Introducción

A
l oír la palabra “migraña”, la mayoría de la gente piensa Paula
inmediatamente en “dolor de cabeza”, pero el dolor de cabeza es
Reyes
Tomás
sólo uno de los síntomas que caracterizan a la migraña, que es una Lenin
por,,
do por
enfermedad neurológica. Sustenta
Vásquez
Carolina
La migraña es un dolor de cabeza intermitente, pulsátil, que aparece o a, Dra.
Presentad
principalmente en un lado de la cabeza, de intensidad moderada a grave, y tomía

que puede verse empeorado por la actividad física rutinaria.

Neuroana
Lab.
Migraña
El estudio de esta patología ha sido un tanto tedioso pues el amplio
margen entre las posibles causas ha imposibilitado el hallazgo de una causa
única, de hecho, las investigaciones van desde posibles canalopatías con los
canales de Ca++ hasta trastornos en los receptores de serotonina en el
sistema nervioso central.

En el siguiente documento describiremos con gran minuciosidad los

factores relacionados con la migraña, desde su origen aparente y sus
posibles causas, hasta su clasificación y atinados tratamientos.

14
 Antecedentes

E
n nuestro país, la migraña no ha recibido una adecuada atención
como una prioridad de salud pública y su impacto en la sociedad ha
sido subestimado, sin embargo, es una de las causas más
frecuentes de consulta en la práctica clínica, y es la primera causa de Paula
Reyes
consulta en el Servicio de Neurología en nuestros centros de salud. Tomás
Lenin
do por,,
por
Sustenta
Epidemiología es la evolución de un campo o evaluación médica Vásquez

relacionados con enfermedades características. Describir la epidemiología

Carolina
o a, Dra.
es esencial en la evaluación de la carga de una enfermedad y epidemiología
Presentad
tomía
analítica se refiere a la evaluación de factores de riesgo. Neuroana
Lab.
Migraña
La población basada en estudios sobre la incidencia de la migraña es
escasa y no concluyente debido a las dificultades en la realización de
rigurosos estudios epidemiológicos. En los Estados Unidos de América, el
total de las tasas de incidencia para la migraña son 601 mujeres por
100.000 por año y 222 por 100.000 persona de sexo masculino por año.

En otros países como Dinamarca se han establecido márgenes más

amplios entre la incidencia de la migraña entre hombre y mujeres. Así por
los datos establecidos, independientemente del tipo de migraña, esta tiene
un avance más lento en hombres que en mujeres.

Estableciendo parámetros entre la prevalencia y frecuencia, estudios

presentados por la organización mundial de salud establecen que en la
población general cerca del 20% de pacientes con migraña sufren aunque
sea un ataque al mes.

14
 Dentro de los factores de prevalencia y frecuencia hay factores raciales,
de sexo, edad, estado socioeconómico que la determinan, esto se planteara
en el siguiente cuadro:

Sexo Esta es de 2 a 3 veces más frecuente en

mujeres que en hombres.
Edad En niños la prevalencia aumenta con cada año, que
en hombres será más posible antes de la pubertad y Paula
Reyes
en mujeres después de la misma. En adultos, en la Tomás

mujer va a aumentar la incidencia con la juventud y

Lenin
do por,,
por
en los 40-50 años comienza a decaer (por efecto
Sustenta
Vásquez
hormonal), el momento más común para que Carolina
o a, Dra.
aparezca en mujeres es de los 20-30 años. En Presentad
tomía
hombres es algo parecido recordando la prevalencia Neuroana
Lab.
de mujeres sobre hombres. Migraña
Raza La migraña es mas prevalente en caucásicos que en
africanos o asiáticos. Aquí se denota la
preponderancia genética de la patología.
Estatus El factor socioeconómico no es un determinante en
Socioeconómico realidad, aunque en tratados de neurología se
establece una mayor prevalencia en estados
socioeconómicos bajos (costos de los fármacos para
el tratamiento) que en opulentos.

Otros factores que regulan la incidencia de esta neuropatía es el stress,

pues estudios científicos han comprobado que una de las principales causas
es el sobre stress.

Factores no tan mencionados pero de real importancia son los

determinantes genéticos. Así se ha establecido que con la presencia de los
genes que la determinan es cuatro veces más posible desembocar en la
patología. Agregando que como había mencionado y como se detallara más

14
adelante, una de las causas son las canalopatías que son aspectos
biológicos que se adquieren genéticamente.

Ya por ultimo cabe la mención de factores que aunque su efecto no es

de importancia estos se mencionan como efectos relacionados con la
morbilidad, dentro de estos podemos mencionar los registrados en el
siguiente gráfico:

Paula
Reyes
Tomás
Lenin
do por,,
por
Sustenta
Vásquez
Carolina
o a, Dra.
Presentad
tomía
Neuroana
Lab.
Migraña

14
 Clasificación de la Migraña Paula
Reyes
Tomás
Lenin
do por,,
por

Y
Sustenta
a pues sabiendo que la migraña es un tipo de dolor de cabeza, Vásquez
Carolina
usualmente muy intenso y capaz de incapacitar a quien lo sufre, o a, Dra.

según parámetros establecidos en la lista de la clasificación de los

Presentad
tomía
dolores de cabeza presentada por la sociedad internacional de dolores de
Neuroana
Lab.
cabeza (International Headache Society (IHS)) la migraña la podemos Migraña

clasificar en cuatro tipos principales que son:

1. Migraña Sin Aura O Clásica

También llamada migraña clásica, esta se establece regularmente

después de levantarse. No aparece el aura (trastorno visual) que caracteriza
la migraña con aura.

La migraña suele caracterizarse por algunos de los síntomas siguientes:

• Cefalea unilateral, localizada en la región frontotemporal.

• Dolor pulsátil o punzante.
• Crisis intensas con dolor moderado o intenso que puede impedir la
actividad diaria.
• Empeoramiento con la actividad física habitual.

Y al menos uno de los siguientes:

14
 • Náuseas y/o vómitos.
• Sensibilidad a la luz (Fotofobia) y al sonido (Fonofobia).

Recuerde que la migraña aparece en episodios diferenciados y que las

personas con migraña no presentan síntomas entre las crisis. Puede durar
de 4 – 72 horas la crisis en la mayor parte de los casos, en ocasiones más.

2. Migraña Con Aura

Es la migraña que cumple los criterios anteriores y en la que, además,

existe aura. El aura se define como los síntomas del sistema nervioso
(habitualmente visuales) que preceden a la migraña y que suelen ir Paula
seguidos de la cefalea en el plazo de una hora. Pueden ser alteraciones Reyes
Tomás
visuales como luces destellantes, manchas brillantes, visión borrosa o Lenin
do por,,
por
puntos ciegos. Sin tratamiento esta puede llegar hasta: Sustenta
Vásquez
Carolina
• Parestesia unilateral o a, Dra.
Presentad
• Perdida visual durante la crisis o escotomas. tomía
Neuroana
• Debilidad generalizada Lab.
Migraña
• Disfagia
• Vértigo
• Rara vez confusión.

Puede estar intensificada por luz intensa, ruido, tensión, gran ingesta de
alcohol, así pues se alivia en la oscuridad y con el sueño.

3. Cefalea En Racimos O Cefalea Histamínica

La cefalea en racimos es un tipo muy doloroso de dolor de cabeza.

Durante las crisis más agudas, la intensidad del dolor es insoportable.

La cefalea en racimos debe su nombre a que aparece en racimos o

grupos: una serie dura semanas o meses. Las crisis se producen desde ocho
veces al día hasta una vez cada dos días. No obstante, los pacientes con

14
cefalea en racimos tienen periodos de remisión que pueden durar meses o
años. El patrón de esta es por lo general nocturno iniciando una a dos horas
después de dormir.

La edad de aparición típica oscila entre los 20 y los 30 años. Aunque se

desconoce la causa, la mayoría de los afectados son varones. Estos son
algunos síntomas típicos de la cefalea en racimos:

• Dolor unilateral intenso, ubicado en la región orbitotemporal.

• Dolor de 15 minutos a 3 horas de duración en cada crisis.
• Dolor habitualmente alrededor del ojo y/o temporal, que puede
irradiarse a otras regiones de la cabeza.

Al contrario de lo establecido por parámetros mundiales, esta patología Paula

es más común en varones adolescentes y adultos en casi un 90%. Puede
Reyes
Tomás
intensificarse con la ingesta prolongada de alcohol. Factores acompañantes Lenin
do por,,
por
son por ejemplo: Sustenta
Vásquez
Carolina
• Epifora o a, Dra.
Presentad
• Ventana nasal congestionada tomía
Neuroana
• Rinorrea Lab.
Migraña
• Conjuntivas infectadas

4. Cefalea Tensional

La forma más frecuente de dolor de cabeza es la cefalea tensional,

experimentada por cerca del 69% de las personas. Se presentan uno o más
periodos en meses o años. Quienes la sufren experimentan un dolor que:

• Suele localizarse a los dos lados de la cabeza, también denominada

dolor sordo.
• Sensación de apretura.
• Dura desde minutos a días.
• Tiene una intensidad leve o moderada.
• Es de tipo opresivo.

14
 No empeora con la actividad física habitual. Estos pueden durar desde
días, semanas, hasta meses, con intensidad variable. La mayoría de veces
está acompañada de depresión, pesar o ansiedad. Se trata utilizando
fármacos para la ansiedad o con antidepresivos. Prevalecen en adultos de
ambos sexos, principalmente en mujeres.

5. Variedades No Comunes Paula

Reyes
Tomás
Dentro de este grupo agregamos unos cuantos tipos de migraña que por Lenin
do por,,
por
su forma no se agrupan con las demás: Sustenta
Vásquez

•
Carolina
Migraña hemipléjica familiar o a, Dra.
Caracterizada por ser una migraña con aura con hemiparesia y con al
Presentad
tomía
menos un familiar de primer grado con idénticos ataques. Neuroana
Lab.
• Migraña basilar Migraña

Caracterizada por ser una migraña con aura con síntomas claramente
originados en el tronco del encéfalo o en ambos lóbulos occipitales. Se
asocia a una arteritis de la arteria basilar.
• Aura migrañosa sin cefalea
Caracterizada por ser una aura migrañosa no acompañada de cefalea.
• Migraña con aura de inicio agudo
Caracterizada por ser una migraña con aura que se desarrolla en menos
de 5 minutos.
• Migraña oftalmopléjica u ocular
Caracterizada por ser una migraña con ataques repetidos de cefalea
asociada a paresia de uno o más nervios craneales oculares en ausencia de
lesión intracraneal demostrable.
• Migraña retiniana

14
 Caracterizada por ser una migraña con ataques repetidos de escotoma
monocular o ceguez reversibles en menos de una hora y asociados a
cefalea. Sin trastornos vascular o ocular estructurales.

La clasificación antes expuesta se establece en base a los signos y

síntomas de la patología y a sus causas posibles o aparentes, cosa que
pudiera variar para un autor u otro.

Complicación De La Migraña Paula

Reyes
Tomás
Migraña Crónica Lenin
do por,,
por

Los criterios de diagnóstico para migraña crónica incluyen ataques

Sustenta
Vásquez
cumpliendo con los criterios de migraña sin aura; se presentan con una
Carolina
o a, Dra.
frecuencia media mayor o igual a 15 días por mes mayor o igual a tres Presentad
tomía
meses. Neuroana
Lab.
Migraña
La definición operacional o criterios diagnósticos para la migraña crónica
representan el cambio más importante a la clasificación de la novela de la
migraña. El acomodar la migraña crónica en los parámetros internacionales
ha sido sujeto de discusión por la sociedad internacional de dolores de
cabeza.

Esta presenta los mismos síntomas que la migraña sin aura, la

variabilidad entre una y otra marca la diferencia que en este caso
corresponde a unos extremadamente prolongados lapsos.

14
 Paula
Reyes
Tomás
Lenin
do por,,
por
Sustenta
Vásquez
Carolina
o a, Dra.
Presentad
tomía
Fisiopatología Neuroana
Lab.
Migraña

H
asta ahora no ha sido posible determinar, a partir de muchas
observaciones e investigaciones clínicas, una teoría unificadora
sobre la patogénesis de las formas ordinaria y clásica de la
migraña.

Así pues se han establecido parámetros internacionales marcados por la

IHS que establecen una posible relación de estos con los ataques
migrañosos. Es evidente que existen factores genéticos, familiares,
ambientales y adquiridos los cuales tienen un peso especial en la
fisiopatología de la entidad que nos referimos.

• Causas Genéticas

14
 Los factores genéticos en esta patología se han evidenciado hace mucho
tiempo, cosa que está por encima de aspectos psicológicos. Dentro de estos
tenemos:

o Los canales de Ca++ tienen mucha importancia en el

entendimiento de las causas de la migraña, porque estos son
los responsables de la modulación de la vasodilatación o
vasoconstricción del sistema nervioso central, así también con
la excitabilidad de las neuronas postsinápticas y se dice que
cada tipo de canal de Ca++ tiene función en los niveles de
migraña. Por esto se cree que la migraña es una canalopatía.

o Estudios recientes muestran que los cromosomas 1, 5 y 19

están asociados a la patología migrañosa. Así el 1 y el 19 se Paula
asocian a migraña hemipléjica familiar. En los cromosomas 1 y Reyes
Tomás
5 se han encontrado genes que codifican canales de Ca++, Lenin
do por,,
por
Na+, K- y Mg en el sistema nervioso central. Sustenta
Vásquez
Carolina
o La alteración de los canales iónicos antes mencionados pueden o a, Dra.

afectar la liberación de serotonina y alterar mecanismos

Presentad
tomía
moduladores responsables del manejo de procesos, como por
Neuroana
Lab.
ejemplo el migrañoso. Migraña

• Relacionadas a la Fosforilación Oxidativa

Otro aspecto es el descubrimiento de las alteraciones en los mecanismos

intrínsecos de la actividad neuronal que desencadena una serie de eventos
en el tejido cerebral:

‘‘Va desde la primera parte del tallo cerebral (o hipotálamo) y

viaja por vía nerviosa produciendo por el sitio por el cual
discurre alteraciones en la perfusión cerebral alterando los
procesos circulatorios mediante una onda de activación que
conlleva a hipoperfusión cerebral focal, que empieza en el tallo
y difunde por la corteza cerebral’’

14
 Puede provocar alteraciones de la fosforilación oxidativa mediante
mecanismos desconocidos, altera la energía de la célula neuronal afectando
la mitocondria.

• Relacionadas a los Receptores de Serotonina

Las crisis migrañosas se relacionan con la eliminación de grandes

cantidades de serotonina. La serotonina 5 Hidroxi-Triptamina (5-HT) es un
vasodilatador potente que controla muchas funciones cerebrales que van
desde la vasodilatación cerebral, ciclo sueño-vigilia, comportamiento,
depresión, ansiedad, etc. pueden verse alterada durante los eventos
migrañosos.

Desde hace cierto tiempo se conocía que en los pacientes con migraña
luego de la crisis se aumentaba en la orina el 5-OH Indol acético, que
Paula
Reyes
corresponde al metabolito de la serotonina y que por eso la serotonina Tomás
Lenin
plaquetaria disminuía, así pues se dedujo que las crisis migrañosas son do por,,
por
Sustenta
provocadas por la acción de la serotonina y se puede aumentar el ataque Vásquez
Carolina
con una simple dosis de la misma intravenosa. o a, Dra.
Presentad
Incluso la mayoría de los fármacos futuristas para el control de la
tomía
Neuroana
migraña se dicen antagonistas de los receptores serotoninérgicos del Lab.
Migraña
sistema nervioso central.

• Relacionadas a otros Neurotransmisores

En la migraña se han identificado una serie de neurotransmisores

asociados al dolor. La sustancia P que es un neurotransmisor que se
produce en los núcleos de Rafé, es uno de los neurotransmisores más
importantes reconocidos en el dolor migrañoso, y es inhibido por las
endorfinas y opiáceos endógenos.

Otro caso es el del péptido del gen relacionado con la calcitonina que
incluso aumenta su masa en crisis migrañosas. Este junto con el polipéptido

14
vasoactivo intestinal (VIP) es primordial en la génesis del dolor en la
migraña en racimos.

Otros neurotransmisores que actúan provocando el control de la

serotonina son la noradrenalina producida por el Locus Ceruleus modula la
5-HT, así como el neuropéptido Y.

• Relacionadas a la Inflamación

Un proceso desencadenado por la actividad neuronal viaja como una

onda de activación por vía nerviosa, alterando la llamada red trigémino-
vascular, produciendo aumento del flujo sanguíneo regional y causando un
proceso inflamatorio del vaso sanguíneo que disminuyendo su luz de
manera transitoria.
Paula
Existe también aumento de la agregación plaquetaria provocada por el
Reyes
Tomás
agotamiento plaquetario de serotonina, lo que termina en una eliminación Lenin
do por,,
por
del 5-OH Indol acético. Sustenta
Vásquez
Carolina
Estudios han demostrado que uno de los sucesos iniciales en la migraña o a, Dra.
Presentad
es la inflamación en el vaso sanguíneo, lo que activaba las nervi vasorum y tomía
que los neurotransmisores (como la sustancia P, el péptido del gen de
Neuroana
Lab.
calcitonina) producían inflamación, lo que provocaba extravasación de Migraña

líquido e inflamación perivascular.

De este grupo el más importante es el péptido del gen de calcitonina

(CGRP) que se libera en la salida venosa yugular a la sangre durante un
ataque de migraña, así como en el grupo de cabeza. Se considera como un
marcador bioquímico de la activación de la Trigémino - sistema vascular y
se ha implicado directamente en la mediación de la cabeza con migrainous
fenotipo.

Se ha demostrado que CGRP es un mediador de la Trigémino - sistema

vascular, puede interactuar con el sistema opioide y promover la tolerancia.
El aumento de los dolores de

cabeza pueden producir más CGRP facilitada a la tolerancia analgésica de

las drogas que actúan sobre el sistema de opioides, lo que lleva a un ciclo
de escalada de dosis y dolor de cabeza.

14
 • Relacionadas a la Vasculatura

Las alteraciones vasculares se consideran una causa de la inflamación

de los vasos y sus periferias más que una causa de la migraña.

• Relacionadas a las Plaquetas

Las plaquetas provocan en los fenómenos migrañosos la cascada de tipo

inflamatoria. Estas se activan en las zonas de inflamación neurogénica
cerebral.

Sistema Trigémino Vascular

De lo expuesto anteriormente deducimos la importación del sistema Paula

Reyes
trigémino vascular, así pues decidí incluirlo más detalladamente. Tomás
Lenin
Históricamente el estudio de las causas de la migraña se ha volcado en dos do por,,
por

vertientes:
Sustenta
Vásquez
Carolina
1. Teoría Clásica o Vascular en la cual la migraña se debería a un
o a, Dra.
Presentad
cambio de calibre de las arterias intracraneales y extracraneales con tomía
Neuroana
una primera fase de vasoconstricción, responsable del aura Lab.
Migraña
migrañosa, en los casos en los que se produzca esto, cosa que no es
común, y una segunda fase de vasodilatación que sería la causante
de la pulsación común en las crisis.

2. Teoría Neurógena del Sistema Trigémino Vascular en la que se

ha puesto de manifiesto la existencia de fibras nerviosas amielínicas
que acompañan y rodean a los vasos intracraneales y extracraneales
(Nervi Vasorum) dependientes del nervio trigémino, que son las
encargadas de la inervación algésica del cerebro; es el denominado
sistema trigémino-vascular. Este sistema no sólo actuaría de modo
aferente sino que también lo haría de manera eferente liberando
mediadores químicos. En esta hipótesis serían diversos estímulos
químicos (serotonina, histamina, prostaglandinas) o físicos (eléctricos
a nivel experimental) los que activarían el sistema trigémino-vascular,
que

14
 liberaría en sus terminaciones nerviosas sustancia P y el péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Estos productos
provocarían la degranulación de mastocitos liberando histamina,
liberación de serotonina por las plaquetas (cifras plasmáticas
elevadas durante la crisis de migraña) y servirían como factores
quimiotácticos para la atracción de polimorfonucleares. La histamina
y la serotonina son mediadores proinflamatorios que ocasionarían una
vasodilatación y exudación de plasma a los tejidos en la que también Paula
Reyes
se cree que debe estar implicado el óxido nítrico. El resultado final Tomás
Lenin
sería una inflamación vascular o "arteritis estéril" que produciría la do por,,
por
Sustenta
distensión de las arterias intracraneales y extracraneales. Vásquez
Carolina
o a, Dra.
Presentad
tomía
Los desencadenantes expuestos con anterioridad actuarían
Neuroana
Lab.
directamente o por medio de péptidos sobre el sistema trigémino- Migraña

vascular. Un ejemplo de actuación directa es la tiramina de los

alimentos, mientras que ciertas situaciones como los cambios
atmosféricos provocan la liberación de serotonina y, al contrario,
durante la fase REM (del inglés Rapid Eye Movements) del sueño se
frena la liberación de serotonina del núcleo dorsal del rafe, lo que
explicaría el hecho de que la migraña se alivie con el sueño.

Otras causas como son el estrés y la ansiedad, el periodo hormonal en la

mujer (por esto la intensidad de la patología va conforme a la actividad
hormonal del estrógeno), el consumo de alcohol y una dieta descontrolada,
cambios en los patrones del sueño (la mayoría de veces se deben a
trastornos en la serotonina lo que nos indica su rápido metabolismo o no).

Los ataques de migraña pueden ser desencadenados por:

• Reacciones alérgicas
• Luces brillantes, ruidos fuertes y ciertos olores o perfumes

14
• Hábito de fumar o exposición al humo del tabaco
• Saltarse las comidas
• Fluctuaciones de los ciclos menstruales o el uso de píldoras
anticonceptivas
• Cefalea tensional, provocadas por desordenes psiquiátricos.

• Alimentos que contengan tiramina (vino rojo, queso curado, pescado

ahumado, hígados de pollo, higos, algunas legumbres), glutamato
monosódico (GMS) o nitratos (como el tocino, los perros calientes y el
salami. Paula
• Otros alimentos como el chocolate (con feniletilamina), las nueces y
Reyes
Tomás
la mantequilla de maní, el aguacate, el banano, los cítricos, las Lenin
por,,
do por
cebollas, los productos lácteos y los alimentos fermentados o Sustenta
Vásquez
encurtidos. Carolina
o a, Dra.
Presentad
tomía
Neuroana
Lab.
Migraña

14
 Paula
Reyes
Tomás
Lenin
do por,,
por
Sustenta
Vásquez
Carolina
Diagnóstico o a, Dra.
Presentad
tomía
Neuroana
Lab.

E
Migraña

l principal diagnostico de esta patología se trata del control de la

sintomatología del mismo caso. Según parámetros internacionales
establecidos por la sociedad internacional de dolores de cabeza
(IHS), el diagnóstico se basa en lo siguiente:

• Migraña Sin Aura

Se sospecha de una migraña con aura cuando se presenta lo siguiente:

A. Al menos cinco ataques que cumplan los criterios B-D.

B. Cefalea que dura de 4 a 72 horas (sin tratamiento o insuficientemente
tratado).
C. Cefalea que reúna dos de las siguientes características:

1. Localización unilateral.
2. Característica pulsátil.
3. De moderada a severa intensidad del dolor.

14
 4. Empeora por o causando evitar la actividad física habitual (por ej.
caminar o subir escaleras).

D. Durante la cefalea ocurra uno de los siguientes:

1. Náuseas y/o vómitos.

2. Fotofobia o fonofobia.

E. No atribuida a otra enfermedad.

• Migraña Con Aura Paula

Reyes
Tomás
Se sospecha de una migraña con aura cuando se presenta lo siguiente: Lenin
do por,,
por
Sustenta
A. Al menos dos ataques que cumplan con el criterio B. Vásquez
Carolina
B. Migraña con aura que cumplan con los criterios B-C para alguna de o a, Dra.
las subformas (migraña con aura típica, cefalea no migrañosa con aura
Presentad
tomía
típica, cefalea sin aura típica, migraña hemipléjica familiar, o migraña Neuroana
Lab.
tipo basilar). Migraña

C. No atribuida a otra enfermedad.

• Migraña Tensional Episódica Infrecuente

A. Al menos diez episodios que ocurran en menos de un día por mes en

promedio (menos de doce días al año) y cumpla con los criterios B-D.
B. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días.
C. Cefalea que cumpla al menos 2 de las siguientes características:

1. Localización bilateral.
2. Característica no pulsátil (opresiva).
3. Intensidad leve o moderada.
4. No empeora con la actividad física habitual.

D. Ambos de los siguientes:

1. No náuseas o vómitos (anorexia puede ocurrir).

2. No más que uno de fotofobia o fonofobia.

14
 E. No atribuida a otra enfermedad.

• Cefalea Tensional Episódica Frecuente

Como "Cefalea tipo tensional episódica infrecuente" excepto que al

menos diez episodios que ocurren uno o más pero en menos de 15 días al
mes durante tres meses y cumple los criterios B-D de la migraña tensional
episódica infrecuente.

• Cefalea En Racimos

A. Al menos cinco ataques que cumplan con los criterios B-D

B. Dolor severo o muy severo unilateral orbitario, supraorbitario y/o Paula
Reyes
temporal que duran de 15 minutos a 3 horas si no es tratado. Tomás
Lenin
C. Cefalea acompañada por al menos uno de los siguientes signos: do por,,
por
Sustenta
Vásquez
Carolina
o a, Dra.
Presentad
1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo hemilateral tomía
Neuroana
2. Congestión nasal y/o rinorrea hemilateral Lab.

3. Edema de párpado hemilateral

Migraña

4. Sudoración frontal y facial hemilateral

5. Miosis y/o ptosis hemilateral
6. Sensación de ansiedad o agitación
D. Los ataques tienen una frecuencia desde 1 a 8 veces al día.
E. No atribuida a otra enfermedad.

Problemas de Diagnóstico en la Migraña

Cuando la migraña presenta sintomatología que no va con los

parámetros establecidos o no muy claros el especialista debe recurrir a
métodos diagnósticos de imágenes para complementar su diagnóstico. En
los pacientes remitidos a un centro por un dolor de cabeza ya había tenido
un instrumental de exámenes antes de su visita. Estos incluyen examen
rayos-x del cráneo y la columna cervical (23%), tomografía axial
computarizada (26,7%), resonancia magnética nuclear (10,5%),

14
electroencefalogramas (20,7%), y aspectos químicos de la sangre (20,7%),
representados así en el siguiente gráfico:

Los datos antes expuestos son tomados del instituto italiano de dolores
de cabeza en base al 41% de los pacientes que para su diagnostico Paula
Reyes
ameritaban de otras herramientas diagnósticas. Por el gran tamaño clase Tomás
Lenin
socioeconómica de escasos recursos incluso un simple encefalograma se do por,,
por
hace inalcanzable para individuos de orígenes humildes, esto lo quise
Sustenta
Vásquez
agregar para denotar la diferencia entre nuestra población y una población Carolina
o a, Dra.
desarrollada. Presentad
tomía
Neuroana
Lab.
Migraña

Manejo de la Migraña

14
 Paula
Reyes
Tomás
Lenin
do por,,
por
Sustenta
Vásquez
Carolina
o a, Dra.
Presentad
tomía
Neuroana
Lab.
Migraña

Ya tratada la clasificación general de la migraña, en base a esta se

aplicaran los tratamientos que ameritan cada tipo de migraña.

Abordaje Terapéutico
Un aspecto fundamental en el tratamiento de la cefalea, y entre ellas la
migraña, es establecer una buena relación de confianza entre el paciente y
el médico. Son múltiples los fármacos disponibles en el mercado para el
tratamiento de la migraña, pero lo que es importante es conocerlos todos o,
en su defecto, uno de cada grupo terapéutico. El tratamiento se divide en
dos grandes niveles: 1) tratamiento farmacológico, que consta de

14
tratamiento de la crisis de migraña y de tratamiento profiláctico; y 2)
tratamiento no farmacológico, que casi siempre es de carácter profiláctico.

Tratamiento Farmacológico De La Crisis De Migraña

Como principio general, al igual que en cualquier otro tratamiento de

cualquier otra enfermedad, hay que elegir el fármaco más adecuado para el
tipo de migraña que padece el paciente en función de las características del
paciente y teniendo en cuenta las posibles contraindicaciones.

Podemos dividir el tratamiento de la crisis de migraña, dependiendo de

la intensidad de la misma, en tratamiento analgésico y tratamiento de los
síntomas acompañantes.
Paula
Reyes
Tomás

Para las crisis leves-moderadas los fármacos analgésicos más

Lenin
do por,,
por
apropiados son: Sustenta
Vásquez
— Paracetamol (1.000 mg VO). Carolina
o a, Dra.
Presentad
— Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES): tomía
Neuroana
— Aspirina (500 – 1.000 mg VO).
Lab.
Migraña

— Naproxeno sódico (500 – 1.000 mg VO o VR).

— Ibuprofeno (600 – 1.200 mg VO).

— Ketorolaco (10 mg VO o 30 mg IV-IM).

— Dexketoprofeno (25 – 50 mg VO).

— Diclofenaco sódico (50 – 100 mg VO o VR).

Y para los síntomas vegetativos asociados se recomiendan los

siguientes:

— Domperidona (10 – 30 mg VO).

— Metoclopramida (10 mg VO-IV-IM). Tiene mayor índice de

aparición de trastornos del movimiento, especialmente distonías.

14
 Es importante comentar que el mal uso o abuso de medicación
analgésica, en especial aspirina, paracetamol, metamizol magnésico,
codeína, meperidina o la combinación de ellos, desencadena con frecuencia
la cronificación de la cefalea en forma de migraña transformada con abuso
de analgésicos, como ya vimos anteriormente en el gráfico. Más adelante
hablaremos del tratamiento específico de esta última.

Para las crisis de migraña moderadas-intensas disponemos del clásico

tratamiento con derivados ergotamínicos y el grupo de los agonistas de los
receptores 1B/D de la serotonina, que han propuesto un gran avance en la
comprensión y tratamiento de la migraña.

Repasemos brevemente los conocimientos actuales acerca de los

receptores serotoninérgicos (5-HT). Existen al menos cinco subtipos de Paula
Reyes
receptores 5-HT conocidos: 5-HT1 (5-HT 1A, 1B/1D, 1C), 5-HT2, 5-HT3, 5- Tomás
Lenin
HT4 y 5-HT5, sobre los cuales aún se desconoce gran parte de su función y do por,,
por
localización. Se sabe que la estimulación de los receptores 5-HT 1B/1D y 5-
Sustenta
Vásquez
HT 1A es útil en la fase aguda de la migraña, mientras que si se actúa de
Carolina
o a, Dra.
manera antagonista sobre los receptores 5-HT2 y 5-HT 1C se consigue un Presentad
tomía
efecto profiláctico. Neuroana
Lab.
Migraña
• Agonistas 5-HT 1B/D. Son el grupo denominado triptanes y actúan
sobre los receptores 5-HT 1B/1D de los vasos intracraneales y
terminaciones nerviosas craneales. Son efectivos tanto como
analgésicos como para eliminar el componente vegetativo. Ejercen su
acción en cualquier momento de la crisis de cefalea. No se deben dar
durante el aura sino esperar al inicio de la cefalea. Tampoco se deben
administrar antes de que hayan pasado más de 24 horas del consumo
de ergotamínicos. Están contraindicados en casos de cardiopatía
isquémica e hipertensión arterial no controlada. Es importante hacer
notar que no se deben prescribir en casos de migraña basilar o
migraña hemipléjica o siempre que no se tenga claro el diagnóstico
de que el episodio actual sea una crisis de migraña más, en
referencia a la posibilidad del infarto migrañoso.

14
 — Sumatriptán VO 50 mg: 1–2 comprimidos en dosis inicial;
repetir si es necesario al cabo de 2 horas hasta una dosis
máxima de 300 mg/día.

— Sumatriptán Nasal 20 mg: se puede repetir una sola dosis

al cabo de 2 horas si no cede.

— Sumatriptán subcutáneo 6 mg: si no cede se puede

inyectar otra dosis al cabo de 2 horas.

— Zolmitriptán: se administra 2,5–5 mg VO pudiendo

repetirse la dosis si no hay control, no pasando de los 10
mg/día.

— Naratriptán: la dosis inicial es de 2,5 mg VO y, si no cede,

se puede tomar otra dosis sin pasar de los 5 mg/día. Tiene una
duración de acción de 24 horas, por lo que las recibidas
durante las siguientes 24 horas son menores.
Paula
— Rizatriptán: la dosis inicial es de 10 mg VO y de 5 mg en Reyes
los pacientes en tratamiento concomitante con Tomás
betabloqueantes. No sobrepasar de los 20 mg/día.
Lenin
do por,,
por
Sustenta
• Tartrato de ergotamina. También actúa sobre los receptores 5-HT. Vásquez
Carolina
Cada vez más en desuso desde la aparición de los triptanes, en parte o a, Dra.
Presentad
debido a la facilidad con la que aparece dependencia y habituación tomía

con efecto rebote. No obstante, es un fármaco muy eficaz para la

Neuroana
Lab.
crisis de migraña. La dosis inicial es de 1–2 mg VO o VR, pudiéndose
Migraña

repetir la dosis tras 1 hora hasta un máximo de 4 mg/día y 6

mg/semana. Como ya hemos comentado, no se debe dar con
triptanes y está contraindicado en casos de cardiopatía isquémica o
hipertensión arterial mal controlada.

Tratamiento Farmacológico Profiláctico De La Migraña

El tratamiento profiláctico de la migraña está indicado en aquellos

pacientes con migrañas que interfieran en su vida cotidiana de manera
importante o que les resulten incapacitantes, bien por su intensidad o por
su frecuencia. Se suele recomendar en pacientes con más de dos crisis
mensuales de migraña. El tratamiento profiláctico suele tardar entre dos y
seis semanas en ejercer su acción, y su administración se debe mantener de
tres a seis meses. Los fármacos más utilizados son los siguientes:

14
• Betabloqueantes. Están particularmente indicados cuando asocian
enfermedades como hipertensión arterial, temblor, hipertiroidismo y
ansiedad. No se deben dar en pacientes con asma, insuficiencia
cardíaca, bradicardia ni bloqueos cardíacos.

— Propanolol, en dosis de 40–160 mg/día en 2 ó 3 tomas.

— Atenolol, administrando 50–100 mg/día.

— Otros como nadolol y metoprolol.

• Calcioantagonistas. No se deben administrar en pacientes con Paula

Reyes
insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, arritmias ni insuficiencia Tomás
Lenin
hepática o renal. do por,,
por
Sustenta
Vásquez
— Flunaricina, 2,5 mg, 1 ó 2 comprimidos en la cena. Carolina
o a, Dra.
— Nicardipino, en dosis de 40–60 mg/día en dos dosis.
Presentad
tomía
Neuroana
— Otros como nimodipino, verapamilo o diltiazem. Lab.
Migraña

• Antidepresivos tricíclicos. Son un grupo de fármacos de segunda

línea. Están especialmente indicados en pacientes con componente
ansioso-depresivo asociado.

— Amitriptilina, en una sola dosis nocturna con una pauta

ascendente hasta llegar a los 10–75 mg/día.

— Imipramina, del mismo modo oscilando las dosis entre 25–

75 mg/día.

• Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la

serotonina. También son fármacos de segunda línea, pero suelen ser
mejor tolerados que los tricicíclicos.

— Sertralina, 50 mg/día.

— Paroxetina, 20 mg/día.

• Antiserotoninérgicos. Son fármacos de tercera línea, debido a sus

efectos secundarios.

14
 — Metisergida. Ejerce su acción sobre los receptores 5-HT2 y
5-HT 1C de forma antagonista. Las dosis empleadas son de 2–6
mg/día. Se debe suspender si después de 3 semanas no se ha
observado mejoría. Si es eficaz se administrará durante 6
meses, siendo preciso suspenderlo durante 3 semanas antes
de iniciar un nuevo ciclo.

Es un potente vasoconstrictor, por lo que está contraindicado

en pacientes con enfermedad arterioesclerótica, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial,
insuficiencia cardíaca, renal o hepática.

— Pizotifeno. Se administran dosis de 25 –75 mg/día. Actúa

de manera agonista sobre los receptores 5-HT 1B/1D y 5-HT Paula
1A. Reyes
Tomás
— Ciproheptadina. Su mecanismo de acción es similar al de Lenin
do por,,
por
la metisergida y además tiene actividad antihistamínica. La Sustenta
Vásquez
dosis es de 4 mg/6–12 horas. Su uso está más extendido en la Carolina
o a, Dra.
población infantil. Presentad
tomía
Neuroana
• Ácido valproico. Su utilización está poco extendida, siendo un Lab.
Migraña
fármaco de segunda línea. Se ha visto que es más efectivo en los casos
de migraña intensa, pero es poco eficaz en los casos leves-moderados.
La dosis es de 400–1.500 mg/día repartidos en 2 ó 3 tomas.
• AINES. Son útiles en el tratamiento sintomático y como profiláctico.
Se puede utilizar cualquiera de los expuestos con anterioridad, pero el
más usado es el naproxeno en dosis de 500–1.000 mg/día. No se deben
asociar con fenacetina ni paracetamol, debido al peligro de aparición de
nefropatía por analgésicos.

Tratamiento No Farmacológico De La Migraña

Las bases fundamentales del tratamiento no farmacológico son evitar o

eliminar los factores desencadenantes, individuales para cada paciente, de
la crisis de migraña, como los alimentos o el estrés, el sueño y una dieta
equilibrada, que son otros aspectos comunes fundamentales.

14
 Técnicas de rehabilitación pretenden controlar actividades fisiológicas
de funciones corporales inconscientes mediante estímulos visuales o
auditivos. En la migraña se les enseña a los pacientes a aumentar la
temperatura de las manos, con lo que se consigue disminuir el tono
simpático y atenuar la cefalea. Su actividad no ha sido lo suficientemente
contrastada.

Otros procedimientos utilizados con distinta eficacia son la acupuntura,

la administración de vitamina B12 y magnesio como profilaxis, y este último
también en la crisis de cefalea.

Paula
Reyes
Tomás
Tratamiento De La Migraña En Circunstancias Lenin

Especiales
do por,,
por
Sustenta
Vásquez
Migraña y embarazo Carolina
o a, Dra.
Presentad
Durante el embarazo el 70% de las mujeres migrañosas presenta una
tomía
Neuroana
mejoría en la frecuencia e intensidad de las crisis de migraña e incluso una Lab.
Migraña
remisión completa, sobre todo en el tercer trimestre. Es más frecuente la
mejoría en los casos de mujeres que presentaban migrañas menstruales
previas al embarazo. El problema diagnóstico y terapéutico ocurre en los
casos que empeoran con la gestación (20%) o, peor aún, en los que se
inician en este periodo (10%), y sobre todo si asocian aura. Los principales
diagnósticos diferenciales son preclampsia y los distintos trastornos
vasculares. Los estudios de imagen con radiaciones ionizantes están
contraindicados hasta el octavo o noveno mes de gestación, siendo la
técnica de elección la resonancia magnética.

Tratamiento: en los casos de empeoramiento o inicio de la migraña la

paciente debe ser controlada y estudiada de manera conjunta por el
obstetra y el neurólogo. Como norma general debe evitarse, en lo posible, la
utilización de fármacos, haciendo hincapié en la eliminación de factores
precipitantes y un hábito saludable de vida.

14
 Si son necesarias medidas farmacológicas podemos recurrir al
paracetamol. Los AINES se pueden administrar excepto en el tercer
trimestre. Fármacos antieméticos como la metoclopramida y la
domperidona no suponen ningún riesgo. El tratamiento profiláctico no debe
prescribirse salvo en casos muy excepcionales, utilizando para ello los
betabloqueantes (suspenderlos dos semanas antes del parto) o los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

Migraña y anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales son uno de los grupos farmacológicos en los

que se ha constatado una clara relación con la migraña aumentando la
intensidad, frecuencia y aparición de aura, así como un mayor riesgo de
complicaciones de la migraña. Se ha visto que aumentan la agregabilidad Paula
Reyes
plaquetaria y la tensión arterial. El uso de fármacos profilácticos de la Tomás
Lenin
migraña, como los antagonistas del calcio, puede disminuir la eficacia de los do por,,
por
anticonceptivos como norma general a este respecto hay que saber que la
Sustenta
Vásquez
migraña no es una contraindicación para
Carolina
o a, Dra.
Presentad
el uso de anticonceptivos orales y que los más aconsejables son los
tomía
Neuroana
preparados de estrógenos y gestágenos a dosis bajas. En casos concretos
Lab.
Migraña
puede ser necesaria la retirada de los anticonceptivos.

Migraña y menstruación

Es la denominada migraña menstrual. Es un concepto aún no bien

definido, pero podríamos decir que son los casos de crisis de migraña en los
que es evidente una clara relación con determinados momentos del ciclo
menstrual. El momento más habitual es durante las 24–48 horas previas al
inicio de la menstruación y hasta el final de la misma. Para hablar de
migraña menstrual se requiere que más del 90% de las crisis de la paciente
ocurran durante este periodo. Otro momento en el que es frecuente la
aparición de cefalea es en las proximidades de la menstruación. Por todo
ello, se deduce que son los cambios bruscos de las distintas
concentraciones de hormonas sexuales y gonadotrofinas los que actúan de
alguna manera sobre el desencadenamiento de la crisis de migraña.

14
 Tratamiento: la estrategia más útil para el tratamiento de la migraña
menstrual consiste en la profilaxis con AINES administrados desde los 2–3
días previos al inicio de la menstruación hasta el final de la misma. Una vez
instaurada la crisis de cefalea el tratamiento de elección es el sumatriptán,
ya que el grupo de los analgésicos y los antieméticos suele ser insuficiente.

Migraña Crónica

Recordemos que el 80% de los casos están producidos por un abuso de

analgésicos.

Si existe el componente de abuso de analgésicos, el primer paso es

explicar bien al paciente que la causa de su cefalea es ésta y que todo
intento terapéutico pasa por su supresión brusca (salvo barbitúricos o Paula
benzodiacepinas). Hay que advertirle de la frecuente aparición del llamado
Reyes
Tomás
síndrome de abstinencia (aumento de la cefalea, náuseas, vómitos, Lenin
do por,,
por
ansiedad, diarrea, calambres...), que suele ser la principal causa de Sustenta
Vásquez
abandono del plan terapéutico. Para prevenirlo se utilizan AINES, y en Carolina
o a, Dra.
particular el naproxeno o ketoprofeno, cada 8 horas durante 15 días Presentad
asociados a protectores gástricos, dosis bajas de benzodiacepinas y
tomía
Neuroana
domperidona. Al mismo tiempo se debe iniciar un tratamiento profiláctico
Lab.
Migraña
durante varios meses con amitriptilina (50–75 mg/día), paroxetina o
sertralina en las dosis ya comentadas.

Si se trata de una migraña transformada sin abuso de analgésicos,

procederemos de manera similar, aunque no suelen ser necesarios las
benzodiacepinas ni la domperidona.

Una vez resuelta la cronificación retomaremos el caso como una

migraña más y estableceremos la estrategia adecuada a las características
del paciente.

14
 Paula
Reyes
Tomás
Lenin
do por,,
por
Sustenta
Vásquez
Carolina
o a, Dra.
Presentad
tomía
Neuroana
Lab.
Migraña

Conclusión

L
a buena relación médico-enfermo es uno de los factores más
importantes para el abordaje terapéutico de estos pacientes. Hay
que recordarle al paciente que la migraña es una enfermedad

14
crónica genéticamente determinada y para la cual aún no existe
tratamiento curativo. Le explicaremos que el principal objetivo es conseguir
volver a la fase de episodios de migraña y desde ahí tratar de disminuir la
frecuencia e intensidad de los mismos. La identificación de estos pacientes
es importante, ya que deben ser tratados por un neurólogo.

Los pacientes con migraña son pacientes que representan un alto

porcentaje de los pacientes que ingresan día a día a nuestras emergencias.
La SESPAS le ha asignado el título de emergencias de tercer y cuarto grado
a las que se presentan con los ataques o llamadas también crisis
migrañosas.

Así pues el conocimiento de la migraña es de vital importancia,

especialmente en nosotros que somos el cambio generacional, y no solo Paula
Reyes
eso, evidencias indican que la migraña es el principal desencadenante de Tomás
Lenin
infartos cerebrales, y su conocimiento en urgencias nos indica cómo do por,,
por
tratarlos.
Sustenta
Vásquez
Carolina
o a, Dra.
La migraña se inicia casi siempre en la adolescencia, con el paso de los Presentad
años suele perder sus rasgos característicos y los fenómenos
tomía
Neuroana
acompañantes.
Lab.
Migraña

Es imprescindible estudiar cada paciente y buscar posibles factores

desencadenantes, para poder suprimirlos como primer paso para su
tratamiento.

El costo de la migraña es significativamente elevado, tanto por la

comorbilidad que presentan los pacientes migrañosos (5 veces superior a
los controles, según diferentes estudios) como por los efectos negativos
sobre la productividad escolar o laboral y sobre las relaciones sociales o
familiares.

14
 La migraña determina una disminución en la calidad de vida del
paciente, incluso superior a la de otros pacientes afectos de patologías
crónicas, como la diabetes, hipertensión arterial y la osteoartritis.

Los pacientes con migraña se pueden diagnosticar con la práctica de

una buena anamnesis y exploración física y neurológica.

Paula
Reyes
Tomás
Lenin
do por,,
por
Sustenta
Vásquez
Carolina
o a, Dra.
Presentad
tomía
Neuroana
Lab.
Migraña

Bibliografía

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14