SNDROME ICTRICO

1. Por qu el paciente ha presentado Ictericia? Definicin y valores

normales de Bilirrubina.
La ictericia se define como la coloracin amarillenta de la piel, mucosas y
fluidos corporales debida al exceso de bilirrubina, pero esencialmente, la
coloracin amarilla de las esclerticas, debido a la afinidad por la
bilirrubina que tiene la elastina.
La hiperbilirrubinemia es clnicamente detectable cuando los niveles
sricos de bilirrubina son superiores a 23 mg/dl. Cuando existe
incremento de la bilirrubina directa, dada la hidrosolubilidad, es decir que
no se une a ninguna protena en la sangre, como albumina,, se produce
eliminacin renal por su filtracin.
La ictericia se puede producir por el aumento de formacin de bilirrubina
como por la disminucin de eliminacin (alteracin en la captacin,
conjugacin
o
excrecin).
Dependiendo de donde est la alteracin en el metabolismo de la
bilirrubina aumenta la fraccin directa, la indirecta o ambas.
Valores normales:
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Bilirrubina total

0,1 a 0,3 mg/100 ml

0,2 a 0,7 mg/ml
0,3 a 1,0 mg/100 ml

2. Cul es el metabolismo de la Bilirrubina?

La bilirrubina es un pigmento que procede de la degradacin del grupo
hem- y en un 85% se genera de la destruccin de los hemates maduros,
el 15% restante de la eritropoyesis ineficaz y del catabolismo de
hemoprotenas tisulares, como mioglobina y citocromos.
La bilirrubina se forma en las clulas reticuloendoteliales, principalmente
del bazo y del hgado. La primera reaccin esta catalizada por la enzima
hemooxigenasa y los productos finales son, biliverdina, monxido de
carbn y hierro.
La segunda reaccin se da por la enzima del citosol reductasa de
biliverdina, que convierte a la misma en bilirrubina. As la bilirrubina no
conjugada, pasa a la sangre unindose a albumina, para ser transportada
hasta el hgado.
En los hepatocitos es atrapada por la protena citoslica, Ligandina y es
conjugada a nivel heptico por la glucuroniltransferasa (UDPGT). La
bilirrubina conjugada o directa (BD) es excretada por va biliar, llegando al
intestino donde entra a formar parte de la circulacin enteroheptica. Es

excretada en el duodeno, la cual no se absorbe en la mucosa intestinal, al

llegar al leon distal y al colon se convierte en bilirrubina no conjugada
nuevamente. Por accin de bacterias, la bilirrubina no conjugada pasa a
formar urobilingeno. Entre un 80 a 90% se elimina con las heces; el otro
10 o 20% se absorbe pasivamente, pasa por la vena porta, y vuelve a
eliminarse por el hgado. Una pequea parte se filtra por el rin y se
elimina en la orina.
3. Cul de los metabolitos de la bilirrubina es filtrado por el rin?
La bilirrubina no conjugada en el suero, siempre est unida a albumina,
dado su liposolubilidad. Es decir, no es filtrada por el rio, por lo tanto no
aparece en la orina. Por otro lado la bilirrubina conjugada o directa, si se
puede filtrar por el rin, pero se absorbe gran parte de esta en el tbulo
proximal.
Toda bilirrubina detectada en orina, es bilirrubina conjugada, y nos indica
que existe una hepatopia, debido al aumento de este pigmento en
sangre, por lo que el rin trata de excretarlo para compensar su
aumento y falta de eliminacin por las heces.
4. Si fuera una ictericia preheptica. Cules serian los principales
cambios bioqumicos hepticos?
Se debe a un incremento de la bilirrubina en sangre que no alcanza a ser
metabolizada, es decir, hay aumento de bilirrubina no conjugada o
indirecta. Esto se puede deber a dos grandes trastornos del organismo,
las causadas por enfermedades congnitas no hemolticas y el otro
grupo, ms frecuente, se refiere a la destruccin excesiva y
descontrolada de glbulos rojos, que incrementa la cantidad de grupos
hem- y por lo tanto la formacin de bilirrubina.
Puede ser por transfusin de sangre incompatible o la heritoblastosis fetal
(incompatibilidad de la sangre materna fetal), que si no era tomada a
tiempo y se haca el recambio de sangre. Tambin por algunas
enfermedades que pueden provocar destruccin masiva de glbulos y
aumento de bilirrubina como son las anemias hemolticas y hay otro
grupo que son provocadas por txicos, venenos, medicamentos, drogas,
intoxicacin por hongos.
Los principales cambios que se van a producir es la excesiva produccin
de Bilirrubina No Conjugada en la sangre, produce mucho Urobilingeno
que sigue en circulacin enteroheptico
El exceso a BNC trata de buscar ruta alternativo, al tratar de excretarse
por el rin pero nono tenemos cifras de Bilirrubina indirecta en orina, ya
que no puede ser filtrada debido a su unin con albmina. Hipercolia
(hiperpigmentacion de heces fecales) por exceso de EBG en intestino,
acoluria (falta de pigmentacin de orina) por falta de BC.
5. Cmo podra diferenciar el cuadro de una Hepatitis viral Aguda o
una Coledocolitiasis?
ICTERICIA
HEPATOCELULAR

ICTERICIA
COLECOLITIASIS

Clnica

Laborato
rio

- Mal estado general

- Anorexia
-Signos de fallo hepatocelular
(edema,
ascitis,
encefalopata)
- Aumento de transaminasa
mayor
que
fosfatasa
alcalina.
-Aumento de tiempo
de
protombina que no mejora
con vitamina K.
- Aumento de bilirrubina
conjugada y no conjugada.

- Prurito
- Xantelasmas
Esteatorrea
asintomtica

con

frecuencia

- Aumento de fosfatasa alcalina

mayor que transaminasas
Aumento
de
gamma
glutamiltransaminasa
- Aumento del tiempo de protombina
que mejora con vitamina K
parenteral
- Bilirrubina conjugada mayor que la
no conjugada
Histolog Infiltrado
inflamatorio - Necrosis hepatocitaria aislada, con
a
lobulillar o portal.
escaso
infiltrado
inflamatorio
- Necrosis en sacabocados.
portal.
- Hialina de Mallory.
- Dilatacin canalicular.
- Trombos biliares.
- Tumefaccin hepatocitaria con
pigmento biliar.
- Aumento del cobre heptico.
6. Qu son las transaminasas y que indican su aumento?, Es
importante, cual y cuanto aument?
Las transaminasas son enzimas que catalizan la transferencia reversible
de un grupo amino entre un aminocido y un cetocido, esto representa
una funcin esencial para la produccin de los aminocidos, necesarios
para la sntesis de protenas en el hgado. La aspartato aminotransferasa
(AST o GOT) se localiza sobre todo en la mitocondria, presente en el
hgado y otros rganos. Por el contrario, la alanina aminotransferasa (ALT
o GPT) se localiza fundamentalmente a nivel citoslico en el hepatocito.
Es por ello que concentraciones elevadas de ALT puede indicar mayor
muerte celular o inflamacin del hgado, debido a que esta enzima solo
se localiza en hgado, usualmente indica hepatopata con destruccin de
hepatocitos.
Sin embargo debido a que los msculos tambin producen AST no
siempre la elevacin de esta enzima indica enfermedad heptica.
Tambin puede indicar; infarto del miocardio o rabdomiolisis. Esta sera la
importancia de saber que enzima se encuentra en aumento sin embargo
saber cunto cada una, no sera tan importante pues hay casos que las
concentraciones de AST pueden ser normales, y de todas maneras se
puede estar presentando dao heptico.
7. Qu es la fosfatasa alcalina y que indica su aumento?, Es
importante, cunto aumento?
La fosfatasa alcalina es una enzima que normalmente se encuentra en el
epitelio del conducto biliar y de la membrana canalicular de los
hepatocitos. Es una enzima hidrolasa responsable de eliminar grupos de
fosfatos de varios tipos de molculas como nucletidos, protenas y
alcaloides; es decir, produce su desfosforilacin

En los casos de colestasis un hallazgo caracterstico del laboratorio es el

aumento de la fosfatasa alcalina.
8. Diga usted, 5 diagnsticos diferenciales.
Excesiva produccin de bilirrubina
Reduccin de la captacin hepatocitaria
Alteracin de la conjugacin
Disminucin de la excrecin hepatocelular
Alteracin del flujo biliar
9. Principales componentes de la bilis, produccin y funcin.
Sales biliares
Representan la mitad de los solutos de la bilis; se sintetizan en los
hepatocitos, su precursor de estas sales es el colesterol. Las acciones
principales es actuar como detergente para las partculas grasa de los
alimentos. Tambin ayuda a la absorcin de los cidos grasos,
monglicridos y colesterol por la formacin de micelas.
HCO3
Secretado por las clulas epiteliales secretoras que revisten los
conductillos y conductos biliares. Se aade conjuntamente a las
secreciones pancreticas y la funcin es esencial para neutralizar el cido
que llega al duodeno procedente del estmago.
Bilirrubina
Su produccin es compleja y empieza en las clulas
reticuloendoteliales del bazo y del hgado, y posteriormente es
conjugada en el hepatocito, pero su en general es el producto final
de la degradacin del hemo.
La bilirrubina solo representa un producto de desecho derivado de la
destruccin de los eritrocitos.
10.

Se vera afectada la digestin en este paciente? Por qu?

Dado que la funcin ms importante de las sales biliares es ayudar a la

absorcin de los cidos grasos, monoglicridos y colesterol, si se vera
afectada la digestin de este paciente, sobre todo al consumir grasas,
como indico. Las sales biliares actan como detergente en el intestino
para favorecer la fragmentacin de los glbulos de grasa en tamaos
menores, esta funcin se llama emulsificadora. Las sales biliares tambin
ayudan a la absorcin de cidos grasos, monoglicridos y colesterol
mediante la formacin de micelas con los lpidos.
En ausencia de las sales biliares en el tubo digestivo, se excretaran con
las heces el 40% de los lpidos ingeridos, con el consiguiente dficit
metablico por la prdida de estos nutrientes.