UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO

INTRODUCCIN
El retinoblastoma es una neoplasia maligna que se presenta principalmente durante la
infancia. Se origina de clulas de la retina y puede tener una predisposicin gentica
heredable, o puede ser de tipo espordico o no hereditario. La alteracin gentica se ha
localizado en el cromosoma 13, en el gen RB1. Alteraciones en este gen favorecen tambin
la aparicin de otros tipos de canceres no oculares, los cuales, a largo plazo, pueden causar
la muerte del paciente. La clnica ha permanecido constante, pero su clasificacin y
tratamiento han variado en busca de ofrecer un mtodo teraputico ms acertado.
A pesar de ser una enfermedad de baja prevalencia, el retinoblastoma tiene serias
implicaciones tanto en la calidad de vida, como en la sobrevida misma de los pacientes que
la padecen, por lo cual, un diagnstico temprano y un adecuado enfoque teraputico son
indispensables para reducir el impacto que tiene esta enfermedad, particularmente debido a
que los pacientes afectados hacen parte de la poblacin peditrica.
El retinoblastoma es un tumor relativamente poco frecuente en la niez; se origina en la
retina y representa alrededor de 3% de los cnceres en los nios menores de 15 aos.
El retinoblastoma es un cncer que afecta a nios muy pequeos; dos tercios de todos los
casos de retinoblastoma se diagnostican antes de los 2 aos y 95% de los casos se
diagnostican antes de los 5 aos. En consecuencia, si bien el clculo de la incidencia anual
es de aproximadamente 4 casos por milln de nios menores de 15 aos, la incidencia anual
ajustada por edad en nios de 0 a 4 aos es de 10 a 14 casos por milln (alrededor de 1 en
14.00018.000 nacidos vivos).

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RETINOBLASTOMA
El Retinoblastoma es un tumor intraocular maligno, derivado del tejido neuroectodrmico, que ocurre
entre el nacimiento y los seis aos de edad. Se origina en la retina neural y puede afectar uno
o ambos ojos. Los pacientes con la forma bilateral de la enfermedad tienen un elevado riesgo de
desarrollar otros tumores malignos y si de adultos procrean, el producto de cada embarazo
tiene un riesgo cercano al 50% de desarrollar la enfermedad, no as los pacientes afectados por
la forma unilateral que son la mayora. Es el tumor primario intraocular ms comn en la
infancia. La leucocoria es el sntoma ms frecuente, el estrabismo sin leucocoria es el segundo
sntoma ms frecuente. La invasin tumoral y metstasis son las causas de la mortalidad. Tratados
a tiempo, los pacientes tienen supervivencia de ms del 95%.
El retinoblastoma surge de la retina y suele crecer debajo de esta y hacia el cuerpo vtreo. El
compromiso de las membranas oculares y el nervio ptico se produce en la medida en que el
tumor avanza durante una
sucesin de situaciones. La
invasin de la coroides es
frecuente, aunque la aparicin
de
invasin
masiva
habitualmente se limita a la
enfermedad
avanzada.
Despus de la invasin de la
coroides, el tumor gana acceso
a la circulacin sistmica y
crea la posibilidad de
metstasis. El aumento del
avance a travs de las
membranas oculares conduce
a la invasin de la esclertica y
la rbita. El avance a travs del nervio ptico y ms all de la lmina cribosa aumenta el
riesgo de diseminacin sistmica y al sistema nervioso central (SNC). En la cara anterior, el
tumor que invade la cmara anterior puede acceder a la circulacin sistmica a travs del
canal de Schlemm.

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CLINICA
Los retinoblastomas tienen dos formas principales de presentacin clnica, como lo son la
leucocoria y el estrabismo. La leucocoria de nueva aparicin es el signo ms comn de
presentacin, orientando al mdico hacia la sospecha de esta patologa.
Debido a la ubicacin del tumor en el poloposterior ste debe presentar un gran crecimiento
para poder generar el reflejo de la leucocoria. Por tanto, este es un signo de presentacin
tarda, con mal pronstico para la salvacin del globo ocular. El estrabismo es el segundo
signo de mayor presentacin; se presenta por compromiso del tumor sobre la fvea o
mcula, con la consecuente reduccin de la agudeza visual; sin embargo, se debe tener
presente que existen otras patologas ms frecuentemente asociadas al estrabismo como lo
son los defectos refractivos.
Los signos y sntomas de presentacin atpica, comprenden: ojo rojo, doloroso con
glaucoma; opacidad de la cornea; disminucin de la agudeza visual; hemorragia vtrea;
cambios en el color del iris (heterocromia); o condiciones inflamatorias como retinitis, uvetis,
vitreitis y endoftalmitis. Estas formas de presentacin inusuales se asocian con una
enfermedad mas avanzada, con mal pronstico en la sobrevida y de salvacin del globo
ocular.

Los tumores hereditarios tienen una presentacin ms temprana con edad promedio de 3 a
18 meses, mientras que en los no hereditarios la edad promedio es de 18 a 24 meses. Los
tumores de origen hereditario, pueden asociar la presentacin de tumores bilaterales con

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tumores neuroblasticos intracraneales ubicados en la regin supracelar o pineal,en este caso

sern llamados retinoblastomas trilaterales.
Si el retinolastoma no recibe tratamiento puede sufrir diseminacin extraocular, a travs del
nervio ptico al sistema nervioso central, tambin se puede extender a travs de la esclera
hacia la rbita, e invadir la vasculatura coroidal produciendo diseminacin hematgena y
metstasis a distancia, comnmente medula sea.

GENTICA DEL RETINOBLASTOMA

El retinoblastoma est causado por mutaciones en el gen RB1. La mayora de las familias
con RB hereditario presentan un patrn de transmisin autosmico dominante con
penetrancia casi completa y alta expresividad. Sin embargo, existen algunas familias con
caracterstica baja penetrancia en las que se sugiere que las mutaciones en RB1 dan lugar a
menor cantidad de una protena normal (mutaciones Clase I) o a una protena mutante
parcialmente funcional (mutaciones Clase II).
La carcinognesis del retinoblastoma sigue el modelo de las dos mutaciones o hipotsis de
Knudson, enunciado por primera vez para explicar la alta tasa de mutaciones de esta
enfermedad y segn el cual los casos espordicos son debidos a dos mutaciones somticas
en una misma clula, mientras que los heredados ocurren en personas susceptibles que ya
son portadoras de la primera mutacin o mutacin germinal.
El gen RB1, que se comporta como dominante, es en realidad recesivo. Es decir, slo se
produce la enfermedad cuando est en homo o hemicigosis. Este tipo de genes son
denominados genes reguladores o supresores de tumor porque, al contrario de los
oncogenes, su accin es necesaria para que el tumor no se desarrolle. Es por este motivo
por el que reciben el nombre de antioncogenes. La alta incidencia de segundos tumores
primarios en esta patologa sugiere que este gen juega un papel importante en la etiologa de
otros tumores primarios.
El RB1 contiene 27 exones transcritos en un ARN de 4,7 kb. Codifica para una proteina
nuclear que controla la divisin de las clulas de la retina, regulando la transicin de G1 a S.
Se han descrito ms de 200 mutaciones distintas. El 80-85% de ellas resultan en una
prematura terminacion del codon. El 80% de las mutaciones de novo son de origen paterno,
sugirindose que la mutacin del RB1 es ms frecuente en la espermatogenesis.

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DIAGNOSTICO
La realizacin de un diagnostico temprano constituye una de los pilares fundamentales que
impacta en la preservacin del globo ocular y en la sobrevida del paciente con
retinoblastoma. Como primera medida es importante realizar una historia clnica detallada
que incluya informacin relacionada con antecedentes familiares de retinoblastoma,
sndromes de predisposicin tumoral o perdidas oculares, un examen ocular externo y una
buena evaluacin bajo biomicroscopia.

PACIENTES CON ANTECEDENTES FAMILIARES

Los pacientes con historia clnica familiar de retinoblastoma deben ser evaluados
peridicamente con fundoscopia al nacimiento, luego casa 2 a 3 meses durante los primeros
3 aos y posteriormente a intervalos mayores hasta asegurar el bajo riesgo de desarrollar el
tumor. La edad ms tarda en la que un nio con historia familia desarrolla el tumor es de 48
meses.
Primero se debe examinar al paciente despierto con el fin de evaluar el potencial visual de
cada ojo. Luego se debe realizar bajo anestesia la oftalmoscopia indirecta, en donde se
deben evaluar las dimensiones de la cornea, longitud axial del ojo, presin intraocular,
segmento anterior; realizar fotografas del fondo de ojo e imgenes de ultrasonido (US) APgina

scan y B-scan. Adicional a esto, se debe tomar anlisis de laboratorio como IgG e IgM para
toxoplasma.
El examen oftalmolgico clnico y el US constituye la primera lnea para el diagnostico,
combinadas alcanzan una sensibilidad de 95.4% y e especificidad 100%.
Con impacto variable, las imgenes de US B-scan, A-scan, angiografa con fluorescena,
tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM) juegan un rol complementario
en confirmar el diagnostico, estadificar el tumor, evaluar el compromiso extraocular e
intracraneal, excluir lesiones simuladoras de retinoblastoma, evaluar tratamiento y
seguimiento del paciente.
La ecografa, generalmente, revela la presencia de una masa bien definida en el vtreo.
Puede ser unifocal pero usualmente es multifocal y con apariencia irregular. El A-scan
muestra una alta reflectividad, moderada a fuerte atenuacin de la onda y cuando los
depsitos de calcio son numerosos y/o grandes, ellos producen sombra en la rbita y esclera
adyacente. La B-scan, distingue dos tipos ecogrficos basados en su estructura interna,
solida (estadio temprano) y qustico (estadio avanzado). El ultrasonido no es de eleccin
para evaluar el compromiso del nervio ptico.
En la TC el retinoblastoma comnmente aparece cono una masa intracular con una
calcificacin densa sobre la retina, ligeramente hiperintensa en ventana T1 e hipotensa en
T2. Tiene una sensibilidad para identificar calcificaciones intraoculares superior al ultrasonido
(>90% y 80% respectivamente); sin embargo este ultimo identifica mejor los finos moteados
de calcio.
La calcificacin intraocular es una caracterstica fuertemente sugestiva de retinoblastoma en
nios menores de aos. Solo alrededor del 5-10% no muestran calcificaciones intrnsecas.
Con excepcin de la forma de infiltracin difusa en donde son raras.
L RM es ideal para evitar la exposicin a radiacin ionizante por el riego adicional de
desarrollar otras neoplasias. Es mas efectiva estableciendo los diagnostico diferenciales; y
pueden usarse en el seguimiento de pacientes con factores de riesgo histopatologicos para
recurrencias.
LA TC y la RM evalan el compromiso intraocular (coroides, esclera, invasin del nervio
ptico preliminar), extraocular (nervio ptico post-laminar y cavidad orbitaria) e intracraneal
(pinealoblastoma, metstasis seas). Sin embargo, la RM presenta limitaciones en la
evaluacin del nervio ptico, con una sensibilidad del 66% y una especificidad del 79%. Es

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segura estadificando el tumor y detectando factores de riesgo para metstasis, identificando

compromiso temprano de la glndula pineal.
Si existen signos clnicos de compromiso del nervio ptico, debe realizarse puncin lumbar.
POSIBLE COMPLICACIONES EN CASO DE NO RECIBIR TRATAMIENTO OPORTUNO
Si el retinolastoma no recibe tratamiento puede sufrir diseminacin extraocular, a travs del
nervio ptico al sistema nervioso central, tambin se puede extender a travs de la esclera
hacia la rbita, e invadir la vasculatura coroidal produciendo diseminacin hematgena y
metstasis a distancia, comnmente medula sea.
Un estudio retrospectivo de Guduz y colaboradores, realizado con 18 paciente que
presentaban metstasis, evidencio que los 14 pacientes que tenan compromiso del sistema
nervioso central, haban muerto en los siguientes dos aos; siendo este compromiso de muy
mal pronstico.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Que cualquier examen gentico que reporte deleccin o reordenamiento del cromosoma
13q14 en nio o adulto sea enviado a valoracin urgente por un oftalmlogo. Habitualmente
estos estudios son solicitados por pediatras o genetistas y ellos mismos enviaran para
valoracin de fondo de ojo.
El mdico de primer nivel deber remitir de forma urgente al pediatra u oftalmlogo a un nio
cuyos padres han sealado leucocoria o sospecha de estrabismo o algn sntoma ocular
igualmente inquietante (ojo rojo, mala visin, dolor y pupila dilatada), aunque no sea posible
detectarlo durante su primera exploracin.
El paciente deber ser enviado a segundo nivel para someterse a examen oftalmolgico con
dilatacin pupilar incluyendo reflejo rojo en las primeras 72 horas.
El paciente en el que se confirme el diagnstico deber ser enviado en forma urgente al
tercer nivel de atencin.
Recomendamos examen prenatal invasivo y consejo prenatal temprano, discusin de
ventajas y desventajas para apoyar las decisiones de la familia.

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Todos los nios con historia familiar de Rb deben ser revisados poco despus del nacimiento
y, a continuacin, a intervalos programados,quienes hayan sido portadores de Rb debern
ser examinados anualmente en busca de segundas neoplasias.
Se recomienda que todos los pacientes desde el nacimiento y hasta los 5 aos de edad
tengan exploracin que contenga:

Historia clnica oftalmolgica

Medicin de Agudeza visual
Inspeccin externa de ojo y parpados
Evaluacin de movimientos oculares
Examen pupilar
Examen de reflejo rojo
TRATAMIENTO

La eleccin de la terapia adecuada depende no solo del estadio del tumor sino de factores
tales como la focalidad (unifocal, unilateral multifocal, o bilateral, localizacin del tumor
dentro del ojo y edad del paciente.
Las opciones de tratamiento incluyen:
Enucleacin, Aunque este tratamiento es menos frecuente, gracias a la cada vez ms
temprana deteccin del RB, est indicado en todos aquellos casos unilaterales que
cumplen alguno de los criterios siguientes:
(1) Ocupar ms de la mitad del ojo.
(2) Extensin al humor vtreo.
(3) Desprendimiento total de retina.
(4) Crecimiento de nuevos vasos en el iris
(5) Implicacin del tumor en otras estructuras del ojo
La Radioterapia externa incrementa en un 50% la aparicin de otros tumores. Sin
embargo, est indicado en RB bilaterales no susceptibles de tratamiento local. Este
mtodo se aplica en tumores mayores de 16 mm que se extienden a la rbita,
cercanos a la fovea, mltiples o cuando se extienden al humor vtreo.
La radioterapia local puede ser efectiva en tumores grandes (>16 mm) no
susceptibles a la crioterapia o fotocoagulacin. Aunque reduce la probabilidad de
aparicin de tumores inducidos, est asociado a retinopatas y papilopatas.

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 Fotocoagulacin, este tratamiento se aplica en tumores pequeos (menos de 3 mm

de dimetro y 2 de grosor) que no implican el disco ptico o la mcula. Llega a ser
muy efectivo en tumores muy pequeos, con localizacin anterior al ecuador y en
tumores donde la altura es igual o menor que la mitad del dimetro de la base.
Crioterapia, es efectiva para el tratamiento de tumores de 5mm de dimetro y 3mm
de grosor. Habitualmente son necesarias varias sesiones.
Es de creciente inters el empleo de la Quimioterapia sistmica como terapia
coadyuvante en nios previamente candidatos a enucleacin o external beal radiation
bilateral. El empleo de agentes alquilantes puede incrementar la incidencia de
segundos tumores y est asociado al desarrollo de leucemia no linfoblstica e
infertilidad.

MANEJO
1.- Sujetos ndice
Deteccin del segundo tumor ocular:
Examen ocular cada 3 meses hasta los 5 aos. Todos los pacientes con RB unilateral
estn en riesgo, incluso pacientes con una mutacin somtica y sin evidencia de la
germinal (mosaicismo RB).
Deteccin de tumores no oculares:
Debido al alto riesgo de sarcomas se debe prestar atencin a los sntomas
relacionados con dolores seos. No existen protocolos especficos.
2.- Familiares de primer grado
Oftalmoscopia indirecta. Sirve para determinar existencia de historia familiar.
En los padres con retinoma adems es necesario un seguimiento para descartar la
aparicin de tumores.
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CONCLUSIN
El retinoblastoma constituye una grave enfermedad con mltiples secuelas que incluyen
desde el compromiso variable de visin hasta la prdida del globo ocular y la vida.
Es de gran importancia la educacin tanto del personal de la salud como de la poblacin en
general respecto a la utilidad del examen del rojo pupilar o fondo de ojo para detectar
tumores asintomticos, tampoco se deben de minimizar signos tales como la leucocoria y el
estrabismo, la consulta precoz de estos signos podran contribuir a la obtencin de an
mejores resultados en el tratamiento de los pacientes con retinoblastoma.

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BIBLIOGRAFIA
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Buenos Aires. Argentina.
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Cerecedo Daz, F; Lopez Aguilar, E; Rivera Marquez, H; Arias Gmez, J; Ramrez
Santarita, F y Rodrguez Cruz, M: Supervivencia y aspectos clnicos del
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Fontela, JR et al.: Retinoblastoma. JANO 6-12 mayo 2005. Vol. LXVIII. N. 1.564
Leal-Leal, C et al.: A multicentre report from the Mexican Retinoblastoma Group.
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