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BARRIO URBANO
MARGINAL
UBICACIN GEOGRFICA:
1 DEPARTAMENTO
2 PROVINCIA
3 DISTRITO
4 OTRA REFERENCIA
5 DIRECCION DE LA VIVIENDA
Nombre de la Calle, Av., Jr., Carretera, etc.
ZONA
SECTOR
MANZANA
LOTE
KM.
6 NUMERO DE HOGARES
En algunas viviendas hay un hogar y en otras ms de un hogar. Se dice que hay ms de un hogar cuando algunas personas que viven en la
vivienda cocinan sus alimentos por separado. Teniendo en cuenta esta definicin cuantos hogares ocupan esta vivienda.
1
2
3
4
5
N DE
HOGAR
N DE MIEMBROS (*)
1
2
3
4
5
(*) Incluyendo al Jefe del Hogar, pero no al personal de servicio.
8 E N T R E V I S TA
ENTREVISTA
VISITA
FECHA
HORA
DE
A
PRIMERA
SEGUNDA
9 E N C U E S TA D O R
CARGO
ENCUESTADOR
SUPERVISOR
CDIGO
APELLIDOS Y NOMBRES
1 COMPLETA
2 INCOMPLETA
3 RECHAZO
4 AUSENTE
5 VIVIENDA DESOCUPADA
6 NO SE INICIO LA ENTREVISTA
7 OTRO
MESES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(Especifique)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
SI
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(Especifique)
1
2
3
4
5
6
7
(Especifique)
COMN
1
2
3
4
5
6
7
Electricidad
Kerosn (Mechero / Lamparn)
Petrleo / Gas (Lmpara)
Vela
Generador
OTRO _________________________________
1
2
3
4
5
6
(Especifique)
NO UTILIZA
114 SI NO CUENTA CON NINGUNO DE LOS ANTERIORES
ACUDE A:
BAO PUBLICO
TERRENOS VACOS
OTRO __________________________________
1
2
3
1
2
3
(Especifique)
2 0 0 D AT O S D E LO S N I O S D E L H O G A R M AYO R E S D E U N A O
SI ESTUDIA
1
2
3
4
5
6
7
8
AO
GRADO
CENTRO DE
ESTUDIOS
NO
ESTATAL
ESTATAL
Sin nivel
Educacin inicial
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta
Secundaria completa
10
11
NO ESTUDIA
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
Ninguno
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis a ms
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
S/.
S/.
Transporte
S/.
S/.
Educacin
S/.
Salud y Medicinas
S/.
Vestido
S/.
Otros
S/.
I N S T R U C T I VO D E L R E G I S T R O D E I N F O R M A C I N S O C I O E C O N M I C A D E
HOGARES
Registre la categora (Av. Calle, Jr. Etc.) y el nombre donde se encuentra ubicada la vivienda. De no tener nombre registre la
categora y seguidamente SIN NOMBRE.
Si luego de las dos visitas no se pudo iniciar la entrevista con miembro alguno, y no existen evidencias que la vivienda est
ocupada, anotar desocupada.
S el jefe de hogar no permiti dar inicio a las preguntas, luego de los dos intentos, anotar no se inici la entrevista.
101.-
102.-
103.-
104.-
105.-
106.-
SIN CONTAR CON EL BAO, COCINA, PASADIZOS NI GARAJE CUNTAS HABITACIONES TIENE ESTA VIVIENDA
Objetivo.Establecer niveles de hacinamiento del hogar.
Solicite y verifique de ser necesario la respuesta del entrevistado.
107.-
DEL TOTAL DE HABITACIONES QUE HA DECLARADO CUNTAS SON DORMITORIOS, ES DECIR DESTINADAS Y
USADAS SOLO PARA DORMIR
Objetivo.Establecer niveles de hacinamiento del hogar.
Solicite la respuesta del entrevistado. Esta pregunta es muy importante para afinar los ndices de hacinamiento de los hogares.
108.-
ADEMS DE ESTOS DORMITORIOS CUANTAS OTRAS HABITACIONES SE USAN SOLO PARA DORMIR. CONSIDERE, SI
ES EL CASO, LA SALA, COMEDOR, OTRO AMBIENTE
Objetivo.Establecer niveles de hacinamiento de la vivienda.
Solicite la respuesta del entrevistado. Esta pregunta tambin es muy importante para afinar los ndices de hacinamiento de los
hogares.
109.-
110.-
111.-
112.-
113.-
115.-
116.-
2OO.-
objetivo:
202.-
203.-
204.-
205.-
NUMERO DE MIEMBROS DEL HOGAR QUE CONTRIBUYEN AL SOSTENIMIENTO ECONOMICO DEL HOGAR
Objetivo.Evaluacin de los perceptores de ingresos en el hogar.
Se refiere al nmero de personas que peridicamente aportan con ingresos en el hogar. Se refiere a contribuciones monetarias.
206.-
207.-
Anotar en nuevos soles la suma total de los gastos efectuados por el hogar mensualmente en cada uno de los rubros indicados