10-Manejo de La Infeccion de Vias Urinarias

GUIAS MEDICAS HOSPITALIZACION 10AS CAUSAS
MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS URINARIAS
HOS.GMEHO.008U
HOSPITALIZACIN (UF)
Versin: 2
DEFINICION
La infeccin de las vas urinarias bajas, tambin llamada cistitis no complicada, es una
infeccin de la vejiga y la uretra proximal que ocurre en mujeres con sistema urogenital
normal.
La infeccin urinaria alta, o pielonefritis, es la infeccin de la pelvis o el parnquima renal.
Se observa una mayor prevalencia en mujeres sexualmente activas entre los 18 y 24 aos;
por lo menos, el 60% de la poblacin femenina ha presentado un episodio de infeccin
urinaria baja en su vida y 10% en un ao. Los factores de riesgo en su gran mayora estn
relacionados con actividad sexual reciente, episodios previos de cistitis y uso de
espermicidas, y se ha observado una predisposicin gentica en familiares de primer grado
(madre-hija). En mujeres posmenopusicas los factores de riesgo difieren, ya que no hay
relacin con la actividad sexual, sino con estados de inmunosupresin, como la diabetes, la
incontinencia crnica, el estado no secretor y la historia de infeccin urinaria baja a
temprana edad.
La infeccin urinaria no complicada ocurre en pacientes con un sistema urinario sin
alteraciones anatmicas o funcionales, sin obstrucciones, sin historia reciente de
instrumentacin y cuyos sntomas estn confinados a las vas urinarias bajas.
La infeccin urinaria complicada es aquella infeccin que se encuentra asociada con
condiciones que incrementan el riesgo de falla en el tratamiento y enfermedades
concomitantes que as lo ameritan; entre los factores asociados se encuentran:
Sexo masculino.
Infeccin hospitalaria.
Embarazo.
Catteres urinarios intermitentes.
Reciente instrumentacin.
Alteraciones anatmicas o estructurales del sistema urinario.
Uso reciente de antibiticos.
Sntomas de ms de siete das.
Diabetes mellitus.
Condiciones inmunosupresoras.
Litiasis.
Vejiga neurognica.
Enfermedad poliqustica del rin.
La incidencia de infeccin urinaria baja en hombres entre los 15 y 50 aos de edad es baja;
los factores de riesgo incluyen homosexualidad, relaciones sexuales con mujeres infectadas
y ausencia de circuncisin. En hombres mayores de 50 aos la incidencia va en aumento
progresivo debido a enfermedades concomitantes, especialmente prostatitis.
En pacientes hospitalizados, la infeccin urinaria baja es causa comn de infeccin
hospitalaria, relacionada con el uso de catteres urinarios.
ELABORO:
REVISO:
APROBO:
DRA:PATRICIA VARGAS.
CARGO: COORDINADORA MDICA HO
FIRMA:
DRA:JHOANA GARAY.
CARGO: DIRECTORA MEDICA.
FIRMA
DR:MIGUEL A. PARRADO GUTIRREZ

CARGO: REPRESENTANTE S.G.C.
FIRMA:
Elabor: PATRICIA VARGAS

Revis: JOHANNA GARAY BACCA
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Lourdes M. Avendao de Parrado - 10/26/2015 4:26:57 PM
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FISIOPATOLOGA
La superficie mucosa de la vejiga est compuesta por glicosaminoglicanos y proteoglicanos,

recubierta de moco que contiene solutos, el cual permite una interface entre la orina y el
tejido vesical.
Este representa la primera barrera de defensa del husped contra los microorganismos o
agentes de la orina como el potasio.
Se ha encontrado que en individuos susceptibles a infeccin urinaria baja, el uroepitelio
evidencia un defecto en la permeabilidad que permite que el potasio se difunda en el tejido
vesical y provoque sntomas de irritacin. Otro de los componentes relacionados con la
induccin de lesin vesical son los llamados heparinoides (heparina y polisulfato sdico)
encontrados en algunos medicamentos. La orina normal contiene un factor txico capaz de
lesionar la mucosa; este efecto es neutralizado por las protenas de Tamm-Horsfall.
Cuando alguno de los mecanismos locales de defensa se ve alterado, se puede desarrollar la
invasin del uroepitelio por un microorganismo. La mayora de los microorganismos
ingresan por la uretra, desde donde ascienden a la vejiga. El origen de estas bacterias es la
flora fecal y los reservorios vaginales. Una vez ocurre la colonizacin del meato uretral, el
ingreso se facilita por factores mecnicos, como obstruccin del flujo urinario, trauma,
reflujo vesico-ureteral, disfuncin vesical neurognica, relaciones sexuales o la presencia de
sonda vesical. Otros factores relevantes son acidez de la orina, hiperosmolaridad renal y
diabetes mellitus. El acto sexual predispone a la colonizacin de la uretra y la vejiga, y se
requiere la integridad de los mecanismos de defensa del husped para erradicar los
microorganismos. En el caso de Escherichia coli, su invasin se realiza por medio del
ascenso facilitado por pilosidades. La invasin por Proteus mirabilis, se produce a travs de
fimbrias que se adhieren al uroepitelio. Se observa con frecuencia en pacientes con catteres urinarios y alteraciones estructurales.
Otros factores de defensa del husped incluyen los mecanismos de flujo urinario, miccin y
vaciamiento vesical, que contrarrestan la capacidad de adhesin bacteriana, hasta los
complejos sistemas de respuesta inmunitaria, tanto celular como humoral. Cualquier tipo de
obstruccin, desde el meato hasta los tbulos renales, se constituye en un factor que
predispone a la infeccin de las vas urinarias, pues inhibe el flujo normal de la orina y
deteriora los mecanismos normales de defensa del uroepitelio; adems, favorece la
capacidad adhesiva de las bacterias por la ausencia del fenmeno de lavado. Las
principales alteraciones que generan obstruccin son: valvas, bandas, estenosis, clculos,
obstruccin vesical, compresin extrnseca de los urteres por neoplasias, fibrosis o
embarazo y vejiga neurognica. Otras obstrucciones intrarrenales, como nefrocalcinosis, nefropata por cido rico, hipopotasiemia crnica, riones poliqusticos y nefropata por
analgsicos, resultan en incremento de la frecuencia de pielonefritis.
La orina tiene la capacidad de reducir la supervivencia bacteriana, por una combinacin de
factores como el pH, la osmolaridad, la concentracin de urea y la de cidos orgnicos. El
crecimiento bacteriano es inhibido por una orina diluida y, por el contrario, la elevacin de
la osmolaridad (800 mOsm) reduce la fagocitosis por los polimorfonucleares.

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BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
El criterio de referencia clsico para la infeccin urinaria es la presencia de bacteriuria
significativa, definida como el aislamiento de 100.000 unidades formadoras de colonias por
ml (105 UFC/ml) de un nico patgeno en una muestra de orina espontnea. Este es un
lmite vlido para bacteriuria asintomtica y pielonefritis, as como para estudios
epidemiolgicos en grupos de poblacin sana.
Actualmente, se consideran como bacteriuria significativa recuentos ms bajos, en las
siguientes condiciones:
En las mujeres con manifestaciones clnicas floridas de cistitis se considera el aislamiento
de 100 UFC/ml (102 UFC/ml) en una muestra de orina espontnea tomada de la mitad
de la miccin.
En varones sintomticos se considera bacteriuria significativa la presencia de 103 UFC/ml.
En la infeccin asociada con sonda vesical se considera significativo 102 UFC/ml, en
pacientes sintomticos.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Es comn en pacientes ancianos en relacin con los cambios fisiolgicos por la edad, como
disminucin de los estrgenos y cambios en la actividad bactericida de las secreciones
prostticas, y enfermedades concomitantes como hipertrofia prosttica benigna y cistocele
en mujeres. En las mujeres se define como dos muestras consecutivas con aislamiento de
un mismo microorganismo, con un recuento mayor de 105 UFC/ml.
En hombres se necesita una muestra que evidencie una especie bacteriana en un recuento
de colonias mayor de 105 UFC/ml.
Las mujeres jvenes tienen una prevalencia entre 1 a 2%; por encima de los 65 aos, esta
aumenta de 6 a 16% y, en mujeres mayores de 90 aos, la prevalencia es de 22 a 43%. En
hombres por encima de los 65 aos, la prevalencia es de 5 a 21%. El germen ms
frecuentemente aislado (70 a 80%) es E. coli.
INFECCIONES RECURRENTES
Se definen como tres cultivos de orina positivos en el transcurso de un ao. Es una
alteracin comn que afecta, aproximadamente, a 25% de las mujeres con antecedentes de
infecciones urinarias bajas aisladas. Los sntomas de irritacin son los ms comunes (20 a
30%). Los factores de riesgo para desarrollar infeccin urinaria baja recurrente incluyen
relaciones sexuales, uso de diafragmas y espermicidas, primer episodio antes de los 15
aos, antecedentes maternos de infeccin urinaria baja, menopausia, cistocele,
incontinencia y residuo posmiccional.
Las infecciones urinarias recurrentes se pueden clasificar como recidivas y reinfecciones.

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RECIDIVAS.
Es todo episodio de infeccin urinaria que ocurre en las primeras semanas luego de la
aparente curacin de la misma, causado por la persistencia del mismo microorganismo. Las
recidivas se deben a terapia inadecuada, alteraciones estructurales del sistema
genitourinario, focos persistentes no detectados, como prostatitis o absceso renal, y a la
presencia de clculos en la va urinaria.
REINFECCIONES.
Son infecciones urinarias bajas causadas por una cepa distinta. Son frecuentes en mujeres
en edad frtil con vida sexual activa, en quienes se puede presentar un episodio de reinfeccin luego de un primer episodio de cistitis. Por lo general, no existen antecedentes ni
evidencia de alteraciones estructurales de las vas urinarias, en cuyo caso no es
indispensable el estudio radiolgico.
En las mujeres pos menopusicas, las reinfecciones se asocian con alteraciones del sistema
genitourinario, como vejiga neurognica, incontinencia urinaria o prolapso genitourinario, y
niveles bajos de estrgenos que favorecen la disminucin de la concentracin vaginal de
Lactobacilus spp. y, como consecuencia, el aumento del pH vaginal con colonizacin por
bacilos Gram negativos. En tales casos se recomienda profilaxis antibitica, cuya duracin
depende del tipo de anomala en el sistema urinario; como alternativa, en ausencia de
alteraciones anatmicas o funcionales, se recomienda el uso de cremas vaginales con estrgenos.
INFECCIN URINARIA EN EL EMBARAZO
La infeccin urinaria es la ms frecuente durante el embarazo y se asocia con un elevado
riesgo de pielonefritis, parto prematuro y mortalidad fetal. Por su parte, la bacteriuria
asintomtica es un factor de riesgo importante de pielonefritis y de recin nacidos con bajo
peso, por lo cual se recomienda tamizacin de diagnstico de la semana 12 a la 16. Las
pacientes con diagnstico de bacteriuria asintomtica deben recibir manejo antibitico. La
probabilidad de desarrollar pielonefritis disminuye de 30%, en pacientes no tratadas, a 1%
a 2%, en pacientes tratadas de manera adecuada.
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN URINARIA BAJA
Los factores de riesgo de infeccin urinaria son determinados principalmente por la edad y
el sexo.
Sexo: las mujeres son 30 veces ms susceptibles que los varones a desarrollar
infeccin urinaria.
Edad:
- Mujeres en edad frtil que usan diafragma y espermicidas.
- Mujeres menopusicas, por la alteracin de la flora endgena.
- Los hombres jvenes rara vez tienen infeccin urinaria baja; cuando la presentan se
asocia a homosexualidad, falta de circuncisin y exposicin a parejas con colonizacin
anormal de la flora vaginal.
- Hombres mayores de 50 aos, por patologas prostticas.

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Otros:
- El cateterismo vesical se asocia con 5% de riesgo de infeccin y, por cada da de
permanencia de la sonda, hay un riesgo estimado de 5%.
ETIOLOGA
En todas las edades, cerca de 80 a 85% de las infecciones urinarias bajas son causadas por
E. coli; las dems, en su gran mayora, por Staphylococcus saprophyticus. Otros
microorganismos encontrados con menor frecuencia y asociados a ciertas enfermedades
concomitantes son Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomona spp., Enterobacter spp.,
Citrobacter spp. y Serratia spp., entre otros. Estos microorganismos generalmente se aislan
de pacientes con instrumentacin reciente de las vas urinarias, uso de mltiples
antibiticos, anormalidades estructurales, uropata obstructiva y vejiga neurognica. En
nuestro medio, la presencia de sndrome miccional con piuria y urocultivos repetidamente
negativos obliga a descartar tuberculosis. En el caso de condiciones de inmunosupresin
(diabetes/sida) hay que considerar microorganismos oportunistas y hongos como Candida
albicans.
DIAGNOSTICO
PRESENTACIN CLNICA
Para el clnico siempre ha sido difcil distinguir los sntomas de una infeccin urinaria baja,
como cistitis, y de una infeccin urinaria alta.
A travs del tiempo se han desarrollado mltiples herramientas de anamnesis que
aumentan la probabilidad de la presencia de una infeccin urinaria baja. En general, los
sntomas estn relacionados con el llamado sndrome uretral agudo, caracterizado por
sntomas de irritacin como disuria, frecuencia y urgencia miccional con dolor plvico,
frecuentemente asociados a dispareunia y cambios en el olor sui generis de la orina, as
como de su color. La mayora de los casos de cistitis aguda se relacionan con factores
precipitantes (coito) y se presenta con tiempos de remisin.
En caso de patologa obstructiva, aunque no es frecuente, se asocian los sntomas
obstructivos a los de irritacin, como pujo y tenesmo vesical, y en algunos casos,
hematuria.
En el examen fsico se debe incluir evaluacin del piso plvico y examen bimanual
abdomen/intravaginal con el fin de descartar enfermedad plvica inflamatoria y, en
hombres, el tacto rectal.
Adems, se debe evaluar con puo percusin lumbar, la ausencia de dolor a la palpacin en
el ngulo costo vertebral y, en general, ausencia de sntomas constitucionales como fiebre,
malestar general, anorexia, nuseas y vmito, que indican infeccin urinaria alta o sepsis.
En resumen, las mujeres con uno o ms sntomas tienen una probabilidad de infeccin
urinaria de 50%. La combinacin de sntomas, por ejemplo, la presencia de disuria,
polaquiuria, ausencia de flujo o irritacin, aumenta la probabilidad de infeccin urinaria a
90%.

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La sospecha de infeccin urinaria se sustenta en el cuadro clnico y el anlisis de la orina, y

se confirma mediante el estudio del sedimento urinario y, si est indicado, el urocultivos.
Dipstick. Refuerza el diagnstico clnico de infeccin urinaria. La estearasa leucocitaria tiene
una especificidad 94 a 98% y una sensibilidad de 75 a 96% para detectar patgenos con
ms de 100.000 UFC/ml de orina y piuria equivalente a 10 leucocitos/ml.
Los nitritos pueden
(Enterococcus
ser
negativos
si
los
microorganismos
no
reducen
el
nitrato
sp., S. saprophyticus, Acinetobacter sp.), aunque la sensibilidad es de 35 a 85% y

especificidad es de 95%.
Sedimento urinario. Se requiere una muestra de orina espontnea tomada de la mitad de la
miccin, previo aseo genital, la cual debe procesarse sin demora.
En el uroanlisis deben evaluarse las siguientes caractersticas.
Piuria: deteccin de ms de 10 leucocitos por mm3 de orina no centrifugada o ms de
3 a 5 leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40X.
En los pacientes con cistitis este hallazgo tiene una sensibilidad superior a 95%.
Nitritos: son evidencia de bacteriuria; son producidos por E. coli, Klebsiella spp. y
Proteus spp. En combinacin con la estereasa leucocitaria, tienen un valor diagnstico
negativo de 97,5%.
Hematuria: es comn en las infecciones urinarias, especialmente las causadas por S.
saprophyticus.
Bacteriuria: se pueden evidenciar las cepas Gram negativas en 90 a 95%. Un
microorganismo observado por campo se correlaciona con 105 uro patgenos/ml en el
cultivo.
Urocultivo. Los cultivos de rutina en nuestra institucin estn indicados. La literatura
reciente sugiere que un conteo de UFC superior a 100.000/ml tiene una sensibilidad de 95%
y una especificidad de 85%; sin embargo, la Infectious Diseases Society of America
recomienda utilizar un conteo de 1.000 UFC/ml (80% de sensibilidad y 90% de
especificidad) para pacientes sintomticos.
El urocultivos est indicado especialmente en:
Cistitis en pacientes del sexo masculino.
Infeccin de vas urinarias complicada, y
Recidivas precoces, es decir, durante el primer mes.
En pacientes con compromiso sistmico, es necesario realizar hemograma, VSG y PCR. En
casos de infeccin urinaria baja e infeccin urinaria no complicada, estos exmenes no se
realizan de rutina.
En los hombres se recomienda el estudio urolgico (ecografa) para descartar una anomala
subyacente (litiasis, hipertrofia prosttica, etc.). Si el estudio urolgico es negativo, debe
sospecharse prostatitis.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Los exmenes funcionales y morfolgicos estn indicados en los siguientes casos:

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En pacientes de sexo masculino con infeccin de vas urinarias.

En mujeres con infeccin urinaria recidivante, y
En pacientes con sospecha de patologa urolgica concomitante.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En las mujeres jvenes se debe hacer con las siguientes condiciones clnicas:
Infecciones crvico-vaginales, las cuales cursan con flujo vaginal y sensacin de irritacin
sin disuria, y
Enfermedad plvica inflamatoria, cuyos sntomas pueden mimetizar una infeccin urinaria.
En el varn joven y en el de mediana edad, la cistitis en ausencia de patologa urolgica o
manipulacin de la va urinaria debe sugerir el diagnstico de prostatitis, especialmente si la
infeccin urinaria es recurrente.
TRATAMIENTO DE INFECCIN URINARIA NO COMPLICADA
En adolescentes y adultos, la terapia emprica contra E. coli debe iniciarse tan pronto como
sea posible, con base en los hallazgos clnicos. Para infecciones urinarias no complicadas, de
las vas urinarias bajas y primer episodio, es recomendable utilizar como antibitico de
primera lnea el trimetoprim-sulfametoxazol. Muchos estudios indican que una terapia corta
de tres das produce buenos resultados. La dosis recomendada de trimetoprimsulfametoxazol es de 160 a 800 mg cada 12 horas por via oral.
La tasa de falla clnica en pacientes con cistitis por E. coli manejados con trimetoprimsulfametoxazol es de 3 a 13% entre cepas susceptibles y de 27% a 40% entre cepas
resistentes. Este panorama de resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol tiene implicaciones
en su uso emprico, por lo cual se recomienda como terapia de eleccin solamente en el
primer episodio de cistitis aguda; sin embargo, en las instituciones o reas donde la
prevalencia de resistencia entre cepas de E. coli uropatgena sea superior a 20%, debe
considerarse el manejo con quinolonas, nitrofurantona o fosfomicina.
Las cefalosporinas se han utilizado en el manejo de infecciones urinarias; sin embargo, se
prefiere evitarlas debido a que su amplio espectro incrementa el riesgo de candidiasis
vulvovaginal. Las cefalosporinas se utilizan ampliamente durante siete das en infeccin
urinaria baja en mujeres embarazadas, ya que se consideran como medicamentos de
categora B.
Las quinolonas sistmicas no estn aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA)
para menores de 18 aos. La nitrofurantona durante siete das ha mostrado beneficios
similares a la terapia corta; sin embargo, esta se encuentra en desuso debido a sus efectos
adversos gastrointestinales.
La amoxacilina y otros -lactmicos estn indicados en la infeccin urinaria no complicada,
en embarazadas y en pacientes infectados por grmenes Gram positivos como el
Streptococcus del grupo B. Las dosis recomendadas son las siguientes:
Amoxicilina, 500 mg cada 8 horas por 3 das, y
Amoxacilina/clavulanato, 875/125 mg cada 12 horas por tres das.
En casos de candiduria,
concentraciones en orina.
el
fluconazol
es
el
antimictico

de
eleccin
con
altas
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Se debe considerar el tratamiento durante siete das en las siguientes condiciones:

Sexo masculino.
Diabetes mellitus e insuficiencia renal.
Inmunosupresin.
Uso reciente de antibiticos.
Infeccin previa en el ltimo mes.
Infeccin por Proteus spp. y anomala anatmica o funcional de las vas urinarias, y
Ancianos.
RECIDIVAS
El tratamiento se define segn los reportes del antibiograma, siempre en cursos de 4 a 6
semanas.
En el hombre se recomienda el uso de fluoroquinolonas, que son los frmacos con mejor
penetracin al tejido prosttico. En los casos de recidiva luego de un tratamiento de seis
semanas, particularmente en mujeres embarazadas o en pacientes con uropata obstructiva
de alto riesgo, se recomienda profilaxis durante 6 a 12 meses con dosis bajas de
antibiticos.
REINFECCIONES
En los casos de reinfecciones poco frecuentes, de menos de tres episodios al ao, se realiza
tratamiento individualizado en cada oportunidad y se recomienda tomar muchos lquidos y
realizar una miccin despus del coito. Cuando se presentan ms de tres episodios de
infeccin urinaria al ao se recomienda seguir el protocolo de profilaxis antibitica durante 6
a 12 meses, con urocultivos de control mensuales. Si los episodios estn asociados con la
relacin sexual, se recomienda profilaxis despus del coito.
El esquema profilctico (6 a 12 meses) recomendado es:
Trimetoprim-sulfametoxazol, 80 a 400 mg, al da.
Nitrofurantona, 50 mg, al da.
Norfloxacina, 200 mg/da tres veces por semana.
Esquema profilctico despus del coito:
Cefalexina, 250 mg, y
Norfloxacina, 200 mg.
INFECCIONES DE VAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO
Una revisin sistemtica de Cochrane encontr diversos estudios que reportan que el
tratamiento de la bacteriuria asintomtica en mujeres embarazadas disminuye
considerablemente el riesgo de pielonefritis, mejora el resultado fetal y disminuye los partos
prematuros. Los medicamentos aprobados por la FDA son los siguientes:

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CATEGORIA B
Amoxacilina
Amoxicilina/clavulanato
Ampicilina
Cefuroxime
Cefalexina
Nitrofurantona

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MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS URINARIAS

DR:MIGUEL A. PARRADO GUTIRREZ

Elabor: PATRICIA VARGAS

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La superficie mucosa de la vejiga est compuesta por glicosaminoglicanos y proteoglicanos,

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La sospecha de infeccin urinaria se sustenta en el cuadro clnico y el anlisis de la orina, y

sp., S. saprophyticus, Acinetobacter sp.), aunque la sensibilidad es de 35 a 85% y

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En pacientes de sexo masculino con infeccin de vas urinarias.

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Se debe considerar el tratamiento durante siete das en las siguientes condiciones:

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