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Fístulas ArterioVenosas

Se llama Fístula Arteriovenosa (FAV) a la comunicación entre una arteria y una vena,
independientemente de cualquier otra consideración sobre su apariencia, aspecto
clínico, etiología, etc.

Clasificación
• Congénitas
• Adquiridas
• Accidentales
Traumatismos externos (arma blanca o de fuego, accidentes, etc.)
Complicaciones quirúrgicas
Accesos percutáneos a arterias o venas (arteriografías, cateterizaciones, etc.)
Biopsias percutáneas
Terapéuticas para Hemodiálisis
Externas o “shunt” externo
Internas

Desde el inicio de la aplicación alternativa de tratamiento sustitutivo renal a los


pacientes con enfermedad renal crónica el número de pacientes va en aumenta cada año
en progresión lineal, sin que hasta el momento se detecte una estabilización en la
incidencia de la mayoría de los Registros de Pacientes Renales. La necesidad de un
acceso vascular adecuado para hemodiálisis, es tan antigua como la propia hemodiálisis.
Los comienzos fueron difíciles por la falta de un acceso vascular adecuado y hasta el
diseño de la fístula arterio-venosa interna, por Cimino y Brescia, no se pudieron
desarrollar programas de hemodiálisis en pacientes crónicos. Sin embargo, al pasar de
los años no se a resuelto el problema, siendo frecuente la existencia de dificultades
técnicas y administrativas en cualquier intento de conseguir un acceso vascular optimo.
Es preciso tener en cuenta que las complicaciones originadas por el acceso vascular
ocasionan el mayor consumo de recursos generados por este colectivo de pacientes,
constituyendo la primera causa de ingreso hospitalario en los servicios de nefrología.
Entre las diferentes formas de tratamiento para los pacientes renales crónicos, la
hemodiálisis es la modalidad inicial que se aplica a la mayoría de los pacientes. Sería
lógico que la mayoría de pacientes dispusieran de un acceso vascular madurado para ser
utilizado en el momento de tener que iniciar el tratamiento. Sin embargo, esa no es la
realidad y ha de comenzar la hemodiálisis por un catéter venoso central, lo que influye
ineludiblemente en los resultados clínicos y aumenta la morbimortalidad de los
pacientes. El acceso vascular ideal debe de reunir, al menos tres requisitos:
1. Permitir el abordaje seguro y continuado del sistema vascular;
2. Proporcionar flujos suficientes para suministrar la dosis de HD programada y
3. Carecer de complicaciones.

En la actualidad no existe tal acceso vascular, si bien la fístula arteriovenosa en


sus diferentes modalidades, y en especial la radiocefálica, es el que más se aproxima,
dada su elevada supervivencia. Como alternativa a la fístula arteriovenosa interna, el
que se emplea con mayor frecuencia es la prótesis arteriovenosa. El material
habitualmente empleado es el politetrafluoroetileno (PTFE). El catéter venoso central es
la tercera modalidad de acceso vascular, aunque su uso sólo debe de ser considerado
con carácter temporal o en situaciones muy concretas tales como imposibilidad de
creación de acceso permanente, insuficiencia cardiaca congestiva o hipotensión crónica.

La asistencia médica ha evolucionado mucho en las últimas décadas, en paralelo


a un mayor desarrollo socioeconómico, de la tecnología biomédica y del conocimiento
científico, haciendo posible no sólo aumentar la esperanza de vida, sino la calidad de las
prestaciones.

Consideramos que los estándares actuales deben ser mejorados y optimizando


las actuaciones se puede lograr una reducción de complicaciones, mayor longevidad del
acceso vascular, incremento en la calidad de vida de los pacientes y reducción del costo.
Preparación del paciente

Normas a Seguir
• Todas las unidades de nefrología que tratan y/o preparan pacientes para
tratamiento substitutivo renal deben de disponer de programas educacionales,
con participación multidisciplinaria. Su finalidad debe ser instruir al paciente y
sus familiares sobre los diferentes aspectos relacionados con la enfermedad renal
crónica avanzada, sus modalidades de tratamiento y la trascendencia de disponer
de un acceso vascular permanente para iniciar la hemodiálisis.
• Para seleccionar el tipo de acceso vascular apropiado es preciso realizar una
historia clínica del paciente, conocer la comorbilidad asociada y poder estimar
los factores de riesgo de fracaso relacionados con el desarrollo del mismo.
• En los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada se debe de extremar la
conservación de la red venosa superficial de las extremidades superiores. Ambas
han de conservarse libre de punciones y venoclisis para lo cual es preciso la
instrucción de equipo de enfermería y la información al paciente.
• Cualquier catéter venoso central en la cintura escapular puede generar estenosis
de vasos centrales.

Evaluación Previa a la Realización

Historia: situación cardiovascular (insuficiencia cardíaca, isquemia periférica).


Ecocardiograma. Antecedentes de cateterizaciones previas (vía central, etc.).
Examen físico para valorar flujo arterial y venoso. Valorar mejor acceso posible y si
hay contraindicación para fístula arteriovenosa.

Normas a Seguir
• Todo paciente ha de ser evaluado por un equipo quirúrgico experto en la
implantación de accesos vasculares en base a la historia clínica del paciente y la
comorbilidad asociada. La exploración física minuciosa facilita la selección del
mismo y disminuye la probabilidad de complicaciones.
• En los pacientes con enfermedad arterial, obesidad u otras causas que dificulten
la palpación venosa, se indicará un estudio de imagen.
• Ha de realizarse un estudio de imagen en niños menores de 15 kg de peso,
historia de marcapasos o catéteres centrales previos.

Advertencia al paciente sobre su importancia.


Evitar punciones en los miembros superiores.
Evitar la implantación de catéter venoso central en cintura escapular, sobre todo en vena subclavia.
Se recomienda el uso de catéteres femorales en pacientes con reagudizaciones en el curso de la
enfermedad renal crónica evolutiva
Estimulación del desarrollo muscular/vascular mediante ejercicios isométricos o prácticas de dilatación
venosa
Atender al mismo cuidado de la red venosa en pacientes en diálisis peritoneal o portadores de un trasplante
renal.
Cuadro 1.- Recomendaciones para la preservación de la red venosa.

Accesos Vasculares
• Subcutáneos (F.A.V.)
 Autólogas: Realizadas con los propios vasos del paciente.
 Protésicas: Injerto entre vena y arteria.
• Percutáneos (catéteres)
 Transitorios: (yugular, femoral y subclavio)
 Permanentes

Indicaciones F.A.V. Autólogas


La fundamental es la hemodiálisis periódica y quizás en algunos casos los
pacientes que precisen plasmaféresis, aquellos con neoplasias y tratamientos
quimioterápicos y algunos con “nutrición parenteral contínua”. La FAV Interna es en
todo caso el procedimiento más habitual para Hemodiálisis.

Indicaciones Prótesis Vasculares


Se utilizan en todas aquellas ocasiones en las que no es posible obtener una
fístula interna convencional en ocasiones, cuando se constata que los vasos no son
buenos, recurriremos a ellas antes que intentar una tercera o cuarta fístula que ya
sospechamos no va a dar resultados.
Indicaciones Catéteres Transitorios
• Insuficiencia renal aguda.
• I.R. crónica sin acceso vascular.
• Pacientes en diálisis peritoneal.
• Fracaso de trasplante renal.
• Otros:
o Plasmaféresis.
o Hemofiltración.

Indicaciones Catéteres Permanentes


• I.R.C sin posibilidad de F.A.V.
• Contraindicación de diálisis peritoneal.
• Corta expectativa de vida.

Cuadro 2.- Ventajas y Desventajas Catéteres Temporales


Vena Vena Vena
Subclavia Femoral Yugular
Duraci Hasta varias Aconsejable horas o Varias
ón semanas día
pocos semanas
s
Mane Permite movilidad No aconsejable la Cierta limitación en
jo pcte
del y diálisis movilidad
excesiva del movilidad
la del
ambulatoria diálisis
paciente o Diálisis
cuello.
ambulatoria ambulatoria
Colocaci Requiere Fácil de colocar incluso Precisa personal
ón experimentado y pcte
personal pacientes
en experiencia y
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posición decúbito
en semiincorporados decúbito
paciente en
supino A veces se puede
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Complicacio Graves. Precaución Menores. No ponen Menores que las
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subclavias.
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ón (1 30
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– –
0 %) permanencia 0 %)
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de venográficos (<10%)
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superior
(20 –
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o tránsito jas ajas
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la 50 a año
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Tuneliz
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Cuadro 3.- Ventajas y desventajas Accesos Permanentes