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PSICOLOGIA INTEGRAL MEXICANA

Avenida Amricas #71 Int.101 Col. Morelos,


Uruapan, Michoacn Cp:60050
Telfono: 452-115-7442
psicimex@gmail.com

ADIS IV

INICIO:______________
FINAL:______________
RESULTADO:______________
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________________________
_______________________

1. Ha experimentado alguna vez un incremento de ansiedad tan elevado y en tan breve plazo que le hizo
pensar que le estaba ocurriendo algo?

S
/ NO
2.1. En qu situacin/es ha tenido esas sensaciones?

2.2 Esas sensaciones, o ese incremento de ansiedad elevado han aparecido como llovida del cielo, o
estando a solas en casa, o en situaciones en las que no esperaba que sucediesen?
S

/ NO

Si el paciente indica que los sntomas de angustia aparecen nicamente en situaciones especficas como hablar en pblico, alturas,
conducir, etc., es necesario seguir preguntando para determinar si los sntomas aparecen de forma inmediata a la exposicin a la
situacin.

2.2. Cuando se enfrenta a la situacin fbica, la ansiedad aparece de inmediato en cuanto se presenta la
situacin, o a veces es demorada, o inesperada?
Demorada: S

/ NO

Si S a 2.2 o 2.3 o si la existencia de sntomas de angustia es dudosa, continuar preguntando. De lo contrario, pasar al trastorno de
ansiedad generalizada.

3.1 Cunto tiempo tarda la ansiedad en llegar a su punto mximo?


________minutos
3.2 Cunto tiempo permanece la ansiedad en su punto mximo?
________minutos
4. Intente recordar la primera vez que experiment esta sensacin.
4.1 Cundo ocurri? Edad, estacin del ao, hora?
4.2. Dnde se encontraba usted?
4.3. Qu estaba haciendo en esos momentos
4.4. Haba consumido algn tipo de droga, medicamento,
caf o algn estimulante? Especificar.
4.5. Se encontraba fsicamente enfermo? Si es mujer,
haba tenido la regla o estaba a punto de tenerla?
4.6. Estaba solo o acompaado?
4.7. Qu fue lo primero que pens al comenzar a
encontrarse mal?
4.8. Qu fue lo primero que pens al comenzar a
encontrarse mal?
4.9. Qu sensaciones corporales tuvo durante ese
episodio?
4.10. Qu es lo que usted tema que le pudiese ocurrir?

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4.11. En una escala de 0 a 100, qu grado de creencia tena de que aquello le poda suceder?
Pensamiento

Creencia (0-100%)

1
2
3

4.12. Qu hizo en ese momento? Cul fue su


reaccin?
4.13. Intent aliviar o escapar de su ansiedad
de algn modo? Cmo?
4.14. Cmo reaccionaron las personas que
estaban con usted?
4.15. Se sinti usted aliviado o agobiado por la
reaccin de las otras personas?
4.16. Cunto tiempo dur el momento en que
usted se encontraba ms ansioso y con miedo a
que le sucediese algo terrible?
4.17. Cunto tiempo transcurri hasta que
usted se encontr bien?
4.18. En los meses o semanas anteriores a su
primer ataque, tena algn problema o le
suceda algo que le estuviese produciendo un
importante grado de ansiedad?
4.19. Igualmente, presentaba algn problema
fsico u orgnico? (problemas en el odo interno,
hipertiroidismo, prolapso de la vlvula mitral,
embarazo, hipoglucemia, disfuncin de la
articulacin temporomandibular).
5. Desde esa primera ocasin, cmo han ido
evolucionando los ataques de pnico? cul ha
sido la frecuencia habitual? Han trascurrido
largos perodos de tiempo en que no ha
padecido ataques?

5.1 Cundo han sido ms graves las crisis?


Desde..........................................................
Hasta..........................................................
Qu hizo que esas crisis fueran las ms graves que ha tenido?
...............................................................................................................................................................................
6. Ha tenido algn ataque de pnico durante la ltima semana? Cuntos?
7. Y durante el ltimo mes? Cuntos aproximadamente?

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8. Y durante los ltimos seis meses?


9. En caso de que no hay tenido ningn ataque de pnico durante los ltimos seis meses, cunto tiempo
hace que no experimenta uno?
10. Podra describir cmo fue su ltimo ataque de pnico?
11. Cmo valorara usted, en una escala de 0 a 10, la intensidad media de sus ltimos ataques?.
0

MINIMO INTENSIDAD

10

MAXIMA INTENSIDAD

12. Tanto en estos ltimos ataques de pnico, como en los ataques ms intensos que usted ha tenido, en
qu grado ha experimentado los siguientes sntomas?
0
NADA

2
CASI NADA

4
ALGO

6
BASTANTE

8
MUCHO

Ataques recientes

10
MUCHISIMO

Ataques Ms intensos

1. Palpitaciones
2. Sudoracin
3. Temblores o sacudidas
4. Sensacin de ahogo o falta de aliento
5. Sensacin de atragantamiento
6. Opresin o malestar en el pecho
7. Nuseas o molestias abdominales
8. Inestabilidad, mareo o desmayo
9. Desrealizacin o despersonalizacin
10. Miedo a perder el control o a volverse loco
11. Miedo a morir
12. Sensacin de entumecimiento u hormigueo
13. Escalofros o sofocaciones.

13. Existen ciertos factores que le predispongan en mayor o menor medida a tener un ataque de pnico?.
Ctelos.
14. Durante el perodo comprendido entre ataques, padece usted un grado de ansiedad ms elevado del
habitual o se encuentra continuamente preocupado por el prximo ataque? En qu grao se ha preocupado
en el ltimo mes?.
0
ninguna
preocupacin
o miedo

2
preocupacin
raras
veces/poco
miedo

4
preocupacin
ocasional/miedo
moderado

6
preocupacin
frecuente/miedo
severo

8
preocupacin
constante
miedo
extremo

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15. Anticipa a menudo la posibilidad de sufrir un ataque antes de hacer alguna actividad o de ir a algn
lugar?
16. En alguna ocasin al dormir se ha despertado con una crisis de ansiedad?

S
/ NO
Si S, cundo ocurri? Desde............. ....... Hasta .....................
Con qu frecuencia? ..........por la noche ........... noches por semana
17. Ha habido periodos en los que las crisis fuesen menos intensas o menos frecuentes?
Qu estaba ocurriendo en su vida? Cmo
Cmo volvieron? Cambios en las
lo super? Disminuy e estresor o
circunstancias vitales? En la relacin con el
desarroll estrategias de afrontamiento?
estresor?

Cuando: Desde-Hasta mes y ao

18. Cmo maneja las crisis ahora?


19. Con independencia de los ataques de pnico, qu grado de ansiedad general ha experimentado usted
durante la semana pasada siguiendo una escala de 0 a 10?.

NADA

CASI NADA

ALGO

BASTANTE

MUCHO

10
MUCHISIMO

20. Considera que se preocupa excesivamente por su salud y que tiende a interpretar de forma muy
negativa cualquier sensacin que se le presenta? Si la respuesta es afirmativa, cundo se comporta usted
as?.
21. Cree que presta una excesiva atencin a su funcionamiento fisiolgico (ritmo cardaco, respiracin,
estabilidad/inestabilidad...)?.
22. Evita algn tipo de situacin o de actividad por miedo a padecer un ataque de pnico? Cules?.
23. Indique a continuacin las principales conductas que usted evita por miedo a un que de pnico y que le
gustara ser capaz de realizar con el fin de mejorar su vida cotidiana. Intente valorar el grado de dificultad
que para usted tienen tales conductas, as como el grado de evitacin /temor para cada una de ellas
siguiendo la siguiente escala de 0 a 10.
0
NADA

2
CASI NADA

4
ALGO

6
BASTANTE

8
MUCHO

10
MUCHISIMO

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PENSAMIENTO

EVITACIN (0 A 10)

TEMOR (0-10)

1
2
3
4

24. Existen ciertos factores que influyen en la dificultad que para usted conllevan las conductas descritas
anteriormente?. Diga cules son esos factores (moduladores), as como el grado de evitacin y temor que
provocan respecto de las conductas objetivo.
Conducta 1:

EVITACIN (0 A 10)

TEMOR (0-10)

Conducta 2:

EVITACIN (0 A 10)

TEMOR (0-10)

Conducta 3:

EVITACIN (0 A 10)

TEMOR (0-10)

Conducta 4:

EVITACIN (0 A 10)

TEMOR (0-10)

Modulador 1.
Modulador 2.
Modulador 3.
Modulador 4.

Modulador 1.
Modulador 2.
Modulador 3.
Modulador 4.

Modulador 1.
Modulador 2.
Modulador 3.
Modulador 4.

Modulador 1.
Modulador 2.
Modulador 3.
Modulador 4.

25. En general, qu grado de malestar subjetivo le genera su problema de ansiedad?.


0
NADA

2
CASI NADA

4
ALGO

6
BASTANTE

8
MUCHO

10
MUCHISIMO

26. Valore en una escala de 0 a 10, en qu medida interfiere su problema de ansiedad en las siguientes reas
de su vida.
0
NADA

2
CASI NADA

4
ALGO

6
BASTANTE

8
MUCHO

10
MUCHISIMO

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Trabajo
Vida social
Tiempo libre
Relacin de pareja
Vida familiar
A nivel global

27. qu tratamientos psicolgicos y psiquitricos ha seguido para solucionar este problema? Cul es su
valoracin de estos tratamientos?
28. Est tomando en estos momentos alguna medicacin? Cul y en qu dosis?.
29. A qu atribuye usted o cul cree que es la causa de su problema de ansiedad?
30. De acuerdo con la siguiente escala de 0 a 10, indique el nmero que mejor refleje su opinin respecto a:
0
NADA

2
CASI NADA

4
ALGO

6
BASTANTE

8
MUCHO

10
MUCHISIMO

A)El grado de confianza en la eficacia de los tratamientos psicolgicos en general


B)El grado de confianza en mejorar globalmente como consecuencia del tratamiento que aqu puede recibir
C)El grado de confianza en mejorar en cada una de las conductas objetivo como consecuencia del tratamiento
Conducta 1
Conducta 2
Conducta 3
Conducta 4

31. Existe alguna cosa directamente relacionada con sus ataques de pnico que considere importante y que
ni le haya preguntado?
32. Slo para el entrevistador. Teniendo en cuenta la informacin recabada con anterioridad , evaluara el
estado global de este paciente como:
1. Normal
2. Ligeramente perturbado
3. Moderadamente perturbado
4. Bastante perturbado
5. Severamente perturbado
6. Muy gravemente perturbado

Nombre________________________________________________________________________
Cedula Profesional_______________________________________________________________
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FIRMA Y SELLO