CASO CLINICO

Paciente AARD de sexo femenino, de 79 aos, procedente de Contamana, con

antecedentes de haber tenido una ooforectoma unilateral en la juventud y un
accidente de trnsito cuatro aos antes del ingreso, en el que se fractur la
pierna y la cadera derechas; se oper y se coloc una prtesis de cadera.
Desde un ao antes de ingresar tena hipertensin arterial y se trataba con
nifedipino
Estando en aparente buen estado general, 3 a 4 das antes del ingreso inici un
cuadro de compromiso del estado general y dolor en la cadera derecha, que
aument progresivamente. Consult un mdico que le indic antiinflamatorios
y relajantes musculares. El da del ingreso estaba en aparente mal estado
general, sudorosa, con dificultad respiratoria. Vena con una presin arterial de
170/80 mmHg, pulso de 132 lpm, frecuencia respiratoria de 32 rpm,
temperatura axilar de 36,5 C y rectal de 39,2 C. Se encontraba sudorosa, fra,
mal perfundida, con livideces en tronco y extremidades. Estaba vigil, pero no
aportaba datos. Tena ictericia de escleras. Se vea enflaquecida, siendo de
contextura mesomorfa. Sin adenopatas. Ojos: pupilas isocricas; movimientos
oculares y reflejos normales. Mucosas secas, con tinte ictrico. Desdentada
parcial. Cartidas sin soplos. Yugulares no ingurgitadas. Corazn con ritmo
regular, sin soplos. Pulmones con murmullo pulmonar presente, sin ruidos
anormales agregados. Abdomen blando, depresible, con ruidos intestinales
disminuidos, sin masas, sin visceromegalia, y con una leve sensibilidad al
presionar en flanco izquierdo. Cicatrices de operaciones anteriores en
extremidad inferior derecha a raz del antiguo traumatismo. Pulsos perifricos
presentes y simtricos. El muslo derecho se vea con aumento de volumen y se
palpaba infiltrado, pero sin crepitaciones subcutneas. En lo neurolgico se
apreciaba algo comprometida de conciencia, pero no se evidenciaron signos de
dficit focal.
Ingres al Servicio Intensivo de Medicina. Por el compromiso de muslo derecho
se tom una tomografa axial computarizada que mostr un aumento de la
densidad del espacio articular de la cadera y una infiltracin de las partes
blandas del muslo, especialmente a nivel de tejido graso subcutneo y
msculo; no se observ presencia de aire en los tejidos.
Entre los exmenes efectuados destaca el hemograma, con hematcrito de
40% [v.r.: 36 - 46], recuento de leucocitos de29.100 /mm3 [v.r.: 4.500 11.000], con 96% de neutrfilos [v.r.: 54 - 62], recuento de plaquetas de 11.000
/mm3 [v.r.: 150.000 - 400.000]. Glicemia 176 mg/dl [v.r.: 65 - 110], nitrgeno
ureico 68 mg/dl [v.r.: 10 - 26], creatinina 2,5 mg/dl [v.r.: 0,6 - 1,2], tiempo de
protrombina 48% [v.r.: sobre 70], tiempo de tromboplastina 49 segundos [v.r.:
25 - 35], fibringeno 606 mg/dl [v.r.: 200 - 400], creatinfosfokinasa total 1.024
U/L [v.r.: 10 -55], con fraccin MB de 64 U/L [v.r.: menos del 5% del total],

bilirrubina total 6,4 mg/dl [v.r.: 0,3 - 1,3 ], electrlitos en plasma: sodio 141
mEq/L [v.r.: 136 - 145], potasio 2,26 mEq/L [v.r.: 3,5 - 4,5], cloro 107 mEq/L [v.r.:
98 - 106]. Los gases arteriales respirando una FIO2 de 60%, mostaron: PaO2
105 mmHg, pa CO2 20,7 mmHg [v.r.: 35 -45], pH 7.05 [v.r.: 7.35 -7,45],
bicarbonato actual 5,8 mEq/L [v.r.: 21 -27], PAFI 176 [v.r.:sobre 300]. Los
niveles de cido lctico en el plasma estaban en 19,7 mmol/L [v.r.: 0,5 -2,2]. El
examen de orina, estando la paciente con sonda vesical, mostr una
microhematuria, sin signos de infeccin. En una ecografa abdominal, el hgado
se vea de tamao y estructura normal, va biliar normal, vescula contrada;
pncreas y bazo normales; rin derecho de 13 cm y el izquierdo de 11 cm, sin
alteraciones en su interior. Electrocardiograma: ritmo sinusal regular, bloqueo
completo de rama derecha, hemibloqueo izquierdo anterior.
Se coloc un catter de Swan Ganz que permiti medir los siguientes
parmetros: gasto cardaco 2,8 l/min, ndice cardaco 1,84 l/min/m2 (v.r. 2,7
-4,3), presin de enclavamiento en capilar pulmonar 10 mmHg (v.r. 5 - 12),
resistencia vascular sistmica 1.380 din seg/cm5 (v.r. 1.000 - 1.200),
resistencia vascular pulmonar 422 din seg/cm5 (v.r. 80 -240), porcentaje de
extraccin tisular 56%.
La paciente tuvo una mala evolucin, y su condicin hemodinmica se fue
comprometiendo cada vez ms. Recibi drogas vasoactivas (dopamina y
noradrenalina), volumen (plasma, albmina, plaquetas y otros coloides), y
finalmente se conect a ventilacin mecnica.
No logr obtener lquido en una puncin de la cadera derecha. La paciente
continu agravndose y falleci 8 horas despus del ingreso.
DESPUS DE LA LECTURA SE SOLICITA COLOCAR LOS POSIBLES DIAGNSTICOS
SINDRMICOS Y/O ETIOLGICOS QUE USTED CREA CONVENIENTE.UN
COMENTARIO SOBRE LOS ANLISIS DE LABORATORIO..LA TERAPIA QUE
HUBIERA EMPEZADO.