det flonCo

Hxptoractn
Ce oiffi
Dr. FedericoGraueWiechers

'' Oftalmoscopia directa * Mtodo de examen del {ondo de ojo

' Mcula
'
Fondo cle ojo norrnal: Discoptico Retina
ojo: Nervioptico e Retina
Hallazgos anormales frecuentes del fondo de

Generaliciades

cASoSct-t'ltcos
puNTosA RECoRDAR'

DIRECTA
OFTALMOSCOPIA

GHNH[1AI".IDAD5
La posibiliclaclcleexplorary observarde una tanerasencilla
las attedolas, v'ulas y capilares
1,.,t b'-t.na r.ag'ificaciri
.1* enor.rre irnportr'rcia *o slo para el Oftanlogo
",
sinopara cualquieilvldicoGeneral'Intemista, Neurlogo'
Pecliat,'ao cle cu,rlquier otra especialidacl'El fonclo de ojo
es el nico sitio clcl organistnodonde se puede obserar
en vivo el leclio vascular,lo que perrnite sacAl conclusiones er1 cuarlto :.rcul es el estado de los vasos ert otros
Por otrrparte, poder observaren una
rganos)'sistett-ias.
foim^ clirecta y irmplificaclal newio ptico que se halla
en estr-echareiacin con el encfalo hace posible realiz-rr
conclusionesdiagnsticirsirnportantesetl enfennedades del
sistela neroso cerrtral.
El cxtunendelfonclocleojo requiere cgacitacin en el
usodei ofta|roscopio directo.Realizaruua bueua ottaltnoscopiaclirect,rclepencle
de una tcnicaexploratoriaadecuada
y de prricticr
corlstantepara loder observarel forrdode ojo'
inclttsiveen condicionesrto idealesde erploracin'
FIay cliversaslttalterascle explorar el fondo de ojo; algurtase ellas conciellteu al especialista,pero el Mco
Gener'rl
debe clornirrlrtcnicade la oftahnoscopiaclirecttr
para clistir-rgLrir.
u. fondo de ojo .orrnrl cle sus valiantes
patoigict'ts.

Lahistoriadelaoftallnoscopiadirectailricietreiro
de 1850, cuando von Hehnlioltz invent el ofirhnoscopio
dir.ecto.Antes cle esa fecha se sabaque existaueufeuDeletinr,
dadesclelfondo de ojo colllo el desplendimiento de
describi
Hehnholtz
pero no fue sino hr'rsta1850 que von
el
ese zrpairzrto'
por prirnera vez, al ver a un paciente con
centrrl
venr
lr
cle
oclusin
una
de
cuadro oftrhnoscpico
de la retina al cual llarn "apoplejtr retinirua"'
Descdbirelfurrcionan-'i"''todeloftalrlroscopiodirecto,
ales.y irlgunos
lrtcnica de erploracin, los halltlzgos-noln]
de ojo esel
fonclo
clel
frecuents
rns
de ios datosanorrntles
exploracir-r
de
mtoclos
olro
Hay
ctiptulo.
este
de
obietivo
el oftthnoscopioindirecto, la
cleifonclo de ojo q.re
"r.,.,plean
cle90 y
biouricroscopi,rcr-rlent cletres espejosy las !P^:
Oftirlmologtr
er1
al
especit'rlista
78 dioptrtrs,pertenecieutes
y que nriqueceu la exploracin(Fig' 16-ll'
explolar
Tunbin," pr:ud"'"rnplear la ecografa Pal'l
oel o;o
posteuot'es
estructttrls
otras
el estrdode Ia letirra y
el vtreo' la
opacificzlclo
ha
se
enf""o"d^cl
alguna
cuandopor
y l1ose logra visualizirel fbnclo cle ojo
crnea o el cristr.lillo
(Fig f6-2)'
por. nt"dio de la oftanoscopiaconvettcional
de fonclo cle
fotogrficas
crnarrs
clesarrolltrclo
Se han
se logrtttu't
qtle
colllo porttiles' colr lrs
ojo, tarrto estticrs

127

128

C A P T U L O1

E X P L O R A C I D
NE L F O N D O D E O J O

,.-

f L
T L

L-t

-4.

{\
L - '

del fondo de ojo de uua llanera sencilla

buena visurlizacin
y reproducible, siendo su principal ventaja docurnentar la
evoiucin de tutlores y otras enferrnecladesprogresivasde
la l'etina,aunque su alto costo las hacen Poco accesiblesen
muchos centlos y hospitales(Fig. 16-3).
La oftahnoscopiar'ecta es el prirlerpaso de uua bueua
exploracinoftalmolgicageneral.Paraque la luz que incide
sea reflejada clel ioudo de ojo del paciente a Ia retina del
observador,la luz debe originarseen o rnuy cercade la pupila
del observador.Esto se obene en el oftalmoscopiodirecto
glacias a Ia reflexin de ttu haz de luz elctrica en ull espejo
y en un prisrna,muy cercadel eje sual. Un sco rotatorio
laterai que contiene leutes de poder llegativo o posivo se
girtr con el dedo ndice hasta que la irnagen del fondo de
;o t"^ ntida, al corlegir rosiblesdefectos refi'activos del
pacientey del erplorador (Fig. 16-4).
En ocasiorleses ltecesadoDILATARLA PUPILApara
explorar de tnanera correcta la retina, en particular cuurdo

F i g . 1 6 - 1 . A r r i b a .T c n i c a d e o f t a l m o : ;
c o p i a i n d i r e c t ad o n d e s e e m p l e a u n a l u p ;
r lfondo de
d e 2 0 d i o p t r a sp a r a v i s u a l i z a e
o1o. Abajo izquierda. Se observa la tc
n i c a d e b i o m i c r o s c o p i a ,q u e u t i l i z a l
lmpara de hendidura con una luP;
de 78 dioptras. Derecha. Se observar
d i s t i n t a sl u p a s p a r a l a e x p l o r a c i nd e
fondo de ojo.

la pupila es pequeay los medios dei ojo no son totahrte'tt

tr'nsparentes.
ia pupila se usan gotas que estiurulaua
Para dilrtzu'
o c*t
rursculodilatador de la pupila (simparticomimticas)
(parasimiraticolticas).
Lr
la
pupila
de
al
esffuter
palalizan
ornbinacinde fenilefrinra5 o I}Vo y ciclopentolatoa lZ
en la lnayora de los casosproporcioDa ull1clilatrcinade
cuacla.Esta cornbinacin tiene uu efecto aploxirnzrdodt
12 h de sin borosa y fotofobia. Prrala evaluacin diag
nstica del fondo de ojo 1uncase debe utilizar la atropina
ya que su efecto dura alrededor de dos setanasy pl'oduct
incapacidad para acomodar (enfocrr),con las rnolestir
locricit
corrcolnitantespara el paciente.La rdlninistracin
atropina a IVo debe lirnitrsea los procesosiflarrtorio
inrprtantesclelglobo ocular y situacionesespecialescortt(
estlabisrno.
Siempre que se dilate la pupila h'rde tenersept'esetrtt
que en los ptrcientesneurolgicoso que han sufiido trru

C A P T U L O1

F l E . 1 - 2 . E x p l o r a c i dne f o n d o d e o j o p o r e c o g r a f a .

inatismo craneoenceflicodilatar la pupila quizs origine

seriasconfusiones,ya que ia anisocoriaes un signo de grirn
irnrortanciaert lrevaluacinneurolgicaintegral' En estos
casos,de ser necesariala dilatrcin,debe atlotarseen el
expedienteclnico.
I-Iayque recordar que lasgotassirnpaticornimticaspara
la dilatrcindiagnsticade la pupila pueden tener efectos
coiaterales,colrlo aulnento de Ia plesin arterial, por lo

-1 1.

.'i

#,.,r.,,ji

fondc de ojo de un nio Prema-

E X P T O R A C I DNE L F C N D O D E C J C

129

directa'
Fig. 1-4. Tcnicade oftalmoscopia

que deben usarsecon cuidacloeir pacientesltitertensos,El

elt los niiros.
ciclopentolatopuede producir ilucinrciones

MTCDO DE EXAIVIEN!
D E L F O h I D OD E O J O
Con lrluz de Ia habitaciu apagadao disminuid1,el oftahnoscopiodirecto se coloca frente al ojo clominaute dei
examinador y entle 20 y 30 cu'i del ojo por explor':u'.Lu
lLrz del oftahnoscopiose dilige liacia el retr pupilar clel
paciente, Se erplora coll ulla lerrte lreutrtr gilando el clisco
lr
y colocndoloen "0" o +I (verde). Pol lo general, tod-r
PUPTLAdel lndividuo hrde observarsede coLoR RoJo
estono oculre assignifica
ANARANJAoo(Fig. l6-,5).Curndo
que existerura opacidaden los medios del ojo del sujeto' A
cle lrr
ti-avsdel reflejo es posible apr-eciarincluso la fornr-,
opacidad.Algunasde lascilustlstnscourunesde opaciclades
d los rneos que oscurecenel reflejo nonnal del fondo de
ojo cornpr-endencatarata,enferuredadescle la cr'neao clel
[urnor vtr.eo(flotadores,hernorragiascle]vtreo o tumol'e.s,
entre otros).
de la pupila peln rite
Explor.arel reflejodel fonclortrrvs
evrlunielestadoclelos rnediostransptrrentesdel ojo cleuna
lnanerrsencillay rpida.
U n a v e zi d e n t i f i c a d eo l R e r t e o D E LF o N D o D Eo J o y
grtrdut-rlt'ncilte
el obserw-rdor
sin perderlo clesta, se rcerca
de fiente trl
seutlrse
ello esnecesuio
I ojo ael taciente.Prra
(Fig'
16-6)'
rltttra
tltisrltt
su
a
cruoclr
forr,tr',
suto
)'
"n

130

C A P T U L1O E X P L O R A C I D
E
NLF o N D o D Eo J o

trayecto cle los vrsoscle Ia retinrhrcir

dolcle el calibre se
toma lnayor. Este proceclimiento permite rrer clirectrureltte
Irr papila.

F O N D OD E O J O N O R M A L

Fig. 1-5, Reflejonormal del fondo de ojo. Al explorarel

reapupilara 30 cm con el oftalmoscopio
se debe observar
un reflejorojo anaranjado.

Se clebe usar l1n.lllloderecha para evtrluar el ojo clerecho del paciente y,1,1,rallo izqtriei-cla
pirra evalual-elojo
izcluie'clo.El cleclo'clice se colocre' el cliscorotatorio
dc:l oftahno_scopioco' ob.jeto cle gi.zr. la le'te cler cliscoy
enfocrrel fondo de o.jo.
Ei'tese que el iraciente clirila la sta directo a lrluz
pidinclole qtie sitr Ia'ir.acla li.cia el laclonasal,y* qu"
cle este lnocio ia luz no rnolestar tanto y ,ry.,cl,.,rn ,-inr-,
nie1'oreqrlor:rcin.
Uua vez enfocaclo algrnelelnento clel fonclo de ojo
(co' fi'ecue'cia los vasos'eti'i:rrros), lo priule'o q.,e crebe
cle irrte'tu'sees icle'tificar la papila; pa'a ello sJsigue el

LrPAPILAo crbezadel nelo ptico se obsen rr col'toull

disco oval de color lojo ani:trillento o ligeranrente rosrclo.
Los vasosconfluyen en eila ), 1tl'tvscle sttrbrndonur
el
nero ptico. Los vasosobservrbles
en la con{ftrenciclela
papila son lruterircerrtrrlde la retin, Ll rrenercent.rl
cle
Irretina y slls l'ar)rrs.
A pttrtir clela papila es posible seguirel trayecto hacia rfue'acle los vrlsosretiniurosy obsen,rr
los cl-ucesuteliovenosos,sLlsbifr-rlcacionesy cirlibr-e,\, rl
tiempo que se explorael tliryectovrscular
r" .1"b" obser.rar
por.itinro
el pnnr.outMARETINtANoclelpolo poster-ior.,
se indicrtrl paciente qlre veldirecturiente
Ia h-rzdei oftalnioscopiocon elfin cleexplor-zrr
el nEe MAcuLAR. Eu esta
zonrIrluz clel oftrhnoscorio
es nrucho urisnrolestaptrrrrel
ptrcientey se Proclucelullniiosisinrportantec-ieh;rcemirs
difcil la explorrrcin;Por este nrotivo se clejalrexplorrcin
del lrer.
rnrculrr
rlfiilrldei exrnienoftalloscpico.
Seguir sieuipre este orden cle la explorrcinperniite
minimizrrIasnrolestirs
qLleclns1
lroftrhlroscopia
y [rci]itu.
Ia identificlcinde lrsestmcturrsclel fbnclo de ojo.

Dscoptico
En l ha cle evaluarse color, fon-nu, ttuuao, urrirgenes
,
salidade los vtrsos(Fig. 16-7).

Color
Es ligeranreuterojizo, su liitrcltetitporales mtis
Prlliclaque su
nitad nasal.En el centro del discoptico hay una depresin
pequeay de color blanco que se conoceconto excrvrcil
fisiolgica, cuya posicin, fo',a y tarnao lnuestr'rnvari-rcionesindicluales importantes. El tarnrode liexcavrcili
no debe exceder rniscle30vo cleltotal del trrnahoclei ciiscci
ni ha de llegar al borde ternpolal. La excav:rcinfisiolgica
puede rulllentarde tamao en procesosiratolgicosco-mo
el gltrucomrr.
Forma y tamao

F t g . 1 6 - 6 . T c n i c a d e o t a l m o s c o p i ad i r e c t a b a i o d i l a t a c i n
en un nio.

La fo''ra del cliscoptico es'edonclau ovaly su dirnretroes

de 1.5a 1.7 mrn. Es iuiportante conocerel tunriro
cleldisco
ptico puessiwe prr'r
colnparartamaosy distancirs
dentr.o
clel fonclocleojo (p. e..,si se cliceqlre unrle.siuuricletres
clirirnetrosprrrilerres,
esto corresponcleraa 4.b rnrl).

C A P T U L O1

E X P L O R A C I ODNE L F O N D C D t C J O

131

estocluiereclecilqLrexeclc:r'tostr'r'
pigrnentarioclelrl'etinr;
clii'elencirs
iurporttrntescle tipo raciai, por ejenrtlo,en liis
l letiir lllttcstritLll
persor-iasclersulreitte
irigriterrticlas
color llrtrrnclrro,urientrisque eIr los su.ietoscie pases
nr'clicosse ve rojii, pues es poco pigurentrclt.
cor)lo
Lrretinrdebe estarlibre clc:eleltetrtostuonrlrles
hernorrirgirrserl flanro purrtifonrtes,y exuclrdos.
Mcula

'16-7.
F o n d o d e o j o n o r m a l , P a p i l ad e c a r a c t e r s t i c a n
I?ig.
s or'1.5
d i m e t r o sp a p i l a i e ss e e n c u e n m a l e s .T e m p o r a l a e l l a y a
t r a l a r e g i n m a c u l a r .L a m c u l a e s t r o d e a d a p o r l a s a r c a d a s
v a s c u l a r e sL. a s v e n a s s e v e n m s o s c u r a sq u e l a s a r t e r i a sy s u
r e i a c i nd e g r o s o r e s 3 : 2 , s i e n d o m s g r u e s a sl a s v e n a s .

Mrgenes
el bolcleua.strlpuecie
hllrrse
Deben serntidos;elr ocrrsiones,
ul1lioco lnenos definido y tllu1r,rsser rronlral.
Salida de los vasos

La rniculaes la parte cerrtrrlde l retinu )r 5,ituporttttrcirr

t'adicr
en serLrpartede lrsinfina cielojo.Arrirtrtricitltettte
es un sitio rico en foton'eceptoresy doncle se acleig,rz,rtt
lzis cirpas cle la retina hsta set' nicanlente cle cllatro l
cirrco cipas.En Ia fvetrcentlal sio ltiy coltosy lto cruzi.rn
lipelcercinclru't
capila-rres
por ella,ya que clistorsiontru
de lrL-rz.La depresincentt'al,la fovola,pernrite percibir'
l'L
visjrl se
20/20 de agudezasual. Por fuerrcleesriret,
rednce a 20/200.
obselarse cle ttlttlei'i1
A ltr exploracin la ri-triculr
pr-recle
clit'ectulerit'c
fcil ril peclir rrl pirciente qtre fije la mirrclr
lrEl aspectocle lrzot"lr
hicir
lrluz del oftrlmoscopio.
culrres mt'tsrignrentacloque el i'esto cle lrl'etiltt,aclcrltils
es l.v'rscular
y en el cerrtlo se obsell tui t'eI1e.ioltul:it-loso
lluriaclo
refiejo fbveal (Fig. i6-8).
iluntifonne
Hay elferniecliclesque af'ectall cle ntodo selectivo
esia regin de la retinly que clisrnirtuyeneu forttrrirolrtble la sin central del prrciente;eu genelal reste glupo
de enfermeclrdes
se le conoce corr el nomble cle ilrrculoptrtas.

La uteriacentr'rl
cie lrletinlernergeclel centro del disco
piico y cleinrneclirto
se clicotornizaen ulla ranrasnrerior
y otr-ainfer-ior;posteriomente, strs
se subdiden en un
ratna llrsirly otr':rtemporal. Lrsalidrde los vasosaltedrles
se acourpaaclela sliclade ]rvena centlal cle la retina.
l,tvellrr centlal cle la retinlse fornrir 1su vez cle urra
ralna sripeliol y otla infer-iorque solt rAtlas de venastempor:rlesy r-rasales.
Lrsrrteriasson nrl poco nrsdelgadtrsy cleulr rojo mts
clalo clue las venrs.Las ventls,itor lo tanto, son un poco
rns oscurrsy gruesasqlle las artelias. La relacin entre
alteriry \eltles de 2:il.
Retina
En lrretinrsevaloranlosvrsos,
su clistlibtrcin,slrsparecles,
los ctucc.sque tienel lrsarterirscuancloprsrlnsobre las
ven1s
t, ei parnquirlraretiuiuio.
El pnnri<rutMA
RETtNtANoesclecolol rosadoo nrrn'r.
clrtro,segr'rlrcrnticlrd
cle pigmento que tenga el epitelio

'l-8. Regin macular.La mcuia t i e n e u n c o l o r a m a Flg.

r i l l e n t o ( m c u l a l t e a ) q u e c a r e c e d e v a S O Sy e n S U C e T r t r O
est la zona foveal.

132

c A p T U L o1 E X p L o R A c t ot lE l F o N D o D Eo J o

}-IALLAZGOS
ANORMALES
FRECUENTES
DEL FONDO DE O..!O
I-Ia1, i111'',elrorrne r'uiedad de afecciones en el fondo de
o.fo. No es el propsito de este c;rptulo lesarlas todas. A
continr-racin se describen alguntrs de las rns frecuentes
ar las clue el Mdico general puede enfi'entalse y que es
impoltante

qlle sepa reconocer'.

Nervio ptico
Coloboma

del nervio ptico

Es un trastorno unilater-rl
cle origen congnito en el que
hz, falta cle cierle aclecuaclode la copa ptica fetal. En l
se obsen''r
una fosita eu el borcle clel nelo irtico llamado
cono infer-ior;el cualpuecleacomraarsede una distribucin
anrlala de la saliclaclelos vasosletinianosy del coloboma
cle ia coroides.Por debajo del rero ptico se uranifiesta
un'rzorla bl:rnqr-recinaarqueadzrque corresponde al sitio
clel colobourir.

Persistenca
de fibras mielinizadas
En cor-idicionesnornlales la rnielinizacin de las fibras del
nelvio ptico terminren la lurina cribosa. En algunas
pel'sonasha1,persistencia cle las fibl'as mielinizadas pol'
delurtecle su sitio de terminacin habitual y sorl visibles
con el oftrlmoscopio.Se ven corno haces clefibrrscle color
blurcocon milrgenes en fomra de pluma que rodean al
nelo ptico,lo que ploduce que los rnrgenesse aprecierl
borrosos.Este liallazgo se considerauna variante auatrnica
)'en nada interfiere con el buen funcionamientodel nero
rticoy de la retina (Fig. 16-9).
Neuritis ptica
Es un llroceso inflaniatorio, por lo general unilrteraldel
lrelo ptico. Puecledeberse a urra infalnacin intraocular
(uvetis), a turnores o eufelmeciaclesdesmielinizantes del
sisten'larerosocentral,y puede serproducida por agentes
txicos.Se caracteriza por Lutadisminucin brusca de la
trguclezasual cie un solo ojo, con aparicin de un defecto
central clel campo visual. Con el oftahoscopio se obserua
un disco ptico hiperrnico, ms rojo de lo uorrnal y con los
borclesborrados. IJay prdida de la excavacinfisiolgicay
rtreclehaber algunashemorragiasen flarna. La papila quiz
seobsere proyectada,pero escomn que estaelevacinsea
czrsisiempl'enlenol'de tres dioptras.Una neuritis ptica o

Fig. 1-9. Persistencia de fibras mielinizadas. La mielina

p u e d e a v a n z a r r, o d e a n d o l o s c i l i n d r o e j e s d e l a s c l u l a s g a n g l i o n a r e s ,y d i s t i n g u i r s e e n l a e x p l o r a c i n d e l f o n d o d e o j o ;
l a p a p i l a e n t o n c e s p i e r d e s u c o n f i g u r a c i n n o r r r r a ly s e o b s e r v a d e u n c o l o r b l a n c o i n t e n s o e n l a d i r e c c i nd e l a c a p a
de fibras nerviosas.

papilitis puede dejar corno secuela una atrofia ptica palci:rl

(Cap. 26).
), alterar de manera definitiva Ia sin

Papiledema
Es un edernadel nero ptico y, a diferenciade Ia neuritis
ptica o paptis, con frecuenciaesbilateral,Constituyecluiz
la entidad de rnayorirnportanciadiagnsticapara el Mdico
se debe a aurnerrtode la presin
general. El papiledemr.
intracranealy por tanto puede ser el prirner signo cletectable
cle un tumor o de una hernorragia intracranealtos.
Es posible medir el tamao dei papiledernay cou elio
al obselvat'
valorarla evolucinde la presinintrrcraneaua
el fondo de ojo. Para rnedir el trrnarlodel papilederna se
utilizan los scos de las lentespositivasdel oftahroscopio.
Para ello se enfoca la retina y luego el papiiederrr,y se
lruevel) las lentes hasta obserwal'una imagen irtida. La
diferencia entre lentes positivas(valor diptrico) es lo que
ride la proyeccindel papiledenra.
En el papiledema incipiente los nirgenes del clisco
estrborrados, el disco se ve ts rojo y puecle haber poca
elevacin o ninguna. En los estadiosavauzadosclel papiiederna tal vez haya una elevrcinplouunciada coll prdicL,r
de la excavacin,vasos tortuosos y dilatados, y eclenrade
las capasde lrretina circundaute (Cap. 26).

Atrofia ptica
En la rtrofiaptica, el disco se observa de color blanco
nacarado,de forma, bordes y mrgenes norrtrales;la salicla

,el"

C A P i T U L O1

E X P L O R A C I O
iEI FOi!DC DE CJO

Lrtrocle los vasoses 'onntl o ligerrrrnenteatetlulcla.

del neio
fia ptica puede debersea url procesoinflarnltor-io
ptilo (neuritis o ptrpilederna)(Cap' 26)'
Atrofia

ptica glaucomatosa

de laexcavtrcinfisiolgictr
I-osborclessonnonnales,elt-rmallo
es
anonnll,obserwltndose
vrlsos
de
los
es utryol-yla salida
lechrzode los vasoshlciael lado nasal(Cap' 19)'

Retina
. La mieiina
clulasganndo de ojo;
tal y se obde la capa

tica par-cial

).

]a neuritis
ituye cluiz
ellvldico
la ple.sin
letcctble
y con ello
lol;seruar
:<]em-r
se
noscopo.
)tna,y se

Los carlbios y alteracionesque pueden observarseen la

retinrson rnltipies y con frecuencirse rcomPaarlcle
,rarc,rl,.rer.Dentro de esoscarbios, los que ei
trrstornos
Mdico General encuentra Co' rnisfrecuelrciaso' la RE.
, R E T T N O P A TH AI P E R T E N S I VYA
T T N O P A T DAI A B T I C AI A
I o s P R O B L E M AOSC L t J S I V OVSA S C U L A R E S .
Retinopata diabtica
Se cousiderala prirne'a causade ceguerareal en el urundo
y es url gran problelna de srludpblica, Su iu'rportancia
fs tal q,.o .,rtifi"^ un captulo aparte. E' este captulo se
msirnportautes.Ha
losdatosoftalinoscpicos
melicinarr'r
estaentidady buscat'sede tnaueraespecficzr
c1esospecharse
e,-rt.dos los sujetoscon diabetesde nis de ocho aos de
r:volucin(Cap. 22).
Mediante oftahnoscopiadirecta se puede apreciar uu
cliscoptico nonnal o con presenciade vasosde proliferacin
uttorr]-,ulque se observancoto uua fina red de vasossobre
el te;iciode la papila.En el parnquirnade ia retiua quiz se
u.oril',arl-torragias
puntifonnes o ell flatna, exudadoscreos
y en el reamacularedetnade suscaPascolr
o algodonosos,
preiencia de exudadosy hernorlagiaspuntifom-res'

iitl1.1. Lr

e sl o q u e
lel cli.sco
ber roca
I papileprdicla
lenlrde

blanco
il sirhclr

Ret!nopata hipertensiva
En ia retinotatahiperte'siva pueden existir alteraciones
en el discoOjrtlco, iot vasosarterialesy vellosos'y en el
"r-t Los carbios mirsfrecuentesocurren
parnquimaclela reLina.
en los vasos.Err ellos puede elrco[trarse adelgazatnielrto

F i g , 1 6 ' 1 0 . O c l u s i nd e l a v e n a c e n t r a l d e l a r e t i n a ' A I
s ms
o c l u i r s el a v e n a c e n t r a lo a l g r - r ndae s u s t i - i b u t a r i al o
n o t a b l ed e l a a p a r i e n c ioaf t a l r n o s c p i ceas l a a b u n d a n c idae
s a n g r ee x t r a v a s a d a .

cle las arterias coll arunento cie su barclllef{ea y pI(normal 2:3)'

dicla cle lir relacin lrteri1:vetltr
es posiblellallar helloretiur
lr
de
En el par.nquirr.ia
E' ios crttces cle
algoclonosos.
exudados
y
?l*r-,-,n
rragias
"r-,
cleesclerosis
clrtos
los
ostensibles
ltacen
se
vellls
con
arterirrs
cle lir
ll Pt-Lri:cl
vascular tl ser cornPrimida o clespiazrclti
liiperteusiorlcs
en
pticil,
la
papila
una artea.En
verl1por
y er csos
arteles ruuy intenstrsy rrctivashay papilec.letl-l,
(Cap' 21)'
ptico
nero
del
rtrofia
antigtios,
y
crnicos
Oclusiones de la vena central
de la retna o de sus !'amas
Este tipo de altelacionesseobseivieu sujeioscot-r.hipeftensirt
irlrlortulte.Iin irOCLUSIN
atedal o colt t'u-rgioesclefosis
con el oftirhlloscopio
RETTNA
[-A
DE
DE LA VENA CENTRAL
ell fi:lllllerr loclos
se vc una gra' ca'ticlrclcle llernOt'l'trgils
los sector del fo.do de ojo; Ios bordes clel cliscopticcr
vasosst:
se pierclen por la pleseucitrcle hemorragi;isy los
DE LA
ocLU5lN
lr
En
dilrtaclos'
encuerttrattsulnlrrente
clelr
RAMATEMpORALsuperioro inferiorclelavenaceutal
tribtrtaritl
sectot
al
sio
retina estoscarnbiosistltrr iirrritados
cort
cie la r.alra afectadr.El trspectoes sirnilar rlciescrito
(irig. 16-10).
sectot'
a
tur
lirnltaclo
pcro
slo
u.rterioriclad,

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tr*t \1j[,i.,?,i,,:,l]"j': : l1l::: 1::1i\r::

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134

C A P T U L O1

E X P L O R A C I O
N E I -F O N D O D E O J O

, Latcnicade la oftalmoscopiadirectarequiereprctica
y c a p a c i t a c i nm; i e n t r a sm sf o n d o sd e o j o n o r m a l e s
, s e x p e r i e n c i as e t e n d r p a r a
s e p u e d a ne x p l o r a rm
d e t e c t a ra l t e r a c i o n e s .
, E l o j o d e r e c h o d e l p a c i e n t es e e x p l o r a c o n e l o j o
derecho del exPlorador.
P a r ar e a l i z a rl a o f t a l m o s c o p i ad i r e c t a ,e l s u j e t o y e l
e x a m i n a d o rd e b e n e s t a rc m o d a m e n t es e n t a d o sy
de preferenciaha de oscurecerseel cuarto'
A
l i n i c i a rl a e x p l o r a c i nd e l f o n d o d e o j o h a y q u e
"
ooservar,a una distanciade 30 cm, el reflejo rojizo
d e f o n d o d e o j o e n l a p u p i l ad e l i n d i v i d u o 'E s n e c e -

c,Aso 1. Paciente de 5 aos de edad con diabetes

de 12 aos de evolucin. Desde hace dos meses se
queja de mala visin y ve manchas negras y mviles
e n e l c a m p o v i s u a l .A l a e x p l o r a c i n d e l f o n d o d e o j o
sin dilatar la pupila y con el oftalmoscopio directo se

, x u d a d o sy m a n c h a s
o b s e r v a nh e m o r r a g i aes n l a r e t i n a e
o s c u r a sq u e e n a t g u n a s r e a sd i f i c u l t a nl a e x p l o r a c i n
de la retina.
D i a g n s t i c o :e l m s p r o b a b l e e s u n a r e t i n o p a t a
diabtica.
C o m e n t a r i o : e l p a c i e n t e r e q u i e r es e r e n v i a d o a l
especialista.
c A s o z . N i o d e 1 2 a o s d e e d a d , q u i e n s u f r i u n a
c o n t u s i n c e r e b r a ly p r d i d a d e l e s t a d o d e a l e r t a ,
s i n c o n v u l s i o n e sE. l p a c i e n t es e q u e j a d e v m i t o ; s u
a g u d e z av i s u a le s t c o n s e r v a d ay a l a e x p l o r a c i nd e l
fondo de ojo se observaun disco fuera de foco y que
c o n l a a d i c i nd e t r e s d i o p t r a sp o s i t i v a sc o n l a s l e n t e s
d e l o f t a l m o s c o p i os e d i s t i n g u ec o n n i t i d e z .E l n e r v i o
n t i c o e s r o i i z o .s u s b o r d e s e s t n p e r d i d o s y n o s e
o b s e r v ae x c a v a c i fni s i o l g i c aE. l o j o c o n t r a l a t e r at ile n e
v

u n a s p e c t os i m i l a r .
D i a g n s t i c o :e l m s p r o b a b l e e s p a p i l e d e m as e c u n d a r i o a e n c e f a l o p a t ah i p e r t e n s i v aq, u e p r ' r d os e r
c a u s a d ap o r u n a h e m o r r a g i ai n t r a c r a n e a n a '
C o m e n t a r i o :e l p a c i e n t eh a d e s e r r e f e r i d oc o n u r g e n c i aa u n n e u r l o g oo n e u r o c i r u j a n o '

i
I
I
I

t
!

s a r i os e g u i rs i e m p r ee l m i s m oo r d e n d e e x p l o r a c i n :
p r i m e r ol a p a p i l a ,d e s p u sl o s v a s o s ,e l p a r n q u i m a
d e l a r e t i n ay , P o r l t i m o ,l a m c u l a '
Referencia al esPecialista
. Todo pacienteen quiense observandatospatolgicos
en el fondo de ojo'
. T o d o s u j e t o c o n d i s m i n u c i np a u l a t i n ao s b i t a d e
l a v i s i ny e n q u i e n n o s e a f a c t i b l e l a e x p l o r a c i n
d e f o n d o d e o j o p o r o p a c i d a dd e l o s m e d i o sy o s c u recimientodel reflejode fondo de ojo normal'

cAso 3. Mujerde 76 aosde edad que se queja de

l e ambos
disminucip
n a u l a t i n ad e l a a g u d e z av i s u a d
l
a
e
x
p
l
o
r
a
c
i nl a a g u '
o j o s d e u n a o d e e v o l u c i nA
m
o
vimientos
v
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r
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c
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o
d
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l
dezavisuai
que no
20/200
de
es
izquierdo
ojo
la
del
y
mano
de
m e j o r a c o n e l a g u j e r oe s t e n o p e c oA' l a e x p l o r a c i n
co oftalmoscopiodirecto en el ojo derecho no se
"l
observareflejodel fondo de ojo y en el ojo izquierdo
s e v e c o n m u c h a d i f i c u l t a du n f o n d o d e o j o v e l a d o y
d e c a r a c t e r s t i c anso r m a l e s .
D i a g n s t i c oe: l m s p r o b a b l ee s e l d e u n a c a t a r a t a
. r y u * n . a d a e n e l o j o d e r e c h oy e n e v o l u c i ne n e l
ojo izquierdo,
Comentario:la pacientedebe serenviadaa un espec i a l i s t ap a r a u n t r a t a m i e n t oq u i r r g i c op r o g r a m a d o '
c A S o 4 . V a r nd e 1 Ba o sd e e d a d , q u i e n s e q u e j a d e
m a l a a g u d e z av i s u a la l v e r d e l e j o s ,p e r o q u e d i c e v e r
b i e n d e c e r c a .A l a e x p l o r a c i nd e l f o n d o d e o j o c o n
el oftalmoscopiodirecto se observa el fondo de ojo
b o r r a d op o r c o m p l e t oy e s n e c e s a r i om o v e r l o s d i s c o s
de lentesdel oftalmoscopiodirecto hastaobservarcon
c l a r i d a de l f o n d o d e o j o . L a l e n t ec o n l a q u e f i n a l m e n t e
s e o b s e r v ae l f o n d o d e o j o d e m a n e r an i t i d a e s u n a
l e n t ed e - 1 Od i o p t r a sL. a r e t i n as e v e d e a s p e c t or o l i z o
y e n e l p a r n q u i m ar e t i n i a n os e o b s e r v a nl o s v a s o sd e
i a c o r o i d e sp o r d e t r s d e l a r e t i n a ( f o n d o a t i g r a d o )
y l a m c u l ae s d i f c i ld e d i s t i n g u i l p u e s c a s i n o t i e n e
pigmento.

C A P i T U I OI O

E X P L O R A C I ODNE L F O N D OD E C J O

135

Diagnstico: se trata de urramiopa elevada con un

fondo de ojo normal para este tipo de paciente.
Comentario: el iondo de ojo del rniope avanzadoes
n
r
)
.
- r -1
, 1 ; c l m e n t a d ov/ r l i f r - i dl e o h s e r v a r e n f o r m a n t i d a
|.,vuv
|-/Y

v a s c u l a t u r ac o r o i d e a ( f o n d o c o r o i d e o ) . U n p u n t o c l a v e
p a r a e l d i a g n s t i c o e s q u e l a a g u d e z a v i s u a ld e l s u j e t o
m e j o r a a t r a v sd e l a g u j e r o e s t e n o p o i c o ;a u n q u e , s i e l
defecto refractivo es rayor de 3 dioptras la aguCeza

con el oftalmoscopio directo, la papila frecuentemente

se observ inclinada (oblicua)y rodeada de una zona

visual no mejorar por comPleto'

En la miopa elevada se pueden observar zonas de
a t r o f i at o t a l d e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o y l a c o r o i d e s ,d a n d o

",',-',

rje tro{ia del eoitelio n

' -e
' n t a r i o .l o c u a l o c a s i o n a
r'ic
: Jr" m

c o n l u s i r j nE
. n l o s c a s o sd e m i o p am o d e r a d ae l f o n d o
d e o j o a d c l u i e r eu n a s p e c t oa t i g r a d op o r t e n e r u n e p i t e l i o p i g m e n t a r i om s d e l g a d o q u e d e j a v e r m s d e l a

1,,:r:

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n : r i p. -n, r, -: l -d

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m s q u e l a v i s u a l i z a c i nd e l a e s c l e r a p o s t e r i o r .

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