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23-050-A-03

Choix de la limite apicale


et de la longueur de travail
M. Prard, A. Le Goff, B. Hingant, J. Le Clerc, F. Perez, J.-M. Vulcain, A. Dautel
Le succs du traitement endodontique impose au praticien de dterminer une limite apicale, jusqu
laquelle il va prparer puis obturer le canal. Cette limite est idalement choisie au niveau de la
constriction, correspondant la position la plus troite de lextrmit canalaire. La distance sparant la
limite apicale dun repre coronaire fixe est appele longueur de travail. Historiquement, la longueur de
travail est mesure par lintermdiaire dun instrument endodontique introduit dans le canal et dont la
position est ajuste laide dune srie de radiographies rtroalvolaires. Malheureusement, mme avec
un clich dexcellente qualit ralis laide dune technique dincidence, la dtermination prcise de la
longueur de travail, lorsque le foramen est situ distance de lapex radiologique, demeure difficile. Les
localisateurs lectroniques dapex sont des appareils capables destimer la position de la limite apicale en
exploitant les proprits lectriques de la dent et des tissus parodontaux. Les modles les plus rcents,
fonctionnant suivant la mthode du ratio dimpdance, affichent une fiabilit et une facilit demploi
reconnues. Leur capacit dterminer la position de la constriction 0,5 mm varie de 75 % 100 %
des cas selon les auteurs. Ces appareils sont capables deffectuer des mesures prcises lorsque le canal est
sec, mais aussi en prsence de pulpe, de sang, de pus, dirrigant ou de gel chlatant. Afin dviter les
erreurs de mesure, principalement dues des drivations du courant lectrique, les localisateurs
lectroniques dapex doivent tre utiliss selon un protocole rigoureux.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Longueur de travail ; Limite apicale ; Localisateurs lectroniques dapex ;


Radiographie rtroalvolaire ; Endodontie

Plan
Introduction

Rappels anatomiques : rgion apicale

Choix de la limite apicale de prparation et dobturation

Mesure de la longueur de travail


Utilisation du sens tactile
Dtermination radiographique de la longueur de travail
Dtermination lectronique de la longueur de travail

2
2
3
4

Conclusion

Introduction
Le traitement endodontique consiste en une premire tape
de prparation canalaire chimiomcanique, qui vise liminer
le contenu canalaire et en assurer la dsinfection, suivie dune
seconde tape dobturation de lensemble du volume canalaire
tanche ses deux extrmits, apicale et coronaire. Lendodonte
est ainsi protg dune ventuelle colonisation par les microorganismes ; ce traitement permet galement la cicatrisation des
tissus priradiculaires affects. Latteinte de ces objectifs
ncessite le choix dune limite apicale de prparation mesure
par rapport un repre coronaire fixe. La dtermination de
cette distance, appele longueur de travail, est indispensable pour
se garantir contre la sous- ou la surinstrumentation, toutes les
Odontologie

deux prjudiciables la sant du priapex. Diffrentes techniques permettent den effectuer la mesure, mais elles ncessitent
toutes au pralable une bonne connaissance de lanatomie
canalaire.

Rappels anatomiques : rgion


apicale
Lendodonte radiculaire ne peut tre rduit un canal
conique base camrale et pointe apicale. titre dexemple,
Kashara et al. ont montr que 60 % des incisives centrales
maxillaires prsentaient un endodonte accessoire qui ne peut
tre nettoy mcaniquement [1].
Le terme dendodonte accessoire regroupe toute larborisation
du systme endocanalaire. Au sein de ce rseau, le canal
principal nest pas toujours facile dfinir, en particulier quand
il ne prsente pas une forme plus ou moins rectiligne et des
dimensions suprieures celles des autres ramifications de
lendodonte.
Pour Kuttler, le foramen du canal principal tait le plus
central et le plus vertical, ou bien celui de plus fort diamtre,
ou encore celui que la lime endodontique suivait le plus
naturellement lors de lexploration initiale [2]. Cliniquement,
cest en effet le trajet menant le plus simplement et le plus
naturellement lapex qui est considr comme tant ce canal
principal.
La structure de lextrmit apicale du canal est complexe
(Fig. 1). En menant une tude statistique sur les apex de
268 dents saines et apexifies (soit 436 canaux), Kuttler a

23-050-A-03 Choix de la limite apicale et de la longueur de travail

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Type A

Type B

Type C

Type D

Figure 2. Les quatre types de constrictions apicales (daprs Dummer [7]). Type A : traditionnelle ; type B : effile ; type C : multiple ; type
D : parallle.

Figure 1. Schma de la rgion apicale (daprs Kuttler [2]). 1. Constriction apicale ; 2. jonction cmentodentinaire ; 3. distance sparant le
centre du foramen de la jonction cmentodentinaire ; 4. foramen ;
5. distance sparant le centre du foramen du vertex.

montr que cette rgion est en fait constitue de deux troncs de


cne, lun dentinaire, lautre cmentaire, qui sopposent par
leurs petites bases [2]. Dans la partie dentinaire, le canal se
rtrcit plus ou moins rgulirement jusqu la constriction
apicale, gnralement situe la jonction cmentodentinaire ou
sa proximit immdiate. Il slargit nouveau dans sa partie
cmentaire jusquau foramen. Les deux cnes forment un angle
variable ; le cne cmentaire est souvent dvi distalement par
rapport laxe du canal. Lespace de Black est dlimit par le
cne cmentaire et la lame cribliforme de los alvolaire. Grove
a dfini la constriction apicale comme lendroit o la pulpe se
termine et o le parodonte commence [3].
Kuttler a pu mettre en vidence une augmentation significative de lpaisseur du cment apical avec lge : 524 m chez
ladulte jeune contre 659 m pour les plus de 55 ans [2]. Ceci
sexplique par lapposition continue de cment cellulaire au
cours de la vie, un phnomne physiologique primordial pour
le maintien de locclusion.
Le diamtre du foramen saccrot avec lge en raison de
lallongement du cne cmentaire, ce qui en largit la base.
Selon Kuttler, le diamtre moyen progresse de 502 m chez les
18-25 ans, pour atteindre 681 m chez les plus de 55 ans.
Chapman, dont les travaux ne concernent que les dents
antrieures, mesure un diamtre foraminal moyen oscillant
entre 243 m et 297 m [4]. Ces rsultats sont conforts par
Green, qui observe des diamtres moyens de 0,3 mm 0,4 mm
pour les dents antrieures et de 0,3 mm 0,65 mm pour les
dents postrieures [5, 6] . Il constate galement que le cne
cmentaire se trouve dans laxe du canal principal seulement
dans 20 % des cas et quil est rgulirement dvi distalement.
La position du foramen par rapport au vertex (sommet de la
racine) est variable et la superposition de ces deux lments
nest pas la rgle. En effet, les deux structures concordent chez
32 % des 18-25 ans et seulement chez 20 % des plus de
55 ans [2]. Toujours selon Kuttler, la dviation moyenne est de
495 m chez le jeune et de 607 m chez le senior, mais il
prcise que la dviation peut atteindre 2 mm ou 3 mm.
Dans leur tude, Dummer et al. ont dcrit quatre types de
constrictions apicales (Fig. 2) :
le type A, quils qualifient de traditionnel, correspond la
description de Kuttler : il est observ dans 46 % des cas et la
distance moyenne constriction-vertex y est de 1,07 mm [7] ;
le type B correspond une forme effile de la constriction, ce
qui la rend plus difficile percevoir. Il reprsente 30 % des
canaux, surtout observ au niveau des incisives mandibulaires ;
les constrictions multiples sont catgorises comme tant de
type C. Elles sont bien videmment sources derreurs. Elles
sont rencontres dans 19 % des canaux observs et la distance constriction-vertex est de 1,08 mm ;

enfin, le type D, pour les constrictions parallles, ne se


rencontre que dans 5 % des cas. Ce sont les canaux dont la
constriction sobserve plus en de de lapex (1,14 mm en
moyenne) et qui se poursuivent jusquau cne cmentaire par
une portion troite et parallle du canal.
La diminution du diamtre canalaire tout au long de la vie
complique la ralisation de lexploration initiale, en particulier
chez les personnes ges. Certaines formes de constriction, et
surtout la variabilit de la distance qui les spare du vertex,
rendent dlicate la dtermination prcise de la longueur de
travail et sont susceptibles dinduire le praticien en erreur.

Choix de la limite apicale


de prparation et dobturation
La plupart des auteurs saccordent sur le choix de la constriction apicale comme limite apicale de prparation et dobturation [2, 8]. Ce rtrcissement du canal, situ proximit de la
jonction cmentodentinaire, constitue une barrire anatomique , au-del de laquelle lorganisme peine se dfendre et
se rgnrer : Laurichesse parle disoler biologiquement la dent
dpulpe [9]. La constriction est la partie la plus troite du
canal. La choisir comme limite de prparation rend possible la
ralisation dun cne darrt capable dassurer ltanchit de
lobturation et dempcher le dpassement des matriaux dans
lespace de Black. Cela permet galement de conserver lintgrit
du cne cmentaire, dont le rle dans la cicatrisation apicale a
t dmontr. Sil demeure indemne lextrmit du canal
scell hermtiquement, une apposition cmentaire va venir le
recouvrir et ainsi parfaire ltanchit du traitement [10].
La disparition de la constriction conscutive la rsorption
de lapex sobserve principalement dans les cas de lsions
inflammatoires priradiculaires dorigine endodontique (LIPOE).
Dans cette situation, il convient de prparer le canal jusqu une
limite situe lgrement en de du foramen, l o il sera
possible dtablir un cne darrt.

Mesure de la longueur de travail


La longueur de travail est la distance qui spare la limite
apicale de prparation choisie dun repre coronaire fixe.
Diffrentes techniques sont ou ont t utilises pour la
dterminer.

Utilisation du sens tactile


Le praticien cherche dterminer la constriction apicale en
introduisant une lime de faible diamtre dans le canal jusquau
blocage dans la progression. Plusieurs tudes ont dmontr que
cette technique tait empirique et que les rsultats ntaient pas
reproductibles [11, 12].
La prparation pralable du tiers cervical du canal, afin que
la lime ne soit pas soumise des frictions importantes, porte
75 % le taux de succs, ce qui reste trs insuffisant [12]. Malgr
cette prcaution, la mthode doit tre considre comme
Odontologie

Choix de la limite apicale et de la longueur de travail 23-050-A-03

alatoire, du fait, dune part, de ltroitesse frquente des


derniers millimtres apicaux du canal et, dautre part, de
labsence de constriction apicale frquemment observe dans les
cas de dents ncroses ou immatures.
En consquence, cette solution de facilit doit tre proscrite du fait de son manque de fiabilit. Le sens tactile est, en
revanche, tout fait appropri la ngociation dventuels
obstacles la progression dun instrument dans un canal.

Dtermination radiographique
de la longueur de travail
La radiographie rtroalvolaire est encore, lheure actuelle,
une technique trs utilise pour la dtermination de la longueur
de travail en endodontie. Les progrs des capteurs numriques,
dont les performances sapprochent de la qualit des films
argentiques, permettent un gain de temps opratoire tout en
diminuant lirradiation du patient.
La dtermination de la longueur de travail par la mthode
radiographique impose dobtenir des clichs prsentant le moins
de dformations possible. Lutilisation de diffrentes incidences
permet au praticien de rassembler un maximum dinformations
partir de ses radiographies.

Figure 3. Surestimation de la longueur de travail par la technique


radiographique. La longueur de travail, qui semble bien choisie sur le
clich, est en ralit surestime en raison de la position vestibule du
foramen.

Pour y remdier, Ingle, en 1957, a propos de mesurer sur la


radiographie propratoire la distance sparant lapex radiographique dun repre coronaire [15]. Une lime de faible diamtre,
sur laquelle la longueur mesure retranche de 2 mm a t
reporte laide dun stop, est introduite dans le canal jusqu
ce que le stop atteigne le repre. Une premire radiographie
peropratoire permet de mesurer la distance qui spare la pointe
de la lime de lapex radiographique. La correction de la premire estimation de la longueur mesure est effectue en
laugmentant ou en la diminuant, selon que la pointe de
linstrument se trouve en de ou au-del de lapex, en gardant
une marge de scurit dun demi-millimtre. Une deuxime
radiographie peropratoire permet de valider cette longueur de
travail.

Incidences radiographiques
Plans bissecteurs
Si le film ou le capteur plac derrire larcade nest pas
parallle au grand axe de la dent et que le gnrateur est
perpendiculaire ce mme axe, alors limage obtenue sen
trouve tire. Pour diminuer cette dformation, la rgle disomtrie de Cieszynski prconise de placer le tube radiogne
perpendiculairement la bissectrice de langle form par laxe
de la dent et le plan du film ou du capteur. Mais la dtermination prcise du bon angle dincidence est difficile. En outre, la
technique ne permet pas de tenir compte des dformations
occasionnes au film par les obstacles anatomiques [13].

Limites

Plans parallles
Lutilisation dun angulateur (type angulateur de Rinn)
permet de positionner le film ou le capteur paralllement au
grand axe des dents radiographier. Associ un gnrateur de
rayons X long cne , langulateur rduit fortement les
dformations et lagrandissement, car les rayons incidents
projettent limage de la dent perpendiculairement sur le film.
Les images obtenues ainsi sont relativement biomensuratives,
condition que le film nait pas t dform en bouche par la
pression dun obstacle anatomique.
Incidences obliques
En complment des techniques prcdentes, lapplication des
rgles de Clark et de Walton permet de contourner le problme
des canaux superposs. En dcalant de 15 20 le tube
radiogne msialement ou distalement, les canaux deviennent
diffrenciables. Pour une incidence msiale, le canal le plus
vestibulaire est celui qui est le plus proche du bord distal de la
radiographie. Cette mme incidence oblique peut permettre
didentifier une courbure apicale invisible en incidence centre [14]. Si, en incidence msiale, la courbure apparat dirige
vers la partie distale du film, alors la courbure est vestibulaire ;
elle est linguale si la courbure apparat dirige vers la partie
msiale du film (rgle de Slowey).

Dtermination radiographique de la longueur


de travail
La premire radiographie propratoire a pour objectif
destimer la longueur de travail. Une simple mesure de la
radiographie ne suffit pas indiquer la longueur de travail
dfinitive, car trop imprcise et, de plus, sil est possible de tenir
compte des courbures msiales et distales, les courbures vestibulaires et linguales ny sont pas mesurables.
Odontologie

Malgr les prcautions prises pour limiter les dformations,


mme la technique des plans parallles nest pas totalement
fiable employe seule. Selon les travaux dElAyouti et al., des
longueurs sont surestimes, en particulier lorsquil sagit de
prmolaires (51 %) ou de molaires (22 %) [16].
Plusieurs raisons expliquent ces erreurs. La principale tient au
fait que le foramen du canal nest situ lapex radiologique
que dans 20 % 32 % des cas selon lge du patient [2]. Lorsque
la dviation est msiale ou distale, il est possible de lobserver
sur la radiographie, mais pas lorsquelle est vestibulaire ou
linguale [7]. Dans ce cas, la projection du volume de la dent sur
le film radiographique masque ces dviations et conduit au
choix dune longueur de travail au-del du foramen [17] (Fig. 3).
La superposition des racines avec des structures anatomiques,
tel le foramen mentonnier ou le processus zygomatique du
maxillaire, peut compliquer linterprtation des clichs. Dautre
part, la comparaison des diffrents clichs successifs est difficile,
car il est impossible de replacer langulateur exactement dans la
mme position chaque fois. ce problme de reproductibilit
viennent sajouter les ventuels dfauts dinterprtation inhrents toute activit clinique et qui varient selon lexprience,
lacuit visuelle et le matriel du praticien.
En plus de ces difficults techniques, il convient de tenir
compte de la rglementation en vigueur en matire dexamens
ionisants. Sur le plan mdicolgal, la Haute Autorit de sant
(HAS) recommande au praticien de raliser au moins trois
radiographies rtroalvolaires : propratoire, peropratoire et
postopratoire [18].
Mener bien un traitement endodontique en utilisant
uniquement la radiographie pour dterminer les longueurs de
travail peut requrir un nombre important de clichs. Or,
lordonnance du 28 mars 2001, relative la transposition de
directives communautaires dans le domaine de la protection
contre les rayonnements ionisants, indique que [...] lexposition
des personnes aux rayonnements ionisants [...] doit tre maintenue
au niveau le plus faible quil est raisonnablement possible datteindre
compte tenu de ltat des techniques, des facteurs conomiques et [...]
de lobjectif mdical recherch [...] [19].

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Tout en imposant trois clichs mdicolgaux, la lgislation


incite donc les praticiens utiliser une technique alternative
la radiographie aussi souvent que possible. Dans son rapport
dvaluation concernant lendodontie de septembre 2008, la
HAS prconise de rduire le nombre de clichs par lutilisation
de localisateurs lectroniques dapex [18].

Dtermination lectronique de la longueur


de travail
Historique
Si lutilisation gnralise des localisateurs lectroniques
dapex est relativement rcente, il faut noter que les premiers
essais dans le domaine datent du dbut du XXe sicle. Conscient
des limites de la mthode radiologique, Custer exprimente en
1918 lutilisation dun ampremtre pour mesurer la longueur
de travail [20]. En plaant une lectrode dans le vestibule en
regard de la dent et une seconde lectrode relie un instrument dans le canal, il observe une dviation progressive de
laiguille mesure quil sapproche de lapex, puis plus soudaine
au passage du foramen. Lappellation localisateurs dapex
communment admise est donc inexacte, puisquil sagit en
ralit de localisateurs de foramen.
Suzuki, en 1942, se livre le premier des mesures de rsistance des tissus dentaires et parodontaux chez le chien [21]. En
plaant des lectrodes dans le canal pulpaire et dans le vestibule, il dtermine que la rsistance entre le desmodonte et la
muqueuse buccale est constante, se situant aux environs de
6,5 kX et ce, quels que soient la forme de la dent, lge du
patient et le diamtre canalaire.
Cest en partant de ce constat, quen 1958, Sunada ralise le
premier localisateur lectronique dapex [22]. Lappareil dlivre
un courant continu en tant reli une cathode buccale et une
anode insre dans le canal. Il doit tre pralablement calibr.
Ainsi, lors de la progression de la lime dans le canal, lappareil
signale la bonne longueur en donnant une valeur numrique
lorsque la rsistance enregistre atteint 6,5 kX pour une
intensit de 40 A. La mthode est dune efficacit relative : les
mesures ne sont valables que dans un canal dpourvu dlectrolytes et donc, de prfrence, sec et bien mis en forme [23].
Les appareils qui arrivent par la suite fonctionnent tous en
courant alternatif par mesure de limpdance canalaire. Ils
rencontrent un succs limit, car ils affichent des rsultats peu
reproductibles. Ces difficults sont causes par limpossibilit
pour certains appareils deffectuer des mesures en canal humide,
tandis que dautres ne fonctionnent que dans des canaux
pralablement largis [23, 24].
Une nette amlioration des performances est atteinte lors de
la mise au point de nouveaux appareils conus pour fonctionner avec plusieurs frquences. Le premier appareil de cette
catgorie, lApit, est capable de dtecter une augmentation de
la diffrence entre les impdances mesures deux frquences
donnes lorsque la lime atteint la zone foraminale du canal [25].
Il indique la longueur de travail au praticien grce un cran,
mais ne fonctionne que lorsque les canaux sont humides [26].
Les appareils les plus rcents sinspirent des travaux de
Kobayashi et Suda, en 1994 [27]. Ces dispositifs fonctionnent sur
le principe du ratio dimpdance.

Principe de fonctionnement des appareils ratio


dimpdance
Bien comprendre le fonctionnement des appareils ratio
dimpdance ncessite au pralable la connaissance des proprits lectriques dun canal dans lequel circule un courant
alternatif. Ces proprits sont complexes en raison de lhtrognit des tissus dentaires. En effet, lorsquun courant lectrique circule entre llectrode canalaire et llectrode labiale,
plusieurs trajets soffrent lui. Une partie circule dans le canal
jusquaux foramina pour rejoindre le ligament, lautre traverse
directement la dentine via les tubuli, en affrontant lors de ces
trajets la rsistance tissulaire.

Limpdance est une grandeur qui caractrise la manire dont


le circuit freine le passage dun courant alternatif. Elle est la
somme dune composante rsistive et dune composante
ractive, cette dernire pouvant tre de nature capacitive et
inductive. Dans le cas de la dent, la rsistance propre des
tissus dentaires sajoute leur capacitance, qui reflte laptitude de
la dentine se comporter comme un condensateur. Selon
Meredith et Gulabivala, le canal radiculaire se comporte comme
un rseau complexe avec des lments ractifs et capacitifs qui ont
des rsistances efficaces diffrentes des frquences diffrentes [28].
Lorsquun courant est appliqu une intensit et une frquence
donnes entre une lectrode canalaire et une lectrode labiale et
que llectrode est approche progressivement du foramen,
limpdance mesure diminue dabord progressivement, puis
plus franchement dans les deux derniers millimtres, en raison
de la proximit du foramen et de la plus faible paisseur des
parois dans la rgion apicale [27]. Lorsquest mesure la seule
composante rsistive de limpdance, la diminution enregistre
lapproche du foramen est assez similaire, quelle que soit la
frquence utilise. La composante capacitive de limpdance na
que peu dimpact distance du foramen, car elle est faible en
comparaison avec la composante rsistive [29]. En revanche,
lapproche du foramen, o la composante rsistive seffondre, la
composante capacitive gagne en importance, en particulier pour
les basses frquences, puisque sa valeur est inversement proportionnelle la frquence.
Le systme de dtermination lectronique de la longueur de
travail par ratio dimpdance mis au point par Kobayashi
exploite ces proprits. Les appareils fonctionnant sur ce
principe dlivrent entre les lectrodes un courant comportant
au moins deux frquences diffrentes. la sortie du circuit, les
deux frquences sont isoles et le ratio de leurs impdances est
mesur. Ce ratio est sensiblement constant jusqu 1 mm du
foramen [27]. lapproche du foramen, limpdance correspondant la plus basse des deux frquences, supporte par sa plus
forte composante capacitive, diminue moins vite que celle de la
haute frquence et provoque une chute du ratio. Cette chute du
ratio, qui se poursuit jusquau franchissement du foramen, est
dtecte par lappareil et est traduite lcran.

Point fort

Lexique
Longueur de travail : distance qui spare la limite apicale
de prparation choisie, dun repre coronaire fixe.
Rsistance : Aptitude dun matriau conducteur
sopposer au passage du courant lectrique (Symbole :
R, Unit : X).
Ractance : Partie imaginaire de limpdance induite par
la prsence dun inducteur et/ou dun condensateur dans
le circuit (Symbole : X, Unit : X). Limpdance (Z) est la
somme de la rsistance et de la ractance du circuit :
Z = R + jX.
Ractance inductive : Composante de la ractance induite
par le champ magntique accompagnant le courant
lectrique et sopposant la force lectromotrice. Elle est
produite par un lment du circuit tel quune bobine.
Ractance capacitive ou capacitance : Composante de la
ractance refltant la difficult pour le courant franchir
un condensateur.

Mise en uvre
La radiographie propratoire est indispensable pour reprer
la forme de lendodonte et estimer les longueurs de travail.
Aprs amnagement de la cavit daccs, il est conseill dvaser
le tiers cervical des canaux laide dun instrument de forte
conicit [30].
Odontologie

Choix de la limite apicale et de la longueur de travail 23-050-A-03

la mesure lectronique, une radiographie de contrle, lime en


place, peut tre effectue. La mesure est valide si limage de la
pointe de la lime ne dpasse pas lapex radiologique. Dans les
cas de racines courbes, il est conseill de renouveler la mesure
du canal au cours de la mise en forme, car llargissement de ces
canaux en rduit frquemment la longueur. En effet, si les
instruments travaillent prfrentiellement sur la paroi correspondant la concavit du canal, cela raccourcit le trajet
effectuer par la lime. Ce phnomne peut donc tre lorigine
dun dpassement de la limite apicale de prparation par les
instruments de fort diamtre.
Il faut noter que certains modles sont commercialiss
coupls avec un contre-angle de rotation continue, avec ou sans
contrleur de torque. Ces dispositifs permettent ainsi de
dterminer la limite apicale tout en ralisant la prparation
mcanise.

Figure 4.

Figure 5.

Localisateur lectronique dapex.

Dtermination lectronique de la longueur de travail.

Lexploration initiale est ralise avec une lime K8 ou K10. La


cavit daccs est sche pour viter les courts-circuits, tandis
que les canaux peuvent rester humides sans perturber la mesure.
Lappareil doit ensuite tre utilis conformment aux recommandations du fabricant. Llectrode labiale est mise en place
la commissure des lvres et lappareil mis sous tension. Les deux
lectrodes sont mises en contact pour tester le fonctionnement
de lappareil. Lors de cette manuvre, lcran de lappareil doit
afficher apex . La mesure est effectue laide dune lime
K10 pour les constrictions troites ; pour les constrictions plus
larges, des limes de plus fort diamtre peuvent tre utilises, car
une lime trop troite flotte dans le canal et rend la mesure
incohrente ou moins prcise [31]. La lime K est introduite dans
le canal et lextrmit de llectrode canalaire est fixe sous le
manche. Linstrument est avanc progressivement jusqu ce
que la position du foramen soit indique lcran et par un
signal sonore. Dans le cas du Root ZX, il est conseill davancer la lime jusquau repre apex , car la mesure y est plus
prcise, puis dajuster le stop [32] (Fig. 4 et 5). Un demimillimtre est retranch cette mesure afin dobtenir une
longueur de travail la position suppose de la constriction
apicale. La mesure doit tre ritre plusieurs fois pour sassurer
de sa reproductibilit. Les graduations chiffres lcran
nexistent qu titre indicatif, afin de se faire une ide de la
progression lors de la pntration initiale ; ce ne sont pas des
graduations en millimtres. En effet, comme cela a t expliqu
prcdemment, lappareil dtecte la chute du ratio des impdances, qui ne se manifeste prcisment qu une distance
denviron 1 mm du foramen et ne peut donc, ce titre, fournir
dindication fiable dans la partie du canal situe en de. Aprs
Odontologie

Point fort

Protocole dutilisation des appareils ratio


dimpdance
Radiographie rtroalvolaire propratoire
Pose de la digue
Ralisation de la cavit daccs
largissement du tiers coronaire du canal laide dun
instrument de forte conicit
Pntration initiale la lime K10
Fixation de llectrode labiale la commissure
Introduction de la lime dans le canal
Fixation de llectrode canalaire
Progression de la lime jusqu ce que lappareil affiche
apex ou foramen
Mesure de la longueur laide dune rglette
Soustraction de 0,5 mm cette longueur pour obtenir la
longueur de travail
Rptition de la mesure pour sassurer quelle est
reproductible
Contrle de la cohrence de la mesure avec une
radiographie lime en place
Mise en forme du canal jusqu la longueur de travail

Fiabilit, avantages et limites


De nombreux travaux ont t publis sur la fiabilit des
localisateurs ratio dimpdance, en particulier concernant le
Root ZX, qui tient lieu de rfrence. Les tudes menes in vivo
et ex vivo estiment dans une fourchette comprise entre 75 % et
100 % les chances de cet appareil de raliser une mesure situe
0,5 mm de la constriction apicale [33-35]. La largeur de la
fourchette sexplique principalement par la variabilit des
protocoles. Kaufman et al. ont mis en vidence une plus grande
prcision de la mthode lectronique par rapport la mthode
radiographique [36]. Ces localisateurs se sont montrs fiables
dans des canaux secs, mais aussi remplis de pulpe, de sang, de
pus, dhypochlorite de sodium (NaOCl), dacide thylne
diamine ttra-actique (EDTA) et plus gnralement de lensemble des produits dirrigation recommands dans le cadre dun
traitement endodontique [37]. Le Root ZX donne ses meilleurs
rsultats lorsque le canal contient du NaOCl [38].
La grande majorit des mesures incohrentes rencontres est
provoque par une drivation du courant lectrique. Celle-ci se
produit lorsque linstrument canalaire ou son lectrode entrent
en contact avec la muqueuse buccale par lintermdiaire dun
lment mtallique (amalgame, coiffe, crampon) ou dun
liquide (salive, sang, irrigant, etc.). Un dlabrement juxtagingival ou une carie cervicale non soigne peuvent avoir les mmes
effets. Pour prvenir ces dsagrments et optimiser lutilisation
de ces appareils, en plus de la pose dune digue, tape incontournable du traitement endodontique, il est ncessaire de

23-050-A-03 Choix de la limite apicale et de la longueur de travail

dposer les reconstitutions mtalliques en contact avec la cavit


daccs et deffectuer une reconstitution prendodontique, cest-dire la restauration provisoire des parois coronaires
manquantes.
Par ailleurs, la prsence dune calcification canalaire peut
bloquer le passage du courant et empcher la mesure. De mme,
la prsence dun bouchon denduit parital peut obstruer le
canal [39]. Son limination doit tre ralise par lirrigation et la
rcapitulation laide dune lime de faible diamtre.
En raison de la nature isolante des matriaux dobturation, les
localisateurs ne peuvent tre mis en uvre dans le cadre dun
retraitement endodontique qu lissue de la dsobturation
complte du canal [40].
Les localisateurs peuvent faciliter le diagnostic dune perforation ou dune fracture radiculaire lorsquils persistent indiquer
le foramen une position manifestement nettement en de de
la longueur estime sur le clich propratoire [41, 42].
Enfin, les localisateurs sont un outil intressant en odontologie pdiatrique, du fait de la difficult obtenir des clichs
rtroalvolaires de qualit chez certains enfants. Leur utilisation
lors du traitement de dents lactales donne des mesures moins
prcises, plus forte raison si elles sont rsorbes [43, 44].
Il faut galement noter quen labsence dtude clinique
validant linnocuit des localisateurs dapex chez les porteurs de
pacemaker, leur utilisation est formellement dconseille chez
ces patients [45].

Conclusion
La dtermination de la longueur de travail est un moment
dlicat pour lodontologiste, car son rsultat conditionne le
succs du traitement endodontique. Priv de contrle visuel, il
doit sen remettre la technologie. Linconvnient de la
mthode radiologique est quelle ne tient pas compte de
certains foramina dvis par rapport lapex, ce qui peut
conduire des prparations et des obturations au-del du
foramen.
Les localisateurs lectroniques dapex offrent une relle
alternative, car les mesures quils dlivrent ne sont pas influences par la position du foramen. La technique apporte, en outre,
un gain de temps et un meilleur confort pour le patient. La
mthode du ratio dimpdance reprsente une avance en ce
qui concerne la prcision de ces appareils et elle permet
galement de saffranchir en grande partie de linfluence du
contenu canalaire.
Cependant, du fait de la lgislation, les localisateurs lectroniques dapex ne doivent pas tre utiliss comme unique moyen
de dtermination de la longueur de travail, mais bien comme
llment le plus efficace dun ensemble de techniques dinvestigation. Cest en croisant la mesure du localisateur dapex avec
les informations apportes par la radiographie que lodontologiste peut valuer sa longueur de travail. Le succs de cette
dtermination est le fruit dun raisonnement effectu partir de
donnes cliniques et sur lequel lexprience du praticien joue un
rle important. Il est donc essentiel que lodontologiste
connaisse parfaitement son appareil pour en exploiter pleinement les ressources, sans en oublier les limites. Cette matrise
passe, bien sr, par une phase de familiarisation et dentranement son maniement.

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http://www.has-sante.fr : Traitement endodontique.

M. Prard, Docteur en chirurgie dentaire, assistant hospitalo-universitaire.


A. Le Goff, Docteur en chirurgie dentaire, matre de confrence des Universits, praticien hospitalier.
Unit de formation et de recherche dOdontologie, 2, avenue du Professeur Lon Bernard, Campus Sant, Btiment 15, 35043 Rennes Cedex, France.
Ple dodontologie et de chirurgie buccale du Centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, place Pasteur, 35000 Rennes, France.
B. Hingant, Docteur en chirurgie dentaire, praticien hospitalier.
J. Le Clerc, Docteur en chirurgie dentaire.
Ple dodontologie et de chirurgie buccale du Centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, place Pasteur, 35000 Rennes, France.
F. Perez, Docteur en chirurgie dentaire, matre de confrence des Universits, praticien hospitalier.
J.-M. Vulcain, Docteur en chirurgie dentaire, professeur des Universits, praticien hospitalier.
A. Dautel, Docteur en chirurgie dentaire, matre de confrence des Universits, praticien hospitalier (anne.dautel@univ-rennes1.fr).
Unit de formation et de recherche dOdontologie, 2, avenue du Professeur Lon Bernard, Campus Sant, Btiment 15, 35043 Rennes Cedex, France.
Ple dodontologie et de chirurgie buccale du Centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, place Pasteur, 35000 Rennes, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Prard M., Le Goff A., Hingant B., Le Clerc J., Perez F., Vulcain J.-M., Dautel A. Choix de la limite apicale et
de la longueur de travail. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Mdecine buccale, 23-050-A-03, Odontologie, 23-050-A-03, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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