ANEXO 01

DECLARACION JURADA PARA CONTRATACIN

El que suscribe, Perez Bruno Jorge Antonio, persona natural identificada con DNI N 47251085, y
con domicilio real en Jr. 28 de Julio s/n-Cajatambo, estado civil Soltero, natural del distrito de
Hualmay, Provincia de Huaura, Departamento de Lima, declaro bajo juramento:
1.
2.

3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Gozar de buena salud

No tener vnculo laboral o prestar servicios bajo modalidad con otra institucin pblica o
dependencia del Ministerio de Educacin, salvo labor docente o por ser miembro de un rgano
colegiado.
No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley N 28175, es decir, no recibir otra
remuneracin, retribucin, emolumento o cualquier otro ingreso de institucin pblica.
No tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguineidad y/o segundo de afinidad o vnculo
conyugal, con trabajador(es) del Gobierno Regional de Lima, Ley N 26771
No tener inhabilitacin administrativo o judicial, para celebrar contratos administrativos de
servicios, conforme a lo establecido en el artculo 4 del Reglamento del Decreto Legislativo N
1057.
No encontrarse en el registro de deudor alimentario moroso
No estar inhabilitado por su colegio profesional
No tener antecedentes penales o judiciales por delito doloso
No haber sido sancionado administrativamente con destitucin o separacin del servicio en el
periodo comprendido entre los aos 2009 a la fecha inclusive
No tengo denuncias pendientes en contra de esta Entidad.
No haber sido sancionado con destitucin o separacin definitiva del servicio por delitos contra
la libertad sexual
No me encuentro inmerso en ninguno de los supuestos establecidos en la Ley N 29988.
Sistema Pensionario: D.L. N19990
En el caso de ser AFP indicar que tipo de AFP: Mixto Flujo:
La veracidad de la informacin y de la documentacin que adjunto

Dado en la ciudad de Cajatambo, a los das 18 del mes de Agosto del 2015.

Apellidos y Nombres:
Perez Bruno
Jorge Antonio
DNI: 47251085

Huella digital
(ndice derecho)

Nota: Si el postulante oculta informacin y/o consigna informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de personal.
En caso de haberse producido la contratacin, deber cesar por omisin de falta grave, con arreglo a normas vigentes, sin
perjuicio de la responsabilidad penal que hubiera incurrido (Art. 4 D.S. 017-96-PCM)

ANEXO 02
DECLARACIN JURADA DE NO PERCIBIR DOBLE PERCEPCIN
Yo, Perez Bruno Jorge Antonio, SERVIDOR PBLICO, que he laborado en la sede de la Unidad de Gestin
Educativa Local UGEL N 11 Cajatambo, en mi condicin de Contratado, en el cargo de Especialista De
Infraestructura Educativa, identificado con DNI N 47251085, con domicilio en Jr. 28 De Julio s/n (Ref.
Frente a la UGEL 11), del Distrito de Cajatambo, provincia de Cajatambo, Regin Lima Provincias, de
Estado civil Soltero, fecha de nacimiento 17 de junio del Ao 1992, DECLARO BAJO JURAMENTO que:
1.
2.
3.
4.

Percibo otra Remuneracin y/o Pensin del Estado

SI ( )
NO (X)
(Si su respuesta es positiva srvase llenar los siguientes datos)
Tipo de ingreso
REMUNERACIN ( ) PENSIN ( )
Por:
DOCENCIA ( ) ADMINISTRATIVO ( ) OTROS ( )
Entidad donde percibe:
...
Rgimen Pensionario
D.L. N 20530 ( )
D.L. N 19990 (X)
D.L.
N
25897
AFP
CUSPP..

De percibir remuneracin o pensin por docencia del Sector Pblico indicar en qu

institucin percibir la Bonificacin Escolar, Aguinaldo por Fistras Patrias y Navidad.

5.

De percibir otra Remuneracin o Pensin que no sea por Docencia bajo otros regmenes, deber
presentar copia de la resolucin de suspensin de la misma en su entidad de origen.
La presente tiene carcter de Declaracin Jurada, consecuentemente asumo la plena responsabilidad
por la veracidad de la informacin en ella consignada, la misma que se encuentra sujeto a la verificacin
respectiva, caso contrario me someto a los procesos administrativos y judiciales que amerite el caso por
la doble percepcin de remuneracin y/o pensin que atenten con los intereses del Estado.
Esto teniendo en cuenta lo estipulado en:
Art. 7 del D.L. N 276, Ningn servidor Pblico puede desempear ms de un empleo o cargo pblico remunerado, inclusive
en las empresas de propiedad directa o indirecta del Estado o de Economa Mixta. Es incompatible as mismo la percepcin
simultnea de remuneraciones y pensin por servicios prestados al estado. La nica excepcin a ambos principios est constituida
por funcin educativa en la cual es compatible la percepcin de remuneracin y pensin excepcional. Art. 8 D.L. N 20530, se
podr percibir simultneamente del Estado dos pensiones, o un sueldo y una pensin, cuando uno de ellos provenga de servicios
docentes prestados a la enseanza pblica o de viudez. As mismo, podr percibir dos pensiones de orfandad, causadas por el
padre o la madre. Art. 3 Ley 28175, Prohibicin de doble percepcin de ingresos. Ningn empleado pblico puede percibir
del Estado ms de una remuneracin, retribucin, emolumento o cualquier tipo de ingreso. Es incompatible la percepcin
simultanea de remuneracin y pensin por servicios prestados al Estado.

Cajatambo, 18 de agosto, de 2015

_________________________
FIRMA

ndice Derecho
Huella Digital

ANEXO 03
DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
(LEY DE SIMPLIFICACIN DE LA CERTIFICACIN
DOMICILIARIA)
LEY N 28882
Yo: Perez Bruno Jorge Antonio
De nacionalidad peruana; con DNI N 47251085; en el pleno ejercicio de mis derechos constitucionales y
de conformidad con lo dispuesto en la Ley N 28882 de simplificacin de la Certificacin Domiciliaria, en
su Artculo 1.
DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:
Jr. 28 De Julio s/n-Distrito de Cajatambo, Provincia de Cajatambo, Region Lima Provincias
Referencia.-Frente a la UGEL N 11-Cajatambo
Que, la direccin que sealo lneas arriba; es mi domicilio actual y verdadero donde tengo vivencia real,
fsica y permanentemente en caso de comprobrseme falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra
La Fe Pblica, falsificacin de Documentos, (Art. 427 del Cdigo Penal, en concordancia con el Artculo
IV inciso 1.7) Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley de Procedimiento
Administrativo General, Ley N 27444.
Formulo la siguiente Declaracin Jurada para los fines legales de:
CERTIFICADO DOMICILIARIO SIMPLIFICADO MOTIVO:

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente
documento para fines legales correspondientes.
Cajatambo 18 de agosto del 2015

_________________________
Firma

Huella Digital
AVISO IMPORTANTE:
1. NO PROCEDE SI SE ENCUENTRA DETERIORADO, MANCHADO O BORRONEADO.
2. CARECE DE VALIDEZ SIN SU RESPECTIVA PRESENTACIN DE SU COPIA DE D.N.I. Y SU RECIBO DE AGUA O LUZ.
3. EL FUNCIONARIO PBLICO QUE NO CUMPLA CON LA OBLIGACIN DE RECIBIR LA D.S.J. INCURRIR EN INFRACCIN
ADMINISTRATIVA.
4. EXCEPCIONALMENTE PARA FINES JUDICIALES O ELECTORALES SE CUMPLIR EN LAS MUNICIPALIDADES, NOTARIOS
PBLICOSY FISCALIAS. LEY 27839.

Seor Director:
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL N 11-CAJATAMBO
Atte. Comit de Evaluacin
Proceso de Contratacin CAS N 000-2015
ENTIDAD A LA QUE POSTULA:
UGEL N11-CAJATAMBO
CARGO AL QUE POSTULA:
Especialista en Infraestructura Educativa
NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE:
Perez Bruno Jorge Antonio
DNI: 47251085

N DE FOLIOS:

Resumen De Experiencia Laboral De Duracin Mayor A 01 Mes

EMPRESA Y/O ENTIDAD

CARGO

UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA

LOCAL UGEL N11-PROVINCIA
CAJATAMBO-DEPARTAMENTO LIMA

Ingeniero
Especialista De
Infraestructura

CONSTRUCCIN DE REDES DE AGUA

Y ALCANTARILLADO, CON
EQUIPAMIENTO Y CASETA DEL POZO
TUBULAR EN EL SECTOR EX AA.HH
ALBERTO FUJIMORI FUJIMORI, DEL
DISTRITO DE SANTA MARIAPROVINCIA DE HUAURA-REGION
LIMA

Auxiliar De
Residente De Obra

TIEMPO DE
TIEMPO- TIEMPO EXPERIENCI
EN
EN
A
PERIODO AOS
ESPECIFICA
Abril del
2015
Agosto del
2015

0.33

0.33

06 De
Febrero
Del 2012
Al Da 16
De Junio
Del 2012
0.42

01 De
CONSTRUCCIN DEL SEMINARIO
Junio Del
MAYOR BENEDICTO XVI, UBICADO EN
Auxiliar de
2012 Al
LURIAMA, DISTRITO DE SANTA MARA Supervisor de Obra Da 28 De
- PROVINCIA DE HUAURA-REGION
Junio Del
LIMA
2012
0.08

Oficina: ING. PABLO ADRIAN PEZO

MORALES

Asistente De
Ingeniera

01 De
Junio Del
2014 Al
Da 31 De
Diciembre
Del 2014

0.58

Apoyo en la
Abril del
MUNICIPALIDAD DEL CENTRO
Unidad de Obras e
2013
POBLADO MENOR DE MEDIO MUNDO
Infraestructura
Diciembre
del 2014
1.75
Total De Experiencia Laboral -General Y Especifica
3.16 aos
Experiencia mnima de dos (02)
aos en el sector pblico o
privado.
ok
Experiencia mnima de un (01)
ao en el sector pblico en
temas relacionado al objeto de
Experiencia Mnima Requerida
la convocatoria

1.75
2.08 aos

ok