Vous êtes sur la page 1sur 24

2

Protocolos teraputicos en el asma infantil


Amparo Escribano Montaner*, Marcel Ibero Iborra**, Jess Garde Garde**, Silvia
Gartner*, Jos Ramn Villa Asensi*, Javier Prez Fras*(*SENP, **SEICAP)

Se aconseja utilizarlos a demanda, cuando


existen sntomas, ya que su uso pautado, o de
forma continuada, se asocia a un peor control
de la enfermedad y a un aumento de la hiperrespuesta bronquial a estmulos (alergenos,
ejercicicio, metacolina...). Es precisamente la
necesidad de -adrenrgicos por parte del
paciente la que nos va a dar idea del control
de su enfermedad, de tal forma que un consumo frecuente significara que el tratamiento
de base es insuficiente, mientras que una respuesta incompleta a estos frmacos durante
una crisis asmtica indicara la necesidad de
un ciclo corto de corticoides sistmicos.

Objetivos generales del


tratamiento
Los objetivos finales que se pretende conseguir al tratar a un nio con asma bronquial
son:
_ Eliminar o reducir al mximo los sntomas
crnicos, incluidos los nocturnos, para que
el paciente pueda mantener una actividad
escolar, o laboral, y social normal.
_ Conseguir un funcionalismo pulmonar
normal (o lo ms normal posible).
_ Prevenir y abolir (o disminuir al mximo)
la aparicin de agudizaciones (crisis).
_ Prevenir y evitar los efectos secundarios
de la medicacin utilizada, usando el
menor nmero de frmacos y las mnimas
dosis para mantener al nio estable. En
una situacin ideal, mantener al paciente
asintomtico sin necesidad de frmacos.

Se pueden administrar por va oral, subcutnea, intravenosa o inhalada, pero se aconseja


utilizar esta ltima va, incluso en las crisis
ms graves, porque es la que logra una mayor
rapidez de accin con los menores efectos
secundarios. En este caso, la accin broncodilatadora comienza casi de inmediato, alcanza
su mximo efecto a los 10-15 minutos y dura
entre 2 y 6 horas.

Tratamiento farmacolgico

Los efectos secundarios ms frecuentes son la


taquicardia y el temblor. Suelen aparecer
inmediatamente despus de la inhalacin,
son de corta duracin (menos de 30 minutos)
y aunque pueden ser algo molestos para el
paciente no suponen ningn riesgo A dosis
muy elevadas se ha descrito la aparicin de
hipocalemia que generalmente no tiene significacin clnica. En las crisis puede observarse
una cada discreta de la saturacin de oxgeno
tras su administracin, lo que podra estar en
relacin con un efecto combinado de estimu-

Broncodilatadores (tabla I)
Agonistas 2-adrenrgicos de accin rpida
Son los broncodilatadores ms utilizados para
vencer los sntomas agudos, sea cual sea la
edad del paciente. Constituyen el tratamiento de primera lnea en las crisis asmticas y
son los frmacos de eleccin en el broncospasmo inducido por el ejercicio. Los ms
empleados en la actualidad por su accin 2
ms selectiva son la terbutalina y el salbutamol.

187

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Dosis peditricas de los broncodilatadores ms empleados


Frmaco

MDI/polvo seco

Nebulizacin

Salbutamol

100 g/puff)
100-200 g/dosis
a demanda

5 mg/ml 0,03
ml/kg/dosis
(mximo 1 ml)
Completar hasta 4 ml
SF
Flujo de 6-8 l/min

Terbutalina

250 g/puff
500 g/inhalacin
250-500 g/dosis
a demanda

10 mg/ ml
0,03 ml/kg/dosis
(hasta 4 ml SF)
Flujo de 6-8 l/min

Salmeterol

(25 g/puff//
50 g/inhalacin)
25-50 g/12 h

Formoterol

(12 g/puff//
4,5 g y 9 g / inh)
Hasta 12 g/12 h

Bromuro de
ipratropio

(20 g/puff//
42 g/inhalacin)
80-160 g/dosis

Oral
0.5-2.5 mg
2 mg/5 ml
< 6 aos:
1-2 mg/6-8 h
> 6 aos:
2 mg/6-8 h

0,5 mg/ml
5-15 g/kg/dosis,en
10 min, i.v.
(0,2-4g/kg/min)
8 g/kg/dosis s.c.

(1,5 mg/5 mL)


0.075 mg/Kg
3 veces/da

0,5 mg/ml
0,012 mg/kg/ dosis s.c.
(mx: 4 al da)

Parenteral

250 g/2 ml y
500 g/2 ml
250 g/dosis, con o
sin 2 - adrenrgicos en
nios de peso < 40 kg
500 g/dosis en nios
> 40 kg
80 mg/15 ml
Dosis ataque =
5-6 mg/kg
Mantenimiento=
13-21 mg/kg/da

Teofilina
Accin
rpida

100, 175, 200,


250, 300 y 600 mg
/comprimido
13-24 mg/kg/da en
dos dosis

Accin
retardada

193,2 mg teofilina /10


ml
Inicial = 5,4 mg/kg
Mantenimiento = 0,80,9 mg/kg/h

Eufilina

188

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

Anticolinrgicos

lacin del gasto cardiaco y de reversin de la


vasoconstriccin compensatoria en reas
hipoventiladas.

Son broncodilatadores menos potentes que


los 2-adrenrgicos, de comienzo ms tardo
(a los 30-60 minutos) aunque con una accin
algo ms prolongada. Actan reduciendo el
tono bronquial mediado por el vago. No disminuyen la reaccin bronquial alrgica inmediata ni tarda, ni actan frente al broncospasmo inducido por el ejercicio. Por todo ello,
no deben ser empleados como frmacos de
primera lnea en el tratamiento de la obstruccin bronquial, aunque, en las crisis asmticas
graves, parecen actuar sinrgicamente con los
2-adrenrgicos potenciando su accin sin
incrementar los efectos secundarios. El agente ms utilizado es el bromuro de ipratropio.

Broncodilatadores de accin prolongada


Son broncodilatadores que mantienen su
accin durante, al menos, 12 horas. Son efectivos frente al asma nocturna y se utilizan
como medicacin adicional en los casos de
asma no suficientemente controlada con la
medicacin antiinflamatoria inhalada. No se
recomiendan como medicacin sintomtica,
aislada o mantenida, sin un tratamiento
antiinflamatorio inhalado concomitante;
pero, a diferencia de los 2-adrenrgicos de
accin corta, su uso prolongado no parece
incrementar la hiperrespuesta bronquial, ni
disminuir el control del asma. Protegen tambin frente al broncospasmo inducido por
ejercicio durante varias horas tras su inhalacin, aunque al poco tiempo de utilizarlos de
forma continua se produce un fenmeno de
tolerancia.

Metilxantinas: teofilina y aminofilina


Son modestos broncodilatadores utilizados
durante ms de 50 aos para el tratamiento
del asma y relegados en la actualidad a un
segundo plano, tanto por los 2 inhalados
cuya accin broncodilatadora es mucho ms
potente, como por los corticoides inhalados
que son los antiinflamatorios de eleccin.

Los ms empleados actualmente son el salmeterol, autorizado en nios de 4 aos o ms, y


el formoterol, para nios de 6 aos o ms.
Ambos se utilizan por va inhalatoria, tanto
en aerosol como en polvo seco. El formoterol
es un 2-agonista completo y el que tiene
mayor afinidad por los receptores 2. Inicia su
accin a los 3 minutos de la inhalacin, con
un efecto mximo a los 30-60 minutos. El salmeterol es un agonista parcial e inicia su
accin a los 20-30 minutos, por lo que no
debe utilizarse como medicacin de rescate.
La dosis recomendada en nios es de 6 g,
2 veces al da, para el formoterol y de 50 g,
2 veces al da para el salmeterol, pero existe
una importante variabilidad individual,
habiendo pacientes que se controlan mejor
con dosis ms elevadas. Los efectos adversos
son semejantes a los 2-adrenrgicos de
accin corta.

La teofilina es el preparado utilizado por va


oral, con 2 formas de presentacin, accin
rpida y retardada. La aminofilina o eufilina es
la preparacin i.v., cuyo uso, tambin discutido, quedara reservado para las crisis graves
que requieren ingreso hospitalario. En ambos
casos, para lograr su efecto se deben mantener unos niveles sricos entre 5 y 15 g/ml.
Las concentraciones pico se logran a los 90120 minutos con la preparacin rpida, y a las
4 horas con la de accin retardada. Su uso en
nios es problemtico debido a su mal sabor,
potenciales efectos secundarios tanto a corto
(arritmias, convulsiones, muerte) como a
largo plazo (trastornos del aprendizaje y conducta), necesidad de monitorizar los niveles
sricos y a la vigilancia requerida por sus

189

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

mg/ampolla) y en aerosol presurizado (1 mg


por pulsacin). La dosis recomendada es de
20 mg, 3-4 veces/da, si se administra en cpsulas, y de 2 mg, 3-4 veces al da, en aerosol
presurizado.

posibles interacciones con otros frmacos.


Quiz por ello debera ser evitada en los
menores de un ao de edad.
Existen pocos estudios respecto a la eficacia
clnica de este frmaco en el asma infantil.
Asociada a los 2-agonistas de accin corta no
potencia su efecto broncodilatador e incrementa, en cambio, mucho los efectos secundarios. Parece tener un papel adyuvante en el
tratamiento del asma persistente moderada o
grave, como ahorrador de corticoides, pero los
estudios que comparan su accin con la de los
2-adrenrgicos de accin prolongada son
unnimamente favorables a estos ltimos.
Recientemente se est valorado su posible
papel antiinflamatorio e inmunorregulador
cuando se utiliza a dosis bajas (manteniendo
niveles de teofilinemia entre 5 y 10 g/ml)

El nedocromil se administra por va inhalatoria mediante MDI. La dosis habitual es de 2


inhalaciones de 2 mg, 3 4 veces al da, y su
uso est autorizado en nuestro pas para
mayores de 6 aos. En algunos estudios realizados en adultos ha demostrado ser ms eficaz
que el CGDS, pero esto no se ha estudiado
en nios.
La eficacia antiinflamatoria de estos frmacos
es menor que la de los corticoides inhalados,
y su respuesta clnica menos predecible, por
lo que, de utilizarlos, deberan valorarse sus
resultados a las 6-8 semanas y decidir, o no,
otra opcin. Adems, aunque se les ha atribuido un efecto ahorrador de corticoides,
ningn estudio ha podido probar esta accin.
Sus efectos secundarios son escasos (tos o
prurito farngeo tras su inhalacin). En algunos pacientes pueden provocar broncospasmo, por lo que no deben utilizarse en las reagudizaciones.

Antiinflamatorios
Cromonas: nedocromil sdico y cromoglicato
disdico (CGDS)
Aunque no se conoce exactamente su mecanismo de accin en el asma, parece que
modulan la liberacin de mediadores por los
mastocitos e inhiben el reclutamiento de
eosinfilos, actuando como un freno precoz
de la respuesta bronquial ante diversos estmulos (alergenos, ejercicio...). Bloquean adems los canales del cloro a nivel bronquial e
inhiben la sntesis de IgE por los linfocitos B.

Corticoides
Los corticoides son los agentes antiinflamatorios ms potentes disponibles. Actan bloqueando la mayor parte de los escalones de la
cascada inflamatoria, consiguiendo reducir la
hiperreactividad bronquial, prevenir la respuesta asmtica tarda y mejorar la funcin
pulmonar.

Por lo que respecta a CGDS, su alto perfil de


seguridad y su disponibilidad en nebulizacin
ha favorecido su aplicacin en los lactantes y
nios menores de 2 aos. Sin embargo su
indicacin en ese grupo de edad se basa exclusivamente en la experiencia clnica y en la
extrapolacin de los resultados obtenidos en
los nios mayores en los que s se ha establecido su eficacia. En nuestro pas existen tres
formas de presentacin: en polvo (20 mg/cpsula), en solucin para nebulizacin (20

1. Corticoides inhalados
Los corticoides inhalados (CI) son los medicamentos que, hasta ahora, han demostrado
ser ms eficaces en el tratamiento del asma.
Son capaces de reestructurar el epitelio bronquial daado y de reducir significativamente

190

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

ficativamente en el depsito pulmonar y en la


frecuencia de efectos adversos, por lo que la
dosis dependern del inhalador utilizado. De
cualquier modo, se debe utilizar siempre la
mnima dosis eficaz. En el asma, dosis bajas de
CI (tabla II) producen, en la mayora de los
nios, una mejora importante de los sntomas y del flujo espiratorio pico y una disminucin del uso de -adrenrgicos de rescate,
pero para controlar el asma inducida por ejercicio o la hiperrespuesta bronquial pueden ser
necesarias dosis mayores. Generalmente se
aconseja utilizar 2 dosis diarias, que podran
incrementarse hasta 3 4/da; sin embargo,
algunos estudios en adultos, han encontrado
una eficacia similar con una dosis nocturna
(igual a la dosis total diaria).

el nmero de clulas inflamatorias, la hiperreactividad bronquial y el broncospasmo


mximo inducido por diversos estmulos.
Entre los corticoides disponibles en nuestro
pas (tabla II), dipropionato de beclometasona
(DPB), budesonida (BD) y propionato de fluticasona (PF), los dos ltimos son los que tienen una relacin eficacia/seguridad ms favorable. Las diferencias entre ambos son muy
discutidas, pues aunque PF tiene una mayor
potencia tpica y una menor biodisponibilidad sistmica, se requieren muchos ms datos
para probar su superioridad en trminos de eficacia y seguridad, ya que los estudios comparativos ofrecen resultados contradictorios.
Los dispositivos de inhalacin influyen signi-

TABLA II. Dosis comparativas de los distintos corticoides inhalados


Frmacos

Dosis bajas

Dosis medias

Dosis altas

Dipropionato de
beclometasona MDI
50 g/ puff
250 g/ puff

100-500 g/da
1-6 puffs-50 g
1 puff-250 g

500-750 g/da
6-12 puffs-50 g
2 puffs-250 g

> 750 g/da


>12 puffs-50 g
> 3 puffs-250 g

Budesonida MDI *
50, 200 g/ puff

100-400 g/da
4-6 puffs-50 g
1-2 puffs-200 g

400-600 g/da
6 puffs-50 g

> 600 g/da


>3 puffs-200 g

2-3 puffs-200 g

Budesonida Turbuhaler
100, 200 400 mg/dosis
Budesonida solucin
nebulizacin
0,25 y 0,5 mg/ ml

<500 g/da

500-1.000 g/da

1.000 g/da

Propionato fluticasona
MDI *:
50, 250 g/ puff

100-200 g/da
2-4 puffs-50 g

200-300 g/da
4-6 puffs-50 g
1 puff-250 g

> 300 g/da


> 6 puffs-50 g
> 2 puffs-250 g

Propionato fluticasona
Accuhaler
100, 500 g/dosis
* Los dispositivos en polvo seco permiten reducir la dosis hasta un 50%, dado que incrementan hasta el doble
el depsito del frmaco en la va area.

191

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

broncodilatadores (1-2 mg/kg/da, con un


mximo de 60 mg de prednisona, en 1-3
dosis/da), o en pauta prolongada para el tratamiento del asma grave, no controlada con
dosis elevadas de corticoides inhalados.
Requieren al menos 4 horas para hacer efecto,
por lo que nunca constituyen la primera lnea
de tratamiento de una crisis asmtica. Son
igualmente eficaces por va oral y parenteral
por lo que slo estara justificado su uso inyectable si el nio dispusiera de un acceso venoso o no pudiera ingerir la medicacin.

Los CI, a las dosis adecuadas, estn prcticamente exentos de efectos secundarios. Localmente pueden producir disfona, candidiasis
oral o, ms raramente, tos y broncospasmo.
Estas manifestaciones pueden reducirse o
incluso evitarse utilizando cmaras de inhalacin y enjuagndose la boca tras su administracin. Los efectos sistmicos son dosisdependientes, mnimos o inapreciables a dosis
bajas (equivalentes a 400 g de budesonida
o a 200 g de fluticasona) y, en cualquier caso, siempre inferiores a los provocados por la
corticoterapia oral. En la infancia los ms
importantes son la supresin adrenal, la osteopenia y el retraso del crecimiento. La primera se puede producir con dosis altas y mantenidas de CI (> 800 g/da de budesonida o
> de 400 g/da de fluticasona), mientras que
dosis equivalentes a 400 g/da de budesonida podran provocar una leve afectacin
del eje hipotlamo-hipofisario, sin aparente
repercusin clnica. Dosis bajas y medias de
CI no contribuyen de forma significativa al
desarrollo de osteoporosis clnica, y a partir de
400-800 g/da de budesonida, o su equivalente de fluticasona, se puede detectar
durante el primer ao de tratamiento una
disminucin de la velocidad de crecimiento,
(alrededor de 1 cm), que no repercute en la
talla final. Otros estudios a largo plazo corroboran estos hechos.

A largo plazo suelen desencadenar importantes efectos secundarios (supresin adrenal,


ganancia de peso, diabetes, hipertensin,
cataratas, retraso del crecimiento, inmunosupresin, osteoporosis y alteraciones psicolgicas) por lo que deben utilizarse con precaucin, a la mnima dosis y durante el menor
tiempo posible. En los ciclos cortos no es
necesario reducir progresivamente la dosis
para evitar la insuficiencia adrenal.
Antileucotrienos
Son frmacos que evitan la produccin de
leucotrienos (inhibidores de la 5-lipoxigenasa) o impiden su accin sobre los tejidos bloqueando a sus receptores (antagonistas de los
cistenil-leucotrienos). Estos ltimos (montelukast, zafirlukast y pranlukast) son los que se
han utilizado ms por tener menores efectos
secundarios, pero slo montelukast ha sido
autorizado en nuestro pas en pacientes peditricos mayores de 2 aos. Se usa por va oral,
en una sola dosis al da al acostarse (4 mg en
los nios de 2 a 6 aos; 5 mg en los de 6 a 14
aos, y 10 mg en los mayores de esta edad), y
su efecto aparece a las 24 horas de iniciar el
tratamiento, no interfirindo con la ingesta.
Ensayos clnicos en nios asmticos entre 214 aos de edad han demostrado una rpida
mejora clnica y funcional, una reduccin del
nmero de eosinfilos (en sangre y esputo) y
una disminucin de xido ntrico exhalado,

Tras la suspensin del tratamiento con corticoides inhalados, un nmero importante de


pacientes sufren una recada, clnica y funcional, que ser tanto mayor cuanto menor haya
sido la duracin del tratamiento. Probablemente sea necesario el mantenimiento,
durante un largo plazo de tiempo an no
determinado, de una dosis baja de corticoides
inhalados para lograr el control.
2. Corticoides sistmicos
Se utilizan en pauta corta para el tratamiento
de las crisis asmticas que no responden a los

192

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

sos en unidades de cuidados intensivos hayan


sido ms frecuentes en estos casos.

lo que nos permite suponer que tienen un


efecto antiinflamatorio. Es tambin eficaz
frente al broncospasmo inducido por ejercicio
en nios con asma persistente, y en adultos
ejerce un efecto ahorrador de corticoides por
su accin sinrgica cuando se administran
juntos. En nios no controlados con budesonida sola, la asociacin logra aumentar el
nmero de das libres de sntomas, mejorar la
funcin pulmonar y disminuir del uso de
broncodilatadores de rescate.

Por otra parte, la administracin conjunta de


estos frmacos (en un mismo inhalador)
puede incluso mejorar los resultados obtenidos con la administracin de las mismas dosis
de los mismos frmacos de forma concurrente
(cada uno en su inhalador).
Salbutamol y bromuro de ipratropio
Es un preparado que combina en una sola presentacin en aerosol dos frmacos: salbutamol
(100 g/puff) y bromuro de ipratropio
(20g/puff), tratando de potenciar el efecto
broncodilatador. No hay experiencia en su
utilizacin en nios menores de 12 aos, y
como ya hemos comentado anteriormente la
accin sinrgica de ambos frmacos, por separado y a dosis distintas de las incorporadas en
esta presentacin, slo ha sido demostrada en
las crisis asmticas graves. Por todo ello no
creemos aconsejable su uso.

Asociaciones de frmacos en una misma


presentacin
Corticoides y 2- agonistas de accin prolongada
inhalados
En la actualidad existen preparados que permiten administrar salmeterol y fluticasona en
un solo inhalador, tanto en MDI (presentacin 25/50, 25/125, 25/250), como en polvo
seco (formato accuhaler, en presentaciones:
50/100, 50/250, 50/500), y de formoterol y
budesonida, en polvo seco, formato turbuhaler (4,5/80 y 4,5/160).

Sistemas de inhalacin segn la edad


La va inhalatoria es el mtodo ms adecuado
para administrar la medicacin antiasmtica,
tanto sintomtica (broncodilatadores ) como
antiinflamatoria. En el tema 14 de Neumologa se exponen las caractersticas de los distintos mtodos de inhalacin, y su adecuada
forma de administracin en cada grupo de
edad, por lo que aqu slo insistiremos en los
aspectos fundamentales.

En adultos, la adicin de salmeterol o formoterol al tratamiento con corticoides inhalados


a dosis bajas ha demostrado lograr un control
ms adecuado del asma que la utilizacin de
corticoides inhalados a dosis altas. En la edad
peditrica, aunque este efecto aditivo es ms
discutido, existen estudios que han comprobado que la administracin de budesonida
ms formoterol en nios mayores de 4 aos de
edad es ms eficaz que la utilizacin de budesonida sola en el control de los sntomas del
asma y en la mejora de la funcin pulmonar.
Aunque esta asociacin podra enmascarar el
posible incremento de la inflamacin producida al reducir la dosis de corticoides, diversos
estudios epidemiolgicos a largo plazo han
puesto de manifiesto que no existe un aumento del nmero de exacerbaciones, ni que las
muertes o las urgencias por asma o los ingre-

En la infancia es difcil establecer una edad


lmite para el uso de los distintos sistemas de
inhalacin por lo que se debe utilizar siempre
el dispositivo que mejor se adapte a las habilidades y deseo del paciente. Como norma
general, se aconseja que los nios menores de
3-4 aos de edad utilicen espaciadores de
pequeo volumen con mascarilla facial.
Desde el momento en que el nio es capaz de
inhalar correctamente por la pieza bucal de la

193

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

cmara, se debe retirar la mascarilla y utilizar


la misma cmara que estbamos usando. Por
encima de los 6-7 aos es preferible usar los
inhaladores de polvo seco. En las crisis moderadas se requiere el uso de nebulizadores.

TABLA III. Clasificacin del asma segn su gravedad


(Segun consenso de las Sociedades: AEP, SENP, SEICAP, SEPEAP)
ASMA EPISDICA OCASIONAL
Episodios de pocas horas o das de duracin < de
una vez cada 10-12/semanas
Mximo 4-5 crisis al ao
Asintomtico en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio
Caractersticas funcionales
Exploracin funcional respiratoria:
Normal en las intercrisis

Es importante insistir en la necesidad de una


tcnica adecuada con cualquiera de los mtodos y de que el mdico o personal auxiliar
adiestre a los nios y padres para su utilizacin.

Protocolos de tratamiento de
base del asma bronquial

ASMA EPISDICA FRECUENTE


Episodios < de una vez cada 5-6 semanas (mximo 6-8 crisis/ao)
Sibilancias a esfuerzos intensos
Intercrisis asintomticas

Clasificacin del asma


Dado que el diagnstico del asma se basa en la
sintomatologa clnica y en la funcin pulmonar, son estos parmetros clnicos los que
siempre se utilizan en las distintas clasificaciones. En base a ellos, la gravedad del asma
se define por la frecuencia y duracin de los
sntomas, grado de obstruccin bronquial y
tratamiento necesario para conseguir el control. La clasificacin que proponemos (tabla
III), muy prxima a la que se establece en el
consenso peditrico de 1998, se basa en los
dos patrones clnicos de expresin fundamental del asma en la infancia:
_ Asma leve. Es la que presentan la mayora

Caractersticas funcionales
Exploracin funcional respiratoria:
Normal en las intercrisis.
ASMA PERSISTENTE MODERADA
Episodios > de una vez cada 4-5 semanas
Sntomas leves en las intercrisis
Sibilancias a esfuerzos moderados
Sntomas nocturnos < 2 veces por semana
Necesidad de beta-adrenrgicos < 3 veces por
semana
Caractersticas funcionales
Exploracin funcional respiratoria:
PEF o FEV 1 > 70 % del valor predicho
Variabilidad del PEF entre el 20-30%

de los nios y se caracteriza por episodios


ms o menos frecuentes, de corta duracin, con intercrisis asintomticas. Segn
la frecuencia de los episodios, se divide a
su vez en episdica ocasional y episdica
frecuente.

ASMA PERSISTENTE GRAVE


Episodios frecuentes
Sntomas en las intercrisis
Requerimientos de 2-agonistas >de 3 veces por
semana
Sntomas nocturnos > 2 veces por semana
Sibilancias a esfuerzos mnimos

_ Asma persistente. Afecta a una menor proporcin de nios que, independientemente de los episodios, presentan sntomas en
los perodos intercrticos, requiriendo
beta-adrenrgicos con cierta frecuencia.
Puede ser a su vez moderada y grave.

Caractersticas funcionales
Exploracin funcional en la intecrisis:
PEF o FEV 1 < 70 % de su valor predicho
Variabilidad del PEF > 30%

194

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

Esta clasificacin se adapta con facilidad a la


clnica diaria, permitindonos de una manera
rpida, sencilla y prctica categorizar la gravedad del asma de nuestros pacientes. La principal diferencia respecto a la clasificacin propuesta en la GINA es el no considerar como
leve al nio afecto de asma persistente. De
cualquier modo no se trata de hacer encajar al
nio asmtico en una determinada categora,
sino de utilizar la clasificacin para decidir el
tratamiento ms adecuado que posteriormente iremos adaptando a la respuesta del paciente.

desde este estadio, a estar totalmente asintomtico unos aos despus.


_ La autntica gravedad de un nio asmtico viene determinada por el tratamiento
que precisa para mantenerse clnica y funcionalmente controlado.
_ Tanto en el asma episdica como en la
persistente, las exacerbaciones pueden
ser de intensidad variable (leve, moderada o grave).
Pautas de tratamiento
El manejo farmacolgico del asmtico se basa
en la llamada terapia escalonada (tabla IV),
es decir, en el uso de pasos progresivos en el
tratamiento, en funcin del grado de gravedad del asma. La progresin al siguiente "escaln" estara indicada si no se consigue un
buen control en el previo y hay certeza de que
el paciente usa correctamente la medicacin.
Existen dos formas de enfocar el tratamiento
escalonado:

Hemos de tener en cuenta que:


_ El nio puede tener sntomas y parmetros de diferentes grupos, debiendo ser
asignado al de mayor gravedad.
_ El asma es una enfermedad variable a lo
largo del tiempo, por lo que un paciente
con asma leve puede tener, un tiempo despus, un asma moderada o grave, o pasar,

TABLA IV. Terapia escalonada del asma


Alivio de los sntomas

Control a largo plazo


CSI dosis altas
+

4
Grave

2 accin prolongada - teofilina

3
Moderada

CSI dosis medias


+
antileucotrienos - 2 accin
prolongada - teofilina

2
Episdica
frecuente

CSI dosis bajas


antileucotrienos - cromonas

1
Episdica
ocasional

No precisa

+
CS sistemicos

195

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

debemos pasar al escaln siguiente.

_ La ascendente, que consiste en empezar


con la medicacin y dosis del escaln 1 y,
si no se controla, ir subiendo a los escalones siguientes.
_ La descendente, ms utilizada en la

_ Asma episdica frecuente. Debe tratarse


con medicacin de base continua, preferiblemente corticoides inhalados a dosis
bajas; como alternativa podemos hacer un
ensayo teraputico, de 6 semanas, con
antileucotrienos o cromonas y si no logramos el control deseado debemos pasar a
corticoides inhalados a dosis bajas.

actualidad, que parte del escaln inmediatamente superior al que correspondera al nio por la gravedad de su asma,
con el fin de lograr rpidamente el control, para bajar despus progresivamente,
hasta el nivel mnimo que mantenga al
nio estable.

_ El paciente con asma moderada que no se


controla adecuadamente con dosis bajas
de corticoides inhalados puede precisar
dosis medias o aadir un segundo frmaco
(opcin preferida hoy en da) que puede
ser un antagonista de los leucotrienos o un
adrenrgico de accin prolongada. Si el
paciente no se controla, subiremos la dosis
de corticoides inhalados.

Se cree que un tratamiento ms agresivo al


principio permite controlar ms rpidamente
la inflamacin, restablecer la funcin pulmonar y continuar luego con dosis mucho ms
bajas o con frmacos menos agresivos. La
pronta recuperacin del paciente logra tambin una mayor confianza en el mdico y en
el tratamiento instaurado, lo que favorecer
su cumplimiento y nos permite conocer adems, cul es su situacin ptima para tomarla
como referencia de normalidad. Es fundamental monitorizar de cerca al paciente para
asegurar que se logra un control adecuado del
asma con un mnimo de efectos secundarios
de la medicacin.

_ El paciente con asma grave necesitar usar


corticoides inhalados a dosis altas en combinacin con otro/s frmaco/s, y en ocasiones, corticoides orales.
En cualquiera de los escalones, durante una
reagudizacin puede ser necesario aadir un
ciclo corto de corticoides por va oral. Tambin es til administrarlo al inicio del tratamiento en pacientes con asma moderada o
grave para lograr un control lo ms rpido
posible del proceso.

El descenso de la medicacin se har progresivamente, desde el nivel en el que se est al


inmediatamente inferior. Se admite que se
debe intentar una reduccin en la dosis de
corticoides inhalados del 25% cada 2-3
meses, siempre y cuando se mantenga un
buen control.

Protocolo de actuacin ante una


crisis asmtica
Valoracin de la gravedad de una crisis
asmtica

Tratamiento de los distintas estados del


asma
_ Asma episdica ocasional. Debe tratarse con

La valoracin del paciente con clnica aguda


de asma debe ser rpida, sencilla y objetiva,
con el fin de decidir la pauta teraputica ms
adecuada y su posible hospitalizacin. Un
magnifico ndice clnico-analtico sigue sien-

broncodilatadores -adrenrgicos inhalados, a demanda. Cuando el paciente los


necesita con frecuencia nos indica que

196

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

do la escala de Wood-Downes (tabla V),


segn la cual una agudizacin es leve si la
puntuacin es de 0 a 3, moderada si est entre
4-5 y grave si es 6. La cianosis puede ser un
signo engaoso por su carcter subjetivo y
aparicin tarda, cuando la hipoxemia es ya
muy importante. El trax silente siempre es
un signo ominoso.

Los pacientes deben ser educados para prevenir la subrespuesta a los broncodilatadores y
deben contar con un algoritmo de actuacin.
La pronta y vigorosa aplicacin de estas medidas previene de un modo eficicaz y efectivo
hasta el 90% de las exacerbaciones de asma.
No existen contraindicaciones absolutas para
ninguna de estas medidas.

Otros mtodos objetivos para evaluar la gravedad de las crisis son la medicin de la saturacin de O2 (SaO2) y del flujo espiratorio
pico (PEF), aunque nunca deben utilizarse
como los nicos parmetros en los que basarse.
En las agudizaciones leves, la SaO2 ambiental
es superior al 95%; en las moderadas, al 92%,
y en las graves, inferior a 92%. La medicin
del PEF, calculado con respecto al mejor valor
personal del paciente o, en caso de no conocerse, respecto al valor terico para su talla, es
superior al 80% en las agudizaciones leves, del
50-70% en las moderadas y menor del 50% en
las graves.

Protocolo para el tratamiento de la crisis aguda en


el domicilio
La valoracin inicial de la gravedad debe
hacerse a partir de la clnica, teniendo en
cuenta que el grado de tos, dificultad respiratoria y opresin torcica no se correlacionan
de manera perfecta con ella. La utilizacin de
los msculos accesorios y la retraccin suprasternal sugieren gravedad.
La medicin de PEF puede ser un dato objetivo a considerar, asumiendo que valores <50%
al mejor personal o al de referencia sugieren
agudizacin grave.
La primera medida domiciliaria debe incluir
la administracin inhalada de un 2- adrenrgico de accin rapida segn la siguiente pauta:
hasta 3 administraciones, con 20 minutos de
intervalo cada una, de 2-4 inhalaciones por
MDI (salbutamol, 100 g/dosis, o terbutalina,
250 g/dosis) o por va nebulizada (habitualmente 0.15 g/kg (0,03 ml/kg), hasta un
mximo de 5 mg, de salbutamol solucin para
respirador, 5 mg/ml). Segn la respuesta se
puede seguir el algoritmo de actuacin
expuesto en la tabla VI.

Pautas de tratamiento
El tratamiento de la crisis requiere adoptar las
medidas necesarias para detener los sntomas
agudos y evitar su progresin. Para ello los 2adrenrgicos de rescate y los esteroides deben
estar disponibles en el domicilio del paciente
y tanto l como su familia deben saber cmo
y cundo usarlos.
La primera pauta de actuacin ante una crisis
asmtica debe ser la administracin precoz de
un 2-adrenrgico, mediante un sistema de
inhalacin apropiado a la edad, aplicado
repetidamente cuando sea necesario. Si la respuesta es insuficiente, deben asociarse de
forma inmediata corticoides orales a altas
dosis mantenindolos hasta que el paciente
est libre de sntomas 24 horas. Esto suele
requerir de 5 a 10 das de tratamiento.

Protocolo para el tratamiento de la crisis aguda


en el rea de urgencia
1. Valoracin inicial: historia, examen fsico
(auscultacin, uso de msculos accesorios,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), PEF o FEV 1, saturacin de O2 y otros
tests (escala de Wood-Downes) si son
necesarios.

197

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA V. Escala de Wood-Downes (valoracin clnico-analtica del asma aguda)


Puntuacin

Cianosis

No

S o No

PaO2

70-100 mmHg

<70 mmHg (con aire)

S o No
<70 mmHg (con O2 al 40%)

Murmullo inspiratorio

Normal

Desigual

Disminuido o ausente

Sibilancias

No

Moderadas

Tiraje

No

Moderado

Intensas (o ausentes)
Marcado

Nivel de conciencia

Normal

Agitado

Estuporoso o coma

*Crisis leve: 0-3 puntos; crisis moderada: 4-5 puntos; crisis grave: > 6 puntos.

TABLA VI. Algoritmo: Manejo de la crisis aguda (domicilio)


Valoracin de la gravedad
Medicin de PEF: Valores <50% del mejor personal o del de referencia sugieren agudizacin grave. Signos y sntomas. El grado de tos, dificultad respiratoria y opresin torcica no se corresponde de manera perfecta con la gravedad de la crisis. La utilizacin de musculos accesorios y retraccin suprasternal
sugieren gravedad.
Tratamiento inicial
2-agonista de accin corta:
Hasta 3 administraciones de 2-4 puffs por MDI con 20-minutos de intervalo o una dosis de tratamiento
nebulizado.
Buena respuesta
Crisis leve

Respuesta incompleta
Crisis moderada

Mala respuesta
Crisis grave

PEF >80% referencia o


mejor personal
No sibilancia o taquipnea
Respuesta a 2-agonistas

PEF 50-80% referencia o


mejor personal
Persisten sibilancias y taquipnea.
Aadir corticoides orales
Continuar 2-adrenrgicos

PEF <50% referencia o mejor


personal
Marcadas sibilancias y taquipnea
Aadir corticoides orales
Repetir 2-adrenrgicos
inmediatamente
Si el distrs es grave y no
responde, avisar a su
mdico/servicio de urgencias y dirigirse al mismo
Urgencias; considerar
llamar ambulancia o 061

Contacte urgentemente (en


el da) con su mdico para
seguir instrucciones

Dirigirse al servicio de
urgencias

mantenida a las 4 horas


Puede continuar con 2adrenrgicos cada 3-4
horas durante 24-48 horas
Los pacientes bajo tto.
con esteroides inhalados
deben doblar la dosis

Contacte con su mdico


para seguir instrucciones

198

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

2. Segn los parmetros de inicio, as como la


valoracin posible de FEV1 o PEF, podremos establecer diferentes grupos de tratamiento (tabla VII). Como regla general, si
se objetiva distrs respiratorio el paciente
debe ser tratado inmediatamente con oxgeno humidificado para mantener saturaciones entre el 92-95%. Esto suele lograrse
a travs de mascarilla al 35%. Cualquier
medicacin inhalada debe ser administrada tambin con O2, habitualmente con
flujos de 6 a 8 l/min para evitar hipoxia.

menor o igual al 90%. Igualmente deben ser


ingresados si estn deshidratados y requieren
hidratacin i.v., o si existe rpido deterioro o
excesiva distancia a un centro de atencin
mdica.

De forma inmediata se le deben administrar


2- adrenrgicos de accin corta, inhalados con
cmara (como en el domicilio), o nebulizados
(0,15 mg/kg, hasta un mximo de 5 mg de salbutamol solucin para respirador, cada 20
minutos, durante la primera hora).

Primero. No hay medicaciones antiasmticas


que sean ms efectivas que las administradas
por inhalacin.

Una vez ingresados, los criterios de alta deben


ser la ausencia de trabajo respiratorio y la
recuperacin de saturaciones a aire ambiente
superiores al 90%.
Las consideraciones sobre ingreso y alta se
basan en tres principios (tabla VIII):

Segundo. No hay nada que, rutinariamente,


sea realizado en el hospital que no pueda ser
efectuado en casa, excepto la administracin
de oxgeno, vigilancia intensiva y ventilacin
asistida si se precisa.

El uso de corticoides orales en una crisis asmtica reduce el riesgo de muerte en pacientes
adultos en un 90%. Por tanto se deben administrar corticoides sistmicos a altas dosis
(1mg/kg/dosis de prednisona o equivalente)
de manera rpida por va oral o parenteral
(preferible metilprednisolona) si el paciente
no puede ingerirlos o vomita. La va inhalatoria no se puede recomendar (al menos por el
momento) para el tratamiento de la crisis
aguda de asma en rea de urgencias.

Tercero. Tanto la admisin como el alta se


basan en el nivel de riesgo de presentacin de
fallo respiratorio.
4.2.3.- Protocolo para el tratamiento de la crisis
aguda intrahospitalario.
1. Valoracin inicial. Como la indicada en
el apartado anterior.

El paciente debe ser monitorizado con oximetra de pulso y efectuar control gasomtrico (capilar) si la SaO2 es menor del 94% a
aire ambiente y el paciente est disneico o
presenta tiraje, o si la SaO2 es menor del 90%
cualesquieran que sean los signos o sntomas.
Los pacientes pueden ser dados de alta del
rea de urgencias en ausencia de trabajo respiratorio y con SaO2 superiores a 90%, a aire
ambiente, con seguimiento pautado en las
siguientes horas.
Debe producirse la admisin hospitalaria si
persiste el distrs o si la saturacin de O2 es

2. Segn estos parmetros y la posible valoracin del FEV1 o PEF podremos establecer diferentes grupos segn la tabla VII.
Como se indicaba anteriormente la administracin de oxgeno debe ser prioritaria.
Igualmente y de forma inmediata se le
deben administrar 2-adrenrgicos por
inhalacin si el paciente es capaz de realizar la tcnica de forma efectiva, o por va
inyectable s est gravemente disneico.
Existen escasos estudios sobre la efectividad del tratamiento i.v. que debe ser considerado como ltimo recurso.

199

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA VII. Manejo en rea de urgencias


Valoracin Inicial
Historia, examen fsico (auscultacin, uso de msculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria),
PEF o FEV1 , saturacin de O2, y otros test si son necesarios Solicitar gases sanguneos si SaO2 <94% a aire
ambiente y el paciente esta disnico o con tiraje, o si SaO2 <90% cualesquieran sean los signos o sntomas
FEV1 o PEF >50%
2-adrenrgicos va MDI
o nebulizados, hasta 3
dosis en la primera hora
Oxgeno para mantener
saturaciones de O2 > 90%
Corticoides sistmicos
va oral si no hay respuesta inmediata o si el
paciente los ha precisado
previamente

FEV1 o PEF <50% (Crisis


Grave)

Parada respiratoria actual o


inminente

2-adrenrgicos inhalados
a altas dosis y anticolinrgicos ambos en nebulizacin cada 20 minutos o
continuadamente durante
1 hora.
Oxgeno para mantener
saturaciones de O2 > 90%
Corticoides sistmicos
va oral

Reevaluacin continua de sntomas, examen fsico, PEF, satura cin de O 2 y otros test si son necesarios
Crisis moderada
FEV1 o PEF 50-80% predicho/mejor personal
Exploracin: sntomas moderados
2-agonistas inhalados de accin corta
cada 60 minutos
Corticoides sistmicos o incremento de la
dosis de los esteroides inhalados
Continuar tratamiento durante 1-3 horas,
hasta comprobar mejora.

Buena respuesta
FEV1 o PEF > 70%
Respuesta mantenida
60 minutos despus del
ltimo tratamiento
No distrs
Exploracin fsica:
normal

Intubacin y ventilacin
mecnica con 100% O 2
Nebulizacin de beta-agonistas y anticolinrgicos
Corticoides intravenosos

Admisin Cuidados
Intensivos

Crisis grave
FEV1 o PEF <50% predicho/mejor personal
Exploracin: sntomas graves en reposo, uso
de msculos accesorios, retraccin torcica
Historia: paciente de alto riesgo
Ausencia de mejora despus del tratamiento
inicial
2-agonistas inhalados de accin corta
cada hora o en nebulizacin continua
ms anticolinergicos inhalados
Oxgeno
Corticoides sistmicos

Respuesta incompleta
FEV1 o PEF > 50% pero
<70%
Sntomas
leves/moderados

Mala Respuesta
FEV1 o PEF <50%
PCO2 > 42 mm Hg
Exploracin fsica: sntomas graves, obnubilacin, confusin
(sigue)

200

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

TABLA VII. (continuacin) Manejo en rea de urgencias


Alta a domicilio
Continuar tratamiento
con 2-adrenrgicos
inhalados
Continuar corticoides
orales
Educacin al paciente
Revisar tratamiento
Revisar/iniciar plan
de actuacin futuras
crisis
Recomendar seguimiento mdico

Admisin hospitalaria

Admisin UCI

Continuar tratamiento
con 2-adrenrgicos inhalados (valora asociar anti colinrgicos)
Continuar corticoides sistmicos (orales o intravenosos)
Oxgeno
Monitorizar FEV 1 o PEF,
saturacin de O 2, frecuencia cardiaca

Continuar tratamiento
con 2-adrenrgicos inhalados ms anticolinrgicos inhalados cada hora o
de forma continua
Corticoides intravenosos
Oxgeno
Posible intubacin y ventilacin mecnica

Alta
Continuar tratamiento
con 2-agonistas inhalados
Continuar corticoides
orales
Educacin al paciente
_ Revisar tratamiento
_ Revisar/iniciar plan de
actuacin futuras crisis
_ Recomendar seguimiento mdico

Se deben administrar corticoides sistmicos a altas dosis de manera rpida por va


oral o parenteral si el paciente no puede
ingerirlos o vomita. El nio debe ser
monitorizado con oximetra de pulso y
efectuar un control gasomtrico (capilar)
si cumple las condiciones ya sealadas en
la pauta anterior. NOTA. En el momento
del ingreso se deben tener en cuenta todas
las medidas adoptadas previamente (en el
domicilio y /o urgencias) para no repetirlos o hacerlo con conocimiento de causa.

re ingreso (salvo razn social), la crisis se


considera grave y debe tratarse en consecuencia con 2-adrenrgicos inhalados a
altas dosis y anticolinrgicos, ambos en
nebulizacin cada 20 minutos o continuadamente, durante 1 hora, aadiendo oxgeno para mantener SaO2 > 90% y administrando corticoides sistmicos por va oral.
4. Una vez estabilizado el paciente con
ausencia de trabajo respiratorio y recuperacin de la SaO2 por encima del 90% a
aire ambiente, puede pasarse a la fase de
mantenimiento administrando corticoi-

3. Habitualmente en el paciente que requie-

201

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA VIII. Criterios de ingreso en hospital


Admisin generalmente no necesaria si:
_
Confortable en reposo, sin tiraje ni uso de los msculos accesorios
de la respiracin
_
Saturacin de O 2 > 90% a aire ambiente
Admitir en el hospital si:
_
El trabajo respiratorio contina
_
Saturacin de O 2 menor o igual a 90% a aire ambiente
_
Deshidratacin suficiente para requerir hidratacin i.v.
_
Historia de rpido deterioro
_
No posibilidad de acceso rpido a rea de atencin crtica (UCI)

ria previa de paciente de riesgo y sntomas


graves en reposo (uso de los msculos
accesorios, retraccin torcica y ausencia
de mejora despus de tratamiento inicial).
Como norma se debe iniciar el tratamiento con 2-adrenrgicos inhalados de accin
corta cada hora o en nebulizacin continua, ms anticolinrgicos inhalados, oxgeno y corticoides sistmicos i.v.

des, al menos 48 horas tras la estabilizacin, y 2 aerosolizados, 4 veces al da


durante 10 das, antes de pasar a la pauta
de manteniento habitual.
Protocolo para tratamiento de la crisis aguda en
UCIP
1. Valoracin inicial. La indicada anteriormente.

Los estudios mas recientes no consideran que


la adicin de teofilina en la crisis aguda de
asma aada al tratamiento otra cosa que efectos secundarios; slo debera ser considerada
su infusin intravenosa en cuidados intensivos como ultima ratio cuando un tratamiento
adecuado no muestre resultado y bajo monitarizacin continua.

2. Segn los parmetros recogidos y la valoracin posible del FEV1 o del PEF podremos
establecer diferentes grupos (tabla VII). La
pauta inicial es la misma: administracin
inmediata de oxgeno y de 2-adrenrgicos,
por va inhalada si el paciente es capaz de
hacerlo de forma efectiva, o por va inyectable si est gravemente disneico. Administracin de corticoides sistmicos a altas
dosis por va oral, o por va parenteral si el
paciente no puede ingerirlos o vomita.
Monitorizacin con oximetra de pulso y
control gasomtrico (capilar) si las condiciones del nio lo requieren.

Si la crisis es suficientemente grave o el deterioro del paciente es rpido, a pesar del tratamiento anterior, puede ser necesaria ventilacin mecnica. En los pacientes que requieran ventilacin mecnica y estn utilizando
curarizantes, se debe tener especial cuidado
cuando se empleen corticoides parenterales
por el riesgo de desencadenar una miopata
o neuropata grave, especialmente si se asocia pancuronio o vecuronio a altas dosis de
esteroides.

3. Como norma, toda crisis que requiere tratamiento en UCIP es una crisis grave
segn los siguientes parmetros: FEV1 o
PEF <50% predicho/mejor personal, histo-

202

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

de llevar a cabo. Se han aconsejado muchas


veces de forma emprica, diversos mtodos y
tcnicas que permitan disminuir la carga antignica que recibe el paciente. Revisaremos a
continuacin algunas de las ms documentadas en la bibliografa internacional.

TABLA IX. Parmetros iniciales de ventilacin mecnica en el paciente asmtico


Modo:
Fraccin inspirada de O 2:
_
Volumen tidal:
_
Frecuencia respiratoria:
_
Tiempo inspiratorio:
_
Relacin I/E:
_
PEEP:
_

Controlada
1.0
6-10 ml/kg
8 a 16 resp./min
1-2 seg
De 1/3 a 1/5
0-2 cm H 2O

caros del polvo domstico


Las medidas a adoptar estn encaminadas a
disminuir las cifras de caros vivos y viables
para seguir reproducindose y la cifra total de
alergenos en ellos. No basta con matar a los
caros, ya que el alergeno mayor de los mismos se localiza bsicamente en los bolos fecales de estos parsitos.

Se puede administrar una mezcla de helio y


oxgeno (80 /20 % o 70 /30 %) con mascarilla facial, si el paciente est en respiracin
espontnea, o a travs de la rama inspiratoria
del ventilador si el paciente recibe ventilacin
mecnica. Se debe combinar adecuadamente
este tratamiento con el ms convencional de
2 inhalados ya que, con este tipo de mezcla
(Heliox 80/20), mejora su depsito pulmonar.

Uso de fundas para colchones y almohadas


Cuando se recubre el colchn y la almohada
con fundas impermeables se consigue disminuir drsticamente las cifras de alergenos
recuperadas tras aspirar el colchn. Para
aumentar el confort de los pacientes, se han
fabricado unas fundas textiles a las que se han
aadido un filtro con tamao de poro entre
10 y 20 m que impiden el paso de los caros
y sus excrementos, pero permiten el paso del
aire y del vapor de agua logrando que el
paciente no se sienta siempre "mojado" en la
cama, como ocurre con el uso de fundas de
plstico impermeables. La eficacia del uso de
estas fundas es indudable.

Si se decide instaurar ventilacin mecnica,


es preferible utilizar un ventilador volumtrico, dada su mayor capacidad de ventilacin
alveolar, evitando hiperinsuflacin. Los parmetros iniciales del ventilador se indican en
la tabla IX.
En la tabla X se resumen las pautas de dosificacin de los frmacos utilizados en una crisis.

Tratamiento alergolgico
Evitacin del alergeno

Lavado frecuente de la ropa de cama

Cuando se ha conseguido averiguar que un


alergeno es un agente causal del asma bronquial, la primera medida a tomar es la de evitar en lo posible su presencia en el entorno
del paciente.

Los alergenos de los caros son solubles en


agua y, por tanto, el lavado frecuente elimina
la mayor parte de la carga antignica que se
encuentra en la ropa de cama. Por otra parte,
los caros no sobreviven a temperaturas superiores a 55 C, y los programas de lavado o de
secado a esta temperatura o superior, que se
mantengan ms de 10 minutos, matan a todos
los caros presentes

En los casos de sensibilizacin a alergenos


ambientales, como los caros del polvo domstico, los mohos o los plenes, la recomendacin de evitarlos es ms fcil de prescribir que

203

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA X. Pautas de dosificacin de medicacin a utilizar en la crisis asmtica


Preparado/dosis
Salbutamol
Solucin para
nebulizacin
(5 mg/ml)

Salbutamol
MDI (100 g/puff)

Preparado/Dosis

Beta2 -agonistas inhalados de corta accin


Adultos
Nios
2,5-5 mg cada 20 minutos
3 dosis, despus 2,5-10 mg
cada 1-4 horas segn se
precise, o 10-15 mg/hora
continuo

0,15 mg/kg (dosis mnima


2,5 mg) cada 20 minutos
3 dosis, despus 0,15-0,3
mg/kg con lmite en 10 mg
cada 1-4 horas segn se
precise, o 0,5 mg/kg/hora
en nebulizacin continua

4-8 puffs cada 20 minutos


durante las primeras
4 horas, despus cada
1-4 horas segn precise

4-8 puffs cada 20 minutos


las primeras 3 dosis, despus
cada 1-4 horas segn
precise

Beta2 -agonistas sistmicos (parenterales)


Adultos
Nios

Notas
Emplear nicamente 2agonistas selectivos. Para
una optima liberacin del
aerosol, diluir en un
mnimo de 4 ml con flujo
de O2 de 6-8 l/min.
Es tan efectivo como la
nebulizacin si el paciente
es capaz de coordinar la
maniobra de inhalacin.
Utilizar cmara/espaciador.

Notas

Adrenalina
1:1000 (1 mg/ml)

0,3-0,5 mg cada 20 minutos


hasta 3 dosis

0,01 mg/kg con mximo de


0,3-0,5 mg cada 20 minutos
hasta 3 dosis

No esta probada su
superioridad con respecto
al aerosol

Terbutalina
(1 mg/ml)

0.25 mg cada 20 minutos


hasta 3 dosis

0,01 mg/kg cada 20 minutos


para las 3 primeras dosis y
despus cada 2-6 horas si se
precisa

No esta probada su
superioridad con respecto
al aerosol

Beta2 -anticolinergicos
Preparado/Dosis

Adultos

Nios

Notas

Bromuro de ipratropio
solucin para
nebulizar(0,125
mg/ml)(0,250 mg/ml)

0,5 mg cada 30 minutos


hasta 3 dosis y despus
cada 2-4 horas si es
necesario

0,25 mg cada 30 minutos


hasta 3 dosis y despus
cada 2-4 horas si es
necesario

Puede mezclarse en el mismo


nebulizador con salbutamol.
No debe ser usado
aisladamente como frmaco
de primera lnea; debe ser
aadido al tto. con 2agonistas

MDI (20 mcg/puff)

4-8 puffs segn


necesidades

4-8 puffs segn


necesidades

La dosis liberada por MDI es


baja y no ha sido estudiada
en el tto. de la crisis

Corticoides
Preparado/dosis
Prednisona
Metilprednisolona
Prednisolona

Adultos
120-180 mg/da dividido en
3 o 4 dosis durante las
primeras 48 horas, despus
60-80 mg/da hasta que el
PEF alcance el 70% del de
referencia o mejor personal

Nios
1 mg/kg cada 6 horas durante
las primeras 48 horas, despus
1-2 mg/kg/da (mximo = 60
mg/da) en 2 dosis fractas
hasta PEF 70% del de
referencia o mejor personal

204

Notas
Para pacientes ambulatorios
use 40-60 mg en 1 o 2 dosis
fractas (adultos, nios 1-2
mg/kg/da, mximo 60 mg/
da) durante 3-10 das

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

dictorios y ponen en duda su eficacia a corto


y medio plazo. Su uso, por tanto no debe ser
recomendado hasta no disponer de ms datos.

Deshumidificadores, aire acondicionado y purificadores de aire.


Los caros sobreviven en los climas hmedos
porque obtienen agua suficiente del aire. En
condiciones de laboratorio se ha observado
que, manteniendo una humedad relativa del
40-50 % y una temperatura entre 25 y 34 C,
los caros mueren por deshidratacin en unos
5 a 11 das.

Mohos
Las normas de control ambiental para disminuir la exposicin a mohos van dirigidas a
evitar la entrada de esporas exteriores en el
domicilio del paciente y a evitar el crecimiento de colonias de mohos en su interior.
Mantener las ventanas cerradas y utilizar sistemas de aire acondicionado que dispongan
de filtros HEPA disminuye la cifra de mohos
recuperados en el interior, pero puede aumentar la cifra de mohos que crecen en el interior
de las casas.

Un trabajo reciente ha demostrado la eficacia


de los deshumidificadores de alto rendimiento para disminuir la carga antignica acarina
en los domicilios de los pacientes alrgicos. El
uso de purificadores de aire con filtros HEPA
de alto rendimiento ha mostrado algunos
resultados prometedores, pero hacen falta ms
trabajos controlados para poder asegurar su
utilidad.

El crecimiento de colonias de mohos puede


controlarse reduciendo la humedad ambiental
con un deshumidificador y eliminando los
posibles sustratos que favorezcan dicho crecimiento como plantas de interior vivas (que
necesitan un riego ms o menos peridico),
restos alimentarios que permanezcan expuestos al aire ambiente, etc. Es importante tambin un buen mantenimiento e higiene de los
sistemas de aire acondicionado y sistemas de
calefaccin por aire, con cambios frecuentes
de los filtros del sistema y desinfeccin a
fondo de los depsitos de agua recuperada.

Aspiradores
El aspirado frecuente de los colchones, almohadas, muebles, alfombras, moquetas y suelos
ayuda a remover los alergenos y caros de
estos lugares, pero debe tenerse en cuenta el
tipo de aspirador a utilizar. Los aspiradores
convencionales impactan el contenido del
aspirado en bolsas que suelen ser permeables a
los caros y a sus partculas antignicas, y su
uso provoca la suspensin en el aire de dichas
partculas favoreciendo su inhalacin por el
paciente. Por tanto, debe desaconsejarse el
uso de este tipo de aspiradores y recomendar
el de aquellos que dispongan en su sistema de
filtros HEPA de alto rendimiento capaces de
retener cualquier tipo de partcula de dimetro superior a 10 m.

Plenes
Los pacientes alrgicos a plenes tienen pocos
mecanismos de defensa para evitar la exposicin a los mismos. Es necesario que conozcan
a qu planta o plantas son alrgicos, as como
su periodo de polinizacin en el lugar de residencia habitual. En los medios de comunicacin se publican peridicamente los recuentos de los plenes ms significativos y as
mismo estos datos pueden obtenerse a travs
de Internet.

Acaricidas
Los diversos trabajos publicados sobre la efectividad de los acaricidas para disminuir la
exposicin alergnica de los pacientes sensibles a los caros han dado resultados contra-

205

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

El conocimiento del polen causal debe permitir al paciente, adems, planificar sus vacaciones y tiempo de ocio en zonas de bajo riesgo.

alergeno de gato y de perro con lavados frecuentes del animal o con el uso de Allerpet
con resultados poco esperanzadores.

Animales domsticos

Desencadenantes inespecficos

El alergeno mayor del gato (Fel d 1) es ubicuo, y se puede recuperar en el polvo de las
casas de los pacientes sensibles a este animal,
tanto si en la casa vive un gato como si no.
Con el alergeno mayor del perro (Can f 1)
ocurre algo similar, y no es infrecuente encontrar sensibilizaciones a estos animales (sobre
todo a gato) en pacientes que nunca han convivido con ellos. As mismo, se ha podido
recuperar alergeno de gato en aulas de escuelas en las que nunca haba estado este animal,
demostrndose que el alergeno llega al colegio a travs de la ropa de los escolares que tienen gato en casa.

Es necesario evitar todos los desencadenantes


inespecficos, sobre todo el humo del tabaco,
y en este sentido debe quedar claro que no se
debe fumar en el domicilio de los nios asmticos, y que debe evitarse cualquier situacin
que comporte un tabaquismo pasivo.
Inmunoterapia especfica
Consiste en la administracin de dosis progresivas de un alergeno purificado y estandarizado, habitualmente por va subcutnea, a
un paciente sensible a dicho alergeno, hasta
alcanzar una dosis mxima de mantenimiento, que se repetir peridicamente hasta conseguir eliminar la sintomatologa desencadenada por la exposicin natural al alergeno.

Es lgico aconsejar a los nios sensibles a


animales que eviten su presencia y los alejen
de su hogar, aunque no debe esperarse una
mejora inmediata del paciente, ya que se ha
observado que pueden persistir cifras significativas de Fel d 1 en el polvo domstico,
incluso 24 semanas despus de haber sacado
el gato de la casa.

Mecanismos de accin
Se ha demostrado que la inmunoterapia especfica modifica la mayora de los distintos
pasos de la cascada alrgica. El hecho de que
se produzca una respuesta Th1 o Th2 viene
determinada por los siguientes factores:

Hay que tener en cuenta, adems, que los


pacientes alrgicos a un mamfero suelen sensibilizarse con facilidad a otros, y en este sentido es necesario desaconsejar la presencia de
animales en general, y no slo la del animal al
que sea sensible el paciente, as como desaconsejar formas de ocio en las que intervengan animales (equitacin, caza, etc.).

a) naturaleza del alergeno,


b) dosis del mismo,
c) tipo celular que capta, procesa y presenta
el alergeno a la clula Th0.
Cuando el antgeno se administra a dosis
bajas y las clulas presentadoras son los linfocitos B o las clulas dendrticas, se induce una
respuesta Th2 con la consecuente sntesis de
anticuerpos IgE especficos. Por el contrario,
cuando el antgeno se administra a dosis altas
(como ocurre en la inmunoterapia especfica)

El problema se presenta cuando el paciente o


su familia se niega en redondo a alejar el animal de casa. Se han realizado algunos trabajos
que intentaban demostrar la disminucin del

206

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

placebo, y conclua que seran necesarios 33


estudios negativos adicionales para cambiar
los resultados obtenidos.

y las clulas presentadoras son los macrfagos


se induce una respuesta Th1, con el resultado
final de sntesis de IgG especfica. Este cambio de respuesta Th2 a Th1, llamado desviacin inmune, sera la base de las otras modificaciones que se observan en los pacientes
sometidos a inmunoterapia especfica, como
disminucin de la IgE especfica, aumento de
la IgG especfica o disminucin de la liberacin de mediadores (histamina y prostaglandina D2) por los mastocitos, entre otras.

Este mismo grupo, en 1997, public en la


Cochrane Library una ampliacin de su metaanlisis con 34 trabajos ms (publicados entre
1957 y 1997) que confirmaban sus datos iniciales, y finalmente, en octubre de 1999, un
segundo y definitivo metaanlisis que inclua
62 ensayos sobre inmunoterapia especfica en
asma bronquial realizados a doble ciego frente a placebo o grupo control no tratado y con
asignacin de grupos al azar. De los 62 estudios: 28 eran de inmunoterapia con caros del
polvo, 15 con plenes, 9 con epitelios animales (gato y perro, bsicamente), 1 con mohos
(Cladosporium), 5 con una mezcla de mltiples alergenos y 4 de un mismo grupo de trabajo que utiliza complejos alergerno-anticuerpo especficos para la inmunoterapia. Este
estudio confirma los resultados obtenidos en
los dos metaanlisis precedentes, y aporta un
dato significativo: los trabajos realizados con
mltiples mezclas de alergenos no obtienen
resultados distintos al placebo, mientras que
los realizados con monoextractos bien caracterizados biolgicamente son claramente
superiores al placebo.

Eficacia de la inmunoterapia
La literatura mdica est llena de trabajos
sobre la inmunoterapia especfica que, cuando se analizan por separado, ofrecen resultados contradictorios. Sin embargo, en un
metaanlisis publicado en 1995, sobre 20 trabajos, presentados entre 1954 y 1990, de
inmunoterapia en pacientes asmticos realizados a doble ciego, controlados con placebo, y
con los grupos asignados al azar, se demuestra
que los pacientes asignados al grupo de inmunoterapia en comparacin con los asignados
al grupo placebo:
_ disminuan significativamente los sntomas clnicos de asma (3,2 veces menos);
_ utilizaban muchos menos frmacos antias-

Finalmente, la misma Organizacin Mundial


de la Salud public un documento con toma
de posicin favorable a la eficacia de la inmunoterapia tras la revisin de 422 trabajos
publicados sobre este tema, proponiendo la
utilizacin del trmino vacunas teraputicas
para las enfermedades alrgicas.

mticos, tanto de base como de rescate


(4,2 veces menos);
_ disminuan tanto su hiperreactividad
bronquial inespecfica como la especfica
al alergeno (6,8 veces menos, cifra que
llega hasta 13,7 veces menos cuando se
analiza slo el grupo de inmunoterapia
con caros del polvo).

Indicaciones y contraindicaciones de la inmunoterapia especfica

Este metaanlisis inclua tanto trabajos que


mostraban beneficios de la inmunoterapia
sobre el placebo como trabajos que no observaban diferencias entre el grupo activo y el

Como ocurre con otros tratamientos, y a pesar


de su eficacia demostrada frente a placebo, la
inmunoterapia especfica no debe prescribirse

207

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

No debe administrase la inmunoterapia a


pacientes febriles o con asma activa.

TABLA XI. Indicaciones de la inmunoterapia en el asma bronquial extrnseca

_ Preguntar si la ltima dosis produjo alguna


reaccin local o sistmica. La aparicin de
una reaccin local extensa (> 5 cm) no es
una contraindicacin formal, pero aconseja consultar al mdico prescriptor por si es
necesario, o no, modificar la dosis. Siempre que haya aparecido una reaccin sistmica debe remitirse el paciente al especialista prescriptor y no administrar ms dosis.
_ Registrar el PEF del paciente, y si es infe-

Asma mediada por IgE de gravedad leve


a moderada.
Sensibilizacin a un solo alergeno, o a un
alergeno predominante, o a un grupo de
alergenos con marcada reactividad cruzada.

de forma indiscriminada a todos los pacientes


con asma bronquial extrnseca, sino slo a los
que cumplen los criterios que se recogen en la
tabla XI. En el asma bronquial extrnseco
grave no est indicada la inmunoterapia especfica en un primer momento, pero debe considerarse su utilizacin cuando el tratamiento
farmacolgico de base mejora la situacin del
paciente y el asma se torna moderada o leve.

rior al 20 % de sus valores habituales,


retardar la administracin de la dosis hasta
su normalizacin.
2. Aspectos tcnicos:
_ Utilizar jeringuillas de 1 ml graduadas en
dcimas y agujas de uso subcutneo (mximo 26 mm). Si se utilizan jeringuillas de
insulina, recordar que 1 ml = 100 u, y por
tanto, cada 0,1ml = 10 u.

Por otra parte, es necesario tener en cuenta


las situaciones clnicas en las que la inmunoterapia especfica est contraindicada, como
las reflejadas en la tabla XII. El embarazo es
una contraindicacin relativa: no se debe iniciar un programa de inmunoterapia especfica
en una adolescente gestante, pero no existe
ningn problema para seguirlo en las embarazadas que estn recibiendo dosis de mantenimiento antes de quedar en estado.

_ Comprobar el vial a utilizar y la dosis a


inyectar.
_ Agitar suavemente el vial para homogeneizar la suspensin (sin producir espuma).

En ningn caso se trata de plantear el dilema


de tratamiento farmacolgico o inmunoterapia?, sino de planificar un tratamiento integral del nio asmtico a partir de un tratamiento alergolgico (normas de evitacin e
inmunoterapia si est indicada en aquel
paciente concreto) y de un tratamiento farmacolgico de base, en funcin de la gravedad del asma.

_ Inyectar por va subcutnea estricta, en la


cara externa del brazo, unos 5 cm por
encima del codo. No inyectar nunca en
zona deltoidea.
_ Alternar los brazos en dosis sucesivas.
_ Al retirar la aguja: comprimir y nunca
frotar.

Aspectos prcticos de la inmunoterapia


1. Antes de la inyeccin:
_ Preguntar si el paciente ha tenido fiebre o

3. Despus de la inyeccin:
_ Mantener al paciente en reposo y en
observacin durante 30 minutos.

sntomas asmticos en las ltimas 24 horas.

208

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

TABLA XII. Contraindicaciones de la inmunoterapia especfica en el asma bronquial extrnseca

Asma grave de cualquier etiologa


Asma inestable
Asma no mediada por IgE
Pacientes polisensibilizados con muchos alergenos relevantes
Pacientes con inmunopatas graves, cardiopata isqumica grave o hepatopatas crnicas
Tratamiento concomitante con beta-bloqueantes
Trastornos de conducta y psicosociales que impidan un adecuado seguimiento del tratamiento
Embarazo

_ Anotar en la cartilla de seguimiento de la


inmunoterapia: fecha, brazo, vial y dosis
administrada, as como si se ha observado
algn efecto secundario.
_ Repetir el PEF. Si se observa un descenso
igual o superior al 20 % del inicial sin
otras manifestaciones sistmicas, administrar un broncodilatador y mantenerlo en
observacin 30-60 minutos ms.

rapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy


1998; 53 (Supp 44):1-42.
6. Comit de Inmunoterapia de la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica.
Normativa sobre inmunoterapia en enfermedades alrgicas. Madrid. Saned 1990:11-57.
7. Global Initiative for Asthma. Global Strategy
for Asthma Management and Prevention.
NHLBI/WHO Workshop Report. National
Institute of Health, Lung and Blood Institute
NIH. Publication n 96-3659B. 1998. Existe
una actualizacin del ao 2002 disponible en
www.ginasthma.com.

Bibliografa
1. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Immunotherapy in asthma: an updated systematic
review. Allergy 1999; 54:1022-41.

8. Kass JE, Castriotta RJ. Helios therapy in acute


severe asthma Chest 1995; 107:757-780.

2. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height
in children with asthma . N Engl J Med 2000;
343: 1064.

9. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of
asthma. In: The Cochrane Library, Issue
1,1999. Oxford: Updated Sofware.

3. Bisgaard H. Leukotriene modifiers in pediatric


asthma management. Pediatrics 2001; 107:
381-90.

10. Sorkness CA. Establishing a therapeutic index


for inhaled corticosteroids: Part II. J Allergy Clin
Immunol 1998; 102: S52-S64.

4. Bisgaard H. Long-acting beta (2)-agonists in


management of childhood asthma: A critical
review of the literature. Pediatr Pulmonol
2000; 29: 221-34.

11. Strauss RE, Wertheim DL, Bonaguia VR, Valacer DJ. Aminophylline therapy does not improb outcome and increases adverse effects in
children hospitalized with accute asmathic
exacerbations. Pediatrics 1994; 93:205-210.

5. Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. WHO


Position Paper. Allergen immunotherapy: the-

209

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

12. The Childhood Asthma Management Program


Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N
Engl J Med 2000; 343: 1054-63.

14. Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long


acting beta-agonists versus theophyline for
maintenance treatment of asthma. Cochrane
Database 2000.Oxford: CD001281.

13. Warner JO, Naspitz CK. Third international


pediatric consensus statement on the management of chilhood asthma. Pediatr Pulmonol
1998; 25: 1-7.

15. Zorc JJ, Pusic MV, Ogborn CJ, Lebet R, Duggan


AK. Ipratropium bromide added to asthma treatment in the pediatric emergency department.
Pediatrics 1999; 103:748-52.

NOTAS

210