Universidade Federal do Rio de Janeiro

Centro de Cincias da Sade

Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Sade Coletiva - IESC
Departamento Medicina Preventiva
Disciplina de Epidemiologia

Histria Natural das Doenas e

Nveis de Aplicao de Medidas
Preventivas

Histria Natural das Doenas

o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo as inter-relaes do
agente, do suscetvel e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento,
desde as primeiras foras que criam o estmulo patolgico no meio ambiente, ou qualquer outro
lugar, passando pela resposta do homem ao estmulo, at as alteraes que levam a um
defeito, invalidez, recuperao ou morte (Leavell & Clark, 1976).

2 perodos seqenciados: Perodo pr-patognico e Perodo patognico

Inter-relao entre
AGENTE,
SUSCETVEL e
AMBIENTE
estmulo doena

Morte
defeito, invalidez
Horizonte clnico

sinais e sintomas

alteraes dos tecidos

interao -->suscetvel - estmulo Reao -->
RECUPERAO

Pr-patognese

Patognese

Perodo pr-patognico

Trade epidemiolgica das doenas

Hospedeiro
Idade;
Sexo;
Estado civil;
Ocupao;
Escolaridade
Caractersticas genticas
Histria patolgica pregressa
Estado imunolgico
Estado emocional
Agente
Biolgicos (microrganismos)
Qumicos (mercrio, lcool,
medicamentos)
Fsicos (trauma, calor, radiao)
Nutricionais (carncia, excesso)

Hospedeiro

Vetor
Agente

Ambiente

Gordis,L.2000. Epidemiology

Ambiente
Determinantes fsico-qumicos
(temperatura, umidade, poluio,
acidentes)
Determinantes biolgicos (acidentes,
infeces)
Determinantes sociais (comportamentos,
organizao social)

Determinantes da doena Coronariana

Fatores relacionados
ao hospedeiro

Agentes

Fatores Ambientais

Sexo (M>F)

Alta LDL-colesterol

Disponibilidade de
cigarros

Idade

Baixa HDL-colesterol

Tobacco ads

Sedentarismo

Tabagismo

Menor acesso a
comidas saudveis

Obesidade

Hipertenso arterial

Szklo, 2004

Histria Natural e Preveno de Doenas

Inter-relao entre
AGENTE,
SUSCETVEL e
AMBIENTE
estmulo doena

Morte
defeito, invalidez
Horizonte clnico

sinais e sintomas

alteraes dos tecidos

interao -->suscetvel - estmulo Reao -->
RECUPERAO

Perodo Pr-patognese
Promoo Proteo
de sade especfica
Preveno primria

Perodo de patognese
Diagnstico Limitao de
reabilitao
precoce e incapacidade
tratamento
imediato
Preveno secundria
Preveno terciria

Nveis de Aplicao das Medidas Preventivas

HISTRIA NATURAL DAS DOENAS E NVEIS DE APLICAO DE MEDIDAS PREVENTIVAS

Ponto mais
precoce em que
deteco
possvel
Incio da
exposio a
fatores de
risco

Incio
biolgico da
enfermidade

Deteco
precoce (se
possvel), ou

Deteco
baseada em
sintomas ou
sinais que
ocorrem no
incio da
fase clnica, ou

Deteco
baseada em
sintomas e
sinais, que
ocorre com
atraso depois do
incio da fase
clnica

Preveno da
exposio
Cessao da
exposio

PREVENO SECUNDRIA
(rastreamento)
PREVENO TERCIRIA

PREVENO PRIMRIA

Szklo, 2004

Morte

Nveis de Aplicao de Medidas

Preventivas e Estratgias de Preveno
Preveno Primria
Estratgias para prevenir a exposio ao fator de risco (ex: tabagismo; ingesto de
gorduras) ou para promover sua cessao (tratamento para deixar de fumar).
Preveno Secundria

Diagnstico Precoce
rastreamento (screening) para identificar a

doena num estgio inicial e ento melhorar o seu prognstico
(aumentar a probabilidade de cura ou prolongar o tempo de
sobrevida) Ex: papanicolau para deteco precoce de cncer de
crvix uterino
Preveno Terciria
Preveno de incapacidade atravs de medidas destinadas reabilitao. Ex: o
processo de reeducao e readaptao de pessoas com defeitos aps acidentes
ou devido a seqelas de doenas.

Preveno primria:
Taxas de mortalidade ajustada por idade para Cncer
de Pulmo* em homens, segundo a histria de
tabagismo, 1952
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Never sm

Smk

Stop<1yr

Stop1-10

*Exceto adenocarcinoma.
Fonte: Hammond & Horn, JAMA 1958;166:1294

Stop10+

Outro conceito importante na Preveno Primria: causas proximais e distais

Exemplo: Hipertenso como fator de risco do acidente vascular cerebral
Outras causas componentes (fatores genticos?)
Consumo de
sal e calorias
Classe Social
baixa

obesidade

Hipertenso
arterial

Exerccio
fsico
Stress?

causas distais
estratgia populacional

No diagnstico
-ouNo tratamento
-ouNo controle
causas proximais
estratgia de alto risco

Acidente
Vascular
Cerebral

Estratgia de alto risco: identificao e tratamento de

pacientes com hipertenso grave
Hipertenso
arterial

Acidente Vascular
Cerebral

Causa proximal

Nmero de indivduos

Hipertenso moderada

PA moderada:
a fora de associao entre HA e
AVC mais baixa (RR baixo)
Entretanto, existem muito mais
pessoas sob esse risco, PA
moderada(RA alto)

Hipertenso grave

PA grave:
a fora de associao entre HA e
AVC mais alta (RR alta)
Entretanto, existem muito menos
pessoas sob esse risco, PA grave
(RA baixo)

Presso arterial sistlica (mmHg)

Mais baixa

Mais elevada

Szklo, 2004

Estratgia Populacional: baixa de presso arterial em toda a populao

Causas distais
Classe Social

Consumo de sal
e calorias
obesidade

Hipertenso
arterial

AVC

Exerccio
fsico

O deslocamento da
curva de PA para
esquerda beneficiaria
no s aqueles com HA
moderada mas tambm
os indivduos com HA
grave

Nmero de indivduos

Stress?

PA moderada:
a fora de associao entre HA
e AVC mais baixa (RR baixo)
Hipertenso moderada
Entretanto, existem muito mais
pessoas sob esse risco, PA
moderada(RA alto)

Hipertenso grave

Presso arterial sistlica

Szklo, 2004

Hipert. moderada e severa

Nmero de indivduos

Hipert. moderada e severa

Presso arterial sistlica

Mais baixa

Mais elevada

Presso arterial sistlica

Mais baixa

ANTES

Mais elevada

DEPOIS

ESTRATEGIA POPULACIONAL

Szklo, 2004

Preveno secundria: Programas de

Rastreamento
Importante para a prtica clnica e sade pblica;
objetivo: beneficiar os indivduos com a deteco precoce da
doena;

a doena pode ser detectada precocemente?

especificidade e sensibilidade e valor preditivo do teste
qual a gravidade do problema para os falsos positivos?
qual o custo (financeiro e emocional) da deteco precoce?
Os pacientes foram lesados pelo teste de rastreamento?
os indivduos com doena detectada precocemente se beneficiaram dessa
deteco precoce e existe um benfcio global para aqueles que foram
rastreados?

HISTRIA NATURAL DAS DOENAS

Szklo, 2004

Ponto mais
precoce em que
deteco
possvel
Incio da
exposio a
fatores de
risco

Incio
biolgico da
enfermidade

Deteco
precoce (se
possvel), ou

Deteco
baseada em
sintomas ou
sinais que
ocorrem no
incio da
u
fase clnica, o

Deteco
baseada em
sintomas e
sinais, que
ocorre com
atraso depois do
incio da fase
clnica

Morte

Tempo de antecipao

Perodo pr-clnico detectvel

Ponto biolgico = quando o tratamento mais efetivo; ponto

aps o qual o diagnstico resulta em pior prognstico
Tempo de antecipao (lead time)- intervalo pelo qual o tempo do
diagnstico antecipado pelo rastreamento.

Tempo de Antecipao
Diagnstico usual

bito

A
B
C
D
Diagnstico precoce

bito atrasado
adiou
no bito evitou
Rastreamento beneficou?

Durao total da enfermidade= 6 anos

tico Tempo de
s

gn
Dia ecoce antecipao= 3
Incio biolgico
pr
anos

Paciente A

Morte

Sobrevida= 5 anos

Paciente B
|ncio biolgico

Diagnstico baseado em
sinais e sintomas

Morte

Sobrevida= 2 anos

Sobrevida do paciente A (5 anos) tempo de antecipao (3 anos) = Sobrevida do

paciente B (2 anos)
A fim de se inferir que a sobrevida do paciente A melhor do que a do paciente B, seria necessrio que a
sobrevida do paciente A tempo de antecipao > sobrevida do paciente B

Szklo, 2004

Efetividade do rastreamento:
1) Voluntrios ao rastreamento - pessoas mais preocupadas com a
sade, talvez tenham menor probabilidade de ter a doena;
2)seleo prognstica (length- biased sampling)
HND - contnua - durao da fase pr-clnica diretamente
proporcional a fase clnica:
maior a fase clnica --> maior a probabilidade de ser rastreada
melhor prognstico
3) tempo de antecipao

Melhor efetividade do
rastreamento?

4) Overdiagnosis Bias - missclassification no rastreamento tcnicas de rastreamento mais sensveis aumentam a

probabilidade dos indivduos serem classificados como doentes
erroneamente (falsos positivos) - se no so verdadeiramente
doentes, provavelmente tero uma maior sobrevida.

Preveno terciria
1.
2.
3.
4.

Reabilitao (impedir a incapacidade total);

fisioterapia;
terapia ocupacional;
emprego para o reabilitado.

Ex: Preveno das Toxicodependncias

refere-se interrupo da toxicodependncia com o cuidado de
que no se verifique uma perda de capacidades, total ou parcial,
impeditivas da sua reintegrao social, assim como s
intervenes orientadas para essa mesma reintegrao social
necessria para que se minimize as possibilidades de
reinstalao da toxicodependncia nos indivduos. Este nvel da
preveno tambm designado por reabilitao ou reinsero.