recesin
gingival y prdida insercin como resultado de la
abrasin dental durante la prctica de la higiene
bucodental (cepillado de dientes, utilizacin de
palillos de dientes, carbn vegetal, polvo de ladrillo, traumatismo por oclusin)
VII Periodontitis yatrgena, ocasionada por reparaciones inadecuadas o instrumentacin impropia
del surco gingival
Al mismo tiempo Suzuki (33) propona una nueva
clasificacin. Este autor afirm que Las observaciones clnicas adicionales realizadas en nuestros laboratorios durante las investigaciones llevadas a cabo
sobre el modo de herencia de la periodontitis de progresin rpida y la periodontitis juvenil han sugerido
que pueden realizarse posteriores calificaciones. Basndose en factores tales como la edad, los depsitos
microbianos y la reaccin linfocitaria mixta, la periodontitis progresiva rpida, segn introdujeron Page y
Schroeder (28), puede subdividirse en el tipo A y el
tipo B. Adems, el trmino periodontitis posjuvenil
defina una periodontitis juvenil de progresin lenta.
Un ao despus, en el World Workshop in Clinical
Periodontics del ao 1989, se afirm que [...] aunque
se ha adoptado la clasificacin de la AAP, legitimando
la idea de la existencia de diferentes formas de enfermedades periodontales, los datos obtenidos recientemente exigen su modificacin y revisin (4). Se recomend la siguiente clasificacin:
I Periodontitis del adulto
II Periodontitis de inicio precoz
A Periodontitis prepuberal
1 Generalizada
2 Localizada
B Periodontitis juvenil
1 Generalizada
2 Localizada
C Periodontitis de progresin rpida
III Periodontitis asociada a enfermedades sistmicas
IV Periodontitis ulcerativa necrosante
V Periodontitis refractaria
El volumen 2 de Periodontology 2000, publicado en
1993, se dedic a la clasificacin y epidemiologa de
las enfermedades periodontales. En la contribucin
de Ranney (30) se propusieron cuatro categoras principales de enfermedad periodontal: periodontitis del
adulto, periodontitis de inicio precoz, periodontitis ul-

15

van der Velden

cerativa necrosante y absceso periodontal, incluyendo

un gran nmero de subcategoras basadas principalmente en los factores sistmicos. Tambin en el ao
1993 se organiz el primer congreso europeo sobre
periodoncia (European Workshop on Periodontology).
En la sesin I se presentaron los siguientes ponencias.
Papapanou: Epidemiologa y evolucin natural de la
enfermedad periodontal (29), Claffey: Criterio de referencia (gold standard)Valoracin clnica y radiolgica de la actividad patgena (14), Tonetti: Etiologa y
patogenia (35) y Johnson: Factores de riesgo y pruebas diagnsticas para la periodontitis destructiva (19).
Basndose en estos exhaustivos informes, se elabor
un informe de consenso (9) en el que se inclua la siguiente afirmacin con respecto a la clasificacin de
las enfermedades periodontales:
No existe una base conceptual suficiente para
distinguir las enfermedades realmente diferentes
(heterogeneidad de la enfermedad) de las diferencias que se encuentran en la forma de presentacin o la gravedad de una misma enfermedad (variaciones fenotpicas). Por ello, las
clasificaciones existentes resultan insatisfactorias. Entre las desventajas de las clasificaciones
actuales (por ejemplo, AAP, 1989), se mencionan
las siguientes: a) una gran superposicin entre las
diferentes categoras diagnsticas, b) la necesidad de suposiciones concernientes a la previa progresin de la enfermedad, c) la necesidad de obtener informacin detallada sobre la calidad del
tratamiento anterior proporcionado y la respuesta
del paciente a esta terapia y d) la aparente carencia de una base coherente para la clasificacin. Idealmente, las clasificaciones deberan estar fundamentadas en los factores etiolgicos y
los factores de respuesta del anfitrin. Para poder hacer frente a la presente confusin, puede
ser preferible una sencilla clasificacin entre a)
periodontitis de inicio precoz, b) periodontitis del
adulto y c) periodontitis necrosante. Siempre que
exista informacin pertinente disponible, deberan utilizarse tantos descriptores secundarios
adicionales como sea posible, para definir con
mayor exactitud la situacin clnica. Entre stos
se incluyen la distribucin de la dentadura, la velocidad de progresin, la respuesta al tratamiento,
la relacin con las enfermedades sistmicas, las
caractersticas microbiolgicas, el grupo tnico y
otros factores.
Si bien, en opinin del autor del presente trabajo,
la conclusin no existe una base conceptual suficiente para distinguir las enfermedades realmente diferentes (heterogeneidad de la enfermedad) de las diferencias que se encuentran en la forma de
presentacin o la gravedad de una misma enferme-

16

dad (variaciones fenotpicas), alcanzada en el European Workshop on Periodontology en 1993 (9), sigue
siendo verdadera hoy en da llegndose a la conclusin en el World Workshop in Periodontics de 1996 de
que exista una clara necesidad de elaborar un sistema
de clasificacin revisado para las enfermedades periodontales (5). Ello proporcion una nueva clasificacin, que fue acordada durante el International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases y
Conditions en el ao 1999 (6). En esta clasificacin se
incluyeron muchas categoras y subcategoras de enfermedades periodontales y, ciertamente, fue una mejora con respecto a la categora de las enfermedades
gingivales. Sin embargo, un cierto nmero de subcategoras presentes en la mayora de las clasificaciones
previas fue eliminado: la periodontitis prepuberal, la
periodontitis juvenil, la periodontitis posjuvenil, la periodontitis de progresin rpida, la periodontitis de
inicio precoz y la periodontitis refractaria. Entre otros
argumentos, se mencionaron los siguientes:
En el caso de la periodontitis de inicio precoz
(periodontitis prepuberal, juvenil, posjuvenil y de
rpida progresin), es imprescindible un conocimiento temporal de cuando comenz la enfermedad. Adems, existe una considerable incertidumbre con respecto a la fijacin de un lmite
arbitrario de edad mxima para aquellos pacientes que presentan la denominada periodontitis
de inicio precoz. Por ejemplo, cmo se clasifica
el tipo de enfermedad periodontal en un paciente
de 21 aos de edad con un patrn clsico de periodontitis juvenil localizada (afectacin de primeros molares e incisivos)? Ya que el paciente no
es juvenil (N. del T. el trmino ingls juvenile
hace referencia, principalmente, a los adolescentes), debera ignorarse la edad del paciente y clasificar la enfermedad, igualmente, como periodontitis juvenil localizada?
Basndose en ste y otros argumentos, los participantes del congreso decidieron que era prudente descartar de la clasificacin las denominaciones que dependieran de la edad o requirieran el conocimiento
de la velocidad de progresin (6). Por lo tanto, se propuso volver a considerar la enfermedad mencionada
bajo la cobertura de la periodontitis de inicio precoz,
y denominar otras formas de enfermedad de rpida
progresin como periodontitis agresiva. Aunque no se
afirm con claridad, del informe se puede llegar a la
conclusin de que el trmino periodontitis agresiva
nicamente es aplicable para pacientes que sufren una
grave destruccin periodontal. Sin embargo, puede argumentarse que esta nueva clasificacin no resuelve
los problemas, porque no est claro cmo debe ser de
grave un caso para poder clasificarlo como periodontitis agresiva, y an sigue siendo necesario saber el

Clasificacin de la enfermedad periodontal

Fig. 2. Radiografa de aleta de mordida del paciente de la

figura 1, realizada a los 45 aos de edad.

Fig. 1. Radiografas pertenecientes a un paciente varn de

50 aos de edad tomadas en el momento de su remisin al
Department of Periodontology del ACTA.

ritmo de progresin. En el mismo congreso, la periodontitis del adulto fue denominada periodontitis crnica, basndose en la suposicin de que la enfermedad progresiva lenta puede presentarse a cualquier
edad, es decir, tanto en adultos como en adolescentes. Pero, de nuevo, puede argumentarse que para esta
clasificacin sigue siendo necesario saber el ritmo de
progresin.
Los problemas relacionados con el pronstico del
ritmo de progresin en el futuro o las suposiciones sobre el ritmo de progresin en el pasado se encuentran
claramente ilustrados en el estudio llevado a cabo por
Albandar y cols. (1). En este estudio longitudinal, los
individuos participantes, jvenes cuya edad media inicial era de 16 aos, fueron reexaminados 6 aos ms
tarde. En el momento inicial, los individuos se clasificaron en los siguientes grupos: periodontitis juvenil
localizada, periodontitis juvenil generalizada, prdida
de insercin incidental y sin periodontitis. Los resultados mostraron correlaciones bajas entre la clasificacin inicial de la enfermedad y la clasificacin realizada en el examen de seguimiento, transcurridos 6
aos. Adems, las clasificaciones transversales no fue-

Fig. 3. Radiografa de aleta de mordida del paciente de la

figura 1, realizada a los 49 aos de edad.

ron predictivas del ritmo de progresin de la enfermedad periodontal en estos individuos. En determinadas situaciones, la documentacin retrospectiva de
los casos proporciona una informacin interesante.
La figura 1 muestra las radiografas de un paciente de
50 aos de edad cuando fue remitido al Department
of Periodontology del ACTA. Pudieron recuperarse las
radiografas de aleta de mordida de cuando el paciente
contaba 45 y 49 aos de edad (fig. 2 y fig. 3, respectivamente). Era obvio que la mayor parte de la destruccin tisular se haba producido en un ao. Los antecedentes mdicos no revelaron ningn problema
particular. Este caso ilustra con claridad que sin documentacin, las suposiciones realizadas sobre el
ritmo de progresin de enfermedad previa se realizan
a ciegas, aunque, en general, la periodontitis es una
enfermedad que cursa de forma lenta, cuyo ritmo
puede variar entre distintos individuos, as como entre distintas etapas de la vida. En una revisin de la
clasificacin de las enfermedades periodontales, rea-

17

van der Velden

lizada en el ao 2002, Armitage (7) afirm que si la

clasificacin est fundamentada en la extensin y gravedad de la enfermedad, la edad y el ritmo de su progresin, ello podra representar un retorno hacia la
dominacin del paradigma de las Caractersticas clnicas que rein aproximadamente desde 1870 hasta
1920, cuando era escaso el conocimiento sobre la naturaleza de las enfermedades periodontales. La clasificacin de 1999 se basa en el paradigma Infeccin/Respuesta del anfitrin, que comenz a ser el
paradigma dominante durante la dcada de 1970. Sin
embargo, puede argumentarse que, en el presente,
pese al gran avance en la comprensin de las enfermedades periodontales, el conocimiento an es insuficiente para diagnosticar y clasificar la enfermedad
periodontal de un paciente sobre una base etiolgica.

Clasificacin patgena esencialista o

nominalista
Segn afirm Sherp (32) en 1964:

Gravedad del problema periodontal

Las discusiones acerca de la enfermedad periodontal habitualmente empiezan con la tcita

suposicin de que todos los participantes estn
considerando la misma entidad. Para poder efectuar discusiones de casos entre colegas es de suma
importancia que los clnicos sean capaces de adjudicar una denominacin diagnstica a un paciente con periodontitis. Un problema obvio es
que uno de los componentes ms importantes de
la periodontitis se expresa en todos los pacientes
del mismo modo: la medida de la prdida de insercin. Ello puede ilustrarse por el ejemplo de
que 2 mm de prdida de insercin mesial de todos los primeros molares en un nio de 8 aos
de edad es un problema grave, que indica que ese
individuo es muy vulnerable a padecer enferme-

La figura 4 ilustra este problema. La idea esencialista implica la existencia real de una enfermedad causada por una determinada clase de agentes. Sin embargo, hasta la fecha, toda la informacin disponible
apunta a que el entramado causal para la periodontitis es tan complicado e involucra tanta cantidad de
factores en tantas constelaciones diferentes, que una
clasificacin de periodontitis basada en la causalidad
debe ser excluida (10). Dado que la periodontitis debe
ser considerada un sndrome, las clasificaciones presentes y futuras de la periodontitis deben basarse en
la concepcin nominalista
Las clasificaciones fundamentadas en este concepto
deberan ser sencillas de aplicar y no ser susceptibles
a mltiples interpretaciones. Idealmente, tal clasificacin debera determinarse en funcin de las diferencias documentadas relacionadas con las consecuencias
del diagnstico (10). Lamentablemente, hasta la fecha,
se carece de suficientes conocimientos para efectuar
una clasificacin basada en este principio. No obstante,
es conveniente que la terminologa utilizada describa
al paciente de tal forma que todos los clnicos tengan
de forma inmediata una clara imagen del caso. La reciente distincin entre periodontitis agresiva y crnica
(6) no cumple con este principio, ya que los criterios
estn muy poco definidos. Sin embargo, en una reciente
revisin, Armitage (8) abri nuevamente el debate sobre el diagnstico y la clasificacin de la enfermedad
periodontal. En este trabajo acept, hasta cierto punto,
el concepto nominalista, al afirmar que el diagnstico
puede ser expresado de muchas formas diferentes, segn cun exacto o detallado se desee ser. Con respecto
a la distincin entre la periodontitis agresiva y la periodontitis crnica, puede argumentarse que todas las

Grave

PB 4 mm + NI 1 mm
PB 4 mm + NI 2 mm
PB 4 mm + NI 4 mm

Moderado

Leve

10

20

30
Edad

18

dad periodontal, mientras que la misma prdida

en un individuo de 60 aos de edad puede sugerir que ese individuo es bastante resistente a la
enfermedad periodontal.

40

50

60

Fig. 4. Estimacin de la gravedad

del problema periodontal en relacin con la edad. PB = profundidad de la bolsa; NI = nivel de insercin.

Clasificacin de la enfermedad periodontal

Tabla 1. Clasificacin basada en la extensin de la enfermedad. Si hay prdida de piezas dentarias, la descripcin de la clase debera igualmente reflejar el cuadro clnico del paciente. Por lo tanto, en los casos con
un nmero de dientes 14, se tom la decisin de omitir la clase semigeneralizada y establecer en 8-14 el
nmero de dientes presentes para definir la clase generalizada
Dentadura permanente/mixta
N de piezas dentarias presentes

Dentadura primaria

N 14

N 14

Incidental

1 diente

1 diente

1 diente

Localizada

2-7 dientes

2-7 dientes

2-4 dientes

Semigeneralizada

8-13 dientes

Generalizada

14 dientes

formas de periodontitis son de naturaleza crnica, con

la excepcin de la periodontitis necrosante aguda y el
absceso periodontal. Esto implicara que no hay lugar
para el diagnstico de periodontitis agresiva, utilizando
el diagnstico de periodontitis crnica en todos los casos de periodontitis, una situacin que no es factible
en la prctica. Especialmente en relacin con las investigaciones en el campo de la etiologa de las diversas manifestaciones de la periodontitis, es de vital importancia incluir claros fenotipos en los grupos de
estudio. Para los clnicos, la caracterstica ms importante de un paciente es la extensin y la gravedad de
la destruccin periodontal en relacin con la edad.

Clasificacin segn el concepto

nominalista
En el presente, la mejor opcin es clasificar el sndrome de periodontitis no slo de una forma exhaustiva, sino tambin exclusiva, y utilizar la terminologa
para las diversas clases de enfermedad, lo cual facilita entender mejor el caso. Una clasificacin que se
acerca al mximo a estos principios fue recientemente
publicada por el autor de este artculo (38). Dicha clasificacin se bas en cuatro dimensiones: la extensin, la gravedad, la edad y las caractersticas clnicas.

Tabla 2. Clasificacin basada en la gravedad de la

enfermedad por pieza dentaria. La longitud radicular estimada media, segn la bibliografa, es aproximadamente de 12 mm (21); en el caso de una enfermedad incidental, se especifica la categora de
gravedad para un diente en particular
Leve

Prdida de hueso 1/3 de la longitud

dentaria o prdida de insercin 3 mm

Moderada

Prdida de hueso > 1/3 y 1/2 de la longitud

dentaria o prdida de insercin de 4-5 mm

Grave

Prdida de hueso > 1/2 de la longitud

dentaria o prdida de insercin 6 mm

5-9 dientes
8-14 dientes

10 dientes

Tabla 3. Clasificacin basada en la edad. Si puede

demostrarse que los pacientes clasificados como
periodontitis del adulto ya tenan una periodontitis moderada o grave antes de los 36 aos, la enfermedad es clasificada como periodontitis de inicio precoz
Periodontitis de inicio precoz
Periodontitis prepuberal
12 aos de edad
Periodontitis juvenil
13-20 aos de edad
Periodontitis del postadolescente
21-35 aos de edad
Periodontitis del adulto

36 aos de edad

A continuacin se presenta la clasificacin original,

con algunas adiciones:
Definicin acerca de la presencia de periodontitis.
Se sugiere definir la periodontitis como la presencia de bolsas periodontales patolgicas inflamadas
4 mm, junto con prdida de insercin. Si hay presencia, entonces pueden efectuarse los pasos siguientes.
Clasificacin en funcin de la extensin de la enfermedad, es decir, el nmero de piezas dentarias
afectadas (tabla 1).
Clasificacin basada en la gravedad de la enfermedad para cada una de las piezas dentarias (tabla 2).
El hecho de que no puedan utilizarse ni la prdida
de insercin ni la prdida de hueso para la evaluacin de la gravedad implica que, si bien puede ser
importante conocer la longitud radicular real en un
paciente dado, las radiografas no constituyen un
requisito para la clasificacin de gravedad.
Clasificacin en funcin de la edad (tabla 3).
Clasificacin segn las caractersticas clnicas (tabla
4).
La clasificacin se efecta del siguiente modo:
Primero, se determina la categora de gravedad para
cada pieza dentaria.

19

van der Velden

Tabla 4. Clasificacin basada en las caractersticas

clnicas. La periodontitis asociada a las enfermedades sistmicas periodontitis en individuos que
sufren enfermedades generales o que toman medicamentos, cuando esas circunstancias aumentan
el ritmo de progresin y gravedad de la destruccin periodontal no est identificada como una
clase especfica de periodontitis. Sin embargo, debera aadirse al diagnstico la relacin con tales
enfermedades
Periodontitis
necrosante

Necrosis gingival interdental,

sangrado y dolor

Periodontitis de rpida Rpida destruccin documentada

progresin
(a cualquier edad), es decir,
pacientes con periodontitis de
progresin rpida que muestran
una progresin 1 mm de
insercin interproximal/prdida
sea por ao en las zonas
afectadas
Periodontitis refractaria Ausencia de reduccin o reduccin
mnima de la profundidad de
la bolsa, documentadas, en una
sola pieza dentaria con raz tras
someterse a una terapia inicial
adecuada y/o posterior prdida
de insercin a pesar de la
adecuada ejecucin de varias
modalidades de tratamiento

A continuacin, se determina la extensin de la categora, contabilizando el nmero de dientes con la

afeccin ms grave.
Si es posible, se aade el diagnstico basado en las
caractersticas clnicas.
Finalmente, se realiza el diagnstico en funcin de
la edad.
En la nomenclatura en castellano, los parmetros
para la clasificacin se establecen en el siguiente orden: caractersticas clnicas y edad, gravedad, extensin. Por lo tanto, algunos ejemplos de diagnsticos
son: periodontitis prepuberal leve localizada, periodontitis juvenil grave localizada, periodontitis juvenil
leve semigeneralizada, periodontitis del postadolescente refractaria grave generalizada, periodontitis del
adulto grave localizada. Se podra, incluso, cuando
fuera apropiado, realizar un diagnstico ms detallado
incluyendo dos niveles de extensin y gravedad, por
ejemplo, periodontitis del adulto semigeneralizada
moderada, localizada grave.
Tradicionalmente en periodoncia se ha introducido
un diagnstico especfico en funcin de la gravedad
de los casos, por ejemplo, periodontosis (11), periodontitis juvenil (12), periodontitis de rpida progresin (26) y periodontitis prepuberal (27). Sin embargo,
en todos los pacientes, al principio la enfermedad comienza con una destruccin leve, que progresa con el
tiempo. Las diferencias dependen del momento en el

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cual se diagnostica al paciente por primera vez. Por

ejemplo, en un estudio epidemiolgico llevado a cabo
en Amsterdam en el que se incluyeron adolescentes
de 15 a 16 aos de edad (39), se diagnostic periodontitis a 230 de 4.565 individuos. stos mostraron
una profundidad de la bolsa periodontal = 5 mm junto
con una prdida de insercin de 1-8 mm. Sin embargo,
la mayora (74 %) presentaba una prdida de insercin ( 3 mm). Por consiguiente, es importante que
mediante un sistema de clasificacin de la periodontitis sea posible formular un diagnstico clnico para
cualquier paciente que padezca esta enfermedad. Ello
tambin ayudar en los estudios epidemiolgicos a
obtener una mayor comprensin del problema periodontal en una poblacin dada. Adems, el empleo
de la clasificacin presentada basada en el principio
nominalista ayudar al clnico a tener una mayor comprensin de la poblacin de pacientes a la que est
tratando. Es ms, la nueva clasificacin puede ayudar
a las investigaciones de la etiologa de la periodontitis, al incluir el mismo tipo de pacientes en los protocolos del estudio. En el presente, en opinin del autor, la respuesta al tratamiento todava sigue siendo
el principal mtodo diagnstico (37). El estudio de la
respuesta al tratamiento en poblaciones de pacientes
bien definidas, de acuerdo con la nueva clasificacin,
puede ayudar en la bsqueda de una mayor comprensin de la enfermedad.

Conclusin
Para poder obtener ms conocimientos acerca de
la causa de la periodontitis y poder ser capaces de debatir los casos entre colegas, las diversas formas en
que se presenta la enfermedad deben ser clasificadas.
Ya que la periodontitis debe ser considerada como un
sndrome con una complicada etiologa, las clasificaciones de la periodontitis deberan fundamentarse en
el concepto nominalista. Las clasificaciones basadas
en este concepto deberan ser sencillas de aplicar y
no vulnerables a mltiples interpretaciones. En este
trabajo se ha presentado un ejemplo de dicha clasificacin.
Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 13-21

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