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Tableau 1 : Principaux arguments sur lesquels reposent les recommandations en matire de traitement du
diabte de type 1
Avantages
par rapport
Objectifs glycmiques
stricts : HbA1c7%
Type dinsuline
Analogue rapide
(lispro, aspart, glulisine)
Analogue lent
(glargine, detemir)
Schma dinsulinothrapie
Schma dissoci dit basalbolus (avec 1ou 2 injections
dinsuline daction prolonge et
une injection dinsuline rapide
avant chaque repas ou par pompe
insuline)
Modalit dadministration de
linsuline
Continue par pompe insuline
Education thrapeutique
Formation intensive et structure
la gestion du diabte
Insulinothrapie fonctionnelle
(ajustement des doses dinsuline
en fonction de lapport en glucide
des repas [qui peut tre variable])
Autosurveillance glycmique
intensive
(4-6 contrles/jour, pr et postprandiaux)
moins stricts
insuline NPH
information ou
formation pisodique
non structure
Plan alimentaire fixe et
doses dinsuline ~fixes
insuline humaine
ordinaire
moins intensive
(3/j, prprandiaux
principalement)
linsuline pour pompe implantable (INSUPLANT) destine la voie intrapritonale est concentre 400ui/ml
seringues
avec aiguille sertie microfine (Ex: seringues BD microfine +), striles, jetables, gradues en units, utilisant
l'insuline en flacon, permettant le mlange d'insulines compatibles.
leur utilisation est quasiment abandonne au profit des stylos.
Les schmas dinsulinothrapie par multi-injections
Diffrents schmas d'insulinothrapie peuvent tre proposs. Ils comportent tous une injection d'insuline
rapide avant chacun des 3 principaux repas, assurant l'insulinisation post-prandiale (insuline prandiale). Ils
diffrent par le type d'insuline, le nombre et les horaires des injections de l'insuline assurant l'insulinisation
basale minimale, en particulier distance des repas et la nuit (insuline basale). On parle de schma "basal-bolus"
par analogie avec le traitement par pompe insuline.
L'utilisation exclusive d'analogues, rapides et lents, est dsormais la rgle, lusage de linsuline ordinaire, de
la NPH ou des premix restant cantonn des situations particulires.
Les principaux schmas dinsulinothrapie en multi-injections utiliss dans le diabte de type 1 sont
prsents ci-dessous.
il sagit en fait danalogue rapide de linsuline (aspart ou lispro) en suspension avec des cristaux de sulfate de
protamine
boutons
Rservoir:
insuline
ultrarapide
cran
boitier
pile
moteur
lectronique
peau
cathter: tubulure + aiguille
Principes du traitement :
L'insuline est administre en continu 24h/24h. Ce dbit de
base a pour but de maintenir les glycmies normales et stables
durant les priodes o le patient est jeun, notamment entre les
repas.
Avant chaque repas, le patient dclenche manuellement des injections d'insuline (bolus) dont le but est
d'obtenir un bon contrle des glycmies post-prandiales.
Les pompes actuelles sont toutes programmables. Ainsi, en fonction de ses besoins et de ses rsultats
glycmiques, le patient peut enregistrer diffrents dbits qui seront automatiquement administrs au cours de la
journe.
Avantages :
Le mode d'administration continue de l'insuline et l'utilisation exclusive d'insuline rapide, qui procurent une
grande rgularit de rsorption de l'insuline (et donc de rsultats), coupls la finesse des ajustement de dbits
possibles confrent au traitement par pompe une supriorit mtabolique dmontre dans le diabte de type 1 sur
le traitement par multi-injections:
amlioration de l'quilibre glycmique (HbA1c, moyenne glycmique),
quilibre glycmique plus stable et plus reproductif d'un jour l'autre,
rduction de la frquence d'hypoglycmies, en particulier les hypoglycmies svres, et des hyperglycmies.
Le traitement par pompe se traduit galement par une amlioration de la qualit de vie du patient:
souplesse des horaires de prises alimentaires et des horaires de vie en gnral,
rduction du nombre d'injections (l'emplacement de l'aiguille du cathter est chang tous les 3 jours),
gestion des activits imprvues facilite (avec la possibilit de rduire temporairement le dbit de base au
dernier moment).
Risques et inconvnients :
le port de la pompe (+++) : l'origine de la majorit des refus du traitement, gnant ou inadapt lors de
certaines activits (les sports de contact et aquatiques), amlior par l'utilisation de cathters dconnectables
les incidents techniques : pouvant tre l'origine de carence en insuline rapide et majeure (obstruction du
cathter, fuite d'insuline, bulle d'air), d'o un risque de ctose ou d'acidoctose accru qui justifie une
surveillance extrmement attentive
les problme cutan : inflammation, allergie, infection ou abcs, risque minor par la dsinfection
rigoureuse des points de ponction et un changement rgulier des cathters
le cot, beaucoup plus lev qu'un traitement par multi-injections, imposant de mettre en uvre tous les
moyens ncessaire l'obtention d'un quilibre glycmique adquat (surveillance, ajustement, dittique,)
et justifiant un valuation annuelle de l'efficacit du traitement
Indications
Le traitement par pompe externe est "officiellement" indiqu (et rembours) en cas de "diabte de type 1 ou
de type 2 insuffisamment contrl par un schma par multi-injections".
Cette indication peut tre prcise de la faon suivante:
diabtique pralablement form la gestion du diabte en multi-injections (autosurveillance,
autocontrle, dittique, etc...),
en chec du traitement par multi-injections c--d prsentant un quilibre insuffisant, des hypoglycmies
frquentes et ou svres, un diabte instable, un phnomne de l'aube (augmentation des glycmies en
fin de nuit), des horaires de vie incompatibles avec un traitement par multi-injections,
ou ncessitant une optimisation du traitement dfinitive (complications) ou transitoire (grossesse,
cicatrisation, etc...).
Prcautions :
Un examen ophtalmologique avec angiographie rtinienne est indispensable afin de s'assurer de l'absence de
rtinopathie ischmique volutive pouvant s'aggraver lors d'une amlioration brutale de l'quilibre glycmique.
Insulinothrapie intrapritonale par pompe insuline implantable
Malgr son efficacit, ce traitement reste encore trs peu diffus (quelques centres en France et dans le
monde).
Matriel :
Un seul modle de pompe est actuellement utilise (MedtronicMinimed, MMT 2007). Il s'agit d'un botier en titane (poids 180 g,
diamtre 8 cm, paisseur 2 cm) muni d'un cathter en polythylne
recouvert de silicone, disposant d'un rservoir permettant de stocker 15
ml d'une insuline, dvolue spcialement cet effet (Insuplant, flacons de
10ml, 400 U/ml).
Implante sous anesthsie locale ou gnrale, la pompe et la partie proximale du cathter sont en situation
sous cutane, la portion distale du cathter pntre dans la cavit pritonale o l'insuline est administre en
continue. Un communicateur extrieur (tlcommande) permet le rglage des dbits de base et des bolus par
radiofrquence.
Principes du traitement : cf pompe externe.
Avantages : cf pompe externe.
Par rapport au traitement par pompe externe, le traitement par pompe implantable permet galement:
une rsorption rapide de l'insuline par voie pritonale, permettant d'obtenir des insulinmies post-prandiales
leves et un retour rapide (2 h) l'insulinmie de base (d'o un meilleur contrle des glycmies postprandiales),
une insulinisation hpatique par voie portale, plus physiologique, et contribuant la rduction observe de la
frquence des hypoglycmies.
Risques et inconvnients :
cot (+++),
problmes cutans : aigus (infectieux rares), plus souvent chroniques conduisant frquemment une
explantation,
incidents techniques : cristallisation de l'insuline gnant le fonctionnement de la pompe (rversible aprs une
procdure de rinage de la pompe), ou panne lectronique de pompe ou problme de cathter (obstruction,
encapsulation) pouvant parfois conduire une rintervention chirurgicale.
Indications :
principalement les hypoglycmies svres
Prcautions: cf traitement par pompe externe.
Pris isolement, ils sont responsables de flches hyperglycmiques difficilement contrlables. Ils sont donc
viter dans ces circonstances et chaque fois quils peuvent tre remplacs par des produits substitution (Ex :
soda light , utilisation ddulcorant la place du sucre en morceau). Ils peuvent en revanche tre autoriss au
cours d'un repas mixte o lapport conjoint de fibres et de lipides retarde leur absorption.
A linverse, on privilgiera les aliments (souvent riches en fibres) dont l'effet hyperglycmiant (ou index
glycmique) est faible (lgumes secs, pain ou crales compltes).
Autres conseils :
Le fractionnement de lalimentation en 3 repas principaux et 2 3 collations ne fait plus partie des
recommandations systmatiques faites aux diabtiques de type 1 compte tenu de lamlioration des performances
des traitements actuels. Il reste en revanche utilis au cours de la grossesse, et peut tre propos au cas par cas
chez un patient, pour contrler les pics post-prandiaux prcoce et limiter les hypoglycmies post-prandiales
tardives.
La prise des repas horaires rguliers, au mme titre quune certaine rgularit dans le mode de vie, est
souhaitable pour gagner en stabilit glycmique. Elle nest toutefois pas indispensable avec un schma basalbolus bien adapt par injection ou pompe.
Comme pour la population gnrale, les boissons alcoolises ne sont ni recommandes ni interdites, sachant
toutefois quelles sont susceptibles daugmenter le risque hypoglycmique par inhibition de la production
hpatique de glucose.
Les dulcorants de synthse, type aspartam, sont utilisables sans inconvnient (sucrette, poudre, produits light
type Coca Cola).
Lactivit physique
C'est un moyen thrapeutique particulirement efficace condition qu'elle s'intgre harmonieusement avec les
autres moyens thrapeutiques.
Les objectifs :
augmenter la consommation nergtique, en particulier partir du glucose et des acides gras circulants,
amliorer la sensibilit l'insuline et participer ainsi au double objectif de la normoglycmie et d'une
bonne insulinisation,
favoriser le maintien de l'intgrit des appareils cardiovasculaire et locomoteur qui sont
particulirement fragiles chez les diabtiques,
amliorer le bien tre physique et psychique des patients.
Les moyens :
C'est l'activit arobie qui est recherche et obtenue par le maintien d'effort prolong une intensit
correspondante environ 60 % de la VO2 max. La marche, le footing, la natation, le cyclisme, l'aviron... sont
parfaitement adapts ce type d'activit. La rgularit est une condition indispensable. On conseille la pratique
d'une heure d'activit physique 2 3 fois/semaine.
Les indications :
Cette activit physique ne sera propose qu' des patients ayant un quilibre glycmique relativement bon et un
schma d'insulinothrapie bien adapt.
Au pralable, des tests d'adaptation l'effort devront tre raliss ainsi qu'un contrle podologique et articulaire.
Les rsultats :
Une activit physique bien conduite peut permettre la rduction des doses d'insuline de 20 50 % tout en
favorisant une plus grande stabilit des glycmies. Les patients doivent apprendre adapter leur traitement en
fonction de leur activit, d'autant plus lorsque celle-ci est inhabituelle : `
en cas d'activit physique prvue, rduction des doses d'insuline avant l'effort et/ou augmentation de la
ration glucidique avant, pendant et mme aprs l'effort;
en cas d'activit imprvue : augmentation de la ration glucidique avant, pendant et mme aprs l'effort. Le
tableau ci-dessous indique les quantits approximatives de glucides consommer en fonction de lactivit
pratique et du poids du patient.
Les risques :
hyperglycmie svre chez un patient dsquilibr ayant une insulinothrapie inadapte qui couvre mal les
24 h ;
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hypoglycmie : en l'absence d'adaptation du traitement (rduction des doses d'insuline, augmentation des
apports glucidiques).
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Activit
Badminton
Basket ball
Bcher
Bicyclette 8 km/h
Bicyclette 16 km/h
Bicyclette 24 km/h
Bowling
Course 11 km/h
Course 14 km/h
Course en patins glace 16 km/h
Danse classique ou folklorique
Danse disco
Equitation
Football
Golf
Jardinage facile
Jardinage intense
Jogging 8 km/h
Marche 4,5 km/h
Mini trampoline
Natation 20m/min
Nettoyage des fentres
Nettoyage/mnage
Patinage glace/ roulette
Planche roulette
Randonne en montagne
Ski alpin
Ski de fond 10 km/h
Ski nautique
Squash
Tennis (double)
Tennis (simple)
Tondre la pelouse
Travaux de mnage
Voile
(vent faible modr)
volley-ball
Sujet de 70 kg
28
58
36
20
45
70
19
70
94
47
Sujet de 90 kg
32
67
41
23
52
81
22
81
108
40
24
28
32
31
24
51
17
10
30
38
18
30
24
17
15
24
36
28
60
20
12
35
45
21
35
28
20
18
29
41
32
69
23
14
40
52
24
40
32
23
21
39
24
38
28
45
32
52
43
89
37
51
24
32
16
10
24
50
105
44
60
28
38
19
12
28
58
121
51
69
32
44
22
14
32
24
28
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Indication :
tous les patients
Frquence dautosurveillance recommande :
4 6 fois par jour, avec contrles pr- et post-prandiaux (avant et 2 4H aprs chaque repas)
parfois davantage lors de priodes de dsquilibre ou pendant la grossesse (7-8/j)
contrle nocturne parfois ncessaire (en particulier en cas dhyperglycmie au rveil)
La surveillance des corps ctoniques
La recherche de corps ctoniques est un lment important de surveillance afin de dpister une carence en
insuline devant un dsquilibre du diabte.
Ralise gnralement dans les urines (ctonurie) au moyen de bandelettes ractives
(Ketodiabur-test, Ketodiastix), elle peut dsormais tre effectue sur un prlvement
sanguin capillaire au moyen de bandelettes (-Ketone) distinctes de celles utilises
pour lautosurveillance glycmique (Optium plus) et dun lecteur de glycmie
spcifique (Optium Xceed). Lutilisation des bandelettes de
ctonmie est actuellement limite (et rembourse) dans les
indications o le risque de carence en insuline est lev
(pompe insuline) ou particulirement grave (enfant et grossesse).
Indication :
ctonurie : tous les patients
ctonmie : enfants (<18ans), traitement par pompe insuline, grossesse
Frquence dautosurveillance recommande :
en cas dhyperglycmie >2,50g/l (>2g/l pendant la grossesse)
recherche urinaire systmatique parfois recommande au rveil et/ou au coucher
Le carnet de surveillance
Le report rgulier des mesures glycmiques et de la recherche des corps ctoniques sur un carnet de surveillance
est un lment essentiel de la surveillance du traitement. Il permet en effet au patient (et son mdecin)
d'analyser les rsultats obtenus au cours des derniers jours ou semaines et d'adapter le traitement de manire
efficace.
Apprentissage de la gestion et de ladaptation du traitement : ducation thrapeutique
La participation du patient la prise en charge de son diabte est une condition indispensable l'obtention
d'un bon quilibre glycmique. En effet, les facteurs pouvant influencer l'quilibre du diabte sont multiples et
sont susceptibles de varier d'un jour l'autre, au gr des alas de la vie quotidienne (activit, tat de stress,
alimentation, rsorption de l'insuline, ...). Seul le patient est capable d'apprcier au jour le jour les variations de
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ces diffrents facteurs et d'adapter son traitement en consquence. Encore faut-il qu'il sache le faire, et de faon
correcte.
L'ducation thrapeutique du patient diabtique a pour objectif principal de conduire le patient vers
l'acquisition d'une autonomie suffisante pour adapter lui-mme son traitement, qu'il sagisse des doses d'insuline,
de la frquence ou de la technique de l'autosurveillance glycmique, ou de l'alimentation. On parle alors
d'autocontrle glycmique. L'ducation a galement pour but de favoriser l'acceptation des contraintes lies au
traitement. Des systmes d'ducation en groupe permettent de rompre l'isolement dans lequel se trouvent certains
patients. Les systmes d'ducation doivent permettre chacun des patients de rsoudre de manire particulire
les problmes de l'efficacit thrapeutique et du degr de contrainte qu'ils sont capables d'assumer.
L'ducation du patient peut et doit se drouler l'occasion des consultations avec le mdecin. Nanmoins,
des structures d'ducation ont t dveloppes au sein de services spcialiss, autour d'quipes
multiprofessionnelles (mdecins, infirmires, ditticiennes, podologues, assistantes sociales, ducateur sportif,
) dont les comptences diverses sont mises profit pour former au mieux les patients. C'est dans ce type de
structure que doit tre effectue la formation complte initiale du patient diabtique de type 1 la gestion de sa
maladie (tableau 2), qui permet d'aborder, dans leur ensemble, les diffrents lments ncessaires la prise en
charge du diabte par le patient : (connaissance de la maladie, apprentissage des techniques d'injection, de
l'autosurveillance, savoir grer des situations aigus ).
Au cours sa vie et en fonction de l'volution de sa maladie, le patient diabtique peut se voir proposer
d'autres types de formations rpondant des besoins spcifiques: formations la prparation la grossesse, la
gestion d'un traitement par pompe externe, l'insulinothrapie fonctionnelle, (tableau 2).
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Tableau 2: Exemples de programmes dducation thrapeutique : principaux thmes abords lors des
formations
Insulinothrapie fonctionnelle
15
HbA1c
Ajustement du traitement
Education thrapeutique le cas chant
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Exemple denregistrement
17
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