Embolismo Pulmonar

GUA MDICA UCIA 10AS CAUSAS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
UCIA.UCIA.010U
UCI ADULTOS (UF)
Versin: 2
OBJETIVO.
Establecer las estrategias y protocolos necesarios para el diagnstico de tromboembolismo
pulmonar y su manejo.
OBJETIVOS SECUNDARIOS.
Establecer aproximacin diagnostica en pacientes con sospecha de TEP con base en tablas
pronosticas.
Ejecutar un pronto diagnstico y tratamiento en paciente con TEP que se encuentran
hemodinmicamente inestables.
Instaurar un manejo estandarizado en pacientes con evento tromboemblica.
ALCANCE.
Esta gua aplica en unidad de cuidados de la clnica meta. Es un evento de alta
morbimortalidad que requiere una alta sospecha clnica y manejo temprano para prevencin
de complicaciones, adems, dado las condiciones de los pacientes en UCI, pueden tener uno
o ms factores de riesgo que predisponen a presentar este suceso.
RESPONSABLES
RESPONSABLES DE EJECUCION:
MEDICO TRATANTE: Sospecha el tromboembolismo con base en los antecedentes

medico quirrgicos y la condicin clnica, solicita las ayudas diagnosticas necesarias e
inicia pronto tratamiento aun si no tiene diagnstico definitivo.
AUXILIAR DE ENFERMERIA: Ejecuta las ordenes realizadas por el mdico, toma los
paraclnicos indicados, segn la sospecha clnica y paraclnica y segn la condicin
del paciente, transportara al paciente al servicio de radiologa
TCNICORADILOGO: Realiza angiotomografia torcica de ser necesario
RADIOLOGO: Interpreta las imgenes diagnosticas
RESPONSABLE DE LA VERIFICACION:
MEDICO TRATANTE: Evala las ayudas diagnsticas, segn los resultados descarta el
evento, lo confirma y continua con manejo anticoagulante o adiciona trombolisis ya
sea
farmacolgica
o
quirrgica.
Elabor: MEDICO ESPECIALISTA UCIA

Revis: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:10:22 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.
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DEFINICION DEL CASO:

Paciente con sospecha o diagnostico confirmado de TEP, que se encuentre en la UCI o en
Unidad de Cuidados Intermedios. El tromboembolismo pulmonar agudo es un evento que se
presenta por la migracin de un cuerpo a la anatoma pulmonar, que en la mayora de los
casos es un coagulo proveniente del sistema venoso profundo de los miembros inferiores.
La clnica y el compromiso hemodinmico son muy variables, por lo que se requieren
escalas diagnsticas.
DETECCION:
Los pacientes que ingresan a la uci en algunos casos ya tienen un diagnostico o una
sospecha de TEP, sin embargo la mayora aun no lo tienen, por lo cual debe tenerse en
cuenta la sintomatologa, deterioro hemodinmico y/o respiratorio junto con los siguientes
factores de riesgo:
Factores de riesgo altamente predisponentes (odds ratio 10)
Fractura de miembro inferior

Hospitalizacin por falla cardiaca o Fibrilacin auricular/flutter en los ltimos 3 meses
Reemplazo de cadera o rodilla
Trauma mayor
Infarto de miocardio en los ltimos 3 meses
Tromboembolismo venoso previo
Lesin de medula espinal
Factores de riesgo moderado (odds ratio 2 -9):
Ciruga de artroscopia de rodilla

Enfermedades autoinmunes
Transfusin sangunea
Lnea venosa central
Quimioterapia
Falla cardiaca o respiratoria
Agentes estimulantes de la eritropoyesis
Terapia de reemplazo hormonal
Fertilizacin in vitro
Infecciones (neumona, infeccin de vas urinarias, VIH)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Cncer
Terapia contraceptiva oral
ACVparalitico

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Periodo postparto
Trombosis venosa superficial
Trombofilia
DIAGNOSTICO:
Para el propsito de esta gua, se definir embolismo pulmonar (EP) confirmado como la
probabilidad de EP suficiente para indicar tratamiento especfico, y EP excluido como la
probabilidad suficientemente baja como para suspender manejo especifico con un bajo
riesgo aceptable.
PRESTANCION CLINICA:
Los signos y sntomas son muy variables, algunas veces se puede detectar como un
hallazgo incidental. Los sntomas ms frecuentemente encontrados en pacientes con EP
confirmados son la disnea, el dolor torcico pleurtico y la tos, luego encontramos el dolor
torcico subesternal, fiebre, hemoptisis, sincope, dolor unilateral de miembro inferior y
signos de trombosis venosa profunda (TVP), tambin est la hipotensin y el choque en
casos severos.
EVALUACION DE LA PROBABILIDAD CLINICA:
Dada la baja sensibilidad y especificidad de los signos y sntomas y de las ayudas
diagnosticas realizadas inicialmente, se han creado tablas de prediccin pretest para llegar
al diagnstico adecuado, la ms frecuente y la que se tendr en cuenta en esta gua es la de
Wells:

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La versin simplificada es ms fcil de recordar ya que asigna a cada variable 1 punto y no

cambia ni la sensibilidad ni la especificidad, de esta manera se clasifica el EP en improbable
y probable, en el primer caso se usa el dimero D, el cual es altamente sensible pero poco
especifico, su utilidad radica en que su valor resulte negativo, lo cual descarta el EP. En un
intento por aumentar su especificidad, se cambi el valor de referencia en pacientes
mayores de 50 aos, tras lo cual ya no ser 500 mcg/l si no la edad x10.
Si el EP es probable o el dmero D resulta positivo, debe realizarse un Angiotac de trax, el
cual confirmara o descartara el EP debido a su alta sensibilidad y especificidad, no se usa
como primera ayuda diagnostica debido a los efectos adversos por la administracin de
medio de contraste y la radiacin utilizada.
A continuacin se presenta un algoritmo diagnstico:
En el caso de que la condicin clnica sea inestable, presenta choque o hipotensin, la ayuda
diagnostica ideal ser el Angiotac de trax, sin embargo, dado que en ocasiones esta ayuda
no est disponible inmediatamente o las condiciones del paciente no permiten su traslado,
se realizara un ecocardiograma transtorcico en la cama del paciente, de no encontrar
hallazgos de sobrecarga de presin del ventrculo derecho o disfuncin deber buscarse

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otras causas de choque, de ser positivos los hallazgos y continuar inestable, se iniciara
manejo fibrinoltico.
Hay que recordar que tambin hay otras ayudas diagnsticas, la gammagrafa ventilacin
perfusin y la ecografa venosa de miembros inferiores
GAMMAGRAFIA VENTILACIN PERFUSIN

Es un examen seguro y pocas reacciones alrgicas han sido descritas. Se administra una
inyeccin intravenosa de albumina con Tc 99 la cual va a resultar en los capilares
pulmonares, es decir esto es la perfusin, y el aerosol con Tc 99 que es la ventilacin,

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aumenta la especificidad. La radiacin de este examen es menor que con respecto al

Angiotac de trax. Su utilidad clnica se encuentra en pacientes con baja probabilidad de EP
y radiografa de trax normal, en pacientes jvenes (en especial mujeres), embarazo,
historia de alergia a medio de contraste y falla renal severa.
De ser normal el examen es seguro suspender el manejo anticoagulante. De resultar no
diagnostico se deben realizar ms estudios. De resultar positivo para alteracin ventilacin
perfusin, se confirmara el diagnostico de EP.
ULTRASONOGRAFA COMPRESIVA VENOSA

El 70% de los embolismos pulmonares provienen de cogulos del sistema venoso profundo
de los miembros inferiores. Este examen tiene una sensibilidad y especificidad mayor al
90% para trombosis venosa profunda, el hallazgo de un trombo proximal en un paciente
con sospecha de EP es suficiente para garantizar el inicio del manejo anticoagulante sin
necesidad de ms exmenes. El hallazgo de una compresin incompleta de la vena indica la
presencia de un coagulo.
TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA

SOPORTE.
La principal causa de muerte es la falla cardiaca derecha, por lo cual se debe administrar
tratamiento de soporte. No administrar lquidos endovenosos vigorosamente ya que puede
empeorar la sobrecarga del VD, se pueden ofertar lquidos moderadamente. El uso de
vasopresores se usa paralelamente mientras se inicia manejo definitivo con tratamiento de
reperfusin farmacolgico o quirrgico.
El uso de inotrpicos tipo Levosimendan puede ser beneficioso ya que restaura la sincrona
de la funcin ventrculo derecho con el sistema pulmonar arterial.
La hipoxemia ser tratada con el oxgeno suplementario necesario, puede llegar a requerirse
ventilacin mecnica invasiva, en cuyo caso debe tenerse en cuenta las presiones utilizadas
ya que puede producir fenmeno de bajo gasto por disminucin del retorno venoso, PEEP
bajas con bajos volmenes corrientes (6 cc/kg) para tener una presin plateau 30 cm
H2O.
ANTICOAGULACIN
Los paciente con EP probable deben recibir manejo anticoagulante, de ser confirmado el
diagnostico por Angiotac el tratamiento mnimo es por 3 meses. Su uso previene la

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mortalidad temprana y recurrencia de tromboembolismo.

Se inicia anticoagulacin
parenteral (HNF, HBPM, Fondaparinux), de 5 a 10 das junto con antagonistas de la
vitamina k, la cual se administrara con la primera dosis. Tambin se pueden administrar los
nuevos anticoagulantes orales.
ANTICOAGULACION PARENTERAL
Con HBPM o Fondaparinox hay menor riesgo de sangrado y trombocitopenia con respecto a
la heparina no fraccionada, esta ltima se prefiere en falla renal (TFG < 30 ml/min),
obesidad severa o reperfusin primaria.
El Fondaparinox, que es un antifactor X selectivo, est contraindicado en falla renal severa,
no hay casos de trombocitopenia.
A continuacin se presentan las dosis de las heparinas fraccionadas y no fraccionadas:

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ANTICOAGULACIN ORAL
Los antagonistas de la vitamina K se deben administrar simultneamente con
anticoagulacin parenteral por 5 das y hasta que el INR est de 2 a 3 por 2 das, la dosis
inicial es de 10 mg en < 60 aos y de 5 mg en > 60 aos y hospitalizados.
Los nuevos anticoagulantes orales no son inferiores en eficacia y posiblemente ms seguros
que el rgimen heparina/vitamina k. Entre ellos se encuentran Rivaroxaban, dabigatran y
apixaban, los cuales estn aprobados en la Unin Europea
DURACION DE LA ANTICOAGULACION.
El manejo anticoagulante previene la recurrencia de tromboembolismo, los antagonistas de
la vitamina k son usados en la mayora de los casos, se administran al menos 3 meses, se
puede prolongar en casos de que no haya una causa definida del evento, es decir que no
sea provocado. Los anticoagulantes son suspendidos cuando el riesgo de sangrado supera el
riesgo de recurrencia. En pacientes con cncer, HBPM es ms efectiva que warfarina, se
recomienda de 3 a 6 meses de tratamiento. Despus de 6 meses es menos claro, pero se
debe continuar si el cncer est activo.
Factores de riesgo de recurrencia: 1 o ms episodios previos de tromboembolismo,
sndrome antifosfolpido, trombofilia hereditaria, anticoagulante lpico, dficit de protena C

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y S, homocigotos para factor V de Leiden, trombosis residual en las venas proximales,

disfuncin del VD.
Factores de riesgo para sangrado: Edad >75 aos, sangrado GI previa, ACV previa,
enfermedad renal o heptica crnica, terapia antiplaquetaria concomitante, enfermedad
aguda o crnica severa, pobre control de anticoagulacin.
TRATAMIENTO TROMBOLTICO.
El manejo fibrinoltico es de utilidad ya que reduce la mortalidad en pacientes de alto riesgo
que se presentan con inestabilidad hemodinmica. Reestablece la perfusin pulmonar ms
rpidamente que HNF sola y presenta pronta reduccin en la presin de la arteria pulmonar
y resistencia, ms del 90% de los casos responden en las primera 36 horas de trombolisis.
Se prefieren regmenes de 2 horas sobre infusiones prolongadas. La HNF debe ser
suspendida con estreptokinasa y urokinasa, si reciba HBPM o fondaparinox antes de
trombolisis, la infusin de HNF debe ser administrada 12 horas despus de HBPM.
MANEJO QUIRRGICO
EMBOLECTOMA QUIRRGICA
Su uso est restringido para aquellos paciente en los cuales por el riesgo de sangrado este
contraindica la trombolisis o esta ha fallado, se realiza incisin en la arterias pulmonares y
el procedimiento se debe realizar con Bypass cardiopulmonar normotrmico.

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EMBOLECTOMA MEDIENTE CATETER PERCUTANEO DIRIGIDO

En este caso se realiza la fragmentacin del trombo con Catter pigtail o con baln, catter
hidrodinmico, por succin o rotacional, el xito clnico es del 87%, las posibles
complicaciones incluyen empeoramiento de falla del VD, embolizacin distal, perforacin de
la arteria pulmonar con hemorragia, taponamiento pericrdico. Se debe usar dosis bajas de
trombolisis mediante catter.
FILTRO VENOSO
Se usa el filtro en vena cava inferior cuando exista contraindicacin a anticoagulantes o TEP
recurrente a pesar de anticoagulacin, las complicaciones incluyen trombosis, taponamiento
pericrdico, TVP recurrente y oclusin de filtro.
ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL GRUPO MEDICO DE LA UNIDAD

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BIBLIOGRAFIA
Stavros V, et al, 2014 ESCGuidelinesonThe Diagnosis and
AcutePulmonaryEmbolism. EuropeanHeartYournal. 2014. 3033 3080
Management
of
Tapson, Victor. AcutePulmonaryembolism. The New EnglandJournal of Medicine. 2008. 1037

1052.
Escobar, Carlos. Estratificacin de riesgo en la tromboembolia de pulmn. Jano. 2010. 60 64

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DEFINICION DEL CASO:

Fractura de miembro inferior

Factores de riesgo moderado (odds ratio 2 -9):

Ciruga de artroscopia de rodilla

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La versin simplificada es ms fcil de recordar ya que asigna a cada variable 1 punto y no

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GAMMAGRAFIA VENTILACIN PERFUSIN

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aumenta la especificidad. La radiacin de este examen es menor que con respecto al

ULTRASONOGRAFA COMPRESIVA VENOSA

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y S, homocigotos para factor V de Leiden, trombosis residual en las venas proximales,

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EMBOLECTOMA MEDIENTE CATETER PERCUTANEO DIRIGIDO

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Tapson, Victor. AcutePulmonaryembolism. The New EnglandJournal of Medicine. 2008. 1037

Elabor: MEDICO ESPECIALISTA UCIA

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