1

CURSO DE ESPECIALIZAO
Disciplina: POLTICAS DE SADE NO BRASIL
Carga Horria: 20 horas
PROGRAMA

EMENTA:
Evoluo histrica das polticas de sade no Brasil. O Sistema nico de Sade:
legislao e organizao. Ateno Primria: eixo estruturante do sistema de
sade. Promoo e Vigilncia: o novo paradigma da sade. SUS: avanos e
desafios.
OBJETIVOS:

Analisar a evoluo das polticas de sade no Brasil com base em

material especfico;
Discutir os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade atravs de
referncias terico-prticas;
Descrever os sentidos e significados da promoo e vigilncia em sade
para a organizao do SUS;
Discutir a ateno primria como eixo estruturante do SUS.

CONTEDOS:

Evoluo histrica das polticas de sade no Brasil;

SUS: princpios e diretrizes;
A Legislao do SUS: NOBs, NOAS, Pacto pela Sade e Decreto 2011;
Promoo e Vigilncia em Sade: sentidos e significados para a
organizao de um sistema de sade;
A Ateno Primria como eixo estruturante de um Sistema de Sade;
Avanos e desafios do Sistema de Sade brasileiro

METODOLOGIA:
As aes didtico-pedaggicas sero desenvolvidas com base nos princpios
interacionistas refletidos nas abordagens conceitual, procedimental e atitudinal,
bem como na relao teoria e prtica de forma contextualizada e crtica. Para
tanto, a disciplina est organizada em dois momentos: presencial e
complementar.
O momento presencial congregar atividades de discusso, exposio
dialgica, painel, trabalhos individuais e em equipe.
O momento complementar consistir na realizao de uma atividade de campo
em equipe.
RECURSOS DIDTICOS:

2
Textos de estilos diversificados, papel carto, papel pardo, pincis atmicos,
hidrocores, quadro branco, jornais, revistas, micro system, CDs, Data show,
vdeo e acessrios.
AVALIAO:
O processo avaliativo compreender a avaliao institucional, avaliao
docente e auto-avaliao. Ser realizado por todos os sujeitos do processo
ensino-aprendizagem, no decorrer das atividades, com base nos objetivos e no
contrato didtico elaborado coletivamente.

APRESENTAO

O setor sade tem passado por um importante processo de transformao em

sua base terica e em suas prticas assistenciais. A transio do modelo
assistencial que se vivencia hoje com a criao do Sistema nico de Sade
(SUS), superando a lgica assistencialista, hospitalocntrica para um modelo
baseado na ateno integral ao indivduo inserido em seu context social e
familiar, o exemplo mais claro da reestruturao dos services de sade. Uma
consequncia clara e evidente das inovaes nesse campo relaciona-se s
novas exigncias para o profissional da area, voltadas ao conhecimento de
diferentes aspectos envolvidos no cuidado de clients/usurios luz do novo
paradigm da promoo e vigilncia em sade e reorganizao das aes.
Assim, torna-se indispensvel uma formao com forte recorte do campo da
sade coletiva propiciando ao novo profissional da sade reflexo sobre as
relaes sade-sociedade, indivduo-estado e instituies do campo. O
presente referencial busca fomentar a discusso do processo de evoluo
histrica do SUS, seus instrumentos normativos e a aplicabilidade prtica de
suas diretrizes e princpios.

3
DECLARAO DE ALMA-ATA
CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMRIOS DE SADE
Alma-Ata, URSS, 6-12 de setembro de 1978
A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, reunida em Alma-Ataaos
doze dias do ms de setembro de mil novecentos e setenta e oito, expressando a necessidade
de ao urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da sade e do
desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a sade de todos os povos do
mundo, formulou a seguinte declarao:
I) A Conferncia enfatiza que a sade - estado de completo bem- estar fsico, mental e social, e
no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade - um direito humano fundamental, e
que a consecuo do mais alto nvel possvel de sade a mais importante meta social
mundial, cuja realizao requer a ao de muitos outros setores sociais e econmicos, alm do
setor sade.
II) A chocante desigualdade existente no estado de sade dos povos, particularmente entre os
pases desenvolvidos e em desenvolvimento, assim como dentro dos pases, poltica, social e
economicamente inaceitvel e constitui, por isso, objeto da preocupao comum de todos os
pases. III) O desenvolvimento econmico e social baseado numa ordem econmica
internacional de importncia fundamental para a mais plena realizao da meta de Sade
para Todos no Ano 2000 e para a reduo da lacuna existente entre o estado de sade dos
pases em desenvolvimento e o dos desenvolvidos. A promoo e proteo da sade dos
povos essencial para o contnuo desenvolvimento econmico e social e contribui para a
melhor qualidade de vida e para a paz mundial.
IV) direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e na
execuo de seus cuidados de sade.
V) Os governos tm pela sade de seus povos uma responsabilidade que s pode ser
realizada mediante adequadas medidas sanitrias e sociais. Uma das principais metas sociais
dos governos, das organizaes internacionais e de toda a comunidade mundial na prxima
dcada deve ser a de que todos os povos do mundo, at o ano 2000, atinjam um nvel de
sade que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva.
Os cuidados primrios de sade constituem a chave para que essa meta seja atingida, como
parte do desenvolvimento, no esprito da justia social.
VI) Os cuidados primrios de sade so cuidados essenciais de sade baseados em mtodos
e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis,
colocadas ao alcance universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena
participao e a um custo que a comunidade e o pas possam manter em cada fase de seu
desenvolvimento, no esprito de autoconfiana e automedicao. Fazem parte integrante tanto
do sistema de sade do pas, do qual constituem a funo central e o foco principal, quanto do
desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Representam o primeiro nvel de
contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, pelo
qual os cuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares onde
pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de
assistncia sade.
VII) Os cuidados primrios de sade:
1 - Refletem, e a partir delas evoluem, as condies econmicas e as caractersticas
socioculturais e polticas do pas e de suas comunidades, e se baseiam na aplicao dos
resultados relevantes da pesquisa social, biomdica e de servios de sade e da experincia
em sade pblica.
2 - Tm em vista os principais problemas de sade da comunidade, proporcionando servios
de proteo, cura e reabilitao, conforme as necessidades.
3 - Incluem pelo menos: educao, no tocante a problemas prevalecentes de sade e aos
mtodos para sua preveno e controle, promoo da distribuio de alimentos e da nutrio
apropriada, previso adequada de gua de boa qualidade e saneamento bsico, cuidados de
sade materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunizao contra as principais
doenas infecciosas, preveno e controle de doenas localmente endmicas, tratamento
apropriado de doenas e leses comuns e fornecimento de medicamentos essenciais.
4 - Envolvem, alm do setor sade, todos os setores e aspectos correlatos do desenvolvimento
nacional e comunitrio, mormente a agricultura, a pecuria, a produo de alimentos, a
indstria, a educao, a habitao, as obras pblicas, as comunicaes e outros setores.

4
5 - Requerem e promovem a mxima autoconfiana e participao comunitria e individual no
planejamento, organizao, operao e controle dos cuidados primrios de sade, fazendo o
mais pleno uso possvel de recursos disponveis, locais, nacionais e outros, e para esse fim
desenvolvem, atravs da educao apropriada, a capacidade de participao das
comunidades.
6 - Devem ser apoiados por sistemas de referncia integrados, funcionais e mutuamente
amparados, levando progressiva melhoria dos cuidados gerais de sade para todos e dando
prioridade aos que tm mais necessidade.
7 - Baseiam-se, nos nveis locais e de encaminhamento, nos que trabalham no campo da
sade, inclusive mdicos, enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes comunitrios, conforme
seja aplicvel, assim como em praticantes tradicionais, conforme seja necessrio,
convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente, ao lado da equipe de sade
e responder s necessidades expressas de sade da comunidade.
VIII) Todos os governos devem formular polticas, estratgias e planos nacionais de ao para
lanar/sustentar os cuidados primrios de sade em coordenao com outros setores. Para
esse fim, ser necessrio agir com vontade poltica, mobilizar os recursos do pas e utilizar
racionalmente os recursos externos disponveis.
IX) Todos os pases devem cooperar, num esprito de comunidade e servio, para assegurar os
cuidados primrios de sade a todos os povos, uma vez que a consecuo da sade do povo
de qualquer pas interessa e beneficia diretamente todos os outros pases. Nesse contexto, o
relatrio conjunto da OMS/UNICEF sobre cuidados primrios de sade constitui slida base
para o aprimoramento adicional e a operao dos cuidados primrios de sade em todo o
mundo.
X) Poder-se- atingir nvel aceitvel de sade para todos os povos do mundo at o ano 2000
mediante o melhor e mais completo uso dos recursos mundiais, dos quais uma parte
considervel atualmente gasta em armamento e conflitos militares. Uma poltica legtima de
independncia, paz, distenso e desarmamento pode e deve liberar recursos adicionais, que
podem ser destinados a fins pacficos e, em particular, acelerao do desenvolvimento social
e econmico, do qual os cuidados primrios de sade, como parte essencial, devem receber
sua parcela apropriada.
A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade concita ao internacional e
nacional urgente e eficaz, para que os cuidados primrios de sade sejam desenvolvidos e
aplicados em todo o mundo e, particularmente, nos pases em desenvolvimento, num esprito
de cooperao tcnica e em consonncia com a nova ordem econmica internacional. Exorta
os governos, a OMS e o UNICEF, assim como outras organizaes internacionais, entidades
multilaterais e bilaterais, organizaes governamentais, agncia financeiras, todos os que
trabalham no campo da sade e toda a comunidade mundial a apoiar um compromisso
nacional e internacional para com os cuidados primrios de sade e a canalizar maior volume
de apoio tcnico e financeiro para esse fim, particularmente nos pases em desenvolvimento. A
Conferncia concita todos a colaborar para que os cuidados primrios de sade sejam
introduzidos, desenvolvidos e mantidos, de acordo com a letra e esprito desta Declarao.

CARTA DE OTTAWA
PRIMEIRA CONFERNCIA INTERNACIONAL
SOBRE PROMOO DA SADE Ottawa, novembro de 1986
Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Ottawa, Canad,
novembro de 1986, apresenta neste documento sua Carta de Intenes, que seguramente
contribuir para se atingir Sade para Todos no Ano 2000 e anos subseqentes. Esta
Conferncia foi, antes de tudo, uma resposta s crescentes expectativas por uma nova sade
pblica, movimento que vem ocorrendo em todo o mundo. As discusses principalmente as
necessidades em sade nos pases industrializados, embora tenham levado em conta
necessidades semelhantes de outras regies do globo.
As discusses foram baseadas nos progressos alcanados com a Declarao de Alma-Ata
para os Cuidados Primrios em Sade, com o documento da OMS sobre Sade Para Todos,

5
assim como com o debate ocorrido na Assemblia Mundial da Sade sobre as aes
intersetoriais necessrias para o setor.

PROMOO DA SADE
Promoo da sade o nome dado ao processo de capacitao da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste
processo. Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social os indivduos e
grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente
o meio ambiente. A sade deve ser vista como um recurso para a vida, e no como objetivo de
viver. Nesse sentido, a sade um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e,
pessoais, bem como as capacidades fsicas. Assim, a promoo da sade no
responsabilidade exclusiva do setor sade, e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na
direo de um bem-estar global.
PR-REQUISITOS PARA A SADE
As condies e os recursos fundamentais para a sade so:
Paz Habitao Educao Alimentao Renda - ecossistema estvel recursos
sustentveis - justia social e equidade.
O incremento nas condies de sade requer uma base slida nestes pr-requisitos bsicos.
Os participantes desta Conferncia comprometem-se a:
atuar no campo das polticas pblicas saudveis e advogar um compromisso poltico claro em
relao sade e eqidade em todos os setores;
agir contra a produo de produtos prejudiciais sade, a degradao dos recursos naturais,
as condies ambientais e de vida no-saudveis e a m-nutrio; e centrar sua ateno nos
novos temas da sade pblica, tais como a poluio, o trabalho perigoso e as questes da
habitao e dos assentamentos rurais;
atuar pela diminuio do fosso existente, quanto s condies de sade, entre diferentes
sociedades e distintos grupos sociais, bem como lutar contra as desigualdades em sade
produzidas pelas regras e prticas desta mesma sociedade;
reconhecer as pessoas como o principal recurso para a sade; apoi-las e capacitlas para
que se mantenham saudveis a si prprias, s suas famlias e amigos, atravs de
financiamentos e/ou outras formas de apoio; e aceitar a comunidade como porta-voz essencial
em matria de sade, condies de vida e bem-estar;
reorientar os servios de sade e os recursos disponveis para a promoo da sade;
incentivar a participao e colaborao de outros setores, outras disciplinas e, mais importante,
da prpria comunidade;
reconhecer a sade e sua manuteno como o maior desafio e o principal investimento social
dos governos; e dedicar-se ao tema da ecologia em geral e das diferentes maneiras de vida;
a Conferncia conclama a todos os interessados juntar esforos no compromisso por uma
forte aliana em torno da sade pblica.
POR UMA AO INTERNACIONAL
A Conferncia conclama a OMS e outras organizaes internacionais para a defesa da
promoo da sade em todos os fruns apropriados e para o apoio aos pases no
estabelecimento de estratgias e programas para a promoo da sade.
A Conferncia est firmemente convencida de que se as pessoas, as ONGs e organizaes
voluntrias, os governos, a OMS e demais organismos interessados, juntarem seus esforos
na introduo e implementao de estratgias para a promoo da sade, de acordo com os
valores morais e sociais que formam a base desta Carta, a Sade Para Todos no Ano 2000
ser uma realidade!
SADE NA CONSTITUIO FEDERAL, 1988

Seo II
Da Sade Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas
sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao
acesso universal igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.

6
Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico
dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua
execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica
de direito privado.
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes
diretrizes:
I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos
servios assistenciais;
III - participao da comunidade.
Pargrafo nico. O Sistema nico de Sade ser financiado, nos termos do art. 195, com
recurso do oramento da seguridade social da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municpios, alm de outras fontes.
O SISTEMA NICO DE SADE
Secretaria Estadual de Sade do Par. Texto disponvel no site
www.sespa.pa.gov.br/Sus/Sus/sus_oquee.htm (reproduo parcial)
O Sistema nico de Sade - SUS constitui o modelo oficial pblico de ateno sade em
todo o pas, sendo um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo e o nico a garantir
assistncia integral e totalmente gratuita para a totalidade da populao, inclusive aos
pacientes portadores do HIV, sintomticos ou no, aos pacientes renais crnicos e aos
pacientes com cncer.
O SUS est definido na Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990- Lei Orgnica da Sade,
como "o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas
federais, estaduais e municipais, da Administrao direta e indireta e das fundaes mantidas
pelo Poder Pblico, includas as instituies pblicas federais, estaduais e municipais de
controle de qualidade, pesquisa e produo de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e
hemoderivados, e de equipamentos para sade", garantida, tambm, a participao
complementar da iniciativa privada no Sistema nico de Sade.
A direo do SUS, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituio Federal, nica, sendo
exercida em mbito nacional pelo Ministrio da Sade; em mbito estadual e no Distrito
Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente e, no mbito municipal, pela
respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente.
A Lei N 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispe, entre outros assuntos, sobre a
participao da comunidade na gesto do SUS, estabelece, no seu artigo 1, que o SUS,
"contar, em cada esfera de governo, sem prejuzo das funes do Poder Legislativo, com as
seguintes instncias colegiadas: a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade".
A Conferncia de Sade, pelo menos a cada quatro anos, convocada para avaliar a situao
de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis nacional,
estadual e municipal.
O Conselho de Sade, rgo colegiado com carter permanente e deliberativo, composto por
representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua na
formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, sendo que suas
decises requerem a homologao do chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera
do governo.
A Comisso Intergestores Tripartite - CIT, integrada por representantes dos gestores
municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade), estaduais
(CONASS - Conselho Nacional de Secretrios de Sade) e federal (Ministrio da Sade) e a
Comisso Intergestores Bipartite - CIB, integrada por representantes dos gestores municipais
(COSEMS - Colegiado de Secretrios Municipais de Sade) e estadual (Secretaria Estadual de
Sade), criadas pela segunda Norma Operacional Bsica do SUS - a NOB-SUS 01/93, so
responsveis pelo gerenciamento do Sistema nico de Sade, apreciando, entre outros
assuntos, os pactos e programaes entre gestores, buscando a integrao entre as esferas
de governo.
Nelas so pactuados, por exemplo, os tetos financeiros possveis dentro das disponibilidades
oramentrias conjunturais oriundos dos recursos das trs esferas de governo, capazes de
viabilizar a ateno s necessidades assistenciais e s exigncias ambientais. O Sistema
nico de Sade - SUS - foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas

7
Leis n. 8080/90 (Lei Orgnica da Sade) e n 8.142/90, com a finalidade de alterar a situao
de desigualdade na assistncia Sade da populao, tornando obrigatrio o atendimento
pblico a qualquer cidado, sendo proibidas cobranas de dinheiro sob qualquer pretexto.
Do Sistema nico de Sade fazem parte os centros e postos de sade, hospitais - incluindo os
universitrios, laboratrios, hemocentros (bancos de sangue), alm de fundaes e institutos
de pesquisa, como a FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz e o Instituto Vital Brazil. Atravs do
Sistema nico de Sade, todos os cidados tm direito a consultas, exames, internaes e
tratamentos nas Unidades de Sade vinculadas ao SUS, sejam pblicas (da esfera municipal,
estadual e federal), ou privadas, contratadas pelo gestor pblico de sade.
O SUS destinado a todos os cidados e financiado com recursos arrecadados atravs de
impostos e contribuies sociais pagos pela populao e compem os recursos do governo
federal, estadual e municipal. Tem como meta tornar-se um importante mecanismo de
promoo da eqidade no atendimento das necessidades de sade da populao, ofertando
servios com qualidade adequados s necessidades, independente do poder aquisitivo do
cidado. O SUS se prope a promover a sade, priorizando as aes preventivas,
democratizando as informaes relevantes para que a populao conhea seus direitos e os
riscos sua sade. O controle da ocorrncia de doenas, seu aumento e propagao
(Vigilncia Epidemiolgica) so algumas das responsabilidades de ateno do SUS, assim
como o controle da qualidade de remdios, de exames, de alimentos, higiene e adequao de
instalaes que atendem ao pblico, onde atua a Vigilncia Sanitria.
O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convnios
de prestao de servio ao Estado quando as unidades pblicas de assistncia sade no
so suficientes para garantir o atendimento a toda a populao de uma determinada regio.
ANTECEDENTES
Desde o incio do sculo passado, at o final dos anos sessenta, o sistema de sade brasileiro
se preocupava, fundamentalmente, com o combate em massa de doenas, atravs das
campanhas de sade pblica. A partir dos anos setenta, passou a priorizar a assistncia
mdica curativa e individual. Em 1975, atravs da Lei 6.229, foi criado o Sistema Nacional de
Sade, separando as aes de sade pblica das aes ditas de ateno s pessoas. Em
1977, se criou INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, para
tender exclusivamente as pessoas que possuam carteira de trabalho. O atendimento dos
desempregados e residentes no interior era de responsabilidade das Secretarias Estaduais de
Sade e dos servios pblicos federais. Somente a partir dos anos oitenta, mudanas
econmicas e polticas ocorridas no pas, passaram a exigir a substituio do modelo mdicoassistencial privatista por um outro modelo de
ateno sade. Os primeiros sinais de mudana do modelo de ateno sade no Brasil,
surgiram com a criao, em 1979, do PIASS Programa de Interiorizao das Aes de Sade
e Saneamento a partir de alguns projetos pilotos medicina comunitria.
Em 1983, se implantou a AIS Aes Integradas de Sade, o primeiro desenho estratgico de
co-gesto, de desconcentrao e de universalizao da ateno sade. Em 1986 foi
realizada a 8 Conferncia Nacional de Sade e, no ano seguinte, se criou o SUDS Sistema
Unificado e Descentralizado de Sade, que representou a desconcentrao das atividades do
INAMPS para as Secretarias Estaduais de Sade.
A Constituio Federal de 1988, incorporando, parcialmente, as propostas estabelecidas pelo
movimento da reforma sanitria brasileira criou o Sistema nico de Sade, regulamentado dois
anos depois pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990 e 8.142, de 28 de dezembro de
1990.
Um passo significativo na direo do cumprimento da definio constitucional de construo do
Sistema nico de Sade, foi a publicao do decreto n 99.060, de 7 de maro de 1990, que
transferiu o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) do
Ministrio da Previdncia para o Ministrio da Sade.
Em 27 de julho de 1993, quase trs anos aps a promulgao da lei 8.080, que regulamentou o
SUS, o INAMPS foi extinto atravs da Lei n 8.689, sendo suas funes, competncias,
atividades e atribuies absorvidas pelas instncias federal, estadual e municipal do SUS. Ao
se preservar as funes, competncias, atividades e atribuies do INAMPS, se preservou
tambm a sua lgica de financiamento e de alocao de recursos financeiros, como, por
exemplo, o estabelecimento de limites ou tetos fsicos e financeiros para as Unidades
Federadas.

8
PRINCPIOS
O SUS deve ser entendido como um processo em marcha de produo social da sade, que
no se iniciou em 1988, com a sua incluso na Constituio Federal, nem to pouco tem um
momento definido para ser concludo. Ao contrrio, resulta de propostas defendidas ao longo
de muitos anos pelo conjunto da sociedade e por muitos anos ainda estar sujeito a
aprimoramentos.
Segundo a legislao brasileira, a sade um direito fundamental do ser humano, cabendo ao
poder pblico (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios) garantir este direito, atravs de
polticas sociais e econmicas que visem reduo dos riscos de se adoecer e morrer, bem
como o acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e
recuperao da sade.
O acesso universal significa que ao SUS compete atender a toda populao, seja atravs dos
servios estatais prestados pela Unio, Distrito Federal, Estados e Municpios, seja atravs dos
servios privados conveniados ou contratados com o poder pblico. O acesso igualitrio no
significa que o SUS deva tratar a todos de forma igual, mas sim respeitar os direitos de cada
um, segundo as suas diferenas, apoiando-se mais na convico ntima da justia natural do
que na letra da lei.
CONTROLE SOCIAL
Tanto a Constituio Federal como as leis orgnicas da sade (8.080 e 8.142) estabelecem
que sade direito de todos e dever do estado e suas aes e servios devem ser
organizados com a participao da comunidade. Isso quer dizer que o SUS impe o direito de
cidadania que deve ser exercido, institucionalmente, atravs dos Conselhos de Sade, em
cada esfera de governo federal, estadual e municipal.
Embora em muitos lugares, os Conselhos de Sade no sejam mais do que palco de
imposies governamentais e de influncias partidrias ou corporativas, no geral o resultado
parece apontar para a democratizao da sade. Avaliaes dos Conselhos de Sade
existentes apontam para a necessidade de se propiciar a capacitao dos conselheiros
mediante cursos regulares e de prover, de forma sistemtica, as informaes necessrias para
o exerccio do controle social da sade.
Manda a Lei 8.689: O gestor do SUS em cada esfera de Governo, apresentar
trimestralmente, ao conselho de sade correspondente e em audincia pblica nas cmaras de
vereadores e nas assemblias legislativas respectivas, para anlise e ampla divulgao,
relatrio detalhado, contendo, dentre outros, dados sobre o montante e a fonte de recursos
aplicados, auditorias concludas ou iniciadas no perodo, bem como sobre a oferta e produo
de servios na rede assistencial prpria, contratada ou conveniada.
FINANCIAMENTO.
Segundo a Constituio Federal (Pargrafo nico, do artigo 198) o financiamento do SUS se
d pelo oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e
Municpios, alm de outras fontes. Portanto, o SUS uma responsabilidade financeira dos trs
nveis de governo federal, estadual e municipal. Confirmando esse conceito, em setembro de
2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determina a vinculao de
receitas das trs esferas de governo para o SUS, definindo percentuais mnimos de recursos
para as aes e servios de sade, vinculados arrecadao de impostos e s transferncias
constitucionais.
Provisoriamente, at que seja elaborada lei complementar, a EC-29 acresceu, no Ato das
Disposies Constitucionais Transitrias, o artigo 77, que define os recursos mnimos a serem
aplicados, de 2000 a 2004, nas aes e servios pblicos de sade, pela Unio, Estados,
Distrito Federal e Municpios. Por outro lado, reforou a obrigatoriedade desses recursos serem
aplicados por meio dos respectivos Fundos de Sade, que sero acompanhados e fiscalizados
pelos Conselhos de Sade correspondentes.
Portanto, desde o ano de 2000, passam a existir fontes de recursos e percentuais definidos
para o SUS, o que antes no havia. Progressivamente, at 2004, a Unio ter que gastar no
SUS, no mnimo, o valor empenhado no ano anterior acrescido da variao nominal do PIB
Produto Interno Bruto (5% em 1999). Os Estados e o Distrito Federal tero que gastar, no

9
mnimo, 12% do produto da arrecadao dos impostos prprios e dos que lhes so transferidos
pela Unio, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos Municpios.
O Distrito Federal e os Municpios tero que gastar, no mnimo, 15% o produto da arrecadao
dos impostos prprios e dos que lhes so transferidos pela Unio e, no caso dos municpios,
tambm pelos Estados. Com o advento da EC-29 estimou-se que o gasto pblico em sade,
em 2001, chegaria a casa dos 40,4 bilhes de reais. Destes, 22,2 bilhes (55%) gastos pela
esfera federal, 7,7 bilhes (19%) pelos governos estaduais e 10,5 bilhes (26%) pelos
municpios.
So, fundamentalmente, 3 (trs) os mecanismos de transferncia dos recursos do SUS da
Unio para os estados, Distrito Federal e Municpios:
Transferncia fundo a fundo: Os recursos so repassados diretamente do Fundo Nacional de
Sade aos Fundos estaduais e municipais, independentemente de convnio ou qualquer outro
instrumento congnere, segundo as condies de gesto.
Transferncia por Servios Produzidos: Os recursos so pagos diretamente a prestadores da
rede estadual ou privados, contratados ou conveniados, contra apresentao de faturas,
referentes a servios realizados conforme programao e mediante prvia autorizao do
gestor, obedecendo as tabelas editadas pelo MS/SAS.
Transferncia por Convnio: os recursos so repassados via convnio, visando a execuo
descentralizada de programa e aes de sade, com interesses mtuos, ou cumprimento de
emendas parlamentares ou, ainda, a assistncia financeira suplementar.
Os recursos federais, devido habilitao dos estados e municpios, passam a ser transferidos
diretamente do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais e Municipais, em observncia
ao mecanismo institudo pelo Decreto N 1.232, de 30 de agosto de 1994. Alm das
transferncias do Fundo Nacional de Sade, os Fundos Estaduais e Municipais recebem
aportes de seus prprios oramentos. E, em alguns estados, h o repasse de recursos
prprios para os Fundos Municipais de Sade, de acordo com regras definidas no mbito
estadual.

O HISTRICO DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO

BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretria de Assistncia Sade. O SISTEMA PBLICO
DE SADE
BRASILEIRO. Braslia: Ministrio da Sade. 2002. (reproduo parcial) Antecedentes do SUS
Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS), com o apoio
dos estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da
sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas de vacinao e controle de
endemias. Todas essas aes eram desenvolvidas com carter universal, ou seja, sem
nenhum tipo de discriminao com relao populao beneficiria. Na rea de assistncia
sade, o MS atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados, nas reas de
psiquiatria e tuberculose, alm da ao da Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica
(FSESP) em algumas regies especficas, com destaque para o interior do Norte e Nordeste.
Essa ao, tambm chamada de assistncia mdico-hospitalar, era prestada parcela da
populao definida como indigente, por alguns municpios e estados e, principalmente, por
instituies de carter filantrpico.
Essa populao no tinha nenhum direito e a assistncia que recebia era na condio de um
favor, uma caridade. A grande atuao do poder pblico nessa rea se dava atravs do
Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) que depois passou a ser denominado Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), autarquia do Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social. O INPS foi o resultado da fuso dos institutos de
aposentadorias e penses (os denominados IAPs) de diferentes categorias profissionais
organizadas (bancrios, comercirios, industririos, dentre outros), que posteriormente foi
desdobrado em Instituto de Administrao da Previdncia Social (IAPAS), Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(INAMPS). Este ltimo, tinha a responsabilidade de prestar assistncia sade de seus
associados, o que justificava a construo de grandes unidades de atendimento ambulatorial e

10
hospitalar, como tambm da contratao de servios privados nos grandes centros urbanos,
onde estava a maioria dos seus beneficirios.
A assistncia sade desenvolvida pelo INAMPS beneficiava apenas os trabalhadores da
economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, no tinha o carter
universal que passa a ser um dos princpios fundamentais do SUS. Desta forma, o INAMPS
aplicava nos estados, atravs de suas Superintendncias Regionais, recursos para a
assistncia sade de modo mais ou menos proporcional ao volume de recursos arrecadados
e de beneficirios existente. Portanto, quanto mais desenvolvida a economia do estado, com
maior presena das relaes formais de trabalho, maior o nmero de beneficirios e,
conseqentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistncia a essa
populao. Dessa forma, o INAMPS aplicava mais recursos nos estados das Regies Sul e
Sudeste, mais ricos, e nessas e em outras regies, em maior proporo nas cidades de maior
porte. Nessa poca, os brasileiros, com relao assistncia sade, estavam divididos em
trs categorias, a saber:
Os que podiam pagar pelos servios
Os que tinham direito a assistncia prestada pelo INAMPS, e
Os que no tinham nenhum direito.
Proporcionalmente a Regio Sudeste, mais rica, foi a que recebeu mais recursos e que as
Regies Norte e Nordeste, mais pobres, foram a que menos receberam. Esses recursos eram
utilizados para o custeio das unidades prprias do INAMPS (Postos de Assistncia Mdica e
Hospitais) e, principalmente, para a compra de servios da iniciativa privada.
Com a crise de financiamento da Previdncia, que comea a se manifestar a partir de meados
da dcada de 70, o INAMPS adota vrias providncias para racionalizar suas despesas e
comea, na dcada de 80, a comprar servios do setor pblico (redes de unidades das
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade), inicialmente por meio de convnios. A
assistncia sade prestada pela rede pblica, apesar do financiamento do INAMPS apenas
para os seus beneficirios, preservou o seu carter de universalidade da clientela. Tambm,
nessa poca, o INAMPS passa a dar aos trabalhadores rurais, at ento precariamente
assistidos por hospitais conveniados com o FUNRURAL, um tratamento equivalente quele
prestado aos trabalhadores urbanos. Mesmo com a crise que j se abatia sobre o INAMPS,
essa medida significou uma grande melhoria nas condies de acesso dessa populao aos
servios de sade, particularmente na rea hospitalar. No final da dcada de 80, o INAMPS
adotou uma srie de medidas que o aproximaram ainda mais de uma cobertura universal de
clientela, dentre as quais se destaca o fim da exigncia da Carteira de Segurado do INAMPS
para o atendimento nos hospitais prprios e conveniados da rede pblica. Esse processo
culminou com a instituio do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS),
implementado por meio da celebrao de convnios entre o INAMPS e os governos estaduais.
Assim, podemos verificar que comeava a se construir no Brasil um sistema de sade com
tendncia cobertura universal, mesmo antes da aprovao da Lei 8.080 (tambm conhecida
como Lei Orgnica da Sade), que instituiu o SUS. Isso foi motivado, por um lado, pela
crescente crise de financiamento do modelo de assistncia mdica da Previdncia Social e, por
outro, grande mobilizao poltica dos trabalhadores da sade, de centros universitrios e de
setores organizados da sociedade, que constituam o ento denominado Movimento da
Reforma Sanitria, no contexto da democratizao do pas.
A configurao institucional do SUS
Uma primeira e grande conquista do Movimento da Reforma Sanitria foi, em 1988, a definio
na Constituio Federal (CF) relativa ao setor sade. O Art. 196 da CF conceitua que a sade
direito de todos e dever do Estado(...). Aqui se define de maneira clara a universalidade da
cobertura do Sistema nico de Sade. J o pargrafo nico do Art. 198 determina que: o
sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da
seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras
fontes. Esta questo de extrema importncia, pois, em todo debate sobre o financiamento do
SUS, a nfase na participao da Unio, como se esta fosse a nica responsvel. Um dos
fatores determinantes deste entendimento foi, provavelmente, o papel do INAMPS no incio do
SUS, como veremos mais adiante. Um passo significativo na direo do cumprimento da
determinao constitucional de construo do Sistema nico de Sade foi a publicao do
decreto n. 99.060, de 7 de maro de 1990, que transferiu o INAMPS do Ministrio da
Previdncia para o Ministrio da Sade. Esse fato, portanto, foi anterior promulgao da Lei

10

11
8.080, que s veio a ocorrer em setembro do mesmo ano. A Lei 8.080 instituiu o Sistema nico
de Sade, com comando nico em cada esfera de governo e definiu o Ministrio da Sade
como gestor no mbito da Unio. A Lei, no seu Captulo II Dos Princpios e Diretrizes, Art. 7,
estabelece entre os princpios do SUS a universalidade de acesso aos servios de sade em
todos os nveis de assistncia.
Isso se constituiu numa grande alterao da situao at ento vigente. O Brasil passou a
contar com um sistema pblico de sade nico e universal. O processo de implantao do SUS
Antes de tudo, importante destacar que, como descrito anteriormente, o Sistema nico de
Sade comeou a ser implantado por meio de uma estratgia que buscou dar carter universal
cobertura das aes de sade, at ento proporcionada pelo INAMPS apenas para os seus
beneficirios.
No final da dcada de 80, o setor pblico de assistncia sade mantinha uma estreita relao
com o INAMPS, que a partir de 1990 passou a integrar a estrutura do Ministrio da Sade e
que j vinha, nos anos anteriores, participando de modo significativo do seu financiamento.
Considerando-se essa relao e a continuidade da participao do Ministrio da Previdncia no
financiamento do INAMPS, este foi inicialmente preservado e se constituiu no instrumento para
assegurar a continuidade, agora em carter universal, da assistncia mdico-hospitalar a ser
prestada populao. O INAMPS somente foi extinto pela Lei n 8.689, de 27 de julho de
1993, portanto quase trs anos aps a promulgao da lei que instituiu o SUS.
No pargrafo nico do seu artigo primeiro, a lei que extinguiu o INAMPS estabelecia que: As
funes, competncias, atividades e atribuies do INAMPS sero absorvidas pelas instncias
federal, estadual e municipal gestoras do Sistema nico de Sade, de acordo com as
respectivas competncias, critrios e demais disposies das Leis n 8.080, de 19 de setembro
de 1990, e 8.142, de 28 de dezembro de 1990.
Ao se preservar o INAMPS, preservou-se tambm a sua lgica de financiamento e de alocao
de recursos financeiros. Dessa forma, o SUS inicia a sua atuao na rea da assistncia
sade com carter universal, utilizando-se de uma instituio que tinha sido criada e
organizada para prestar assistncia a uma parcela limitada da populao.
Uma das consequncias desta preservao foi o estabelecimento de limites fsicos e
financeiros para as unidades federadas na lgica do INAMPS, que garantiria a manuteno da
situao at ento vigente. Ou seja, o SUS no adotou uma lgica prpria para financiar a
assistncia sade de toda a populao o que significaria um grande remanejamento da
alocao de recursos entre os estados. Essa medida, sem dvidas, geraria uma forte reao
poltica dos estados mais desenvolvidos e que contavam com uma maior proporo de
recursos. A primeira alocao de recursos feita pelo Ministrio da Sade, na condio de
gestor federal do SUS, baseou-se, fundamentalmente, na situao deixada pelo INAMPS,
como resultado da capacidade instalada dos servios de sade, construda ao longo do tempo
para atender populao previdenciria, e carregou consigo uma imensa desigualdade na
diviso dos recursos entre os estados pois, agora, a assistncia passava a ter um carter
universal. Porm, a manuteno do INAMPS e de sua lgica de financiamento no evitou que,
a partir de maio de 1993 e, portanto, pouco antes da sua extino (em 27 de julho de 1993), o
Ministrio da Previdncia Social deixasse de repassar para o Ministrio da Sade recursos da
previdncia social criando uma enorme defasagem entre a nova responsabilidade
constitucional e a disponibilidade oramentria.
Os anos de 1993 e de 1994 foram de grandes dificuldades para o SUS, pela falta de uma fonte
de financiamento que garantisse recursos para honrar os compromissos resultantes das
definies da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade.
O Sistema nico de Sade vem passando, desde a sua instituio pela Lei Orgnica da
Sade em 1990, por importantes mudanas, entre as quais pode-se destacar o significativo
avano obtido na sua universalizao, principalmente em decorrncia de um importante
processo de descentralizao de responsabilidades, atribuies e recursos da esfera federal
para estados e municpios, em oposio ao modelo anterior do sistema de sade,
caracterizado por marcante centralizao decisria e financeira no nvel federal. Esse processo
tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS, institudas por meio de portarias
ministeriais. Estas Normas definem as 23 competncias de cada esfera de governo e as
condies necessrias para que estados e municpios possam assumir as novas posies no
processo de implantao do SUS.
As Normas Operacionais definem critrios para que estados e municpios voluntariamente se
habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade para seus respectivos
fundos de sade. A habilitao s condies de gesto definidas nas Normas Operacionais

11

12
condicionada ao cumprimento de uma srie de requisitos e ao compromisso de assumir um
conjunto de responsabilidades referentes gesto do sistema de sade. Embora o
instrumento formal seja uma portaria do Ministro da Sade, o seu contedo definido de forma
compartilhada entre o Ministrio e os representantes do Conselho Nacional de Secretrios
Estaduais de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
(CONASEMS). Para tanto foram criadas instancias de negociao, sendo uma a nvel nacional,
a Comisso Intergestores Tripartite (CIT com representao do Ministrio da sade, do
CONASS e do CONASEMS) e, em cada estado, uma Comisso Intergestores Bipartite (CIB),
com representao da Secretaria Estadual de Sade e do Conselho Estadual de Secretrios
Municipais de Sade (COSEMS).
Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicas trs Normas Operacionais
Bsicas (NOB SUS 1991, 1993 e em 1996.). No ano 2001 foi publicada a Norma Operacional
da Assistncia a Sade (NOAS-SUS), atualmente em vigor.
Uma das dimenses relevantes desse processo diz respeito tentativa de definio do papel
de cada esfera de governo no SUS, que se d com intensos debates e conflitos, tendo em vista
o carter ainda recente do processo de democratizao no Brasil, a marcante heterogeneidade
poltica, econmica e social no pas, as caractersticas do federalismo brasileiro e as intensas
transformaes por que o Estado brasileiro vem passando nas diversas reas da poltica, entre
outras questes.
O papel dos trs nveis de governo na assistncia segundo a legislao do SUS A Constituio
Federal, nos seus artigos 196 a 200, estabelece os princpios, diretrizes e competncias do
Sistema nico de Sade, mas no aborda especificamente o papel de cada esfera de governo
no SUS. Um maior detalhamento da competncia e das atribuies da direo do SUS em
cada esfera nacional, estadual e municipal , feito pela Lei Orgnica da Sade - LOS (Lei
8080, de 19 de setembro de 1990) (dispe sobre as condies para a promoo, proteo e
recuperao da sade, organizao e funcionamento dos servios).
A LOS estabelece em seu artigo 15 as atribuies comuns das trs esferas de governo, de
forma bastante genrica e abrangendo vrios campos de atuao. Os artigos 16 a 19 procuram
definir as competncias de cada gestor do SUS e os artigos 20 a 26 tambm so relevantes ao
tratarem da participao do setor privado no SUS. Os itens da LOS que abordam as questes
referentes ao financiamento e participao social no SUS foram muito prejudicados pelos
numerosos vetos presidenciais, sendo esse problema parcialmente contornado pela
promulgao da Lei Complementar n 8.142, de 28 de dezembro de 1990 (Dispe sobre a
participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais
de recursos financeiros). Uma anlise geral da Lei 8.080 permite destacar os seguintes pontos
em relao s especificidades de atuao de cada gestor do SUS na assistncia sade:
Observaes gerais:
Tende a haver maior especificao das competncias do Ministrio da Sade e dos
municpios do que das competncias dos estados. 24
H grande nfase na descentralizao de aes e servios para os municpios; ao Ministrio
da Sade, no caberia a prestao direta de servios, e no que diz respeito aos estados, a
execuo de aes e servios seria apenas em carter supletivo.
destacado o papel do Ministrio da Sade de cooperao tcnica aos estados e municpios
e dos estados com os municpios.
Ministrio da Sade:
Em geral, cabem ao Ministrio da Sade atividades estratgicas no mbito nacional, seja no
campo do planejamento, controle, avaliao e auditoria, como na promoo da
descentralizao. No que diz respeito s redes assistenciais, h um destaque no papel do MS
em relao definio e coordenao nacional de trs sistemas: de alta complexidade, de
laboratrios de sade pblica, e de sangue e hemoderivados. Outro destaque dado ao papel
do MS na regulao do setor privado, abrangendo a elaborao de normas para regular as
relaes entre o SUS e os servios privados de assistncia e tambm o estabelecimento de
critrios e valores para remunerao de servios e de parmetros assistenciais de cobertura,
sujeitos aprovao do Conselho Nacional de Sade. tambm apontada como de
competncia da direo nacional do SUS a identificao de servios estaduais e municipais de
referncia nacional para o estabelecimento de padres tcnicos de assistncia sade.
De forma mais especfica, cabe ao Ministrio da Sade:

12

13
1. Elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica
com os Estados, Municpios e Distrito Federal.
2. No que diz respeito regionalizao da assistncia, o MS responsvel por:
Definir as normas e instrumentos tcnicos de implementao da NOAS (inclusive os que
regulam as relaes entre o Sistema nico de Sade e os servios privados contratados de
assistncia sade)
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados para a elaborao dos instrumentos de
planejamento (PDR, PPI, PDI) e para a implementao de sistemas de monitoramento e
controle do sistema estadual (regulao)
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, DF e Municpios para o
aperfeioamento da sua atuao institucional
Gerenciar o sistema de referncias interestaduais
Acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as
competncias estaduais e municipais.
3. Definir, normatizar, coordenar e oferecer cooperao tcnica nacionalmente para os
seguintes sistemas:
a) Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados
b) Sistema de Laboratrios de Sade Pblica
c) Redes integradas de assistncia de alta complexidade
4. Realizar investimentos voltados para a reduo das desigualdades/iniqidades no territrio
nacional.
5. Exercer o papel de gerente e executor de servios em carter de exceo e/ou temporrio,
no caso de unidades complexas de referncia nacional que ainda no tiverem sido transferidas
a estados ou municpios.
Secretarias de Estado de Sade
No que concerne funo de planejamento, h uma referncia indireta ao papel da direo
estadual do SUS de planejar, programar e organizar a rede regionalizada e hierarquizada do
SUS, 25 quando se fala que cabe aos municpios participar desse processo, em articulao
com sua direo estadual. Quanto ao controle e avaliao, h um destaque mais explcito para
o papel do estado de acompanhamento, controle e avaliao das redes hierarquizadas do
SUS. Em relao s redes assistenciais especficas, destaca-se o papel do gestor estadual na
coordenao de trs sistemas: de alta complexidade, de laboratrios de sade pblica e de
hemocentros (somente nesses ltimos dois casos, incluindo gerir unidades que permaneam
em sua organizao administrativa). No h referncia a competncias especficas do gestor
estadual no que diz respeito ao planejamento, controle, avaliao, gesto e execuo geral de
aes e servios, a no ser em carter suplementar. Tambm em relao aos servios
privados contratados pelo SUS, no h meno de nenhuma competncia especfica do gestor
estadual, seja na normatizao, na contratao, no controle e avaliao.
Em relao ao sistema regionalizado de servios de sade o Estado responsvel por:
1. Articulao e consolidao do Plano Diretor de Regionalizao, Programao Pactuada
Integrada e Plano Diretor de Investimentos
2. Implantao e gesto do sistema de regulao no mbito estadual e pela gesto das
centrais de regulao
3. Gesto e acompanhamento do sistema de referncias intermunicipais
4. Coordenao da rede estadual de alta complexidade
5. Coordenao das redes estaduais de hemocentros e de laboratrios de sade pblica
6. Relaes com o MS para viabilizar a assistncia de alta complexidade no disponvel no
estado
No que diz respeito aes gerais de coordenao e regulamentao do sistema estadual, o
gestor desse nvel de governo:
Realiza aes de cooperao tcnica e financeira aos municpios
Estabelece normas, em carter suplementar, para o controle e avaliao dasaes e servios
de sade.
Realiza investimentos voltados para a reduo das desigualdades/iniqidades no territrio
estadual

13

14
gerente e executor supletivo de aes e servios de sade, s atuando naprestao direta
de servios pblicos de sade em carter temporrio e/ouem circunstncias especficas e
justificadas.
Alm disso, o gestor estadual participa na formulao das polticas de sade nacionais atravs
da presena de representantes estaduais na CIT.
Secretarias Municipais de Sade:
No modelo do SUS dado forte destaque ao papel da direo municipal do SUS de planejar,
organizar, controlar, avaliar as aes e servios de sade, gerir e executar os servios pblicos
de sade. Tambm em relao aos servios privados, enfatiza-se o papel do gestor municipal
na celebrao de contratos e convnios (respeitado o art. 26, que trata do estabelecimento de
critrios, valores e parmetros assistenciais pelo gestor nacional), controle, avaliao e
fiscalizao de prestadores privados. Portanto, as diversas competncias de relao direta com
prestadores pblicos e privados so atribudas aos gestores municipais do SUS. Em relao a
redes assistenciais especficas, menciona-se o papel do gestor municipal de gerir laboratrios
pblicos de sade e de gerir hemocentros.
O gestor do sistema municipal tem as atribuies de:
1. Analisar as necessidades de servios
2. Realizar o planejamento e a programao operacional dos servios de sade em seu
territrio (prprios, outros pblicos e contratados)
3. Executar aes de controle e avaliao dos servios pblicos e contratados
4. Contratar os servios privados, em base ao disposto pelo Governo federal, quando o setor
pblico for insuficiente para satisfazer as necessidades de servios
5. Gerenciamento e execuo dos servios pblicos de sade, para o atendimento prpria
populao e para aquela referenciada ao sistema municipal na base de acordos especficos
definidos no PDR e PPI.
6. Sendo o nvel mais prximo ao cidado, o nvel municipal tambm responsvel pelas
aes de orientao aos usurios sobre o acesso e o uso dos servios.
7. Realizar investimentos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades no territrio
municipal.
8. Participar do planejamento regional/estadual:
Contribuindo na elaborao do Plano Diretor de Regionalizao, PPI e Plano de
Investimentos;
recebendo informaes sobre os servios realizados para a populao do prprio municpio
por outros servios localizados fora do territrio municipal, conforme ao desenho regionalizado
da rede.
9. Participar da formulao das polticas de sade estaduais e nacionais atravs da presena
de representantes municipais na CIB e CIT.
Funes Gestoras no SUS
1- Formulao de Polticas e Planejamento
Federal Estadual Municipal
- Identificao de problemas e definio de prioridades no mbito nacional
- Identificao de problemas e definio de prioridades no mbito estadual
- Identificao de problemas e definio de prioridades no mbito municipal
- Papel estratgico e normativo
- Promoo da regionalizao
- Planejamento de aes e servios necessrios
- Manter unicidade, respeitando a diversidade
- Estmulo programao integrada
- Organizao da oferta de servios pblicos e contratao de privados (caso necessrio)
- Busca da eqidade
- Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das SMS
- Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e prticas inovadoras de gesto estadual
e municipal

14

15
2 - Financiamento
Federal Estadual Municipal
- Peso importante dos recursos federais.
- Definio de prioridades estaduais.
- Garantia de aplicao de recursos prprios.
- Papel redistributivo.
- Garantia de alocao de recursos prprios.
- Critrios claros de aplicao de recursos federais, estaduais e municipais.
- Busca da eqidade na locao.
- Definio de critrios claros de alocao de recursos federais e estaduais entre reas da
poltica e entre municpios.
- Definio de prioridades nacionais e critrios de alocao entre reas e entre estados.
3 - Coordenao, Regulao e Avaliao
Federal Estadual Municipal
- Coordenao e regulao de sistemas estaduais.
- Coordenao e regulao de sistemas municipais.
- Organizao das portas de entrada do sistema.
- Apoio articulao interestadual.
- Apoio articulao intermunicipal.
- Estabelecimento de fluxos de referncia.
- Normas de orientao quanto regulao de sistemas.
- Coordenao da PPI no estado.
- Integrao da rede de servios.
- Avaliao do desempenho dos sistemas estaduais.
- Implantao de mecanismos de regulao (centrais).
- Articulao com outros municpios para referncias.
- Avaliao dos resultados das polticas nacionais.
- Avaliao do desempenho dos sistemas municipais.
- Regulao e avaliao dos prestadores pblicos e privados.
- Avaliao dos resultados das polticas estaduais.
- Avaliao dos resultados das polticas municipais.
4 - Prestao Direta de Servios
Federal Estadual Municipal
- Em carter de exceo.
- Peso importante na execuo de aes /prestao direta de servios.
- Em reas/aes estratgicas.
- Gerncia de unidades de sade.
- Servios de referncia estadual/regional.
- Contratao, administrao e capacitao de profissionais de sade.
- Em situaes de carncia de servios e de omisso do gestor municipal.

O CONTEXTO DA ATENO PRIMRIA EM SADE NO MOMENTO ATUAL

Sampaio, LRF. Contribuio para a discusso
na reunio de consenso em avaliao da
ateno bsica (Assessor do CONASS.
Mestres em Sade Coletiva)
Existe um considervel consenso entre os tomadores de deciso em sade, em diversos
pases, que a Ateno Primria Sade um componente essencial para um bom
desempenho dos sistemas de sade. Acumulam-se evidncias de que nos sistemas nacionais

15

16
de sade, orientados pelos princpios da Ateno Primria, os custos so menores, h maior
satisfao dos usurios e alcanam-se melhores indicadores de sade, mesmo em situaes
de grande iniqidade social (SHI 1992, 1999; STARFIELD, 1994,2002; MACINKO 2003; WHO
EUROPE, 2004). Nesse contexto, a Ateno Primria sade vem sendo colocada como uma
megatendncia dos sistemas de sade no mundo (RUBINSTEIN, 2001).
Essa realidade vem sendo reconhecida recentemente por governos e instituies
internacionais (ZURRO, 1999; STARFIELD, 2002; OPAS, 2003; WHO, 2003; WHOEUROPE
2004).
Entretanto, esse mesmo consenso no existe quando se fala em mecanismos operacionais
para esses objetivos comuns (SALTMAN, 2004).
Definindo Ateno Primria
Diferentes interpretaes de Ateno Primria Sade so apresentadas na literatura nacional
e internacional. Em 1986, Vuori apontou quatro diferentes interpretaes para a APS: um
conjunto de atividades, como sugerido na declarao de alma-ata; um nvel do cuidado dentro
do sistema de sade, em que as pessoas tm seu primeiro contato com o sistema; uma
estratgia para organizao dos servios de sade, funcionalmente integrada no sistema de
sade, que permita o acesso ao cuidado, tenha relevncia dentro das necessidades da
populao, seja baseada na participao da comunidade, tenha uma boa relao custo
efetividade e seja caracterizada pela colaborao entre todos os setores da sociedade. Isso
requer reorientao de pessoal e recursos da ateno secundria e terciria para a Ateno
Primria; uma filosofia que deve permear todo o sistema de sade. Nesse sentido, um pas
pode considerar-se como praticante da aps se todo seu sistema de sade for caracterizado por
justia social, eqidade, solidariedade internacional, auto-responsabilidade e aceitao de um
conceito ampliado de sade.
Essa classificao foi detalhada por Starfield (1993), colocando a APS como uma estratgia
organizativa da ateno sade, definida pelos princpios e diretrizes que esses servios
devem proporcionar, como: ateno generalizada, no restrita a grupos de idade, gnero ou
problemas de sade; ateno acessvel, integrada e continuada, trabalho em equipe; ateno
centrada na pessoa e no na enfermidade; ateno orientada famlia e comunidade;
ateno coordenada, incluindo o acompanhamento do usurio nos outros nveis de ateno; e
apoio constante aos usurios nos aspectos relacionados sua sade e bem-estar. Segundo
Zurro (1999), so interpretaes equivocadas as que consideram a APS como assistncia de
baixa qualidade, medicina pobre e rudimentar para povos e cidados pobres, e que so
direcionadas a uma anlise primordialmente economicista dos servios de sade.
No Brasil, tambm, so apresentadas diferentes interpretaes para a APS. Os cuidados
primrios de sade, ao assumirem na primeira metade da dcada de oitenta um carter de
programa de medicina simplificada para os pobres de reas urbanas e rurais, em vez de uma
estratgia de reorientao do sistema de servios de sade, acabou por afastar o tema do
centro das discusses poca (PAIM, 1998, p.10). Ainda hoje, persiste a acepo de
programa focalizado, apesar da superioridade conceitual da verso da Ateno Primria como
estratgia de reformulao de todo o sistema de sade
(MENDES, 1996, p.272). Pragmaticamente, pode-se adotar a conceituao de estratgia para
o reordenamento do nvel de Ateno Primria, com potencial de catalisar o reordenamento
dos outros nveis.
interessante observar que a utilizao, pelo Ministrio da Sade, do termo Ateno Bsica
para designar Ateno Primria apresenta-se como reflexo da necessidade de diferenciao
entre a proposta do PSF e a dos cuidados primrios de sade, interpretados como poltica de
focalizao e como ateno primitiva sade (TESTA, 1987).
Dessa maneira criou-se, no Brasil, uma terminologia prpria, importante naquele momento
histrico (SOUZA, 2004). Nos dias de hoje, alguns autores j vm utilizando a terminologia
internacionalmente reconhecida de Ateno Primria (MENDES, 2003). O CONASS, tambm,
definiu essa terminologia como a mais adequada e chegou ao seguinte conceito, adotado pelos
Secretrios Estaduais de Sade: Ateno Primria Sade um conjunto de intervenes de
sade no mbito individual e coletivo que envolve promoo, preveno, diagnstico,
tratamento e reabilitao. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e
sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populaes de territrios (territrio processo) bem delimitados, pelas quais essas equipes

16

17
assumem responsabilidade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade,
que devem resolver os problemas de sade das populaes de maior freqncia e relevncia.
o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da
universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabilizao,
humanizao, vnculo, eqidade e participao social. A APS deve considerar o sujeito em sua
singularidade, complexidade, integralidade e insero sciocultural, e buscar a promoo de
sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que
possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel (CONASS, 2004).
Na operacionalizao desses princpios, tem-se, no Brasil, como estratgia prioritria, o
Programa de Sade da Famlia. A Sade da Famlia, apesar de no ser a nica estratgia
quando se analisam as experincias dos diversos municpios brasileiros, , sem dvida, hoje, a
de maior abrangncia (Souza & Sampaio, 2002; MENDES, 2003).
Mendes prope um modelo de anlise do processo de implantao do PSF no SUS, que conta
com quatro momentos: o de transio incipiente, o de transio intermediria, o de transio
terminal e o de consolidao. Esses momentos caracterizam-se por singularidades que se
manifestam numa dimenso horizontal de extenso, indicada pela cobertura populacional do
PSF, e numa dimenso vertical de profundidade, dada pelo grau de institucionalizao do PSF
(MENDES, 2002 p. 31). O autor aponta que o PSF se encontra atualmente no momento de
transio intermediria, em que ainda existe pouca sustentabilidade endgena do processo e
que ainda fortemente dependente de estmulos externos. Nesse sentido o autor defende que
se avance na melhoria da qualidade da Ateno Primria, na totalidade das unidades bsicas
do pas, com sistemas de incentivos dirigidos exclusivamente expanso de equipes do PSF e
converso do modelo tradicional para o modelo PSF (MENDES, 2002 p.39).
O que se espera de uma estratgia que implemente os princpios da APS que seja capaz de
resolver cerca de 80% da demanda dos servios de sade de uma comunidade, j que a maior
parte dessa demanda concentra-se em poucos problemas.
Sabe-se, por exemplo, que cerca de 50 diagnsticos respondem por mais da metade da
demanda das unidades bsicas de sade e que, por sua alta capacidade resolutiva, encaminha
somente de 5 a 20% dos casos para servios de referncia (TAKEDA, 2004). O clssico estudo
de White, publicado em 1961, demonstrou que de cada 1000 pessoas com mais de 15 anos
750 apresentam algum tipo de sintoma ou problema de sade durante um ms. Desse grupo,
cerca de 500 resolvem o problema por si mesmas, sem assistncia mdica, e 250 procuram o
mdico uma ou mais vezes, sendo 9 hospitalizadas e apenas 5 delas encaminhadas ao
especialista. Estudo, semelhante, conduzido 40 anos depois, mostrou resultados semelhantes,
apesar do enorme volume de incorporao tecnolgica ocorrida nesse perodo. Nesse novo
estudo, realizado no final da dcada de 90, de cada 1000 pessoas acompanhadas no perodo
de um ms, 800 apresentaram algum tipo de sintoma ou problema de sade, mas somente 217
visitaram o mdico e 8 foram hospitalizadas (GREEN, 2001). Isso demonstra claramente a
importncia e a necessidade de investir nos servios de Ateno Primria a fim de torn-los
resolutivos, como pea chave no processo de reorganizao das redes e sistemas de sade.
Esses servios devem estar muito bem preparados para resolver todos os problemas de sade
comuns, isto , que se apresentam com alta freqncia em um determinado territrio. Pelo fato
de serem problemas comuns, muitas vezes so banalizados e entendidos como coisas
simples, sendo tratados por equipes despreparadas e sem infra-estrutura adequada. Ao
contrrio, esses problemas, apesar de comuns, muitas vezes exigem das equipes grande
habilidade clnica, habilidades comunicacionais e de interao interpessoal e capacidade de
negociao individual e coletiva no seu territrio de atuao.
Evidncias
O volume de evidncias em relao s vantagens dos sistemas de sade baseados em APS
vem aumentando significativamente, nos ltimos anos. Um recente estudo da Diviso Europia
da Organizao Mundial da Sade2 levantou evidncias para tomadores de deciso na rea de
polticas pblicas de sade, buscando responder quais as vantagens e desvantagens da
reestruturao de sistemas de sade focados em Ateno Primria (WHO EUROPE, 2004).
Foram encontradas evidncias da superioridade dos sistemas baseados em APS em vrias
questes, entre elas: sade da populao e gastos em sade, eqidade e acesso, qualidade e
eficincia da assistncia, custo efetividade e satisfao do usurio (WHO EUROPE, 2004).

17

18
Em relao satisfao do usurio, estudos demonstram maior satisfao, de forma geral, nos
sistemas de sade, fortemente baseados em Ateno Primria. Entretanto, a satisfao nos
servios de Ateno Primria varia em relao ao como o servio prestado, ao estilo do
mdico, disponibilidade dos servios, entre outros fatores (STARFIELD, 2002;WHO
EUROPE, 2004).
Na qualidade e custo efetividade da assistncia, destaca-se que, apesar de serem poucos os
estudos rigorosos disponveis, comparaes entre a assistncia baseada em mdicos de
famlia3 e especialistas4 evidenciam que a qualidade e os indicadores de resultados da
assistncia prestada so semelhantes. Entretanto, mdicos de famlia tm vantagens, entre as
quais, melhores resultados na continuidade e integralidade da ateno, com melhoria de
indicadores de resultados, e maior racionalidade no uso dos recursos dos sistemas de sade,
com reduo de custos. A ampliao do acesso a mdicos de famlia resulta em reduo das
hospitalizaes, menor utilizao de especialistas e servios de emergncia e menor chance
de os pacientes serem submetidos a intervenes desnecessrias. J o acesso direto a
especialistas aumenta o custo e piora a qualidade da assistncia (STARFIELD, 2002;WHO
EUROPE, 2004).
O trabalho em equipe, tambm, vem sendo destacado como estratgico para a APS. Alguns
pases, como Finlndia, Espanha e Portugal tm estimulado equipes de APS, como poltica
nacional. Sabe-se, entretanto, da dificuldade de realizao desse trabalho de forma eficiente,
sendo o mais evidente dos problemas o desafio da comunicao e do intercmbio de
informaes para a coordenao da ateno (STARFIELD, 2002).
Na realidade, importante que a Ateno Primria seja prestada por profissionais treinados e
habilitados clinicamente para essa prtica (STARFIELD, 2002). O Brasil encontra-se no
processo de construo de uma estratgia brasileira para APS, que a sade da famlia.
Apesar da indisponibilidade, nesse momento, de todos os profissionais devidamente
habilitados para tal, no se pode perder de vista a imagem objetivo de um novo cenrio, no
qual se inverta a relao existente no pas entre mdicos de Ateno Primria e especialistas,
e amplie-se a capacidade resolutiva das equipes multiprofissionais.
Quais as Caractersticas da APS
Atualmente, quatro caractersticas so colocadas como prprias da Ateno Primria:
primeiro contato, longitudinalidade, integralidade ou abrangncia e coordenao
(STARFIELD,1992; 2002). O conhecimento dessas caractersticas de extrema importncia e
serve como um dos referenciais para o processo de avaliao da APS.
O primeiro contato remete-se capacidade de acessibilidade, considerando a estrutura
disponvel, no sentido da existncia de barreiras, sejam na prpria unidade prestadora como o
exemplo das filas, sejam no transporte, ou sejam at mesmo aquelas de natureza cultura ou
lingstica. A proximidade dos servios da residncia dos usurios, preconizada pelo Programa
de Sade da Famlia - PSF, uma tentativa de facilitar esse primeiro contato. Cabe ressaltar
que a organizao da Ateno Bsica, a partir de unidades de sade com populaes adscritas
de 30 a 50 mil pessoas, como acontece em algumas metrpoles brasileiras, ao contrrio, pode
ser um elemento restritivo ao primeiro contato. Se observarmos os diferentes modelos de
prestao de servios em pases que tm a APS como base de seus sistemas de sade,
veremos que a vinculao de usurios segue padres que no se assemelham a esse (WHO
EUROPE, 2004).
Assim, importante avaliar se a capacidade instalada de servios de Ateno Primria
responde ao que se espera destes. O processo de territorializao proposto pelo PSF, realiza
esse dimensionamento de acordo com os problemas de sade mais comuns e com a base
populacional a ser atendida, facilitando-o. A utilizao de instrumentos de programao das
aes para as equipes pode tornar-se, ento, uma ferramenta para facilitar o acesso aos
servios (SAMPAIO E MENDONA, 2003).
Felizmente, a cultura da procura direta pela populao por um especialista e da livre demanda,
como smbolo da qualidade da ateno, prpria do modelo mdico hospitalocntrico, vem
sendo questionada. Alguns pases, como Austrlia, Dinamarca, Finlndia, Inglaterra e Holanda
restringem o acesso a especialistas, fazendo o encaminhamento ao mdico de famlia
(RUBINSTEIN, 2001), o que tem repercusso direta nos custos e na eficincia do sistema
(STARFIELD, 2002).
A longitudinalidade poderia ser traduzida como o vnculo, a relao mtua entre o usurio e o
profissional de sade e a continuidade enquanto oferta regular dos servios. Na sade da

18

19
famlia, as equipes com tempo integral de trabalho dedicado uma populao tm esse fator
como um facilitador do processo de vinculao do usurio. Como se sabe, um percentual
significativo de profissionais no cumpre a carga horria integral. Isso refora a necessidade de
qualificao dos processos de avaliao e acompanhamento descentralizados, que vm sendo
feitos no SUS, bem como a necessidade de monitoramento constante das equipes, por parte
dos gestores municipais e estaduais.
Outra importante questo, que dificulta a construo da longitudinalidade, a alta rotatividade
de profissionais. Nas discusses com os profissionais do PSF, isso tem sido creditado
ausncia de contratos regulares, atravs do Regime Jurdico nico ou da CLT, o que dificulta a
fixao do profissional, por falta de estabilidade. Entretanto, avaliandose o monitoramento da
equipes do PSF, realizado pelo Ministrio, em 2001 e 2002, v-se que, em alguns estados,
mais de 50% dos profissionais contratados so estatutrios ou celetistas. Isso no quer dizer,
entretanto, que esses estados tenham uma maior permanncia de profissionais em suas
equipes, se comparados aos outros estados que no tm essas modalidades de contratao.
tambm relevante que a permanncia dos profissionais, nas equipes, varie para as diferentes
categorias profissionais, sendo menor entre os mdicos e maior entre os auxiliares.Torna-se
necessrio analisar outros fatores, para alm da forma de contratao, que possibilitem a
fixao desejada dos profissionais.
A abrangncia envolve a capacidade dos servios em oferecer o que est planejado. Diz
respeito s aes programadas para aquele servio, sua adequao s necessidades da
populao e sua resposta as essas demandas, enquanto capacidade resolutiva. Nesse
sentido, deve ficar claro que as equipes de APS devem encontrar o equilbrio entre a
resolutividade da clnica individual e as aes coletivas de carter preventivo e promocional,
como condio sine qua non para apresentar os resultados esperados.
A coordenao da ateno relaciona-se capacidade do servio em proporcionar o
seguimento do usurio no sistema, ou seja, garantir a referncia a outros nveis de ateno,
quando necessrio. Tal proposio aproxima-se, na vertente dos sistemas de sade,
integrao vertical (MENDES, 2001), enquanto articulao entre os pontos de ateno para
garantia da continuidade da assistncia na rede de servios.
Alguns esforos tm sido feitos para o dimensionamento da capacidade a ser instalada nos
outros pontos de ateno do sistema, a partir da demanda de referncia dos servios de APS
(SAMPAIO, 2003).
Dessas caractersticas prprias, derivam trs aspectos adicionais: a centralizao na famlia,
a competncia cultural e a orientao comunitria (STARFIELD, 2002).
A centralizao na famlia remete ao conhecimento dos membros da famlia e dos problemas
de sade dessas pessoas, bem como ao reconhecimento da famlia, enquanto espao singular.
A competncia cultural trata da capacidade de reconhecer as multiplicidades de caractersticas
e necessidades especficas de subpopulaes, que podem estar afastadas dos servios pelas
suas peculiaridades culturais, como diferenas tnicas e raciais, entre outras.
A orientao comunitria abrange o entendimento de que as necessidades se relacionam ao
contexto social, e que o reconhecimento dessas necessidades pressupe o conhecimento
desse contexto.
Ressalta-se que a presena dos Agentes Comunitrios de Sade nas equipes do PSF tem um
grande potencial para facilitar a superao de barreiras na integrao das equipes s
comunidades, nos aspectos da competncia cultural e orientao comunitria.
A viabilizao estratgica da APS, como proposta acima, apresenta entraves diferenciados,
entre os pases. De um lado, encontram-se aqueles que no possuem infraestrutura de
servios, e onde a pobreza e a falta de condies bsicas de saneamento, alimentao,
moradia, entre outros, dificultam a viabilizao de uma estratgia to ampla. De outro, nos
pases desenvolvidos, a inrcia dos potentes sistemas de sade centrados na assistncia
hospitalar e especializada pode ser o obstculo principal para a implantao da estratgia
(ZURRO, 1999). No Brasil, transitamos entre esses dois extremos, tendo exemplo de ambos se
comparamos as diversas regies do pas.
1.4 Os diferentes desenhos organizativos dos servios de APS
Uma grande diversidade dos desenhos organizativos para a prestao de servios pode ser
observada quando se analisam os sistemas de sade baseados na APS (STARFIELD, 2002;
LAMARCHE,2003; SALTMAN,2004;WHO EUROPE, 2004). No Brasil, a descentralizao, com
gesto municipal dos sistemas de servios de sade, torna o territrio municipal um campo

19

20
frtil a essa diversidade. Entretanto, se por um lado o respeito s particularidades locais
louvvel e necessrio, por outro, a responsabilidade de induo de desenhos organizativos,
que evidenciem bons resultados, dos nveis nacional e estaduais, especialmente, quando se
sabe que a capacidade em operar sistemas de sade muito diversa entre os mais de 5 mil
municpios brasileiros.
Alguns aspectos, em especial do PSF, so bastante particulares do modelo brasileiro de APS,
entre eles: a territorializao com adscrio da clientela, a proposta de trabalho em equipe, a
figura do agente comunitrio de sade e a presena macia de unidades pblicas estatais com
trabalhadores vinculados ao estado e carga horria de trabalho.
Unidades bsicas Centro de Sade/Unidade Bsica
Posto de Sade
Unidade de Sade da Famlia isolado
A adscrio da clientela a uma equipe, com uma base territorial bem definida, como proposto
pelo PSF, no uma caracterstica freqente, em outros pases6. Se por um lado, a definio
de uma base territorial facilita a ateno com foco na famlia, por outro, reduz a possibilidade
de escolha do usurio. Outra proposta de vinculao de clientela, utilizada especialmente em
pases europeus e no Canad, e que vem sendo testada em algumas cidades brasileiras a
do cadastramento do usurio pelo mdico ou equipe mdica de sua preferncia, algumas
vezes sem nenhuma base territorial especfica. Isso amplia a liberdade de escolha do usurio,
mas, por outro lado, dificulta, podendo mesmo inviabilizar a proposta de um trabalho com foco
na famlia.
A forte presena estatal na prestao de servios de APS outro aspecto do sistema de
servios de APS, no pas. Isso, muitas vezes, defendido como um fator facilitador de maior
compromisso dessas unidades e desses profissionais com o SUS. Entretanto, muitas vezes, o
corporativismo e os conflitos de interesses existentes nesses espaos tm efeito contrrio ao
esperado.
A questo da composio das equipes demonstra uma enorme variao, a depender do perfil
epidemiolgico, social e da disponibilidade de recursos humanos capacitados. Nos pases
europeus, as equipes de Ateno Primria variam de enfermeiras comunitrias e mdicos
generalistas isolados, at equipes com mais de 30 profissionais, com formao mais
diversificada. De uma maneira geral, mdicos de famlia e enfermeiras de unidade e
comunitrias, na sua maioria com treinamento em servio social, so invariavelmente includos.
Tambm, so freqentes assistentes sociais, psiclogos, fonoaudilogos, osteopatas entre
outros (STARFIELD, 2002; WHO EUROPE, 2004). No Brasil, os desenhos das equipes
municipais do PSF seguem, em sua maioria, a orientao do Ministrio da Sade, com a
agregao de outros profissionais, dependendo da disponibilidade e da capacidade financeira
dos municpios. Uma proposta de classificao dos modelos de organizao da prestao de
Ateno Primria, no Canad, aponta quatro diferentes categorias, que vo da prestao da
assistncia pelo mdico de famlia isolado, em seu consultrio, at o trabalho em equipes
multiprofissionais integradas ao sistema de sade.
As concluses mostram a superioridade do modelo de equipes integradas, exceo da
acessibilidade (LAMARCHE et al., 2003). Na realidade, independentemente do tamanho da
equipe, o mais importante que esta esteja preparada para trabalhar enquanto equipe, e no
como uma simples agregao de profissionais no mesmo espao fsico, sendo resolutiva para
os problemas de sade que se apresentem em seu territrio.

PRINCPIOS DOUTRINRIOS E ORGANIZACIONAIS DO SUS

PRINCPIOS DOUTRINRIOS
UNIVERSALIDADE: acesso sade como direito pblico subjetivo, integrante dos direitos da
cidadania. A Universalidade o princpio segundo o qual A sade direito de todos e dever do
Estado.,. (CF, 196, caput)
EQUIDADE: a poltica pblica de sade deve ser redistributiva com o objetivo de corrigir
desequilbrios sociais e regionais. Deve dar-se tratamento desigual para situaes desiguais,
ou seja, a cada um segundo suas necessidades objetivando proporcionar uma maior
uniformidade. INTGRALIDADE: Direito de as pessoas serem atendidas na ntegra em suas
necessidades. entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios

20

21
preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de
complexidade do sistema; (Lei 8.080, 7, II)
PRINCPIOS ORGANIZACIONAIS
DESCENTRALIZAO DOS SERVIOS: redistribuio de recursos e responsabilidades entre
os entes federados com base no entendimento de que o nvel central, a Unio, s deve
executar aquilo que o nvel local, os municpios e estados, no podem ou no conseguem. A
gesto do Sistema (SUS) passa a ser de responsabilidade da Unio, dos estados e dos
municpios, agora entendidos como os gestores do SUS.
REGIONALIZAO E HIERARQUIZAO DA REDE: distribuio espacial dos servios de
modo a atender s necessidades da populao por regies e em diferentes nveis de
complexidade. Exige aes articuladas entre estados e municpios, sendo-lhes facultada a
criao de consrcios.
PARTICIPAO SOCIAL: institucionalizao da democracia participativa e do conseqente
controle social na rea de Sade com a obrigatoriedade de constituio e de funcionamento de
conselhos de sade nos trs nveis de governo.

PRINCPIOS DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

TERRRITORIALIZAO
Processo de apropriao do espao local enquanto prtca do planejamento; limitao da
rea/territrio de trabalho da equipe de sade; definio de uma populao adstrita/restrita com
o objetivo de conhecer a realidade das famlias com nfase nas caractersticas sociais,
econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas
RESOLUTIVIDADE
Assistncia aos problemas de sade mais comuns, dando resposta s necessidades bsicas
da populao de sua rea adstrita, responsabilizando-se pelas referncias necessrias e,
tambm, pela contra-referncia; realizar aes de recuperao e reabilitao de enfermos tanto
quanto desenvolver aes educativas que promovam a sade e previnam doenas em geral.
VINCULO E CO-RESPONSABILIZAO
Aliana entre equipe e famlia para o cumprimento das aes, fortalecendo-as assim,
proporciona-se o apoio necessrio ao desempenho de suas responsabilidades; busca-se uma
nova prtica com base em uma premissa solidria e construda de forma democrtica e
participativa; todos so atores sociais e sujeitos do prprio processo de manuteno e
recuperao da sade; promoo do auto-cuidado
HUMANIZAO
Desenvolvimento das aes tecnicamente competentes e socialmente aproprias a cada
individuo, extrapolando as preocupaes unicamente curativas; valorizao da relao com o
usurio e com sua famlia para estabelecimento do vnculo de confiana e respeito
ATENO FAMLIA E AOS INDIVIDUOS NO SEU CONTEXTO
Compreenso do contexto familiar e das caracteristicas scio-culturais (crenas, valores,
relaes com membros da famlia e com meio social) do usurio; ver o indivduo como ser
indissocivel de seu meio; realizar abordagem integral e articulada sem perder de vista o
estado de equilibrio individual de cada membros da famlia
PARTICIPAO SOCIAL
Atuao dos individuos como cidados; desenvolvimento de um processo de planejamento
pactuado em todas as fases: programao, execuo e avaliao das aes
TRABALHO EM EQUIPE
Construo de uma equipe de trabalho como uma verdadeira unidade produtora das aes de
sade, intersetorialmente articuladas, buscando consenso, respeitando a especificidade das
responsabilidades de cada membro a partir de uma prtica democrtica e construtiva.

REGULAMENTAO E ORGANIZAO DO SISTEMA NICO DE SADE

Prof Dr Mnica Elinor Alves Gama

21

22
No processo de configurao do Sistema nico de Sade (SUS) faz-se necessrio
destacar o Movimento de Reforma Sanitria que foi um movimento coordenado por grupos
de intelectuais articulados com partidos polticos de esquerda que se constituiu na base
poltico-ideolgica da reforma sanitria brasileira. Esse movimento foi gestado nos espaos de
construo da medicina comunitria e teve como objetivo central a transformao do sistema
de sade tendo em vista a importncia da poltica pblica de sade para a construo de uma
sociedade mais justa, democrtica e solidria. As mudanas alcanadas aconteceram por um
longo e duro movimento de politizao da Sade que articulou movimentos sociais,
profissionais de sade, partidos polticos, universidades, instituies de sade e polticos,
especialmente parlamentares.
O Sistema nico de Sade (SUS) constitudo por um conjunto de aes e servios
pblicos (complementado por instituies privadas), disponveis gratuitamente a todos os
brasileiros, devendo ser organizados como uma rede regionalizada e hierarquizada, cujo
principal objetivo resolver problemas de sade da populao de acordo com a realidade de
cada municpio.
de responsabilidade necessariamente cooperativa das trs esferas de governo:
Federal, Estadual e Municipal e deve respeitar os princpios e diretrizes definidas na
Constituio Federal de 1988, que em seu Artigo 196 estabelece que A sade um direito
de todos e dever do Estado. A Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90) regulamenta o
previsto na Constituio, dispondo sobre as condies para a promoo, proteo e
recuperao da sade, organizao e funcionamento dos servios. A Lei 8.142/90 regulamenta
a participao popular atravs das Conferncias de Sade e dos Conselhos de Sade e dispe
sobre as transferncias e alocaes de recursos financeiros para a sade atravs dos Fundos
de Sade.
Porm, a afirmao legal de um conceito um passo importante, mas no , em si,
uma garantia de mudanas. Assim, foram, ao longo dos 16 anos de existncia do SUS, sendo
editados e pactuados instrumentos normatizadores da gesto do sistema de sade as
normas operacionais (NOB/91, NOB/93, NOB/96 e NOAS/2002), que visam estabelecer
estratgias para operacionalizao dos princpios e diretrizes preconizados para o SUS. As
normas operacionais configuram-se em instrumentos de regulamentao do processo de
descentralizao, normatizando a transferncia de servios, responsabilidades, poder e
recursos da unio para estados e municpios.
As normas operacionais bsicas (NOBs) foram os instrumentos normatizadores da
gesto do sistema de sade visando estabelecer estratgias para operacionalizao dos
princpios e diretrizes preconizados para o SUS, regulando fundamentalmente o processo de
descentralizao, normatizando a transferncia de servios, responsabilidades, poder e
recursos da unio para estados e municpios e estabelecendo espaos de pactuao as
comisses intergestores tripartite (CIT) e bipartite (CIB). Assim, foram, ao longo dos 16 anos de
existncia do SUS, sendo editados e pactuados instrumentos normatizadores da gesto do
sistema de sade as normas operacionais (NOB/91, NOB/93, NOB/96 e NOAS/2002).
A primeira NOB 1991/92 redefiniu a lgica de financiamento e de organizao do SUS
estabelecendo pagamento por produo de servios privilegiando as atividades de assistncia
mdica. No previa financiamento para aes de sade coletiva. Introduziu instrumentos de
gesto exigia a elaborao do plano plurianual, criao do fundo de sade, garantia das
contrapartidas e criao dos conselhos de sade. A segunda NOB 1993 teve sua formulao
norteada pelas deliberaes da IX CNS (Sistema nico de Sade a municipalizao o
caminho). Trouxe a proposio de modalidades de gesto na sade, fomentando a progressiva
organizao dos servios no mbito municipal e a mobilizao e articulao entre os
municpios.
A terceira NOB 1996 constitui um marco na organizao do SUS. Definiu modelos de
gesto que ampliaram as responsabilidades e autonomia dos municpios j que implantou o
Piso de Ateno Bsica (PAB), composto por uma parte fixa e outra varivel destinada a
incentivar programas voltados a organizao da ateno como PSF, PACS, Vigilncia
Sanitria, Ateno Farmacutica Bsica e a Vigilncia Epidemiolgica, mantendo-se, porm, o
pagamento por procedimento na remunerao de servios hospitalares. Implantou a
Programao Pactuada Integrada (PPI) que determinava a necessidade dos municpios
pactuarem entre si a prestao de servios de maior complexidade que no dispusessem em
seus territrios. O clculo dos repasses financeiros per capta e a pactuao de servios
depende da capacidade instalada dos servios ofertados.
22

23
A maior crtica s NOBs referiu-se a fragilidade dos Estados na implantao e
coordenao dos processos de gesto e a organizao da ateno bsica, que se procurou
superar com a NOAS/2001. A Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS 01/2002
define duas condies de participao do municpio na gesto do SUS: a Gesto Plena da
Ateno Bsica Ampliada, pela qual o municpio se habilita para receber recurso definido com
base per capita para o financiamento das aes de ateno bsica (Piso da Ateno
Bsica/PAB); e a Gesto Plena do Sistema Municipal, pela qual o municpio recebe o total de
recursos federais programados para o custeio de toda a assistncia em seu territrio.
A Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS 01/2002 tem como foco o
processo de regionalizao (a partir da Programao Pactuada Integrada e do Plano Diretor de
Regionalizao) e a organizao da ateno bsica a partir da implantao das sete aes
estratgicas mnimas (Controle da tuberculose, eliminao da hansenase, controle da
hipertenso arterial, controle do diabetes mellitus, sade da criana, sade da mulher e sade
bucal, alm de aes bsicas de vigilncia sade: epidemiolgica, sanitria e ambienta), e
aes inter-setoriais e educativas visando a promoo da sade e preveno de doenas) de
responsabilidade dos municpios; o municpio passa a garantir a gesto, organizao e
execuo das aes de Ateno Bsica, a partir das aes estratgicas garantindo ainda
acesso aos servios de mdia e alta complexidade por meio de referncia.
O momento atual reveste-se de amplas mudanas para que se consolide o sistema de
sade brasileiro. Em seu percurso, o SUS tem exigido permanentes estratgias
intergovernamentais de mediao e gesto cooperativa, alm de um arranjo organizacional
condizente com as distintas realidades e necessidades do Pas. Nesse sentido, um desafio
est colocado para todos que tomam parte no processo de construo do SUS manter o
foco nos princpios doutrinrios e organizativos que o caracterizam. Por isso, a partir de um
consenso expresso num Pacto pela Sade da populao brasileira busca-se consolidar o
processo de descentralizao na perspectiva da solidariedade e da autonomia dos entes
federados. Assim, ao longo de 2006 tem sido firmado entre as trs esferas de governo o Pacto
pela Sade, com o objetivo primordial de promover inovaes nos processos e instrumentos de
gesto, visando alcanar maior eficincia e qualidade das respostas do Sistema nico de
Sade. As portarias GM/MS n 399/2006 e GM/MS n 699/2006 definem e regulamentam as
diretrizes operacionais do Pacto pela Sade.
Em suas trs dimenses (Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de
Gesto), o Pacto pela Sade apresenta mudanas significativas para a execuo do SUS, com
destaque para a substituio do atual processo de habilitao pela adeso solidria aos
Termos de Compromisso de Gesto, a regionalizao solidria e cooperativa como eixo
norteador do processo de descentralizao, a gesto por resultados, a integrao das vrias
formas de repasse dos recursos federais e a unificao dos vrios pactos j existentes.
O Pacto pela Sade configura-se em uma unidade de princpios coerentes com a
diversidade operativa e com as diferenas loco-regionais, reforando a organizao das
regies sanitrias e instituindo mecanismos de co- gesto e planejamento regional; fortalece
ainda o controle social, qualifica o acesso da populao ateno integral sade, redefine os
instrumentos de regulao, programao e avaliao, valorizando a macro funo de
cooperao tcnica entre os gestores.
As prioridades do Pacto em Defesa do SUS visando implementar um projeto
permanente de mobilizao social nos moldes da Reforma Sanitria, em defesa do carter
pblico e universal do sistema de sade brasileiro, envolvem:
Mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal garantidor
desses direitos;
Alcanar, no curto prazo, a regulamentao da Emenda Constitucional n 29, pelo Congresso
Nacional;
Garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e financeiros para a
sade;
Aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de gesto,
explicitando o compromisso de cada uma delas;
Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usurios do SUS.
O Pacto pela Vida definiu seis prioridades, estabelecendo objetivos, metas e
indicadores que devem ser pactuados e avaliados anualmente, incorporando a prtica da
gesto por resultados baseada na anlise da situao de sade da populao:
23

24
Sade do idoso;
Controle do cncer, de colo de tero e de mama;
Reduo da mortalidade infantil e materna;
Fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase
na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza;
Promoo da Sade;
Fortalecimento da Ateno Bsica/Primria.
Os objetivos do Pacto de Gesto, com vista ao fortalecimento da gesto compartilhada
e solidria do SUS so:
Definir a responsabilidade sanitria de cada instncia gestora do SUS: federal, estadual e
municipal, superando o atual processo de habilitao;
Estabelecer as diretrizes para a gesto do SUS, com nfase na Descentralizao;
Regionalizao; Financiamento; Programao Pactuada e Integrada; Regulao; Participao
e Controle Social; Planejamento; Gesto do Trabalho e Educao na Sade.
No Pacto especial nfase dada a nova proposio de alocao dos recursos federais
para o custeio das aes e servios de sade em cinco blocos de financiamento:
Ateno Bsica (PAB Fixo e PAB Varivel)
Ateno de Mdia e Alta Complexidade (MAC e FAEC)
Vigilncia em Sade (Epidemiolgica/Ambiental e Sanitria)
Assistncia Farmacutica (Bsico, Estratgico, Excepcional)
Gesto do SUS
O financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) sempre foi responsvel por
grandes embates polticos e econmicos na agenda de sade do Pas tanto pela insuficincia
quanto pela indefinio dos recursos destinados s aes de sade. Vale ressaltar que as
dimenses do conceito ampliado de sade tm fomentado no debate divergncias que tm
gerado ainda mais conflitos.
Ao longo do processo de construo e consolidao do SUS, a busca do pleno
exerccio de seus princpios doutrinrios (universalidade, equidade e integralidade) tem ido de
encontro necessidade de conteno de gastos, baseada na reduo de despesas, reflexo de
uma poltica fiscal austera como resultado observa-se um conflito direto entre os direitos do
cidado e as responsabilidades dos gestores.
A Lei Complementar n. 101, de 04 de maio de 2000, conhecida como Lei de
Responsabilidade Fiscal, estabelece normas de finanas pblicas voltadas para a
responsabilidade na gesto fiscal. Representa um relevante instrumento para o aprimoramento
da democracia e da tica poltica onde se delineia um sistema integrado aos trs nveis de
governo, individualizando responsabilidades de cada poder e de seus titulares (ou substitutos
em exerccio), tanto da administrao pblica direta como indireta. Disciplina as fases de
planejamento, execuo e fiscalizao da gesto fiscal de todos os entes da Federao,
incluindo os rgos da administrao indireta e as empresas estatais dependentes, enfatizando
que o ajuste fiscal estaria vinculado imposio de limites estritos para duas categorias
importantes da despesa oramentria: os gastos com pessoal e encargos sociais, por um lado,
e com a dvida pblica por outro lado.
A Lei de Responsabilidade Fiscal inclui mecanismos implcitos de disciplina e
implementao das medidas de transparncia da gesto fiscal e de atendimento aos
dispositivos de responsabilidade e integrao. A responsabilidade na gesto fiscal pressupe:
ao planejada e transparente com preveno de riscos e correo de desvios que afetem o
equilbrio das contas pblicas; cumprimento de metas de resultados entre receitas e despesas
e a obedincia a "limites" e condies no que tange a renncia de receita, gerao de
despesas com pessoal, da seguridade social e outras dvidas consolidada e mobiliria,
operaes de crdito, inclusive por antecipao de receita, concesso de garantia e inscrio
em restos a pagar.
Um dos grandes desafios para os gestores da sade, considerando o irreversvel
processo de municipalizao e os limites impostos pela Lei de Responsabilidade Fiscal,
relaciona-se a expanso significativa da contratao da fora de trabalho em sade pelos
municpios. Em 1980, os municpios detinham apenas 16% dos empregos pblicos, atualmente

24

25
respondem por 66% (no mbito estadual, 25% e federal apenas 8%). Essa situao reflete os
limites da gesto e financeiros em funo da Lei de Responsabilidade Fiscal e urge que se
discuta amplamente e que se busquem alternativas para o fortalecimento da capacidade de
governana dos municpios e superao desses entraves ao processo de consolidao do
SUS.
No SUS, merece destaque a produo anual de aes e servios de sade (sem
referencial em nvel mundial), com oferta pblica de servios a cerca de 120 milhes de
brasileiros, porm com grandes limitaes em seu financiamento. A magnitude do que
ofertado pelo SUS pode ser observada no quadro a seguir:
Produo de servios pelo SUS, em 2004
Ano de Referncia 2004
Unidades Hospitalares

5.864

Internaes

12.046.255

Dirias de UTI

2.441.617

Partos

2.299.896

Cirurgias Oncolgicas

105.353

Transplantes

23.400

Terapias Renais Substitutivas ( n. de sesses)

8.275.418

Unidades Ambulatoriais

63.662

Consultas (2002)

624.989.424

Procedimentos ambulatoriais

881.885.572

Atendimentos p/ mdicos e outros Prof. de Nvel Superior

224.960.680

Exames Laboratoriais

287.826.616

Quimioterapias

1.337.100

Radioterapias

6.408.848

Ultra-sonografias

9.185.198

Ressonncias Magntica

156.496

Tomografias Computadorizadas

1.056.938

Equipes de Sade da Famlia

21.448

Agentes Comunitrios de Sade

195.152

Vacinaes (doses aplicadas)

139.836.973

Fonte: Site da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e Pesquisa

AMS/IBGE/MS
Os gastos com a sade no Brasil inegavelmente vm se elevando, com participao
progressiva das trs esferas de governo. Porm, os recursos financeiros ainda so limitados e
as necessidades de sade da populao no.
Alguns pases ricos gastam, apenas com sade, at o dobro de toda a renda por
habitante-ano do Brasil, merecendo que se destaque ainda que naes com PIB e renda per
capita menores, casos da Colmbia, Guatemala e Chile, tambm investem mais na sade que
o Brasil. Entre 1995 e 2002, o gasto das trs esferas de governo foi pequeno e pouco oscilante,
passando de 3,01% para 3,54 % do Produto Interno Bruto (PIB). No Canad e na Inglaterra o
percentual do gasto pblico em relao ao gasto total em sade corresponde a mais de 70%,
com gasto per capita em torno de US$ 2000, enquanto que no Brasil fica em torno de 40%, per
capita de US$ 300. Os gastos pblicos com a sade em 2002 ficaram em torno de 47 bilhes
(Unio 25 bi, Estados, 10,5 bi e municpios 12 bi)
Apesar do alcance social do SUS, no tem sido possvel promover um processo de
implantao da maneira desejada, em decorrncia principalmente das srias dificuldades
relacionadas tanto com seu financiamento, quanto com a eficincia administrativa de sua
operao.
A organizao poltico-administrativa do Brasil apresenta algumas especificidades que
merecem destaque, por suas implicaes para a rea da sade merecem destaque: o grande
25

26
peso dos municpios, considerados como entes federativos com muitas responsabilidades na
implementao de polticas pblicas e a diversidade dos municpios brasileiros (em termos de
porte, desenvolvimento poltico, econmico e social, capacidade de arrecadao tributria e
capacidade institucional de Estado). Isso tem implicado em diferentes possibilidades de
implementao de polticas pblicas de sade, face complexidade de enfrentamento dos
desafios mencionados.
Uma das caractersticas primordiais do SUS a valorizao do nvel municipal e ao
gestor municipal da sade cabe a rdua tarefa de garantir servios e aes que dem conta
das necessidades de sade individuais e coletivas de seus muncipes enfrentando a limitao
dos recursos financeiros. Assim, imprescindvel ao gestor (re)conhecer caminhos que lhe
conduza s possibilidades de combinar recursos escassos da maneira mais eficiente,
engendrando melhoria na qualidade de vida das pessoas, buscando a mudana de seus
indicadores de sade.
indispensvel que se desenvolva uma gesto eficiente, eficaz e efetiva, promovendose a melhor utilizao dos limitados recursos existente a partir da busca de alternativas e novas
propostas de modelos de gesto aplicveis ao setor que resultem em menos desperdcio e
melhoria da qualidade dos servios oferecidos, Para tanto, o(a) Secretrio(a) Municipal de
Sade deve ter cincia de suas atribuies e responsabilidades tendo como foco a
conformao de uma estrutura de gesto compatvel com as responsabilidades assumidas,
integrando as funes de planejar, orar, executar, acompanhar, fiscalizar e avaliar as aes e
servios do SUS.
A estrutura do Sistema Municipal de Sade deve ser composta pelas seguintes
instncias: Conselho Municipal de Sade; Secretaria Municipal de Sade; Servios de Sade.
O Conselho Municipal de Sade configura-se como um rgo colegiado, de composio
paritria e com carter deliberativo, que assegura a participao da sociedade civil de forma
efetiva na defesa dos interesses da populao, na formulao, acompanhamento e avaliao
das polticas do setor sade e na fiscalizao da aplicao dos recursos financeiros (Lei
8.142/90). Deve ser composto por usurios (50% dos integrantes), representantes da gesto
municipal, dos trabalhadores de sade e dos prestadores de servios do SUS, que devem ser
escolhidos de forma democrtica entre seus pares.
A Secretaria Municipal de Sade deve ter equipe mnima que atenda s especificidades
relativas a vigilncia epidemiolgica e sanitria, controle, regulao, auditoria e assistncia
farmacutica, sendo composta por profissionais preferencialmente com experincia em
gesto pblica e/ou de sade; sua estrutura fsica deve permitir a instalao e
funcionamento adequado dos diferentes setores; chama-se a ateno para a necessidade
da disponibilidade de veculos bem como de um setor informatizado minimamente
estruturado para o desenvolvimento das aes compatveis com as seguintes funes:

Planejamento e programao do sistema municipal de sade, sendo

necessrio:
o Conhecer a situao de sade do municpio, com nfase na determinao do
perfil epidemiolgico, condies scio-econmicas e demogrficas da
populao e da capacidade instalada de aes e servios de sade
existentes;
o Elaborar, implantar e monitorar o desenvolvimento dos instrumentos de
gesto (Portaria n. 548 de 12 de abril de 2001):
Os instrumentos de gesto que merecem destaque so
Agenda Municipal de Sade deve ter como referencial a Agenda Estadual
de Sade, o Plano Municipal e Relatrio de Gesto prvios, informaes
institucionais e epidemiolgicas e deliberaes do Conselho Municipal de
Sade, devendo ser discutida e submetida ao referido conselho.
Plano Municipal de Sade e Quadro de Metas devem ser discutidos e
submetidos ao Conselho Municipal de Sade; subsidiaro a elaborao do
Plano Estadual de Sade.
Relatrio de Gesto deve ser apresentado ao Conselho Estadual de
Sade referindo-se a prestao de contas das aes desenvolvidas no ano
anterior, previamente programadas no Plano Municipal, Agenda de Sade e
Quadro de Metas
26

27
Nesses instrumentos devem constar aes acerca do:
Gerenciamento da Ateno Sade
Controle, Regulao e Auditoria
Vigilncia em Sade (epidemiolgica, sanitria e ambiental)
Gerenciamento Administrativo (gesto de pessoas e administrao de
materiais e transporte, licitao e compras)
Gerenciamento Financeiro (Fundo Municipal de Sade)
Educao e Comunicao em Sade
Porm, a questo que se impe refere-se a gesto de um sistema to complexo
enfrentando enormes dificuldades que perpassam pelo sub-financiamento do setor sade,
tais como a falta de recursos humanos, dificuldades de acesso ao uso de tecnologias e at
mesmo inexistncia de estruturas fsicas adequadas realidade de muitos municpios,
principalmente os de pequeno porte.
H anos, tem-se buscado a adequao do financiamento das aes e servios de
sade a fim de se contar com recursos definidos, definitivos e suficientes. Durante o processo
de construo da proposta de implantao do SUS os embates foram grandes. No se
conseguiu a princpio fixar percentuais vinculados, porm, em 2000, com a edio da Emenda
Constitucional n. 29 (EC/29), a sade inicia um novo processo de financiamento. Assegurase o co-financiamento da sade pelos trs poderes, estabelecendo percentuais mnimos das
receitas dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios.
A EC/29 auto-aplicvel - suas exigncias e efeitos so imediatos. Mas ainda
ocorreram conflitos e divergncias sobre a base de clculo para a aplicao da Unio entre
os Ministrios da Fazenda e da Sade e sobre a amplitude do conceito de sade. Com a
aprovao da Resoluo n. 322/2003 estabeleceu-se a abrangncia das aes e servios
pblicos de sade, dentre outros aspectos, assegurando-se, portanto recursos financeiros
essencialmente para a sade. Deve-se destacar que ainda se aguarda que o seu contedo
seja garantido com a aprovao do projeto de regulamentao da EC/29, em tramitao na
Cmara Federal.
A EC/29 prev que, a partir de 2004, seja aplicado um percentual das receitas dos
Estados e Municpios de, no mnimo, 12% e 15% respectivamente para a Unio, a regra
estabelecida vincula os recursos ao crescimento do PIB. Com as novas regras, tem-se
observado incremento na participao financeira dos municpios no setor sade, com retrao
dos Estados e da Unio (ainda que seus montantes sejam maiores) um balano feito em
2003 apontou para perda de R$ 3,4 bilhes, resultado do no cumprimento do estabelecido
pela EC/29 pelos Estados e de 1 bilho pelo descumprimento por parte da Unio. Mas claro
que tambm existem municpios que no investem ainda o que deveriam.
Na Constituio Federal, est definido que O Sistema nico de Sade ser
financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da
Unio, dos Estados, do Distrito Federal, dos Municpios, alm de outras fontes, dispondo
a Lei Orgnica da Sade, em seus arts. 31 e 33, que o oramento da Seguridade Social
destinar ao SUS, de acordo com a receita estimada, os recursos necessrios realizao de
suas finalidades, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes
Oramentrias. Os princpios e diretrizes do SUS devem nortear os gastos realizados com o
atendimento das necessidades da rea, visando-se o desenvolvimento de aes e servios de
acesso universal, igualitrio e gratuito, da ateno bsica, da assistncia de mdia e alta
complexidade, da assistncia farmacutica e da vigilncia epidemiolgica, sanitria e
nutricional, entre outras.
Ao longo da implantao do SUS, com a edio das Normas Operacionais (NOB/91,
NOB/93, NOB/96 e NOAS/2002), foram sendo aprimoradas algumas questes relativas ao
financiamento da sade at 1997 no havia subdiviso dos recursos transferidos para
Estados e Municpios. Com a edio da portaria GM/MS n 2.121 implanta-se o Piso da
Ateno Bsica (PAB) separando os recursos para o financiamento da Ateno Bsica e
para a Assistncia de Media e Alta Complexidade Ambulatorial. Com a edio do Pacto
pela Sade 2006 est foi alterada a forma de financiamento do SUS extinguindo-se uma
centena de modalidades de transferncias de recursos reduzindo-as para apenas cinco blocos
que contem seus componentes especficos.

27

28
Tem-se mantido, porm, a lgica da remunerao de servios prestados por produo
a partir da alimentao do Sistema de Informao Ambulatorial e Hospitalar (SIA e SIH).
Mesmo com o progressivo aumento no volume de recursos repassados diretamente aos fundos
de sade (municipais e estaduais), um tero dos recursos federais ainda utilizado para
pagamento direto de prestadores de servios de sade. Isso decorrente do processo de
contratao e pagamento centralizado que vigora desde o perodo que antecedeu
implementao do SUS e, at ento, no foi plenamente substitudo pelo processo de
descentralizao, dado o carter no compulsrio e progressivo do mesmo. Esse modelo
oneroso porque incentiva a prtica da medicina curativa e a adoo de procedimentos de
mdia e alta complexidade; e, tambm, ineficiente porque no prioriza a adoo de
procedimentos de preveno de doenas e de promoo da sade.
Para execuo das aes e oferta dos servios de sade, os recursos provm de
fontes prprias ou suplementares de financiamento da Unio, Estados e Municpios,
explicitados no oramento da Seguridade Social.
As fontes de financiamento referem-se aos recursos destinados pela Unio, Estados e
Municpios para ateno bsica, de mdia e alta complexidade. Conta-se com o PAB parte
fixa destinada assistncia bsica e a parte varivel que corresponde a adeso a
incentivos especficos para o custeio de aes especiais da ateno bsica, sob a forma
de programas (PSF, PACS, Assistncia Farmacutica, Vigilncia em Sade). Dispem-se
ainda de recursos financeiros provenientes de convnios e do teto financeiro para
custeio de aes ambulatoriais e hospitalares de mdia e alta complexidade
Inegveis so os avanos alcanados na rea da sade a partir da destinao de um
recurso fixo aos municpios (PAB fixo) mudando a forma anterior de financiamento vinculado
unicamente a prestao de servios, passando para uma lgica de transferncia de recursos
em funo do compromisso do municpio assumir a responsabilidade sanitria por este nvel de
ateno. Isso tem permitido um avano na busca de um modelo de assistncia sade,
voltado para as prticas da promoo e vigilncia em sade.
O custeio da assistncia hospitalar pode se dar a partir do pagamento de
autorizaes de internao hospitalar (AIH), do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento
do Ensino e Pesquisa (FIDEPS) e do INTEGRASUS valor agregado a fatura de Hospitais
Filantrpicos, dentre outras. Destaca-se o programa de apoio aos Hospitais de Pequeno
Porte (HPP), visando superar a precariedade da assistncia ofertada por hospitais com
menos de 30 leitos cerca de 60% da rede hospitalar composta por HPP, localizados
em municpios com menos de 20.000 habitantes. O financiamento de servios de alta
complexidade (como transplantes, cirurgias neurolgicas e cardacas) corre por conta
do FAEC (Fundo de Aes Estratgicas e Compensaes).
Deve-se lembrar que o Ministrio da Sade ainda disponibiliza recursos financeiros
para a execuo de vrios outros programas assistenciais, tais como: Programa de Aquisio
de Medicamentos Excepcionais e para Sade Mental, Incentivo Ateno Bsica e
Assistncia Ambulatorial e Hospitalar de Apoio ao Diagnstico Populao Indgena,
Campanhas para a oferta de servios de alta complexidade financiadas pelo Fundo de
Aes Estratgicas e Compensao (FAEC).
De grande relevncia na consolidao do SUS so os processos de pactuao e
regionalizao da assistncia sade, que tem como objetivo primordial promover maior
equidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em
todos os nveis de ateno. A NOAS 01/2002 definiu como macro-estratgia para a
hierarquizao e equidade a regionalizao, com a formao de redes cooperativas
tendo como instrumento de ordenamento do processo de regionalizao o Plano Diretor
de Regionalizao (PDR) visando superar limitaes estruturais, racionalizar ofertas,
potencializar ganhos e maximizar uso de recursos.
Para a construo do PDR, as necessidades de sade e a demanda devem ser o
referencial de um amplo processo de pactuao - a Programao Pactuada e Integrada
(PPI). A PPI da assistncia configura-se em um instrumento de planejamento que preside a
funo alocativa dos recursos para as aes ambulatoriais e hospitalares de mdia e de alta
complexidade\custo. Contem a referncia intermunicipal e os critrios para sua elaborao,
bem como a proposio de estratgias de monitoramento e de garantia das referncias
intermunicipais com critrios de reviso peridica dos limites financeiros dos municpios.

28

29
No PDR, definida a diviso do territrio estadual em regies de Sade, cabendo aos
municpios a oferta de aes e servios da ateno bsica, garantindo tambm o acesso (ainda
que referenciado) a servios de Mdia Complexidade I para sua populao; deve tambm ser
pactuada a oferta de servios de Mdia Complexidade II, Mdia Complexidade III e Alta
Complexidade.
Descrio do elenco mnimo de servios de acordo com o nvel de complexidade
Mdia Complexidade I
Setor ambulatorial: (M1)
Cirurgia ambulatorial especializada (ginecolgica)
Aes Especializadas em Odontologia (endodontia)
Patologia clnica (bsica)
Radiodiagnstico (Raio X simples)
Ultra-sonografia (obsttrica e ginecolgica)
Fisioterapia (bsica)
Setor hospitalar: internao hospitalar nas clnicas
Mdica (bsica)
Peditrica (bsica)
Obsttrica (parto normal e cesrea)
Setor de Urgncia e Emergncia: dispor de SPA em regime de 24 horas (Urgncia Nvel 1)
Atendimento mdico de urgncia clnica (mdica e peditrica)
Pequenas cirurgias
Atendimento Ortopdico com imobilizaes provisrias
Mdia Complexidade II
Setor ambulatorial: (M2)
Consultas especializadas em cardiologia, cirurgia geral, oftalmologia, ortopedia e psiquiatria
Cirurgia Ambulatorial Especializada
Procedimentos traumato-ortopdicos
Aes Especializadas em Odontologia (periodontia, ortodontia, cirurgias, prteses)
Patologia clnica, Radiodiagnstico, Ultra-sonografia (MC II)
Fisioterapia (especializada)
Terapias
especializadas:
Cardiologia/Ginecologia/Oftalmologia/Urologia/nutrio
parental/Centro de Apoio Psicosocial (CAPS)
Setor Hospitalar: internao hospitalar nas clnicas
Mdica (especializada)
Peditrica (especializada)
Obsttrica
Cirrgica
Leitos de cuidados intermedirios
Setor de Urgncia e Emergncia: (Urgncia Nvel 2) dispor de Servio para Atendimento de
Urgncia e Emergncia 24 horas
Clnicas: Mdica, Peditrica, Cirrgica e Ortopdica
Suporte anestesiolgico
Deve dispor tambm de:
Hemoncleo e/ou agncia transfusional
CAPS (intermedirio)
Servio de reabilitao fsica (intermedirio)
Mdia Complexidade III
Setor ambulatorial: (M3)
Consultas
especializadas
outras
especialidades
dermatologia/endocrinologia/infectologia/gastroenterologia/nefrologia/oncologia/reumatologia
/geriatria/hematologia/neurologia/otorrinolaringologia/pneumologia/proctologia
Procedimentos cirrgicos (especializados)
Aes Especializadas em Odontologia (MC III) periodontia/prtese/cirurgia/radiologia
Patologia clnica / Radiodiagnstico / Ultra-sonografia (MC III)
Anatomo Patologia e Citopatologia
Terapias especializadas (MC III)
Setor Hospitalar: Ateno de maior complexidade em regime de internao internao hospitalar
29

30
nas clnicas
Mdica, Peditrica, Obsttrica e Cirrgica
Tratamento especializado em unidades de terapia intensiva
Setor de Urgncia e Emergncia: (Urgncia Nvel 3) dispor de Servio para Atendimento de
Urgncia e Emergncia 24 horas - Hospitais de Excelncia
Clnicas: Bsicas, Ortopdica e Neurocirrgica
Suporte para ateno ao paciente grave (UTI)
Hospitais habilitados como referncia para U/E e GAR
Deve-se sempre buscar critrios tcnicos e a realidade epidemiolgica e estrutural
dos municpios para a elaborao do PDR e PPI alguns dos referenciais tcnicos constam na
Portaria 1.101 de 12 de junho de 2002. Os parmetros devem ser pactuados na Comisso
Intergestores Bipartites (CIB instncia colegiada composta por representao de gestores
estaduais e municipais). Os Servios estruturados na lgica de redes cooperativas resultam em
eficincia, efetividade e qualidade, devendo ser ofertados de forma dispersa apenas os
servios que no se beneficiam de economias de escala e de escopo. A economia de escala
ocorre quando se reduzem os custos mdios de longo prazo, a partir do aumento do volume de
uso de determinado servio os estudos de economia da sade mostram que somente se
alcana economia de escala em hospitais com mais de 200 leitos.
A estratgia de regionalizao do SUS fortalece inclusive as modalidades de
articulao j existentes consrcios, associaes de municpios, regionais de sade, fruns e
redes regionais integrando-as de forma mais orgnica ao SUS. Ao longo do tempo, tem-se
observado progressivo crescimento de uma modalidade de cooperao entre os municpios
trata-se do Consrcio Intermunicipal de Sade (CIS). Os CISs representam a unio de
municpios integrantes do mesmo aglomerado urbano e/ou microrregional e/ou macrorregional,
a partir de um convnio firmado entre as partes, com a finalidade de conjugar esforos para a
prestao de servios pblicos (administrao de servios especializados de mdia e alta
complexidade) de interesse comum dos municpios partcipes. Constituem experincias de
cooperao entre municpios para soluo de problemas comuns, atravs da articulao de
esforos e recursos financeiros e tecnolgicos. No Brasil, hoje j envolvem mais de 35% dos
municpios brasileiros. A Lei Federal n. 11.107 de 06 de abril de 2005 dispe sobre normas
gerais de contratao de consrcios pblicos e da outras providncias.
Alm da programao da assistncia (referente aos servios ambulatoriais e
hospitalares de mdia e alta complexidade), passam por um processo de pactuao recursos
financeiros para a Programao da Vigilncia Epidemiolgica que prope atividades e
metas visando o fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental
em Sade tem como base o aumento da capacidade do municpio de assumir as atividades
de notificao, investigao, confirmao laboratorial, imunizao, sistema de informao e
vigilncia ambiental em sade.
As transferncias dos recursos podem ocorrer por meio de: Transferncia Regular e
Automtica (transferncia fundo a fundo), considerando as modalidades de gesto, qualificao
e certificao aos programas e incentivos, bem como os respectivos tetos financeiros (recursos
pactuados para custeio da assistncia); remunerao por produo de servios (pagamento
direto aos prestadores mediante apresentao de fatura, com base no SIA e SIH, respeitandose teto financeiro pactuado); convnios (financiamento de projetos especficos, com repasses
de acordo com o cronograma fsico-financeiro) (Fluxograma a seguir). Por meio da
Transferncia Regular e Automtica, so repassados recursos para custeio de aes e
servios relacionados ateno bsica (PAB) e a assistncia de mdia e alta complexidade
(teto financeiro pactuado).
Fluxograma da transferncia de recursos financeiros entre as trs esferas de Governo

30

31

Oramento Ministrio da Sade

Fundo Nacional de Sade

Impostos e Contribuies

Os Recursos para o Custeio da Assistncia so e

Transferncias Fundo a Fundo

Estados e
Municpios

Convnios

Remunerao por Prestao de

Servios (SIA e SIH)

Estabelecimentos
de Sade

O Fundo Municipal de Sade deve ter suas receitas especificadas e vinculadas

execuo das aes e servios pblicos de sade. Trata-se de uma Unidade Gestora de
Oramento, com conta especfica (Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica prprio), fiscalizada
pelo Conselho Municipal de Sade, cujo objetivo maior refere-se descentralizao dos
recursos. Constituem-se em instrumentos de gesto, planejamento e controle dos recursos.
Os recursos referentes s aes da ateno bsica (PAB) so repassados diretamente
ao Fundo Municipal de Sade. A depender da modalidade de gesto, os recursos destinados
s aes de mdia e alta complexidade podem ser destinados diretamente do Fundo Nacional
para o Fundo Municipal de Sade (Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade), sendo o
pagamento aos prestadores de servio cadastrados executado pelo Municpio. Nos Municpios
no habilitados para a Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade o pagamento desses
prestadores feito diretamente pelo Fundo Nacional ou Estadual de Sade (se habilitado na
Gesto Plena do Sistema Estadual de Sade).
A alimentao dos diferentes sistemas de informao indispensvel para a
garantia de recebimento dos recursos financeiros. Alm do que a disponibilidade das
informaes permite tambm o aprimoramento da gesto a partir da identificao do perfil
epidemiolgico, socioeconmico das populaes bem como do perfil financeiro e dos gastos
destinados pelas trs esferas na rea da sade.
A relevncia do desenvolvimento de um aprimorado processo de gesto pode ser
evidenciada com os seguintes dados: no Brasil, em 2000, foram registradas 12 milhes, 438
mil, 151 internaes, sendo que destas 3 milhes, 556 mil e 88 foram por condies sensveis
ateno primria e o custo dessas internaes por problemas que poderiam ser resolvidos
na ateno bsica ficou em torno de R$ 1 bilho e 40 milhes. Faz-se necessrio ressaltar que
85% dos problemas de sade podem e devem ser resolvidos no mbito de uma ateno
primria de qualidade (foco primordial da gesto municipal).

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Para entender a gesto do SUS.
Braslia: CONASS, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gesto Financeira do Sistema nico de Sade: manual bsico.
Braslia: MS, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gesto Municipal de Sade. Textos Bsicos. Rio de Janeiro,
2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional de Assistncia Sade. Braslia, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional de Assistncia Sade. Braslia, 2002.

31

32
CAMPOS, FC. Gesto inter-governamental e financiamento do Sistema nico de Sade. In:
BRASIL. Ministrio da Sade Gesto Municipal de Sade. Textos Bsicos. Rio de Janeiro,
2001.
CONFEDERAO NACIONAL DOS MUNICPIO. Sade. Braslia: Confederao Nacional de
Municpios, 2004.
IBGE. Estatsticas de Sade: assistncia mdico-sanitria. Rio de Janeiro, IBGE, 2000.
MARQUES, RM; MENDES, A. Ateno Bsica e Programa de Sade da Famlia (PSF): novos
rumos para a poltica de sade e seu financiamento? Cincia e Sade Coletiva 8(2): 403-415,
2003.
MARTINS JNIOR, F; SILVA, AM; SOLLA, J; SANTOS, NR. O impacto potencial da atual
estrutura de financiamento da gesto descentralizada do SUS na reduo de desigualdades
regionais Cincia e Sade Coletiva 8(2): 645-648, 2003.
MENDES, E. V. Reflexes sobre a NOAS SUS 01/02. 1 Seminrio para construo de
consensos: organizao, gesto e financiamento do SUS. Braslia: CONASSS, 2003.
MINAS GERAIS, Secretaria de Estado de Sade. Pacto de gesto: da municipalizao
autrquica regionalizao cooperativa. Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva e Eugnio
Vilaa Mendes. Belo Horizonte, 2004.
STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e
tecnologia. Braslia: UNESCO/Ministrio da Sade, 2002.
TEIXEIRA, M. G. O imperativo do financiamento e da gesto: desafios ao Sistema nico de
Sade. Revista de Direito Sanitrio, 4: 85-96, 2003.
Sites
www.saude.gov.br
www.ipea.gov.br
http://dtr2001.saude.gov.br/sctie/portal_des/index_des.htm

32

33
A Sade Pblica de Todos Ns
Lenir Santos, Doutora em Sade Pblica pela UNICAMP
Disponvel em:http://cebes.org.br/2013/08/a-saude-publica-de-todos-nos/ Publicado em: 12/08/2013.

Nunca a sade pblica foi to debatida quanto nos dias hoje, exceto talvez na ocasio da
introduo da vacina por Oswaldo Cruz que originou a famosa guerra da vacina de
intensos debates na sociedade e no congresso nacional. Com a sade no palco
novamente, devemos debat-la em todas as suas contradies.
Antes de 1988, servios de assistncia mdica e hospitalar destinavam-se to somente
aos trabalhadores formais e seus dependentes. Para os ricos, a sade privada, ainda sem
um mercado de planos e seguros. Para os demais, as santas casas de misericrdias que
destinavam aos indigentes (a maioria da populao), servios gratuitos em suas grandes
enfermarias. A mudana recente; data de 1988. So apenas 25 anos de direito sade.
Sade que nasceu cindida na Constituio. As foras progressistas e as do Centro, na
Assembleia Nacional Constituinte, tiveram que aliar a sade pblica liberdade da
iniciativa privada. Uma premissa de difcil conjugao se no houver forte atuao
regulatria pblica sobre o setor privado, uma vez que o sucesso de um pode ser o
fracasso do outro; a sade pblica de qualidade, gratuita, pode ser o fracasso da sade
privada, paga. A sade pblica pobre, o sucesso dos planos e seguros. preciso, pois
delimitar os campos de atuao de ambos.
A implantao do SUS, sua estruturao e funcionamento adequados s necessidades de
sade da populao tm sido tarefa rdua em todos os sentidos: do seu financiamento
insuficiente, que passa ainda pelas formas de gesto incompatveis com o mundo
contemporneo, formao dos profissionais de sade e as dificuldades prprias do
sistema pblico em se estruturar, dada as suas complexidades operativas. Longo e
spero caminho, entrecortado todo o tempo com os vieses do nosso federalismo de
centenrias prticas centralizadoras, incompatveis com o princpio federativo e que tem
o municpio como ente da Federao: ente igual em autonomia e profundamente
desigual em seu desenvolvimento econmico-social para o exerccio da autonomia
federativa e das competncias constitucionais. Para promover o equilbrio nacional, a
Unio precisa atuar no alcance da equidade oramentria federativa, no
desenvolvimento geoeconmico e abandonar as prticas centralistas da cenoura e da
vara em relao aos demais entes federativos. Por isso, para o SUS acertar o passo no
so poucas as suas tarefas por se tratar de um sistema nico que se espraia em 5.568
municpios e 27 estados, todos autnomos entre si ao mesmo tempo em que so
interdependentes na conduo da sade pblica.
Consideremos apenas algumas que julgamos essenciais:
1.Financiamento insuficiente. No h como negar a insuficincia do financiamento
pblico na sade. No se faz sade integral (preveno e recuperao) sem o poder
pblico gastar, minimamente, 7% do PIB. O gasto em sade no Brasil 7.9% do PIB,
sendo 3.7% pblico para 191 milhes de pessoas e 4.2% privado para 48 milhes de
pessoas (1). Destaque-se, ainda, que proporcionalmente, so os municpios os mais
onerados tendo em vista que o gasto municipal com sade est por volta de 20% a 25%
das receitas municipais (a obrigao constitucional mnima de 15% das receitas),
desequilibrando o gasto com as demais atividades municipais pblicas.
33

34
2.Gesto pblica sem modernizao ou servios pblicos ineficientes em suas estruturas
administrativas. Sendo o SUS um sistema que impem entre os entes federativos a
integrao de suas aes e servios em rede, regionalizada e hierarquizada (em
complexidade tecnolgica de servios), haveria de estar em curso as mais modernas
formas de atuao da ao pblica, em especial as de gesto compartilhada. Um setor
pblico ainda aferrado s estruturas arcaicas de gesto pblica, dotadas de mincias de
controles burocrticos e atividades-meio que no conseguem nem coibir a corrupo
nem permitir o seu desenvolvimento qualitativo, sendo ainda fato corriqueiro na sade
um equipamento ficar quebrado por seis meses a um ano; uma licitao de compra de
bem ou servios durar um ano; um contrato levar seis meses para ser assinado e assim
por diante. O custo tempo parece no existir para a Administrao que se perde
diariamente em reunies nem sempre produtivas, eventos, viagens, quando as empresas,
por teleconferncia, realizam diariamente reunies com o mundo inteiro. A tentativa de
melhorar a gesto apenas trouxe para dentro do SUS as organizaes sociais que nem
sempre so bons exemplos de gesto por incorporar vcios privados no bem pblico,
continuando sem guarida uma srie de estudos e propostas como a fundao estatal, o
conglomerado pblico, a empresa pblica da rea social, o contrato de autonomia, o
projeto de reforma da Administrao Publica (2). Continuamos a passos de tartaruga
num mundo de velocidade virtual. O custo disso para a sade muito grande.
3. Formao de recursos humanos na sade. O SUS um sistema cujo modelo
assistencial se centra na ateno bsica que exige resolutividade em 85% dos casos que
lhe chegam e deve estar presente em todo o territrio nacional, em quantidade e
qualidade suficientes s necessidades de sade, de competncia municipal, adotando-se
o princpio da subsidiariedade. Entretanto, nesses anos, a formao profissional no se
modificou para garantir profissionais para o sistema pblico, mantendo-se a hegemonia
de formao para o mercado privado (48 milhes de pessoas). Alm do mais somos um
pas de flagrantes desigualdades socioeconmicas, culturais, demo-geogrficas que
adotou o modelo de assistncia centrada na ateno bsica, a qual exige equipes de
sade e mdicos com essa formao em todo o territrio nacional. Fatalmente a falta de
mdicos em lugares mais recnditos ou em lugares mais vulnerveis, fato que seria
previsvel h 25 anos e que no foi objeto de planejamento pblico adequado ao longo
do tempo, tanto quanto formao descolada dos servios pblicos de sade centrados
no modelo definido pelo SUS. A falta de mdicos e a necessidade de reformulao da
sua formao so fatos incontestveis e que no podem mais tardar. Por outro lado,
falar-se em carreira federal para mdicos, como as dos juzes federais (temas
inconfundveis, diga-se), no pode ser vista com bons olhos. Mdicos federais, em
exerccio profissional em municpios, mesmo sob a direo do gestor municipal, ser
um flagrante retrocesso ao princpio da descentralizao e da regionalizao da sade,
sem se falar na postergao de um plano de desenvolvimento dos entes municipais para
o exerccio de suas competncias constitucionais. Que se instituam novos modelos de
gesto pblica que permitam aos entes municipais gerirem seus prprios servidores sem
ficarem submetidos aos profissionais de carreira federal, como aconteceu nos
primrdios do SUS, com os profissionais do INAMPS, o que sempre foi um problema
para o municpio. H que se pensar em carreira para os mdicos, mas no carreira
federal; deve-se estudar novas formas de gesto interfederativa, como as fundaes
estatais intermunicipais, os consrcios pblicos e outras formas de gesto compartilhada
em regies de sade, garantindo ao municpio a gesto de seus servidores que pode ser
realizada de maneira compartilhada, garantindo-lhes plano de carreira consequente e
conforme a forma organizativa do SUS. Lembramos ainda que os mdicos precisam
34

35
tambm cumprir a carga horria de trabalho para os quais foram contratados. Fato
incontestvel o seu flagrante descumprimento. A falta de mdicos no pas, em especial
na regio norte e nordeste que muitas vezes fica abaixo de 0,8% (em relao a mil
habitantes) e a formao inadequada para os servios de sade pblicos so fatos contra
os quais no h argumentos. A atitude do governo, no momento, ao lanar mo de seu
poder de ordenar a formao de recursos humanos em prol da sade pblica um
caminho virtuoso.
4. Planejamento em sade insuficiente. Se em 1988 iniciou-se uma fase nova para a
sade pblica a partir de seu reconhecimento como direito pblico subjetivo, haveria
que ter sido feito um planejamento de longo prazo, 20 anos, talvez, de implantao
escalonada das estruturas do SUS. A falta de um plano nacional de desenvolvimento da
sade, que deveria ter sido realizado logo aps a edio da lei 8080, em 1990, obrigando
a todos os governos pelo prazo necessrio substituio de um modelo por outro, fez
com que cada governo ou gestor da sade, adotasse as medidas que julgassem
pertinentes, sem lastro em estudos, pesquisas, informaes. No houve um passo a
passo estrutural de longo tempo. Um plano nacional de desenvolvimento da sade teria
sido (e ainda ) de grande valia. preciso pensar a sade em longo prazo e no desviar
do caminho que deve ser imposto a todos por estarmos em um sistema nico em seus
conceitos e princpios.
5.Organizao estrutural do modelo de ateno em acordo aos seus marcos
constitucionais no consolidados.O Ministrio da Sade, responsvel pela direo
nacional do SUS, deveria ter definido (ou ainda definir) diretrizes nacionais de
implantao das estruturas do SUS em mdio e longo prazo. As mudanas no SUS
foram se dando aos trancos e barrancos, havendo hoje mais de mil portarias dispondo
sobre essas estruturas, sua forma organizativa, suas polticas e demais aes e servios;
uma babel, ininteligvel que fraciona um sistema que precisa ser uno em todos os seus
sentidos. O SUS se assenta em alguns pilares constitucionais: competncia tripartida
(todos os entes da federao cuidam da sade); modelo assistencial centrado na ateno
primaria, o que exige rede suficiente de servios para a continuidade da assistncia em
nveis de maiores complexidades tecnolgica, ao lado de um sistema eficaz de
referenciamento entre os entes na regio e inter-regio. A regio de sade recorte
territorial essencial para a organizao do SUS quanto complexidade tecnolgica de
seus servios, assim como as referncias entre servios so essenciais para a eficcia da
assistncia consequente ao primeiro atendimento na unidade bsica de sade.
6.Usando o SUS. Quem usa o SUS de fato? A populao, que no tem escolha. Quem
pode escolher, compra um plano de sade; negocia nos seus acordos coletivos de
trabalho a assistncia de planos de sade; agentes pblicos com sistema prprio, como
parlamentares, servidores pblicos, magistratura, entre outros, pagos, na maioria das
vezes, com recursos do cidado-contribuinte. Os gestores da sade pblica, na grande
maioria, gerem o que no usam. Os juzes julgam servios que no usam e assim a
sade vai se transformando em bem de consumo esfumaando o direito e transformando
o sistema pblico num SUS pobre para pessoas pobres.

7.Os planos de sade sem regulao eficiente. Os planos de sade no so regulados de

maneira suficiente para manter-se como mercado privado sujeito aos seus bnus e nus.
Os bnus so dos acionistas e os nus do poder pblico que lhe tem sido complementar
35

36
ao atender seus contratados nos servios pblicos sem o devido ressarcimento, nos
termos da lei. A ANS, ao deixar de cobrar pelos servios que o SUS presta aos seus
beneficirios, faz renuncia fiscal e nada acontece. Afora a falta de regulamentao dos
espaos de mercado em sade. Qual o espao, no mbito da assistncia sade (que
livre iniciativa privada, mas sob regulamentao pblica), vai ser reservada ao
mercado dos planos de sade? O que do pblico e o que do privado? E a relevncia
pblica das aes e servios de sade prevista constitucionalmente?
8. Judicializao da sade. Esse fenmeno tem duas vertentes que no podemos ignorar:
a insuficincia dos servios pblicos e a eficincia de uma estrutura que se organiza
para incentivar a judicializao (3). Separar o joio do trigo nessa seara, que lida com a
vida humana e suas fragilidades e o poder mdico, fato complexo e assim seguimos
num SUS, com dificuldades ainda para se estruturar e que se desestrutura ante os
mandados judiciais dirios. Boa parte das liminares garante servios de sade para
quem tem plano de sade, desonerando suas operadoras nas suas obrigaes contratuais
ferindo, assim, o principio da isonomia ao garantir acesso preferencial quele cidado
que est a espera de um atendimento, exame, medicamento. Afora desconsiderar todo o
planejamento, as polticas de sade, as pactuaes entre gestores, os servios sistmicos
que se transformam em bens e produtos isolados, tal qual um balco desregulado de
servios ou uma farmcia pblica.
9. Gasto com pessoal na sade sem encontrar sua virtuosidade. Muitos municpios no
contratam profissionais para a sade pelo fato de estar no seu limite de gasto com
pessoal permitido pela lei de responsabilidade fiscal. A LRF vigora desde 2000; as
reclamaes aumentam diuturnamente e nada se resolve. A fundao estatal no
dependente do oramento pblico (4) poderia ser uma soluo para parte desse
problema; o no cmputo das despesas com pessoal decorrentes dos recursos das
transferncias federativas tambm poderia ser outra medida de alvio; contudo nada foi
feito nesse campo. E tudo continua como desde 2.000.
10. A sade pblica deve garantir um padro de integralidade (rol de aes e servios de
sade) ao cidado num pacto social. No h tudo para todos em rea que tem custos.
Direitos que custam precisam de delimitao em razo do oramento pblico.
imperioso que o poder pblico discuta com a sociedade quais aes e servios de sade
sero garantidos a todos, de maneira universal, igualitria e equnime. Essa escolha tem
que ser um ato integrado entre a sociedade detentora do direito e o Estado detentor da
obrigao de fazer; esse pacto que referendaria o previsto na RENASES (5) poderia
inclusive ser uma medida de desjudicializao da sade e uma maneira de se
programar o gasto com sade em mdio e longo prazo. No se pode incorporar
tecnologias na sade que no possa ser garantida a 191 milhes de pessoas, sob pena de
servir para os apadrinhamentos que ainda existe no servio pblico.
V-se que esse debate que se instalou sobre a sade brasileira eivada de dvidas e
contradies que precisam ser sanadas urgentemente num pacto social. A crise atual da
sade implica todos ns. Somos todos responsveis pela sade pblica brasileira, bem
protegida pela Constituio, mas que depende de todos ns.

36

37
CADERNO DE EXERCCIOS
ROTEIRO PARA VIDEO
Histria das Polticas de Sade no Brasil
- Anotar as palavras chave que determinaram as transformaes do Modelo Assistencial de
Sade no Brasil, observando os determinantes polticos, econmicos e sociais e as mudanas
no modelo de assistncia sade individual e coletiva.
CENRIO NACIONAL
PERODO

MARCO
POLTICO/ECONMICO/SOCIAL

37

ASSISTNCIA
MDICA

SADE
PBLICA

38

EXERCCIO DE FIXAO DOS PRINCPIOS DO SUS

Identifique nos enunciados abaixo o(s) principio(s) do SUS em evidncia.
1- O Sr. RMS de 86 anos, queixa-se sua vizinha que esteve na UBS de seu bairro e foi muito
mal atendido: cheguei l bem cedo, estava com dor e tive de esperar a manh toda para ser
consultado.

2- PSS de 36 anos refere que aguardou dois meses para conseguir uma consulta mdica e
quando conseguiu, o doutor lhe disse que no poderia fazer nada pois seu caso no era para
ele.

3- A Sr MLRC 21 anos , gestante com 26 semanas , ainda no est fazendo pr- natal pois
tem de caminhar 2 km para ir at a casa do ACS para agendar uma consulta e depois
caminhar quase 10 km para realizar a mesma.

4- A ESF n 15 do municpio de Pora tem sua rea adscrita situada na zona rural, porm
desenvolve suas atividades no ambulatrio do hospital na sede do municpio, distante de sua
rea 15 km.

5- A Dr SM 37anos comparece para ministrar palestra educativa sobre DST, a palestra foi
amplamente divulgada com antecedncia o que a deixou com grande expectativa ; ao chegar
fica decepcionada com o comparecimento de somente 3 pessoas.

ESTUDO DIRIGIDO

Grupo A, ler: Declarao de Alma Ata, Carta de Ottawa e artigos da Constituio

Federal, 1988.

Grupo B, ler: O Histrico do Sistema de Sade brasileiro

Grupo C, ler: O Sistema nico de Sade.

Grupo A - Qual a influncia dos movimentos internacionais e do movimento da Reforma
Sanitria na configurao da atual poltica de sade do Brasil?

Grupo B - O que e como se configura o Sistema nico de Sade?

Grupo C - Quais so as diretrizes norteadoras do SUS?

38

39
ATIVIDADE FINAL
SUS: AVANOS E DIFICULDADES

Em sua opinio, quais os principais desafios para a consolidao do SUS?

Qual a base de apoio a poltica publica de sade?

Quais so os principais interesses contrrios ao fortalecimento do ideal da sade como direito

de cidadania?

Quais estratgias necessrias para superar os desafios?

39