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Dossiers d'uro-nphrologie

DOSSIER N'4: Une hypertension artrielle


Madame R., 51 ans, consulte pour une tension artrielle limite 160/95 mmHg dcouverte lors d'une visite
la mdecine du travail, vrifie ensuite trois reprises.
Antcdents : pas d'antcdent familial ni personnel d'HTA ou de maladie cardiovasculaire. Pas d'antcdent chirurgical. Mnopause 47 ans traite par traitement hormonal substitutif. Migraine invalidante
depuis la pubert (2 crises hebdomadaires) sans traitement de fond (traitement par phnactine et AINS jusqu'il y a dix ans, puis par aspirine la demande : 2 6 grammes par jour lors des crises). Les crises se sont
progressivement espaces depuis la mnopause et ont actuellement disparu. Le transit abdominal est normal.
Examen clinique normal. La tension artrielle est 160/90 mmHg.
La bandelette urinaire montre une absence d'hmaturie, une leucocyturie 4 croix, une protinurie une
croix, une absence de nitrites, de ctonurie. La NFS est normale. Le ionogramme montre une cratininmie
145 micromol/I, ure 16 mmol/I, kalimie 4,6 mmol/I, chlormie 108 mmol/I, C0 2 total 20 mmol/I,
glycmie 5,6 mmol/I. Les urines sont striles.
Elle rapporte un ionogramme d'il y a trois ans, normal en dehors d'une cratininmie 120 micromol/I.
1. Vers quel type de nphropathie vous orientez-vous ? Justifiez.
2. Quels autres examens complmentaires demandez-vous en premire intention ? Rsultats attendus.
3. Ce bilan apporte en effet d'autres arguments pour tayer votre hypothse diagnostique. Quels sont les
principes du traitement appliquer madame R. ?
4. Quelques semaines plus tard, madame R. consulte en urgence pour une douleur brutale du flanc gauche
avec hmaturie macroscopique. II existe une fivre 38,2 C. Quels sont les premiers examens complmentaires demander ?
5. Madame R. expulse aux toilettes des "morceaux de chair", et les douleurs diminuent. Vous suspectez une
complication de la pathologie rnale de madame R. Laquelle ? Quels en sont les signes sur l'UIV ?
6. Quelles sont les autres pathologies dans lesquelles on peut rencontrer cette complication ?
7. En dehors de la nphropathie actuelle, madame R. a t expose d'autres complications. Lesquelles ?

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DOSSIER N4
1. Vers quel type de nphropathie vous orientez-vous ? Justifiez. (15)
Nphropathie tubulo-interstitielle chronique due aux antalgiques car : .....................................................8
Leucocyturie isole (sans hmaturie, urines striles) .................................................................................1
Protinurie modre....................................................................................................................................1
Hypertension artrielle modre tardive .....................................................................................................1
Insuffisance rnale (cratininmie leve, hyperkalimie) .........................................................................1
Hyperchlormie, baisse des bicarbonates (probable acidose hyperchlormique)...................................... 1
Evolution lente et chronique (voir la cratininmie) ....................................................................................1
i Prise prolonge et excessive d'association d'antalgiques (phnactine en particulier) .............................1

2 Quels autres examens complmentaires demandez-vous en premire intention ? Rsultats


attendus. (15)
chographie rnale : deux petits reins irrguliers.......................................................................................3
Scanner rnal avec injection de produit de contraste (hors contre indications) : deux petits reins aux
contours irrguliers, avec calcifications parenchymateuses en projection des papilles ...............................3
Urographie intraveineuse (hors contre-indications) : deux petits reins aux contours irrguliers, pas
d'anomalie de la voie excrtrice, possibles squelles de ncrose papillaire ................................................3
Examen cytobactriologique des urines : leucocyturie isole ....................................................................2
Protinurie des 24 heures : infrieure 1 g/24heures.................................................................................2
Ionogramme sanguin et urinaire avec clearance de la cratinine : clearance de la cratinine infrieure
120 ml/mn ......................................................................................................................................................2

3. Ce bilan apporte en effet d'autres arguments pour tayer votre hypothse diagnostique. Quels
sont les principes du traitement appliquer madame R. ? (15)
Prise en charge de l'hypertension artrielle : ex : Lasilix/Furosmide per os ..........................................4
Sevrage des antalgiques et des autres mdicaments nphrotoxiques (oubli = 0) .....................................2
Maintien d'une bonne hydratation ...............................................................................................................2
Rgime modrment limit en protides et en potassium............................................................................2
Traitement de l' hyperkalimie si elle se confirme (ex : Kayexalate per os)............................................. 2
ducation, prise en charge psychologique et exonration du ticket modrateur .......................................2
Surveillance rgulire (oubli = 0) ................................................................................................................1
Ne pas arrter le traitement hormonal substitutif.....................................................................................NC

4. Quelques semaines plus tard, madame R. consulte en urgence pour une douleur brutale du flanc
gauche avec hmaturie macroscopique. II existe une fivre 38,2'C. Quels sont les premiers exa.
mens complmentaires demander ? (15)
chographie rnale et ASP .........................................................................................................................3
Urographie intraveineuse (hors contre indications).....................................................................................3
ECBU...........................................................................................................................................................3
NFS .............................................................................................................................................................3
CRP.............................................................................................................................................................3
Mettre en place un recueil des urines......................................................................................................NC

5. Madame R. expulse aux toilettes des `morceaux de chair", et les douleurs diminuent. Vous suspestez une complication de la pathologie rnale de madame R. Laquelle ? Quels en sont les signes
sur l' UIV ? (15)
i

Ncrose papillaire........................................................................................................................................5
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Squestre papillaire : lacune radiotransparente entoure totalement par le produit de contraste, sans
base d'implantation quelle que soit l'incidence .............................................................................................5
Rgion papillaire ncrose absente et extrmit calicielle convexe...........................................................5
Les papilles ncroses se calcifient si elle ne sont pas expulses.........................................................NC

6. Quelles sont les autres pathologies dans lesquelles on peut rencontrer cette complication ? (10)
Diabte ........................................................................................................................................................4
Drpanocytose . ...........................................................................................................................................4
Pylonphrite aigu (sur uropathie obstructive en particulier) ou chronique .............................................. 2

7. En dehors de la nphropathie actuelle, madame R. a t expose d'autres complications.


Lesquelles ? (15)
Phnactine
- cancer des voies excrtrices ......................................................................................................................3
- anmie hmolytique ...................................................................................................................................3
- mthmoglobinmie ...................................................................................................................................3
-Aspirine :
- ulcre gastrique .........................................................................................................................................6