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Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BYNC-ND 2.0)


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VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)

Universit Claude Bernard Lyon 1


Institut des Sciences et Techniques de la Radaptation
Institut de Formation en Masso-Kinsithrapie

NOM : VILLARD
Prnom : Aurlie
Formation : Masso-Kinsithrapie
Anne : 3me

REEDUCATION DUN PATIENT AMPUTE TIBIAL NON APPAREILLE,


ARTERITIQUE ET DIABETIQUE.
INFLUENCE DE LA VERTICALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE
KINESITHERAPIQUE, EN VUE DE LINDEPENDANCE FONCTIONNELLE.

Travail crit de fin dtude : tude clinique


Anne universitaire 2010-2011

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RESUME

Suite linfection dune plaie au talon gauche, Monsieur G. a t amput au niveau


du tiers moyen du tibia gauche le 1er juin 2010. Il a t admis au centre de rducation la
Pinde le 24 juin 2010. Dans un contexte artritique et diabtique, la rducation comprend
la fois la prvention des troubles cutans-trophiques, la confection du moignon pour
lappareillage mais aussi la prparation la marche par le reconditionnement leffort.
Avec lexemple de son pre amput fmoral bilatral dont la marche tait impossible, la
marche tait la motivation principale de Monsieur G. La rducation a alors pour objectif de
retrouver une autonomie dans la vie de tous les jours et de permettre la marche appareille.
La verticalisation au sens large, soit lacquisition des transferts, le maintien de la position
verticale et la dambulation entre les barres parallles, va permettre dobtenir une certaine
autonomie pour les dplacements.

MOTS CLES

- Artrite oblitrante des membres infrieurs


- Diabte Non-Insulino-Dpendant
- Amputation tibiale
- Rducation
- Verticalisation
- Autonomie

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ABSTRACT
After a foot wound infection, M.G has been transtibial amputated, on June 1st 2010.
He entered the Rehabilitation Center, La Pinde, on June 24th 2010. In a vascular disease
and diabetic context, the rehabilitation is based upon preventing cutaneous trophic disorders,
shaping the stump for the artificial limb, and preparing walk with exercise training. With a
bilateral femoral amputee father who couldnt walk, M.Gs main motivation was to walk.
The objective of rehabilitation is to be independent for the current activities, and to walk
with the prosthesis. Autonomy in movements will be reached by the standing-up in the wide
sense, through well done transfers, preservation of the upright posture, and walks between
the parallel bars.

KEYWORDS

- Peripheral vascular disease


- Non insulin dependent diabete
- Transtibial amputee
- Rehabilitation
- Standing-up
- Autonomy

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SOMMAIRE
Rsum et mots cls
Summary and keywords
1. Introduction

2. Anamnse
2.1 Interrogatoire
2.2. Historique de la maladie
2.3. Antcdents
2.4. Traitements

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3. Bilans kinsithrapiques
3.1. Bilan de la douleur
3.2. Bilan de la sensibilit
3.3. Bilan cutan-trophique
3.4. Bilan morphostatique
3.5. Bilan articulaire
3.6. Bilan musculaire
3.7. Bilan cardio-vasculaire
3.8. Bilan respiratoire
3.9. Bilan vsico-sphinctrien
3.10. Bilan fonctionnel1e
3.11. Bilan de lquilibre
3.12. Bilan psychologique

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4. Diagnostic kinsithrapique
4.1. Dficiences
4.2. Limitations dactivit
4.3. Restrictions de participation

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5. Projets thrapeutiques
5.1. Objectifs
5.2. Principes
5.3. Moyens

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6. Rducation avec la prothtisation


6.1. Nursing
6.1.1. Lutte contre linstallation des attitudes vicieuses
6.1.2. Conseils dhygine de vie
6.2. Prparation la marche
6.2.1. Entretien actif respiratoire
6.2.1. Renforcement musculaire des membres infrieurs
6.2.2. Athltisation des membres suprieurs et du tronc
6.3. Prparation du moignon lappareillage
6.3.1. Lutte contre les douleurs et les adhrences cicatricielles
6.3.2. Modelage du moignon
6.3.3. Entretien articulaire

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6.4. Prise de conscience du nouveau schma corporel


6.4.1. Confection de la prothse
6.4.2. Verticalisation
6.4.3. Equilibre et proprioception
6.4.4. Accompagnement psychologique du kinsithrapeute

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7. Bilan de fin de stage


7.1. Bilan de la douleur
7.2. Bilan de la sensibilit
7.3. Bilan cutan-trophique
7.4. Bilan articulaire
7.5. Bilan musculaire
7.6. Bilan fonctionnel
7.7. Bilan de lquilibre
7.8. Bilan psychologique

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8. Discussion

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9. Conclusion

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Annexes

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Figure 1 : la salle de rducation

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1. INTRODUCTION
Ltude de cas clinique prsente dans ce mmoire sest droule au centre de
rducation la Pinde de Saint Estve, durant mon dernier stage de deuxime anne de
masso-kinsithrapie, soit en juillet 2010.
Cet tablissement regroupe 8 mdecins, dont 4 mdecins de rducation physique et
4 mdecins cardiologues, qui travaillent en collaboration avec 14 masseur-kinsithrapeutes
(MK), 1 ergothrapeute, 14 infirmiers, 1 orthoprothsiste et 1 psychologue. Le plateau
technique est spar en un secteur de rducation orthopdique et un secteur de radaptation
et de rducation cardio-vasculaire. La prise en charge des rducations orthopdiques
seffectue dans une salle commune quipe de tables de massage, dappareils de
physiothrapie, de tapis roulant, de machines de musculation et de barres parallles (fig.1).
Ce centre accueille notamment les amputs. Cest ainsi que jai pu prendre en charge
Monsieur G., g de 65 ans. Ce patient a t amput au niveau du tiers moyen du tibia
gauche, sur un double terrain artritique et diabtique de type II.

Lamputation est une chirurgie dablation dune extrmit du corps. Selon le niveau
damputation [1], il faut distinguer les amputations dites mineures qui conservent lappui au
niveau du talon, des amputations majeures au cours desquelles le talon est sacrifi. En 2006,
les valeurs du PMSI ont permis de recenser en France 17 551 actes damputations du
membre infrieur chez 15 353 patients [2], parmi lesquels 44% ont subi une amputation
majeure et 56% une amputation mineure. Toutes tiologies confondues, lamputation tibiale
reprsente elle seule 20% des amputations. Lartrite est la principale tiologie
damputation. Elle cause prs de 90% des amputations. Ensuite, se trouvent les
traumatismes (8%) puis les tumeurs (0,9%) et les malformations congnitales (0,8%).

Lartriopathie [3] est une pathologie de toutes les artres du corps humain. Selon
Voyer, cest une association dathrome (dpts graisseux dans la paroi artrielle au niveau
de lintima) et de sclrose (rigidification de la paroi aboutissant des sclroses artrielles).
Elle concerne 2% de la population franaise et sa prvalence augmente jusqu 7% pour les
plus de 55 ans. Le risque dartriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI)
augmente significativement avec le tabagisme, lge, le diabte, la dyslipidmie,
lhypertension artrielle, lobsit et la sdentarit. Le tabac reste le facteur principal de
cette pathologie athromateuse en multipliant par 9 le risque datteinte. Plus la lumire de
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Figure 2 : Classification de Leriche et de Fontaine


Artriopathie des membres infrieurs
(classification de Leriche et Fontaine)
Stade I
Patient asymptomatique
Stade II
Prsence dune claudication intermittente
IIa : primtre de marche > 500 m
IIb : primtre de marche entre 100 et 500 m
IIc : primtre de marche < 100 m
Stade III
Prsence de douleurs de dcubitus
Stade IV
Prsence de troubles trophiques
(ulcrations et/ou gangrne)
Cette classification est aujourdhui complte par la notion dischmie critique :
- douleurs de dcubitus, persistantes et rcidivantes, ayant ncessit un traitement antalgique
adquat de plus de 2 semaines, avec une pression systolique la cheville < 50 mm Hg et/ou
lorteil < 30 mm Hg ou
- ulcrations ou gangrne du dos du pied ou des orteils, avec une pression systolique la
cheville < 50 mm Hg ou lorteil < 30 mm Hg

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lartre se rtrcit, plus lischmie musculaire se fait ressentir pour des efforts modrs. Au
niveau des membres infrieurs, lischmie musculaire deffort et la souffrance tissulaire lie
au dficit dapport sanguin et lhypoxmie vont tre responsables de la survenue de
claudications intermittentes, de douleurs et, dans les cas les plus graves, de troubles
trophiques. Parfois, lAOMI est asymptomatique. Leriche et Fontaine (fig.2), dfinissent 4
stades dAOMI en fonction de la gravit des manifestations cliniques. Dans les formes les
plus svres des stades III et IV (ulcration, gangrne), 20% des patients subiront une
amputation immdiate du membre atteint.

Le diabte est une pathologie mtabolique dans laquelle la scrtion dinsuline est
inadapte, entranant une hyperglycmie chronique. Nous distinguons le diabte de type I
(Insulino-dpendant) du diabte de type II (Non insulino-dpendant ou DNID). Nous
tudierons uniquement le DNID qui concerne 90% des cas, soit 2,5 millions de patients en
France

[4,5].

Parmi

les

facteurs

de

risque,

nous

retrouvons

lalimentation

(hypercholestrolmie, dyslipidmie), la sdentarit, lge, le sexe et lhrdit. Le diabte


peut engendrer des complications cardio-vasculaires allant parfois jusquau coma. Il peut
notamment tre responsable dangine de poitrine, dinfarctus du myocarde, daccident
vasculaire crbral ischmique, de neuropathie, de rtinopathie et de nphropathie. Il
augmente galement le temps de cicatrisation. La surveillance des pieds du diabtique [6]
est essentielle car lulcration du pied concerne 2% des diabtiques, majorant le risque
damputation au niveau des membres infrieurs.

Le diabte et lAOMI sont intimement lis puisque ces deux pathologies diffuses
touchent de nombreux organes via le rseau vasculaire. Les patients diabtiques et
artritiques sont surtout atteints aux extrmits distales des membres infrieurs. De plus, ils
sont plus frquemment sujets aux amputations multiples [7]. La protection et lhygine du
pied demeurent alors essentielles. Le pied demande une surveillance particulire, des
prcautions de chaussage, ainsi quun entretien cutan et ungual car il est souvent le sige
de troubles ischmiques [8, 9]. Lorsque les lsions cutan-trophiques sont irrversibles aux
stades III et IV et si la chirurgie de revascularisation est impossible, lamputation devient
ncessaire.

Le niveau idal damputation majeure est le tiers suprieur/tiers moyen de la jambe


car il conserve un excellent bras de levier et permet de maintenir un couple quadriceps
fmoral/ischio-jambiers efficace. De plus, la prservation de larticulation du genou
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Figure 3 : Une prothse tibiale contact

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conditionne le devenir fonctionnel concernant la marche et lappui [10]. En effet, la


conservation dun nombre maximal darticulations permet dviter un surcot nergtique
lors de la marche appareille. Il existe deux types de techniques chirurgicales
damputation au niveau du tibia : soit moignon ferm, soit moignon ouvert galement
appele technique de Marcad [11]. Dans un contexte artritique et diabtique, la seconde
technique sera prfrentiellement choisie.

Suite lamputation, la perception du membre fantme [12] est quasi constante. Elle
concerne 70 100% des cas. Ambroise Par dcrit ds 1551 ce phnomne comme la
perception persistante dun membre disparu. Il peut aussi sagir de diffrentes sensations
type deffleurements, de variations de temprature, de piqres ou bien de dmangeaisons.
Ces sensations prdominent lextrmit distale plus richement innerve. Des mouvements
du membre fantme sont perus pour 50% des amputs. Ils sont soit spontans, soit
provoqus par la mobilisation du moignon. Sous linfluence de divers stimuli, la
reprsentation corticale du corps subit des modifications jusqu lge de 6 ans. Le dlai
dintgration de cette perte de membre se traduit par la sensation de membre fantme.

Le devenir fonctionnel de lamput vasculaire, en plus de dpendre de ltat cardiovasculaire et de ltat du membre controlatral, est conditionn par les capacits
dappareillage. De plus, le niveau damputation va dterminer le type dappareillage et ainsi
les rsultats fonctionnels. En effet, plus le nombre darticulations restantes est grand, plus la
fonction est prserve. De nos jours, lappareillage des amputs tibiaux est une prothse
tibiale contact [13, 14]. Elle est compose (fig. 3) dun manchon qui rpartit les pressions
sur les reliefs osseux du moignon, dune emboture qui supporte le poids du patient et
transmet les mouvements du moignon lors de la marche, et dun pied prothtique. Une
premire prothse provisoire est ajuste sur le membre amput. Ds que le volume du
moignon est stabilis, lappareillage dfinitif est prescrit. Lappareillage restitue la fois
lintgrit anatomique en substituant le membre manquant et rtablit les fonctions
dquilibre en position rige de lappareil locomoteur.

Lobjectif principal [15] de la rducation des amputs vasculaires est de rendre au


patient son autonomie au meilleur cot nergtique possible. Au moment du stage, nous
sommes la phase de rducation pr-prothtique de Monsieur G. La prise en charge

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kinsithrapique comprend la prparation du moignon lappareillage, lacquisition dune


autonomie en fauteuil roulant et le reconditionnement leffort du patient artritique et
diabtique. En effet, une des consquences de lAOMI est la diminution du primtre de
marche, entranant un dconditionnement leffort. Concernant les troubles cutanstrophiques de lartritique, le MK doit galement surveiller le membre infrieur
controlatral. De plus, lamputation est traumatisante sur le plan psychique. Lors des
sances de kinsithrapie, la mobilisation du corps ractive les affects [16]. Le soutien
psychologique du MK va participer au processus de deuil du membre amput.

Lamputation est un sujet bien connu pour Monsieur G. Son pre, dans un mme
contexte artritique et diabtique, tait amput fmoral bilatral. Lappareillage ne lui
permettait pas de marcher. De par ses antcdents familiaux, lobjectif et la motivation
principale de Monsieur G. ntait pas seulement dtre indpendant, mais aussi de pouvoir
se mettre debout et de marcher grce la prothse. Or, le but premier de la rducation en
kinsithrapie est de rendre possibles dune part, lautonomie pour les activits quotidiennes
et dautre part le retour la marche. La station debout est la position naturelle de lhomme,
partir de laquelle il pourra marcher et obtenir un maximum dautonomie fonctionnelle. La
position debout permet aussi de lutter contre les complications de dcubitus et de soutenir
psychologiquement le patient, en laidant se projeter dans lavenir. Enfin, la dambulation
prcoce entre les barres parallles joue un rle dans la lutte contre la maladie artrielle et
radaptation vasculaire [17]. Au stade de rducation pr-prothtique, la station debout est
permise entre les barres parallles. A partir de la verticalisation, le MK peut crer de
nombreux exercices en vue de prparer le patient la marche.

A travers toutes ces donnes, il ma paru intressant dtudier comment la


kinsithrapie saide de la verticalisation pour prparer le patient amput la marche
appareille et pour retrouver lautonomie fonctionnelle. Plus globalement, la verticalisation
de lamput est permise grce lappareillage et au MK. Cependant, la marche appareille
nest pas toujours un succs. On peut alors se demander quel est limpact de la
verticalisation sur le retour la marche, et quelles sont ses limites.

Afin de rpondre cette problmatique, nous prsenterons ltude avec le bilan et le


diagnostic kinsithrapique. Puis, nous proposerons une rducation pour ensuite analyser
les rsultats obtenus lors du bilan final. Enfin, la discussion fera lobjet de rflexion sur cette
tude, avant de terminer par la conclusion.
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Figure 4: lindice de masse corporelle chez ladulte

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2. ANAMNESE
Monsieur G. est entr au centre de rducation fonctionnelle de la Pinde le 24 juin 2010,
suite une chirurgie damputation du tiers moyen de la jambe gauche. Lintervention a eu
lieu le 1er juin 2010.
2.1.Interrogatoire
Monsieur G., g de 65 ans, est droitier. Il pse 84 kilogrammes et mesure 167
centimtres. Son indice de masse corporelle (IMC) de 30,20 indique une obsit (fig.4).
Il vit avec son pouse dans une maison de plain pied. Nayant pas le permis de
conduire, elle vient voir son mari au centre de rducation deux fois par semaine. Ils ont
deux filles qui nhabitent pas dans la rgion du Languedoc-Roussillon. Elles ne peuvent
rendre visite leur pre quoccasionnellement.
Monsieur G. est retrait. Il na pas de loisirs en particulier except un peu de marche.
Mais depuis 2 ans, lAOMI a rduit son primtre de marche seulement 500 mtres.
Monsieur G.est devenu sdentaire.

2.2.Historique de la maladie
Cest le 1er juin 2010 que Monsieur G. a t amput au tiers moyen de la jambe
gauche suite une ncrose au niveau dun mal perforant plantaire, dans un contexte
diabtique et artritique de stade IV (fig. 2). La plaie a t dcouverte surinfecte et
hyperalgique au mois davril 2010, puis a volu de faon nfaste, sans possibilit de
revascularisation.

2.3. Antcdents
9 Mdicaux
Depuis 22 ans, ce patient est trait pour son DNID. A ce jour, son diabte est quilibr voire
hypoglycmiant.
Depuis 2 ans, Monsieur G. est atteint dAOMI, associe de lhypertension artrielle et
une dyslipidmie.
Suite un accident de la voie publique (lanne nest prcise ni par le patient, ni dans le
dossier mdical), il a eu une fracture costale droite et une fracture du sternum.

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Figure 5 : LEchelle Visuelle Analogique = EVA

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9 Chirugicaux
Il a t opr des dents de sagesse.
9 Toxiques
Monsieur G. a fum un paquet par jour pendant 20 ans soit 20 paquets-anne. Il a arrt de
fumer depuis lintervention.
9 Familial
Dans un mme contexte artritique et diabtique, le pre de Monsieur G. tait amput
fmoral bilatral.

2.4.Traitements
Monsieur G. est trait pour son hypertension artrielle (Cotareg, Lercan), pour son
cholestrol (Sinvastatine), pour son DNID (Daonil, Metforoine) et pour sa
circulation du sang (Praxilene). Il prend galement des anti-coagulants (Lovenox), des
antibiotiques (Augmentin) et des antalgiques (Doliprane). Enfin, pour lutter contre
lapparition de douleur fantme, il a du Tegretol.

3. BILANS KINESITHERAPIQUES DU 6 JUILLET 2010


Au moment des bilans, nous sommes J+35 de lintervention.
3.1. Bilan de la douleur
Monsieur G. prsente des douleurs la partie interne du moignon, o la cicatrice est
moins bien ferme. Ces douleurs apparaissent soit en fin damplitude de flexion passive du
genou, soit lors de la globulisation, soit lors de lextension active du genou car la
contraction musculaire tire sur les berges de la cicatrice. Ces lments indiquent une douleur
de type mcanique. Sur lchelle visuelle analogique (fig.5), la douleur se situe 3 sur 10
lors des mouvements mais disparat au repos.
Monsieur G. a la plupart du temps la sensation davoir sa jambe et surtout son pied
gauche. Cette sensation de membre fantme est parfois douloureuse (algohallucinose). Cette
douleur se situe au maximum 3 sur 10.

3.2.Bilan de la sensibilit
Nous avons test la sensibilit superficielle via le pic-touche et le tact dplac.
Au niveau du moignon, Monsieur G. doit indiquer sil sagit dun piqu ou dun touch, les
6
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Figure 6 : Le moignon

Tableau 1 : Mesure des primtres partir de la base de la rotule, le 6 juillet 2010

-5 cm
0 cm
+5 cm
+ 10 cm
+ 15 cm

Droite
32 cm
35 cm
37 cm
41 cm
44 cm

Gauche
37 cm
37 cm
38 cm
41 cm
44 cm

Diffrence
+5 cm
+2 cm
+1 cm
0 cm
0 cm

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yeux ferms. Les erreurs de diffrenciation (50% de rponses justes) sont au niveau de la
cicatrice. Il na pas fait derreurs au tact dplac.
Les mmes tests sont raliss sur le membre infrieur droit. Ils ne rvlent pas de troubles
de sensibilit superficielle.

La sensibilit profonde comprend la statesthsie et la kinesthsie. Pour tester la


statesthsie au niveau du moignon, Monsieur G. doit au pralable fermer les yeux, puis le
MK place le membre amput dans une position. Le patient doit indiquer oralement dans
quelle position se trouve son membre. Le test na rvl aucun trouble. Pour tester la
kinesthsie, Monsieur G. doit galement fermer les yeux. Le MK ralise passivement un
mouvement avec le membre amput, puis le patient doit reproduire le mme mouvement
avec le membre sain. Pour ce test, les rponses sont galement positives.
Aucun trouble nest constat au niveau du membre infrieur droit.

3.3.Bilan cutan-trophique
9 Du moignon
Le moignon (fig.6) est de forme cylindrique.
La peau est plutt luisante, glabre et a un aspect fragile. La couleur est normale.
En comparant le membre droit et le moignon avec la face dorsale de la main, la peau est de
la mme chaleur.
La cicatrice est entirement recouverte dun pansement. Elle est situe en distal, sur
la partie antrieure du moignon et mesure 14 centimtres de longueur. Lors des soins
infirmiers, cest--dire lorsque la plaie nest pas recouverte, nous observons une plaie en
phase de cicatrisation, dont les extrmits internes et externes sont rodes. Ce sont des
zones dadhrence.
La comparaison des primtres (tab.1) entre le membre infrieur droit et le gauche
indique un dme lextrmit distale du moignon. Celui-ci garde le godet. Il ne faut pas
carter le fait que ldme puisse masquer une amyotrophie sous-jacente. Le signe du choc
rotulien est ngatif, tmoignant labsence dpanchement au niveau du genou.
Monsieur G. porte, jour et nuit, un bonnet lasto-compressif sur son moignon afin de
lutter contre ldme et de modliser le moignon. En effet, le moignon doit tre rgulier,
sans reliefs pour faciliter la prothtisation. Les infirmiers ou les kinsithrapeutes aident la
mise en place du bonnet car elle est douloureuse.

7
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Figure 7 : Aspect cutan-trophique du pied droit

Figure 8 : Desquamation de la peau au niveau des mains

Figure 9 : Attitude spontane debout entre les barres parallles

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9 Global
Le membre droit est surveiller de prs tant donn le contexte artritique et
diabtique du patient.
Nous observons une rougeur la partie postrieure du calcanum confirme comme
un dbut descarre dans le dossier mdical. Elle est srement due lappui de la coque
postrieure des chaussures.
La peau au niveau de la partie postro-distale de la jambe droite ainsi que de la face
plantaire du calcanum est trs sche.
De plus, le pied est froid et cyanos en position assise, avec une excoriation cutane
au niveau de la mallole interne (fig.7). Les ongles sont paissis.
Enfin, la peau est desquame au niveau de la paume des deux mains. (fig.8)

3.4. Bilan morphostatique


9 Longueur du moignon
Elle correspond la distance entre linterligne articulaire du genou et lextrmit des
parties molles. Le moignon mesure 15 centimtres. Cette longueur est satisfaisante pour
lappareillage [10].
9 Attitudes spontanes
En dcubitus dorsal, le dossier inclin de 15, les deux hanches se placent en rotation
externe. Une flexion de la hanche gauche est associe. Le genou gauche flchit
spontanment dune dizaine de degrs, ce qui fait penser une attitude antalgique type
flexum.
En position assise, Monsieur G. maintient une extension de genou gauche. Cette
attitude peut faire penser une position de dfense pour lutter contre lapparition de
douleurs ischmiques.
Pour faire le bilan morphostatique debout (Fig.9), il sappuie avec ses membres
suprieurs sur les barres parallles. Une rotation gauche du bassin apparat, sans
rpercussion sur les ceintures scapulaires. De plus, le genou gauche est en lgre flexion. Il
ny a pas dattitude de rtropulsion.

3.5. Bilan articulaire


Il sagit de mesurer les amplitudes sus-jacentes lamputation et de comparer le
membre amput au membre infrieur droit.
8
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Tableau 2 : Mesure des amplitudes articulaires du 6 juillet 2010

Flexion
hanche

Extension
hanche

Abduction
hanche

Flexion genou

Extension
genou

passive active
Droite
Gauche

120
120

15
15

45
45

120
95

120
95

0
0

Tableau 3 : Testing musculaire du 6 juillet 2010

Pour cela utilise des valeurs numriques tels que


0= pas de contraction 1=contraction visible sans mouvement 2= mouvement ralis sans
la pesanteur 3= mouvement ralis contre la pesanteur 4=mouvement ralis contre la
pesanteur avec faible rsistance 5= mouvement ralis 3 fois avec rsistance maximale
+= 1/3 de mouvement par rapport la cotation infrieure
-= 2/3 de mouvement par rapport la cotation suprieure

psoas

Moyen

Grand

Quadriceps Ischio-

Grand

Triceps

Grand

fessier

fessier

fmoral

jambiers dorsal

brachial pectoral

Droit

4+

4+

4+

Gauche

4-

2+

4+

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Tout dabord, nous observons une bonne mobilit longitudinale et sagittale de la


rotule, droite et gauche.
Les mesures des amplitudes articulaires (Tab.2) permettent daffirmer quil ny a pas
de flexum du genou gauche ni actif, ni passif. Cependant, la flexion du genou gauche est
limite 95 en actif et en passif alors que le genou droit flchit 120. Ces limitations de
flexion sont en parties dues la douleur.
Concernant les membres suprieurs et la cheville droite, le bilan articulaire na pas
montr de dficiences.

3.6. Bilan musculaire


Il est important de coter les muscles des membres infrieurs pour la marche lors de
lappareillage, et de coter les muscles des membres suprieurs pour lutilisation des cannes
la reprise de la marche.
La cotation des muscles est inspire du testing utilis en neurologie priphrique.
Les rsultats (Tab.3) indiquent quaucun muscle na une force maximale. Ceci est
notamment d un dconditionnement leffort car depuis lintervention, Monsieur G. se
dplace en fauteuil roulant. Ces activits physiques sont donc diminues [18].
Le bilan musculaire indique que le quadriceps fmoral et les ischio-jambiers gauches
sont plus affaiblis que les autres muscles.
La globulisation, c'est--dire la contraction volontaire et simultane de tous les
muscles du moignon, est possible pendant 5 secondes. La douleur au niveau de la cicatrice
empche Monsieur G. de tenir la globulisation plus longtemps.

3.7. Bilan cardio-vasculaire (daprs le dossier mdical)


Le bilan cardio-vasculaire est essentiel car la marche appareille demande un
surcrot nergtique quil faut tout prix prendre en compte chez un patient artritique [19].
Il permet de renseigner sur les possibilits dadaptation leffort de ces patients trs
fatigables.
Sa frquence cardiaque au repos est de 80 battements/minute (bpm), et sa tension
artrielle est de 120/80. A leffort, la frquence cardiaque ne doit pas dpasser 155 bpm,
selon la formule 220-ge. Le pouls poplit gauche est plus difficile percevoir qu droite
et le pouls pdieux droit nest pas peru. Le test deffort comprenant la mesure de la VO2
max na pas encore t ralis.

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(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 10 : Le fauteuil roulant

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(CC BY-NC-ND 2.0)

3.8. Bilan respiratoire


Il est essentiel compte tenu de lintoxication tabagique de Monsieur G.
La frquence respiratoire est de 15 cycles par minute. Dun point de vue
morphologique, il ne prsente pas de dformation thoracique ni rachidienne. Une hypotonie
abdominale est mise en vidence lors de la toux. De plus, il inspire prfrentiellement par la
bouche que par le nez et respire au niveau abdominal. Il nest pas encombr.

3.9. Bilan vsico-sphinctrien


Il est utile tant donn les complications possibles du diabte. Aucun trouble nest not.

3.10. Bilan fonctionnel


Monsieur G. ralise correctement ses retournements. Il fait ses transferts seuls :
dcubitus dorsal assis, assisdebout et litfauteuil. Il utilise soit ses membres
suprieurs, soit une aide (barre parallle, tierce personne ou accoudoirs) pour les raliser.
Par exemple, pour le transfert dcubitus dorsal-assis, soit le thrapeute lui saisit le membre
suprieur (MS) oppos au ct du transfert pour laider sasseoir si il est trop fatigu en fin
de sance, soit Monsieur G. sassoit seul en saidant de ses deux MS.
Il se dplace facilement avec son fauteuil roulant manuel (Fig.10) lintrieur du
centre de rducation. Son fauteuil est muni dun coussin anti-escarre, dun repose moignon
sous le membre infrieur gauche pour lutter contre le flexum de genou et dune mousse sous
le talon droit afin de prvenir les escarres.
Il marche entre les barres parallles avec un maximum de 3 allers-retours, ce qui
correspond 24 mtres. Au-del, il fatigue.
En ce qui concerne les activits de la vie quotidienne, Monsieur G. est autonome
pour les repas, pour aller la douche, aux toilettes et pour shabiller.

3.11. Bilan de lquilibre


Assis, Monsieur G. a un bon quilibre sans appui.
Bien videmment, il nest pas appareill et le bilan de lquilibre debout ne peut
donc se faire quen unipodal. Une fois verticalis, Monsieur G. lche difficilement la barre
parallle pour rester en position statique car en charge, le verrouillage du genou est
dfectueux et lquilibre est trs prcaire. Le test nest pas effectu avec les yeux ferms.
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(CC BY-NC-ND 2.0)

3.12. Bilan psychologique


Monsieur G. est bien soutenu psychologiquement par sa famille. Nanmoins, il est
anxieux car il ne pensait rester quun mois au centre de rducation or daprs le mdecin, il
faut compter au minimum deux mois pour la mise en place de la prothse provisoire.
Il est volontaire et cooprant pour la rducation. Cependant, il faut souvent freiner
son impatience en lui rappelant les dlais dappareillage.
De plus, il apprhende son retour domicile car il a peur de ne pas tre autonome
pour les gestes de la vie quotidienne, bien que le bilan fonctionnel prouve le contraire. En
effet, il a le souvenir de son pre assist par sa mre pour la plupart des activits.

4. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
4.1. Dficiences
Elles font suite lamputation tibiale gauche.
Au niveau cutan-trophique, nous retrouvons des adhrences et des douleurs cicatricielles,
une hypoesthsie pri-cicatricielle ainsi quun dme du moignon.
Monsieur G. a des sensations de membre fantme surtout au niveau du pied, parfois
douloureuses.
Dun point de vue articulaire, les amplitudes de flexion du genou gauche sont limites en
passif et en actif.
Le bilan musculaire rvle un dficit du quadriceps fmoral et des ischio-jambiers gauche.
De par son amputation et ses antcdents diabtiques et artritique, Monsieur G. est
dconditionn leffort et prsente une perte globale de force musculaire.

4.2. Limitations dactivit


Monsieur G. se dplace en fauteuil roulant manuel. Ses dplacements sont limits
lintrieur du centre de rducation. Il utilise uniquement lascenseur.
De plus, il fatigue rapidement. La marche nest possible quentre les barres parallles avec
un maximum de trois allers-retours. La marche en dambulateur ou en cannes canadiennes
nest pas encore autorise.
Enfin, la verticalisation sans aide est impossible du fait dun quilibre unipodal non acquis.

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(CC BY-NC-ND 2.0)

4.3. Restrictions de participation


LAOMI, en diminuant le primtre de marche, a progressivement isol Monsieur G.
dun point de vue social. De plus, il prfre rester au centre de rducation jusqu la mise
en place de la prothse. Sa femme, nayant pas le permis de conduire, ne peut venir le voir
que 2 fois par semaine. Ceci accentue dautant plus son sentiment disolement.

5. PROJETS THERAPEUTIQUES
5.1. Objectifs
9 Du patient :
Monsieur G. souhaite tre appareill le plus rapidement possible afin de retourner son
domicile. Il veut retrouver son autonomie et marcher.
9 Kinsithrapiques :
Lobjectif est double : il faut la fois faire de la prvention et prparer le patient la mise
en place de la prothse et la marche appareille.

Tout dabord, la prvention concerne aussi bien le membre infrieur sain que le
membre amput. En effet, ltat cutan trophique du membre infrieur droit est surveiller
de prs afin dviter une dtrioration de celui-ci, toujours dans un contexte artritique et
diabtique. Pour ce qui est du membre gauche, la lutte contre linstallation des attitudes
vicieuses est essentielle pour favoriser la prothtisation.

Ensuite, la prparation la mise en place de la prothse consiste obtenir un


moignon indolore, mobile et tonique. Pour cela, il faut :
- lutter contre loedme
- entretenir et gagner en amplitudes articulaires
- renforcer les muscles et acqurir une globulisation de bonne qualit pour modeler le
moignon.

Enfin, la rducation concerne lindividu dans sa globalit car lobjectif final de la


rducation est de devenir autonome et de parvenir la marche. Il faut donc prparer le
moignon lappareillage mais aussi le membre infrieur oppos, les membres suprieurs, le
tronc et lappareil cardio-respiratoire.
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(CC BY-NC-ND 2.0)

5.2. Principes
La rducation doit rester infra-douloureuse.
Elle ne doit ni tre trop ambitieuse ni trop limitative.
Elle doit tre adapte au patient en fonction de ses capacits physiques et psychologiques. Il
faut bien videmment tre lcoute du patient, et respecter ses apprhensions.

Monsieur G. est amput de cause vasculaire, il faut donc se focaliser sur lensemble
de lindividu et pas seulement sur le membre amput.

Il faut galement respecter la

rsistance leffort car les patients artritiques prsentent la plupart du temps un


dconditionnement cardio-vasculaire. Ici, par exemple, Monsieur G. prsentait un primtre
de marche de 500 mtres avant la chirurgie damputation. Il faut donc adapter la rducation
en fonction des capacits cardiaques. De plus, il faut apprendre au patient comment utiliser
de faon optimale son nergie car la marche appareille entrane un surcrot de
consommation nergtique. Il faut donc tre prudent dans la progression des exercices, et
respecter la fatigue.

Le soutien psychologique du patient est primordial dans le sens o le vcu de la perte


dun membre est traumatisant. A ce titre, il faut maintenir une participation active du patient
dans sa rducation ainsi que sa motivation. De mme, le but principal de la rducation des
amputs tant de leur rendre une autonomie maximale pour les activits de la vie
quotidienne, il faut leur rappeler limportance de la phase de mise en place de la prothse.
Plus les rsultats de cette phase seront satisfaisants, plus lappareillage sera rapide, et plus le
retour domicile sera prcoce.

5.3. Moyens
La prise en charge est pluridisciplinaire. Elle concerne le mdecin, le MK, les infirmiers,
lergothrapeute et lorthoprothsiste.
Monsieur G. vient en sance de kinsithrapie tous les jours raison dune heure, deux fois
par jour.

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(CC BY-NC-ND 2.0)

6. REEDUCATION AVANT LA PROTHETISATION


6.1.

Nursing

6.1.1. Lutte contre linstallation dattitudes vicieuses


9 Installation au lit et au fauteuil
Afin de lutter contre les dformations articulaires, ladaptation de lenvironnement est
indispensable.

En position dcubitus dorsal sur le lit, nous plaons les membres infrieurs de
Monsieur G. en rectitude maximale, sans coussins antalgiques sous le creux poplit malgr
les demandes du patient. Ceci permet de lutter contre la rtraction des ischio-jambiers et
ainsi contre la mise en place de flexum de genou. De surcrot, la dclive est proscrite cause
des troubles vasculaires. Enfin, le risque davoir une escarre est major chez un patient
artritique [20]. Il faut donc bien veiller labsence de points de pression excessive. De ce
fait, tout mne dire quil faut viter la position dcubitus dorsal prolonge et favoriser la
position debout afin de lutter contre les complications de dcubitus.

Le fauteuil roulant manuel (Fig.10) est difficilement adaptable. Nous ajustons


chaque semaine la palette articule avec des mousses, avec laide des ergothrapeutes. En
effet, celles-ci saplatissent avec le poids du moignon. Le repose moignon doit tre
positionn de sorte que le membre infrieur amput soit en rectitude, en position horizontale
afin de lutter contre le flexum. Il faut donc concilier la fois confort et fonctionnel. Si les
attitudes vicieuses se mettent en place, elles retarderont la mise en place de la prothse car
une marche correcte est impossible en prsence de flexum de genou. De plus, la position
assise dans le fauteuil roulant favorise lenraidissement en flexion et abduction de hanche,
par rtraction du psoas-iliaque. Il faut alors limiter la position assise en stimulant la
verticalisation de Monsieur G.
9 Mobilisations passives et actives
Les articulations sont mobilises en passif par le MK, et en actif.
Les mobilisations concernent toutes les articulations susceptibles de senraidir en position
vicieuse si elles ne sont pas mobilises, c'est--dire :

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(CC BY-NC-ND 2.0)

- les articulations sus-jacentes lamputation : la fmoro-patellaire, les fmoro-tibiales


interne et externe, la coxo-fmorale.
Nous nvoquerons ici que la lutte contre le flexum de genou car il sagit de la position
vicieuse la plus frquente chez les amputs du tiers moyen de la jambe [21].
Les mobilisations du genou dans le sens de lextension sont essentielles car elles
permettent de lutter contre le flexum. . De mme, lextension de genou sassocie un
tirement des muscles de la chane postrieure qui croise larticulation du genou (les ischiojambiers et les gastrocnmiens).
Dans le mme but de lutter contre linstallation des attitudes vicieuses, le MK
demande Monsieur G. deffectuer en actif des mouvements dextension du genou. Ce
travail sollicite le quadriceps fmoral, muscle essentiel pour le verrouillage du genou lors de
la marche appareille. Normalement, le ratio ischio-jambiers/quadriceps fmoral est
suprieur 0,6. Si le quadriceps devient plus faible, le ratio augmentera. Les ischio-jambiers
tracteront alors le tibia dans le sens de la flexion, favorisant alors le flexum.
Ainsi, il est essentiel dassocier un tirement de la chane postrieure ainsi quun
renforcement des antagonistes et donc, du quadriceps fmoral pour lutter contre le flexum
de genou.
- les articulations du membre infrieur restant : les articulations du pied et de la cheville, les
tibio-fibulaires proximale et distale, la fmoro-patellaire, les fmoro-tibiales interne et
externe puis la coxo-fmorale.
Finalement, ces mobilisations actives et passives permettent une lubrification du
cartilage et un entretien de larticulation, ainsi quune lutte contre lenraidissement.

6.1.2. Conseils dhygine de vie


9 Surveillance cutan-trophique
Il faut sensibiliser le patient ainsi que lquipe soignante surveiller le membre
infrieur oppos (ici, le droit) car il est souvent le sige de troubles ischmiques. Monsieur
G. prsente au jour des bilans un dbut descarre la partie postrieure du calcanum. Nous
lui avons conseill dalterner entre deux paires de chaussure, chaque jour. Nous avons
galement demand aux infirmiers de lui protger cette plaie. En dehors des sances de
kinsithrapie, il est la plupart du temps assis dans son fauteuil roulant, ou allong dans son
lit, il faut donc surveiller rgulirement tous les points de compression susceptibles dtre le
sige dune escarre, c'est--dire le sacrum, les ischions, les trochanters, les coudes

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(CC BY-NC-ND 2.0)

De plus, le MK est amen surveiller, lors des sances, la vascularisation du membre


infrieur oppos, en observant la couleur et la chaleur de la peau. La surveillance des signes
cutan-trophiques est ici essentielle, car les amputations multiples sont retrouves chez
16% des diabtiques [7].
Enfin, les risques damputations doivent tre connus par le patient. En effet,
lartrite, principale cause damputation, est favorise par lhypertension artrielle, les
dyslipidmies, le tabagisme et le diabte de type 2. Larrt du tabac doit tre dfinitif et
Monsieur G. doit suivre assidument son rgime diabtique.
9 Hygine du bonnet lasto-compressif
Lquipe soignante doit rester vigilante quant lhygine du moignon. Le bonnet
lasto-compressif est lav quotidiennement avec de leau et un savon pH neutre [8]. Ltat
cutan-trophique tant fragilis chez les patients artritiques, il faut prvenir tout risque
dinfection qui retarderait alors la mise en place de la prothse.

6.2. Prparation du patient la marche


La rducation dun patient amput artritique est globale. Elle concerne les appareils
locomoteur, cardio-vasculaire et respiratoire. Elle est galement analytique car il faut
prparer le moignon lappareillage.
La prparation du patient la marche permettra une bonne utilisation de la prothse.
6.2.1. Entretien actif respiratoire
Monsieur G. a consomm 20 paquets-anne. Cette intoxication tabagique est bien
souvent responsable dune diminution du volume dexpiration maximum par seconde
(VEMS). Cet abaissement traduit un syndrome obstructif.
De plus, les efforts physiques de Monsieur G. sont rduits depuis lintervention car il
se dplace en fauteuil roulant. Il existe alors un dconditionnement leffort et un risque
dencombrement, dautant plus quil est artritique.

Le MK ralise des techniques de ventilation dirige abdomino-diaphragmatique. Le


principe est dobtenir une respiration grand volume courant et bas dbit. La ventilation
dirige permet de ventiler et de drainer tous les territoires pulmonaires Cet entretien actif
respiratoire permet galement damliorer la qualit de vie et daugmenter la tolrance
leffort.

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(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 11 : Renforcement du quadriceps fmoral gauche

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(CC BY-NC-ND 2.0)

Monsieur G. est allong en dcubitus dorsal, le dossier de la table tant inclin


denviron 30 pour viter lhypoventilation des bases pulmonaires. La main proximale du
MK est place sur le thorax du patient, et la main distale sur labdomen. A linspiration, le
patient doit ressentir lexpansion abdominale puis thoracique. Lexpiration se fait lvres
pinces pour crer une PEP (pression expiratoire positive) intrinsque, favorisant alors
louverture et le drainage des bronchioles distales. Le kinsithrapeute accompagne lors de
lexpiration, en abaissant manuellement la cage thoracique. Elle concerne dabord le thorax
puis labdomen. En fin dexpiration, il doit rentrer le ventre grce la contraction du
transverse.
6.2.2.

Renforcement musculaire des membres infrieurs

Le but est de limiter une amyotrophie des masses crurales et fessires pour le
membre amput, mais aussi des muscles de la jambe pour le membre infrieur controlatral.
Que ce soit pour le renforcement des membres infrieurs ou des membres suprieurs, le
temps de repos doit toujours tre au moins suprieur 2 fois le temps de travail, pour
favoriser la revascularisation. De plus, il faut adapter chaque jour lintensit et la dure des
exercices en fonction de la fatigue du patient.
9 Du membre infrieur amput
Daprs le bilan musculaire, le quadriceps est cot 3 et les ischio-jambiers 2+. Le
renforcement de ces groupes musculaires est essentiel car ils contrlent le segment jambier
lors de la marche.
Pour renforcer le quadriceps fmoral, nous associons un courant dlectrostimulation des contractions volontaires (Fig.11). Pour cela, un coussin est plac sous les
deux creux poplit. Les 4 lectrodes sont disposes sur le quadriceps fmoral. Un poids de
1kg est ajout sur le moignon afin de crer une lgre rsistance. En effet, les charges
doivent tre modres car nous recherchons plus un travail en endurance quen rsistance.
Pour limiter la pression exerce par le poids sur le moignon, un jersey recouvre le bonnet
lasto-compressif. Le programme dlectro-stimulation comporte une phase de prparation,
une phase de travail et une phase de rcupration musculaire. La phase de travail est ellemme fractionne en trains dimpulsion. Lors de ces trains, Monsieur G. contracte
volontairement son quadriceps. Les intervalles entre ces trains correspondent au temps de
repos du muscle, pendant lequel le flux artriel se normalise. Chez un patient artritique tel
que Monsieur G., ce repos permet de lutter contre les douleurs ischmiques. Pendant ce
mme temps, le patient ralise une contraction du quadriceps fmoral droit en course
interne, en isomtrique. Un poids de 2kg tant plac sur la cheville droite.
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Le courant est appliqu pendant 25 minutes.


Un autre exercice consiste renforcer le quadriceps et les ischio-jambiers, en
excentrique et en concentrique. Le patient est assis en bord de table. Pour un renforcement
du quadriceps en dynamique concentrique, le MK demande une extension du genou, tout en
exerant une rsistance manuelle modre la face antrieure du tibia. Pour un travail en
excentrique, Monsieur G. doit lutter contre la flexion du genou. En effet, le travail du
quadriceps en excentrique est essentiel pour prparer la marche, la descente des escaliers et
les pentes. Pour un renforcement des ischio-jambiers en concentrique, le MK demande une
flexion de genou, tout en exerant une rsistance manuelle modre la face postrieure du
tibia. Pour un travail en excentrique, le patient doit lutter contre lextension du genou.
Les ischio-jambiers sont renforcs en course externe contrairement au quadriceps o le
travail en course interne sera privilgi.

Il faut galement renforcer les diffrents groupes musculaires de la hanche :


abducteurs, adducteurs, flchisseurs, extenseurs. Les rsistances sont exerces soit par le
MK soit par des machines. En effet, la qualit de la marche dpend en grande partie de la
qualit des muscles qui maintiennent la hanche. Nous retenons tout particulirement le
travail isomtrique du moyen fessier pour la stabilit lors de la marche.

9 Du membre infrieur controlatral


La perte de la marche et le dconditionnement leffort sont des consquences de
lamputation et du contexte artritique et diabtique. Les masses musculaires de ce membre
infrieur, mme indemnes de traumatisme chirurgical, se sont donc galement atrophies.
Le renforcement musculaire concerne alors les muscles du pied, de la cheville, de la jambe,
de la cuisse et de la hanche.

En position dcubitus dorsal, le patient ralise des mouvements de flexion dorsale et


de flexion plantaire de la cheville rsists par le MK. La flexion dorsale rsiste permet un
travail des extenseurs des orteils, du tibial antrieur et par irradiation, du quadriceps. La
flexion plantaire concerne les flchisseurs des orteils, le triceps et par irradiation, les ischiojambiers. Dans cette mme position, Monsieur G. ralise des mouvements de circumduction

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Figure 12: Le Pec Deck pour le renforcement des grands pectoraux

Figure 13 : Le Lat Pulldown pour le renforcement des grands dorsaux

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(CC BY-NC-ND 2.0)

de cheville. Cependant, le renforcement analytique du triceps sera prfr en charge. Pour


cela, le patient se met sur la pointe du pied droit, entre les barres parallles.

Le renforcement du quadriceps fmoral et des ischio-jambiers est plus intense que


pour le membre amput, pour lequel les muscles ont t traumatiss par lamputation. Le
travail actif contre rsistance est effectu sur des machines charge. Les exercices pour les
muscles de la hanche sont les mmes que pour le membre infrieur amput.
6.2.3.

Athltisation des membres suprieurs et du tronc

Elle est essentielle pour prparer lapprentissage de la marche avec la canne T.


Monsieur G. ralise un travail actif rsist des grands pectoraux sur la machine
David Pec Deck (Fig.12) et des grands dorsaux sur la machine David Lat PullDown
(Fig.13). Dconditionn leffort, il travaille avec une rsistance de 10 kg. Cette faible
charge permet de travailler davantage lendurance.
Lutilisation de la canne T require une flexion du coude 30. Le travail des
muscles du bras et de lavant bras est ralis en course moyenne. Monsieur G. ralise des
mouvements de flexion et dextension du coude avec des altres de 3 kg. Le temps de repos
doit toujours tre respect.

6.3. Prparation du moignon lappareillage


Comme nous lavons dit prcdemment, lobjectif de la kinsithrapie est dobtenir un
moignon indolore, mobile et tonique pour la mise en place de la prothse.
6.3.1.

Lutte contre les douleurs et les adhrences cicatricielles

Nous avons vu que les tensions cicatricielles taient responsables de douleur lors des
contractions musculaires. Afin de librer ces adhrences cicatricielles, nous pratiquons de
part et dautre de la cicatrice des frictions rotatoires, des ptrissages tri-digitaux et du palper
rouler.
Ces manuvres doivent tre douces et lgres sur la partie cicatrise. Cependant, la
cicatrisation ntant pas complte sur les berges externe et interne, les techniques ne sont
pratiques qu distance de ces deux zones (environ 2 centimtres). Sinon, la sensibilit de
ces zones rend le massage douloureux.

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Figure 14 : Mise en place du bonnet lasto-compressif

Figure 15 : Le bonnet lasto-compressif

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6.3.2.

Modelage du moignon

Il consiste obtenir un moignon, sans irrgularits de relief, et dont le volume est stable
pour favoriser la mise en place de la prothse. Pour cela, il faut lutter contre ldme et
acqurir un moignon tonique grce la globulisation.
9 Lutte contre loedme
Le bandage :
Au dbut de mon stage, nous appliquions des bandes Biflex sur le moignon de
Monsieur G. afin de lutter contre ldme. Cela consistait exercer une pression
dgressive, depuis lextrmit du moignon jusquau dessus de larticulation du genou. Dans
un contexte artritique, le bandage devait tre modrment serr mais uniformment pour
lutter contre lapparition de douleurs lies la compression. Le bandage tait ferm par un
ruban adhsif. De plus, nous le renouvelions chaque jour afin que la compression reste
efficace. Monsieur G. le gardait nuit et jour.
Une semaine aprs le dbut de mon stage, le bandage par bandes Biflex a t
remplac par une compression avec un bonnet lasto-compressif ralis sur mesure.
Monsieur G. participe la mise en place du bonnet (Fig.14, 15). Le patient doit devenir
autonome pour mettre le bonnet car cest de la mme faon quil devra mettre le manchon
prothtique. En plus de lutter contre ldme, le bandage permet de diminuer les
algohallucinoses [20].

Drainage lymphatique manuel :


Contrairement aux drainages manuels effectus sur des personnes sans troubles
vasculaires, les membres infrieurs ne sont pas placs en dclive. Le moignon est en
rectitude. Le kinsithrapeute ralise des manuvres dappel type pressions statiques, soit
en bascule, soit en tampon-buvard. Elles sont pratiques deux mains.
9 Globulisation
La globulisation correspond la contraction volontaire et simultane de tous les
muscles du moignon. Lors de cet exercice, le MK englobe le moignon avec ses mains afin
de vrifier si le patient ralise correctement la contraction. Ce contrle est en fait du biofeed-back. La globulisation nest tenue que 5 secondes car la contraction musculaire, en
tirant sur les berges de la cicatrice, est douloureuse. De plus, le temps de repos est gal au
moins au double du temps de travail (soit 10 secondes) afin que le flux artriel en distal se
normalise.
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Figure 16 : Scan de surface

Figure 17 : Modle 3D

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La globulisation permet de lutter contre lamyotrophie du moignon. Par consquent, son but
est dobtenir un moignon tonique et un volume stable optimisant la confection de la
prothse. De plus, le travail actif a un rle sur la lutte contre ldme.

6.3.3.

Entretien Articulaire

Le bilan articulaire a permis de dceler un dficit de flexion du genou gauche en passif et en


actif.
Le MK commence par des mobilisations de la rotule dans le sens longitudinal puis
dans le sens latral, membre infrieur tendu.
Ensuite, le patient sassoit en bord de table. Le kinsithrapeute ralise des
mobilisations passives en flexion et en extension du genou. Elles sont ralises dans toute
lamplitude disponible. La prise manuelle tant la partie suprieure du tibia, au dessus du
pansement, et la contre-prise sur la cuisse.
Mme si les rsultats du bilan articulaire nont pas indiqu de dficit dextension de
genou, il faut continuer entretenir ce mouvement dans toute son amplitude pour lutter
contre linstallation dattitudes vicieuses.

6.4. Prise de conscience dun nouveau schma corporel


6.4.1. Confection de la prothse
La confection de la prothse est effectue par lorthoprothsiste. Les mesures ont t
prises le 26 juillet 2010. A cette phase de prothtisation, les tguments du moignon sont
encore fragiles. Pour viter toute souffrance cutane, lemboture doit tre parfaitement
adapte et la prothse bien aligne [22].
Pour cela, lappareilleur prend des mesures du moignon, recouvert du manchon.
Pour que la longueur de la prothse soit gale la longueur de la jambe droite, il mesure la
distance depuis linterligne du genou droit jusquau talon. Elle fait 40 centimtres.
A laide de capteurs, lappareilleur effectue un scan de surface du moignon. Tous les points
du moignon sont reconstitus en un volume 3D, qui servira de modle pour le moulage
(fig.16, 17).
La hauteur des talons de chaussures ne pourra tre modifie car les pieds prothtiques sont
conus pour avoir de petits talons (1 2 centimtres).
Gnralement, cette premire prothse provisoire est dsadapte au bout de 3 6 mois,
suivant les variations de volume du moignon. Cette prothse provisoire sera constitue dun
21
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manchon copolymre, dune emboiture et dun pied de type Solid Ankle Cushion Heel
(SACH). Les manchons sont laver quotidiennement avec un savon pH neutre.
La prothse doit concilier le confort (rpartir les pressions dinterface surtout pour les peaux
fragiles) et le fonctionnel (marche, rcupration dautonomie). Le gain dautonomie
facilitera lacceptation de lamputation.
6.4.2. Verticalisation
Elle est prcoce et scurise par le MK.
9 Travail de la station unipodale
Lors de la verticalisation, Monsieur G. doit toujours garder son bonnet lastocompressif afin dviter les douleurs ischmiques. De plus, le thrapeute vrifie que le
membre infrieur sain soit bien chauss, pour viter tout risque de chute.
La verticalisation se fait entre les barres parallles. Le kinsithrapeute fait attention
la rtroposition lors du passage la position verticale. La ligne bi-acromiale doit passer en
avant des genoux. Le sens de la verticalit est contrl visuellement par le patient, grce
un miroir.
Cette position permet de renforcer le moyen fessier gauche en isomtrique. En mme
temps, Monsieur G. balance son membre amput et alterne 5 mouvements de flexion, 5
mouvements dabduction et 5 mouvements dextension de hanche. Il ralise 3 fois cette
srie. Entre chaque srie, le temps de repos est de 2 minutes. Cet exercice permet un
renforcement des muscles de la hanche : le psoas pour le pas antrieur, le moyen fessier
pour le pas latral et le grand fessier, pour le pas postrieur. Il permet aussi de prparer
une marche plus harmonieuse en quilibrant la longueur des pas antrieur et postrieur [23].
Le MK vrifie que Monsieur G. ne laisse pas son genou gauche en flexion. Le but est encore
une fois la prvention contre le flexum de genou.
La verticalisation permet de lutter contre les complications de dcubitus et de limiter
la station assise.
9 Dambulation entre les barres parallles
La dambulation est un exercice global de verticalisation.
Une fois debout entre les barres parallles, Monsieur G. ralise entre 3 et 9 allersretours en fonction de la fatigue. Le patient mime le pas antrieur en balanant son membre
amput vers lavant.

22
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Figure 18 : Boules Picots

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(CC BY-NC-ND 2.0)

Il travaille les changements de direction lorsquil arrive au bout des barres parallles, et la
marche reculons pour solliciter lextension de hanche. La dambulation entre les barres
renforce les membres suprieurs et le membre infrieur sain .
De plus, ces exercices ont un effet dentretien sur le plan cardio-vasculaire. La
marche, par son action circulatoire, provoque le dveloppement dun rseau artriel
collatral [23]. Ce rseau limite les risques dischmie. Ce processus permet, petit petit,
daugmenter le primtre de marche.
Enfin, la dambulation a un retentissement psychologique dans le sens o il peut
nouveau se projeter dans le futur. Elle permet de mieux accepter lamputation en
surinvestissant le moignon car il va permettre lappareillage [24].

6.4.3. Equilibre et proprioception


La vue, loreille interne et les rcepteurs proprioceptifs (articulaires, cutans) renseignent
sur la proprioception.
Tout dabord, la verticalisation en unipodal permet de faire travailler lquilibre sur
le membre infrieur droit. Bien videmment, Monsieur G. doit lcher les barres parallles.
En progression, lexercice est dabord ralise yeux ouverts puis yeux ferms. Le MK peut
interfrer en parlant au patient et/ou en se dplaant par rapport au patient. Cela permet
dajouter des affrences visuelles et auditives. Lorsque Monsieur G. est en forme, le
thrapeute exerce de lgres dstabilisations rythmiques, obligeant le patient se
rquilibrer.
Depuis quil se dplace en fauteuil roulant, les rcepteurs de la cheville et de la vote
plantaire droite sont trs peu sollicits. Pour les stimuler, le MK fait un massage de la vote
du pied, auquel il associe des mobilisations passives de la cheville et du pied. Un autre
exercice consiste faire rouler une boule picot (fig.18) sous la vote plantaire, en position
assise, sans en perdre le contact.
Enfin, lamputation est responsable dune modification du schma corporel. Le dlai
dintgration de cette perte de membre se traduit par la sensation de membre fantme. Le
risque de chute est major chez les amputs car ils oublient leur amputation. Lors des
transferts, nous duquons donc Monsieur G. effectuer systmatiquement un contrle
visuel.

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6.4.4. Accompagnement psychologique du kinsithrapeute


Monsieur G. ne voit pas de psychologue. Lacceptation de la perte dintgrit de soi
est encore impossible. Il se trouve dans une priode de dni [24], dans laquelle le MK va
laider accepter lamputation et prendre conscience de son nouveau schma corporel. Le
MK a un rle daccompagnement, dcoute et de motivation du patient.
Les exercices tels que la verticalisation permettent le rinvestissement du membre
amput et facilitent le travail sur le deuil. La confection de la prothse, en diminuant la
sensation de membre fantme, va permettre une prise de conscience du nouveau schma
corporel et lacceptation de lamputation. Monsieur G., une fois appareill, pourra mieux se
projeter dans lavenir.

7.

BILANS DE FIN DE STAGE


Au moment du bilan de fin de stage, nous sommes J+60 de lintervention.

Monsieur G. est tomb sur son moignon il y a deux jours lors dun transfert lit-fauteuil dans
sa chambre, cause dune sensation de membre fantme. Ne seront traites dans ce bilan
que les dficiences retrouves dans le bilan initial, susceptibles davoir volues.

7.1. Bilan de la douleur


Les douleurs qui avaient totalement diminu, ont de nouveau augment depuis la
chute de Monsieur G. La globulisation du moignon et lextension du genou dclenchent des
douleurs au niveau des berges de la cicatrice et essentiellement sa partie interne. En effet,
la chute a entran une lgre ouverture de la cicatrice sur cette partie. Sur lEVA, les
douleurs sont cotes 2 sur 10 lors des mouvements. Au repos, Monsieur G. na pas de
douleurs. Ces douleurs sont donc mcaniques.
Comme le tmoigne la chute de Monsieur G., les sensations de membre fantme au niveau
de la jambe et du pied sont toujours prsentes. Elles sont parfois douloureuses 3 sur 10.

7.2. Bilan de la sensibilit


Les tests ne rvlent plus de troubles de sensibilit superficielle.

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Tableau 4 : Mesure des primtres partir de la base de la rotule, le 30 juillet 2010


Droite
32 cm
35 cm
39 cm
45 cm

-5 cm
0 cm
+5 cm
+10 cm

Gauche
33 cm
36 cm
37 cm
41 cm

Diffrence
+ 1 cm
+1 cm
- 2 cm
-4 cm

Tableau 5 : Testing musculaire, le 30 juillet 2010


psoas

Moyen

Grand

Quadriceps Ischio-

Grand

Triceps

Grand

fessier

fessier

fmoral

jambiers dorsal

humral pectoral

Droit

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

Gauche

4+

4+

4+

3+

4+

4+

4+

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(CC BY-NC-ND 2.0)

7.3. Bilan cutan-trophique


Sa peau a le mme aspect qu 35 jours de lintervention : fine, glabre et sche au
niveau des mains, de la jambe et du pied droit, et au niveau du moignon.
En position assise, le pied devient cyanos et se refroidit.
Au niveau de la berge interne, la cicatrice sest lgrement ouverte lors de la chute. Les
adhrences au niveau des berges interne et externe de la cicatrice ont diminu.
Concernant ldme, les mesures primtriques ralises le 30 juillet 2010 rvlent une
rsorption de ldme (Tab.4) par rapport au 6 juillet 2010. La comparaison des primtres
entre les deux membres infrieurs laisse penser une amyotrophie de la cuisse gauche. A
contrario, nous constatons une augmentation du primtre droite dont lexplication serait
le renforcement musculaire via les exercices de rentranement leffort. Ldme ne garde
plus le godet. Cependant, Monsieur G. continue de porter son bonnet lasto-compressif jour
et nuit.

7.4. Bilan articulaire


Lextension du genou gauche est totale. Au goniomtre, nous mesurons une flexion
du genou de 110 en passif et en passif. Par rapport au bilan initial du 6 juillet, la
progression en flexion est de 15.

7.5. Bilan musculaire


La globulisation est maintenue entre 8 et 10 secondes selon la douleur provoque au
niveau de la cicatrice.
Analytiquement, tous les muscles (Tab. 5) sont cots 4+ sauf le quadriceps fmoral
gauche et les ischio-jambiers gauche qui sont respectivement cots 4 et 3+.

7.6.Bilan fonctionnel
Il peut faire entre 8 et 9 allers-retours entre les barres parallles avant dtre fatigu,
soit entre 64 et 72 mtres. Nous avons envisag lutilisation des cannes ds la semaine
prochaine, afin quil apprenne marcher sans appui fixe.

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7.7. Bilan de lquilibre


Monsieur G. apprhende moins de lcher les barres parallles. Il tient la position
debout 3 4 secondes en appui unipodal. Ceci est permis par un meilleur verrouillage du
genou droit et une amlioration de lquilibre statique.

7.8. Bilan psychologique


Depuis la chute, Monsieur G. a perdu confiance en lui. Cependant, il reste motiv
pour la rducation car il sait que les sances de kinsithrapie sont essentielles pour
optimiser lappareillage, la remise la marche et donc le retour domicile.

8. DISCUSSION
Le bilan final est concluant en termes defficacit de la rducation. Il rvle en effet
un modelage du moignon prt accueillir la prothse et un reconditionnement du patient
leffort, par une amlioration de lendurance et un renforcement musculaire global, rendant
la marche appareille possible. Dun point de vue fonctionnel, la distance parcourue entre
les barres parallles a quasiment tripl et lquilibre statique est maintenu plus longtemps.
Le MK et la prothse contribuent mettre le patient debout, position naturelle de lhomme.
Ce mouvement de verticalisation ainsi que les exercices proposs en position debout,
orientent la prise en charge. Lobjectif final de la rducation des amputs tant
lautonomisation dans la vie quotidienne et si possible, la marche appareille.

Limplication de Monsieur G. ainsi que sa motivation et son assiduit ont jou un


rle essentiel dans la rducation pour parvenir ces rsultats. La rducation sera dautant
plus efficace si le patient est impliqu et sil comprend limportance de la kinsithrapie
pour le retour lautonomie, par lappareillage et si possible, par la marche. De plus, il est
important que le patient connaisse au mieux le rsultat fonctionnel quil peut attendre pour
faciliter le deuil du membre amput [24]. La prise en charge multidisciplinaire et la diversit
des techniques et des appareils mis notre disposition dans ce centre de rducation ont
contribu atteindre les objectifs fixs. Comme nous lavons dit prcdemment, Monsieur
G. connaissait bien le sujet des amputs et il mtait parfois difficile de freiner son
impatience quant lappareillage. En effet, ce dernier nest pas toujours un succs chez les

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(CC BY-NC-ND 2.0)

amputs [25]. Dans les conditions de rhabilitation en centre, deux tiers des patients peuvent
tre appareills.

Malgr lobtention dun moignon de bonne qualit et lamlioration de ltat gnral,


la persistance des sensations du membre fantme au niveau du pied a entran la chute de
Monsieur G. lors dun transfert lit-fauteuil.

Le bilan final a galement rvl une

amyotrophie de la cuisse gauche. Ces lments montrent que malgr une rducation
adapte du patient, les objectifs fixs ne peuvent pas toujours tre atteints temps. Le MK
doit sans cesse ajuster et radapter ses techniques en fonction de lvolution du patient.

Daprs une tude ralise Glenrose Rehabilitation Hospital [26], au Canada, 71%
des patients amputs chutent lors des transferts depuis le fauteuil roulant. La majorit des
chutes survient lors de lutilisation du fauteuil roulant et implique une perte dquilibre. Un
programme de rducation a t men et les rsultats ont montr une nette amlioration
concernant le pourcentage du risque de chute. Le MK apprend notamment raliser les
transferts de faon scuritaire, soit par le ct homolatral, soit controlatral lamputation
[24,27]. La rptition des transferts assis debout, en dcomposant les tapes du
transfert, va permettre lintgration du mouvement et un transfert scuris [28]. Il donne
galement des conseils dutilisation du fauteuil roulant et sensibilise le patient utiliser le
contrle visuel. Le MK agit donc sur les causes environnementales, telles que le fauteuil
roulant, mais aussi sur les causes intrinsques, comme le renforcement musculaire des
membres infrieurs. En connaissance de ces donnes, il aurait t utile dinsister sur le
travail des transferts.

Malgr la chute de Monsieur G., le bilan final a rvl une amlioration de


lquilibre en unipodal. Ltude des capacits dquilibration [29, 30] en position debout
suscite un intrt pour amliorer les capacits dutilisation de la prothse et optimiser
lautonomie dans la vie de tous les jours. Il faut savoir que les amputs dveloppent des
stratgies de compensation pour lutter contre les troubles de maintien postural, occasionns
par les troubles sensori-moteurs lis lamputation. Ils auront tendance mettre plus de
charge sur lappui sain que sur lappui amput. Ltude de Rougion et Gention montre
galement par des mesures posturo-graphiques une antriorisation des centres de pression au
niveau des deux appuis. La verticalisation, le maintien de la position debout et la
dambulation entre les barres parallles, en faisant apparatre la projection au sol du centre
de gravit, vont permettre de dvelopper des stratgies dquilibration. Ces informations
27
VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)

peuvent donc expliquer comment la verticalisation, au sens large, a permis Monsieur G.


damliorer son quilibre. Cet quilibre est primordial dans la mesure o une base stable est
une condition ncessaire pour lexcution des tches posturo-cintiques. Parmi elles, on
retient le dplacement du bras pour la prhension dun objet ou encore linitiation de la
locomotion. La verticalisation va donc agir sur lindpendance fonctionnelle, et notamment
la marche appareille, en amliorant les capacits dquilibration. Cependant, ce stade de
rducation, la rorganisation centrale peut encore intervenir et expliquer une moindre
stabilit chez les amputs. Bien que Monsieur G. ait un quilibre plus stable quau dbut de
la prise en charge, cette rorganisation centrale peut ventuellement expliquer la chute de
Monsieur G.

Nous pouvons noter que les satisfactions de la rhabilitation chez les amputs sont
pauvres du fait de la longueur et de la difficult de celle-ci [31]. Ceci est expliqu par le
grand ge, les pathologies associes, et latteinte vasculaire potentiellement bilatrale. De
plus, Fusetti explique que lesprance de vie des amputs vasculaires est dfavorablement
influence par lge avanc, le diabte et labsence de prise en charge des pathologies
cardio-vasculaires. Disposant dun service de rhabilitation cardio-vasculaire la Pinde,
tous les moyens sont mis disposition pour amliorer le pronostic de Monsieur G. sur son
tat cardio-vasculaire. La prise en charge prcoce et multidisciplinaire va permettre alors
damliorer la qualit de vie et le pronostic vital du patient amput vasculaire.

Nanmoins, tant en deuxime anne de kinsithrapie au moment du stage, les


cours de cardiologie navaient pas t dispenss. Lorsque jai choisi Monsieur G. comme
cas clinique, je ntais pas en mesure de savoir que lartrite et ses consquences cardiovasculaires pouvaient avoir une telle influence sur la rducation des amputs vasculaires.
En effet, la diminution du primtre de marche lie la claudication intermittente a entran
un dconditionnement leffort. La rducation des amputs vasculaires, le rentranement
leffort et a postriori la marche appareille est largement conditionne par ltat gnral
du patient et notamment par la fatigue. Les exercices en position debout, les transferts, la
dambulation et donc lautonomie dpendent en grande partie de la fatigue [27].

De nombreux facteurs agissent sur la rcupration des capacits fonctionnelles. Parmi eux,
lge avanc, lindice de masse corporelle, la faiblesse musculaire, le dconditionnement
leffort et donc ltat gnral ont une influence immdiate sur la rducation. Li
lamputation et lAOMI, la modification du schma corporel et la perte des informations
28
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(CC BY-NC-ND 2.0)

provenant de la vote plantaire et de la cheville ont des consquences immdiates sur


lquilibre et donc sur la marche [26, 27,29].

Concernant les patients artritiques, les avis divergent quant lutilisation de la


globulisation et du travail statique analytique. Dans certains protocoles de rducation, la
globulisation du moignon est contre-indique car elle augmenterait les douleurs fantmes
[24]. Nanmoins, elle permettrait dobtenir un moignon stable et tonique. De plus, de
nombreux articles montrent que le travail statique majore le risque dischmie musculaire
[32,33].

En accord avec le mdecin et les kinsithrapeutes, le travail musculaire

isomtrique et la globulisation du moignon ont t utiliss et sont concluants en termes


defficacit.

Finalement, les progrs en techniques chirurgicales ainsi que lamlioration des


performances des prothses permettent doptimiser significativement lautonomie des
patients. La prservation du genou joue un rle essentiel dans lappareillage puisque 80
90% des amputs au-dessous du genou sont appareills [25].Concernant les patients
amputs artritiques, la position debout et le maintien de la marche sont essentiels dun
point de vue fonctionnel, cardio-vasculaire et psychologique. La perte de mobilit et des
performances de marche laissant craindre une rcidive dischmie critique [34].

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9. CONCLUSION

La prise en charge des amputs vasculaires ma tout particulirement intress pour


laspect poly-pathologique, c'est--dire lassociation de lamputation et des pathologies
cardio-vasculaires telles que le diabte et lAOMI. La rducation a alors t axe sur la
prvention cutan-trophique, sur la prparation du moignon lappareillage et sur le
reconditionnement leffort. Elle est adapte lge du patient et ses antcdents
mdicaux puis familiaux. Ayant eu lexemple dun pre amput pour qui la marche tait
impossible, la motivation principale de Monsieur G. tait le retour la marche afin
daccder lindpendance. La verticalisation au sens large, c'est--dire le travail des
transferts, du maintien de la position debout et de la marche, est utilise en vue de rcuprer
la meilleure autonomie possible.
Monsieur G. est sorti de la Pinde le 5 octobre 2010. A ce jour, il est appareill avec
une prothse tibiale contact. Il porte sa prothse environ 11 heures par jour et marche avec
une canne simple. Il est autonome pour les activits de la vie quotidienne et conduit une
voiture automatique. Cependant, les changements de temps (pluie, humidit) entranent des
douleurs fantmes de type dcharge lectrique qui durent 1 2 jours. De plus, il ressent des
douleurs trs gnantes au niveau du genou lorsquil marche sur de longues distances. Il a
limpression que sa jambe est trop rentre dans lemboture, provoquant un blocage du
genou. Monsieur G. voit le prothsiste en mai 2011 pour sa 2me prothse.
Mme si ltude de ce cas clinique ma permis de dcouvrir la rducation des
amputs vasculaires, jaurai aim assister lappareillage et suivre lvolution de Monsieur
G. Lapproche de la rducation des amputs appareills est diffrente puisquelle
comprend notamment ladaptation la prothse et lapprentissage de la marche appareille.
Vis--vis de la place de la verticalisation dans la cration dun nouveau schma corporel, il
aurait t intressant dtudier linfluence du port de la prothse sur les sensations de
membre fantme.

30
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(CC BY-NC-ND 2.0)

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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Angers.
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doctorat. Universit Nancy I-Henry Poincar. Septembre 2008. p.43-46
[14] http://www.lagarrigue.com/fr/nos-solutions-sur-mesure/protheses/prothesestibiales.html. Dernier accs le 16 fvrier 2011.

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physique 51 (Elsevier). 2007.p.2
[19] Bosser G. et al. Op.cit. p.3-6
[20] Chardon C.et al. Op.cit. p.26
[21] Chardon C. et al. Op.cit. p.27
[22] Grumillier C. et al. Op.cit. p.44
[23] Chardon C. et al. Op.cit. p.29
[24] Chardon C. et al. Op.cit. p.28
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vascular origin : a pilot study. BMC geriatric; 2010. p.4-7
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la personne ge en situation de dpendance. Kinsithrapie Scientifique (KS) n 516,
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[29] P. Rougier, N. Genthon. Contribution relative de chacun des appuis dans le
maintien de la station debout non perturbe chez des patients amputs trans-tibiaux.
Kinsithrapie Scientifique (KS) n 472, dcembre 2006.p.4-7
[30] P. Rougier, J. Bergeau, et al. Biomechanical analysis of postural control of persons
with transtibial or transfemoral amputation. Am.J.Phys.Med.Rehab. Vol.88, n11,
November 2009.p.5-7

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[31] Fusetti C.et al. Op.cit.p.4


[32] Deschamps E., Pillu M. La rducation et lappareillage des amputs de membre
infrieur dorigine vasculaire : Encyclopdie pratique de masso-kinsithrapie.
Dossiers documentaires. 1994. p.61
[33] Louhevaara V., Smolander J., Aminoff T., Korhonen O., Shen N.
Cardiorespiratory responses to fatiguing dynamic and isometric hand-grip exercise.
European journal of applied physiology. 2000. Vol.82, n4, 240-344.
[34] Duthois S. et al. Op.cit. p.5

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ANNEXES

9 Annexe 1 : Attestation de production dautorisations crites


9 Annexe 2 : Compte-rendu du chirurgien
9 Annexe 3 : Compte-rendu dhospitalisation
9 Annexe 4 : Rsum de larticle 1, Physiologie du pied diabtique
9 Annexe 5 : Rsum de larticle 2, Amputations des membres infrieurs au cours
des artriopathies chroniques oblitrantes
9 Annexe 6 : Rsum de larticle 3, La rducation des personnes amputes
9 Annexe 7 : Rsum de larticle 4, La protection du pied vasculaire artriel
9 Annexe 8 : Rsum de larticle 5, La qualit de vie des patients vasculaires
amputs
9 Annexe 9 : Synthse bibliographique
9 Annexe 10 : Les articles

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9 Annexe 1 : Attestation de production dautorisations crites

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Annexe 2 : Compte rendu du chirurgien

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Annexe 3 : Compte rendu dhospitalisation

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Annexe 4 : Rsum de larticle 1


D. Malgrange. Physiologie du pied diabtique. La revue de Mdecine interne 29 ; 2008.

Les troubles trophiques du pied touchent jusqu 25 % de la population diabtique.


Par rapport aux patients non-diabtiques, le risque damputation est multipli 14 fois. La
neuropathie, lartriopathie et linfection sont les trois complications du diabte, lorigine
du dveloppement de ces troubles trophiques.
La neuropathie comprend 3 composantes : sensitive, motrice et vgtative. Elles vont
respectivement entraner une perte dalerte douloureuse, des zones dhyper-appui par
dformation du pied, puis une scheresse cutane. Chez les diabtiques, lartriopathie se
manifeste prcocement mais de faon svre, plus souvent en distal. Elle est responsable
dun retard de cicatrisation et peut parfois voluer vers la ncrose ou la gangrne, pouvant
conduire lamputation. Lartriopathie est alors un facteur daggravation majeur
dulcration du pied. Linfection est essentielle prendre en compte car elle peut mettre en
pril le membre, et parfois la vie du patient.
Dans tous les cas, lge du patient, lanciennet du diabte, le sexe masculin,
lexistence dantcdents dulcration, la prsence dhyperkratose et de dformation du
pied sont des facteurs de risque de troubles trophiques. De plus, le diabte peut entraner une
diminution de lacuit visuelle, responsable dune rduction dauto-surveillance du pied et
de la qualit des soins en cas dulcration. Le statut psycho-social, tel que le syndrome
dpressif ou une hygine dfectueuse, majore le risque dapparition de lsions au niveau du
pied.
La connaissance de ces diffrents mcanismes dulcration du pied diabtique
permet de prvenir lapparition de ces troubles trophiques et dassurer une prise en charge
prcoce pour rduire le risque damputation.
Nous pouvons comparer ces donnes Monsieur G., patient diabtique, qui a t
amput suite une artrite de stade IV surinfecte.

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Annexe 5 : Rsum de larticle 2


Barret A., Accadbled F., Bossavy J.-P., Guarrigues D., Chaufour X. Amputations des
membres infrieurs au cours de lvolution des artriopathies chroniques oblitrantes.
EMC (Elsevier SAS), 43-029-M, 2005.

Les auteurs rappellent que plus de 80% des amputations sont dues aux artriopathies.
Malgr les progrs des techniques de chirurgie vasculaire restauratrice et une meilleure prise
en charge des facteurs de risque, 8000 amputations de cuisse ou de jambe sont ralises par
an, en France. Toutes ces chirurgies sont pratiques seulement si les possibilits de
revascularisation sont impossibles, comme pour Monsieur G. Quelque soit le niveau
damputation, la chirurgie doit tre la moins traumatisante possible, compte tenu de la
fragilit des tissus des patients artritiques, voire diabtiques. Dun point de vue fonctionnel,
c'est--dire lappui et la marche, lamputation au niveau du tiers moyen de la jambe est
idale. Lorsque les possibilits de marcher ne sont plus envisages, lamputation est ralise
au niveau de la cuisse dans le but de restaurer ltat gnral.
Cet article souligne limportance de la surveillance du moignon et du nursing. Afin
doptimiser la convalescence, la kinsithrapie, le soutien psychologique, lquilibre du
diabte et la suppression des facteurs de risque tels que le tabagisme jouent un rle essentiel.
Concernant la rducation et lappareillage, une prise en charge globale par le
chirurgien, le kinsithrapeute et le prothsiste est ncessaire Lobjectif tant de redonner au
patient une indpendance partielle ou totale dans ses activits de la vie quotidienne. Afin de
parvenir cet objectif, la redynamisation des patients passe par le travail musculaire des
membres suprieurs et du membre infrieur controlatral lamputation. La rhabilitation
seffectue en centre de rducation pendant 2 3 mois.
Ces patients doivent tre dautant plus entours que leur pronostic fonctionnel voire
vital est faible. En effet, 1 an aprs lamputation, seuls 25% des patients utilisent leur
prothse et 25% se dplacent en fauteuil roulant. Les 50% restants dcdent la premire
anne.

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Annexe 6 : Rsum de larticle 3


Chardon C., Desnoyers A., Gilardin G., Trotel J. La rducation des personnes amputes.
Kinsithrapie Scientifique (KS) n 512, juillet 2010.

Dans cet article, la rducation comprend deux phases : la prparation


lappareillage et la rducation du patient appareill. Chaque phase est prcde dun bilan
pour adapter la rducation. Ltiologie de lamputation est un critre de choix des
techniques thrapeutiques. Pour un patient diabtique, il faut prendre en compte les
complications visuelles, rnales, coronariennes et latteinte potentielle dAOMI. Si le patient
souffre dAOMI, la surveillance du membre infrieur oppos est essentielle.
A terme, la rducation a pour objectif lautonomie du patient et le bon droulement
de la marche par la mise en place de compensations, assures par les membres suprieurs et
le membre infrieur oppos. Le rsultat fonctionnel est conditionn par une prise en charge
globale. Ltude de cas clinique de Monsieur G. est axe sur la phase non appareille, dont
les principes de rducation sont :
- la lutte contre ldme et les algohallucinoses par le bandage du moignon
- la lutte contre les attitudes vicieuses (flessum de genou pour les amputs tibiaux) et contre
les escarres (surtout pour les patients artritiques et diabtiques).
- la verticalisation pour le travail de lquilibre, de la proprioception et donc la prparation
la marche.
- le reconditionnement leffort via le renforcement musculaire des membres suprieurs, du
membre infrieur oppos et du tronc.
Ces fondamentaux conditionnent la russite de la phase appareille et le retour
lautonomie. Dans tous les cas, la rducation doit tre adapte au projet de vie du patient.

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Annexe 7 : Rsum de larticle 4


Liz J. La protection du pied vasculaire artriel. Kinsithrapie Scientifique (KS) n466,
mai 2006.

En lien avec Monsieur G., lhypoxie chronique associe au diabte va entraner une
fragilit du pied vasculaire artritique. Ceci va majorer le risque de plaies et dvolution
nfaste, en cas de chaussage mal adapt ou de soins podologiques agressifs.
A partir de ces donnes, la protection du pied artritique devient ncessaire. Laction
est mene par des conseils de chaussage et dhygine, et par des soins attentifs des pieds.
Un chaussage correct doit rpondre notamment aux critres suivants : matire respirante,
ouverture large, attache par lacets ou velcros, semelle amortissante et talon de 2 cm.
De plus, les pieds de lartritique ncessitent des soins et une surveillance
quotidienne irrprochables. Les conseils dhygine sont entre autres un lavage quotidien
avec un savon pH neutre, un schage rigoureux de la plante et des zones interdigitales,
puis lentretien des ongles. Il est aussi conseiller de porter des chaussettes en matire
respirante, sans lastique et dviter de marcher pieds nus.
Le traitement des plaies est effectu par le personnel de sant (podologue, mdecin
si besoin dantibiotiques), qui doit tre averti de ltat artriel. Lducation du patient
artritique est primordiale pour quil comprenne le risque majeur de ces lsions cutanes et
le risque dinfection et dvolution vers la gangrne puis lamputation. Que la plaie soit
prsente ou non, le patient doit conserver la marche et lautonomie.
La protection du pied droit de Monsieur G. est dautant plus importante quil sest
fait amputer suite une infection au niveau dune plaie au talon et quil prsente un dbut
descarre au talon droit.

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Annexe 8 : Rsum de larticle 5


Fusetti C., Snchaud C., Merlini M. Qualit de vie des patients vasculaires amputs. Ann
Chir 2001 (Elsevier) 126 : 434-9.

Cette tude value la qualit de vie des amputs vasculaires, les possibilits
dappareillage, ladaptation sociale et la perception par le patient de son tat de sant, grce
au questionnaire du Nottingham Health Profile. Ce dernier prend en compte la raction
motionnelle, lnergie, la douleur, la mobilit et la relation sociale. Ltude porte sur 40
patients amputs qui taient tous atteints dartriopathie de stade IV, selon la classification
de Leriche et Fontaine. Les auteurs souhaitent analyser le devenir et la qualit de vie des
patients ayant subi une amputation majeure du membre infrieur dans un contexte
vasculaire.
Les rsultats montrent que le grand ge, les pathologies associes et les lsions
vasculaires (souvent bilatrales) rendent la rhabilitation longue et difficile. Lesprance de
vie des amputs vasculaires est dfavorablement influence par le sexe masculin et le
diabte. La prise en charge de ltat cardio-vasculaire en centre de rducation spcialis
permet de diminuer cette surmortalit.
La satisfaction des amputs dpend plus de labsence de douleur, du niveau
damputation (conservation du genou) et des possibilits de se dplacer avec une prothse
ou un fauteuil roulant, que du succs de lappareillage. Ce dernier ne permettant pas
toujours lindpendance motrice. La qualit de vie semble dpendre essentiellement de la
prservation des relations sociales et de lindpendance motrice. De plus, lamputation est
mieux accepte lorsquelle est prcde dune tentative de revascularisation. Nous pouvons
retenir de cette tude que lartriopathie de stade IV, conduisant lamputation, altre
considrablement la qualit de vie cause de la persistance des douleurs et du handicap
moteur qui limite la vie sociale. Les patients artritiques ont en plus, un mauvais pronostic
vital.

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Annexe 9 : Synthse bibliographique

Les troubles cutans trophiques du pied, sous linfluence du diabte et de


lartriopathie oblitrante des membres infrieurs, peuvent voluer vers la ncrose ou la
gangrne conduisant lamputation. Monsieur G. a t amput dans un contexte semblable.
Nous rappelons que 80% des amputations sont dues lartriopathie. La connaissance des
mcanismes physiopathologiques de lulcration du pied permet de prvenir lapparition de
ces troubles cutans trophiques et dassurer une prise en charge prcoce. (Article 1)
Malgr les progrs en chirurgie vasculaire et les efforts de prvention, lamputation
reste parfois inluctable. Cependant, lamputation ne doit tre envisage quune fois les
possibilits de sauvetage du membre puises. Lamputation au tiers moyen de la jambe, en
conservant larticulation du genou, conserve le meilleur pronostic fonctionnel. (Article 2)
La rducation la phase non appareille doit tre adapte ltiologie de
lamputation et aux bilans. Lobjectif, terme, tant dobtenir lautonomie et un bon
droulement de la marche. Pour cela, la rducation sappuie sur la lutte contre ldme,
contre linstallation des attitudes vicieuses et des escarres et sur le reconditionnement
leffort. La verticalisation joue un rle essentiel dans le travail de lquilibre et donc la
prparation la marche (Article 3). De plus, la protection du pied vasculaire et du membre
infrieur oppos devient une priorit. Elle a pour but de limiter les amputations multiples.
La protection passe par lducation du patient, des conseils dhygine, de chaussage et des
soins attentifs. (Article 4).
La prise en charge globale et adapte permet damliorer la qualit de vie des
amputs vasculaires, en agissant sur le handicap moteur et par consquent, sur les relations
sociales. La rducation en centre spcialis permet dappareiller 2/3 des patients. Il faut
nanmoins garder en mmoire que lartriopathie de stade IV a un mauvais pronostic vital
(Article 5).

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Annexe 10 : LES ARTICLES

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