Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ABORTUS
Disusun oleh:
Adisti Zakyatunnisa
030.10.006
Pembimbing:
dr. Eddi Junaidi, SpOG, SH, MKes.
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat
dan
karuniaNya
sehingga
dapat
terselesaikannya
referat
dengan
judul
Abortus.Penulisan referat ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas
kepaniteraan Ilmu Obstetri dan Ginekologi di RSUD Budhi Asih periode 19 Oktober 2015
26 Desember 2015.
Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sangatlah
sulit untuk menyelesaikan makalah ini.Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada dr. Eddi Junaidi, SpOG, SH, MKes selaku pembimbing yang
telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan makalah ini, dan kepada
semua pihak yang turun serta membantu penyusunan makalah ini.
Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik
yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya selama proses
kemajuan pendidikan selanjutnya.
Jakarta, November 2015
Penulis
LEMBAR PERSETUJUAN
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ..............................................................................................................i
LEMBAR PEERSETUJUAN ................................................................................................ii
DAFTAR ISI .........................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................2
Definisi .....................................................................................................................2
Etiologi .....................................................................................................................2
Frekuensi ..................................................................................................................7
Patogenesis ...............................................................................................................7
Klasifikasi ................................................................................................................7
Klinis Abortus Spontan ............................................................................................8
Pemeriksaan Penunjang .........................................................................................17
Diagnosis Banding .................................................................................................17
Pemantauan Pasca Abortus ....................................................................................17
Komplikasi Abortus................................................................................................18
Prognosis ................................................................................................................19
Blighted Ovum........................................................................................................19
BAB III KESIMPULAN ......................................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................................22
iii
BAB I
PENDAHULUAN
Aborsi menimbulkan banyak persepsi dan bermacam interpretasi, tidak saja dari sudut
pandang kesehatan, tetapi juga dari sudut pandang hukum dan agama.Aborsi merupakan
masalah kesehatan masyarakat karena memberi dampak pada kesakitan dan kematian ibu.
Sebagaimana diketahui penyebab kematian ibu yang utama adalah perdarahan, infeksi dan
eklampsia serta pre-eklamsia.(9,10)
Pendarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai keadaan akut yang dapat
membahayakan ibu dan anak, dan sampai dapat menimbulkan kematian. Sebanyak 20%
wanita hamil pernah mengalami pendarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami
abortus.
Rata-rata terjadi 114 kasus abortus perjam. Sebagian besar studi mengatakan kasus
abortus spontan antara 15-20 % dari semua kehamilan. Jika dikaji lebih jauh kejadian
abortus sebenarnya bisa mendekati 50 %.
Kejadian abortus habitualis sekitar 3-5%. Data dari beberapa studi menunjukkan
bahwa setelah satu kali abortus spontan, pasangan punya risiko 15 % untuk mengalami
keguguran lagi, sedangkan bila pernah 2 kali, risikonya meningkat 25 %. Beberapa studi
meramalkan bahwa risiko abortus setelah 3 kali abortus berurutan adalah sekita 30-45 %.
Penyebab abortus sendiri multifaktorial dan masih diperdebatkan, umumnya
terdapat lebih dari satu penyebab. Penyebabnya seperti Faktor genetik, kelainan kongenital
uterus, autoimun, infeksi, defek luteal.
Diperkirakan diseluruh dunia setiap tahun terjadi 20 juta kasus aborsi tidak aman, 70
ribu perempuan meninggal akibat aborsi tidak aman dan 1 dari 8 kematian ibu disebabkan
oleh aborsi tidak aman. 95% (19 dari 20 kasus aborsi tidak aman) dintaranya bahkan terjadi
di negara berkembang. (9,10)
Di Indonesia setiap tahunnya terjadi kurang lebih 2 juta kasus aborsi, artinya 43
kasus/100 kelahiran hidup (sensus 2000).Angka tersebut memberikan gambaran bahwa
masalah aborsi di Indonesia masih cukup besar (Wijono 2000).Suatu hal yang dapat kita
tengarai, kematian akibat infeksi aborsi ini justru banyak terjadi di negara-negara dimana
aborsi dilarang keras oleh undang-undang. (9,10)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin berkembang sepenuhnya
dan dapat hidup di luar kandungan dan sebagai ukuran digunakan kehamilan kurang dari 20
minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.1,3,4,5
ETIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan kematian fetus adalah faktor ovum sendiri, faktor
ibu, dan factor bapak, antara lain :
1. Kelainan Ovum
Menurut HERTIG dkk pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan
abortus spontan .Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi hidatid
vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang
kemungkinan kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda
kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh
kelainan ovum (50-80%).
2. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi :
a. Kelainan genetik
Ada banyak sebab genetik yang berhubungan dengan abortus. Sebagian
besar abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotip dari embrio.3Data
ini berdasarkan pada 50% kejadian abortus pada trimester pertama
merupakan kelainan sitogenetik yang berupa aneuploidi yang bisa
disebabkan oleh kejadian nondisjuction meiosis atau poliploidi dari fertilas
abnormal dan separuh dari abortus kerana kelainan sitogenetik pada
trimester pertama berupa trisomi autosom.3
Triplodi ditemukan pada 16% kejadian abortus di mana terjadi fertilisasi
ovum normal oleh 2 sperma (dispermi).3Insiden trisomi meningkat dengan
bertambahnya usia. Trisomi (30% dari seluruh trisomi) adalah penyebab
terbanyak abortus spontan diikuti dengan sindroma Turner (20-25%) dan
Sindroma Down atau trisomi 21 yang sepertiganya bisa bertahan sehingga
lahir.3 Selain kelainan sitogenetik, kelainan lain seperti fertilisasi abnormal
iaitu dalam bentuk tetraploidi dan triploid dapat dihubungkan dengan
abortus absolut.3
2
Kelainan dari struktur kromosom juga adalah salah satu penyebab kelainan
sitogenetik yang berakibat aborsi dan kelainan ini sering diturunkan oleh ibu
memandangkan kelainan struktur kromoson pada pria berdampak pada
rendahnya konsentrasi sperma, infertelitas dan faktor lainnya yang bisa
mengurangi peluang kehamilan.3
Selain itu, gen yang abnormal akibat mutasi gen bisa mengganggu proses
implantasi dan mengakibatkan abortus seperti mytotic dystrophy yg
berakibat pada kombinasi gen yang abnormal dan gangguan fungsi uterus.3
Gangguan genetik seperti Sindroma Marfan, Sindroma Ehlers-Danlos,
hemosistenuri dan pseusoxantoma elasticum merupakan gangguan jaringan
ikat yang bisa berakibat abortus.3 Kelainan hematologik seperti pada
penderita sickle cell anemia, disfibronogemi, defisiensi faktor XIII
mengakibatkan abortus dengan mengakibatkan mikroinfak pada plasenta.3
b. Faktor nutrisi dan lingkungan:
Diperkirakan 1-10% malformasi janin adalah akibat dari paparan obat,
bahan kimia atau radiasi yang umumnya akan berakhir dengan abortus. 6
faktor-faktor yang terbukti berhubungan dengan peningkatan insiden abortus
adalah merokok, alkohol dan kafein.
Merokok telah dipastikan dapat meningkatkan risiko abortus euploid. 1 Pada
wanita yang merokok lebih dari 14 batang per hari, risiko abortus adalah 2
kali lipat dari risiko pada wanita yang tidak merokok. 1 Rokok mengandung
ratusan unsur toksik antara lain nikotin yang mempunyai sifat vasoaktif
sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta.6 Karbon monoksida juga
menurukan pasokan oksigen ibu dan janin dan dapat mamacu neurotoksin.6
Meminum alkohol pada 8 minggu pertama kehamilan dapat meningkatkan
risiko abortus spontan dan anomali fetus.1 Kadar abortus meningkat 2 kali
lipat pada wanita yang mengkonsumsi alkohol 2 kali seminggu dan 3 kali
lipat pada konsumsi tiap-tiap hari dibandingkan dengan wanita yang tidak
minum.1
Mengkonsumsi kafein sekurangnya 5 gelas kopi perhari atau 500mg caffiene
satu hari dapat sedikit menambah risiko abortus dan pada mereka yang
meminum lebih dari ini, risikonya meningkat secara linier dengan tiap
jumlah tambahan gelas kopi.1 Pada penelitian lain, wanita hamil yang
trombosis vaskular (satu atau lebih episode trombosis arteri, venosa atau
kapiler yang dibuktikan dengan gambaran Doppler, dan histopatologi)3
2)
3)
kriteria laboratorium (IgG dan atau IgM dengan kadar yang sedang atau
tinggi pada 2 kali atau lebih dengan pemeriksaan jarak lebih dari 1 atau
sama dengan 6 minggu)3
4)
aPA ditemukan 20% pada perempuan yang mengalami abortus dan lebih dari
33% pada perempuan yang mengalami SLE. Pada kejadian abotus berulang,
ditemukan infark plasenta yang luas akibat adanya atherosis dan oklusi
vaskular.3
3. Kelainan Sirkulasi plasenta :
Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia
gravidarum, anomali plasenta, dan end ateritis villi korialis karena hipertensi
menahun.
4
karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus.
Ada berbagai teori untuk menjelaskan keterkaitan infeksi dengan kejadian
abortus.
Diantaranya
adalah
adanya
metabolik
toksik,
endotoksin,
eksotoksin, dan sitokin yang berdampak langsung pada janin dan unit
fetoplasenta.3 Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin dan cacat
berat sehingga janin sulit untuk bertahan hidup.3
Infeksi plasenta akan berakibat insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut
kematian janin.3 Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman
genetalia bawah yang bisa mengganggu proses implantasi. Amnionitis oleh
kuman gram positif dan gram negatif juga bisa mengakibatkan abortus. 3
Infeki virus pada kehamilan awal dapat mengakibatkan perubahan genetik
dan anatomik embrio misalnya pada infeksi rubela, parvovirus, CMV, HSV,
koksakie virus, dan varisella zoster.3
Di sini adalah beberapa jenis organisme yang bisa berdampak pada kejadian
abortus:
1)
2)
3)
4)
anemi gravis.
Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan
Operasi apapun di
banyak yang tidak dilaporkan, kecuali jika terjadi komplikasi. Juga karena sebagian
keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke
dokter atau Rumah Sakit.7
Makin tua umur, abortus makin sering terjadi. Demikian juga dengan semakin
banyak anak, abortus juga akan semakin sering terjadi. Semakin tua umur
PATOGENESIS
Pada permulaan, terjadi perdarahan dalam desidua basalis, diikuti oleh nekrosis
jaringan sekitar, jika terjadi lebih awal, maka ovum akan tertinggal dan mengakibatkan
kontraksi uterin yang akan berakir dengan ekpulsi karena dianggap sebagai benda asing
oleh tubuh.1 Apabila kandung gestasi dibuka, biasanya ditemukan fetus maserasi yang kecil
atau tidak adanya fetus sama sekali dan hal ini disebut blighted ovum.1 Pada kehamilan
dibawah 8 minggu hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili korealis belum
menembus desidua terlalu dalam sedangkan pada kehamilan 8-14 minngu telah masuk agak
dalam sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertingga karena itu akan terjadi
banyak perdarahan.8
Pada abortus yang terjadi lama, beberapa kemungkinan boleh terjadi. Jika fetus
yang tertinggal mengalami maserasi, yang mana tulang kranial kolaps, abdomen dipenuhi
dengan cairan yang mengandung darah, dan degenarasi organ internal. 1 Kulit akan
tertanggal di dalam uterus atau dengan sentuhan yang sangat minimal. 1 Bisa juga apabila
cairan amniotik diserap, fetus akan dikompress
membentuk fetus compressus.1 Kadang-kadang, fetus boleh juga menjadi sangat kering dan
dikompres sehingga menyerupai kertas yang disebut fetus papyraceous.1
KLASIFIKASI
Abortus dapat dibagi atas dua golongan :
1.
Abortus Spontan1
Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului factor-faktor mekanis
ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh factor-faktor alamiah.
2.
8 jam
- Bila anemia terapi dengan Fe kalau perlu transfusi darah.
5. Missed Abortion
10
Pemeriksaan penunjang:
a) Tes urin kehamilan biasanya negative setelah satu minggu dari terhentinya
pertumbuhan kehamilan.
b) USG: didapatkan uterus yang mengecil, kantong gestasi yang mengecil, dan
bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda-tanda
kehidupan.
c) Pemeriksaan koagulasi perlu dilakuakn sebelum tindakan evakuasi dan
kuretase bila missed abortion berlangsung lebih dari 4 minggu karena
kemungkinan akan terjadi gangguan pembekuan darah.
Penatalaksanaan
i. pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat
dilakukan secara langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase bila
ii.
11
iv.
atau fibrinogen
Pasca tindakan kalau perlu dilakukan pemberian infus intravena cairan
Untuk kelainan kegagalan reaksi antigen TLX, maka diobati dengan transfusi
12
dengan
melingkari
kanalis
servikalis
dengan
benang
sutera/mersilenen yang tebal dan simpul baru dibuka setelah umur kehamilan
aterm dan bayi siap dilahirkan.
Merokok dan minum alcohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan.
Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar
sebagainya.
tanda tanda infeksi yakni kenaikan suhu tubuh lebih dari 38,5 derajat
Celcius, kenaikan leukosit dan discharge berbau pervaginam, uterus besar
dan lembek disertai nyeri tekan.
Penatalaksanaan
-
Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup
Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan da
13
14
Gambar. Algorithm for the management of spontaneous pregnancy loss. (hCG = human
chorionic gonadotropin.)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang ini diperlukan dalam keadaan abortus imminens, abortus
habitualis dan missed abortion :
1. Pemeriksaan ultrasonographi atau Doppler untuk menentukan apakah janin
masih hidup atau tidak, serta menentukan prognosis.
2. Pemeriksaan kadar fibrinogen pada missed abortion.
3. Tes kehamilan.
4. Pemeriksaan lain sesuai dengan keadaan dan diagnosis pasien.
DIAGNOSIS BANDING
1. KET : nyeri lebih hebat dibandingkan abortus.
2. Mola Hidantidosa : uterus biasanya lebih besar daripada lamanya anmenore dan
muntah lebih sering.
3. Kehamilan dengan kelainan serviks seperti karsinoma servisi uteri, polipus uteri,
dsb.
15
KOMPLIKASI ABORTUS
1)
Perdarahan.6
Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi
dan jika perlu pemberian transfusi darah.Kematian karena perdarahan dapat
terjadi apabila pertolongan tidak diberikan.Perdarahan yang berlebihan sewaktu
atau sesudah abortus bisa disebabkan oleh atoni uterus, laserasi cervikal,
perforasi uterus, kehamilan serviks, dan juga koagulopati.
2)
Perforasi.6
Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi
hiperretrofleksi.Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus
kriminalis. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi
harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan
apakah ada perlukan alat-alat lain. Pasien biasanya datang dengan syok
hemoragik.
3)
Syok.6
16
Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena
infeksi berat.Vasovagal syncope yang diakibatkan stimulasi canalis sevikalis
sewaktu dilatasi juga boleh terjadi namum pasien sembuh dengan segera.
4)
Infeksi.6
Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang
merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci,
streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T.
paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada
lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium
sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa,
infeksi terbatas padsa desidua.Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan
infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium.
Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi
paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci
anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium
perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae,
Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial
berbahaya oleh karena dapat membentuk gas.
5)
Efek anesthesia.7
Pada penggunaan general anestesia, komplikasi atoni uterus bisa terjadi yang
berakibatkan perdarahan. Pada kasus therapeutic abortus, paracervical blok
sering digunakan sebagai metode anestesia. Sering suntikan intravaskular yang
tidak disengaja pada paraservikal blok akan mengakibatkan komplikasi fatal
seperti konvulsi, cardiopulmonary arrest dan kematian.
6)
17
PROGNOSIS6
Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi spontan
sebelumnya.Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abortus yang rekuren
mempunyai prognosis yang baik sekitar >90 %.Pada wanita keguguran dengan etiologi
yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar 40-80 %. Sekitar 77 %
angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada kehamilan 5 sampai
6 minggu pada wanita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang tidak jelas.
BLIGHTED OVUM
Blighted ovum adalah keadaan dimana seorang wanita merasa hamil tetapi tidak ada
bayi di dalam kandungan. Seorang wanita yang mengalaminya juga merasakan gejalagejala kehamilan seperti terlambat menstruasi, mual dan muntah pada awal kehamilan
(morning sickness), payudara mengeras, serta terjadi pembesaran perut, bahkan saat
dilakukan tes kehamilan baik test pack maupun laboratorium hasilnya pun positif.
Pada saat konsepsi, sel telur (ovum) yang matang bertemu sperma.Namun akibat
berbagai faktor maka sel telur yang telah dibuahi sperma tidak dapat berkembang
sempurna, dan hanya terbentuk plasenta yang berisi cairan.Meskipun demikian plasenta
tersebut tetap tertanam di dalam rahim. Plasenta menghasilkan hormon HCG (human
chorionic gonadotropin) dimana hormon ini akan memberikan sinyal pada indung telur
(ovarium) dan otak sebagai pemberitahuan bahwa sudah terdapat hasil konsepsi di dalam
rahim. Hormon HCG yang menyebabkan munculnya gejala-gejala kehamilan seperti mual,
muntah, ngidam dan menyebabkan tes kehamilan menjadi positif
Hingga saat ini belum ada cara untuk mendeteksi dini kehamilan blighted ovum.
Seorang wanita baru dapat diindikasikan mengalami blighted ovum bila telah melakukan
18
pemeriksaan USG transvaginal. Namun tindakan tersebut baru bisa dilakukan saat
kehamilan memasuki usia 6-7 minggu. Sebab saat itu diameter kantung kehamilan sudah
lebih besar dari 16 milimeter sehingga bisa terlihat lebih jelas. Dari situ juga akan tampak,
adanya kantung kehamilan yang kosong dan tidak berisi janin.
Karena gejalanya yang tidak spesifik, maka biasanya blighted ovum baru ditemukan
setelah akan tejadi keguguran spontan dimana muncul keluhan perdarahan. Selain blighted
ovum, perut yang membesar seperti hamil, dapat disebabkan hamil anggur (mola
hidatidosa), tumor rahim atau penyakit usus.
Sekitar 60% blighted ovum disebabkan kelainan kromosom dalam proses
pembuahan sel telur dan sperma. Infeksi TORCH, rubella dan streptokokus, penyakit
kencing manis (diabetes mellitus) yang tidak terkontrol, rendahnya kadar beta HCG serta
faktor imunologis seperti adanya antibodi terhadap janin juga dapat menyebabkan blighted
ovum. Risiko juga meningkat bila usia suami atau istri semakin tua karena kualitas sperma
atau ovum menjadi turun.
Jika telah didiagnosis blighted ovum, maka tindakan selanjutnya adalah
mengeluarkan hasil konsepsi dari rahim (kuretase). Hasil kuretase akan dianalisa untuk
memastikan apa penyebab blighted ovum lalu mengatasi penyebabnya. Jika karena infeksi
maka dapat diobati sehingga kejadian ini tidak berulang.Jika penyebabnya antibodi maka
dapat dilakukan program imunoterapi sehingga kelak dapat hamil sungguhan.
19
BAB III
KESIMPULAN
Penyebab utama kematian maternal adalah disebabkan oleh 3 hal, yaitu perdarahan
dalam kehamilan, pre-eklampsia/eklampsia dan infeksi.
Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai keadaan akut yang dapat
membahayakan ibu dan anak, dan sampai dapat menimbulkan kematian. Sebanyak 20%
wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami
abortus.
Pada kasus perdarahan pada masa kehamilan, dengan usia kehamilan dibawah 20
minggu selain dicurigai sebagai abortus tapi perlu juga dipikirkan diagnosa banding lainnya
seperti adanya KET dan mola hidatidosa.
Pada abortus diperlukan penanganan yang segera, untuk mengatasi perdarahan,
maupun untuk mencegah terjadinya syok dan komplikasi lainnya.
20
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
Mochtar R, Lutan D. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1998.
4.
5.
6.
Setiowulan W, dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, Jilid pertama, Media
Auesculapius FKUI, Jakarta, 2001.
7.
8.
9.
2015.
10. Griebel CP, et all. Management of Spontaneous Abortion. University of Illinois College
of Medicine. Peoria.
11. Ware Branch, M.D. Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010; 363: 1740-1747.
Available at http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1005330. Accessed on
October 31st 2015.
21