Alivio Del Dolor y Cuidados Paliativos

DOCUMENTO DE TRABAJO ABRIL 2004
PROTOCOLO AUGE
ALIVIO DEL DOLOR

Y
CUIDADOS PALIATIVOS
EN CANCER AVANZADO
1
NTG N° 31, Resolución Exenta N° 1961, 1998 Y NTG N°32, Resolución Exenta N° 129 ,1999. MINSAL.
DOCUMENTO DE TRABAJO
2
Bejarano, Pedro F. De Jaramillo, Isa. Morir con Dignidad. Fundamentos del Cuidado Paliativo. Atención Interdisciplinaria
del Paciente Terminal.Fundación Omega, Bogotá, 1992.
ABRIL 2004
3
.- U.S. Departament of Health Research and Human Services. Agency for health care Policy and Manegement of Cancer
Pain, Nº 9, pág. 1 – 29 , AHCPR Publication Nº 94 – 0593 Marzo, 1994.
4
Unidad de Cáncer: Base de datos PINDA, PANDA,(1988-2002) PAD y CP (1995-2002, CACU (1988-2002) y MAMA (1995-
2002)
5
6
VIII Jornada Nacional de Evaluación Programa Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos, 2003
7
Junta de especialistas, anestesista, radioterapeuta, oncólogo, psicólogo, otros; que se reúnen a solicitud del médico
tratante quién presenta la situación del paciente y en conjunto decidir el plan terapéutico.
1
OBJETIVO
Mejorar la calidad de vida y contribuir a la muerte digna de

los pacientes con cáncer en etapa avanzada.
ATENCIÓN CON GARANTIAS
Las personas con cáncer avanzado diagnosticado, ingresaran a la

Unidad de Cuidados Paliativos para la evaluación del dolor y otros
síntomas por un equipo especializado multiprofesional y de
acuerdo a ella recibirá tratamiento farmacológico para el alivio del
dolor y otros síntomas según escalas estandarizadas y educación
para el autocuidado.
2
ANTECEDENTES
El Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos emerge del Programa
Nacional de Cáncer del Ministerio de Salud y hace propio el Modelo de Continuidad de los
Cuidados, propuesto por el programa de Lucha contra el Cáncer de la Organización Mundial de
la Salud. 2003.
C O N T IN U ID A D D E L O S C U ID A D O S *
M o d if ic a r e l c u r s o d e la e n f e r m e d a d
A poyo
d u ra n te
e l d u e lo
C U ID A D O S
P A L I A T IV O S
Sospecha E n fe rm e d a d M u e rte
* N a tio n a l C a n c e r C o n tr o l p ro g r a m e s W H O 2 0 0 2
La atención de los pacientes con cáncer avanzado ( terminal) se efectúa a través de lo establecido
en las Normas Generales Técnicas N° 31 y 32, “Programa Nacional Alivio del Dolor y
8
Cuidados Paliativos a pacientes con Cáncer terminal” , del Ministerio de Salud; donde están
contenidos los protocolos del tratamiento del dolor (tres protocolos) y control de otros síntomas.
El conjunto de atenciones se desarrolla a través de los tres niveles de atención en salud. (diagrama
inferior) Mantiene desde sus inicios un conjunto de registros estandarizados para el monitoreo
mensual y la evaluación anual
POR ESPECIALISTA
PACIENTE DERIVADO A
UNIDAD
EGRESO
INGRESO
NIVEL TERCIARIO NIVEL SECUNDARIO NIVEL PRIMARIO

Nivel de atención en salud
y porcentaje de pacientes que 3 – 5 % 55 – 75 % 25 – 48% Apoyo
CONTROL CONTROL
requieren de atención en ese nivel
SEGUIMIENTO
durante el
SEGUIMIENTO
CONTROL DERIVACIÓN duelo
DERIVACIÓN
EDUCACION EDUCACION
PROCEDIMIENTOS 15 – 30%
DERIVACIÓN PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS
Tipo de atención en cada nivel Ambulatroria Ambulatroria

de atención Hospitalizado Hospitalizado Domiciliaria
Domiciliaria Telefónica
Telefónica
VIII JORNADA NACIONAL PAD Y CP

MINSAL, 2001
8
NTG N° 31, Resolución Exenta N° 1961, 1998 Y NTG N°32, Resolución Exenta N° 129 ,1999. MINSAL.
3
Las unidades del dolor por cáncer y cuidados paliativos se ubican en el nivel secundario de
atención (CDT, CRS, PAE, CAE) de cada Servicio de Salud.
DEFINICIÓN
Cáncer avanzado
Enfermedad oncológica avanzada y en progresión; sin evidencia clínica de respuesta hacia la

remisión completa, curación o mejoría. Norma técnica N° 31 y 32 Programa Alivio del Dolor y
Cuidados Paliativos, MINSAL
Enfermedad oncológica en etapa avanzada: Se preferirá este término al de “terminal”, para
hacer referencia a la presencia de una enfermedad grave, progresiva y en la que no existen
posibilidades de respuesta a un tratamiento específico, asociada a numerosos problemas o
síntomas intensos, múltiples y cambiantes.
Cuidados Paliativos
Consisten en la asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo multiprofesional,

cuando no hay posibilidad de curación y en que el objetivo esencial del tratamiento ya no consiste
en prolongar la vida.
EL Dolor en pacientes con cáncer avanzado es de origen multicausal y de naturaleza
compleja, la definición propuesta por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP, Seattle, Washington) es:
"El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión
actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión.
El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese término a través de sus
experiencias traumáticas juveniles. Indudablemente, se trata de una sensación en una o más
partes del cuerpo pero también es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una
9
experiencia emocional"*
10
Dolor por Cáncer : Es un dolor crónico, su característica patognomónica no es sólo el tiempo
de duración, sino la presencia de alteraciones psicológicas (impotencia, desesperanza) que
condicionan la conducta dolorosa. Debido al compromiso afectivo, puede ser tan maligno como
para inducir al paciente al suicidio, aquí el dolor no es un síntoma sino la enfermedad misma.
Según Bónica, el dolor en pacientes con cáncer terminal, puede tener connotaciones de dolor
crónico resultante de la progresión del cáncer y a veces también de dolor agudo causado por
condiciones patológicas relacionadas con el cáncer.
El dolor de origen maligno, se acompaña de muchos otros elementos agravantes no orgánicos,
que configuran una conducta compleja del paciente hacia este síntoma dentro de la enfermedad.
La connotación social nefasta del dolor por cáncer, exacerba los temores del paciente ante su
proceso de muerte. Los componentes de la complejidad de la conducta dolorosa en el paciente
terminal, se comprenden en el concepto de "dolor total".
9
Bejarano, Pedro F. De Jaramillo, Isa. Morir con Dignidad. Fundamentos del Cuidado Paliativo. Atención Interdisciplinaria
del Paciente Terminal.Fundación Omega, Bogotá, 1992.
10
.- U.S. Departament of Health Research and Human Services. Agency for health care Policy and Manegement of Cancer
Pain, Nº 9, pág. 1 – 29 , AHCPR Publication Nº 94 – 0593 Marzo, 1994.
4
CONCEPTO DE DOLOR TOTAL
Efectos secundarios del tratamiento.

Estímulo doloroso. Otros síntomas
DOLOR FISICO
Pérdida de: Retardo

Posición social diagnóstico
Rol Familiar DOLOR TOTAL Incomunicación
Trabajo DEPRESION RABIA médica
Imagen corporal Insomnio
Desesperanza
ANSIEDAD
Miedo al Hospital
Miedo al Dolor Miedo a la Muerte
1
Concepto de "dolor total" (Saunders y simplificado de Twycross, 1990).
EPIDEMIOLOGIA
11
Se estima que para el año 2003 ocurrirán cerca de 36.525 casos nuevos de cáncer, de ellos,
sobre el 75% (29.219 personas de todas las edades y de ambos sexos) requerirán de alivio del
dolor en todas las etapas de la enfermedad.
6
INCIDENCIA
25 % 50% 75%
ESTADOS INICIALES ESTADOS INTERMEDIOS ESTADOS AVANZADOS
De esta estimación, los beneficiarios del sector público ascenderían a 21.200 (68%) nuevos
enfermos de cáncer, de éstos el 50% requerirá en algún momento de Cuidados paliativos por
cáncer terminal; lo que representa cerca de 10.600 personas de ambos sexos y cualquier edad.
Un 1,5 a un 2% serían menores de 15 años.
Sobre el 75% de las personas con cáncer avanzado requerirá de alivio del dolor por cáncer, el
80% de este dolor puede ser controlado con medidas farmacológicas y no farmacológicas sencillas
y de bajo costo. Un 20% corresponde a dolor de difícil manejo. El 100% presentará efectos
colaterales indeseables.

En los adultos, el rango de control del dolor fluctúa entre 70 y 80%, en los niños, este
porcentaje se ubica entre 80 y 90%.
11
Unidad de Cáncer: Base de datos PINDA, PANDA,(1988-2002) PAD y CP (1995-2002, CACU (1988-2002) y MAMA
(1995-2002)
5
Indicador Centinela
In d ic a d o r d e C e n tin e la
T IE M P O P R O M E D IO D E S O B R E V ID A
P A D y C P C H IL E 1 9 9 5 - 2 0 0 2
_
x (d ía s )
128 125 120
130 Años n
117 126
100 110
1997 4 ,0 0 4
240
210 245 310 1998 6 ,8 0 0
175 1999 8 ,0 2 0
155
130 140
120 2000 8 ,4 9 2
120
2001 8 ,7 3 7
2002 8 ,8 0 9
60 63 60 68 75 86 80 80
0
95 96 97 98 99 00 01 02
19 19 19 19 19 20 20 20
< 15 años 15 - 64 años > 65 años
M in is t e r io d e S a lu d U n id a d d e C á n c e r C o n s o lid a d o U n id a d e s P A D Y C P
Como se aprecia en el gráfico, el tiempo promedio de sobrevida de las personas ingresadas a las
unidades de alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos es variable según grupo de edad; los
menores (< de 15 años) viven en promedio 70 días con un rango entre 60 y 80 días.
Los adultos entre 15 y 64 años permanecen un promedio de 155 días con un rango entre 120 y
310 días.
Los adultos mayores, (≥ de 65 años) viven en promedio desde su ingreso a la unidad del dolor por
cáncer y cuidados paliativos 110 días con un rango entre 100 y 120 días.
COMPONENTES DEL PROTOCOLO
1. INGRESO
Es el resultado de la derivación de un paciente con cáncer avanzado. Este diagnóstico y la

derivación deben ser realizado por un especialista del nivel secundario ó terciario.
Son requisitos fundamentales al momento del ingreso:
El proceso de Consentimiento informado, con el paciente y/o el familiar ó cuidador

El registro en la ficha clínica y en formulario de derivación, de los antecedentes que avalan el
diagnostico del cáncer terminal emitido por especialista.
6
EL INGRESO A ESTE PROTOCOLO, ES EXCLUSIVAMENTE POR DERIVACIÓN DEL ESPECIALISTA, NO POR

DEMANDA ESPONTÁNEA.
ALGORITMO DE INGRESO
PERSONAS EN TRATAMIENTO PARA EL CANCER EN ESTABLECIMIENTOS

DE NIVEL TERCIARIO O SECUNDARIO Y EN EVALUACIÓN CONTINUA DE LA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
CON RESPUESTA SIN REMISION DE LA ENFERMEDAD
DERIVA PERSONAS CON CANCER AVANZADO O TERMINAL A

UNIDAD DE ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y CUIDADOS PALIATIVOS
INGRESO GARANTÍA AUGE DE

ANTES DE 5 DÍAS DE
ACCESO Y
SU DERIVACIÓN
OPORTUNIDAD
INGRESO A LA UNIDAD
1.- EVALUCIÓN DEL DOLOR

2.- EVALUACION DE SINTOMAS
3.- TRATAMIENTO
4.-EDUCACIÓN PARA EL AUTOCUIDADO
PACIENTE AL MOMENTO DEL INGRESO PUEDE O NO TRAER

INDICACIONES FARMACOLÓGICAS PARA EL DOLOR Y OTROS
SÍNTOMAS
NO TRAE TRATAMIENTO TRAE TRATAMIENTO
ATENCIÓN POR ATENCIÓN POR

MÉDICO ENFERMERA
EVALUACIÓN DEL DOLOR

EVALUACION DE SINTOMAS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EDUCACIÓN PARA EL AUTOCUIDADO
7
1.a. PRIMERA CONSULTA
Si trae indicaciones de tratamiento farmacológico, el paciente es evaluado por la enfermera

y según el resultado de la evaluación, puede continuar con el mismo tratamiento.
Si no trae indicaciones de tratamiento farmacológico, el paciente debe ser evaluado por el

médico quién prescribirá el tratamiento farmacológico para el control del dolor y otros síntomas.
En la evaluación inicial, de control y de seguimiento deberá incluir:
1. Historia personal detallada (del dolor y del cáncer)

2. Características del dolor: localización, irradiación, frecuencia, duración e intervalos,
calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad,
reposo, sueño, humor, relaciones interpersonales y terapia analgésica previa.
3. Aplicación de las pautas de evaluación según edad.
4. Examen físico.
5. Evaluación psicosocial (del paciente y su familia).
6. Evaluación de los síndromes dolorosos comunes por cáncer.
7. Registro en la ficha clínica del paciente.
Esta evaluación permite:
La formulación del diagnóstico, y el planteamiento de los objetivos del tratamiento.

La selección de la intervención terapéutica apropiada a cada paciente en particular.
La monitorización continua y la evaluación de la eficacia y eficiencia de la intervención
utilizada.
Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educación para el auto-cuidado.
El paciente y sus familiares serán informados sobre la mantención de un registro personal diario
del control de sus molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidad de comunicarse telefónicamente a
la unidad. Dependiendo de la información telefónica o del reporte diario de los familiares, se citará
para 7 a 10 días a control médico.
1.b. SEGUNDA CONSULTA
Será efectuada siempre por el médico, quién reevaluará al paciente y de acuerdo al grado de
control del dolor y de los síntomas molestos lo calificará de:
a) Estable (control del dolor y síntomas molestos): con indicación de derivación al nivel
Primario de atención.
b) Inestable con indicación de permanecer en este nivel de atención.
8
2. DERIVACIÓN AL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION
El nivel primario de atención se realizan básicamente las actividades de control, seguimiento,

procedimientos, derivación y contraderivación al nivel secundario
En este nivel se recibe el paciente en condición estable, esto significa que tiene controlado su
dolor y también todos los síntomas molestos.
El traslado de paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por diferentes vías
(fax-teléfono-correo electrónico)
El consultorio de atención debe corresponder al más cercano al domicilio del paciente.
La atención puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se encuentra en
condición postrada.
ALGORITMO DE ATENCIÓN PRIMARIA NIVEL PRIMARIO DE

Ó
UNIDAD AD y Paciente estable, dolor y síntomas
Paciente estable,
controlados dolor
evaluación y sintomas
periódica
controlados,
Educaciónevaluación
autocuidado, periodica
Educación autocuidado
PROCEDIMIENTOS
SIN Atención CON

TRATAMIENTO A. Social (+)
TRATAMIENTO
Atención
consulta
Consulta
Nivel Consulta Farmacéutica enfermera
secundario medica enfermera
Evaluación Evaluación
Evaluación
Consulta
psicólogo
Ambulatorio - domiciliario –telefónico
Evaluación periódica paciente
Paciente Paciente
Inestable estable
2.1.- CONDUCTA EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN
La atención del paciente en el consultorio deberá ocurrir en no más de 5 días. Si se trata de

paciente postrado, se deberá completar una lista de cotejo sobre las condiciones del hogar. Esta
tarea debe ejecutarla el nivel primario, conocida las circunstancias del hogar se procederá al
traslado del paciente al hogar. la familia actuará como nexo y será ella quién concurra al
consultorio.
12
De acuerdo a nuestros actuales resultados, hasta un 45% de los pacientes ingresados al
Programa, son derivados al Nivel Primario de Atención; este porcentaje varía entre regiones.
La actividad fundamental es el control farmacológico de los síntomas en especial el dolor y la
educación para el auto-cuidado al paciente y su familiar o cuidador. Especial énfasis a este nivel es
el desarrollo y consolidación de la red de apoyo social y espiritual, para que actúen solidariamente
en el apoyo de la familia y del enfermo
12
VIII Jornada Nacional de Evaluación Programa Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos, 2003
9
Si, durante el curso de los controles efectuadas en este nivel, el paciente recibe la evaluación de
inestable en más de dos controles, deberá ser derivado al nivel secundario para su estabilización.
Si el paciente en esta situación está postrado en domicilio, la familia actuará como nexo y será ella
quién concurra al nivel secundario
3.- DERIVACIÓN AL NIVEL SECUNDARIO
En este nivel de atención permanecen los pacientes inestables sea en forma ambulatoria o bien
postrados en domicilio. Según los resultados de la última evaluación del Programa Nacional (año
2002) entre el 55 al 75 % de los pacientes se ubican en este nivel.
El paciente es evaluado en forma continua por el médico, quién puede indicar el uso de tratamiento
de segunda línea o bien rotación de opioides. Las actividades básicas de este nivel corresponden a
evaluación médica, procedimientos, hospitalización transitoria, consulta enfermera, consulta otros
profesionales muy en particular del psicólogo, educación para el autocuidado y seguimiento. Puede
ser necesario la ejecución de cuidados domiciliarios por los profesionales de este nivel de atención,
cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de los profesionales del nivel primario de
atención.
ALGORITMO NIVEL SECUNDARIO
Paciente inestable, control variable del dolor y otros

sintomas, requiere evaluación contínua , seguimiento
Procedimientos y Educación para el autocuidado
atención
Asistente social
consulta
médica consulta
atención enfermera
Evaluación farmacéutica
Evaluación
atención
psicólogo
Ambulatroria - hospitalizada
domiciliaria - telefónica Paciente inestable
Comité del Dolor Refractario Estabilizado
MEDICO DERIVA A
Nivel Primario de Atención
Nivel Terciario de atención
3.1.- CONDUCTA EN EL NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN
Todas las actividades contempladas en este nivel poseen indicadores centinelas de proceso y son
monitorizadas mensualmente por el Programa Nacional de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos.
En este continum el paciente puede estabilizarse, lo que ocurre entre el 67% al 70% del total de
personas inestables (75 %) , en cuyo caso es derivado nuevamente al nivel primario de atención.
De no ser así, entre un 5 a un 8% de los enfermos, serán calificados como refractarios al
tratamiento habitual (1° y 2° línea), contenidos en los protocolos oficiales y deberá solicitar
10
mediante una interconsulta y además por vía teléfono, fax o correo electrónico comunicarse con el
Nivel Terciario de Atención para solicitar presentar al paciente al Comité del Dolor.
4.- DERIVACIÓN AL NIVEL TERCIARIO DE ATENCIÓN
El especialista de la unidad de alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos, presentará al
comité del dolor, el caso clínico y en conjunto con los especialistas de este nivel se decidirá el plan
terapéutico.
ALGORIMO NIVEL TERCIARIO
PACIENTE REFRACTARIO
Presentación
Presentación
caso clínico
caso clínico
Comité
Comité deldel
Dolor
Dolor Plan
Plan
terapéutico
terapéutico
Consentimiento
consentimiento
informado
visita
especialista HOSPITALIZACIÓN CERRADA
HOSPITALIZACIÓNCERRADA
procedimientos especializados
Evaluación
Paciente Estabilizado Especialista deriva a
Nivel Secundario de Atención
Lo habitual es que el paciente requiera hospitalización cerrada durante algunos días en cama
integral de Medicina, Cirugía o especialidades. Será evaluado diariamente por el médico de este
nivel de atención. Pudiera ser necesario la ejecución de exámenes simples de laboratorio e
imágenes; además del procedimiento complejo que corresponde a la actividad básica de éste nivel
Una vez estabilizado el paciente será referido al nivel secundario de origen.
Todas las actividades contempladas en los tres niveles de atención, pero poseen indicadores
centinelas de proceso y son monitorizadas mensualmente por el programa nacional de alivio del
dolor y cuidados paliativos.
5.- CRITERIOS DE EGRESO DEL PROTOCOLO
- Fallecimiento
- Rechazo definitivo del tratamiento
- Solicitud de traslado al extrasistema
- Abandono del tratamiento.
Junta de especialistas, anestesista, radioterapeuta, oncólogo, psicólogo, otros; que se reúnen a

solicitud del médico tratante quién presenta la situación del paciente y en conjunto decidir el plan
terapéutico
11
FLUJOGRAMA DE ATENCIONES
SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN
NIVEL SECUNDARIO
CONSULTORIO DE ESPECIALIDADES-CDT
(INGRESO, EVALUACIÓN (DG)., TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO) PERSONAS CON
CANCER AVANZADO CON O SIN DOLOR Y OTROS SINTOMAS
ESTABLES REFRACTARIO
COMITE AD Y CP
PACIENTES
INESTABLE PACIENTE ESTABLES

CON DOLOR
Sin evaluación
NIVEL PRIMARIO NIVEL TERCIARIO

PACIENTES ESTABLES PACIENTES REFRACTARIOS
AMBULATORIOS O EN DOMICILIOS Procedimientos complejos
FLUJOGRAMA ATENCIÓN CUIDADOS PALIATIVOS PEDIATRICO
UNIDAD EQUIPO DE CP
ONCOLOGIA En su interior
NIVEL esta ubicado Y ALIVIO DEL
TERCIARIO PEDIATRICA DOLOR
(CENTROS PINDA)
(UNIDAD ONCOLOGIA)
Pacientes
Complejos
COMITÉ Cuidados Unidad CP Manejo Centro

DOLOR Centro PINDA de origen
Domicilio Hospital Domicilio NIVEL

Hospital PRIMARIO
Pacientes Complejos
12
RED DE CENTROS O UNIDADES
ARICA
RED DE CENTROS
PROGRAMA NACIONAL
HOSP. JUAN NOE
IQUIQUE
HOSP. ERNESTO TORRES G. ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y
CUIDADOS PALIATIVOS
ANTOFAGASTA
HOSP. LEONARDO GUZMAN
ATACAMA
HOSP. REGIONAL DE COPIAPO
COQUIMBO/LA SERENA
HOSP. SAN PABLO DE COQUIMBO
VIÑA DEL MAR ACONCAGUA

HOSP. GUSTAVO FRICKE HOSP. SAN JUAN DE DIOS DE LOS ANDES
VALPARAISO MET. CENTRAL (SAN BORJA ARRIARAN)
HOSP. BASE CARLOS VAN BUREN MET. NORTE (I.Na.C. - CDT ELOISA DIAZ - ROBERTO DEL RIO)
SANTIAGO MET. SUR (BARROS LUCO - EXEQUIEL G. CORTES - EL PINO)
L. B. O’HIGGINS MET. SUR-ORIENTE (SOTERO DEL RIO)
HOSP. REGIONAL DE RANCAGUA MET. ORIENTE (DEL SALVADOR - I. NAC. DEL TORAX - C. MACKENNA)
MET. OCCIDENTE (SAN JUAN DE DIOS)
TALCAHUANO
HOSP. LAS HIGUERAS MAULE
HOSP. CESAR GARABAGNO
CONCEPCION
HOSP. REGIONAL GUILLERMO GRANT ÑUBLE
ARAUCANIA NORTE HOSP. HERMINDA MARTIN
HOSP. DE VICTORIA BIO BIO
VALDIVIA HOSP. VICTOR RIOS
HOSP. REGIONAL DE VALDIVIA ARAUCO
HOSP. SAN VICENTE
ARAUCANIA SUR
HOSP. REGIONAL DE TEMUCO
OSORNO
HOSP. BASE DE OSORNO
AYSEN
HOSP. REGIONAL DE COYHAIQUE LLANCHIPAL
HOSP. PUERTO MONTT
MAGALLANES
HOSP. LAUTARO NAVARRO
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6.- ATENCIÓN CON GARANTÍAS
Las personas con cáncer avanzado diagnosticado, ingresaran a la Unidad de Cuidados Paliativos para la
evaluación del dolor y otros síntomas por un equipo especializado multiprofesional y de acuerdo a ella
recibirá tratamiento farmacológico para el alivio del dolor y otros síntomas según escalas estandarizadas y
educación para el autocuidado
La atención incluye la evaluación médica del dolor y otros síntomas concomitantes según la edad del
enfermo, el tratamiento farmacológico del dolor, para el control de otros síntomas y los insumos prioritarios.
El paciente y su familia iniciarán el proceso de educación para el autocuidado
GARANTÍA DE ACCESO
Todo paciente con Cáncer avanzado, derivado por especialista, tendrá acceso a evaluación del dolor y otros
síntomas por un equipo especializado y a tratamiento farmacológico, monitoreo y educación para el
autocuidado.
GARANTIAS DE OPORTUNIDAD
Todo paciente con cáncer terminal derivado por el especialista de nivel secundario o terciario, tiene
garantizado el ingreso a las Unidades de Alivio del dolor por cáncer terminal y Cuidados paliativos, en plazo
máximo de 5 días desde su derivación.
Plazos de atención a cumplir
Se iniciara el tratamiento farmacológico del dolor y otros síntomas el día de su ingreso a la Unidad de Alivio
del Dolor y Cuidados Paliativos.
GARANTIAS DE CALIDAD
Al menos el 70% de los pacientes con cáncer terminal en tratamiento alcanzan el nivel menor a 5 de la
escala de evaluación del dolor según edad, al egreso del Programa.
14
EQUIPO DE TRABAJO
Enf. M. Lea Derio
Coordinadora Nacional Presidente

Dra. Marisol Ahumada Soc. Chilena para el estudio del Dolor,
Dra. Natalie Rodríguez Cap. Chileno de la IASP
Dr. Arturo Vásquez Dra. M. Antonieta Rico
Dra. Irma Jiménez
Dr. Cesar Castillo Jefe Sub Dpto. Control
Dr. Alfonso Corradini Instituto de Salud Pública de Chile
Dra. Lorena Báez Dra. QF. Ruth Pohelman
Dr. Hernán Pulgar
As. Marcela Vidalón Unidad de Cáncer MINSAL
Psc. Cecilia Cantele M. Lea Derio P.
Dra. Claudia Gamargo
Dra. Sylvia Armando Revisor de evidencias
Dra. Angela Fernández Dra. Evelina Chapman
Dr. Cristian Trujillo
Dr. Edward Rabah Equipo FONASA
Dr. Qf. Luís Ortiz Sr. Nelson Guajardo
Dra. Qf. Ruth Pohelman
Mat. Cristina Cerda
Mat. Yazmín García Ex Jefe Dpto. Salud de las Personas
Enf. Marcela Barrera Dra. Jeanette Casanueva
Enf. Ana Casanova
Enf. Silvana Santander Jefe Dpto. Salud de las Personas
Enf. Claudia Farias Dra. Gloria Ramirez D.
Enf. M. Elena Orellana
Enf. Olivia González
Enf. Gabriela Parra
Enf. Alejandra Cura
Dra. Carla Pellegrin
15
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comparison of dose ratios between methadone, hydromorphone, and morphine. Cancer 78 (4): 852-7,
1996.
- Berenson JR, Rosen LS, Howell A, et al.: Zoledronic acid reduces skeletal-related events in patients with
osteolytic metastases. Cancer 91 (7): 1191-200, 2001.
- McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby co, 1989.
16
ANEXOS
ANEXO 1: Solicitud de Interconsulta y Proceso de Diagnóstico

ANEXO 2: Registro SIS Alivio el Dolor
17
18
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA
OBJETIVO
Instrumento que utiliza el profesional, para derivar a un(a) paciente a la atención de un

especialista, con el fin de comprobar una hipótesis diagnóstica.
ESTRUCTURA
Identificación del establecimiento de salud y o servicio clínico de origen.

Datos de identificación del paciente.
Datos clínicos.
Datos del profesional que solicita la interconsulta.
Comprobante solicitud de interconsulta.
INSTRUCTIVO DE LLENADO
4. Historia Clínica: Deberá consignarse uno a uno en cada casillero, el número asignado a la
Historia Clínica del paciente
5. Nombre: Deberá registrarse: apellido paterno, luego el materno y finalmente los nombres del
(de la) paciente, contra Cédula de Identidad del paciente a la vista.
6. RUT: Deberá registrarse uno a uno los números correspondientes al Rol Único Tributario
del(de la) paciente (mismo número de la Cédula de Identidad, que la tendrá a la vista).
7. Si es Recién Nacido aún no inscrito (R.N): deberá consignarse el RUT de uno de sus padres
(mamá o papá). Al igual que los números anteriores, contra Cédula de Identidad a la vista.
8. Sexo: Se deberá individualizar el sexo del(de la) paciente, marcando con una “x” la categoría
que corresponda.
9. Fecha de nacimiento: Se deberá registrar la fecha de nacimiento, en los casilleros
correspondientes a día – mes - y año, con el formato dd/mm/aaaa.
10. Edad: Registrar en casilleros horizontales el número que corresponda y en los casilleros
verticales marcar con una “x”, si dichos números indican años, meses, días u horas de vida.
11. Domicilio: Deberá consignar nombre de la calle, avenida o pasaje, número de la casa o
departamento, número o letra del block o edificio, nombre la población o villa y nombre de la
ciudad donde reside el(la) paciente.
12. Comuna de residencia: Deberá indicarse el nombre de la comuna de residencia del (de la)
paciente.
13. Correo electrónico: Si el(la) paciente lo tuviere, deberá registrarse en forma clara su
dirección completa de E-mail.
14. Teléfono: Debe registrarse uno a uno y en cada casillero el número de teléfono, ya sea de
red fija o celular, del(de la) paciente y/o del(de la) familiar o contacto, a objeto de una rápida
ubicación, si fuere necesario.
15. Fax: Si lo tuviere, deberá registrar número en los casilleros correspondientes
16. Previsión: FONASA.- Si el(la) paciente es beneficiario(a) de FONASA, deberá consignar en
los casilleros verticales con una “x” el tramo a que pertenece.
ISAPRE.- Si el(la) paciente es cotizante de alguna ISAPRE, deberá registrar el nombre
completo de la misma
OTRA.- Si el(la) paciente no pertenece ni a FONASA, ni a ISAPRE, deberá registrar en este
espacio claramente si pertenece a FFAA (Fuerzas Armadas y/o Carabineros, CAPREDENA,
DIPRECA); Particular; PRAIS; etc.
19
DATOS CLINICOS
17. Se deriva para ser atendido en:
Establecimiento: Debe registrar claramente el nombre completo del establecimiento al

que será enviado el paciente para la interconsulta.
Especialidad: Debe registrar el nombre de la especialidad a la que se está solicitando la
interconsulta (Ej: Cardiología, Endocrinología, etc. )
18. Hipótesis Diagnóstica El(la) profesional deberá consignar claramente cuál es su hipótesis
diagnóstica, sin usar siglas y con letra legible.
19. Sospecha problema de Salud AUGE: Se debe registrar con una “X” frente al casillero que
corresponda, si el(la) profesional considera que el(la) paciente presenta una patología
AUGE. Si ha marcado “SI” deberá consignar en letras el nombre del problema de salud
AUGE que presenta el paciente tal como se encuentra escrito en el listado que debe estar
disponible en el BOX.
20. Fundamentos del Diagnóstico se deberá registrar los fundamentos de la hipótesis
diagnóstica, por ejemplo, determinadas observaciones de la anamnesis y/o del examen
físico, resultados de exámenes de laboratorio, de imagenología, etc.
21. Exámenes realizados: Aquí deberá registrar los nombres de todos los exámenes que fueron
realizados al(a la) paciente antes de solicitar la presente interconsulta. (Ej.: exámenes de
laboratorio, imagenología, etc.)
DATOS DEL (DE LA) PROFESIONAL (que solicita la interconsulta)
22. Nombre: Deberá registrarse el apellido paterno, materno y nombres del(de la) profesional
que está haciendo la solicitud
23. RUT: Deberá anotarse uno a uno los números correspondientes al Rol Único Tributario
del(de la) profesional.
24. FONO: Deberá registrarse en forma clara el número de teléfono de rápida ubicación del(de
la) profesional.
25. E-mail: Deberá registrarse en letra legible el correo electrónico del(de la) profesional, si lo
tiene.
COMPROBANTE DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA (colilla para el paciente)
Contiene los datos de la citación del paciente y es llenado por el SOME una vez que le asigna
hora.
Establecimiento de origen: Se registrará el nombre del establecimiento que originó la

interconsulta, sin utilizar siglas.
Fecha y hora de recepción de solicitud: Se estampará el día, mes y año en que se recibe la
interconsulta en el establecimiento receptor, señalando la hora de la recepción.
El paciente debe ir a ... : Se debe registrar el nombre del establecimiento asistencial y el
Servicio que recibirá la interconsulta, donde será atendido el(la) paciente
Fecha y hora indicadas: Debe quedar consignado con dos dígitos el día y mes, y el año
completo en que será atendido el(la) paciente. (Ej.: 03-04-2004)
Hora: Registrar con dos dígitos la hora y los minutos en que será atendido el(la) paciente (Ej:
08:45 horas)
20
21
FORMULARIO DE INFORME DEL PROCESO DE DIAGNOSTICO
DEFINICION
Instrumento que utiliza el Profesional de Especialidad para confirmar o descartar la hipótesis

diagnóstica y comunicar estos antecedentes al establecimiento de origen. En un caso en sospecha
AUGE define el momento del cambio desde un caso en etapa sospecha a un caso confirmado,
indicando además la fecha de inicio de tratamiento.
OBJETIVO
Comunicar formalmente al SOME el Diagnóstico del paciente referido, a fin de que se registre en el
SIS 2004.
ESTRUCTURA
Identificación del Establecimiento que recibe la referencia

Datos del (de la) paciente
Datos Clínicos
Datos del profesional
INSTRUCTIVO DE LLENADO
Fecha y hora del Informe: Debe registrarse con 2 dígitos el día y mes, además del año
completo en que se está llenando el informe, consignando la hora.
1. Servicio de Salud: Debe indicarse el nombre del Servicio de Salud a que pertenece el
establecimiento que recibió e informó la Interconsulta.
2. Establecimiento: Registrar nombre (sin utilizar siglas) del establecimiento que recibió e
informó la interconsulta (que recibe la referencia)
DATOS DEL (DE LA) PACIENTE
3. Historia Clínica: Deberán registrarse uno a uno los números que conforman el N° de Historia
Clínica que el paciente tiene en el establecimiento que atiende la Interconsulta.
4. Nombre: Autoexplicativo, teniendo cuidado de seguir el orden indicado (apellido paterno,
materno y nombres)
5. RUT: Debe registrarse claramente, uno en uno el número del Rol Único del paciente.
6. Problema de Salud Auge (sí corresponde): Aquí se debe registrar el nombre del Problema
de Salud Auge deberá consignar en letras el nombre del problema de salud AUGE que
presenta el paciente (sin emplear siglas) tal como se encuentra escrito en el listado que
debe estar disponible en el BOX.
DATOS CLINICOS
7. Confirma que el Diagnóstico pertenece al Sistema Auge: Debe: Debe marcar con una “X” el
casillero (Sí-No) que corresponda, y estampará su firma al lado derecho sobre la línea
pespunteada para ese efecto.
22
8. Diagnóstico: Se deberá registrar con letra legible el o los diagnósticos concluyentes después
de la atención médica.
9. Fundamentos: Aquí se consignará los fundamentos que tuvo el Profesional para confirmar el
problema de salud.
10. Tratamiento e Indicaciones: Deberá consignar tratamientos e indicaciones a seguir por el
paciente.
11. Fecha de indicación de inicio de tratamiento: Deberá establecer día, mes y año de inicio del
tratamiento.
DATOS DEL PROFESIONAL
12. Nombre: Deberá registrarse el apellido paterno, luego el materno y los nombres del
profesional que está atendiendo al paciente.
13. RUT: Deberá consignar uno en uno los números del Rol Único del profesional.
14. Teléfono: Aquí deberá registrar un N° de teléfono de rápida ubicación del profesional.
15. Correo electrónico: Registrar con claridad el e-mail del profesional ( si lo tiene).
16. Especialidad o Servicio Clínico: Se consigna la Especialidad o Servicio Clínico al cual el
profesional pertenece. (Ej: Broncopulmonar, Cardiología, Endocrinología, etc.).
17. Establecimiento que solicitó la Interconsulta: Se deberá registrar el nombre del
establecimiento de origen de la interconsulta.
23
REGISTRO SIS ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y CUIDADOS PALIATIVOS
Hitos que registra Prestaciones

Etapas Atención Plazos
el SIS Trazadoras
Confirmación Todos los pacientes El médico especialista 0101113, consulta
Diagnóstica con diagnóstico emite el Informe de integral de
cáncer terminal que proceso Diagnóstico especialidades en
así lo requieran donde confirma el caso medicina interna;
serán derivados por como Cáncer terminal 0102001, consulta o
especialista tratante (fecha de Confirmación) e control por
a Unidad de Alivio indica una fecha en la cual enfermera, matrona
del Dolor debiera iniciarse el o nutricionista
tratamiento (fecha de
inicio de tratamiento)
Fecha de Citación al
Unidad de Alivio del Dolor
Fechas de realización de
la prestación trazadora
consulta.
Especialista de En el sistema se registran 5 días entre la fecha 0101113, consulta
Unidad de Alivio del las fechas de solicitud de de informe de proceso integral de
Dolor realiza las ordenes de Atención diagnóstico e especialidades en
evaluación e indica y de procedimientos indicación y la fecha medicina interna;
tratamiento Se registran las fechas de de Citación al 0102001, consulta o
realización de las especialista de la control por
Prestaciones Trazadoras unidad (luego registro enfermera, matrona
mensual de o nutricionista
tratamiento) 3002023, Cuidados
paliativos y alivio del
dolor en CA terminal
Según el estado del Solicitud de 0101113, consulta
Tratamiento paciente el nivel Interconsulta a médico integral de
secundario puede general capacitado, especialidades en
realizar referencia a médico Internista o medicina interna;
Nivel Terciario Nefrólogo, en el caso de 3002023, Cuidados
los adultos, a Pediatra o paliativos y alivio del
Nefrólogo Infantil, en el dolor en CA terminal
caso de los niños: fecha
de solicitud.
Fecha de Citación al
especialista
Fechas de realización de
la prestación trazadora
consulta de especialista
24

Alivio Del Dolor y Cuidados Paliativos

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DOCUMENTO DE TRABAJO ABRIL 2004

ALIVIO DEL DOLOR

Mejorar la calidad de vida y contribuir a la muerte digna de

ATENCIÓN CON GARANTIAS

Las personas con cáncer avanzado diagnosticado, ingresaran a la

NIVEL TERCIARIO NIVEL SECUNDARIO NIVEL PRIMARIO

Tipo de atención en cada nivel Ambulatroria Ambulatroria

VIII JORNADA NACIONAL PAD Y CP

Enfermedad oncológica avanzada y en progresión; sin evidencia clínica de respuesta hacia la

Consisten en la asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo multiprofesional,

CONCEPTO DE DOLOR TOTAL

Efectos secundarios del tratamiento.

Pérdida de: Retardo

< 15 años 15 - 64 años > 65 años

COMPONENTES DEL PROTOCOLO

Es el resultado de la derivación de un paciente con cáncer avanzado. Este diagnóstico y la

Son requisitos fundamentales al momento del ingreso:

El proceso de Consentimiento informado, con el paciente y/o el familiar ó cuidador

EL INGRESO A ESTE PROTOCOLO, ES EXCLUSIVAMENTE POR DERIVACIÓN DEL ESPECIALISTA, NO POR

PERSONAS EN TRATAMIENTO PARA EL CANCER EN ESTABLECIMIENTOS

CON RESPUESTA SIN REMISION DE LA ENFERMEDAD

DERIVA PERSONAS CON CANCER AVANZADO O TERMINAL A

INGRESO GARANTÍA AUGE DE

1.- EVALUCIÓN DEL DOLOR

PACIENTE AL MOMENTO DEL INGRESO PUEDE O NO TRAER

NO TRAE TRATAMIENTO TRAE TRATAMIENTO

ATENCIÓN POR ATENCIÓN POR

EVALUACIÓN DEL DOLOR

1.a. PRIMERA CONSULTA

Si trae indicaciones de tratamiento farmacológico, el paciente es evaluado por la enfermera

Si no trae indicaciones de tratamiento farmacológico, el paciente debe ser evaluado por el

En la evaluación inicial, de control y de seguimiento deberá incluir:

1. Historia personal detallada (del dolor y del cáncer)

Esta evaluación permite:

La formulación del diagnóstico, y el planteamiento de los objetivos del tratamiento.

1.b. SEGUNDA CONSULTA

2. DERIVACIÓN AL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION

El nivel primario de atención se realizan básicamente las actividades de control, seguimiento,

ALGORITMO DE ATENCIÓN PRIMARIA NIVEL PRIMARIO DE

SIN Atención CON

Ambulatorio - domiciliario –telefónico

Evaluación periódica paciente

2.1.- CONDUCTA EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN

La atención del paciente en el consultorio deberá ocurrir en no más de 5 días. Si se trata de

3.- DERIVACIÓN AL NIVEL SECUNDARIO

ALGORITMO NIVEL SECUNDARIO

Paciente inestable, control variable del dolor y otros

Comité del Dolor Refractario Estabilizado

3.1.- CONDUCTA EN EL NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN

4.- DERIVACIÓN AL NIVEL TERCIARIO DE ATENCIÓN

ALGORIMO NIVEL TERCIARIO

Paciente Estabilizado Especialista deriva a

Nivel Secundario de Atención

5.- CRITERIOS DE EGRESO DEL PROTOCOLO

Junta de especialistas, anestesista, radioterapeuta, oncólogo, psicólogo, otros; que se reúnen a

INESTABLE PACIENTE ESTABLES

NIVEL PRIMARIO NIVEL TERCIARIO

FLUJOGRAMA ATENCIÓN CUIDADOS PALIATIVOS PEDIATRICO

COMITÉ Cuidados Unidad CP Manejo Centro

Domicilio Hospital Domicilio NIVEL

RED DE CENTROS O UNIDADES

VIÑA DEL MAR ACONCAGUA

6.- ATENCIÓN CON GARANTÍAS

Plazos de atención a cumplir