Sobrevivir a

revisin de las guas clnicas

ms recientes
Julie Miller, BSN, RN, CCRN

LA SEPSIS ES UNA RESPUESTA SISTMICA frente a un proceso inflamatorio

masivo causado por una infeccin y afecta a millones de personas en todo el
mundo. Aproximadamente, una de cada cuatro personas en las que se desarrolla
una sepsis fallece por esta causa1. En enero de 2013, el comit de guas clnicas
de la organizacin internacional Surviving Sepsis Campaign public las guas
clnicas de supervivencia respecto a la sepsis (SSG, surviving sepsis guidelines)
correspondientes a 2012 y que representaban una actualizacin de las guas
clnicas de 2008 para la identificacin y el tratamiento tempranos de la sepsis en
el adulto1. Estas guas clnicas subrayan la importancia del estudio detallado de
todo paciente que pueda presentar una infeccin para descartar la posibilidad
de sepsis y aplicar, en su caso, las intervenciones teraputicas ptimas basadas
en la evidencia respecto al tratamiento de la sepsis, la sepsis grave y el shock
sptico. En este artculo vamos a ver las caractersticas generales de los cuidados
que requiere el paciente adulto con sepsis, con una consideracin detallada de la
identificacin de la sepsis y del tratamiento dirigido hacia objetivos que se debe
aplicar durante las primeras 6 horas, en funcin de las guas clnicas actuales.

Denicin de la sepsis
La sepsis es un cuadro de infeccin acompaado de las manifestaciones
sistmicas de la infeccin. Cuando la sepsis no se diagnostica y trata en sus
primeras fases, evoluciona con gran rapidez hacia una sepsis grave, que se
define como un cuadro de sepsis ms un problema de disfuncin de distintos
rganos o de hipoperfusin tisular inducido por la sepsis. La hipoperfusin
tisular inducida por la sepsis se define por un cuadro de hipotensin arterial,
aumento de la concentracin del lactato y oliguria, causado por la infeccin1.
Los pacientes que sufren una sepsis grave pueden presentar una presin arterial
sistlica (PAS) o una presin arterial media (PAM) bajas, una concentracin del
lactato superior a 2 mmol/l o una eliminacin de orina inferior a 0,5 ml/kg de
peso corporal cada hora, durante al menos 2 horas, a pesar de una reanimacin
mediante sueroterapia apropiada1. El reconocimiento de que un paciente sufre
sepsis antes de que el problema evolucione hacia una sepsis grave es fundamental
para la aplicacin de la intervencin teraputica temprana que permita evitar la
progresin final del problema hacia un shock sptico.

32 Nursing2014 | Volumen 31 | Nmero 6

la sepsis:

Noviembre/Diciembre | Nursing2014 | 33

El shock sptico es un cuadro de

hipotensin inducida por sepsis que
persiste a pesar de la reanimacin apropiada
mediante sueroterapia. La hipotensin
inducida por sepsis se define a su vez como
un cuadro de PAS inferior a 90 mmHg, PAM
inferior a 70 mmHg o disminucin de la
PAS mayor de 40 mmHg o menor de dos
desviaciones estndar (DE) por debajo del
valor normal correspondiente a la edad, en
ausencia de otras causas de hipotensin1.
La evaluacin de los pacientes respecto a
la sepsis incluye el control de los signos y los
sntomas de la infeccin, y la identificacin
de cambios poco aparentes en las constantes

vitales, el estado mental, la eliminacin

de orina, los parmetros analticos y los
marcadores de la perfusin tisular. (Vase el
cuadro Evaluacin de los pacientes respecto
a la sepsis, la sepsis grave y el shock sptico.)
La identificacin rpida de la sepsis permite
la aplicacin temprana del tratamiento
dirigido hacia objetivos concretos, lo que
puede reducir la mortalidad de los pacientes.
El caso clnico que se expone a continuacin
puede servir como ejemplo ilustrativo.

Reconocimiento de la sepsis
La seora C. tiene 45 aos de edad y se clav
hace 3 das un anzuelo en el pie derecho

mientras pescaba con unos amigos. En aquel

momento se sac el anzuelo y no solicit
asistencia respecto a la herida. Sin embargo,
dado que se ha sentido mal durante los dos
ltimos das y que su pie derecho est hinchado
y le duele, un amigo la ha trasladado al
Servicio de Urgencias. El amigo comenta en
dicho servicio que la seora C. ha tenido en
estos ltimos das un comportamiento extrao
y que deca tonteras.
En la exploracin fsica se observa
que el pie derecho est fro y edematoso,
con placas de eritema que llegan hasta el
tobillo; la temperatura oral es de 38,3 C,
la frecuencia cardaca de 102 lat/min, la

Evaluacin de los pacientes respecto a la sepsis, la sepsis grave y el shock sptico1

Sepsis

Sepsis grave

Shock sptico

Sospecha o demostracin de una infeccin, ms cualquiera de los siguientes:

Los criterios de la columna

anterior, ms cualquiera de los
siguientes que se considere
debido a la infeccin:

Todos los criterios de las

dos columnas anteriores,
ms:

Parmetros generales de la sepsis

t Frecuencia cardaca > 90 lat/min

t Temperatura corporal > 38,3 C o < 36 C
t Alteracin del estado mental
t Edema signicativo o balance hdrico positivo (>20 ml/kg de peso
corporal en 24 h)
t Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 140 mg/dl en ausencia de
diabetes)
Parmetros de la inamacin

t Recuento leucocitario > 12.000/mm o < 4.000/mm

t Recuento leucocitario normal con > 10% de formas inmaduras (en banda)
t Protena C reactiva superior a dos desviaciones estndar (DE) por
3

encima del valor normal

t Procalcitonina plasmtica superior a 2 DE por encima del valor normal

Parmetros hemodinmicos

t PAS < 90 mmHg, o bien

t PAM < 70 mmHg, o bien
t Disminucin de la PAS > 40 mmHg en los adultos o < 2 DE por debajo
del valor normal respecto a la edad
Parmetros correspondientes a la disfuncin de los rganos

t Hipoxemia arterial (presin parcial del oxgeno disuelto en la sangre

arterial [PaO2]/fraccin del oxgeno en el aire inspirado [FiO2] < 300)

t Oliguria aguda (eliminacin de orina < 0,5 ml/kg de peso corporal

cada hora, durante al menos 2 h, a pesar de una reanimacin mediante

sueroterapia adecuada)
t Incremento de la creatinina srica > 0,5 mg/dl
t Alteraciones de la coagulacin (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)
t leo (ausencia de ruidos intestinales)
t Trombocitopenia (recuento plaquetario < 100.000/mm3)
t Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmtica total > 4 mg/dl)
Parmetros relacionados con la perfusin tisular

t Concentracin srica del lactato > 1 mmol/l

t Disminucin del tiempo de llenado capilar o aparicin de moteado cutneo
34 Nursing2014 | Volumen 31 | Nmero 6

t Hipotensin inducida por

la sepsis

t Lesin pulmonar aguda con

PaO2/FiO2< 250 en ausencia
de neumona como fuente
de infeccin
t Lesin pulmonar aguda con
PaO2/FiO2< 200 en
presencia de neumona
como fuente de infeccin
t Concentracin srica de
creatinina > 2,0 mg/dl
t Bilirrubina > 2 mg/dl
t Recuento plaquetario
< 100.000/mm3

t PAS < 90 mmHg, o bien

t PAM < 70 mmHg, o bien
t Disminucin de la
PAS > 40 mmHg o
menos de 2 DE por
debajo del valor normal
respecto a la edad, en
ausencia de otras causas
de hipotensin

Cronologa y objetivos del tratamiento inicial1

Antes de transcurrida una hora del reconocimiento de la sepsis grave
o el shock sptico, iniciar las medidas siguientes y completarlas antes
de transcurridas 3 horas:

t Obtener muestras de sangre para hemocultivo antes de comenzar

la administracin de antibiticos.

t Determinar la concentracin srica del lactato.

t Administrar un antibitico de amplio espectro (no retrasar su administracin
ms de 45 min si antes no ha sido posible obtener muestras para hemocultivo).

t Iniciar la administracin de lquidos cristaloides isotnicos (30 ml/kg de

peso corporal) frente a la hipotensin o si la concentracin del lactato
es de 4 mmol/l o superior (se puede utilizar albmina como parte de
la reanimacin mediante sueroterapia inicial en los pacientes en los que
son necesarias cantidades esenciales de soluciones cristaloides; evitar
los almidones de hidroxietilo).

t Los objetivos son los de una PAM de 65 mmHg y una eliminacin urinaria
> 0,5 ml/kg/h.

frecuencia respiratoria de 24 resp/min y

la presin arterial (PA) de 88/42 mmHg
(PAM, 57). La paciente se mantiene alerta y
orientada respecto a las personas, el tiempo
y los lugares, pero no puede describir su
situacin actual de necesidad de asistencia
mdica respecto a su pie infectado. No
recuerda cundo orin por ltima vez. Su
amigo seala que el ao pasado la paciente
se vacun contra el ttanos. Se sospecha que
presenta una infeccin en el pie derecho y
que est experimentando signos y sntomas
de inflamacin sistmica (taquicardia, fiebre,
taquipnea, moteado cutneo, alteracin
del estado mental, hipotensin y probable
oliguria). En la seora C. se establece un
diagnstico de sepsis.
Dada la posibilidad de que el diagnstico
real sea el de sepsis grave, el mdico inicia un
tratamiento temprano dirigido hacia objetivos.
Han transcurrido 10 minutos desde que se
consider por primera vez la posibilidad de que
la seora C. padeciera una sepsis.

Inicio del tratamiento dirigido

hacia objetivos
En las guas clnicas SSG se recomienda el
inicio temprano del tratamiento dirigido
hacia objetivos en los pacientes en los que
se sospechan sepsis grave o shock sptico,
con definicin de los lmites temporales
y los objetivos correspondientes a las
distintas intervenciones. El tratamiento
temprano de la sepsis es considerado similar
al del politraumatismo, el infarto agudo
de miocardio y el ictus, de manera que la

Antes de transcurridas 6 horas del reconocimiento

de la sepsis grave o el shock sptico:

t Iniciar la infusin de vasopresores (frente a una

hipotensin que no responde a la reanimacin
mediante sueroterapia inicial o cuando la PAD es
muy baja) para mantener la PAM en una cifra de
65 mmHg o superior; el tratamiento de primera lnea
consiste en la administracin i.v. de noradrenalina.

t Si persiste la hipotensin arterial a pesar de

la reanimacin mediante sueroterapia (shock
sptico) o el lactato inicial es de 4 mmol/l o
superior, determinar la presin venosa central para
mantenerla en 8-12 mmHg; determinar la SvcO2 y
la SvO2, y alcanzar cifras objetivo de > 70% y 65%,
respectivamente.

t Volver a determinar la concentracin del lactato si

la cifra inicial estaba elevada.

velocidad de aplicacin de las medidas

y la idoneidad del tratamiento en las
primeras horas posiblemente influirn de
manera importante en la evolucin de los
pacientes1. (Vase el cuadro Cronologa y
objetivos del tratamiento inicial.)
Tras el reconocimiento de la sepsis grave
o el shock sptico es necesario seguir los
siguientes pasos:

t Obtener al menos dos muestras de sangre

para cultivos de aerobios y anaerobios, antes
de iniciar el tratamiento antibitico por va
intravenosa (i.v.).
t Determinar la concentracin srica del
lactato.
t Administrar antibiticos de amplio
espectro antes de transcurrida 1 hora del
reconocimiento de la sepsis grave o el shock
sptico; el inicio de la administracin de los
antibiticos no se debe retrasar ms de 45
minutos con el nico objetivo de obtener las
muestras de sangre para los hemocultivos.
t Iniciar la reanimacin con sueroterapia
mediante la administracin de una solucin
cristaloide isotnica con una dosis de
30 ml/kg de peso corporal para tratar la
hipotensin o revertir una concentracin
srica de lactato de 4 mmol/l o superior1.
Inicio del tratamiento
en la paciente
Antes de transcurrida 1 hora de que los
mdicos hayan diagnosticado una sepsis
grave en la seora C., se abre un acceso
venoso perifrico y se extraen muestras para

los hemocultivos, la determinacin de la

concentracin srica de lactato, el estudio del
panel metablico bsico y la determinacin
del hemograma completo y el recuento
diferencial, el tiempo de protrombina (TP) y
el ndice internacional normalizado (INR), y
el tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPa). Como tratamiento de la sospecha
de infeccin en el pie se administra un
antibitico de amplio espectro por va i.v. Se
inicia la infusin de una solucin de cloruro
sdico al 0,9% con una dosis de 1.000 ml
cada 30 a 60 minutos, hasta un total de
3 litros (3.000 ml) en 3 horas (la seora C.
tiene un peso corporal de 100 kg,
de manera que recibe 30 ml/kg de peso
corporal). Su PA se evala a menudo y el
objetivo es conseguir una PAM de 65 mmHg
o superior. Dado que la seora C. no puede
recordar la ltima vez que realiz una
miccin, y teniendo en cuenta que est en
una situacin hemodinmicamente inestable,
se coloca un catter urinario permanente
para vigilar estrechamente la diuresis.
Los objetivos iniciales de la reanimacin
mediante sueroterapia en la seora C. son
la eliminacin de un volumen de orina de
0,5 ml/kg de peso corporal cada hora, o
superior, y una PAM de 65 mmHg o superior.
A las 2 horas del establecimiento del
diagnstico de sepsis grave en la seora
C. su PA es de 92/36 (PAM, 55), est
recibiendo el tercer litro de solucin de
cloruro sdico al 0,9%, su eliminacin de
orina es de 0,3 ml/kg de peso corporal cada
hora y su concentracin srica del lactato
Noviembre/Diciembre | Nursing2014 | 35

inicial es de 4,5 mmol/l (normal, 0,5 a 1,5

mmol/l). La acidosis lctica se suele definir
como una concentracin plasmtica del
lactato superior a 4 mmol/l, incluso sin una
acidemia manifiesta2. Dado que la paciente
no responde a la reanimacin mediante
sueroterapia y que su PAM y su eliminacin
de orina siguen siendo bajas, el mdico
prescribe un tratamiento vasopresor por va
i.v. mediante una infusin de noradrenalina
para alcanzar una PAM de 65 mmHg.
Mientras tanto, se mantiene la reanimacin
mediante sueroterapia inicial con 30 ml/kg
de peso corporal. Una vez que finaliza este
tratamiento, el mdico prescribe otra infusin
de solucin de cloruro sdico al 0,9%, ahora
con una dosis de 100 ml cada hora. Tras el
inicio de la administracin de vasopresores en
la seora C., se avisa a la unidad de cuidados
intensivos (UCI) de la posibilidad de que sea
necesario su ingreso en esta unidad asistencial
y de que se requiera la colocacin de un
catter venoso central.
Se revisan las constantes vitales de la
seora C., especialmente la PA que tiene
unos valores de 92/36 (PAM, 55). La presin
diastlica excesivamente baja da lugar a
una presin del pulso amplia (la diferencia
entre la PAS y presin diastlica [PAD], que
normalmente es la tercera parte de la PAS).
La presin del pulso de la seora C. es de
56 mmHg (92-36). La presin del pulso
normal es habitualmente la tercera parte de
la PAS, es decir, 90/3 = 303.

Se recomienda la noradrenalina
como vasopresor de primera
lnea en los casos en los que la
reanimacin mediante sueroterapia
no permite restablecer una presin
arterial adecuada.
En la sepsis y en otros sndromes
inflamatorios sistmicos, las arteriolas y los
lechos capilares muestran vasodilatacin, lo
que da lugar a una ampliacin de la presin
del pulso y en ocasiones a una PAD baja. A
medida que se dilatan los lechos capilares,
el lquido intravascular se extravasa hacia
los espacios intersticiales, con dficit del

Causas de alteracin de la SvcO2 o la SvO25,8

SvcO2 o SvO2 bajas

SvcO2 o SvO2 elevadas

Disminucin del aporte de oxgeno

Aumento del aporte de oxgeno

t Concentracin baja de hemoglobina

t Gasto cardaco bajo
t FiO baja

t Oxgeno excesivo
t Incremento del gasto cardaco,

Consumo elevado

Consumo bajo
t Alteracin de la extraccin tisular
del oxgeno, muerte celular
t Hipotermia

t Medicamentos intropos positivos

(noradrenalina, adrenalina, dobutamina,
dopamina)

t Agitacin, escalofros
t Dolor
t Incremento del trabajo respiratorio
t Intervenciones de enfermera
(p. ej., bao y cambios de postura)

t Convulsiones
t Infeccin y sepsis
t Entorno ruidoso
36 Nursing2014 | Volumen 31 | Nmero 6

la hemoglobina, la SaO2 y la PaO2

t Anestesia o sedacin

volumen intravascular. Los lechos capilares

dilatados y la deshidratacin resultante
reducen el aporte de oxgeno a los tejidos
y estimulan la trombosis intravascular3.
El tratamiento temprano dirigido hacia
objetivos y aplicado con reanimacin
mediante sueroterapia con una dosis de
30 ml/kg de peso corporal restablece el
volumen de sangre circulante, incrementa
la perfusin tisular y disminuye las
posibilidades de formacin de trombos. Si
el lquido infundido no permite restablecer
una PA adecuada (PAM de 65 mmHg o
superior), se aaden vasopresores (p. ej.,
noradrenalina) por va i.v. para inducir la
constriccin de los lechos arteriolares y
restablecer su homeostasis.
La seora C. es trasladada a la UCI, se
coloca un catter venoso central con luz
triple en la vena subclavia derecha y se
determina que la presin venosa central
(PVC) es de 6 mmHg. Las guas clnicas SSG
recomiendan una PVC de 8-12 mmHg para
considerar que se ha restablecido un volumen
circulante adecuado1.
El lquido sigue extravasndose hacia los
espacios intersticiales, lo que obliga a seguir
administrando a la seora C. lquidos y
noradrenalina por va i.v. para restablecer
la estabilidad hemodinmica. Dado que en
este momento la paciente est recibiendo una
cantidad sustancial de solucin cristaloide
para la reposicin del volumen circulante, se
puede aadir un coloide como la albmina.
En esta situacin se deben evitar los
almidones de hidroxietilo.

Cuando fracasa la reanimacin

mediante sueroterapia
La noradrenalina es el vasopresor de
primera lnea recomendado en las
situaciones en las que la reanimacin
mediante sueroterapia no permite
restablecer una PA adecuada1. La
noradrenalina es un potente agonista
del receptor -adrenrgico que da lugar
a vasoconstriccin arteriolar perifrica4.
Este efecto reduce la extravasacin de
lquidos hacia los espacios intersticiales
manteniendo de esta manera el volumen
de sangre circulante. La noradrenalina
tambin acta sobre los receptores 1 del
corazn, incrementando la contractilidad
del miocardio y la frecuencia cardaca4.
Estos efectos pueden aumentar el consumo
de oxgeno por parte de los tejidos, de

manera que hay que vigilar estrechamente

la saturacin de oxgeno de la paciente y su
respuesta al tratamiento.
Para determinar el consumo de oxgeno,
el mdico puede medir la saturacin venosa
central de oxgeno (SvcO2) utilizando
para ello una muestra de sangre obtenida
de la luz distal del catter venoso central.
La SvcO2 es un indicador de la perfusin
tisular y refleja el porcentaje de oxgeno que
vuelve al lado derecho del corazn tras el
consumo tisular5. El objetivo de la SvcO2 en
la seora C. es del 70%. Cuando la SvcO2
est excesivamente elevada o disminuida,
o bien hay una saturacin de oxgeno en
sangre venosa mixta (SvO2), es necesario
determinar la causa. (Vase el cuadro
Causas de alteracin de la SvcO2 y la SvO2.)
Una hora despus de comenzada la
infusin de noradrenalina (4 horas desde la
identificacin de la sepsis grave) se realiza la
gasometra en sangre venosa y se determina
la concentracin del lactato en una muestra
obtenida en la luz distal del catter venoso
central colocado a la seora C. La SvcO2
es del 68% y la concentracin del lactato
se ha reducido hasta 2,8 mmol/l; estos dos
valores indican una mejora de la perfusin
tisular. La piel est caliente y hmeda, la
eliminacin de orina es de 0,8 ml/kg de peso
corporal cada hora y la paciente pregunta a
los profesionales por qu est en el hospital, lo
que indica una mejora tambin de su estado
mental. A lo largo de los das siguientes se
realiza una vigilancia continuada y detallada
de los signos y sntomas de la seora C. para
evaluar la mejora de su situacin clnica y
evitar la evolucin de su problema hacia un
shock sptico.
La identificacin temprana del problema y
el inicio rpido del tratamiento dirigido hacia
objetivos para tratar la sepsis grave durante
las primeras 6 horas desde su diagnstico
son aspectos esenciales para reducir la
mortalidad. La sepsis grave de la seora C.
fue identificada en una fase temprana y las
alteraciones de la perfusin tisular fueron
corregidas mediante la administracin rpida
de antibiticos, lquidos y un vasopresor,
todos ellos por va i.v., debido a que la
reanimacin mediante sueroterapia inicial no
permiti alcanzar los objetivos de una PAM
de 65 mmHg y de una PVC de 8-12 mmHg.
El mdico puede interrumpir los
antibiticos en funcin de los valores
de la concentracin de procalcitonina

Vasopresores y medicamentos intropos para

el tratamiento de la sepsis1,4
Vasopresores por va intravenosa en orden
de administracin

Aadir un tratamiento intropo

por va intravenosa

t Noradrenalina
t Adrenalina aadida a noradrenalina o como

Se recomienda administrar
dobutamina o aadirla al
medicamento vasopresor
cuando el paciente muestra
signos de disfuncin miocrdica
(incremento de las presiones de
llenado cardaco y gasto cardaco
bajo) o signos persistentes de
hipoperfusin, a pesar de que el
volumen intravascular y la PAM
son adecuados.

sustituta de la noradrenalina

t Vasopresina aadida a la noradrenalina para

incrementar la PAM o para disminuir la dosis de
noradrenalina

t Sustitucin de la noradrenalina por dopamina

nicamente en los pacientes con riesgo bajo de
taquiarritmias o que presentan bradicardia

t No administrar dopamina con dosis bajas para

incrementar la perfusin renal

t Utilizar fenilefrina nicamente en los pacientes

que presentan arritmias graves que se deben
demostradamente a la noradrenalina, en los
que el gasto cardaco est elevado y la presin
arterial persistentemente baja, o bien como
tratamiento de rescate cuando la combinacin
de medicamentos intropos y vasopresores,
adems de vasopresina con dosis bajas, no
permite alcanzar la PAM objetivo

o de biomarcadores similares. Las

concentraciones de procalcitonina que
disminuyen hasta 0,5 g/l o se reducen en
ms de un 80-90% desde su valor inicial se
han utilizado como marcador para indicar
la interrupcin de la administracin de
antibiticos6.
Las guas clnicas SSG incluyen una serie
de recomendaciones correspondientes
al tratamiento complementario en los
pacientes que siguen experimentando un
deterioro clnico o que no responden a las
medidas teraputicas iniciales dirigidas hacia
objetivos. Otros tratamientos hemodinmicos
que pueden aadirse son los vasopresores
adicionales y los frmacos intropos (vase el
cuadro Vasopresores y compuestos intropos
para el el tratamiento de la sepsis.)
En las guas clnicas SSG de 2008
se recomendaba la sustitucin de la
noradrenalina por dopamina7. Sin
embargo, en la actualidad la dopamina
solo se recomienda como alternativa a la
noradrenalina en los casos en los que el
riesgo de taquiarritmias es bajo o cuando
el paciente muestra bradicardia1. Otras
medidas hemodinmicas complementarias

son la adicin de hidrocortisona por

va i.v., diariamente, si el paciente no
alcanza la estabilidad hemodinmica
con la administracin de lquidos y
vasopresores por va i.v.1. Dado que en
la seora C. fue posible conseguir la
estabilidad hemodinmica mediante
lquidos y vasopresores, no fue necesario el
tratamiento con hidrocortisona.
En las guas clnicas SSG tambin se
recogen otras recomendaciones relativas
a los cuidados de los pacientes que
presentan sepsis grave, a partir de las
primeras 6 horas. Las recomendaciones
que hacen relacin a la transfusin de
hemates concentrados tras una situacin
de hipoperfusin tisular han sido retiradas
en ausencia de circunstancias excepcionales
(isquemia miocrdica, hemorragia
aguda, hipoxemia grave o infarto de
miocardio), incluida una concentracin
de la hemoglobina inferior a 7 g/dl. En
los pacientes con sepsis grave solo se
recomiendan las transfusiones profilcticas
de plaquetas cuando el recuento plaquetario
es de 10.000/mm3 o inferior, en ausencia de
una hemorragia intensa, o de 20.000/mm3 o
Noviembre/Diciembre | Nursing2014 | 37

inferior en presencia de una hemorragia de

alto riesgo. En los pacientes que presentan
una hemorragia activa, que tienen que
ser intervenidos quirrgicamente o que
deben ser tratados mediante algn otro
procedimiento de carcter invasor, las guas
clnicas sugieren la administracin de una
transfusin de plaquetas con recuentos
plaquetarios de 50.000/mm3 o inferiores1.
En pocas anteriores se han utilizado
suplementos nutricionales de carcter
inmunomodulador (p. ej., selenio por va
i.v. y administracin de inmunoglobulinas
por va i.v.) para mejorar la evolucin
de la sepsis. Sin embargo, en las guas
clnicas SSG no se recomienda ninguna
de estas intervenciones. La administracin
de protena C activada recombinante se
contempla en las guas clnicas, pero no
se puede llevar a cabo debido a que este
producto ya no se comercializa1.

Recomendaciones
complementarias
En los pacientes gravemente afectados
por sepsis y que requieren el uso de un
respirador mecnico, las guas clnicas
SSG sealan una serie de estrategias con el
respirador dirigidas hacia la reduccin de
la mortalidad por sndrome de dificultad
respiratoria aguda asociada a la sepsis. En
estas guas clnicas se recomienda el uso
de la menor sedacin posible y tambin
evitar la administracin de bloqueadores
neuromusculares en los pacientes con
sepsis que estn recibiendo ventilacin
mecnica1.
En lo que se refiere a los pacientes con
sepsis grave ingresados en la UCI, las guas
clnicas ofrecen recomendaciones respecto
al control de la glucosa. Se recomienda no
administrar infusiones de insulina hasta
que no haya dos lecturas consecutivas de
la glucemia con cifras superiores a 180
mg/dl. El control de la glucosa persigue el
objetivo de mantener la glucemia en una
cifra inferior a 180 mg/dl y para ello es
necesaria la monitorizacin de la glucemia
cada 1-2 horas hasta comprobar que los
valores de glucosa y las tasas de infusin
de insulina se mantienen estables; despus,
la monitorizacin de la glucemia se puede
llevar a cabo cada 4 horas1.
Otras recomendaciones se refieren al
tratamiento de los pacientes que pueden
necesitar dilisis, administracin de
38 Nursing2014 | Volumen 31 | Nmero 6

bicarbonato, profilaxis frente a las lceras

gstricas agudas, medidas de prevencin
de la trombosis venosa profunda y una
nutricin especial.

t En los pacientes en los que es necesario

el tratamiento sustitutivo debido a
insuficiencia renal aguda, los tratamientos
de sustitucin renal continua y la
hemodilisis intermitente son considerados
medidas equivalentes.
t Las guas clnicas desaconsejan el
tratamiento de la acidosis lctica inducida
por la sepsis con la administracin de
bicarbonato, siempre y cuando las cifras del
pH sean superiores o iguales a 7,15.
t Las guas clnicas recomiendan la
prevencin de la trombosis venosa
profunda mediante la administracin
de una anticoagulacin profilctica con
una heparina de peso molecular bajo
o de heparina no fraccionada por va
subcutnea.
t Las guas clnicas tambin recomiendan
el uso de dispositivos de compresin
neumtica intermitente tanto en los
pacientes que reciben una anticoagulacin
profilctica como en los que presentan
contraindicaciones al tratamiento
anticoagulante.
t Las guas clnicas recomiendan la
administracin de inhibidores de la bomba
de protones o de bloqueadores H2 para
prevenir las lceras gstricas agudas en los
pacientes con sepsis grave o shock sptico
que muestran factores de riesgo para la
hemorragia.
t El soporte nutricional (nutricin oral
o enteral) debe iniciarse durante las 48
horas siguientes al reconocimiento de
la sepsis grave, en combinacin con la
administracin de glucosa por va i.v.
con dosis bajas (hasta 500 kcal/da)
durante la primera semana. Si el paciente
requiere nutricin parenteral, las guas
clnicas recomiendan combinarla con la
alimentacin enteral1.
Las recomendaciones finales respecto
a los tratamientos complementarios
incluyen guas clnicas relativas al
establecimiento de los objetivos de
cuidados. Dado que la sepsis se asocia
a una mortalidad elevada, las guas
clnicas recomiendan la discusin y
el establecimiento de los objetivos de

cuidados (incluidos los cuidados de la

fase terminal) con la familia y el paciente
tan pronto como sea posible, pero nunca
ms all de las 72 horas posteriores a la
hospitalizacin1.
La perfusin tisular de la seora C.
sigui mejorando y al tercer da de su
ingreso en la UCI fue posible interrumpir
la administracin de vasopresores. Al
cuarto da fue trasladada a la unidad
medicoquirrgica y el tratamiento
antibitico se empez a administrar por
va oral. La va central fue eliminada y
se extrajo el catter urinario. La paciente
recibi el alta hospitalaria al sexto da de
su ingreso, en tratamiento con antibiticos
por va oral.

El tiempo es clave
La identificacin temprana y el inicio
precoz de los tratamientos dirigidos hacia
objetivos frente a la sepsis son esenciales
para reducir la mortalidad. A travs
del aprendizaje para la identificacin y
la evaluacin de la posibilidad de una
sepsis en los pacientes que presentan una
infeccin, las enfermeras pueden salvar
vidas.
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Julie Miller es educadora de cuidados crticos en el Trinity

Mother Frances Hospitals and Clinics, en Tyler, Tex.
La autora y los editores declaran no tener ningn conicto
de intereses econmicos ni de otro tipo relacionados con
este artculo.