Caso de psicosis puerperal

Pasemos al caso. El desencadenamiento de la psicosis de la Sra. P, se haba producido

seis meses despus del nacimiento de su hijo, cuando ella contaba con 23 aos,
desarrollando
un
delirio
de
persecucin.
Sus antecedentes clnicos eran normales, salvo una depresin pasajera que sufri a los 20
aos con obnubilacin del juicio. La paciente recuerda que tuvo meses de desgano y que
no saba muy bien cmo ordenar sus pensamientos. Esto es un primer brote, una
prepsicosis,
recordado
por
la
paciente
como
una
depresin
pasajera.
Despus del nacimiento de su hijo empez a presentar ideas extraas, y a mostrarse
reservada y desconfiada, rehuyendo del trato de quienes la rodeaban, especialmente de
las hermanas de su marido. Tambin se quejaba de que en el pueblo donde viva, los
vecinos comenzaron a mostrarse de manera descorts y desconsiderada, y que la miraban
mal
cuando
transitaba
por
la
calle.
Siguiendo a este Freud esquemtico en estos momentos, el sntoma primario de la
paranoia es la desconfianza en el otro. No hay todava alucinaciones ni delirio. El sujeto se
muestra muy desconfiado, suceptible y reservado. Cree que lo miran mal y que murmuran
en su contra. Pero adems, y tal como suele acontecer en la paranoia, la desconfianza de
la Sra. P fue aumentando gradualmente en intensidad, aunque siempre se mantuvo
indefinida. Hay una cierta vaguedad en el relato: que difaman contra ella, pero ignora quin
es el autor, y tampoco puede emitir precisiones acerca del contenido de las ofensas
dirigidas hacia ella; hasta que en determinado momento, se le impone que todos, tanto
parientes como amigos, vecinos, conspiran en su contra. Asoma aqu lo que Freud llama
los sntomas secundarios de la defensa, constituidos por alucinaciones y que aparecen
bajo la forma de quejas a raz de ser continuamente observada, a los que ms tarde se
agregar
la
penosa
sensacin
de
que
le
leen
los
pensamientos.
Esta sensacin de ser espada se acentuaba por las noches en el momento de
desnudarse, lo que la conduce a tomar todo tipo de medidas de defensa frente a esa
mirada que la persigue, como las de meterse en su cama en la oscuridad o baarse
vestida. Freud seala que esto es un retorno de lo reprimido bajo la forma de alucinacin
visual. No se trata de una creencia al modo de: "me parece que me estn espiando", sino
de una certeza: "me espan". Por aquel entonces, la paciente ya rehua del trato con todo
miembro de la familia; permaneca largos perodos encerrada en su habitacin y casi no se
alimentaba. Su familia, de acuerdo con un procedimiento tpico de la poca, la lleva a un
balneario, la tan mentada cura de aguas termales; pero el resultado fue indeseable, los
sntomas
se
le
agravaron.
En la primavera anterior, se haban registrado otros sntomas. En un momento dado, en
presencia de la mucama, haba sentido una presin en la zona genital. Atribuy esta
sensacin a que la mucama estaba teniendo ciertos pensamientos indecorosos en relacin
a ella. Puede avizorarse aqu, cierto componente homosexual en la paranoia. Es esta una
alucinacin cenestsica, ya no se trata de una mirada que la toma como objeto, sino de un
Otro suceptible de atravesar campos perceptuales. Si bien advierte que la criada no la est
tocando, sin embargo siente la presin en los genitales como si esto aconteciera.
La sensacin se vuelve cada vez ms frecuente y comienza a percibir imgenes de
desnudos femeninos que la espantaban. Ms precisamente, se trataba de alucinaciones de
genitales femeninos que se fueron orientando hacia pubis infantiles; establecindose
paulatinamente un cierto circuito asociativo entre ambos tipos de alucinaciones. Su estado
se agrava. Escuchaba voces neutras, al principio, que describan sus acciones: "Es la Sra.
P, ahora est caminando... adnde va?". Con el tiempo se fueron tornando en voces ms

bien agresivas bajo la forma de amenazas, ofensas y reproches. En esa situacin la llevan
al
Dr.
Freud.
Freud rene todo este material y afirma que estamos ante una forma frecuente de paranoia
crnica, y agrega que la toma en tratamiento porque no detect "la presencia de delirios
interpretadores de alucinaciones". Claramente para Freud existe una chance de tratamiento
si todava no aparecieron los delirios. Por lo menos para Freud de estos momentos, una
vez que el delirio hace su aparicin en la psicosis se instala de modo indeclinable. Podra
decirse que el sujeto paranoico no cambia su interpretacin delirante por la interpretacin
que
le
viene
del
otro.
A Freud le llama la atencin una conducta iterativa de la paciente, se trataba de recurrentes
llamados al hermano. Los llamados no cesaban an cuando ya haba rehudo de todo trato
social. Freud, siempre atento a los detalles que en general son desdeados por la
Psiquiatra, se pregunta: Por qu la paciente convoca al hermano y lo deja ir? Esta
cuestin recin podr comprenderla cuando analice el caso en su completud.
Siguiendo el mtodo catrtico ideado por Breuer, Freud comprueba que la paciente vea y
escuchaba alucinatoriamente el contenido de su propio inconsciente. Pero a diferencia del
neurtico que recordar o har un sntoma, la defensa en la psicosis acta de un modo
distinto: ubica afuera - mediante proyeccin - lo que debera estar adentro. Si en el
inconsciente se inscriben huellas de percepcin y la paciente proyecta y luego alucina con
que la miran desnuda, sto realmente aconteci, dir Freud; es decir, est en su
inconsciente, slo que no lo vive como recuerdo - como en la neurosis - sino como
alucinacin.
Siguiendo un impecable esquema explicativo, Freud seala que las primeras alucinaciones
acontecieron despus de haber visto realmente mujeres denudas (las bildungen como
ella las llama) en el balneario de aguas termales. Con lo cual, si esas alucinaciones estn
relacionadas con percepciones reales, todas las alucinaciones seguramente estn a
percepciones
reales,
aun
cuando
hayan
ocurrido
hace
mucho
tiempo.
Freud le pregunta qu le haba pasado cuando vio mujeres desnudas en la cura de aguas,
y ella responde que esas imgenes le haban despertado gran inters. Agrega que esto le
ocasion vergenza ajena y, adems, vergenza por su propia desnudez. Freud considera
a la vergenza una defensa, deduce entonces que debe haber existido, si bien fue
reprimido, algn momento en que la paciente fue vista desnuda y le caus vergenza.
Hasta aqu el mecanismo psquico se asemeja al de la neurosis, la diferencia radica en la
presencia de las alucinaciones. Le pide asociaciones a la paciente, y ella reproduce
regresivamente una serie de situaciones de desnudez en las que sinti vergenza.
A los 17 aos fue revisada por un mdico y tambin sinti vergenza por estar desnuda
delante de la madre, del mdico y de su hermana. El ltimo que relata es de los 6 aos,
cuando la paciente y su hermano se mostraban frecuentemente sus respectivas
desnudeces antes de dormirse; pero sin haber experimentado ningn sentimiento de
vergenza, o sea que sta es una formacin posterior. Asoma aqu cierta ligadura de la
enfermedad en relacin a lo incestuoso; no vivido como tal en ese momento, sino como un
juego de nios. Despus de superadas ciertas resistencias, la paciente relata que sto
ocurra todas las noches, y agrega que no slo se miraban sino que se tocaban. Esta
explicacin, dice Freud, aclara porqu ella senta que la espiaban cuando se desnudaba al
acostarse. La presin sobre los genitales realmente haba acontecido. Era un fragmento del
inconsciente pero que afloraba en el aqu y ahora. Llegado a este punto, Freud descifra su
delirio de ser observada como una suplencia, una compensacin, de esta ausencia de
vergenza en las escenas con el hermano. Es decir que la omisin del conflicto sexual
infantil
es
postulado
como
el
grmen
de
la
neurosis
infantil.
El desencadenamiento de la enfermedad haba coincidido con una pelea entre el marido y

su hermano. Un problema familiar ligado a temas econmicos, a causa de este motivo su

hermano no volvi a poner los pies en su casa. A partir de entonces ella tena una conducta
muy peculiar: sola citar a su hermano, al que encontraba a faltar mucho y cuando se vean
no tena nada que decirle. Su explicacin de este comportamiento era que pensaba que su
hermano comprenda sus sufrimientos con slo mirarla, ya que saba la causa de los
mismos.
Tambin, al comienzo de la enfermedad, aparece una frase de una cuada que ella sinti
como un vivo reproche, y a partir de all tuvo el convencimiento de ser despreciada por todo
el mundo. La frase era: "En toda familia pasan cosas que deben ocultarse. Pero si a m me
ocurriera algo semejante, no hara ningn drama. Esta frase, segn Freud, activ el
recuerdo infantil reprochable. La paranoia reposa en un error de interpretacin, la paciente
le da a la frase un sentido autorreferencial. A diferencia de la culpa tan distintiva del
obsesivo, el sujeto paranoico no se lleva bien con el autorreproche, es raro que se acuse a
s mismo, tiende a acusar al otro. El autorreproche se convierte en alucinacin y se
convierte
en
un
reproche
al
otro.
Freud, en primer lugar entonces, analiza las voces diciendo que stas se imponen en la
paciente a causa de un fracaso de la defensa. Es decir, la paciente quiso ahorrarse un
reproche y, ms tarde, ser este reproche el que retorne sin haber cambiado de forma.
Queda explicada la conducta con el hermano: ella lo haca venir porque era el nico que
poda saber porqu sufra ella. La paciente le dice a Freud : "El era el nico que poda
entender lo que me pasaba". Es decir, el nico que saba la etiologa de su enfermedad.
Al final del texto, la pregunta es qu diferencia hay entre la defensa en la paranoia y en la
neurosis obsesiva? Freud responde diciendo que en la paranoia, el reproche est reprimido
por medio de una proyeccin, a partir de la cual se constituye un sntoma de defensa:
desconfianza hacia los dems. En dicho proceso, el reconocimiento se sustrae al reproche,
sustraccin que implica la introduccin de una falla. Estos reproches retornan, luego, como
ideas delirantes, precisamente porque falta una proteccin contra los mismos.
Por va del compromiso en la formacin del sntoma, las ideas delirantes sufren un
desplazamiento y entran en la conciencia. Aqu, Freud subraya que dichas ideas delirantes
implican luego un trabajo del pensamiento del yo para que puedan ser aceptadas por la
conciencia, pero como no son influenciables, es preciso que el yo se adapte.
Es preciso diferenciar idea delirante de delirio sistematizado. En el caso de la Sra. P, un
ejemplo de idea delirante es la sensacin de que le presionan los genitales porque la criada
tiene
pensamientos
inapropiados.
El delirio sistematizado, en cambio, es una sistematizacin del mundo. Se trata aqu de un
enlace entre muchas ideas delirantes. Aparece un sentido general y universal en el delirio;
no es tan slo una idea sino una organizacin del mundo: "Me persiguen porque Dios me
ha elegido en esta tarea de salvar a la humanidad", es una trama delirante. Nunca el delirio
sistematizado aparece al comienzo de la enfermedad. Podramos pensar que es el sntoma
terciario de la la formacin paranoica. Freud lo habr de llamar sntoma de sometimiento
del yo. Toma la idea de modificacin del yo que se encuentra en el tratado de Griesinger
quien sostiene que el yo del psictico se va asimilando al delirio. Despus tomar otro
matiz: ser un delirio persecutorio, una megalomana o una erotomana, conforme a cmo
se
asimile
el
yo
al
sistema
delirante.
Rosa
Aksenchuk
NOTAS:
[1] Freud, Sigmund. OC. Vol 14. Contribucin a la historia del movimiento psicoanaltico.
1914
[2] Freud, Sigmund. OC. Vol 3. Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de

defensa.
[*] Lic. Rosa Aksenchuk

1896