Boletn Oncolgico

SINDROMES PARANEOPLASICOS (parte 1)

Autor Alfonso Yubero Esteban

- Introduccin
- Clasificacin clnica de los sndromes Paraneoplsicos
- Sndrome endocrino-metablicos
- Sndrome Hematolgicos
- Sndromes gastrointestinales
INTRODUCCIN

Los tumores pueden causar signos y sntomas lejos del propio lecho tumoral o de sus metstasis, conocidos como
sndromes paraneoplsicos. Son secundarios a la produccin de hormonas biolgicamente activas, factores de
crecimiento, citoquinas, anticuerpos u otras sustancias no bien identificadas y producidas por el tumor.
Los sndromes paraneoplsicos pueden ser el primer signo de enfermedad, y su identificacin crucial para lograr una
deteccin precoz del tumor. Ciertos sndromes paraneoplsicos que cursan con secrecin de protenas pueden ser
utilizados como marcadores tumorales, facilitando el seguimiento y la valoracin de respuesta tras los diferentes
tratamientos. En ocasiones pueden representar la sintomatologa principal de la enfermedad, por delante de la motivada
por el tumor primario.
El diagnstico de los sndromes paraneoplsicos se debe alcanzar descartando metstasis,
infecciones, procesos vasculares, trastornos metablicos no secundarios al tumor y efectos secundarios del tratamiento
antineoplsico.
El tratamiento de los sndromes paraneoplsicos es el de la propia enfermedad que los origina: el tumor. En ciertas
ocasiones, en las que la enfermedad de base no puede ser tratada, los sntomas y las complicaciones causados por el
sndrome paraneoplsico deben ser tratados. Dicha sintomatologa puede ser mucho ms importante que la
ocasionada por el tumor primario.
Los sndromes paraneoplsicos suelen regresar cuando la enfermedad de base es controlada; pero en ocasiones su
evolucin puede correr independiente de la del tumor primario, como sucede en ciertos sndromes neurolgicos
(degeneracin cerebelosa paraneoplsica).
En este captulo revisaremos una amplia variedad de sndromes paraneoplsicos, incluyendo sndromes endocrinometablicos, hematolgicos, gastrointestinales, renales, cutneos y neurolgicos.

CLASIFICACIN CLNICA DE LOS SNDROMES PARANEOPLSICOS

SINDROMES ENDOCRINO-METABOLICOS
Sndrome de Cushing
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH)
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Hipersecrecin de calcitonina
Hipersecrecin de gonadotrofinas
Hipoglucemias
Hipersecrecin de otras hormonas
SINDROMES HEMATOLOGICOS
Eritrocitosis
Anemia
Granulocitosis
Eosinofilia y basofilia
Trombocitosis
Trombocitopenia
Tromboflebitis migrans
Coagulacion intravascular diseminada (CID)
Endocarditis trombtica abacteriana

SINDROMES GASTROINTESTINALES
Enteropata pierde-protenas
Anorexia y caquexia

SINDROMES RENALES

SINDROMES CUTANEOS
Enfermedad de Paget

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Enfermedad de Bowen
Acantosis nigricans
Dermatomiositis
Ictiosis adquiridas
Eritema necroltico migratorio
Eritema gyratum repens
Otros
SINDROMES NEUROLOGICOS
Encefalitis lmbica
Degeneracin cerebelosa subaguda
Sndrome opsoclonus-mioclonus
Degeneracin retiniana
Neuritis ptica
Mielopata necrotizante subaguda
Neuropata motora
Neuropata sensitiva
Polineuropata sensitivo-motora
Sndrome Guillain-Barr
Neuropata autnoma
Sndrome de Eaton-Lambert
Miastenia gravis
Polimiositis
Dermatomiositis
Miopata carcinoide
Debilidad muscular

OTROS SINDROMES
Osteoartropata hipertrfica
Fiebre

SNDROMES ENDOCRINO - METABLICOS

SINDROME DE CUSHING
Fue descrito por vez primera en 1928 por Brown, en una paciente con hirsutismo, diabetes mellitus, hipertensin e
hiperplasia adrenal, portadora de un carcinoma de clula pequea de pulmn.
El sndrome est originado en la mayora de los casos por la produccin de un precursor de ACTH por parte del tumor,
que adems de sta contiene tambin hormona estimuladora de los melanocitos (MSH), b -lipoprotena, endorfinas y
encefalinas. La produccin de ACTH ectpica condiciona hiperplasia adrenal e hipercortisolismo.
El sndrome inicialmente descrito inclua obesidad de predominio troncular, estras purpricas, hipertensin arterial,
fatiga, facies en luna llena, giba de bfalo, debilidad, depresin, hirsutismo, amenorrea edema, alcalosis metablica,
intolerancia a la glucosa e hipokaliemia, en pacientes con adenomas basfilos de hipfisis. El sndrome secundario a ACTH
ectpica difiere en algunos sntomas: es menos frecuente el desarrollo del hbito cushingoide (estras, joroba de bfalo,
…) y por contra es muy tpica la aparicin de hiperpigmentacin cutnea y de debilidad y atrofia muscular secundaria
a miopata.

El tumor que con ms frecuencia se asocia a este sndrome es el carcinoma de pulmn de clula pequea. El 50% de
los casos de pacientes que presentan produccin ectpica de ACTH, desarrollarn un carcinoma microctico de pulmn. El
7% de los pacientes que padecen esta patologa tumoral desarrollarn un sndrome de Cushing, si bien la incidencia de
produccin ectpica de ACTH es mucho mayor. La imposibilidad de ruptura de las molculas precursoras explicara esta
discrepancia.
Otros tumores asociados a este sndrome son otras neoplasias de pulmn, tumores carcinoides, timomas,
feocromocitomas, carcinoma medular de tiroides, etc.
Ante la confirmacin de hiperproduccin de cortisol, es preciso realizar el diagnstico diferencial entre adenoma hipofisario
(55%), enfermedad suprarrenal primaria (20%) y produccin ectpica de ACTH (25%). Los tests ms utilizados para el
estudio de la hiperproduccin de cortisol son la determinacin de cortisol en orina de 24 horas y el test de supresin con
dexametasona (1mg). En personas sanas esta dosis debe suprimir la secrecin de cortisol. Tras el diagnstico de
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hipercortisolismo, la siguiente etapa diagnstica incluira la determinacin de niveles de ACTH por radioinmunoanlisis y el
test de supresin fuerte con dexametasona. Con la primera prueba detectamos enfermedad suprarrenal primaria: niveles
de ACTH muy bajos o indetectables. Con la segunda diferenciamos entre produccin hipofisaria y ectpica de ACTH: dosis
elevadas de dexametasona bloquean la produccin hipofisaria de ACTH, no as la produccin ectpica.
Para la deteccin del tumor productor de ACTH ectpica, las pruebas diagnsticas ms importantes son la radiografa
simple y la tomografa computerizada de trax, que detectan ms del 90% de los tumores pulmonares asociados a este
sndrome. Para aquellos casos en los que se sospeche un tumor carcinoide es especialmente til la gammagrafa con
octetrido.
El tratamiento de eleccin en pacientes con tumores en estadio precoz, productores de ACTH ectpica es la ciruga. El
tratamiento quirrgico puede indicarse tambin con fines paliativos. Consistira en la adrenalectoma bilateral. Puede
estar indicada en tumoraciones ocultas productoras de ACTH ectpica. El tratamiento mdico incluira la quimioterapia
antitumoral especfica y la administracin de frmacos que inhiben la produccin de cortisol, tales como el ketokonazol
(400-1200 mg/d), la metopirona (500-4000 mg/d), la aminoglutetimida (500-2000 mg/d), el mitotano (4-12 g/d) o el
sandostatn (300-1500 m g/d).

SNDROME DE SECRECIN INADECUADA DE ADH (SIADH).

El sndrome de secrecin inadecuada de ADH fue descrito por vez primera en 1957, en un paciente diagnosticado de
cncer de pulmn con hiponatremia. En 1963 se comprob que era debido a la produccin ectpica de ADH.
La consecuencia inmediata de la hiperproduccin de hormona antidiurtica (ADH) es la retencin excesiva de agua a
nivel renal, y de forma secundaria, la aparicin de una hiponatremia dilucional, con hipoosmolaridad plasmtica,
hiperosmolaridad urinaria e hipernatriuria, con normovolemia, funcin renal, suprarrenal y tiroidea normales. Causas del
SIADH:

Sobre sistema nervioso central (SNC):

Infecciones

Vasculitis

Apopleja

Lesiones cervicales

Tumores

Sndrome Guillain- Barr

Porfiria aguda intermitente

Estrs psicolgico

Sobre pulmn:

Infecciones

Tumores

ventilacin con presin positiva

Neumotrax

asma

Fibrosis qustica

Drogas:

Vincristina

Ciclofosfamida

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Morfina

Clorpromacina

Tiacidas

Clofibratos

Carbamacepina

Cisplatino

El tumor que con mayor frecuencia se asocia al SIADH es el carcinoma microctico de pulmn: hasta el 75% de los
SIADH secundarios a patologa tumoral maligna. Aunque inicialmente fue propuesto como factor pronstico y como
marcador de carga tumoral, en la actualidad no se le admiten tales cualidades. De hecho, muchos pacientes
diagnosticados de carcinoma microctico de pulmn, desarrollan este sndrome tras iniciar el tratamiento.
Otros tumores asociados al SIADH son carcinoma no microctico de pulmn, carcinoma de cabeza y cuello, tumores
cerebrales, linfomas, leucemias, mesotelioma, cncer de vejiga, cncer de prstata, tumores gastrointestinales y
tumores ginecolgicos.

Las caractersticas principales del SIADH son la intoxicacin hdrica y la hiponatremia. La mayora de los pacientes estn
asintomticos, pero cuando aparece la sintomatologa refleja la toxicidad sobre el sistema nervioso central (SNC),
derivada del edema cerebral, consistente en una encefalopata hiponatrmica. En fases precoces los pacientes
presentan fatiga, anorexia, cefalea y mnima alteracin del nivel de conciencia. Cuando el sndrome progresa, los
pacientes pueden experimentar delirium, confusin, fatiga y convulsiones. Finalmente desarrollan status comicial, coma y
en casos extremos la muerte. La mayor parte de los pacientes presentan escasa sintomatologa y el diagnstico se
produce al realizar evaluaciones analticas rutinarias y detectar hiponatremia.
El tratamiento es el del proceso neoplsico. Medidas de soporte como la restriccin hdrica con reposicin de sodio y la
administracin de determinados frmacos, como la demeclociclina (600 mg/d), que inhiben la accin de la ADH a nivel de
los tbulos renales, pueden ser necesarios.

HIPERCALCEMIA.
La hipercalcemia es uno de los sndromes paraneoplsicos ms frecuente, afectando, segn algunas series, hasta a
un 10% de todos los pacientes con cncer. La importancia de su conocimiento radica en que puede constituir una
urgencia oncolgica.
Los mecanismos patognicos de la hipercalcemia son variables. En unos casos la liberacin de Ca es debida a la
destruccin sea secundaria a metstasis, como sucede en tumores slidos con metstasis osteolticas mltiples. En
otros casos la reabsorcin sea se debe a la secrecin de prostaglandinas, de factores de crecimiento o de sustancias PTHlike, como sucede en tumores slidos sin osteolisis asociada o bien del factor activador de osteoclastos (FAO), como
sucede en las neoplasias hematolgicas.
Entre los tumores slidos que cursan con lesiones osteolticas secundarias e hipercalcemia, destacan el cncer de
mama, el de pulmn y el de rin. Entre los tumores que cursan con hipercalcemia pero sin osteolisis asociada, destacan
el cncer epidermoide e indeferenciado de clulas grandes de pulmn y los tumores de la esfera crvico-facial. Por
ltimo, la asociacin ms frecuente entre neoplasia hematolgica e hipercalcemia se produce en el mieloma y los
linfomas.
La sintomatologa de la hipercalcemia es inespecfica. Debe sospecharse ante un paciente con cncer que presente
nuseas, vmitos, poliuria, polidipsia y estreimiento. De forma tarda pueden aparecer sntomas neurolgicos derivados
de la encefalopata, tales como somnolencia, hipotona, hiporreflexia, letargo, coma y muerte. Es caracterstico el
acortamiento del intervalo QT del ECG.
El diagnstico de sospecha es clnico. La confirmacin se obtiene con la determinacin del calcio srico. El Ca
biolgicamente activo es el Ca inico (45% del Ca srico). El resto del Ca circula en sangre unido a la albmina srica
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(Alb). En determinadas circunstancias, como puede ser la hipoalbuminemia, es preciso realizar determinadas
correcciones para calcular el Ca real: Ca corregido = Ca srico medido + (4 - Alb x 0,8).
El tratamiento de la hipercalcemia es una urgencia oncolgica. Incluye hidratacin y diuresis forzada y la administracin de
diversos frmacos entre los que destacan los difosfonatos, potentes inhibidores de la reabsorcin sea, inicialmente
administrados a dosis de 300-400 mg en infusin endovenosa lenta, seguidos de la administracin oral de forma crnica a
dosis de 1600-3200 mg/da. Tambin juegan un importante papel en el tratamiento de la hipercalcemia los esteroides y
la calcitonina, sin olvidar el tratamiento de la enfermedad de base.
HIPOCALCEMIA.
Aunque clsicamente el trastorno del metabolismo clcico ms estudiado y frecuente ha sido la hipercalcemia, en la
actualidad, en algunas series de pacientes con metstasis seas, la hipocalcemia parece ser ms comn. Tumores
asociados a lesiones seas lticas tales como el cncer de mama o el de pulmn, pueden ocasionar hipocalcemia. Este
trastorno tambin puede suceder en pacientes portadores de tumores productores de calcitonina, como por ejemplo el
carcinoma medular de tiroides, el tumor carcinoide, el carcinoma microctico de pulmn o algunos carcinomas
gastrointestinales, as como en tumores de estirpe mesenquimal y en condrosarcomas.
La hipocalcemia raramente es sintomtica, si bien no es infrecuente la alteracin de las pruebas de estimulacin
neuromuscular. Cuando tiene expresin clnica, son caractersticas la tetania e irritabilidad neuromuscular: parestesias,
calambres musculares, laringoespasmo y convulsiones.
El tratamiento urgente se reserva para aquellos pacientes que presentan signos o sntomas evidentes de irritabilidad
neuromuscular (signos de Chovstek y de Trousseau), tetania o convulsiones. Consiste en la administracin endovenosa
rpida de 1 g. de gluconato clcico, que se debe repetir cada 20-30 minutos hasta que los niveles de calcio srico se
eleven por encima de 7,5 mg/dl. Tras superar la fase aguda ser preciso aportar de forma crnica el calcio necesario,
sobre todo si fracasa el tratamiento del tumor primario.

HIPERSECRECION DE CALCITONINA
La calcitonina es una hormona polipptidica producida por las clulas C de la glndula tiroidea. La calcitonina impide
la liberacin sea de calcio y favorece la excrecin renal de calcio, sodio y fosfatos.
La calcitonina es producida en exceso en el carcinoma medular de tiroides, por lo que puede ser empleada como
marcador de la evolucin de la enfermedad y de respuesta al tratamiento.
Tambin es utilizada en la deteccin de pacientes con neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (MEN-2), enfermedad
familiar en la que se asocian carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y adenomas paratiroideos.
Una gran variedad de tumores, entre los que destacan el carcinoma microctico de pulmn, el cncer de mama, los
tumores carcinoides y algunos carcinomas gastrointestinales, tambin pueden secretar calcitonina, si bien en ninguno
de ellos es utilizada como marcador tumoral.

HIPERSECRECION DE GONADOTROFINAS
La secrecin de gonadotrofinas puede producirse en tumores hipofisarios, en tumores trofoblsticos gestacionales, en
tumores de clulas germinales, en hepatoblastomas en nios y en carcinomas broncognicos.
Son tiles como marcadores tumorales en el coriocarcinoma y en ciertas neoplasias testiculares. La ms empleada
es la gonadotrofina corinica, subunidad b ( b -HCG), ya que su presencia es siempre anormal fuera del embarazo,
mientras que las otras (FSH y LH), no son tan valorables al estar sujetas a variaciones.
Se desconoce la frecuencia de los sntomas asociados a gonadotrofinas de origen tumoral. El sntoma ms frecuente
entre los pacientes varones es la ginecomastia. En estas circunstancias debe realizarse una determinacin de b -HCG, as
como una meticulosa exploracin testicular y un estudio radiolgico de trax y mediastino, puesto que los tumores de
clulas germinales testiculares y extragonadales y los carcinomas de pulmn son las causas ms comunes de
ginecomastia con elevacin de la b -HCG.
Otros tumores extragonadales tambin producen HCG: carcinoma suprarrenal, hepatoma, tumores del tracto
gastrointestinal y tumores del tracto gnito-urinario. Algunos de estos tumores responden a la quimioterapia, como sera
esperado de un tumor de clulas germinales.
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Otros sntomas asociados a gonadotrofinas de origen tumoral son la pubertad precoz en nios y la oligomenorrea en
mujeres.
HIPOGLUCEMIAS
La aparicin de hipoglucemia es caracterstica del insulinoma. La hipoglucemia secundaria a tumores no endocrinolgicos
es infrecuente y no siempre es reconocida como un sndrome paraneoplsico.
Los mesoteliomas son los tumores que ms comnmente se asocian a hipoglucemia. Con menos frecuencia se
asocian a carcinomas suprarrenales y gastrointestinales. Suele tratarse de tumores muy grandes, con invasin heptica
y de curso prolongado. Los pacientes pueden presentar signos y sntomas de hipoglucemia tales como temblor,
taquicardia, sudoracin, trastornos mentales, convulsiones y coma.

El mecanismo de produccin es variado, incluyendo la produccin de insulina ectpica o de factores de crecimiento insulinlike (tipo I y II), el incremento del consumo de glucosa, la produccin de sustancias estimuladoras de liberacin de insulina,
la infiltracin heptica masiva, la produccin de inhibidores hepticos de la glucosa, el bloqueo de la insulina por
protenas M (en el mieloma) y la proliferacin de receptores de insulina. El mecanismo ms comn es la produccin por
parte del tumor de sustancias con actividad insulin-like no suprimible, denominadas somatomedinas. Son hormonas
peptdicas, normalmente producidas por el hgado, reguladas por hormonas de crecimiento.
El diagnstico se sospecha al determinar la glucemia en uno de los episodios sintomticos. El tratamiento de la
hipoglucemia paraneoplsica incluye inicialmente la perfusin endovenosa de glucosa. Posteriormente, se debe
proceder a tratar el tumor primario, bien mediante ciruga citorreductora, bien mediante tratamiento mdico por medio de
altas dosis de corticoides o con glucagn subcutneo o intramuscular.

HIPERSECRECION DE OTRAS HORMONAS

Otras hormonas que pueden ser producidas por tumores son el lactgeno placentario (HPL), la hormona de crecimiento
(GH), la hormona liberadora de GH (GH-RH), la prolactina (PRL) y sustancias tirotropas.
El HPL es detectado en el suero de un 5% de pacientes con tumores no trofoblsticos extragonadales. En alguno de
ellos se asocia deteccin de niveles altos de estrgenos y aparicin de ginecomastia. Puede asociarse tambin una
elevacin de niveles de HCG. Cuando el HPL es detectado en una mujer no embarazada, debe sospecharse malignidad.
Elevaciones de la GH han sido descritas en pacientes diagnosticados de cncer gstrico y cncer de pulmn, pero no
se trata de una asociacin habitual. Dado el curso de ambas patologas, es infrecuente la aparicin de sintomatologa
propia de la acromegalia, si bien se ha especulado con que la elevacin de la GH podra ser la causante de la
osteoartropata pulmonar hipertrfica.
Han sido descritos varios casos de acromegalia secundaria a tumores pancreticos y carcinoides bronquiales,
productores de GH-RH. La sintomatologa clnica de la acromegalia mejora tras la reseccin quirrgica de dichos tumores.
La secrecin de GH-RH tambin puede ser controlada con la administracin de anlogos de la somatostatina de accin
prolongada.
Es infrecuente la aparicin de tumores no hipofisarios productores de PRL. Se conocen tres casos de elevacin de los
niveles de PRL en pacientes con cncer (carcinoma indiferenciado de pulmn, carcinoma microctico de pulmn e
hipernefroma). Slo en un caso se asoci a galactorrea. La reseccin e irradiacin de la lesin primaria fueron seguidas de un
descenso en dichos niveles.
Los pacientes con cncer presentan un metabolismo acelerado, que puede asemejar a un estado hipertiroideo. Un
1.4% de los pacientes con cncer de pulmn son hipertiroideos; pero es infrecuente la aparicin de hipertiroidismo
secundario a un tumor. Han sido descritos casos aislados de tumores asociados a elevacin de TSH sin tirotoxicosis. Sin
embargo, s que parecen obvia la asociacin entre hipertiroidismo y enfermedad trofoblstica gestacional (mola hidatdica
y coriocarcinoma), en la que en un 8% de los casos se ha constatado elevacin de las hormonas tiroideas. Algo parecido
se ha observado en tumores testiculares. En todos estos casos la sustancia estimuladora tiroidea sera la HCG.

SINDROMES HEMATOLOGICOS
ERITROCITOSIS
La eritrocitosis o poliglobulia es el aumento en trminos absolutos de la masa eritrocitaria. El tumor
slido que con ms frecuencia se asocia a eritrocitosis es el carcinoma de clulas renales, en relacin con los niveles
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sricos elevados de eritropoyetina con los que cursa. Lesiones renales benignas como el quiste renal pueden causar
eritrocitosis: otros tumores renales como el hemangioma o el tumor de Wilms, por contra, raramente se asocian a este
trastorno. Otro tumor que con frecuencia se asocia a eritrocitosis es el hepatoma, tambin debida a la produccin de
eritropoyetina. Otros tumores capaces de producir incremento de la masa eritrocitaria son hemangioblastomas
cerebelosos, tumores adrenales y feocromocitoma.
El mecanismo de produccin eritrocitosis ms importante es el
incremento en la produccin de eritropoyetina. Existen otros mecanismos implicados. Los tumores de la corteza
suprarrenales y los tumores virilizantes de ovario pueden producir andrgenos, capaces de generar eritrocitosis. La
produccin de prostaglandinas por parte del tumor tambin incrementa el efecto de la eritropoyetina.
La eritrocitosis
secundaria a tumores no suele requerir tratamiento. Si el hematocrito es muy elevado, por encima del 50%, puede
valorarse la realizacin de una sangra. El control de la neoplasia suele seguirse del control de la eritrocitosis, pudindose
emplear sta como marcador tumoral. ANEMIA
La anemia asociada al cncer tiene unos mecanismos de produccin
muy variados.
Clasificacin de los tipos de anemia en los pacientes con cncer:

Anemia de proceso crnico

Anemia por invasin medular

Anemia secundaria a quimioterapia y/o a radioterapia

Aplasia pura de la serie roja

Anemia hemoltica microangioptica

Anemia hemoltica autoinmune

Anemia ferropnica por prdidas sanguneas crnicas

Anemia megaloblstica

Anemia por hiperesplenismoLos tipos de anemia ms frecuentes en pacientes con cncer son la anemia de
proceso crnico, la anemia secundaria a invasin medular y la secundaria a quimioterapia y radioterapia.
Probablemente
la anemia de proceso crnico es la que ms estrictamente cumple los criterios de sndrome paraneoplsico. Es una
anemia normoctica, normocrmica. Cursa con ferritina alta y transferrina normal o baja, con hierro srico normal o bajo.
El mecanismo ntimo se desconoce. Existe un trastorno en la utilizacin del hierro, que se acumula en los depsitos retculohistiocitarios.
La anemia secundaria a invasin medular se asocia con frecuencia a la aparicin de una reaccin
leucoeritroblstica.
Una causa infrecuente de anemia en los pacientes con cncer es la aplasia pura de la serie roja.
Es tpica la asociacin a timoma (cursa con hipogammaglobulinemia), pero puede aparecer tambin en la leucemia
linfoctica crnica, en el linfoma-leucemia linfoctica y con mucha menos frecuencia en el cncer de mama, de estmago y
en adenocarcinomas.
La anemia hemoltica microangioptica se caracteriza por la fragmentacin de los hemates y
aparece en enfermedades que cursan con lesin a nivel de los pequeos vasos, tales como la prpura trombtica
trombocitopnica, ciertos trastornos vasculares congnitos y el sndrome hemoltico urmico. Tambin ha sido descrita
asociada a neoplasias, entre las que destacan el adenocarcinoma del tracto gastrointestinal, de plumn, de prstata y de
mama. En ocasiones se asocia a trombopenia. La coagulacin intravascular diseminada puede contribuir al desarrollo de
la anemia hemoltica microangioptica en carcinomas metastsicos por la fragmentacin de los hemates en los tractos
de fibrina generados. En el frotis sanguneo es caracterstica la aparicin de esquistocitos con microesferocitos. El
recuento elevado de reticulocitos y la reaccin leucoeritroblstica son la regla. Es una anemia grave, de pronstico
desfavorable y asociada a una supervivencia corta sin tratamiento. Puede remitir con un tratamiento antitumoral efectivo.
Cuando ste fracasa pueden utilizarse corticoides.
La anemia hemoltica autoinmune por autoanticuerpos fros se
asocia con frecuencia a linfomas, mieloma, leucemia linfoide crnica y a la macroglobulinemia de Waldenstrm. Los
anticuerpos implicados son del tipo IgM. Suele cursa con fenmenos de Raynaud. El test de Coombs es positivo a 4C.
La anemia hemoltica por anticuerpos calientes tambin puede asociarse a sndromes linfoproliferativos y con mucha
menor frecuencia a tumores slidos. Est provocada por anticuerpos tipo IgG. Cursa con ictericia leve y esplenomegalia.
El test de Coombs es positivo. El tratamiento en ambos casos es el de la enfermedad primaria. Pueden ser tiles los
esteroides y la esplenectoma.
GRANULOCITOSIS
Entendemos por granulocitosis la elevacin de la cifra de granulocitos en sangre perifrica por
encima de 15 x 109/L, en ausencia de infeccin o leucemia. Puede presentarse aislada o asociada a monocitosis.
Es
muy frecuente en las neoplasias, en especial en la enfermedad de Hodgkin, en linfomas y en tumores slidos, tales como
carcinoma gstrico, de pulmn, pancretico, cerebral y melanoma maligno. La granulocitosis es secundaria a la
produccin de factores crecimiento por parte del tumor, entre los que destacan el factor estimulador de colonias
granulocticas (G-CSF), el factor estimulador de colonias granulocticas y monocticas (GM-CSF), la interleukina 3 (IL-3) y
la interleukina (IL-1).
El diagnstico diferencial debe realizarse con la leucemia mieloide crnica, que cursa adems con
trombocitosis, basofilia, fosfatasa alcalina leucocitaria baja, esplenomegalia, y en la que el cromosoma Filadelfia es
positivo. EOSINOFILIA Y BASOFILIA
La eosinofilia se asocia con frecuencia a la enfermedad de Hodgkin y a la micosis
fungoide. Las clulas tumorales pueden producir un factor estimulador especfico de la serie eosinfila. Parece tratarse de
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una glicoprotena de 45 kd. El recuento de eosinfilos raramente es suficientemente elevado como para provocar
sintomatologa similar a la existente en el sndrome de Loeffler, que cursa con infiltrados nodulares pulmonares, tos y
fiebre.
La basofilia se asocia con frecuencia a la leucemia mieloide crnica y a otros procesos mieloproliferativos, pero
no suele dar sintomatologa. TROMBOCITOSIS
La trombocitosis es un trastorno bastante comn en los pacientes con
cncer. Se asocia especialmente a la enfermedad de Hodgkin, a los linfomas y a una gran variedad de leucemias y
tumores slidos.
La trombocitosis primaria caractersticamente se asocia a trastornos inflamatorios, a hemorragias, a
dficit de hierro, a anemias hemolticas y a esplenectoma. Por contra la trombocitosis secundaria a enfermedades
neoplsicas se produce por sobreproduccin de trombopoyetina y raramente se asocia a hemorragias. No precisa
tratamiento.
TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia en los pacientes con cncer es secundaria a quimioterapia, a radioterapia,
a coagulacin intravascular diseminada o a infiltracin tumoral de la mdula sea.
En ocasiones procesos
linfoproliferativos tales como la enfermedad de Hodgkin o la leucemia linfoide crnica pueden dar lugar a un sndrome
similar a la prpura trombocitopnica idioptica, consistente en episodios de sangrado, petequias y prpura, que
suele remitir tras la administracin de corticoides a dosis altas y/o la realizacin de esplenectoma. Es infrecuente la
aparicin de este sndrome asociada a tumores slidos.
No hay que olvidar descartar otra causa frecuente de
trombopenia, como es la administracin de frmacos, entre los que destacan furosemida, tiacidas, heparina, cido
acetilsaliclico, rifampicina, sulfamidas, cido valproico, cimetidina, ranitidina y digitoxina entre otros.
TROMBOFLEBITIS MIGRANS
La asociacin entre tromboflebitis y cncer fue descrita por primera vez por Trousseau,
a quien debe su nombre (sndrome de Trousseau). La tromboflebitis migrans se caracteriza por la presencia de
trombosis venosas recurrentes en localizaciones atpicas, acompaadas en ocasiones de signos inflamatorios locales,
leucocitosis e incremento de la VSG. Puede debutar antes del diagnstico de la enfermedad neoplsica.
Se asocia
preferentemente a adenocarcinomas mucinosos. El cncer de pncreas es, sin lugar a duda, el proceso que con ms
frecuencia se asocia a ste trastorno. Otros tumores que pueden cursar con tromboflebitis migrans son los carcinomas
de mama, ovario, prstata, pulmn y algunos tumores digestivos.
Al diagnstico, el tratamiento debe iniciarse con
heparina, si bien no siempre es posible controlar el proceso. La administracin de forma crnica de heparina o de
anticoagulantes orales no suele ser efectivo. El control de la enfermedad de base es el tratamiento ms efectivo, si bien
por el tipo de tumor no siempre es posible.
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
La deteccin de trastornos en los estudios de coagulacin de
los pacientes con cncer es muy frecuente; los ms comunes son la elevacin de los niveles de fibrina y de los
productos de degradacin del fibringeno, la trombocitosis y la hiperfibrinogenemia. Estos trastornos representaran un
estado de CID crnica compensada, con fibrinolisis y un bajo grado de coagulabilidad, acompaada de un incremento en
la sntesis de fibringeno, de factores de la coagulacin y de plaquetas.
La aparicin de una CID aguda, manifiesta, con
consumo de plaquetas, de factores de la coagulacin y sangrado activo es rara. Se asocia fundamentalmente a la
leucemia promieloctica aguda y a los adenocarcinomas.
La CID cursa con alteracin del tiempo de protrombina,
trombocitopenia e hipofibrinogenemia. El test confirmatorio del diagnstico de CID es la determinacin de los productos de
degradacin del fibringeno. La deteccin y el tratamiento precoces de los factores desencadenantes son fundamentales
para el control de la CID.
El tratamiento es controvertido. Algunos autores defienden la administracin de factores de la
coagulacin (plasma fresco) y de plaquetas asociada al tratamiento clsico anticoagulante con heparina. El uso de la
heparina de forma aislada parece controvertido; quedara limitado a las complicaciones tromboemblicas y necrticas
tpicas de la forma crnica de la CID.
ENDOCARDITIS TROMBOTICA ABACTERIANA
La endocarditis trombtica abacteriana puede aparecer en el curso de complicaciones trombticas o hemorrgicas,
relacionadas o no con la CID, en pacientes con cncer. Se caracteriza por la presencia de lesiones verrucosas
estriles constituidas por fibrina y plaquetas. Tpicamente aparecen en las vlvulas de las cavidades izquierdas
cardiacas.
Se manifiestan en forma de fenmenos emblicos a nivel cerebral y de otros rganos. Pueden aparecer trastornos
neurolgicos focales o difusos, tales como confusin, desorientacin y convulsiones. La arteriografa cerebral pone de
manifiesto la presencia de oclusiones arteriales mltiples. Puede cursar tambin con signos de sangrado a nivel
cutneo, cerebral, de tracto gnito-urinario, gastrointestinal y respiratorio bajo. Es infrecuente la deteccin de soplos en
la auscultacin cardiaca. El diagnstico es en muchas ocasiones de presuncin. El ecocardiograma es capaz de detectar la
presencia de vegetaciones mayores de 2 mm.
Se asocia fundamentalmente al adenocarcinoma de pulmn, aunque tambin ha sido descrita en el curso de otros
adenocarcinomas (pncreas, prstata). El tratamiento de eleccin es el de la enfermedad primaria. La administracin de
frmacos anticoagulantes no est indicado.
SNDROMES GASTROINTESTINALES ENTEROPATIA PIERDEPROTEINAS
La enteropata pierdeprotenas es un
trastorno caracterizado por la excesiva prdida de protenas sricas a travs del tracto gastrointestinal, que
generalmente condiciona la aparicin de hipoproteinemia. Actualmente sabemos que la hipoproteinemia no es debida a
una alteracin en la sntesis de las protenas, que en estos pacientes puede ser normal o incluso estar algo incrementada,
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sino a la disminucin de la vida media de protenas como la albmina. En cualquier caso la enteropata pierdeprotenas no
es la nica causa de hipoproteinemia en los pacientes con este trastorno.
La enteropata pierdeprotenas es el
resultado del incremento de la permeabilidad de la mucosa a las protenas sricas, secundaria a la erosin o ulceracin de
la mucosa gastrointestinal, con la subsiguiente prdida de protenas, a la obstruccin linftica o a ambas, como sucede
en la enteropata secundaria a patologa tumoral. La prdida de protenas en los trastornos gastrointestinales no es
selectiva y afecta a protenas con diferentes pesos moleculares, tales como albmina, inmunoglobulinas y
ceruloplasmina, en proporciones iguales, a diferencia de lo que sucede en trastornos renales, como el sndrome nefrtico.
Cuando la prdida de protenas es mayor que la capacidad de sintetizarlas disminuyen los niveles sricos de protenas.
Inicialmente tienden a afectarse ms precozmente las protenas con mayor vida media en suero, tales como la
albmina. Otros constituyentes sricos como el hierro, el cobre o el calcio, que circulan en la sangre asociados a la
albmina, tambin pueden verse afectados por la hipoproteinemia.
Los pacientes con hipoproteinemia secundaria a
enteropata pierdeprotenas pueden presentar edema perifrico, pero es infrecuente la aparicin de anasarca. A pesar de
la disminucin de los niveles sricos de inmunoglobulinas y de la prdida de factores de la coagulacin, es raro el
desarrollo de infecciones oportunistas y de coagulopatas. En ocasiones los pacientes presentan adems otros sntomas
gastrointestinales, entre los que destaca la diarrea.
El diagnstico de la enteropata pierdeprotenas no suele entraar
grandes dificultades. La hipoproteinemia se detecta en los tests bioqumicos de rutina. Posteriormente es preciso hacer
diagnstico diferencial con la malnutricin y con la enfermedad heptica. Un test de la a-1-antitripsina positivo confirma la
enteropata. Esta protena se caracteriza por no ser degradada a nivel intestinal, por lo que un incremento en su
eliminacin implica un incremento en la prdida intestinal de protenas.
El tratamiento de la enteropata pierdeprotenas
asociada a cncer, es el de la enfermedad neoplsica. En presencia de obstruccin linftica, debe instaurarse una
dieta baja en grasas. Estos pacientes requieren con frecuencia la administracin de trigliceridos de cadena media,
caracterizados por no precisar transporte linftico intestinal. Con un adecuado tratamiento antineoplsico y un
rgimen alimenticio correcto, un gran nmero de estos pacientes consigue una notable mejora clnica.
ANOREXIA Y CAQUEXIA
Los pacientes con cncer desarrollan con mucha frecuencia prdida de peso, anorexia y
caquexia. Este trastorno nutricional es el resultado de la suma de varias alteraciones metablicas, que se manifiestan
como un deterioro fsico progresivo. Ms que un simple trastorno esttico, la prdida de peso tiene un importante
impacto en la supervivencia, especialmente en aquellos pacientes que son sometidos a intervenciones quirrgicas, a
radioterapia y/o a quimioterapia, maniobras que pueden por s mismas incrementar la malnutricin y la caquexia. Los
pacientes con prdidas ponderales ms importantes tienen una supervivencia ms corta. Este recorte en la
supervivencia puede verse influenciado por complicaciones infecciosas, por alteraciones en los procesos de cicatrizacin
de las heridas quirrgicas y por la imposibilidad de completar los esquemas de quimioterapia y radioterapia.
En los
pacientes con cncer se producen trastornos a nivel de las vas metablicas que determinan una reduccin en la ingesta.
Estos trastornos incluyen disfunciones neurolgicas, alteraciones del tracto gastrointestinal, cambios en la tolerancia a los
alimentos, cambios en los sentidos del gusto y del olfato, sndrome depresivo con aversin hacia la comida y efectos de la
quimioterapia. La aparicin de problemas obstructivos locales y trastornos en la deglucin, secundarios a tumores
localizados en el tracto digestivo interfiere la ingesta de alimentos. Del mismo modo alteraciones en los mecanismos de
digestin y de absorcin condicionan una malnutricin. Adems los tumores producen factores que determinan en los
pacientes cambios en la percepcin de los alimentos, que interfiere en el disfrute de la comida. El papel que desempea
el sistema nervioso central en la regulacin del apetito puede verse alterado por factores tumorales. La serotonina
parece ser el neurotransmisor responsable en este cambio. Cuando los pacientes presentan nuseas, bien
secundariamente a la enfermedad, bien secundariamente a la quimioterapia, desarrollan aversin psicolgica a la comida,
en ocasiones difcil de controlar.
En los pacientes con cncer se producen importantes alteraciones del metabolismo.
Las principales alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en las clulas neoplsicas son el aumento del consumo
de glucosa, el incremento de la glicolisis anaerobia, con produccin de lactato, y el incremento de la va metablica de la
pentosa-fosfato. A nivel del husped se produce aumento del recambio de glucosa y de la gluconeognesis heptica,
disminucin de la sensibilidad a la insulina, con frecuente desarrollo frecuente de intolerancia a la glucosa, disminucin del
metabolismo glucdico muscular e incremento en la sntesis de lactatos. A nivel del metabolismo proteico destaca la
captacin selectiva de aminocidos y el incremento de los requerimientos de metionina y glutamina en las clulas
neoplsicas y la desnutricin nitrogenada por atrapamiento tumoral y el incremento del catabolismo proteico y la
utilizacin de las protenas procedentes del msculo esqueltico en la neoglucognesis acelerada, con la consiguiente
prdida de aminocidos y de la masa muscular total. A pesar de los suplementos dietticos con las caloras
necesarias, el paciente es incapaz de incorporar los aminocidos a las protenas musculares. Las protenas sricas
estn disminudas en favor de la produccin incrementada de protenas hepticas. Y entre las alteraciones del
metabolismo lipdico, a nivel de la clula tumoral destacan la progresiva disminucin de la capacidad de oxidacin de los
cidos grasos en funcin del mayor grado de indiferenciacin del tumor, la produccin de lipognesis inadecuada y el
incremento de la actividad de la enzima hidroxi-metil-glutaril-CoA-reductasa, que estimula el crecimiento tumoral. A nivel
del husped se produce un incremento de la lipolisis y de los cidos grasos libres en plasma, con disminucin de la
lipognesis, por lo que pierden igualmente una gran cantidad de su reserva lipdica, no evitable con la administracin de
glucosa. Muestran adems un descenso en la lipoproten-lipasa que es la responsable de introducir los triglicridos en
los adipocitos, con la consiguiente prdida de peso, por lo que el uso de soporte nutricional con lpidos como fuente
calrica predominante parece lo ms adecuado.
Las citoquinas parecen ser las responsables de los cambios
metablicos que padecen los pacientes con cncer y estn siendo actualmente motivo de investigacin. Las citoquinas
implicadas son el factor de necrosis tumoral (FNT), la caquectina, el interfern-g, el interfern-1 y la interleukina-6. La
mayora de ellas se producen en respuesta a la presencia del tumor ms que a factores producidos por l. As, por
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ejemplo, el FNT y la caquectina seran sintetizados por los macrfagos, e inhibiran a la lipoproten-lipasa. Por otro lado, el
tumor puede producir factores que ocasionan cambios en el estado nutricional, entre los que destacan la serotonina y la
bombesina, clsicamente liberadas por los tumores carcinoides y por el carcinoma microctico de pulmn
respectivamente.
En la evaluacin clnica de la malnutricin del paciente con cncer son cruciales la historia clnica y el
examen fsico. El conocimiento de la ingesta a lo largo de las semanas previas, el peso del paciente, as como la prdida
del mismo acaecida en los 6 meses precedentes proporciona una informacin pronstica muy importante. Se ha intentado
correlacionar los niveles plasmticos de determinadas protenas, como la albmina, la prealbmina y la transferrina,
con el estado nutricional de los pacientes. Pero estas mediciones continan siendo poco sensibles, pues se ven
influenciadas por la vida media de dichas protenas y por factores distintos al estado nutricional. La respuesta inmune
constituye otro medio de establecer el estado nutricional de los pacientes con cncer. La hipersensibilidad retardada
comprobada por pruebas cutneas estndar y el recuento de linfocitos totales se correlaciona no slo con el estado
nutricional del paciente, tambin con su capacidad para luchar contra las infecciones. En resumen, los mejores medios
de determinar el estado nutricional son la historia clnica y el examen fsico. Ms difcil que la valoracin inicial es la
valoracin del beneficio nutricional con los diferentes tipos de soporte nutricional. El balance nitrogenado es bsico en la
determinacin de la idoneidad de cualquier forma de soporte nutricional. Esta determinacin compara los ingresos totales
de nitrgeno con las perdidas urinarias. Un balance positivo se asocia con una adecuada terapia nutricional.
El
tratamiento de pacientes con malnutricin y cncer es similar al de otras formas de estrs severo, como quemaduras,
traumatismos y sepsis, asociadas a malnutricin. El objetivo primario es lograr una adecuada ingesta calrica.
Frecuentemente la decisin ms difcil a la que se enfrenta el clnico es la eleccin de la va de administracin. La
administracin enteral se prefiere en la mayora de los casos. A la hora de determinar las necesidades nutricionales de un
paciente con cncer es preciso valorar las diferentes situaciones de estrs a las que se encuentre sometido,
incluyendo el propio proceso tumoral, las infecciones intercurrentes, las intervenciones quirrgicas, etc., que deben ser
aadidas a las necesidades calricas basales. Adems de las necesidades calricas deben administrase de 1 a 1,5
gr/Kg de peso de protenas adicionales. Los lpidos deben representar entre el 20% al 40% del total de las caloras no
proteicas. Las frmulas enterales y de nutricin parenteral han sido desarrolladas para equilibrar estos factores. Una vez
iniciado el soporte nutricional es preciso determinar las prdidas de nitrgeno por orina, sin olvidar que las prdidas
insensibles de nitrgeno por heces suponen 2 gramos aproximadamente. Utilizando estos valores se puede calcular el
balance nitrogenado, que debe ser positivo, queriendo decir que el paciente est recibiendo ms nitrgeno del que
est eliminando. Este aspecto es fundamental a la hora de determinar si est recibiendo un aporte calrico adecuado.
Existen numerosos frmacos estimulantes del apetito en el mercado. La mayora tiene un beneficio mnimo. Entre los
ms utilizados se encuentran el acetato de megestrol, los cannabinoides, los corticoides, la ciproheptadina y la
hidrazina. Los corticoides pueden ser eficaces pero su uso a largo plazo est limitado por los efectos secundarios. Los
cannabinoides se han utilizado en el tratamiento de la anorexia en pacientes con SIDA, pero actualmente no contamos
con datos objetivos en pacientes con cncer. El acetato de megestrol incrementa el apetito y la ingesta de comida en
pacientes con cncer avanzado y carece de los efectos secundarios de los corticoides; la dosis ptima para estimular el
apetito es de 800mg/da. Se ha desarrollado una frmula lquida para administrar dosis ms altas a pacientes que lo
requieran. En resumen, la administracin combinada de preparados farmacolgicos y de soporte nutricional puede ser
exitosa en el tratamiento de pacientes malnutridos con cncer. Autor: Alfonso Yubero Esteban– Unidad de
Oncologa del Hospital General Obispo Polanco de Teruel

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